CAJA NACIONAL DE SALUD
HAI N°7
MONITOREO SILENTE EN EL DIAGNOSTICO DE SALUD FETAL ORIENTADO
POR CARDIOTOCOGRAFIA EN GESTANTES A TÉRMINO DEL HOSPITAL DE
ATENCION INTEGRAL N°7, MARZO 2018 – MARZO 2019
INVESTIGACION PARA ASCENSO DE GRADO DE LA RESIDENCIA EN LA
ESPECIALIDAD EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
AUTOR
M.R. Dr. Reynaldo Alí Maraza
Tarija – Bolivia
2018
1
AGRADECIMIENTO
Es un grato placer para mi persona dar a conocer mis más sinceros agradecimientos a la Caja
Nacional de Salud - Hospital de Atención Integral N°7 por abrirme sus puertas y brindarme la
oportunidad de poder realizar la especialidad de grado en ginecología-obstetricia; a mis tutores
y doctores de planta quienes con su profesionalismo y ética me han transmitido sus amplios
conocimientos y sus sabios consejos, a fin de enrumbarnos a cada uno de nosotros al bien de la
sociedad, con su experiencia como profesionales especialistas en ginecología y obstetricia ha
sido la guía idóneo, durante el proceso que ha llevado el realizar esta tesis, me ha brindado el
tiempo necesario como la información para que este anhelo llegue a ser parcialmente
culminado.
A mi familia, que deposita en mí su confianza, que sin preguntar me apoya y comprende; a
todos mis amistades y personas que de una u otra forma estuvieron conmigo y me apoyan en
esta etapa de mi formación; a todos los participantes sin voz, porque sin ellos sería imposible el
desarrollo de las Ciencias Médicas.
2
DEDICATORIA
A Dios por darme la oportunidad de poder cumplir con cada uno de los propósitos que Él puso
en mi vida, por cuidarme, protegerme y bendecirme en cada paso que doy, guiándome por el
buen camino, cuidándome y dándome fortaleza para continuar. Gracias por darme la vida a
través de mis queridos padres, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y
educación con mucho cariño, amor y ejemplo, depositando su entera confianza en cada reto que
se me presentaba sin dudar ni un solo momento de mi inteligencia y capacidad.
A ti madre mía y padre mío, por su incondicional apoyo, tanto al inicio como al final de mi
carrera; por estar pendiente de mí a cada momento y por tus incansables cuidados, gracias por
ser ejemplo de arduo trabajo y tenaz lucha en la vida.
Es por ello que a ustedes les dedico todo el esfuerzo, sacrificio y tiempo que entregué a este
trabajo. Gracias por aceptarme como soy, por soportarme; porque juntos hemos hecho
realidad este sueño.
A mis hermanos porque a pesar de la distancia siempre están preocupados por mi bienestar
físico, emocional, económico y me brindan todo su cariño y apoyo en esta etapa de mi vida.
3
INDICE
RESUMEN ........................................................................................................................... 5
ABSTRACT ......................................................................................................................... 6
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 7
2. JUSTIFICACION…………………………………………………………………. 11
3. OBJETIVOS………………………………………………………………………. 13
4. MARCO TEORICO………………………………………………………………. 14
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 22
ANEXOS ............................................................................................................................. 25
4
RESUMEN
El empleo del control de la frecuencia cardiaca fetal para determinar el estado de bienestar fetal
se ha utilizado desde hace casi 300 años, pero en los últimos 50 años ha sufrido cambios
drásticos por la incorporación de dispositivos electrónicos (monitor cardiotocográfico) que han
desatado controversia desde el momento de su descripción y su aplicación.
El objetivo de este estudio es “Evaluar la relación que existe entre el monitoreo silente y el
estado de salud fetal anteparto y los resultados perinatales adversos en gestantes a término.
Los Materiales y métodos del mismo consistirá en un estudio observacional de cohorte
histórica, a realizarse en el en el Hospital de Atención Integral n°7, entre los periodos de marzo
de 2018 a marzo de 2019, donde se incluirán a todas las mujeres gestantes a término sin
comorbilidades que acudan a la sala de ginecología y obstetricia y se realicen un monitoreo
electrónico materno-fetal.
Para esta tesis se considerará los fetos con edad gestacional mayor o igual a 34 semanas, esto
para asegurar que todos los fetos ya sean reactivos y para minimizar resultados perinatales
adversos producto de la edad gestacional.
La técnica que se aplicará será Documental, debido a que se obtendrá la información del libro
de registros cardiotocográficos.
