Toxoplasmosis

Toxoplasma gondii es un protozoo tisular de distribución cosmopolita, intracelular

obligado, del Phylum Apicomplexa.

Epidemiología

La toxoplasmosis es la zoonosis más frecuente en el mundo, con prevalencia de

infección que alcanza hasta 80-90% en algunos países. Es universal y afecta a
todos los animales de sangre caliente incluyendo al hombre. El hombre se infecta al
ingerir carne cruda o insuficientemente cocida que tenga quistes del parásito o por
el consumo de frutas y hortalizas que estén contaminadas con ooquistes de T.
gondii que provienen de las heces de gatos jóvenes infectados. En Chile, la infección
adquirida comienza al año o año y medio de vida y va aumentando con la edad, de
modo tal que 40% de la población mayor de 21 años presenta la parasitosis8.

La toxoplasmosis congénita (TC) es una enfermedad poco frecuente. Sin embargo, sus
graves consecuencias en algunos niños hacen que sea motivo de interés y
preocupación por parte de obstetras y pediatras. De acuerdo a la experiencia mundial
se produce un caso congénito por cada 1.000 partos8.

Enfermedad congénita. El riesgo de la transmisión al hijo

La transmisión del parásito de la madre al hijo puede ocurrir únicamente cuando la

infección se adquiere por primera vez durante el embarazo y su frecuencia
aumenta gradualmente con el progreso de la gestación. En términos generales, un
tercio de las madres con infección aguda darán a luz un hijo con toxoplasmosis, en su
mayoría con un desarrollo normal; sin embargo, el 4% tiene posibilidades de morir,
tener un daño neurológico permanente o compromiso visual desde los primeros años
de vida9.

La infección materna es sub-clínica en la mayoría de los casos; por lo tanto, el

diagnóstico se basa en pruebas serológicas. La mujer gestante debe conocer su
estado inmunológico con respecto a la infección y las mujeres susceptibles deben
tomar las precauciones específicas.

Luego de la primo-infección ocurrida durante el embarazo, puede sobrevenir la

transmisión vertical del parásito al producto de la concepción y causar una amplia
gama de secuelas que van desde el aborto espontáneo hasta el nacimiento de un niño
con diferentes manifestaciones clínicas o asintomático. Sin embargo, la mayoría de
los RN infectados es aparentemente sano y puede presentar las manifestaciones de la
infección años después del nacimiento. La transmisión placentaria ocurre en
relación lineal con el tiempo de gestación: es baja la frecuencia en el primer trimestre
y aumenta hacia el final del embarazo (Tabla 3).

Tabla 3. Riesgo de transmisión y afectación fetal de la toxoplasmosis

congénita
según el momento del embarazo en que se produce la infección
 Ref. 11

La enfermedad en el hijo se manifiesta en la vida intrauterina o después del

nacimiento. El compromiso de quienes presentan la infección varía de acuerdo al
grado de lesión: corio-retinitis, ceguera, hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales,
epilepsia, retraso mental (RM) o retraso del desarrollo psicomotor (RDSM). El riesgo
de generar lesiones es mayor en las primeras semanas y poco frecuente después de la
semana 269.

El riesgo global de transmisión vertical del parásito en la infección materna es

alrededor de 40%, pero se reduce significativamente con la administración de
espiramicina. En las dos a tres últimas semanas de gestación, el riesgo alcanza a 90%
y no debiera dejar de tratarse.

Manifestaciones clínicas

Existen cuatro formas de presentación10:

• Enfermedad neonatal: RN gravemente afectado con expresión clínica de una

enfermedad generalizada, compromiso del sistema nervioso central (SNC) y con
secuelas que no siempre serán modificables con el tratamiento.

• Enfermedad que se manifiesta en los primeros meses de vida: Se incluyen los niños
nacidos con enfermedad, aquellos con reconocimiento tardío de la
enfermedad independientemente de la gravedad de los síntomas y niños que nacieron
asintomáticos y los síntomas se manifestaron tardíamente. El diagnóstico del niño
se efectúa meses después del nacimiento. Los signos y síntomas pueden desaparecer
con el tratamiento.

• Enfermedad que se manifiesta tarde en la vida: Se diagnostica por la presencia de

una secuela o la reactivación de una infección no diagnosticada durante la infancia. Se
presenta con frecuencia como corio-retinitis y es menos frecuente con síntomas
neurológicos como convulsiones o hidrocefalia por estenosis de un acueducto.

• Infección asintomática: El 90% de los niños infectados son clínicamente sanos y

muestran IgG persistentes o crecientes como única expresión de su infección. Pueden
padecer secuelas o desarrollar corio-retinitis, sordera, hidrocefalia, RM o RDSM años
más tarde, por lo que requieren tratamiento.

Sintomatologia en el recién nacido

Los signos y síntomas de la TC son muchos y muy variados, pero no específicos (Tabla
4 y Figura 1). También hay que considerar que la TC mantiene una expresión clínica
semejante con otras infecciones congénitas, especialmente con la infección causada
por CMV.

Tabla 4. Manifestaciones clínicas de toxoplasmosis congénita

Ref: 11

Figura 1. Toxoplasmosis congénita.

Por su frecuencia y sus características clínicas, las lesiones corio-retinianas y las
encefálicas son las más típicas y también, las más graves y deben buscarse en forma
dirigida.

Diagnóstico etiológico (Tablas 5 y 6)

Tabla 5. Diagnóstico indirecto de toxoplasmosis congénita

Acs: anticuerpos. Igs: inmunoglobulinas. S: sensibilidad. E: especificidad. Ref. 11.

Tabla 6. Diagnóstico directo de toxoplasmosis congénita

RPC: reacción de polimerasa en cadena. LA: líquido amniótico. LCR: líquido

cefalorraquídeo.
AP: anatomía patológica. Ref. 11.
El diagnóstico de la infección por T. gondii está basada primariamente en el estudio
serológico.

IgM es lo primero en aparecer, generalmente 1 semana después de la infección, siendo

los títulos crecientes hasta 1-3 meses y luego decrecientes a partir de los 9
meses, llegando a la negativización. Un 9-27% de la población puede tener títulos
persistentes de IgM por 2 o más años (Villard).

