INFORME DE ENFERMEDAD LABORAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

NOTA: Sólo diligenciar cuando exista

No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
NUEVA EPS SURA
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP
SEGURO SOCIAL SI NO ✘ CUÁL PROTECCIÓN S.A

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE ✘ (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA TRATAMIENTO Y REVESTIMIENTO DE METALES: TRABAJOS DE INGENIERIA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

EPROQ. MECANICA LTDA NI ✘ CC CE N.U PA 80008

DIRECCIÓN TELÉFONO
VIA 40 AREA SERVICIOS INDUSTRIALES LOCAL 108 ALBANIA MUSHAISA 7774330
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO

recursoshumanos@[Link] LA GUAJRA ALBANIA

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI ✘ NO
CENTRO DE TRABAJO:
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
ECONÓMICA DEL CENTRO DE
DEL CENTRO DE TRABAJO
TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA ✘ (2) MISIÓN (3) COOPERADO 4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

RODRIGUEZ FRAGOZO LARRY LUIS
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC ✘ CE N.U TI PA 17,973,445 2 3 0 9 1 9 6 8
DIRECCIÓN TELÉFONO
CALLE 16 No. 10-101 3186547146
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
LA GUAJIRA VILLANUEVA U R TECNICO 1
✘
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
TÉCNICO MECANICO HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses)
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

2 0 0 4 2 0 0 8 $ 937,996 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO ✘

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO RADICULOPATIA CÓDIGO DIAGNÓSTICO M541

(*Médicos con capacidad de diagnóstico
DIAGNOSTICADA POR

(1) MD EPS* ✘ (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* legal para determinar origen)

APELLIDOS Y
REGISTRO FECHA DEL
NOMBRES DEL HERNANDO MOLINA
MÉDICO DIAGNÓSTICO 1 5
MÉDICO

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI ✘ NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren rela
enfermedad, para cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con lo
fundamentos tomados en cuenta por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES EMPRESA O CONTRATO
ACTUAL (En meses)

(1) FÍSICO VIBRACIONES, RUIDO, TEMPERATURAS EXTREMAS 71

(2) QUÍMICO POLVOS INORGÁNICOS, GASES Y VAPORES. 71

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO MANIPULACIÓN MANUAL DE CARGAS, POSTURAS PROLONGADAS MANTENIDA. 71

MONOTONIA EN LA TAREA, JORNADA DE TRABAJO (TRABAJO NOCTURNO, ROTACIÓN DE
(5) PSICOSOCIAL JORNADA). 71

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnostic
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajado
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO ✘ (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO ✘ (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO?

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

 En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha d
la casilla correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FEC

Evaluación de Niveles de presión sonora por medio de Dosimetria. 13/07

(1) MEDICIONES
AMBIENTALES
X Material Particulado Respirable. 27/10
Niveles de presión sonora 22/10/2017

(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO

DE TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA DE

(4) OTROS
COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC ✘ CE N.U TI PA
RONNY MILET VERGARA SIERRA
No. 80084898
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

COORDINADOR DE SST 1 6 0 3 2 0 1 8

GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL V

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

L DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

SURA 40
CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

023
EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

DE PRINCIPAL

NÚMERO

800081740-1
TELÉFONO FAX
7774330 3195735
ZONA
U ✘
R

CÓDIGO
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
CENTRO DE TRABAJO:

TELÉFONO FAX

ZONA
U R

A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

CÓDIGO (5)

SEGUNDO NOMBRE
LUIS
SEXO
M ✘ F
TELÉFONO FAX
3186547146
CARGO
TECNICO 1
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D MM
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
(4) TURNOS

ÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

M541
(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia
legal para determinar origen)

0 9 2 0 1 7

S DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la

n según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y
nfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN EN
EMPRESAS O CONTRATOS
ANTERIORES (En meses)

ÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

(Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por

(3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO ✘

ACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

ra el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en

FECHA

13/07/2016
27/10/2017
22/10/2017 y 22/11/2017

FIRMA

F 2401 - SAL VERSIÓN 1

RMULARIO CON LAPICERO NEGRO

 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INFORME DE ENFERMEDAD
PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

Para el diligenciamiento del informe de la enfermedad profesional se seguirá el siguiente instructivo pa

cada una de las enfermedades que sean diagnosticadas a los trabajadores:

Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a máquina de escribir. El forma
se deberá diligenciar por cada uno de los diagnósticos de enfermedad que presente un trabajador.

administradora de riesgos profesionales (ARP).

