ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)

Marco teórico
Definición:

Limitación crónica del flujo aéreo (LCFA): Es una denominación fisiopatológica que engloba aquellas
enfermedades que tienen como característica común la lentitud irreversible del flujo aéreo espiratorio.
Incluye patologías como EPOC, asma en etapa irreversible, bronquiectasias, fibrosis quística, secuelas
de TBC, neumoconiosis, bronquiolitis obliterante. 1

EPOC: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es una enfermedad prevenible y tratable,
caracterizada por una obstrucción persistente del flujo de aire. La obstrucción generalmente es
progresiva, no es completamente reversible y no cambia marcadamente a lo largo de varios meses. La
enfermedad es causada, predominantemente, por el hábito de fumar. Operacionalmente se considera una
razón post brocodilatador de FEV1 / FVC < 70%.

Se considerarán como portadores de EPOC a:

 Personas mayores de 45 años
 Sintomáticos respiratorios por más de 6 meses (disnea, tos, expectoración)
 Con antecedente de exposición prolongada (años) a un agente potencialmente deletéreo (humo
de tabaco, leña o irritantes provenientes de otras fuentes).

A medida que la enfermedad progresa, se compromete la musculatura esquelética (atrofia), el sistema

cardiovascular (hipertensión pulmonar, cardiopatías), hematológico (poliglobulia), el sistema
neurológico (deterioro de sistema nervioso central secundario a hipoxemia crónica), impactando la
calidad de vida de quienes la padecen.

Epidemiología:
Mundial
 Enfermedad subdiagnosticada por falta de acceso al diagnóstico en APS y a la subutilización de
la Espirometria.
 15% de la población mundial tiene EPOC.
 5ta causa de muerte a nivel mundial.
 Es una carga económica y social debido a mortalidad y discapacidad que se asocia a ella.

1 Temas Examen de Grado, EU Matías Saez, 2013

  Causa importante de AVPP (años de vida perdidos por muerte prematura)
 4ta causa de muerte en EEUU después de las enfermedades cardiacas, cáncer y ACV.
 Aproximadamente un 90% de las muertes por EPOC se producen en países de bajos y medianos
ingresos.
 En la actualidad, afecta casi por igual a ambos sexos, en parte debido al aumento del consumo de
tabaco entre las mujeres de los países de ingresos elevados.
 Se asocia al tabaco en un 80 - 90%.

Nacional
 El 24,5% de la población total en Chile presenta síntomas respiratorios crónicos.
 Problema de salud pública, por su incidencia en aumento, alta prevalencia y por la carga sanitaria
que significa el tratamiento y su elevada letalidad.
 Segunda causa de muerte en las enfermedades respiratorias, después de la neumonía (Enf. Resp
son la 3era causa de mortalidad general)
 Causa frecuente de hospitalización.
 Causa el 3,5% de las muertes (El 2010 murieron 1.097 mujeres; 1.400 hombre).
 Tasa de muerte, 16 x 100.000 hbts en mayores de 14 años. (4 – 5 muertes diarias).
 Según el DEIS hubieron 3251 fallecidos por EPOC en el año 2010, con una tasa de
36,08/100.000 habitantes
 Prevalencia en Santiago de 6,3% en mayores de 40 años (2006).
 Prevalencia del consumo del cigarro en Chile: en mayores de 15 años: 40,6% (ENS 2010-2011)
 En Chile se ha informado (DEIS) de 18.352 egresos hospitalarios por esta causa el año 2010 de
los cuales el 50,5% eran mujeres.
 Meta sanitaria 2011-2020: Disminuir en un 10% las muertes por enfermedades respiratorias de
un 15,7 a 13,2 por 100.000 habitantes.

Clasificación:
Según guía clínica MINSAL:
Clasificación de la Iniciativa Global para la Enf. Pulmonar Obstructiva (modificada en Norma ERA
Nacional)
Nivel
Espirométrico Etapas Síntomas Exacerbaciones VEF/CVF VEF1
Gold
Gold 1 +- < 3 al año < 70% ≥ 80%
A
Gold 2 Con el ejercicio < 3 al año < 70% 50-79%
Alteración
Gold 3 3 o más al año < 70% 30-49%
calidad de vida
B
< 30% o falla
Gold 4 Riesgo vital 3 o más al año < 70%
respiratoria crónica
A Incluye al grupo cuyo VEF1 es de 50% o más de su valor teórico y poseen infrecuentes consultas de
urgencia o exacerbaciones y que debiera ser manejada a nivel de atención primaria
B que debe ser derivada a nivel especialidad por su VEF1 menor de 50% e inestabilidad clínica (3 ó más
exacerbaciones por año). Ellos deben ser manejados por profesionales del nivel secundario y con mayor
acceso a tecnología diagnóstica.