IgG aparece a partir de las 2 semanas de infección llegando a un peak a los 3 meses,
mantiene un plateau por 6 meses y luego de 1 año inicia un lento descenso hasta
llegar a su nivel mas bajo que se mantiene de por vida debido a la persistencia de los
quistes latentes en el individuo infectado. La avidez de estos anticuerpos IgG aumenta
progresivamente durante los primeros 4 meses post infección (Villard).

IgA tiene una cinética de producción similar a IgM, con un peak mas tardío y
persistencia de los anticuerpos por 3-4 meses post infección (Villard).

Lo ideal sería realizar el tamizaje sistemático de IgG anti-toxoplasma en toda mujer

embarazada en el primer trimestre de gestación. Ante un resultado negativo la mujer
embarazada se considera en riesgo de contraer la infección aconsejándose realizar
medidas preventivas primarias.

Un resultado positivo puede tener dos interpretaciones:

• Considerar que la IgG específica (+) es debida a una infección previa al embarazo y
no realizar otros exámenes o

• Buscar infección reciente mediante detección de IgM; un resultado de IgM negativo

indica que la infección fue antes del embarazo y, por tanto, sin riesgo para el feto.

Diagnóstico prenatal

La detección de IgM materna en la mujer embarazada no significa necesariamente

infección aguda, ya que puede persistir más de un año. Ante esta situación se
puede realizar exámenes adicionales como determinación del test de avidez y
detección de IgA u obtener una segunda muestra de IgG, una vez transcurridas tres
semanas, con objeto de ver si se producen diferencias significativas en el título de
anticuerpos (Figura 2). La demostración de seroconversión entre dos muestras,
separadas por dos a cuatro semanas y obtenidas durante el embarazo, confirma una
infección aguda durante la gestación.
Figura 2. Algoritmo para diagnóstico serológico de infección aguda materna. Ref. 13.

Los anticuerpos IgG de alta avidez tardan en aparecer 12 a 16 semanas desde la

infección y, por tanto, un resultado de alta avidez en el primer trimestre del
embarazo indica que la infección se produjo antes de 16 semanas, por lo que no hay
riesgo para el feto. Por el contrario, una baja avidez (o un resultado indeterminado)
puede persistir por meses a años después de la infección primaria y, por tanto, no
debe ser utilizada como única prueba para confirmar una infección reciente.

Los anticuerpos de clase IgA aparecen poco después de los de clase IgM y persisten 6
a 7 meses desde la primo-infección. Sin embargo, se han detectado en algunos casos
durante más de un año y su ausencia en un pequeño porcentaje de infecciones
agudas, por lo que han de interpretarse junto con los resultados de avidez. Los
ensayos de avidez y de IgA son útiles cuando sólo se dispone de una muestra de
suero.

Cuando el diagnóstico se plantea en el segundo o tercer trimestre de gestación y no se

dispone de una muestra del inicio del embarazo, la serología no nos permite descartar
que se haya producido una infección al inicio del embarazo.
El diagnóstico prenatal de infección fetal es necesario cuando los resultados serológicos
en la mujer embarazada son indicativos de infección durante la gestación o poco antes
de ésta o cuando existe evidencia ecográfica de daño fetal. El diagnóstico de infección
fetal se basa en la detección del parásito y/o en la respuesta inmune específica en el
feto. La detección del parásito por reacción de polimerasa en cadena (RPC) en
muestras de líquido amniótico por amniocentesis es más rápida, sensible y segura que
los métodos tradicionales (serología, cultivo e inoculación en ratón) siendo el método
de elección. La RPC en líquido amniótico obtenido por amniocentesis a partir de la
semana 18 de gestación, tiene una buena sensibilidad y una especificidad de 100%,
con un valor predictor positivo de 100%; sin embargo, un resultado negativo no
descarta totalmente la infección. La amnio-centesis debe realizarse cuando haya
trascurrido cuatro semanas desde la infección aguda en la mujer gestante.

La detección del parásito por cultivo en líneas celulares o inoculación en ratón, a partir
de muestras de líquido amniótico, también permite establecer el diagnóstico, aunque la
menor sensibilidad respecto a la RPC y la mayor complejidad de la técnica hacen que
no sea de empleo rutinario.

Diagnóstico en el RN

En el RN la detección de IgM y/o IgA en sangre se considera diagnóstico de infección

fetal. La IgM o IgA pueden no ser detectadas hasta en 70% de los niños infectados en
el primer trimestre de gestación, por lo que en estos casos se debe hacer el
seguimiento serológico durante el primer año de vida. La desaparición de la IgG en el
primer año de vida descarta la infección.

En el momento del parto se puede realizar estudio con RPC de la placenta lo que
traduce la infección de la placenta pero no necesariamente del RN, examen que tiene
una especificidad de 97%. El estudio anátomo-patológico de la placenta es de baja
sensibilidad y se desaconseja11.

La RPC en sangre, orina y LCR en el RN se puede realizar como complemento

diagnóstico al estudio serológico cuando no se detecta IgA o IgM específicas. Esto
último tiene una buena especificidad pero baja sensibilidad, por lo que un resultado
positivo confirma la infección pero un resultado negativo no la descarta y requiere
de seguimiento serológico11.

Estudio complementario del RN

Al RN con TC confirmada o probable deben realizarse estudios analíticos, de imagen y

de microbiología.

• Hemograma y evaluación bioquímica completa incluyendo función hepática. Carecen

de especificidad y sólo son necesarias para determinar el grado y la extensión de la
enfermedad.

• Fondoscopia realizada idealmente por un oftalmólogo pediátrico.

• Neuroimágenes: ecografía cerebral o resonancia magnética (RM) cerebral. Una

ecografía cerebral realizada por una persona experta puede obviar la RM. Los hallazgos
más característicos son las calcificaciones y la hidrocefalia.
• Estudio citoquímico del LCR.

• Estudio microbiológico.

• Obligado: IgM e IgG en la primera semana de vida. Si está disponible, realizar

también IgA.

• Recomendado: RPC en sangre, LCR y orina.

• Opcional: estudio de RPC en placenta11.

Tratamiento

Todos los pacientes con TC, independientemente de su condición clínica al nacimiento,

deben recibir tratamiento9 (Tabla 7).

