ENFOQUE MEDULAR

ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO

ANATOMIA

• La médula espinal está formada por 31 segmentos, de los que emergen 31 pares de nervios
espinales (ocho cervicales, doce torácicos, cinco lumbares, cinco sacros y uno coccígeo)
mientras que sólo hay 30 vértebras (ya que sólo hay siete vértebras cervicales)
• Cada par de nervios espinales se relacionan con un miotoma (grupo muscular inervado por
ese nervio espinal) y un dermatoma (porción cutánea inervada por ese nervio espinal)
• En el neonato, la médula espinal llega hasta el nivel vertebral L3 y a partir de los dos meses de
vida alcanza el nivel vertebral del adulto entre L1 a L2; lo que indica que la médula espinal es,
en promedio, 25 cm más corta que la columna vertebral en el adulto. Esto hace que los nervios
espinales más inferiores, buscando salir por sus agujeros intervertebrales correspondientes
en la parte más baja de la columna vertebral, conformen la estructura llamada cauda equina

• Cada nervio espinal tiene tres componentes:

o Motor
o Sensitivo
o Autonómico (con excepción de C1 que no tiene componente sensitivo)
• La formación de cada nervio espinal se produce por la unión de una raíz anterior motora (que
viene de la asta anterior de la sustancia gris de la médula), con una raíz posterior sensitiva
(proveniente de la asta posterior de la sustancia gris de la médula), ambas al unirse forman el
nervio espinal con sus tres componentes.
• Cada nervio espinal mixto atraviesa el foramen intervertebral y da, a su vez, una rama
posterior y una anterior.
o La posterior es pequeña y va a inervar la piel de espalda y músculos paravertebrales
 o la rama anterior es la más grande, va a inervar el resto del cuerpo
• En las porciones torácica y lumbar de la médula espinal, el nervio espinal se comunica con los
ganglios de la cadena simpática paravertebral.
• Es importante recordar que el sistema nervioso autónomo en la médula espinal se origina así:
o El sistema simpático a partir de las porciones más centrales, es de decir, segmento
toracolumbar, y el parasimpático surge de las porciones más periféricas o
cérvicosacras.
• Si tomamos un corte transversal de la médula, contrario a lo que ocurre en el cerebro, la
sustancia gris se encuentra de manera central y la sustancia blanca de manera periférica.
• La sustancia blanca se compone de un conjunto de axones que forman vías o tractos
ascendentes y descendentes.
• Para entender la semiología de las lesiones de la médula tres de estos tractos son importantes
o Dos ascendentes (cordones posteriores y el tracto espinotalámico)
o Uno descendente (tracto corticoespinal)
• La sustancia gris al corte transversal se aprecia con forma de H o de mariposa. Tiene dos
prolongaciones posteriores llamadas “astas posteriores” que llevan información aferente o
sensitiva, y dos prolongaciones o astas anteriores, las cuales llevan información eferente o
motora. Además, existe un asta intermediolateral en la porción toracolumbar de la médula
que lleva información del sistema nervioso simpático, y en los segmentos sacros llevando
información del sistema parasimpático.
• En la mitad de la mariposa de sustancia gris, se ve un pequeño agujero: el canal central. Éste
corresponde a un remanente de la cavidad central del tubo neural, ubicándose en el interior
a lo largo de la médula; está lleno de líquido cefalorraquídeo, comunicándose con el cuarto
ventrículo.
• La irrigación de la médula espinal está dada en su región anterior por la arteria espinal
anterior, que se origina desde arriba en las arterias vertebrales y se alimenta con ramas
radiculares anteriores que surgen de la aorta, de
las cuales la más grande es la que sale de T9 a
T12: la Arteria de Adamkiewicz. Esta arteria
espinal anterior irriga los dos tercios anteriores
de la médula.
• La irrigación posterior de la médula proviene de
las dos arterias espinales posteriores, que se
originan arriba desde las arterias vertebrales y se
alimentan con las ramas radiculares posteriores.
Estas arterias espinales posteriores irrigan el
tercio posterior de la médula

SEMIOLOGÍA MOTORA

• Básicamente la parte motora de la médula se examina con base en dos aspectos:

o La fuerza muscular evaluada en la escala de 0 a 5 en los principales miotomas
o Los reflejos miotendinosos.
Miotomas