British Causenl (según disnea) VEF (Espirometría)

•Ejercicio •Espirometría normal
0 0

•Disnea al caminar rápido •LEVE: VEF > 80%

1 1
•No puede seguirle el paso a alguien de •MODERADO : VEF 50-80%
2 la misma edad 2 (Sobrevida 75% a los 5 años)

•No puede caminar mas de 100 mt •GRAVE: VEF 30-50%

3 3
•MUY GRAVE: VEF < 30%
•En reposo (Sobrevida 50% a los 5 años)
4 4

(*) VEF Volumen espiratorio forzado: cantidad de aire expulsado en el primer segundo de una
espiración máxima, luego de una inspiración máxima.
(*) CVF (capacidad vital forzada): máxima capacidad de captar y expulsar aire, en condiciones
forzadas. [Se saca la relación entre ambos para determinar %]

Etiología:
 Huésped: predisposición genética.
 Déficit/ausencia de alfa I anti tripsina.
 Ambientales: alérgenos, infecciones respiratorias, humo de tabaco, polución ambiental, etc.

Factores de riesgo:
 Tabaquismo activo y pasivo
 Edad (a mayor edad, disminuye función pulmonar normal)
 Contaminación atmosférica, del aire exterior
 Contaminación intradomiciliaria: debido a utilización de combustibles sólidos en la cocina y la
calefacción
 Hacinamiento.
 Exposición laboral a polvos y productos químicos (vapores, irritantes y gases)
 Infecciones respiratorias no tratadas en la infancia.
 Genética: déficit de alfa 1 anti tripsina (menos del 1% de los pacientes), inhibidor enzimático
que protege al parénquima pulmonar de lesiones. La carencia de alfa 1-antitripsina lleva a una
 degradación tisular durante la inflamación. Esto causa enfisema pulmonar y lleva a la cirrosis
hepática en casos severos.
 Nivel socio-económico bajo.

Fisiología:

Fisiopatología:
El daño se origina por un desbalance entre el sistema de protección pulmonar contra las enzimas
proteolíticas, la acción de radicales libres y un daño inflamatorio polimorfonuclear.

La exposición persistente a partículas, gases nocivos y el humo de tabaco irritan las vías respiratorias, lo
que desencadena un proceso inflamatorio crónico en respuesta a esta exposición con formación en
exceso de tejido fibroso en la vía aérea, con lo que disminuye el lumen e incrementa la resistencia al
flujo espiratorio.

La irritación constante provoca que se incrementen las células secretoras de moco, con lo que se reduce
la función ciliar, las paredes bronquiales se engruesan, la luz bronquial se estrecha y las secreciones
pueden obstruir las vías respiratorias. Los alveolos adyacentes a los bronquiolos pueden dañarse y
presentar fibrosis, lo que altera la función de los macrófagos alveolares, por lo que el paciente se vuelve
más susceptible a enfermedades respiratorias.

En consecuencia se produce:
Enfisema: Ocurre cuando hay una distención anormal de los alvéolos (perdida de elasticidad), con
destrucción de su pared, hay un aumento del tamaño permanente en espacios aéreos distales e
Hiperinsuflación, lo que trae como consecuencia una alteración del intercambio gaseoso.
Bronquitis crónica: Se caracteriza por hipertrofia de las glándulas mucosas de bronquios medianos y
mayores con un componente inflamatorio leve o moderado, por lo que hay hipersecreción de moco.
Presencia de tos y expectoración por más de 3 meses o por 2 o más años consecutivos en un paciente en
el cual de descartaron otras causas para la tos crónica.

Estas anormalidades crean dos problemas graves que afectan el intercambio gaseoso:
 El flujo sanguíneo y el flujo de aire hacia las paredes de los alvéolos donde ocurre este
intercambio se realiza de una manera desigual y dispareja. En algunos alvéolos hay adecuado
flujo sanguíneo pero poco aire mientras que en otros hay buena entrada de aire pero no hay
suficiente flujo sanguíneo. Cuando esto ocurre, el aire no llega al área donde hay buen flujo
sanguíneo y el oxígeno no puede entrar a la circulación en cantidades normales.
 Empujar aire por las vías aéreas angostas se vuelve más difícil cada vez. Esto cansa los músculos
respiratorios que no son capaces de hacer que entre suficiente aire a los alvéolos. La parte crítica
de remover el CO2 de la sangre requiere de un flujo de aire adecuado hacia los alvéolos y si es
insuficiente, se retiene y acumula el CO2 y disminuye la sangre oxigenada. El aporte inadecuado
de aire hacia los alvéolos se llama hipoventilación. Si administra oxigeno se corrigen los niveles
de oxígeno en sangre pero esto no ayuda a eliminar el CO2.
Manifestaciones clínicas:
 Inicialmente asintomático durante varios años, hay un comienzo gradual de los síntomas.
 Tos productiva al despertar.
 Hipersecreción bronquial.
 Disnea progresiva.
 Infecciones respiratorias recurrentes.
 Taquicardia.
 Taquipnea en reposo.
 Ruidos agregados (estertores inspiratorios, sibilancias espiratorias nocturnas).
 Uso de musculatura accesoria.
 Hiperinsuflación pulmonar.
 Cianosis distal.
 Disminución de peso.
 Intolerancia a la actividad progresiva.
 Dedos en palillo de tambor.
 Edema maleolar (falla VD).
 Edema de EEII, signos de hipertensión portal (ICC derecha).
 Hipercapnia.
 Hipoxemia.
 Volumen espiratorio forzado disminuido.
 Aumento hematocrito.
 COR pulmonar (hipertrofia VD): Insuficiencia del lado derecho del corazón causado por una
hipertensión arterial prolongada en las arterias pulmonares y en el ventrículo derecho del
corazón.