EPS a la que está afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado
trabajador a quien se le diagnosticó la enfermedad profesional.
Código EPS: Anote el código establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entid
promotora de salud correspondiente.
ARP a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos profesionales a la
que se encuentra afiliado el empleador o trabajador independiente, según el caso.
Código ARP: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de riesg
profesionales correspondiente.
AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no del Seguro Soci
En caso negativo, mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado
trabajador a quien se le diagnosticó la enfermedad profesional.
Código AFP o Seguro Social: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administra
de fondos de pensiones o Seguro Social, según corresponda

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Identificación del empleador, contratante o cooperativa: Se refiere a los datos de identificación d

empleador, contratante o cooperativa, según el caso. Se entiende empleador aquel que tiene como trabajad
una persona dependiente, contratante aquel que tiene contrato con un trabajador independiente
cooperativa aquella entidad que puede actuar como empleador o contratante pero para efectos de
presente resolución, se marca X sólo cuando el informe corresponda a un asociado; en caso contrario,
marcará X en la casilla empleador o contratante según lo definido en el presente instructivo.

Sede principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporal
corresponde a los datos de dicha entidad. Cuando se trate de trabajadores independientes, esta casilla de
ser diligenciada con los datos del contratante.
Nombre de la actividad económica: Mencione la actividad económica a la que pertenece el
empleador o contratante, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigente pa
el Sistema General de Riesgos Profesionales.
Código: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesg
profesionales, se deberá anotar el código de la actividad económica del empleador o contratante, de acuer
con lo dispuesto en la clasificación de actividades económicas vigente.
Nombre o razón social: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como
encuentra inscrita en la Cámara de Comercio o ente habilitador para tal fin.
Tipo de Identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de
identificación del empleador o contratante y anote en el espacio No., el número correspondiente al tipo
documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía, C
cédula de extranjería, NU= Nuip o número único de identificación personal, PA= pasaporte.
Dirección: Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante.
Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante.
Correo electrónico (e-mail): Anote el c orreo electrónico del representante del empleador o
contratante, o de su delegado.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal d
empleador o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará
código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto s
definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de
trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesional
anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto s
definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el cent
de trabajo en el cual labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural (R).
Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al
lugar donde labora el trabajador. En el espacio de Código la administradora de riesgos profesionales anota
el número de código así: 1 si el centro de trabajo es único o corresponde a la misma sede principal, 2
primer centro de trabajo establecido en la afiliación, 3 al segundo establecido y así sucesivamente, según
caso. Indicar en la casilla correspondientes si o no los datos del centro de trabajo corresponden a la se
principal. En caso negativo se deberán diligenciar las casillas correspondientes a la información sobre
Nombre de la actividad económica del centro de trabajo: Actividad económica a que
pertenece el centro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión, la cual debe est
relacionada con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema General de Riesg
Código de la actividad económica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado únicamente p
la entidad administradora de riesgos profesionales.
Dirección: Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en
el cual labora el trabajador.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador .
Fax: Escriba el número de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el centro
trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesional
anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tan
sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de
trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesional
anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto s
definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el cent
de trabajo en el cual labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural (R).

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente, según se trate de trabajador de (1) plan
(2) en misión, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente. Cuando se trate de trabajad
independiente, se deberá anotar el código correspondiente a la actividad económica que desarrolla y de
ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos profesionales en el espacio sombreado.
entenderá como trabajador de planta aquel que tiene vinculación directa con la empresa y como trabajad
en misión aquel que es suministrado por una empresa temporal. Se entenderá como trabajad
independiente, el que labora por cuenta propia, esto es, sin vínculo laboral. Se deberán tomar en cuenta l
términos establecidos en el Decreto 2800 de 2003. Se entenderá como cooperado aquel que se encuent
asociado
Apellidos ay una cooperativa
nombres de trabajo
completos: asociado.
Especifique los apellidos y nombres del trabajador a quien se le diagnosti
la enfermedad en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificaci
del trabajador a quien se le diagnosticó la enfermedad y en el espacio No. Escriba el número correspondien
al tipo de documento que lo identifica. Se entiende CC = cédula de ciudadanía, CE = cédula de extranjería, N
= Nuip o número único de identificación personal, TI = tarjeta de identidad, PA = pasaporte.
Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el
formato (día, mes, año).
Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si
es femenino.
Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador a quien se le
diagnosticó la enfermedad.
Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador a quien se le diagnosticó la
enfermedad.
Fax: Escriba el número de fax del trabajador a quien se le diagnosticó la enfermedad, si lo
tiene.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia
permanente del trabajador a quien se le diagnosticó la enfermedad. En el espacio sombreado,
administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento seg
clasificación del DANE (DIVIPOLA) hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para
Sistema de Información.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente d
trabajador a quien se le diagnosticó la enfermedad. En el espacio sombreado, la administradora de riesg
profesionales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA
hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajad
a quien se le diagnosticó la enfermedad ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
Ocupación habitual: Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en términos de
combinación de trabajo, tareas y funciones desempeñadas por el trabajador a quien se le diagnosticó
Código de Ocupación habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos profesional
según la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO - 88, hasta tanto sea definido por
Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información.
Antigüedad en la ocupación habitual al momento del diagnóstico de la enfermedad: Hace referencia
tiempo en días y meses en que el trabajador ha desempeñado su oficio habitual.
Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la
empresa el trabajador al que se le diagnosticó la enfermedad.
Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento
de ocurrencia del accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independiente
según el caso.
Jornada de trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo q
normalmente desempeña el trabajador al que se le diagnostico la enfermedad, ya sea (1) diurno, (2) nocturn
(3) mixto (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o (4)por turnos, incluye turnos
III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

