CIRUGIA PERIAPICAL
TEMA #8
Errores de la técnica
Anomalias dentarias
Patologias dentarias
INDICACIONES DE LA CIRUGIA
PERIAPICAL
INTRUMENTOS EN EL CONDUCTO PERFORACION DE LA RAIZ
FALSA VIA SOBREINSTRUMENTACION
SOBREOBTURACION
CIRUGIA POR ANOMALIAS
ANATOMICAS
• GRAN CURVATURA DEL APICE
• PELIGRO DE FRACTURA
DENTARIA
• CONDUCTOS ACCESORIOS NO
ACCESIBLES POR VIA
ORTOGRADA
CIRUGIA POR PATOLOGIA DENTARIA
• APICE MUY ABIERTO
Si antes de que termine la formación del
diente se produce una necrosis pulpar ,
el ápice estará inmaduro , con un foramen
apical abierto y evertido. Podrán entonces
indicarse técnicas de apicoformacion
Fractura horizontal del
tercio apical
Las fracturas radiculares ocurren
principalmente en el área anterior del
maxilar, frecuentemente debido al
impacto frontal. Esas fracturas en los
dientes permanentes son las injurias
menos frecuentes
En la imagen de rayos X se
observa la fractura del incisivo
central superior a nivel del tercio
apical.
El conducto debe obturarse hasta el punto
de la fractura horizontal y el fragmento
apical se eliminara quirúrgicamente.
En presencia de una fractura en otra parte
de la raíz la apicectomia estará
contraindicada.
En ocasiones, se trata endodonticamente la
porción dentaria cervical y se controla
radiológicamente el fragmento apical y se
indica la cirugía periapical
El 90% de porcentaje de éxitos terapéuticos
en el tratamiento endodóntico.
Se produce un sellado apical y la
cicatrización de un sellado periapical, cuando
persisten las molestias como dolor , fistula
etc., con un tratamiento de conducto
correcto tenemos la opción de la cirugía peri
apical.
PATOLOGIA PERIAPICAL
PERSISTENTE
La reabsorción apical con
destrucción del cemento
necrótico precisa en
ocasiones la eliminación
quirúrgica, también es posible
la curación peri apical y frenar
el proceso de reabsorción con
terapia no quirúrgica del
conducto radicular.
La mayoría de las
indicaciones de la cirugía peri
apical se puede elegir en
primera opción la endodoncia
convencional ya sea primaria
o en forma de retratamiento,
segunda opción la cirugía peri
apical.
REABSORCION DEL APICE EN
FORMA DE CRATER
Existen otras técnicas quirúrgicas
que también pueden aplicarse en
relación de la patología peri apical.
es cuando se produce una infección en la
región peri apical se desarrolla un exudado
purulento en los tejidos blandos y aparece
tumefacción de la mucosa, celulitis difusa o
una verdadera colección purulenta.
INCISIÓN O DRENAJE
es la perforación de la
cortical externa para
aliviar la presión de
un exudado dentro
del hueso alveolar .
para nosotros es una
técnica con unas
indicaciones mínimas
e inexistentes, puesto
que si quiere hacer un
gesto quirúrgico ya se
puede optas por la
cirugía peri apical
completa o por el
curetaje apical.
TREPANACIÓN
a pesar de haber efectuado un minucioso examen, se
desconoce la etiología de un determinado proceso.
Actualmente disponemos de nuevas técnicas de
diagnóstico por la imagen, como:
la tomografía volumétrica tridimensional de haz
cónico, que permite detectar fracturas o fisuras
radiculares verticales y horizontales
micro tomografía computarizada facilita conocer
previamente la destrucción ósea relacionada con la
lesión peri apical.
CIRUGÍA DIAGNOSTICA
1-Si el hueso se deja al
descubierto sin la protección 2-El colágeno debe
del periostio, se producirá suturarse en hueso
reacción ósea y reacción sano
gingival.