Complicaciones:
 Exacerbaciones: Evento en la evolución natural del EPOC, el cual se caracteriza por el aumento
de la disnea, tos y/o expectoración, mayor que su variabilidad habitual, y que son de intensidad
tal que motivan cambios en el tratamiento.
 Factores desencadenantes: Infecciones (virales y bacterianas), contaminación ambiental y
bajo nivel de adherencia al tratamiento.
 Insuficiencia respiratoria aguda: Cuando la ventilación y oxigenación no cubre las necesidades
del organismo, cuando el cuerpo está en reposo y no es capaz de compensar la situación
 Factores desencadenantes:
 Infección respiratorias: bronquitis aguda, neumonía
 Depresión del centro respiratorio: fármacos anti psicóticos, ansiolíticos, altas
concentraciones de O2
 Enfermedades respiratorias adicionales: TEP, neumotórax, derrame pleural, trauma Tx
 Alteraciones CV: ICC, arritmias, shock cardiogénico
  Enfermedades Abdominales: Qx, enf. inflamatoria, ascitis
 Alteraciones sistémicas: alcalosis metabólica, sepsis, desnutrición
 Neumotórax espontáneo
 COR pulmonar: se caracteriza por un agrandamiento del ventrículo derecho, causado por
enfermedades pulmonares, lo que provoca sobrecarga de esa cámara cardiaca. Se produce
hipoxemia, hay vaso-contrición del lecho vascular pulmonar y finalmente el ventrículo derecho
tiene que bombear la sangre a una presión pulmonar más alta.
 Bulas gigantes: Son estructuras llenas de aire dentro del parénquima pulmonar, que se asocian.
Son de gran incidencia en neumotórax espontáneo cuando son de gran tamaño, comprimen el
tejido pulmonar adyacente.

Diagnóstico:
Los requisitos fundamentales para el diagnóstico de EPOC son:
 Síntomas respiratorios crónicos: tos, expectoración y disnea por más de 6 meses
 Antecedentes de exposición a sustancias inhaladas irritantes (humo de tabaco, agentes
ocupacionales y humo de combustibles) en forma prolongada (años).
 Demostración espirométrica de obstrucción bronquial irreversible (VEF1/CVF <70% y VEF1
<80% post broncodilatador).

La sospecha se establece frente a un adulto con tos, expectoración y/o disnea crónica en quién
clínicamente se pesquisan elementos de obstrucción bronquial y en el que existe el antecedente de
consumo de tabaco inhalado o de otro irritante inhalado en forma prolongada; sin embargo, lo
inespecífico de los síntomas y la multiplicidad de otras enfermedades respiratorias que cursan con
obstrucción bronquial, hace necesaria la confirmación de esta patología por medio de exámenes de
laboratorio.

Historia Clínica:
- Antecedentes de enfermedades respiratorias
- Hábitos nocivos para la salud, tabaco (+)
- Ocupación: minería, empresa textil, etc.
- Nivel socioeconómico, contaminación intradomiciliaria
- Medicamentos de uso habitual, utilización de inmunosupresores, ATB recientes
- Vacunas
- Historia de disnea progresiva, tos matinal, disminución de la tolerancia a la actividad.

Exámenes:
Espirometria: Examen de la función pulmonar (base para el diagnóstico) mide la cantidad y la
velocidad del aire inspirado y espirado, permite cuantificar la gravedad, evaluar la reversibilidad de la
obstrucción al flujo y como seguimiento de la enfermedad.
Volumen Espiratorio Forzado (VEF): es la cantidad de aire expulsado durante el primer segundo de la
espiración máxima, realizada tras una inspiración máxima.
Capacidad Vital Forzada (CVF): Es el volumen máximo que somos capaces de inspirar y espirar, en
condiciones normales, y es la suma del volumen corriente y los volúmenes de reserva inspiratorio y
espiratorio. En algunas patologías la CVF puede ser menor a la capacidad vital normal durante una
exhalación más lenta
Razón VEF1/CVF: Es la relación, en porcentaje, de la Capacidad Forzada que espira en el primer
segundo, del total exhalado para la CVF.