El instrumento que se empleará será la Ficha de recolección de datos (anexo), creada en
base a las variables y dimensiones del estudio.
5
ABSTRACT
The job of the control of the cardiac fetal frequency to determine the fetal welfare state has
been used for almost 300 years, but you have suffered drastic changes for the incorporation of
electronic devices (monitor cardiotocográfico) that they have untied controversy from the
moment of his description and his application software in the last 50 years.
The objective of this study is “Evaluating the existing relation between the silent monitoring
and the status of fetal health antepartum and the results perinatal adverse in gestantes to term.
Materials and methods of the same historic cohort's observacional will consist in a study, to
come true in the at Honest Atención's Hospital n 7, between the periods from March 2018 to
March 2019, where they will include to term without comorbilidades to all the women
gestantes that they attend the living room of gynecology and obstetrics and come true an
electronic maternal-fetal monitoring.
The bigger or equal gestacional will consider to 34 weeks, this to insure that all the fetuses right
now are reactive and for to minimize results perinatal the fetuses with age for this thesis
adverse the age's product gestacional.
The technique that will be applicable will be Documentary, because the information of the book
will be obtained Of records cardiotocográficos.
The instrument that will be used will be the collecting chip of data (attachment), created in
Base the variables and case-study dimensions.
6
INTRODUCCIÓN
El estudio de la salud fetal se realiza en varios países mediante la utilización de la
cardiotocografía, la ecografía, el estudio Doppler u otros métodos complementarios de
diagnóstico. Es de gran importancia analizar conjuntamente con los resultados que arrojan
dichas tecnologías, el contexto clínico de la gestación, particularmente la historia obstétrica, los
antecedentes, entre otros. (1)
El monitoreo electrónico materno-fetal anteparto es utilizado con la esperanza de poder
identificar de manera precoz el compromiso de salud fetal intraútero. El poder identificar aquel
feto de alto riesgo constituye una de las prioridades más importantes en la obstetricia moderna
ya que su vigilancia correcta puede reducir el número de muertes fetales anteparto.
Cabe mencionar que, desde su introducción en la medicina moderna, alrededor del año 1960, la
monitorización electrónica materno-fetal dio lugar a una considerable reducción de la
morbilidad y mortalidad perinatal, aunque ésta se asocia con un alto índice de partos por
cesárea, y cabe recalcar que las cifras van en aumento. (2)
La interpretación de los datos obtenidos tras el estudio de monitorización electrónica materno-
fetal es subjetiva, difícil de estandarizar y poco reproducible, ya que la información obtenida
sugiere que cuando se utiliza la cardiotocografía como la prueba sin estrés o la prueba de estrés
durante las contracciones, puede llevar a que los médicos utilicen intervenciones innecesarias o
inadecuadas como resultado de errores asociados con la interpretación visual. (3)
La reactividad fetal es una característica cardiotocográfica muy importante, se utiliza para
diagnosticar el sufrimiento fetal, pero su interpretación es aún es incierta. En embarazos de alto
riesgo, la cardiotocografía no reactiva o monitoreo silente puede estar asociada con una mayor
morbimortalidad fetal. (4)
Estudios realizados en diferentes países del mundo, muestran resultados relacionados a esta
investigación, entre los principales tenemos: Odongo B., Gachuno O., Kenia, 2010, en un
estudio “Cardiotocografía y resultado perinatal en mujeres con fetos con y sin líquido
amniótico meconial”. Se estudiaron 77 mujeres que se presentan en el trabajo de parto, 36
presentaban líquido amniótico meconial y 41 tenían líquido amniótico claro. Las
desaceleraciones variables eran los patrones de frecuencia cardíaca fetal más comunes. En la
7
cardiotocografía anteparto, los patrones sospechosos y patológico se incrementaron en el grupo
con líquido amniótico meconial. En la cardiotocografía intraparto, el patrón patológico fue
mayor en mujeres con recién nacido con líquido amniótico meconial. El Apgar <7 era más
probable si la línea base inicial del monitoreo era anormal, independiente del estado de líquido
amniótico. La puntuación de Apgar al minuto en ambos grupos no fue significativa). Por lo
tanto, los trazados sospechosos y patológicos se incrementaron en el grupo con líquido
amniótico meconial. El líquido amniótico meconial se asoció significativamente con el parto
por cesárea. (5)
Chango P., Velos A., Ecuador, 2014, en su estudio “Valor predictivo del monitoreo fetal
anteparto para determinar complicaciones del neonato al nacimiento en mujeres embarazadas
entre 18-35 años en la unidad metropolitana de salud sur de marzo-abril del 2014”, tomó una
muestra de 251 mujeres embarazadas entre 18 y 35 años de edad gestacional entre 37 a 41
semanas en relación con el test de Apgar al minuto de las cuales se obtuvieron: 188 mujeres
embarazadas con Apgar igual o mayor a 8 los mismos que fueron los controles, y 63 mujeres
embarazadas con Apgar igual o menor a 7 los que fueron los casos. Se determinó que el
monitoreo electrónico fetal anteparto no estresantes calificados como categoría III no permiten
diagnosticar compromiso de bienestar fetal al encontrar una sensibilidad del 49,1%, sin
embargo, pudo demostrar que el monitoreo electrónico fetal anteparto no estresante nos
permite diagnosticar bienestar fetal debido a que se obtuvo una especificidad de 82%. (6)
Cevallos M., Ecuador, 2011, en su estudio “Correlación clínica entre el monitoreo fetal
intraparto intranquilizante y la resultante neonatal en gestaciones a término Hospital Enrique C.
