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Solicitud de Hepatitis C

Este documento presenta una boleta de laboratorio para solicitar pruebas de hepatitis C. Contiene secciones para datos generales del paciente, datos clínicos como signos y síntomas, y datos de laboratorio incluyendo pruebas bioquímicas y serológicas realizadas con fechas. El propósito es recopilar información relevante del paciente para evaluar la hepatitis C y llegar a una conclusión.

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Este documento presenta una boleta de laboratorio para solicitar pruebas de hepatitis C. Contiene secciones para datos generales del paciente, datos clínicos como signos y síntomas, y datos de laboratorio incluyendo pruebas bioquímicas y serológicas realizadas con fechas. El propósito es recopilar información relevante del paciente para evaluar la hepatitis C y llegar a una conclusión.

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UCRF060

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL Rev. 0


LABORATORIO NACIONAL DE SALUD Pág. 1 de 1
UNIDAD CENTRAL DE REFERENCIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Kilómetro 22 Carretera al Pacífico Bárcena, Villa Nueva, Guatemala C.A.
PBX 6644-0599 EXT. 213, Correo electrónico [email protected]
ÁREA DE VIROLOGÍA, SECCIÓN VIH Y HEPATITIS

Boleta de Laboratorio para Solicitud de Hepatitis C

I. DATOS GENERALES Fecha de llenado de la ficha: ___/___/____

Nombre: ________________________________ Edad: ______ Sexo: Masc. Fem.


Ocupación: __________________________________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________
Originario de: ________________________________________________________________
Municipio: ___________________________________________________________________

Área de salud que refiere: ________________Hospital o C/S o P/S: _____________________

II. DATOS CLÍNICOS

Signos y/o Síntomas SI NO No sabe


Fiebre baja
Fatiga
Anorexia
Ascitis
Várices sangrantes
Nausea
Vómitos
Ictericia
Orina color ámbar / Turbia
Cefalea
Heces de Color Blanco
Otro:

III. DATOS DE LABORATORIO

Pruebas Bioquímicas realizadas:


- Nivel de Albúmina: ______________ Fecha: _____/____/____
- Fosfatasa alcalina: _______________ Fecha: _____/____/____
- ASAT: _________________________Fecha: _____/____/____
- ALAT: _________________________ Fecha: _____/____/____
- GGT: _________________________ Fecha: _____/____/____
- Bilirrubina Directa: ______________ Fecha: _____/____/____
- Blirrubina Indirecta: _____________ Fecha: _____/____/____

Pruebas Serológicas realizadas:

Anti HCV: ______________ Fecha: _____/____/____ Tipo de prueba: _____________

CONCLUSIÓN: _______________________________________________

Fecha de Toma de muestra Referida al LNS: _____/____/____

Nombre del responsable: _________________ Cargo:__________________________

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