 Se considera que existe una alteración funcional obstructiva si la relación porcentual de VEF1/CVF
es menor del 70%.
 Su gravedad deberá ser cuantificada de acuerdo al deterioro del VEF1 medido con posterioridad a la
inhalación de un broncodilatador (ejemplo salbutamol). Se considerará que existen modificaciones
significativas con el uso de salbutamol si se objetivan mejorías de, a lo menos, 200 ml y 12% de los
valores de los volúmenes espirométricos basales.
 En general, los pacientes con EPOC no logran recuperar los valores funcionales normales, pero sí
pueden tener reversibilidad significativa de su obstrucción bronquial. aunque esto, de por si no
descarta el diagnóstico de EPOC.
(*) Los valores del volumen espirado forzado post uso de un broncodilatador en 1 segundo (VEF1) y
de la capacidad vital forzada (CVF) deben compararse con los valores normales estimados, los que
dependen de la edad, altura y sexo del individuo.
 Considere otros diagnósticos alternativos o exámenes si:
 En pacientes adultos mayores, sin sintomatología típica de EPOC, hay una razón FEV1/FVC <
0,7
 En pacientes jóvenes con síntomas de EPOC si hay una razón FEV1/FVC ≥ 0,7

Radiografía de Tórax: Radiografía parece ser normal o presentar anomalías mínimas, no existe una
alteración radiológica característica de EPOC. En enfisema hay Hiperinsuflación (diafragmas planos,
costillas horizontales, etc.).
 Permite excluir otras causas de síntomas respiratorios crónicos como la insuficiencia cardiaca
(cardiomegalia, congestión pulmonar, redistribución vascular pulmonar), fibrosis pulmonar
(opacidades intersticiales, panal de abeja, etc.), tuberculosis (granulomas, cavitaciones, procesos
fibroretráctiles, paquipleuritis) y otras causas.

Exámenes adicionales:
 Gases arteriales: Hipercapnia, hipoxemia, acidosis respiratoria
 Hemograma para identificar anemia o policitemia.
 Cálculo del índice de masa corporal(IMC)
 Mediciones seriadas del Peak del flujo: para excluir asma si se mantiene la duda diagnóstica
  Alfa-1-antitripsina: EPOC precoz, tabaquismo escaso o historia familiar de déficit de alfa 1 anti
tripsina
 Factor de trasferencia para monóxido de carbono (TLCO): para investigar síntomas que parecen
desproporcionados o la anormalidad espirométrica
 TAC de Tórax: Para investigar síntomas que parecen desproporcionados a la anormalidad
espirométrica, en caso de anormalidades observadas en la radiografía de tórax, y para evaluar
posibilidad de cirugía
 ECG: Para evaluar estado cardiaco si aparecen características de Cor pulmonar
 Ecocardiograma: Para evaluar estado cardiaco si aparecen características de Cor pulmonar

Aspectos relevantes del Tratamiento:

Objetivos:
 Reducir los síntomas de la EPOC (disnea, tos, expectoración).
 Reducir la progresión de la EPOC y la pérdida acelerada de función pulmonar
 Reducir el impacto de la EPOC: mejorar la calidad de vida, reducir la gravedad y frecuencia de
las exacerbaciones y reducir la necesidad de hospitalizaciones
 Aumentar los años libres de discapacidad
 Reducir el riesgo de muerte prematura

Tratamiento no farmacológico:
 Suspender el hábito tabáquico y evitar exposición a irritantes ambientales: Durante las primeras
manifestaciones clínicas pueden no evidenciarse signos pulmonares obstructivos o incluso
alteraciones espirométricas. Sin embargo en estos casos debe insistirse en la recomendación de
evitar la exposición a humo de cigarrillo o irritantes ambientales, dado el demostrado impacto
que ello posee en la mejoría de la evolución de la enfermedad. Se pueden usar terapias de
reemplazo de nicotina (parches, chicles)
 Rehabilitación pulmonar: programa de educación y ejercicios. Es una Intervención
multidisciplinaria, individualizada, para pacientes con EPOC sintomáticos y con reducción de
actividades de la vida diaria, destinada a reducir síntomas, mejorar capacidad funcional, mejorar
la auto valencia y reducir costos de salud mediante la estabilización y control de las
manifestaciones sistémicas de la enfermedad.
 Actividad física regular. La actividad física regular es una medida de eficacia demostrada, en
todos los pacientes con EPOC. La rehabilitación está formalmente indicada en los sujetos
motivados, limitados físicamente por la disnea para desarrollar sus actividades domésticas y sin
contraindicaciones para efectuar ejercicio físico programado
 Aumento ingesta de líquidos
 Evitar cambios bruscos de temperatura
 Evitar contacto con personas enfermas
 Evitar hacinamiento o lugares con poca ventilación
  No usar parafina ni chimenea

Tratamiento farmacológico:
Farmacoterapia: ningún medicamento ha demostrado evitar la disminución progresiva de la función
pulmonar, por lo que solo están destinados a disminuir los síntomas y/o complicaciones.