El seguimiento de cualquier niño con TC debe hacerse hasta pasada la pubertad. Una
vez finalizado un año de tratamiento, se debe realizar una fondoscopia, una serología
completa y una ecografía cerebral o tomografía computarizada según la historia al
nacimiento.

Si existen signos de curación se hace una fondoscopia cada uno a dos años hasta la
pubertad, momento en que el estudio oftalmológico se realiza cada seis meses (por el
riesgo de recaída), a pesar de haberse efectuado un tratamiento correcto. Si en ese
momento se produce una elevación significativa de IgG, lo que no es habitual, o signos
de reactivación de corio-retinitis, se aconseja nuevo tratamiento con pirimetamina más
ácido folínico más sulfadiazina durante dos a tres meses14.

Tabla 7. Tratamiento de la toxoplasmosis congénita

P: pirimetamina; S: sulfadiazina; AF: ácido folínico; LCR: líquido cefalorraquídeo;

L_M_V: lunes, miércoles y viernes. Ref. 11.

Prevención primaria; en la mujer embarazada no inmune

Se deben indicar consejos profilácticos a toda mujer embarazada que presente una
serología IgG negativa en la primera visita del embarazo:

• Lavado de manos antes de ingerir alimentos.

• Ingestión de carnes rojas bien cocidas, no consumir carnes ahumadas o en salmuera.

• Lavado minucioso de las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos.

• Limpieza de las superficies y utensilios de cocina que tuvieron contacto con carne
cruda.

• No ingerir vegetales crudos cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados.

• Si realiza trabajos de jardinería, debe usar guantes y luego lavarse las manos.

• Evitar contacto con excretas de gato. En el caso de poseer mascota felina se

recomienda remover las excretas diariamente, con guantes y lavado posterior de sus
manos, ya que los ooquistes son infectantes a partir de las 36 h de su eliminación y
sobreviven a temperaturas entre 4° y 37 °C9.

Sífilis

La sífilis congénita corresponde a la infección trans-placentaria producida

por Treponema pallidum, desde una madre con sífilis no tratada o inadecuadamente
tratada, al producto de la gestación. Esta infección puede afectar al feto en cualquier
etapa del embarazo y el riesgo de infección varía según la etapa evolutiva de la
enfermedad en la gestante. El daño producido en el feto se relaciona con su capacidad
de montar una respuesta inmune, lo que ocurre especialmente después de las 16-20
semanas de gestación.

La infección produce un compromiso multisistémico y es así como las manifestaciones

clínicas en el RN infectado son variadas y pueden estar presentes al nacer o
desarrollarse en los primeros dos años de vida. Por lo tanto, el diagnóstico de esta
patología es complejo y se basa en el análisis de los antecedentes
epidemiológicos, serológicos y la clínica del binomio madre-hijo.

Agente causal

Treponema pallidum es el agente causal, pertenece a la familia Spirochaetaceae, está

compuesto por ocho a veinte espiras enrolladas, lo que le permite un
movimiento rotatorio. Es una bacteria filiforme que no tiñe con los métodos
convencionales (Gram, naranja de acridina, otros). Cuenta con proteínas en su
membrana externa que le facilitan la adherencia, atraviesa las membranas y la piel
intacta. Es muy lábil a las condiciones ambientales, no se trasmite por la
contaminación de objetos, sólo por contacto directo y su reservorio es exclusivamente
humano. Es muy sensible a penicilina, con una concentración inhibitoria mínima (CIM)
de 0,018 pg/ml y se multiplica cada 30 a 33 h.

Epidemiología
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que anualmente hay 12 millones de
personas infectadas con sífilis en el mundo, de las cuales 2 millones corresponden a
mujeres embarazadas y 270.000 a RN con sífilis congénita.

En Chile15, la tasa de incidencia de sífilis en la población general fue de 22,3 por

100.000 habitantes en el año 2014; 23% de los casos notificados de
sífilis correspondieron a mujeres embarazadas, de las cuales 35 y 34% cursaron con
una sífilis latente precoz y latente tardía, respectivamente, 9% con sífilis primaria y
5% sífilis secundaria. La tasa de sífilis congénita confirmada, de acuerdo a criterios
epidemiológicos, fue de 0,24-0,25 por 1.000 RN vivos.

Los factores de riesgo materno16 relacionados con la infección durante el embarazo

son:

• Falta de control del embarazo.

• Abuso de sustancias.

• Antecedentes de otras infecciones de transmisión sexual.

• Comercio sexual.

• Haber recibido tratamiento para la sífilis con antimicrobianos distintos a penicilina

benzatina o haberse efectuado este tratamiento antimicrobiano menos de un mes
antes del parto.

• Sospecha de re-infección.

• Historia de tratamiento no documentado o verificable.

• Gestantes portadoras de VIH.

• Adolescentes.

• Parejas no tratadas y

• Sífilis diagnosticada en etapa secundaria durante el embarazo.

La principal vía de transmisión es trans-placentaria, si bien se describen casos que la

han adquirido por contacto directo con secreciones o lesiones activas ricas
en T. pallidum, presentes al momento del paso del RN, por el canal del parto. No se
transmite por leche materna.

El riesgo de transmisión al producto de la gestación varía según la etapa de la

enfermedad en la mujer embarazada; es de 75-95% en sífilis con menos de un año
de evolución (sífilis primaria, secundaria y latente precoz) y de 35-10% en sífilis con
más de un año de evolución (sífilis latente tardía y sífilis terciaria); la situación
de mayor riesgo para el feto se produce cuando la mujer embarazada cursa una sífilis
secundaria.
La infección no tratada en la mujer embarazada da origen a 25% de abortos, 25% de
mortinatos y del 50% restante, 40% de los RN nacen con sífilis congénita sintomática
y 60% nacen asintomáticos, pero desarrollaran la enfermedad en los primeros dos
años de vida.

Si la mujer gestante recibe un tratamiento adecuado, antes de las 16-20 semanas de

gestación, 100% de los RN nacen sanos. Si el tratamiento fue posterior a ello se
han observado secuelas en 1 a 3%.

La gravedad de la infección se relaciona con el momento en que la mujer embarazada

adquiere la infección, la edad gestacional, la carga infectante que afecta al feto y la
oportunidad con que la madre establece una respuesta inmune.