Diagnóstico: Hace referencia al nombre de la enfermedad o lesión que se ha encontrado en una perso
después de una valoración o estudio, según informe del médico que diagnosticó la enfermedad.
Código del diagnóstico: Hace referencia al código del diagnóstico que identifica dicha enfermedad según
Clasificación Internacional de Enfermedades vigente aplicada en el país y según informe del médico q
diagnosticó la enfermedad.
Diagnosticado por: Marque con una X si el médico que realizó el diagnostico de la enfermedad es
vinculado a (1) la entidad promotora de salud, (2) la institución prestadora de servicios de salud, (3) a
administradora de riesgos profesionales, (4) a la empresa o contratado por el empleador, o (5) si es particul
La casilla de IPS incluye instituciones prestadoras de servicios de salud vinculadas con entidades
medicina prepagada. Cuando el diagnóstico sea realizado por un médico vinculado a una entidad diferente
IPS o ARP, se entenderá aviso de presunción de la enfermedad profesional y no constituye determinación
origen profesional para pago de prestaciones, cuyo proceso se realizan por las instancias legalmen
Apellidos y nombres del médico: Colocar en orden, primer y segundo apellidos, primer y segundo nombr
completos del médico que diagnosticó la enfermedad al trabajador.
Registro Médico: Anotar el registro del médico, con el cual se encuentra inscrito ante el Ministerio de
Protección Social y que permite ejercer la profesión.
Fecha del diagnóstico: Fecha en la que por primera vez se realiza el dia gnóstico de la enfermedad
trabajador. Debe estar en el formato de día, mes y año.

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Marque en la casilla correspondiente, si o no, existe información sobre los factores de riesgo asociados c
la enfermedad. En caso afirmativo diligenciar la tabla correspondiente, anotando para cada factor de ries
el nombre del mismo con su correspondiente tiempo de exposición, en meses, según haya sido en empresa
contrato actual o con empresas o contratos anteriores, de acuerdo con la información que haya servido com
Factor de riesgo o condición de trabajo a la cual se asocia el origen de la enfermedad diagnosticada
trabajador: Se considera factor de riesgo, todo elemento cuya presencia o modificación genera o aumen
potencialmente la probabilidad de producir una enfermedad a quien o quienes estén expuestos a él. Se de
anotar cual de los factores de riesgo está relacionado con la enfermedad diagnosticada al trabajador y
nombre del (os) mismo (s) en el
espacio correspondiente.
Factor de riesgo físico: Hace referencia a los factores ambientales de naturaleza física, considerándose es
como la energía que se desplaza en el medio y que al entrar en contacto con las personas puede ten
efectos nocivos sobre la salud, tales como ruido, vibraciones, radiaciones ionizantes, radiaciones
ionizantes, presiones anormales (hipobarismo, hiperbarismo), efectos del estado del tiempo, de la exposici
Factor de riesgo químico: Hace referencia al grupo de sustancias o elementos que al entrar en el organism
pueden provocar una enfermedad, entre otras se encuentran el polvo, humo, gases y vapores, rocío
Factor de riesgo biológico: Hace referencia al grupo de agentes orgánicos animados o inanimados que est
presentes en determinados ambientes de trabajo y que al entrar en contacto con el organismo, pued
desencadenar enfermedades, por ejemplo animales, virus, bacterias, hongos, parásitos, etc.
Factor de riesgo ergonómico: Hace referencia a todos aquellos factores o condiciones subestándares en
ambiente de trabajo que tienen que ver con factores personales y del trabajo.
Factor de riesgo psicosocial: Hace referencia a aquellos aspectos intralaborales y factores
individuales o características intrínsecas del trabajador los cuales, en una interrelación dinámica median
percepciones y experiencias, influyen sobre la salud y el desempeño de las personas.
Factor de riesgo ambiental: Hace referencia a condiciones ambientales tales como el inadecua
tratamiento de aguas residuales, la inadecuada recolección, tratamiento y disposición de basura
inadecuado manejo de residuos peligrosos, y emisiones ambientales sin control en el proceso, que pued