Broncodilatadores: Causan un incremento del VEF, mejoran significativamente los síntomas de

hiperinflación, disnea en reposo y la tolerancia al ejercicio
 B2 adrenergicos: relajan el musculo liso bronquial
Inicio Acción Efectos Secundarios
5-30 min Taquicardia, temblor fino de
Salbutamol
Acción rápida y tiempo manos, palpitaciones,
(Acción
de acción corto calambres musculares
corta)
Duración: 4-6 horas transitorios.
10-20 min Calambres, palpitaciones,
Salmeterol
Tiempo de acción temblor.
(Larga
prolongado hasta 12
duración)
horas

Anticolinérgicos: bloquea de forma no selectiva los receptores muscarínicos con lo que favorece la
bronco dilatación, disminución de producción de moco. Utilizado en pacientes con arritmias u otras
contraindicaciones para los B2 adrenérgicos.
Inicio Acción Efectos Secundarios
Bromuro de 20 min Sequedad bucal, sabor
Ipatropio Duración: 6-8 horas metálico, tos, ronquera
(Atrovent)
(Acción corta)
Tiotropio Duración efecto 24
(Larga duración) horas

Metilxantinas: es controvertido su uso pero se cree que la Aminofilina es beneficiosa en estos pacientes
en cuanto a la función diafragmática, función miocárdica, inflamación de la vía aérea y aclaración
mucociliar
 Teofilina: se indica cuando persisten los síntomas a pesar de BD de acción prolongada. Su uso
debe estar asociado a la medición de niveles plasmáticos, especialmente en el anciano, cuando
existe comorbilidad o uso de otros fármacos que puedan interactuar

Corticoides:
Inhalados: pacientes con VEF1 < 50% y con exacerbaciones frecuentes (a lo menos con tres
exacerbaciones por año). Producen efecto antiinflamatorio local que se notan a las 24 horas.
  Beclometasona
 Budesonida
 Fluticasona
o Efectos adversos: candidiasis oro faríngea, aftas, disfonías.

Asociación de Beta 2 agonistas y corticoesteroides inhalados

 Salmeterol/Fluticasona (Seretide)

Asociación Beta 2 agonistas y anticolinérgico

 Fenoterol + Ipratropio (Berodual)

Oxigenoterapia: En pacientes con exacerbaciones agudas, en hipoxemia severa se intenta mantener

PaO2 entre 55 y 60 mmHg.

Vacunas:
 Vacunación Anti influenza anual; para mayores de 65 años y pacientes portadores de afecciones
crónicas
 Vacunación antineumocócica en mayores de 65 años y portadores de afecciones crónicas

Terapia Farmacológica escalonada en EPOC

Oxigenoterapia domiciliaria ambulatoria:
La Oxigenoterapia ambulatoria crónica (> 15 horas al día) está indicada en pacientes con Insuficiencia
respiratoria crónica, ya que se ha demostrado que es capaz de mejorar la calidad de vida e incluso de
aumentar potencialmente su sobrevida
Se ha demostrado el beneficio de la oxigenoterapia continua domiciliaria en pacientes con EPOC,
portadores de insuficiencia respiratoria crónica, que cumplan con los siguientes criterios:
1. Insuficiencia respiratoria crónica estable demostrada por medio de GSA, caracterizada por:
 PaO2<55 mm Hg como mínimo
 O entre 55 y 60 mm Hg si existe evidencia de poliglobulia > 55% o cor pulmonale
2. Condiciones personales y del entorno que permitan el uso sin riesgo de este gas.
Ellos pueden ser ingresados al programa de oxigenoterapia domiciliaria ambulatoria si esta condición se
mantiene cuando se logra estabilizar la enfermedad aguda. La evaluación de gases arteriales para
sustentar esta indicación debe efectuarse cuando el paciente está clínicamente estable a lo menos durante
un mes.

Tratamiento ambulatorio de pacientes con exacerbación:

 Evaluar la severidad de la crisis (reconocer riesgo vital).
 Identificar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumonía, Neumotórax, etc.).
 Administrar Oxígeno a flujos bajos: 0,5- 1 Litro/min
 Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena (eficacia
similar a nebulizadores, pero con menos efectos colaterales).
 Corticoides sistémicos por vía oral (sólo intravenosos en caso de no poder usar la vía oral),
ya que poseen eficacia similar y deben ser usados por 7 días.
 Antibióticos: Amoxicilina (alternativa macrólidos) ante sospecha de infección bacteriana
La observación debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la respuesta terapéutica o la
indicación de hospitalización.

En caso de respuesta favorable en el manejo de la exacerbación se debe: ALTA POST CRISIS

1. Entregar indicaciones terapéuticas por escrito, incluyendo esteroides orales.
2. Revisar y educar en la técnica inhalatoria.
3. Referir a control médico identificando el lugar de destino.
4. Asegurar la disponibilidad de los medicamentos.

Indicaciones de hospitalización en pacientes con exacerbación de EPOC

Pacientes que no resuelven su exacerbación en Centros de Atención Primaria, deben derivarse a un
servicio de urgencia hospitalaria
 Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias,
insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal e insuficiencia
hepática
 Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio según norma
  Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia
 Hipoxemia progresiva
 Hipercapnia progresiva
 Deterioro del estado mental de ingreso
 Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo (apoyo social deficiente)
 Inadecuado cuidado en el hogar.