Sífilis y embarazo

La detección de la sífilis a través del tamizaje con serología no treponémica en la mujer

embarazada ha demostrado ser una buena estrategia17,18, tanto en prevención de la
sífilis congénita, como disminuyendo la incidencia de parto prematuro y de muerte
fetal y perinatal, por esta causa.

El tamizaje durante el embarazo debe realizarse siempre con técnicas no treponémicas

cuantitativas; entre las recomendadas están el RPR y el VDRL. Es recomendable
utilizar la misma técnica durante toda la gestación, dado que esto permite evaluar la
evolución de la curva serológica, su respuesta al tratamiento y detectar posibles re-
infecciones. La confirmación del diagnóstico de la primo-infección en la mujer
embarazada se realiza con pruebas serológicas treponémicas (MHA TP-micro-
hemaglutinación de T. pallidum y FTA Abs-fluorescent T. pallidum antibodies). Estas
pruebas no son útiles para realizar seguimiento, dado que, en la gran mayoría de los
casos, permanecen reactivas durante toda la vida, con posterioridad a la infección.
(Nota: Actualmente el Laboratorio de Referencia Nacional del Instituto de
Salud Pública-ISP-trabaja con MHA TP). Tanto las pruebas serológicas no treponémicas
como las treponémicas detectan IgG, esto es, se produce paso de anticuerpos al feto,
a través de la barrera placentaria.

En nuestro país, la normativa del MINSAL establece el tamizaje en la mujer

embarazada con pruebas no treponémicas (VDRL o RPR cuantitativo) al momento de la
primera consulta, a las 24 semanas, entre las 32-34 semanas de gestación y al parto.

Se ha observado que entre 65 y 85% de las madres de RN con sífilis congénita

probables y confirmadas, adquieren la infección en el tercer trimestre del
embarazo, detectada por seroconversión durante este período o en el parto, o bien,
por aumento en la dilución al compararla con las anteriores. Por lo anterior, la
situación serológica de la madre siempre debe ser conocida antes de darla de
alta desde la maternidad porque esto define en gran medida la conducta a seguir con
el RN.

La evolución de la curva serológica de pruebas no treponémicas posteriormente a un

tratamiento bien llevado en la mujer embarazada, debe evaluarse cuidadosamente, en
especial en las mujeres gestantes que han presentado sífilis primaria y secundaria. En
un estudio19 donde se evaluaron 166 mujeres gestantes con sífilis, con un promedio de
edad gestacional de 29 + 5 semanas, de las cuales 56% presentó sífilis precoz, se
observó que sólo en 38% de ellas disminuyó en dos diluciones la serología
no treponémica al parto, y esto se relacionó especialmente con aquellas mujeres que
presentaron cuadros de sífilis primaria o secundaria. Si se considera los cuadros de
sífilis latente en etapa precoz y tardía, en general, 16 a 28% de las mujeres
embarazadas adecuadamente tratadas no muestran un descenso en dos diluciones de
la serología no treponémica, al parto.

Entre los antecedentes epidemiológicos se recomienda verificar la situación serológica

y el antecedente de tratamiento de la pareja de la mujer gestante,
especialmente cuando hay sospechas de re-infección.

Se han comunicado fracasos de tratamiento en la mujer gestante con sífilis secundaria,

a pesar de haber recibido tratamiento adecuado con penicilina benzatina, lo cual
guardaría relación con una alta carga infectante; se recomienda en estos casos la
evaluación de la unidad feto-placentaria y la búsqueda de indicios de infección fetal.

Se considera tratamiento adecuado de la mujer embarazada, el haber recibido dos

dosis de penicilina benzatina de 2.400.000 UI c/u, con un intervalo de una semana,
un mes antes del parto, y al parto contar con seguimiento serológico de pruebas no
treponémicas que evidencien una disminución de la dilución, en comparación a la
dilución al momento del diagnóstico.

Al comparar el uso de una versus dos dosis de penicilina benzatina 20 en el tratamiento

de la mujer gestante, hay estudios que han mostrado una menor eficacia del esquema
de una dosis en sífilis secundarias, en sífilis con diluciones de RPR por sobre 1:16 o
VDRL de 1:32 o más. Por otra parte, debido a las alteraciones en el volumen
de distribución que se produce en la gestación, especialmente en el tercer trimestre, se
ha observado21 que una dosis de penicilina benzatina de 2.400.000 UI no alcanza
concentraciones en el suero materno que aseguren la erradicación de T. pallidum a la
semana de su administración.

Ceftriaxona se encuentra entre las opciones de tratamiento de la sífilis en la población

general y en la mujer embarazada pero no hay estudios que avalen su eficacia en
prevenir la sífilis congénita. En cuanto a los macrólidos/azálidas22 como eritromicina y
azitromicina, la transferencia placentaria de estos fármacos es baja y las
concentraciones alcanzadas en el suero fetal también lo son. Por lo tanto, cualquier
tratamiento antimicrobiano recibido por la mujer gestante, diferente a penicilina
benzatina, se considera inadecuado y obliga a tratar y estudiar al RN.

Cuadro clínico

Se describen dos formas de presentación de la sífilis congénita, la forma precoz, que se

manifiesta en los dos primeros años de vida y la forma tardía que se presenta después
de esa edad23,24.

Las manifestaciones clínicas de la sífilis congénita precoz, va desde la forma

multisistémica, oligosintomática a la asintomática, siendo esta última la forma más
frecuente.

Forma multisistémica
Generalmente corresponde a un RN gravemente enfermo, de aspecto séptico, con
RCIU, hepato-esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, compromiso del
SNC, hepatitis, pancreatitis, neumonía alba, glomerulonefritis, osteocondritis, corio-
retinitis en "sal y pimienta", uveítis, lesiones en la piel (Figuras 3 a 5), e incluso, puede
cursar con un shock séptico. En esta forma clínica, la manifestación más frecuente es
la hepato-esplenomegalia, asociada a la presencia de anemia, trombocitopenia, con
leucocitosis o leucopenia. La anemia hemolítica se presenta con test de Coombs
negativo, se resuelve en forma lenta y puede persistir por semanas; se asocia a
formación de complejos inmunes, a crioglobulinemia y macroglobulinemia.
La hepatitis25 puede ser de tipo colestásica y se resuelve lentamente, al igual que la
anemia hemolítica, luego de una terapia adecuada; inicialmente puede apreciarse
una exacerbación del cuadro posterior a la administración de penicilina G sódica. Del
punto de vista gastrointestinal, también se describen manifestaciones como ileitis
y enterocolitis necrosante.