Sotomayor período 2007- 2009”, señala que el registro cardiotocográfico intraparto puede
indicar erróneamente que un feto esté en peligro puesto que éste es un procedimiento de baja
sensibilidad que no presenta impacto sobre la prevención de parálisis cerebral o mortalidad
infantil. El objetivo de esta revisión fue determinar la resultante neonatal posterior a un
monitoreo fetal con resultado intranquilizante en una población de gestantes a término,
teniendo como referencia la puntuación Apgar al primer y quinto minuto. Se efectuó un estudio
de tipo descriptivo y correlacional de diseño no experimental, longitudinal y retrospectivo, la
información se obtuvo a partir de una base de datos conformada por las historias clínicas de las
pacientes que calificaron para la investigación. Se demostró que el registro cardiotocográfico
8
intranquilizante no es concluyente para diagnosticar sufrimiento fetal agudo, a partir de lo cual
se recomienda que la interrupción de un embarazo, decisión de vital importancia, debe implicar
más de un estudio evaluativo. (7)
Tejada S., Perú, 2016, en su tesis “Relación entre las conclusiones del test no estresante y los
resultados perinatales en embarazos a término de gestantes atendidas en el INMP, enero-agosto
2015” obtuvo como resultados perinatales: color normal de líquido amniótico en un 78,8%,
Apgar de 7 a 10 a los cinco minutos en un 99,4%, 99,4% de recién nacidos no se hospitalizaron
y 100% de neonatos no llegaron a morir. No se evidenció relación entre conclusiones del test
no estresante y la vía de parto (p=0.131) y el puntaje Apgar a los cinco 10 minutos (p=0.748),
por otro lado, el test no estresante no reactiva se relaciona significativamente (p=0.000) con la
hospitalización de los recién nacidos de las gestantes a término. (8)
Celi A., Ecuador, 2015, en la tesis “Relación clínica del monitoreo electrónico fetal y su
determinación para el tipo de parto en el área de gineco-obstetricia del Hospital Isidro Avora”,
se encontró que el 80% de los monitoreos fetales electrónicos fueron reactivos, mientras que el
15% resultaron no reactivos y el 5% patológicos, siendo así la vía más frecuente de finalización
de embarazo la vía vaginal (80%), los recién nacidos con Apgar neonatal >7 correspondió al
97,92%; mientras que del monitoreo electrónico fetal no reactivo terminaron en cesárea en su
totalidad (20%) y con Apgar neonatal de 4-6 en 58.33%. (9)
La mayoría de los embarazos conducen al nacimiento de un bebé sano, independientemente de
los factores de riesgo. Algunos embarazos, sin embargo, se complican por diferentes patologías
que pueden conducir a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. La vigilancia
fetal trata de identificar los fetos en riesgo y reducir las posibilidades de complicaciones fetales
y maternas. Tradicionalmente, los obstetras han clasificado a los embarazos en "bajo riesgo" o
"alto riesgo" y se aplican los instrumentos de vigilancia a este último grupo. Sin embargo, la
mayoría de las muertes fetales ocurren en mujeres de bajo riesgo. (10) Si hubiese intervenciones
efectivas para mejorar los resultados, entonces la utilización de una prueba exacta durante el
embarazo podría ser beneficiosa.
La práctica de la realización del monitoreo fetal continuo cuenta con una buena aceptación
generalizada, creyendo muchas veces que el mismo es definitivo para valorar la salud fetal,
9
siendo, por el contrario, que su uso rutinario aplicado a los partos de bajo riesgo no mejora los
resultados perinatales sino incrementa los costos de salud y aumenta significativamente las
intervenciones quirúrgicas. (11)
10
JUSTIFICACIÓN
Muchas mujeres gestantes ingresa al servicio de emergencias de ginecología-obstetricia del
Hospital de Atención Integral N° 7 para dar a luz a un nuevo ser aparentemente por parto
normal (parto por vía vaginal) pero por alguna alteración en la evolución del trabajo de parto es
necesario realizar una cesárea de emergencia, tal como se da cuando se presenta un
compromiso de bienestar fetal orientado por cardiotocografía alterada el cual es la base del
presente estudio de investigación, entonces surge la interrogante de la valoración de si el
monitoreo materno-fetal alterado, más propiamente el monitoreo silente o monitoreo fetal no
reactivo es en su totalidad un indicativo de pérdida del bienestar fetal en todos los casos .
Por esta razón, el interés del presente estudio se centra en llevar a cabo una investigación sobre
el diagnóstico preparto y evidenciar si efectivamente existe una correlación directamente
proporcional entre un monitoreo fetal no reactivo y la pérdida del bienestar fetal; la finalidad
del presente estudio es encontrar resultados que pueden ser utilizados para poder realizar guías
de práctica clínica en los centros hospitalarios distribuidos en la ciudad de Tarija, y a si corregir
debilidades, partiendo de un área específica, con visión posterior a un cambio de todas las
instituciones que forman parte del Sistema Nacional de Salud de Bolivia; buscando así el
beneficio tanto para el usuario como para el proveedor.
Este estudio se justifica debido a que no se conoce con precisión cual es la relación entre el
estado fetal no reactivo del monitoreo electrónico materno-fetal anteparto y la pérdida de
bienestar fetal. Se han realizado pocos estudios sobre su capacidad de predecir el compromiso
fetal intraútero ya que esta puede deberse por algún trastorno hemodinámico, pero no solo por
esto, sino también por las diferencias según los cambios de maduración con la edad gestacional
o por estados conductuales fetales, que puede influir en la frecuencia cardíaca fetal y su
variabilidad. Ante estas diferencias son comunes los errores de interpretación visual por la
incorrecta evaluación del estado fetal, lo que lleva por un lado a una intervención innecesaria
por un sufrimiento fetal falsamente diagnosticada, por otro lado, un diagnóstico incorrecto de
bienestar fetal puede omitir el cuidado necesario. Por lo tanto, los métodos más fiables,
objetivos y reproducibles son de crucial importancia.
Este trabajo de investigación espera mejorar los resultados para los neonatos al identificar a los
que sufren complicaciones o no mediante el uso de la cardiotocografía (CTG) anteparto durante
el embarazo en grupos de alto y bajo riesgo teniendo en cuenta las variables intervinientes que
11
pudiesen generar malinterpretación de resultados. Por todo lo expuesto se formula la pregunta
que a continuación sigue: ¿Existe relación entre el estado fetal no reactivo anteparto y la
pérdida del bienestar fetal en gestantes a término atendidas en el Hospital de Atención Integral
N°7?
12
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
OBJETIVO GENERAL
Evaluar la relación entre el monitoreo fetal no reactivo anteparto y la pérdida del
bienestar fetal en gestantes a término atendidas en el servicio de emergencias de
ginecología-obstetricia del Hospital de Atención Integral N° 7 de marzo de 2018 a
marzo de 2019.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Estimar la relación entre la no reactividad fetal y el líquido amniótico al nacer.
Obtener la relación entre la no reactividad fetal y la mortalidad perinatal.
Estimar la relación entre la no reactividad fetal y la posterior indicación para parto por
cesárea.
Determinar la relación entre la no reactividad fetal anteparto e índice de Apgar al
minuto del nacimiento.
Identificar la relación entre la no reactividad fetal y el ingreso a la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales.
HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN
El estado fetal no reactivo en el monitoreo electrónico materno-fetal anteparto se relaciona con
los resultados perinatales adversos en gestantes a término atendidas en el servicio de
emergencias de ginecología-obstetricia del Hospital de Atención Integral N° 7 de marzo de
2018 a marzo de 2019.
13
MARCO TEÓRICO
El monitoreo electrónico materno-fetal o cardiotocografía fetal es un método de evaluación
feto-placentaria que controla la frecuencia cardiaca fetal (FCF) en relación a los movimientos
fetales y la dinámica uterina que se obtiene mediante un transductor de ultrasonido colocado
sobre el abdomen materno. (12)
La Cardiotocografía se usa ampliamente en el embarazo como un método de evaluación del
bienestar fetal, predominantemente en los embarazos con mayor riesgo de complicaciones. (13)
Existe diferentes criterios de interpretación para el monitoreo anteparto, sin embargo, el único
que incluye actualmente los movimientos fetales como criterio de interpretación es el de
FISHER modificado por el Dr. Huamán, (anexo 1).