Deben referirse al nivel secundario los pacientes graves o inestables:

 Pacientes con exacerbaciones frecuentes (≥3 exacerbaciones anuales).
 VEF1<50%.
 Disnea<3 (MRC) o ≥5 (BORG).
 Hipertensión pulmonar o Cor pulmonar.
 Hematocrito ≥ 50%.
 Insuficiencia respiratoria crónica, u oxígeno dependencia.
 Uso crónico de esteroide sistémico.
 Hospitalización el último año por exacerbación.
 Desnutrición (IMC<25).

Seguimiento post exacerbación

Reevaluación dentro de las 4 semanas:
 Evaluación de mejoría de síntomas y examen físico.
 Evaluación de la necesidad de oxígeno.
 Repetir examen si hubo anormalidades previas.
 Evaluación de la habilidad del paciente de adecuarse al ambiente.
 Reajuste del régimen de tratamiento.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Valoración
Síntesis del caso, datos generales, antecedentes ambientales, antecedentes familiares, anamnesis próxima
y remota.

Anamnesis remota:
 Antecedentes mórbidos, antecedentes de enfermedades respiratorias aguas y crónicas
 Historia de disnea, tos crónica con baciloscopía (-), ni otras causas que la justifiquen
 Infecciones respiratorias recurrentes, O2 domiciliario, antecedentes de TBC
 Historial de enfermedades crónicas, y manejo ( especialmente en caso de EPOC, saber hace
cuánto tiempo diagnostico e inicio de tratamiento)
 Hábito tabáquico
  Ocupación, tipo de trabajo (imprenta, construcción, minas, papelera, textiles, metales pesados)
 (exposición a agentes tóxicos y/o ambientales)
 Contaminación ambiental o intradomiciliaria
 Medicamentos habituales
 Antecedentes familiares: EPOC, enfermedades respiratorias
 Vacunas

Anamnesis próxima:
 Obtener historia de compromiso del estado general, tos, disnea.
 Utilización de inmunosupresores, AINES y vacuna neumocócica e influenza.
 Motivo consulta
 Presencia de disnea en reposo o actividad (se cansa al subir escaleras)
 Cuadros de exacerbación

Evolución y tratamiento médico actual

Examen físico
 CSV: FR Taquipnea, T° fiebre en enf respiratorias, FC Taquicardia (por la hipoxemia), Sat O2,
PA
 Observar patrón respiratorio: Taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria
 General:
 Expresión: Angustiado por falta de aire, sensación de opresión dificultad respiratoria.
 Estado de conciencia: obnubilado por hipoxemia
 SNC: Cefalea y disminución de capacidad de concentración por hipoxemia
 Piel: cianosis central por intercambio gaseoso defectuoso, palidez
 Desnutrido: por cansancio al intento de comer
 Segmentario:
 Boca: cianosis central; peri bucal y lengua
 CV: signos de ICC; yugulares ingurgitadas, anasarca, ascitis, edema maleolar, edema peri
orbitario, disminución del llene capilar
 Tórax: híper-insuflación; aumento del diámetro antero-posterior y prolongación del
tiempo respiratorio > 4 segundos, usos musculatura accesoria, estertores, sibilancias,
disnea, disminución del murmullo vesicular, tos productiva matutina
 EESS: acropaquias, dedos en palillo de tambor
 EEII: edema

Análisis de exámenes de laboratorio y exámenes diagnósticos en general

 Espirometria.
Análisis de las necesidades:
1. Respirar normalmente
2. Comer y beber adecuadamente
3. Eliminar por todas las vías corporales
4. Moverse y mantener postura adecuada
5. Dormir y descansar
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse
7. Mantener temperatura corporal dentro de los límites normales
8. Mantener higiene e integridad de la piel
9. Evitar peligros ambientales y evitar dañar a otros
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias
12. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal
13. Participar en actividades recreativas
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los
recursos disponibles

Identificación y jerarquización de factores de riesgo y protectores personales, familiares y del entorno

Diagnósticos y Planificación enfermería

1. Deterioro del intercambio de gases r/c híper-secreción bronquial, destrucción de las
paredes alveolares y estrechamiento de lumen de las vías secundario EPOC m/p
desaturación, cianosis periférica, hipoxemia e hipercapnia en GSA

Objetivo: Mejorar intercambio gaseoso.

Criterio de resultado: La interna de Enfermería junto con equipo de salud contribuirán a mejorar el
intercambio gaseoso de paciente evidenciado por Eupnea, saturación mayor a 95%, en un periodo de 4
horas.

Plan de atención:
 Valorar estado general de paciente con énfasis en aspecto ventilatorio.
 Valorar disnea, ortopnea y uso de musculatura accesoria y expansión torácica adecuada.
 Control de signos vitales con énfasis en saturación de oxígeno, FR y FC.
 Administración de Oxigenoterapia y sus cuidados (dosificado, humidificado, continuo,
controlado). No dar altas dosis (retención de CO2)
 Instalación de VVP.
 Tomar exámenes según indicación médica (GSA seriados, Hemograma, VHS, PCR)

 Aspiración de secreciones SOS, cultivo de secreciones.