Figura 3. Penfigo sifilítico.

Figura 4. Penfigo sifilítico.

 Figura 5. Penfigo sifilítico.

Diez por ciento de los RN que presentan neumonía alba quedan con daño pulmonar
crónico, especialmente prematuros y RN que requieren ventilación mecánica invasora.
Además se asocia a fibrosis obliterante focal.

El diagnóstico se confirma con relativa facilidad ya que, habitualmente cursan con

elevadas diluciones de serología no treponémica en el suero.

Forma oligosintomática

Se presenta generalmente en los primeros seis meses de vida y las manifestaciones

clínicas más frecuentes son las lesiones de piel, mucosas y las alteraciones óseas. T
ambién pueden presentar, poliadenopatías, síndrome ne-frótico, hepatitis y
hemoglobinuria paroxística nocturna, entre otras manifestaciones.

Las lesiones cutáneas y mucosas se manifiestan con mayor frecuencia desde la

segunda a la décima semana de vida, y pueden ser: exantema máculo-
papular simétrico, lesiones descamativas y lesiones ampollares palmo-plantares que
corresponden al pénfigo sifilítico. Las manifestaciones de mucosas se presentan con
mayor frecuencia entre los 7-10 días de vida y pueden corresponder a: rinitis mucosas,
mucopurulenta o sanguinolenta, parches mucosos o placas blanquecinas en la lengua
y faringe e incluso laríngeas; estas lesiones son ricas en espiroquetas y, por tanto,
infectantes.

Dentro de las manifestaciones óseas se describe la osteocondritis, que origina la

pseudoparálisis de Parrot, epifisitis y periostitis, que generalmente se
manifiestan después del mes de vida.

Forma asintomática

Es la más frecuente. Los RN no presentan síntomas ni signos clínicos al nacer, la

serología no treponémica es reactiva en similar o menor dilución a la observada en la
madre, e incluso puede ser no reactiva, si la infección materna ocurrió muy cercana al
parto; por lo tanto, en esta situación el diagnóstico de sospecha se debe
establecer con los antecedentes epidemiológicos y serológicos de la madre. El 60% de
los RN infectados nace asintomático y, de no ser tratados, desarrollará la enfermedad
en las siguientes tres a ocho semanas de vida.

Neurolúes

La neurosífilis puede estar presenta en cualquiera de estas formas, habitualmente es

asintomática, y en pocos casos se pueden observar alteraciones del citoquímico
del líquido cefalorraquídeo. En la era pre-tratamiento con penicilina, 15% de los RN
con sífilis congénita desarrollaban formas meningo-vasculares, con manifestaciones
como: meningitis, compromiso de pares craneales, hidrocefalia, infarto cerebral y
diabetes insípida. Si bien, las alteraciones en el citoquímico del LCR son infrecuentes,
en el RN la presencia de más de 25 leucocitos por ml 17 y/o proteínas sobre 150 mg/dL
(> a 170 mg/dL en prematuros) son sugerentes de una neurosífilis. Cabe señalar que
40 a 50% de los RN con sífilis sintomática presentan neurosífilis.

El VDRL reactivo en LCR se considera muy específico de neurosífilis aunque cabe la

posibilidad de difusión de Ac maternos tipo IgG al suero y LCR del RN26. La detección
de material genético, a través de técnicas de RPC en LCR, confirma el diagnóstico de
neurosífilis. Las pruebas serológicas treponémicas en el LCR dan falsos positivos, por lo
que no se recomiendan para confirmar el diagnóstico de neurosífilis, pero sí tienen un
valor predictor negativo.

La sífilis congénita en su forma tardía, es muy poco frecuente y se presenta en los

casos de sífilis no tratada. Generalmente se manifiesta en la pubertad y el cuadro
clínico es similar a las manifestaciones de la sífilis terciaria del adulto: queratitis
intersticial, granulomas necrosantes (gomas), neurosífilis, y la forma cardiovascular.
En algunos casos, se pueden evidenciar las secuelas o estigmas, como son: los dientes
de Hutchinson, molares "de mora", perforación del paladar duro, nariz "en silla de
montar", tibias "en sable", opacidades corneales, atrofia óptica, sordera por
compromiso del VIII par craneal e hidrartrosis (articulación de Clutton).

Diagnóstico

En Chile se ha adoptado, para efectos diagnósticos, la siguiente clasificación

epidemiológica10:

Sífilis congénita confirmada

• Caso en el que se confirma la presencia de T. pallidum en secreciones o tejidos.

• Caso sintomático o asintomático en el que la serología no treponémica (VDRL o RPR)

en el suero de sangre periférica del RN se encuentra > dos diluciones (o 4 veces los
títulos) por sobre la materna, al momento del parto.

• Caso sintomático o asintomático con VDRL reactivo en LCR del RN.

• Caso sintomático o asintomático que después del año de vida presenta pruebas
serológicas treponémicas reactivas.

Sífilis congénita probable

Caso en el que se plantea la sospecha clínica de sífilis congénita en base a la
evaluación de los antecedentes epidemiológicos, serológicos del binomio madre e
hijo y del tratamiento de la madre, y que no cumple con los criterios mencionados
previamente, por lo cual no se puede descartar ni confirmar la infección.

Estos criterios difieren de lo establecido por el CDC de Atlanta, E.U.A. 27, quienes
definen como caso confirmado, sólo aquel en quien se logra la identificación del agente
causal, en secreciones o tejidos. En el resto de las situaciones mencionadas no sería
posible descartar ni confirmar la infección, por lo tanto se mantendrían en una
condición de probable.

Para establecer la sospecha diagnóstica de sífilis congénita siempre hay que evaluar:

• Los antecedentes epidemiológicos, serológicos y de tratamiento de la sífilis en la

mujer embarazada.

• La situación clínica y la serología en el RN.

La serología no treponémica reactiva al parto, no siempre es sinónimo de sífilis en la

mujer gestante, lo ideal es evaluar la curva serológica.

Si en la mujer gestante las pruebas no treponémicas se encuentran reactivas, al

momento del parto:

• Hay que verificar si la dilución encontrada corresponde a una seroconversión o se

encuentra estable o es más baja o más alta, en comparación a las diluciones previas.

• Preguntar si fue tratada y verificar que el tratamiento haya sido adecuado.

La seroconversión de las pruebas no treponémicas (VDRL-RPR) o un aumento en dos

diluciones (o 4 títulos) de la serología en comparación a las diluciones previas al parto,
debe llevar a plantear el diagnóstico de sífilis en la mujer embarazada y el de sífilis
congénita probable en el RN, independiente de la situación serológica o clínica de éste.
La indicación en esta situación es tratar, estudiar y realizar seguimiento al RN, lo
que permitirá confirmar el diagnóstico o quedar en condición de probable.

Los VDRL falsamente positivos del embarazo, que habitualmente se presentan con
diluciones menores a 1:4, se descartan con pruebas treponémicas no reactivas (MHA
TP). También se pueden observar falsos negativos; se describen en 1 a los 2% de los
casos de sífilis secundarias y se explican por el fenómeno de prozona (Nota: Prozona =
una concentración desproporcionadamente alta de anticuerpos en relación a la de
antígeno en la reacción, que inhibe la reacción antígeno-anticuerpo).

En el caso de la mujer gestante, con curva seroló-gica no treponémica reactiva a

diluciones estables o menores a las diluciones previas al parto, lo prioritario es
establecer si recibió tratamiento adecuado. Si no recibió tratamiento adecuado
estaríamos frente a una sífilis congénita probable, independiente de la
situación serológica o clínica del RN, y se debe tratar, estudiar y realizar seguimiento.

Si al momento del parto, la curva serológica de las pruebas no treponémicas (VDRL o

RPR) en la mujer gestante, se aprecia estable o reactiva a diluciones más bajas que las
previas y con el antecedentes verificable de un tratamiento adecuado durante el
embarazo, es necesario evaluar cuidadosamente la serología del RN y sus condiciones
clínicas. Lo habitual, es que el RN se encuentre asintomático y que la serología no
treponémica en sangre periférica resulte no reactiva o reactiva a diluciones similares o
más bajas que la materna, lo que permite realizar seguimiento del RN y así, verificar la
negativización del VDRL o RPR; esto ocurrirá, generalmente, antes de los tres meses
de vida, dado que esta serología reactiva corresponde a un paso trans-placentario de
anticuerpos tipo IgG maternos.

Todo RN hijo de madre con serología no treponémica reactiva al parto debe realizarse
serología no treponémica en sangre periférica (nunca del cordón umbilical). Un VDRL o
RPR reactivo en el RN, por sobre dos diluciones (ó 4 títulos) a la observada en la
madre, confirma el diagnóstico, pero la ausencia de este criterio no descarta la
infección. El VDRL reactivo en LCR es muy sugerente de neurosífilis en presencia o
ausencia de manifestaciones clínicas en el RN, examen que tiene una sensibilidad
y especificidad de 90 y 53%, respectivamente.

La forma clínica multisistémica, si bien es poco frecuente, habitualmente se asocia a

diluciones de VDRL o RPR en suero o sangre más elevadas.

La detección en el RN asintomático o sintomático, hijo de madre no tratada o

inadecuadamente tratada, con pruebas no treponémicas (VDRL-RPR) en diluciones dos
veces menores en relación a la serología materna, no permite confirmar la infección
congénita. Estos casos quedan catalogados como probables y es posible que
el seguimiento permita confirmar el diagnóstico con pruebas treponémicas reactivas
después del año de vida, y en caso contrario quedan en la condición de probables.

El hallazgo de test serológico treponémicos y no treponémicos (VDRL o RPR) reactivos

en el RN puede corresponder al paso trans-placentario de IgG materna pero la
determinación de IgM específica para T. pallidum en el RN es signo sugerente de
infección congénita. Está presente en 80 y 35% de los RN sintomáticos
y asintomáticos, respectivamente, con una sensibilidad de 66% y especificidad de
100%. Tiene valor diagnóstico sólo cuando la madre ha sido inadecuadamente tratada
o no ha recibido tratamiento para la sífilis; por otra parte, cuando no se detecta, ello
no descarta la infección del RN.

La determinación de pruebas treponémicas en el RN no se recomienda, mide IgG (paso

trasplacentario), y no aporta al diagnóstico de sífilis congénita.

La determinación de material genético a través de estudios de RPC se ha realizado en

suero o sangre del RN con una sensibilidad y especificidad de 94, 90 y
97%, respectivamente y en LCR con una sensibilidad de 65% y especificidad de 97%.

Hasta el momento no se dispone de un método diagnóstico único con la suficiente

sensibilidad y especificidad que permita descartar la infección en el RN.

Manejo

Se pueden presentar dos situaciones10:

RN hijo de madre con sífilis sin tratamiento o inadecuadamente tratada o con
reinfección

El RN se debe tratar y estudiar. El estudio básico recomendado, tanto en el RN

sintomático como asintomático, incluye VDRL en sangre o suero periférico, punción
lumbar para estudio citoquímico y VDRL del LCR, radiografía de huesos largos y
cráneo, fondoscopia, hemograma con recuento de plaquetas, pruebas de
función hepática. En pacientes sintomáticos se debe completar el estudio con
radiografía de tórax, evaluación de la función renal y otros exámenes, de acuerdo a la
sintomatología y nivel de gravedad de cada caso.

RN hijo de madre con sífilis adecuadamente tratada

En estos RN no se recomienda realizar estudio ni hospitalizar, pero sí es necesario

determinar el VDRL o RPR en sangre periférica para establecer su condición serológica
basal. Si la prueba serológica no treponémica en el RN resulta no reactiva o reactiva a
una dilución menor o igual a la observada en la madre al momento del parto, al
paciente sólo se le realiza seguimiento del VDRL o RPR hasta verificar su
negativización.

En un seguimiento de 121 RN hijos de madres con sífilis adecuadamente tratadas,

95% de los casos negativizaron el VDRL antes de los tres meses de vida y 100% a los
cuatro meses30; en todos ellos las pruebas treponémicas realizadas después del año de
vida fueron no reactivas, lo que permitió descartar la infección en 100% de los
casos. No hay evidencia científica, más allá de la opinión de algunos expertos, que
avale el uso de penicilina benzatina en este grupo de RN en forma profiláctica; en este
aspecto no hay consenso en las guías internacionales28.

Entre las reacciones adversas no alérgicas29 de penicilina benzatina, se describen las

vasculares con una frecuencia de 42%. Cincuenta por ciento de ellas se presentaron en
niños menores de 5 años, con 6% de gangrena o necrosis y en 3% de amputación de
la extremidad afectada. En Chile no se recomienda el uso de penicilina benzatina bajo
2 años de edad, por el riesgo de lesiones vasculares (síndrome de Nicolau) que se
presentan por la administración de este antimicrobiano en forma
accidental endovascular, pero que también se describen secundariamente a un
fenómeno inflamatorio desencadenado en los tejidos circundantes a los vasos
sanguíneos, sin que necesariamente se haya administrado directamente en el torrente
sanguíneo.

Si la prueba serológica no treponémica en el RN resulta reactiva a una o más

diluciones por sobre la observada en la madre al momento del parto, el RN se debe
tratar y estudiar. Esto se observa en madres que se reinfectan o cuando se produce un
fracaso del adecuado tratamiento con penicilina benzatina, en la mujer embarazada, lo
cual si bien, es muy infrecuente, se asocia con la co-existencia de infección por VIH y
con sífilis secundaria.

Tratamiento

El tratamiento de elección para la sífilis congénita y la neurosífilis es penicilina G

sódica. Actualmente se recomienda10 días de tratamiento con penicilina G sódica en
los caso de sífilis congénita con y sin neurosífilis10 (Tabla 8).
 Tabla 8. Tratamiento del RN con sífilis congénita

Ref: Rev. Chilena Infectol 2013; 30 (3): 259-302.

La penicilina procaína, de administración intramuscular no alcanza concentraciones

adecuadas en el SNC, que aseguren la erradicación de T. pallidum. No hay
evidencia que avale el uso de otros b-lactámicos ni tampoco de otros antimicrobianos
para el tratamiento de la sífilis congénita.

Seguimiento

El seguimiento clínico y serológico permite verificar la negativización de las pruebas

serológicas no treponémicas (VDRL, RPR) en suero y en los casos de neurosífilis en el
LCR, lo que asociado a una buena evolución clínica da cuenta del éxito del tratamiento.

La determinación de pruebas treponémicas después del año de vida, permite confirmar

algunos casos, pero no están recomendadas para realizar el seguimiento serológico.

El diagnóstico y seguimiento serológico debe realizarse siempre con la misma técnica

no treponémica, dado que las diluciones obtenidas por las diferentes técnicas no son
comparables entre ellas.

Se diferencian tres situaciones específicas:

RN hijos de madres con sífilis adecuadamente tratadas

En estos casos se realiza control médico y de la serología no treponémica,

mensualmente, hasta su negativización, que habitualmente ocurre antes de los
cuatro meses de vida.

RN con sífilis congénita probable y sífilis confirmada

Se recomienda realizar control clínico y con serología no treponémica (VDRL, RPR) al

mes, 2, 3, 6 y 12 meses de edad. Si el VDRL o RPR permanece reactivo a los seis
meses de vida se debe estudiar al paciente y evaluar la necesidad de repetir el
tratamiento. Después de los 12 meses se realizan pruebas treponémicas, que, en los
casos de sífilis probables, permitiría confirmar la infección. En los casos sintomáticos
las pruebas treponémicas pueden permanecer reactivas durante toda la vida.
RN con neurosífilis

Además realizar el seguimiento correspondiente a una sífilis confirmada, se debe

determinar el VDRL en LCR a los seis meses de vida, para verificar su
negativización. La presencia de celularidad, aumento de las proteínas y/o VDRL
reactivo en LCR a los seis meses de vida, es indicación de repetir el tratamiento. En
estos pacientes se recomienda realizar seguimiento neurológico, oftalmológico y por
otorrinolaringólogo.

Los pacientes con diagnóstico de sífilis congénita sintomática confirmada negativizan el

VDRL o RPR en suero o sangre más tardíamente que los casos asintomáticos, lo cual
ocurre habitualmente alrededor de los seis meses de vida. Se describen casos en que
la negativización ha sido más tardía pero se asocia a diluciones iniciales de VDRL o RPR
muy elevadas y amerita un seguimiento cuidadoso; ante la duda de fracaso de
tratamiento se recomienda evaluar y tratar nuevamente.

En general, los casos con persistencia del VDRL en LCR o en suero reactivo, después
de los seis meses de vida, tienen indicación de evaluación y considerar repetir el
tratamiento.

Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana)

La enfermedad de Chagas es una zoonosis parasitaria causada por Trypanozoma

cruzi, cuyo vector es Triatoma infestans ("vinchuca") y es endémica en 21 países
de Latinoamérica, incluido Chile, perteneciendo al grupo de las enfermedades
olvidadas ("neglected diseases" en inglés), según conceptos acuñados por la OMS31-
33
. El parásito se transmite a través de: deposiciones de un triatoma infectado
(vectorial), transfusiones de sangre o de órganos sólidos (transfusional), trans-
placentaria o ingestión oral de alimentos o líquidos contaminados (alimentaria)31.

Epidemiología

En zonas no endémicas, la transmisión congénita o trans-placentaria es el principal

modo de transmisión de T. cruzi34. La tasa de transmisión congénita reportada
en Latinoamérica varía de 0,7-18,2%, con un promedio de 5% en áreas
endémicas31,34.

La enfermedad de Chagas congénita puede presentarse en las fases aguda y crónica

de la infección materna, puede repetirse en cada embarazo y transmitirse desde una
generación a otra (vertical) pero, generalmente se da en el contexto de una madre
seropositiva que se encuentra en la fase crónica indeterminada o asintomática de
la enfermedad34,35.

Infección vertical

La infección crónica materna no tiene efecto en el destino del embarazo o del RN si no

existe transmisión al feto. Cuando el feto resulta infectado hay un aumento del riesgo
de parto prematuro, bajo peso de nacimiento y rotura prematura de membranas,
producto de la inflamación placentaria36. Durante el primer trimestre del embarazo la
transmisión es probablemente inhabitual y ocurre con mayor frecuencia durante el
segundo o tercer trimestre del embarazo, cuando el flujo sanguíneo placentario se
hace continuo y difuso, facilitando el intercambio sanguíneo feto-placentario36. Sin
embargo, como la mayoría de las mujeres se infectan antes de comenzar el embarazo,
es imposible determinar el momento exacto de la transmisión del parásito36.