Los parámetros de un trazado cardiotocográficos son superiores e inferiores, dentro de los
superiores esta la frecuencia cardiaca fetal con sus elementos línea de base, aceleraciones,
desaceleraciones y variabilidad, dentro de los inferiores esta los movimientos fetales y las
contracciones uterinas. (12)
Para la realización de las pruebas se siguen las siguientes técnicas: el tiempo de ayuno no debe
ser mayor de 2 horas de lo contrario se dará un vaso con agua glucosada (600 a 800 calorías),
descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del sistema nervioso central. La posición
dentro de los 10 minutos será en decúbito dorsal (se obtiene línea de base), los otros 10 minutos
en posición decúbito lateral izquierdo luego semisentada o semifowler para descartar distocia
funicular. Mediante las maniobras de Leopold se verificará dorso fetal y se colocará el
transductor (cardiógrafo o ultrasonido Doppler) con gel sobre el foco de máxima auscultación y
se asegurará con las fajas; el tocodinamómetro se colocará a 8 cm por debajo del fondo uterino
y se asegurará con las fajas sin gel. Se detendrá el registro hasta obtener un patrón de
dinámica uterina de 3 a 5 contracciones uterinas en 10 min con una intensidad de 50 a 60
mmHg con una perfusión intravenosa en bomba de infusión de 1 litro de dextrosa al 5%
1000cc + 10 UI de oxitocina; la dosis de inicio es de 2 mU durante 10 min y luego se aumenta
2mU cada 10 min, una vez logrado el objetivo se grafican 30 min de trazado o 10 contracciones
uterinas, si se presenta desaceleraciones o hiperestimulación se suspende la prueba o cuando se
alcanza la dosis máxima sin patrón de dinámica uterina adecuado.
Ante no reactividad se realizará el estímulo manual de la cabeza (movimientos suaves de un
lado a otro durante un minto) donde se observará una aceleración de la frecuencia cardiaca, en
14
caso de bienestar fetal el estímulo provoca movimientos fetales y se espera que la FCF se
incremente en mayor de 15 latidos y con una duración de igual o mayor de tres minutos. (12)
La frecuencia cardiaca fetal normalmente aumenta o disminuye por influencia del sistema
autónomo a través de impulsos simpáticos o parasimpáticos prevenientes de los centros del
tallo encefálico. Las variaciones latido a latido también son gobernadas por el sistema nervioso
autónomo. De esta manera, cuando disminuyen de manera considerable las variaciones latido a
latido de la frecuencia cardiaca del feto, se pierde de manera patológica la aceleración. Sin
embargo, la perdida de tal reactividad se asocia más a menudo con los ciclos de sueño.
También puede ser resultado de depresión central por fármacos o tabaquismo materno. (14)
La reactividad fetal es la capacidad fetal neurológica de responder frente a los movimientos con
un estímulo endógeno o exógeno. (12)
Entre las 20 y 30 semanas los movimientos generales del cuerpo se perciben organizados y el
feto comienza a mostrar ciclos de reposo y actividad. En el tercer trimestre, la maduración de
los movimientos fetales continúa hasta cerca de las 36 semanas, cuando se establecen los
estados conductuales en la mayoría de los fetos normales. Nijhuis (1983) describió cuatro
estados conductuales: (14)
El estado 1F es de reposo (sueño tranquilo) con una banda oscilatoria angosta de la frecuencia
cardiaca fetal.
El estado 2F comprende movimientos corporales manifiestos y frecuentes, movimientos
oculares continuos y oscilación más amplia de la frecuencia cardiaca. Este estado es análogo al
de los movimientos oculares rápidos o de sueño activo en el recién nacido.
El estado 3F comprende movimientos oculares continuos en ausencia de movimientos
corporales y sin aceleraciones de la frecuencia cardiaca. No hay consenso en cuanto a la
existencia de este estado.
El estado 4F comprende movimientos corporales vigorosos con movimientos oculares
continuos y aceleraciones del latido fetal. Este estado corresponde al de la vigilia o el despertar
de los lactantes.