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MEDICAS OCUPACIONALES

REALIZADAS AL TRABAJADOR
Se refiere a la detección de la enfermedad diagnosticada con algún tipo de evaluación médica ocupacion
realizada en el desarrollo de programas de salud ocupacional durante la vida laboral del trabajador. Marq
con una X (1) si o (2) no, si la (s) evaluación (es) que le ha realizado al trabajador ha detectado la enfermed
que se informa, de acuerdo con los documentos que sirvieron de fundamento para el diagnóstico y que hay
sido proporcionados por el médico correspondiente.
Pre-ocupacional: Se refiere a las evaluaciones médicas ocupacionales que deben ser realizadas a l
trabajadores al momento de la vinculación a la empresa, con el objeto de determinar la aptitud física
mental del trabajador para el oficio que vaya a desempeñar.
Periódicos: Se refiere a las evaluaciones médicas ocupacionales que deben ser realizadas a los trabajador
periódicamente, con el objeto de determinar si la aptitud física y mental del trabajador en el desempeño
su trabajo se ha deteriorado.
Egreso o post- ocupacional: Se refiere a las evaluaciones médicas ocupacionales que deben ser realizados
los trabajadores al momento del retiro de la empresa, con el objeto de determinar si la aptitud física y ment
del trabajador se deterioró o por el contrario se conservo.

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD PROFESIONAL

En el caso de que cualquier tipo de monitoreo hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermed
profesional se deberá marcar con una X en la casilla si o no, según corresponda. En caso de ser positivo,
deberá anotar el (os) nombre (s) del monitoreo (s) realizado (s), con su respectiva fecha de realización, si
conoce y según los documentos que sean aportados por el médico que diagnosticó la enfermedad.
Mediciones ambientales: Permiten determinar las concentraciones ambientales de contaminación en siti
previamente determinados, mediante la utilización de equipos diseñados para tal fin, determinando el gra
de riesgo para cada sitio evaluado e identificando a los trabajadores expuestos.
Indicadores biológicos: Son aquellas pruebas que se realizan para evaluar el efecto de un determinado fact
de riesgo en el ser humano.
Estudio del puesto de trabajo: Identificación y evaluación de los factores de riesgo a los cuales es
expuesto el trabajador en su puesto de trabajo, mediante el análisis integral de la fuente, el medio y
Otros: En caso de que se haya realizado cualquier otro monitoreo se deberá indicar cual fue.

Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y nombres completos, tipo y número
de documento de identificación y el cargo en la empresa, de la persona responsable de diligenciar el inform
con su respectiva firma.
Fecha de diligenciamiento del Informe de la enfermedad profesional: Escriba la fecha en la cual es
informando sobre la enfermedad profesional diagnosticada al trabajador, en el orden que se especifica en
ministradora
 INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
No.
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
ECONÓMICA DEL CENTRO DE
DEL CENTRO DE TRABAJO
TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO 4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL ACCIDENTE D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

D D M M A A A A H H M M LU MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO

TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE

PREVIO AL ACCIDENTE
H H M M (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR?DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO U R

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA
MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO U OTRO RELACIONADO CON EL
(4) CORREDORES O PASILLOS O TENDÓN SIN HERIDA AMBIENTE
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICUL (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del oj (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓ
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL
TRABAJADOR)
(1) CABEZA (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
médula espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS FALSO MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
(5) MIEMBROS INFERIORES subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ
(Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
BANCARIA DE COLOMBIA
SUPERINTENDENCIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
VIGILADO

FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL

INFORME DEL ACCIDENTE

D D M M A A A A

GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2015 - PR VERSIÓN 2

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO