Repaso ENARM.
Caso clínico
Endocarditis infecciosa.
@DoctorVagomx
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Caso clínico.
Un hombre de 19 años, vagabundo,
usuario de drogas intravenosas es traído al
servicio de urgencias por fiebre de 39°C y
malestar general de 3 días de evolución. A
la EF con un soplo 2/6 sistólico. No hay
lesiones de Janeway, Osler, Roth o
hemorragias en astilla.
1.¿Cuál es el mejor paso siguiente?
[Link]óticos
[Link]
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1.¿Cuál es el mejor paso siguiente?
[Link]óticos
[Link]
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2. ¿Cuál es el posible microorganismo
etiológico ?
[Link] viridans
[Link] spp.
[Link] spp.
[Link] aureus
2. ¿Cuál es el posible microorganismo
etiológico ?
[Link] viridans
[Link] spp.
[Link] spp.
[Link] aureus
3. ¿Cuál es el mejor tratamiento empírico?
A. Ceftriaxona
B. Ampicilina + gentamicina
C. Vancomicina + gentamicina
D. Vancomicina
3. ¿Cuál es el mejor tratamiento empírico?
A. Ceftriaxona
B. Ampicilina + gentamicina
C. Vancomicina + gentamicina
D. Vancomicina
4. ¿Cuándo “cirugía” es la respuesta
correcta?
A.Válvula protésica
[Link] cardíaca aguda
[Link] drogas IV
[Link] persistente 72 horas
4. ¿Cuándo “cirugía” es la respuesta
correcta?
A.Válvula protésica
[Link] cardíaca aguda
[Link] drogas IV
[Link] persistente 72 horas
Endocarditis infecciosa – definición
• Infección de válvulas nativas, protésicas o
dispositivo intracardíaco
• Mortalidad a un año: 30%
• Ausencia de ensayos clínicos
Cahill, Thomas J et al. Infective endocarditis. The Lancet 387;(10021):882-93
Endocarditis infecciosa – factores de riesgo
1. Países en desarrollo: fiebre reumática
2. Países desarrollados: enfermedad valvular
degenerativa, diabetes, drogas IV y
cardiopatías congénitas.
Cahill, Thomas J et al. Infective endocarditis. The Lancet 387;(10021):882-93
Endocarditis infecciosa - clasificación
• Antigua clasificación:
1. Aguda
2. Subaguda
3. Crónica
• Clasificación más moderna, descriptiva:
– Válvula afectada
– Nativa o protésica
– Comunidad u hospitalaria
Cahill, Thomas J et al. Infective endocarditis. The Lancet 387;(10021):882-93
Endocarditis - microbiología
• Gram positivos 80 – 90 % casos
–Staphylococcus
• S. aureus 30%
–Streptococcus
• S. bovis → asociado con adenocarcinoma de colon
–Enterococcus
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Endocarditis - microbiología
• Grupo HACEK; 3%casos
1. Haemophilus
2. Aggregatibacter
3. Cardiobacterium
4. Eikenella corrodens
5. Kingella
• Fúngica 1% casos: Candida o Aspergillus
Cahill, Thomas J et al. Infective endocarditis. The Lancet 387;(10021):882-93
Endocarditis – manifestaciones clínicas
• Fiebre 90% casos
• Soplo cardíaco 85% casos
• Complicaciones: falla cardíaca, embolismo
• Raro: Nódulos de Osler, lesiones de Janeway,
manchas de Roth
Cahill, Thomas J et al. Infective endocarditis. The Lancet 387;(10021):882-93
Endocarditis –laboratorio y gabinete
¡HEMOCULTIVOS!
¡HEMOCULTIVOS!
¡HEMOCULTIVOS!
¡HEMOCULTIVOS!
¡HEMOCULTIVOS!
Bacteremia es continua, NO es necesario que sea en
picos febriles.
Cahill, Thomas J et al. Infective endocarditis. The Lancet 387;(10021):882-93
Endocarditis –laboratorio y gabinete
• Cultivos negativos a cinco días, estudios para:
– Coxiella
– Bartonella
– → Negativos, estudios para:
• Brucella
• Mycoplasma
• Legionella
• Chlamydia
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Endocarditis –laboratorio y gabinete
• No específicos
• Marcadores inflamatorios elevados
• Electrocardiograma: ESCENCIAL
–Bloqueo aurículo - ventricular primer grado
–Bloqueo de rama
–Bloqueo completo
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Endocarditis –laboratorio y gabinete
• Ecocardiograma
–Transtorácico: sensibilidad 75%, especificidad
>90%
• Válvulas protésicas: sensibilidad 36 – 69%
–Transesofágico: sensibilidad >90%
• Estándar en válvulas protésicas, dispositivos
intracardiacos.
Cahill, Thomas J et al. Infective endocarditis. The Lancet 387;(10021):882-93
Endocarditis - diagnóstico
•“Considerar en cualquier
con sepsis o fiebre de
origen desconocido, con
factores de riesgo.”
Cahill, Thomas J et al. Infective endocarditis. The Lancet 387;(10021):882-93
Endocarditis - diagnóstico
• Criterios de Duke
–Modificados en 2000
–Creados para investigación
–NO para apoyo clínico
• Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifi cations to the Duke criteria for the diagnosis of infective
endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633–38.
• Prendergast BD. Diagnostic criteria and problems in infective endocarditis. Heart 2004;90:611–13.
Criterios de Duke para endocarditis infecciosa
CRITERIOS PATOLÓGICOS CRITERIOS MENORES
Microorganismos en biopsia o cultivo de una vegetación 1. Predisposición: condición cardíaca, uso de drogas IV
o absceso intracardiaco
Evidencia de lesiones: vegetación o absceso 2. Fiebre
intracardiaco con datos de endocarditis activa en
biopsia.
3. Fenómenos vasculares: émbolos, infartos pulmonares,
aneurisma micótico, hemorragia intracraneana,
CRITERIOS MAYORES hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway.
1. Hemocultivos positivos en contexto de endocarditis 4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos
infecciosa de Ósler, manchas de Roth, factor reumatoide
2. Evidencia de involucro del endocardio. 5. Evidencia microbiología: hemocultivo positivo que no
- Ecocardiograma cumple con criterios mayores o evidencia serológica de
- Nuevo reflujo valvular infección activa.
• Definitiva: Un criterio patológico; DOS MAYORES; un MAYOR y tres menores; o cinco MENORES
• Posible: un MAYOR y un menos o tres MENORES.
Endocarditis – tratamiento: antibióticos
• No hay evidencia nivel A
• Ausencia de ensayos clínicos
• Combinaciones de antibióticos
–Duración 4 – 6 semanas
Cahill, Thomas J et al. Infective endocarditis. The Lancet 387;(10021):882-93
Endocarditis – tratamiento: antibióticos
Escenario Tratamiento empírico
Válvula nativa, presentación indolente. Organismos HACEK. Amoxicilina + gentamicina
Válvula nativa sin factores de riesgo para bacilos Gram Vancomicina + gentamicina
negativos entéricos multiresistentes, Pseudomonas
Válvula nativa con factores de riesgo para bacilos Gram Vancomicina + meropenem
negativos entéricos multiresistentes, Pseudomonas
Válvula protésica Vancomicina + gentamicina +
rifampicina
Cahill, Thomas J et al. Infective endocarditis. The Lancet 387;(10021):882-93
Endocarditis – tratamiento: cirugía
• 40 – 50% requerirán cirugía
• Indicaciones
[Link]ón valvular con falla cardíaca
[Link]ón no controlada
[Link]ón de embolismo
Cahill, Thomas J et al. Infective endocarditis. The Lancet 387;(10021):882-93
Endocarditis: prevención
• Previo a proceso invasivo (especialmente dental):
• AHA, ECC y ACC:
– Uso de antibióticos profilácticos a pacientes con antecedente
de:
1. Endocarditis infecciosa
2. Válvulas protésicas
3. Cardiopatías cianóticas congénitas.
• NIH:
– No apoyan esta práctica
• Richey R, Wray D, Stokes T, and the Guideline Development Group. Prophylaxis against infective endocarditis NICE guidance. BMJ 2008; 336: 770–71.
• Pasquali SK, He X, Mohamad Z, et al. Trends in endocarditis hospitalizations at US children’s hospitals: impact of the 2007 American Heart Association
Antibiotic Prophylaxis Guidelines. Am Heart J 2012; 163: 894–99.
¡Mucha suerte!
Twitter: @Doctorvagomx
drvagomx@[Link]
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