Los fetos pasan gran parte de su tiempo en los estados 1F y 2F. Por ejemplo, a las 38 semanas,
el 75% del tiempo transcurre en estos dos estados. Al parecer, un factor determinante de la
actividad fetal son los ciclos de sueño-vigilia, que son independientes de los ciclos homólogos
15
de la madre. Se han establecido que los ciclos de sueño van de unos 20 min hasta 75 min.
Timor (1978) observaron que la duración promedio del estado de reposo o inactivo de los fetos
de término era de 23 min mientras que Patrick y asociados (1982) observaron que el periodo
más largo de inactividad era de 75 min. El volumen del líquido amniótico es otro factor
determinante de la actividad fetal. (14)
En opinión de la mayoría de autores, así como el ACOG (Colegio Americano de Ginecólogos y
Obstetras) y la American Academy of Pediatrics (2007) los criterios de 2 ascensos de la FCF de
15 lpm y 15 segundos de duración desde el comienzo al retorno, no mayor de 10 min de lo
contrario se establece una nueva línea de base; en un periodo de 20 minutos que deben
mantenerse para definir un test como reactivo a partir de las 32 semanas. (15)
También se recomendó que se aceptaran las aceleraciones, con o sin movimiento fetal, y que se
obtuviera un trazo de 40 min o más para considerar los ciclos del sueño fetal antes de concluir
que la reactividad del feto es insuficiente. Antes de las 32 semanas de gestación, las
aceleraciones son mayor a 10 lpm con una duración mayor a 10 segundos. Entre las 24 y 32
semanas existe un porcentaje de no reactivos (fisiológicos) que pueden atribuirse a inmadurez
del SNC fetal; sin embargo, luego de las 32 semanas se espera que el 100% sean reactivos. (16)
Una de las pruebas más utilizadas en el monitoreo externo que hoy en día se aplica en la
mayoría de los centros hospitalarios de nuestro país es el test no estresante (TNS) y
el test estresante (TST).
El test no estresante o test de reactividad fetal consiste en la monitorización electrónica de la
frecuencia cardiaca fetal estudiando sus características, así como también las modificaciones
que ocurren durante los movimientos fetales.
Este procedimiento se fundamenta en las observaciones de diversos autores quienes han
encontrado una estrecha relación entre la presencia de ascensos transitorios (aceleraciones) de
la FCF y el bienestar fetal. Es una prueba rápida y sencilla y de fácil interpretación, sin
contracciones. Se puede repetir cuantas veces sea necesaria. Se realiza en embarazos con edad
gestacional de 30 a 32 semanas. (12)
El test no reactivo (monitoreo silente) es aquel que no presenta aceleraciones de la FCF o estas
son de amplitud o duración inadecuadas, no hay movimientos fetales o estos, aun estando
presentes, no se asocian a elevaciones de la FCF. (1)
16
Aunque el número y amplitud normal de las aceleraciones parecen reflejar el bienestar fetal, la
aceleración insuficiente (sin una causa evidente como fármacos, prematurez, anomalías
congénitas) no siempre predice daño del feto. De hecho, algunos investigadores publicaron
tasas de resultados falso positivos de 90% o más. Como es probable que los fetos sanos no se
muevan durante periodos de hasta 75 min, Brown y Patrick (1981) concluyeron que
existen dos posibilidades, la prueba se trasforma en reactiva durante un periodo de hasta 80 min
o bien permanece no reactiva durante 120 min, lo cual indica que el feto se encuentra muy
grave. (14) En fetos que permanecieron no reactivos (después de 90 minutos) se observaron tasas
de mortalidad del 67% y de morbilidad de 97,3%. (17)
El intervalo de realización de los TNS debe considerarse en función de la situación de riesgo
que estemos evaluando. Clásicamente se ha definido que el intervalo de realización en
situaciones de alto riesgo no ha de ser superior a 7 días, se recomienda repetir la prueba con un
intervalo de 7 días en gestaciones normales, cada 24 horas en embarazos prolongados y 2 veces
por semana en RCIU, diabetes mellitus y trastornos hipertensivos del embarazo, aunque
algunos autores sugieren que en patologías que comportan riesgo de compromiso fetal, la
estabilidad de los test puede no prolongarse más allá de 48 horas. Incluso en determinadas
patologías como en la rotura prematura de membranas o de restricción de crecimiento
intrauterino severo los registros pueden ser diarios. (18)
La prueba de oxitocina o prueba de tolerancia a las contracciones (PTC, TST, CST) es otro de
los métodos cardiotocográficos que se dispone para la valoración del bienestar fetal. Tiene
como finalidad detectar las situaciones de insuficiencia placentaria subclínica mediante la
inducción de una situación de estrés controlado como es la provocación de contracciones
uterinas. Se realiza a partir de las 36 semanas de gestación, caso de ruptura prematura de
membranas a partir de las 32-34 semanas para conocer la tolerancia al parto vaginal y la dosis
