Encuesta de Cobertura de Vacunación Antirrábica Canina y Censo Canino en la Atención de Foco Rábico 2014

MUNICIPIO: JURISDICCIÓN SANITARIA : COORDINACIÓN MUNICIPAL: FECHA:

No. TOTAL DE AGEB'S DEL MUNICIPIO: No. DE CLAVE DE AGEB: NOMBRE DE LA LOCALIDAD DE LA AGEB: No. TOTAL DE MANZANAS No. DE LA MANZANA

LA

No. DE ANIMALES QUE VIVEN EN LA

No. DE PERSONAS INFORMADAS

No. DE PERSONAS AGREDIDAS

QUIÉN LO CERTIFI-
CONDICIÓN DE LA VIVIENDA ESPECIE PERROS GATO COBRO VACUNADOS HOY
No. PROGRESIVO DE LAS CASAS

VACUNÓ CADO

EN
ENCONTRADOS ENCONTRADOS

No. ANIMALES DONADOS

No. DE HABITANTES
EDAD C/VACUNACIÓN EDAD C/VACUNACIÓN

VIVIENDA ENCUESTADA
VIGENTE VIGENTE
OBSERVACIONES
<3m <1a >1a <3m <1a >1a
ENCUESTADAS

ENCUESTADAS

DESHABITADA
RENUENTE
VISITADAS

AUSENTE

H M H M H M NO SI FECHA H M H M H M

VIVIENDA
NO SI FECHA

PERROS
PERRO

PIRATA

GATOS

TOTAL
OTRO
GATO

SSA
E NE E NE E NE E NE E NE G E NE E NE E NE E NE E NE E NE G E NE

NO

NO
SI

SI
H: HEMBRA BASURERO:
M: MACHO

E: ESTERILIZADO CERCANO A LA CASA No:

NE: NO ESTERILIZADO

G: GESTANTE

RESPONSABLE DEL AGEB RESPONSABLE DEL LEVANTAMIENTO NÚMERO DE PERROS CALLEJEROS REPORTADOS EN LA MANZANA

217B20000-330-10