 Régimen liviano y fraccionado.
  Administración de broncodilatadores-corticoides si corresponde.
 Tomar exámenes complementarios: GSA, Hemograma, VHC y PCR.
 IC kinesiología.
 Valorar complicaciones a nivel sistémico.
 Preparación al alta.
 Acompañamiento continuo, disminución de ansiedad.

2. Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c hiper-secreción bronquial y deterioro del sistema
muco-ciliar secundario a EPOC M/P ruidos respiratorios agregados y expectoración
espesa, verbalización del paciente

Objetivo: Disminuir secreciones en la vía aérea.

Criterio de resultado: La interna de enfermería junto con equipo de salud contribuirán a mejorar el
patrón respiratorio del paciente evidenciado por Eupnea, ausencia de secreciones en vía aérea, no
utilización de musculatura accesoria en un periodo de 4 horas.

Plan de atención:
 Valorar capacidad de eliminación espontánea de secreciones.
 Estimular al paciente a que tosa y elimine las secreciones.
 Administración de Mucoliticos y NBZ C/4 a 6 horas. Según indicación médica.
 Aumentar ingesta de líquidos, de acuerdo a condiciones cardiovasculares del paciente.
 Instalación de VVP para hidratación según indicación médica, precaución en ICC
 Sugerir y gestionar kinesioterapia.
 Aspiración de secreciones SOS
 Promover eliminación activa de secreciones a través de postura y ambiente favorable para que
esto ocurra (entrega de materiales para el auto manejo de eliminación de secreciones), caso que
no sea así, programar higiene bucal 2 veces al día, higiene orificios nasales 4 veces al día.
 Reducir niveles de ansiedad

3. Ansiedad R/C dificultad respiratoria 2° a enfermedad crónica limitadora del flujo aéreo
M/P agitación, sudoración, facies de ahogo, angustia y verbalización del paciente.

Objetivo: Disminuir ansiedad

Criterio de resultado: La interna de enfermería junto con equipo de salud contribuirán a disminuir la
ansiedad del paciente, durante toda la hospitalización, evidenciado por verbalización de paciente de
disminución de compromiso y disminución de su angustia y agitación, cambio de facie.

Plan de atención:
 Entablar relación de ayuda
 Escucha activa
  Valorar clasificación y etapa de enfermedad
 Valorar mitos y creencias erróneas respecto a cuadro actual
 Educar sobre tratamiento y realidad de cuadro vivido
 Valorar grado de angustia
 Facilitar presencia de familiares
 Educación familiares sobre cuadro actual
 Disipar dudas y temores
 Explicar procedimientos
 Personal técnico paramédico acomodará al paciente cada 2-3 horas y cuando lo requiera.
 Mantener ambiente los más tranquilo posible, para favorecer descanso.
 Valorar en forma horaria necesidades del paciente.
 Mantener al paciente cómodo con: Sábanas estiradas, alza-ropa y almohadas.

Otros diagnósticos:
 Patrón respiratorio ineficaz.
 Riesgo de asfixia.
 Riesgo de aspiración.
 Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz.
 Disconfort.
 Aflicción crónica.
 Conocimientos deficientes.

Áreas de Enfermería:
 Asistencial:
 Valoración continua de enfermería (en caso de hospitalización).
 Administración de terapia broncodilatadora, manejo de exacerbaciones.
 Toma de exámenes de laboratorio.
 Espirometria.
 Valoración y tratamiento de complicaciones (cianosis, disnea, Paro cardio respiratorio).
 Contención emocional al paciente (disminución de ansiedad).

 Administrativa:
 Gestionar interconsultas (Kinesiología) e insumos (oxigeno, nebulizador).
 Registros claros y completos en ficha de enfermería.
 Supervisión del personal de salud a cargo (técnicos paramédicos).
 Generar protocolo de atención.

 Educativa:
 Educación continua a paciente y familiares sobre el EPOC y sus complicaciones.
  Aclarar dudas sobre manejo actual y futuro de paciente (tratamiento, terapia kinésica).
 Acompañar a familia, disminuir ansiedad.
 Educación al alta, tratamiento ambulatorio.

 Investigativa:
 Revisar actualizaciones del MINSAL sobre el tema.
 Revisión de guías clínicas de otros países y su epidemiología.
 Revisión de garantías GES de EPOC.

Preparación para el alta

 Controles periódicos en consultorio/hospital.
 Adherencia al tratamiento ambulatorio.
 Educar uso de broncodilatador en casa: agitar el inhalador, realizar antes inspiraciones
profundad, luego inspirar reteniendo el medicamento entre 5 a 10 segundos. Lavar la Aero
cámara con agua y dejar escurrir.
 Educar sobre manejo ambiental (evitar calefacción con leña, humo de tabaco-drogas, smog).
 Educar sobre manejo inmediato en caso de una crisis asmática.