de sensibilización a la oxitocina, en caso se quiera inducir el parto. (18)
El resultado del TST se clasifica en negativa, positiva, sospechosa e insatisfactoria. En los
casos con resultado negativo no reactivos tienen en general un buen pronóstico. Este patrón es
relativamente frecuente de observar en el feto pretérmino por debajo de las 32 semanas. En el
feto de término se debe sospechar el consumo de fármacos, así como descartar la existencia de
desaceleraciones sutiles de la FCF de difícil interpretación a fin de poder asegurar que estamos
realmente ante un patrón de TST negativa. En general en gestaciones de más de 32 semanas,
ante un TST positiva no reactiva la actitud adecuada será la finalización de la gestación. Por
17
debajo de las 32 semanas, la falta de reactividad puede ser consecuencia de la edad gestacional,
si la variabilidad esta mantenida puede actuarse de modo conservador, si hay pérdida de la
variabilidad puede valorarse un perfil biofísico y si el resultado es aceptable mantener la
gestación con vigilancia extrema. (1)
Los principales inconvenientes de la TST es el elevado porcentaje de resultados falsos
positivos, que supone de media un 30%, lo que comporta un mayor porcentaje de
intervencionismo obstétrico, un mayor porcentaje de cesáreas y mayor riesgo de prematuridad,
con el incremento de la asistencia que todo ello supone. La presencia o ausencia de la
reactividad es la mejor forma para disminuir la cifra de resultados positivos falsos en las
pacientes con TST positiva. (1)
Sufrimiento fetal es un término que durante mucho tiempo fue utilizado en forma generalizada,
para definir alteraciones importantes en el bienestar fetal durante el periodo anteparto o
intraparto, en la actualidad se considera que este concepto es inespecífico e impreciso. Por esta
razón el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda sustituir la
denominación “sufrimiento fetal” por la de estado fetal no reactivo (EFNR) seguido de una
descripción de los hallazgos, por ejemplo, desaceleraciones, taquicardia, entre otros. (19) Este
término es utilizado actualmente en la práctica clínica diaria como feto no reactivo. A pesar de
esta disposición del ACOG, la designación “sufrimiento fetal” se encuentra extensamente en la
literatura biomédica y es posible que coexista durante varios años con la nueva terminología
antes de ser reemplazada por ella. (20)
La nueva terminología destaca la característica principalmente de esta fase de la hipoxia fetal,
caracterizada por un estado de acidosis y ausencia de reactividad cardiaca como respuesta a los
movimientos fetales. Aunque este estado fetal se califica desde el punto de vista de la
oxigenación, es conveniente considerara la respiración y nutrición como dos aspectos, cuya
interacción produce residuos metabólicos destinados a ser eliminados a través del torrente
sanguíneo de la madre. Cuando la hipoxia se hace crónica, el feto disminuye su metabolismo
con la consecuente reducción en su crecimiento y movimientos. En esta etapa la hipoxia y la
hipercapnia, condicionan el desarrollo de una circulación preferencial hacia el cerebro, corazón
y suprarrenales con disminución de la irrigación sanguínea en otros territorios
corporales, como el intestino y los riñones. (20)
La disminución del flujo sanguíneo renal reduce la producción de orina y el volumen del
líquido amniótico, el cual disminuye hasta niveles de oligohidramnios. Como este fenómeno
requiere de un tiempo prolongado para su instalación, el oligohidramnios se considera un
18
marcador de hipoxia fetal crónica. En esta etapa, el corazón fetal fracasa para mantener su
reactividad, al ser incapaz de responder a las demandas impuestas por los movimientos
corporales o a los estímulos externos, con un aumento de su frecuencia, como lo hace cuando la
oxigenación es normal. Por otra parte, la hipoxia estimula los quimiorreceptores y los
barorreceptores del feto, se libera adrenalina, y el resultado es la bradicardia fetal. (20)
Este deterioro del estado fetal desde la normalidad hacia el estrés y la ausencia de reactividad
fetal, caracterizado por la acidosis metabólica, son el efecto de las múltiples causas susceptibles
de producir hipoxia. Llegando a este punto, el feto se encuentra en un estado agónico que
precede su muerte. Entonces el EFNR se define como un estado de acidosis respiratoria o
metabólica con daño temporal o permanente de los tejidos fetales. (20)
Las características de la circulación materno-fetal, así como los diversos procesos patológicos
que pueden afectar: los pulmones de la madre y su sistema circulatorio, al útero, placenta,
cordón umbilical o la circulación fetal, también pueden producir hipoxemia y más tarde
acidosis metabólica del feto. (20)
Debido a las diversas estructuras implicadas en la circulación materno-fetal, las causas del
EFNR son múltiples y pueden actuar en forma aislada o combinada.