3-Hay que buscar
la cicatrización por
primera intención
CONSIDERACIONES BIOLOGICAS
Anestesia Anestesia general
locorregional
TECNICA QUIRURGICA
ANESTESICA
INCISION
Estas son variadas, pero el objetivo común es de
conseguir un colgajo de grosor completo
Obtener buena visibilidad de la zona a
intervenir
Hacer la mínima lesión posible y proporcionar
una correcta irrigación sanguínea del colgajo
Debe aprovecharse al máximo las capacidades
de curación del paciente
*COLGAJO GINGIVAL *COLGAJO
TRAPEZIODAL *COLGAJO TRIANGULAR
INCISION A TRAVES DEL SURCO
GINGIVODENTARIO
INCISION EN LA ENCIA ADHERIDA
INCISION
SEMILUNAR
INCISION SEMILUNAR
MODIFICADA
TREPANACION DE LA LEGRADO O CURETAJE
CORTICAL EXTERNA PERIAPICAL
Tiene como finalidad la
eliminación del tejido
patológico que esta
El objetivo de la cirugía alrededor del ápice
periapical es localizar el ápice
de los dientes enfermos, para dentario y al raspado del
ello se efectúa la pertinente cemento apical. La
osteotomía de la cortical técnica para extraer el
externa. tejido patológico depende
La osteotomía puede de la ventana ósea
realizarse con escoplo y preparada. Normalmente
martillo, con pinza gubia con se utiliza cucharillas
el láser de Er,Cr:YSGG, con
puntas ultrasónicas o con rectas o acodadas, de
material rotatorio, fresa distintos tamaños y
redonda de carburo de excavadores de dentina.
tungsteno de los numero 6 y
8.
Apicectomia o
reseccion apical
La reseccion apical es la
eliminacion de la porcion final
de la raiz dentaria
1.eliminar conductos 4.preparacion de la raiz
radiculares accesorios o para poder confeccionar
colaterales en la zona una caja de obturacion
apical retrograda
2.tener acceso ala zona 5. eliminar los apices
palatina o lingual de fenestrados en la
laraiz y asi poder hacer cortical externa
un correcto legrado del 6.obtener un buen
tejido patologico sellado apical
3. evaluar el conducto
radicular y la callidad
de su sellado
eliminando si es
necesario el material
sobrante
Los objetivos de la apicectomia
son:
Al hacer la apicectomia es muy frecuente que por
defectos en la calidad de la obturacion radicular ,por
la aparicion de un segundo conducto, no se consiga
un buen sellado apical para solventar este
inconveniente se practica la obturacion retrograda la
preparacion de la obturacion retrograda exige hacer
primero la apicectomia, localizar el foramen apical y
confeccionar una caja de obturacion de clase I
paralela al eje longitudinal del diente centrada y que
englobe todo el sistema apical de conductos ,el
diseño de la caja de obturacion debe permitir colocar
un volumen suficiente de material de obturacion y
debe tener retenciones para mantenerlo en su sitio .
Obturacion retrograda
sobre materiales de obturacion
retrograda son.: el grado de
filtracion marginal , la
adaptabilidad,y la
biocompatibilidad
En la actualidad el material de
obturacion retrograda de eleccion es
el MTA ,que es cemento portland
de grado sanitario sin arsenico para
uso humano ; esta compuesto por
silicato tricalcico, aluminio tricalcico y
oxido tricalcico
Limpieza, Irrigación y
Remodelado óseo
Como siempre, se
finaliza la intervención
quirúrgica previa a la
sutura con el
remodelado óseo,
eliminando posibles
espículas óseas o
exóstosis, con la
limpieza del campo
operatorio, eliminando
cualquier resto de
tejido patológico,
amalgama o cualquier
otro material de
obturación, cuerpos
extraños, etc.
SUTURA:
Realizamos la sutura
con seda o catgut a
traumático de 3/0 o
4/0 con aguja calibre
12 o 16. Los primeros
puntos que se colocan
son los de los ángulos
de la incisión y los
últimos las suturas de
las descargas
vestibulares.
Normalmente se
hacen puntos sueltos
y simples y en casos
especiales suturas
continuas.
PRONÓSTICO:
En todas las estadísticas globales oscila entre 80 y
95 % favorable. Factores que influyen:
• Técnica quirúrgica utilizada.
• La realización simultanea de legrado apicectomía
y obturación retrógrada mejora el resultado.
• Tamaño de la lesión periapical.
• La calidad de la obturación radicular otorgada.
• Destrucción ósea.
• La resorción de la raíz influye poco en el
pronóstico.
• Edad.
• La presencia de coronas, puentes o traumatismo
empeoran el pronóstico.
Complicaciones
intraoperatorias:
Hemorragia, que será debida a una hemostasia
insuficiente o a una sutura incorrecta.
Sección o lesión nerviosa, en especial del nervio
dentario inferior. Pueden lesionarse los nervios
que inervan los dientes contiguos, con lo que se
producirá la necrosis del diente afectado.
Lesión del colgajo mucoso.
Apertura de cavidades naturales como el seno
maxilar y las fosas nasales.
Lesiones en los dientes vecinos, como erosión
radicular, fracturas, etc.
Perforación de la cortical interna.
Complicaciones postoperatorias:
Infección, con aparición de un cuadro
de infección ontogénica con celulitis,
fistulas, sinusitis maxilar, etc.
Dehiscencia de la herida, que se suele
imputar a la realización de una sutura
incorrecta.
Secuestros óseos.
Necrosis pulpar de los dientes
vecinos.
Movilidad dentaria progresiva.
Las causas del fracaso de la cirugía periapical
pueden agruparse según Barnes en:
1. Sellado incompleto de los conductos radiculares.
Es la más frecuente y puede deberse a:
a. Raíz no identificada
b. Apicectomía o resección apical incompleta
c. Obturación incompleta del conducto radicular o de los istmos
d. Sellado apical defectuoso
2. Lesiones radiculares no identificadas
a. Perforación radicular no evidenciada
b. Fracturas radiculares verticales horizontales y oblicuas
3. Bolsa periodontal profunda
4. Rotura de los tejidos de soporte
5. Causa inexplicable
CIRUGIA PERIAPICAL EN DIENTES
MULTIRRADICULARES
La cirugía periapical consiste en la extirpación quirúrgica de la lesión
que se encuentra al final de la raíz del diente , junto con la sección de
la parte final de la raíz (unos 3mm )
Normalmente se acompaña de la realización de una pequeña
preparación al final de la raíz seccionada y obturación de la misma con
amalgama o cemento especial.
Algunos pacientes presentan lesiones en el hueso maxilar o mandibular
alrededor de una o varias raíces que crecen destruyendo el hueso de
soporte del diente y son responsables de dolores e infecciones .
Estas lesiones se denominan granuloma y quistes periapicales y su
origen esta en una infeccion dentaria cronica .
Cuando la endodoncia no ha permitido la curacion de la lesion , estaria
indicada una cirugía periapical.
CIRUGIA PERIAPICAL EN DIENTES
MULTIRRADICULARES
En los dientes multirradiculares pueden efectuarse rediseños anatómicos
Estos rediseños incluyen .
-Amputación de la raíz : eliminación de una raíz de un diente multirradicular
dejando toda la corona y el resto de raíces de dientes intacto .
-Hemiseccion: eliminación extracción de una raíz y su poción coronaria
correspondiente en un diente multirradicular .
-Bicuspidacion: separación en 2 fragmentos de un diente multirradicular por
un corte vertical a través de la bifurcación .
No se efectúa la extracción de ninguna porción dentaria.
CIRUGIA PERIAPICAL EN DIENTES
MULTIRRADICULARES
Estas técnicas de rediseño anatómico suelen efectuarse por indicaciones
periodoncicas , es decir que con ellas se crea un nuevo entorno periodontal
para la raíz restante.
También pueden tener indicaciones por problemas endodoncicos , cuando
fracasa la terapia quirúrgica o no quirúrgica .
Como en el caso de los conductos obstruidos , reabsorción, defectos radiculares
patológicos , errores de técnicas y fracturas .
CIRUGIA PERIAPICAL EN DIENTES
MULTIRRADICULARES
AVANCES EN CIRUGIA PERIAPICAL
La cirugía periapical , así como todas las áreas de la cirugía periapical están en constante
desarrollo .
Los avances mas significativos en los últimos años son :
-Tecnología laser : Tiene como objetivo esterilización de los tejidos dentarios y periapicales
mejorar la hemostasia local , aumentar la calidad del sellado apical ,disminuir tiempo
operatorio etc.
-Microcirugía: Se efectúa en un espacio reducido y de difícil acceso los micro espejos
permiten una visión correcta de la zona operatoria , las puntas de ultrasonidos no requieren
una ostectomía tan amplia debido a su menor tamaño y el micro instrumental de obturación
retrograda hacen trabajar posible en este espacio de reducida dimensiones .
-Cirugía piezoeléctrica : esta técnica utiliza ultrasonidos para efectuar el corte o la
eliminación de hueso y de diente .
La gran ventaja de esta tecnología es que ejerce una acción traumática mínima sobre los
tejidos blandos y previene posibles complicaciones por errores manuales .