Aerosolterapia
Es la administración de medicamentos por vía inhalatoria hacia el pulmón a través de pequeñas
partículas (aerosol) llegando a toda la vía respiratoria produciendo un rápido efecto.
La ventaja es que se necesita una baja dosis para producir un efecto, con una rápida respuesta y escasos
efectos secundarios.

Uso correcto del inhalador:

1. Siéntese con la espalda recta.
2. Retire la tapa del inhalador y agítelo en forma suave por lo menos 10 segundos.
3. Verifique que el inhalador no esté vacío. Para ello, debe sentir el movimiento de un “líquido” en
su interior.
4. Conectar el inhalador con la aerocámara.
5. Verifique que la aerocámara o espaciador esté en posición horizontal.
6. Exhale (bote aire) profunda y lentamente.
7. Coloque la boquilla de la aerocámara en su boca cerrando los labios.
8. Presione el inhalador en forma enérgica por una vez.
9. Respire profundo en forma lenta, contando 10 respiraciones en forma mental. No hable.
10. Retire la aerocámara o espaciador.
11. Para un segundo puff, espere 1 o 2 minutos antes de realizarlo
12. Siga los mismos pasos anteriores, volviendo a agitar el inhalador
13. Enjuáguese la boca con agua
Cuidados de la aerocámara:
 Lavar semanalmente en un recipiente con agua tibia y si es necesario con jabón de manos,
enjuagué bien y deje secar estilando con la boquilla hacia arriba.
 No use paños o toalla nova para secar.
 Guardarlo en una bolsa cerrada de papel

Niveles de Prevención:
 Primario: Son las acciones destinadas a prevenir la aparición de enfermedades.
 Educar sobre hábitos de vida saludable (evitar tabaco, alérgenos, drogas).
 Saneamiento ambiental y ventilación.
 Fomento de actividad física.
 Evitar ambientes laborales perjudiciales.
 Evitar hacinamiento, lugares con aglomeración de gente.
 Vacunación anual (Influenza)
 Ingreso GES.

 Secundario Acciones destinadas a la detección precoz de la enfermedad y su tratamiento

oportuno.
 Diagnostico precoz (Espirometria)
 Tratamiento oportuno: farmacológico, no farmacológico.
 Toma de exámenes complementarios.
 Educar en prevención de exacerbaciones y manejo de exacerbaciones.

 Terciario: Acciones de rehabilitación brindadas a las personas a fin de que puedan utilizar sus
capacidades y de esta manera reintegrarse a la sociedad.
 Apoyo psicológico.
 Rehabilitación (kinesioterapia)

Niveles de Atención:
 Primario:
 Control en CESFAM-SAPU.
 Control en Sala ERA de CESFAM.
 Entrega de medicamentos indicados (broncodilatadores).

 Secundario:
 Control con especialista en hospital de baja complejidad o CRS.
 Informar sobre GES
 Derivación a tercer nivel si hay complicaciones.
  Terciario:
 Hospitalización en hospital de mayor complejidad o control con especialista.

Programa, Protocolo y Normas del MINSAL

Acceso: Personas mayores o igual a 45 años con síntomas respiratorios por más de 6 meses
Con sospecha tiene acceso al diagnóstico

Confirmación diagnóstica: Si la persona presenta síntomas de obstrucción crónica y el médico sospecha

que tiene esta enfermedad, se garantiza el diagnóstico o descarte dentro de 30 días (Con Espirometria y
radiografía de tórax)

Tratamiento farmacológico gratuito:

 Si el médico lo indica, iniciará tratamiento inmediato mientras se realiza la confirmación.
 En menos de 24 horas desde confirmación diagnóstica (y se clasifica de alto o bajo riesgo).

Atención por especialista dentro de 45 días post exacerbación

Se garantiza: la atención médica, kinesiológica, broncodilatadores y oxigenoterapia domiciliaria, si está
indicado.

Tratamiento:
o Tratamiento en exacerbaciones y de mantención post crisis
o Control crónico en paciente estable y post exacerbación
o Medicamentos
o KTR
o Entrenamiento físico < 6 meses desde solicitud médica
o Programa o Sala ERA:
 Personas de 20 años y más beneficiarios de FONASA
 Inscritos en consultorio acreditando su condición de beneficiario del sistema público
de salud
 Con sospecha o diagnóstico de: Asma, EPOC o neumonía
 Vía de ingreso: EMPA, EMPAD (por hábito tabáquico), consulta de morbilidad,
derivado del nivel 2° y 3°, traslado desde otro consultorio
o O2 domiciliario: menos de 7 días desde solicitud por especialista

PNI
 VAG >65 años (marzo-junio)
 Neumo23 >65 años (cada 2 años)
Bibliografía:
Minsal. Guía clínica AUGE. Disponible en:
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222754637e78646e04001011f014e64.pdf