Con fines de comprensión y tomando en cuenta su origen, la etiología del EFNR se puede
agrupar en cuatro grupos, todas ellas caracterizadas por una deficiencia en el aporte de oxigeno
del feto. (20)
Materna: se encuentran las enfermedades cardiacas, asma, hemorragia, hipertensión inducida
por el embarazo y diabetes mellitus.
Placentarias: la placenta puede tener comprometido el transporte de oxígeno en casos de:
infartos placentarios múltiples, desprendimiento prematuro de placenta, polisistolia uterina y
placenta previa sangrante.
Funiculares: a nivel del cordón umbilical se puede mencionar: la existencia de nudos
verdaderos, circular de cordón apretada al cuello, brevedad del cordón, hematomas y trombosis.
Fetales: a su vez el feto puede ser el sitio de problema que condiciona el estado de hipoxia y
acidosis en casos de: defectos cardiacos, arritmias fetales, isoinmunización al factor Rh,
hidropesía fetal no inmunológica y hernia diafragmática entre otras.
Como las causas que llevan al feto a un EFNR son múltiples, es necesario
efectuar el diagnóstico de esta entidad e identificar el factor o factores que la condicionan. (20)
19
Entre los resultados perinatales enmarcados en los objetivos específicos que se estudiarán en
esta investigación están las siguientes: características del líquido amniótico, mortalidad
perinatal, puntaje Apgar al minuto e ingreso a Unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN).
El líquido amniótico es el medio ambiente protector del feto, el cual es adecuado para su
defensa, desarrollo y crecimiento. En la etapa inicial es resultado de gradientes osmóticos, en
etapas tardías se produce mayormente de la orina fetal, la deglución, secreción pulmonar y la
producción intramembranosa. La cantidad excesiva se denomina polihidramnios, y la pequeña
oligohidramnios. La presencia de meconio (excremento del recién nacido viscosa y espesa de
color verde oscuro a negro) en el líquido amniótico y el sufrimiento fetal, puede hacer que el
feto inicie el proceso de aspiración meconial. (1)
El Índice de Apgar es un método aceptado y conveniente para informar sobre el estado del
recién nacido inmediatamente después del nacimiento. Por si sola no puede ser considerara
como evidencia o consecuencia de asfixia prenatal (21), sino como criterio de grado de
insuficiencia o fallo respiratorio. (22) El puntaje en el primer minuto determina que tan bien el
recién nacido toleró el proceso de nacimiento, el puntaje a los 5 minutos indica que tan bien
está evolucionando por fuera del vientre materno. Se examina esfuerzo respiratorio, frecuencia
cardiaca, tono muscular, reflejos y color de piel, siendo su puntaje de 0, 1 o 2 según el estado
observado, el puntaje total va de 1 a 10. La situación normal se da cuando se obtienen entre 7 y
10 puntos; si es entre 4 y 6 se dice que el niño está deprimido y grave si es de 3 o menos (anexo
2), cualquier puntaje inferior a 7 es una señal de que el recién nacido necesita atención médica.
(23)
La Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) es la sala de cuidados especiales en la que
se utiliza tecnología de avanzada y donde profesionales de la salud capacitados brindan
atención a los recién nacidos enfermos y prematuros. Los criterios para la admisión del recién
nacido en el UCIN puede variar en cada hospital, las recomendaciones generales son: recién
nacidos menor a 34 semanas de gestación, recién nacidos con peso menor a 1800gr, hemorragia
materna durante el tercer trimestre de embarazo, anomalías congénitas, infecciones,
incompatibilidad Rh, restricción del crecimiento intrauterino, hipoglucemia, convulsiones, uso
20
materno de drogas, trastornos respiratorios que requieren oxigenoterapia y/o ventilación
asistida, Apgar menor a 5 en el 5to minuto. (24)
La mortalidad perinatal se refiere a la muerte del feto o recién nacido desde las 28 semanas de
embarazo hasta la primera semana de vida (7 días) y peso fetal mayor de 1000 gr.
21
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unidad de cuidados intensivos neonatales.: Ed Médica panamericana; 2010. p. 23.
24
ANEXOS
Anexo 1
25
Anexo 2.
26