Los factores de riesgo para la transmisión congénita son:

• Madres que viven o han migrado de zonas endémicas.

• Madres que viven o han migrados de áreas con altas tasas de transmisión.

• Antecedente de hermanos con infección congénita.

• Madre con parasitemias detectables (RPC en sangre positiva).

• Madres con disminución de la respuesta inmune mediada por células T.

• Co-infección materna con VIH o malaria36.

Cuadro clínico

La mayoría de los RN son asintomáticos (40-100%)35-37. Los signos y síntomas clínicos

son inespecíficos y comunes a otras infecciones congénitas encontrándose
frecuentemente prematurez, bajo peso de nacimiento y RCIU. Puede
haber distress respiratorio por neumonitis parasitaria y son frecuentes la
ictericia, hepatomegalia y esplenomegalia36,37.

Se considera sospechoso de enfermedad de Chagas congénita aquel RN hijo de madre

infectada que presenta convulsiones, hepato-esplenomegalia, cardiomegalia, distress
respiratorio, hidrops fetal, prematurez, o que es asintomático pero con antecedentes
maternos de la enfermedad32,33,35-37 (Tabla 9). La mortalidad de la infección congénita
es de 5% y está dada principalmente por miocarditis y meningo-encefalitis lo que se
asocia a altas parasitemias en el RN34,36.

Tabla 9. Elementos clínicos para la sospecha de

enfermedad de Chagas congénita sintomática
 Adaptado de Ref. 36.

Diagnóstico

El diagnostico de infección en la madre se realiza por serología mediante IF y/o ELISA

y se recomienda en toda mujer embarazada: residente en zonas endémicas, residente
en zonas no endémicas y que han recibido transfusiones de sangre en zonas
endémicas, residentes en zonas no endémicas y que han nacido o vivido en zonas
endémicas o cuya madre haya nacido en zonas endémicas35,36. Dado que en nuestro
país la presencia del T. infestans es endémica desde la Región de Arica-Parinacota
(extremo norte) hasta la Región del Libertador Bernardo O’Higgins (VII Región,
territorio central) a partir del año 2011 se recomienda el tamizaje serológico con IgG a
todas las mujeres embarazadas en su primer control prenatal 32,33.

El aclaramiento de anticuerpos maternos se produce entre los 8 y 12 meses de vida

por lo que la serología convencional (métodos indirectos) no permite hacer
el diagnóstico precoz de infección congénita pero sí permite hacer diagnóstico de
infección congénita en lactantes sobre 8 meses y permite descartar la infección
congénita en lactantes bajo 8 meses31,35-37. El diagnóstico en el RN se hace por la
demostración de la parasitemia mediante métodos directos (parasitemia en sangre) y
moleculares (RPC en sangre); lactantes bajo 9 meses de vida requieren dos RPC (+)
para la confirmación diagnóstica32,33,35,36. Si bien una RPC positiva durante los primeros
12 meses de vida es diagnóstica de infección, es esencial el seguimiento serológico
cuando la RPC es negativa, dado que no necesariamente traduce la ausencia del
parásito31 (Figura 6). A nivel internacional la técnica de RPC para el diagnóstico de
infección congénita en el RN esta aún bajo evaluación por la OMS y no ha sido
recomendado su uso35 dado las dificultades técnicas en su implementación en forma
masiva y que la presencia de ADN del parasito en la sangre del RN no traduce
necesariamente una infección activa ni que el parasito sea viable sino que puede
ser producto de una transferencia transplacentaria36,37.
 Figura 6. Algoritmo diagnóstico de infección congénita en el recién nacido hijo de
madre con enfermedad de Chagas. Ref. 33.

La infección congénita se considera frente a:

• Un RN hijo de una madre infectada (serología o RPC en sangre positiva para T.

cruzi).

• Un RN en que se logra identificar el T. cruzi al momento de nacer.

• Un lactante con serología o RPC positiva para T. cruzi de origen no materno
identificado luego del período de RN en que se ha descartado la transmisión por
vectores y/o transfusión sanguínea35.

Ante todo diagnóstico confirmado de enfermedad de Chagas, sintomático o

asintomático, de la madre y/o el RN, debe realizarse la notificación ENO
(Enfermedades de Notificación Obligatoria) según lo establecido por la normativa del
MINSAL de Chile32,33.

Tratamiento

Una vez hecho el diagnóstico, el inicio del tratamiento debe ser inmediato con
benznidazol o nifurtimox; en Chile sólo existe disponibilidad de nifurtimox. Si bien no
existen estudios randomizados, la experiencia clínica indica que ambos fármacos son
igualmente efectivos35. La dosis recomendada de benznidazol en niños y adultos es de
5-7 mg/kg/día y en RN y hasta 1 año de edad pueden usarse dosis de 10 mg/kg/día.
La dosis recomendada de nifurtimox en RN y niños es de 10-15 mg/kg/día. La duración
del tratamiento recomendada es de 60 días y no menos de 30 días32,33,36,37.

El tratamiento generalmente es exitoso y sin las reacciones adversas de los adultos si

se realiza en el primer año de vida32,33,35, llegando hasta 100% de efectividad31,34,37.
La curación se demuestra por la negativización de la serología y la RPC31,37. Murcia y
cols., demostraron la negativiza-ción de la RPC al mismo tiempo que la serología, lo
que probablemente traduce la efectividad del tratamiento en eliminar el parásito31.

Aunque el tratamiento de las madres crónicamente infectadas no garantiza su cura, la

posibilidad de infección congénita sí disminuye tratando a las mujeres seropositivas en
edad fértil previamente al embarazo31,37. Para aquellas mujeres embarazadas e
infectadas por T. cruzi no existen medidas específicas o directas que prevengan la
infección congénita, dado que no se recomienda el tratamiento antiparasitario durante
el embarazo por su efecto teratogénico35,37. La suspensión de la lactancia en madres
infectadas no está recomendada como medida de prevención de la infección
congénita32,33,36 y sí se recomienda el estudio sistemático de los hermanos y parientes
que conviven con la madre infectada mediante serología32,33,35,37.