• Además de los miotomas en la fuerza muscular hay otros tres puntos adicionales relevantes:
o 1. Las lesiones en el foramen magno entre el final del bulbo raquídeo y el inicio de la
médula cervical producen un patrón de debilidad llamado: “en sentido de las
manecillas del reloj”. A este nivel, las fibras de las vías piramidales se cruzan al lado
opuesto, sin embargo dado que las fibras pertenecientes a miembros superiores
cruzan más arriba que las de los miembros inferiores, y que las fibras de uno de los
dos lados cruzan completamente antes que las del otro lado; la debilidad inicia en la
extremidad superior ipsilateral a la lesión, luego pasa al miembro inferior ipsilateral,
seguido del miembro inferior contralateral y finalmente se debilita el miembro
superior contralateral.
o 2. Lesiones en médula cervical alta producen debilidad del diafragma y falla
respiratoria, debido a que el nervio frénico se origina en las porciones C4–C5 de la
médula espinal.
 o 3. Cuando hay una lesión a la altura medular de T10 se produce el llamado Signo de
Beevor, que consiste en que el paciente acostado intenta flexionar cabeza contra
resistencia (similar a intentar realizar una “abdominal”); entonces, los músculos
abdominales superiores con su fuerza preservada retraen el ombligo hacia arriba,
alejándolo de los músculos abdominales inferiores débiles.
• Con los reflejos se debe tener en cuenta cuál es la raíz del nervio espinal del que se originan
y, por ende, cuál es el nivel de la raíz dañado, en el caso de no estar presente el reflejo.

SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA SENSITIVO

• Se dice que la valoración del nivel sensitivo basado en los dermatomas (región de piel inervada
por una raíz o nervio espinal), es el signo más útil para determinar la localización del nivel del
daño medular, el cual se encuentra normalmente dos niveles por encima del nivel sensitivo
que se encuentra a la valoración semiológica. Por ejemplo, si se encuentra semiológicamente
un nivel sensitivo T6 el daño medular estará a la altura de T4.
• La American Spinal Injury Association (ASIA), recomienda evaluar dicho nivel, valorando la
sensación de tacto suave y dolor en 28 puntos dermatómicos predefinidos bilateralmente.
• El nivel sensitivo es el nivel a cada lado del cuerpo en el cual, ambos: el tacto suave y la
percepción de dolor están conservados.
• En el aspecto sensitivo además del conocimiento de los dermatomas, también hay dos
situaciones especiales
• La médula espinal torácica, NO tiene reflejos miotendinosos ni miotomas evaluables, por
ende, la evaluación del nivel sensitivo es la única que ubica el nivel de daño medular.
• Existen además de los reflejos miotendinosos, reflejos superficiales cutáneos. Entre los más
importantes, están los reflejos cutáneos abdominales los cuales son tres: superior, medio e
inferior.
o La ausencia del reflejo cutáneo abdominal inferior indica daño a la altura de T10
o la ausencia del inferior y el medio, indican daño en el nivel de T8
o la ausencia de los tres reflejos: superior, medio e inferior, indica daño a la altura de
T6.
SEMIOLOGÍA AUTONÓMICA

• La semiología del sistema nervioso autónomo se puede evaluar en el examen físico. Sin
embargo, en gran parte depende más de la anamnesis para su valoración. Siempre se debe
indagar sobre aspectos como historia de incontinencia urinaria o fecal, función sexual, entre
otros.
• Las fibras del sistema simpático salen en el nivel toraco-lumbar y las del parasimpático a La
altura cérvico-sacro

Sistema simpático

• Las lesiones al nivel de C8–T1 lesionan la salida de las primeras fibras del sistema nervioso
simpático que van a inervar la región ocular y facial por ende producen el llamado: “Síndrome
de Horner” (Ptosis, miosis y anhidrosis).
• Lesiones por arriba de T6 comprometen de una manera mucho más extensa las fibras
simpáticas, llegando al punto de afectar la función cardiovascular produciendo en su fase
aguda el llamado “choque neurogénico”, en el que se altera la eferencia simpática,
predominando la acción parasimpática en la función cardiovascular
• En la fase aguda se presenta la triada de hipotensión, bradicardia y vasodilatación periférica
(piel caliente); y ya en la fase crónica se presenta la llamada “disreflexia autonómica”,
caracterizada por crisis de hipertensión y taquicardia por estímulos generados bajo el nivel de
la lesión.

Sistema parasimpático

• En la región sacra (donde predomina el sistema parasimpático), las lesiones arriba del nivel
S2–S4, en la fase aguda, tienen una presentación clínica tipo “síndrome de motoneurona
inferior” de los nervios de la micción con parálisis flácida del detrusor de la vejiga; ocurriendo
Retención urinaria e incontinencia por rebosamiento y por el mismo mecanismo,
incontinencia fecal por hipotonía del esfínter anal.
• Con el paso del tiempo, inicia lo que se podría interpretar como un “síndrome de
motoneurona superior” de estos mismos nervios, produciendo espasticidad del detrusor de
la vejiga, manifestándose con micción frecuente de bajo volumen e incontinencia de urgencia;
 además de disinergia detrusor-esfínter (contracción simultánea que impide vaciamiento
completo) y también contracción tónica del esfínter anal.
• Lesiones exactamente al nivel de S2–S4 producen los síntomas de motoneurona inferior antes
mencionados (parálisis flácida del detrusor con retención urinaria e incontinencia por
rebosamiento), pero se mantiene así todo el tiempo, sin evolucionar a los síntomas de
motoneurona superior.

TRACTOS O VIAS MEDULARES

Ascendentes o sensitivas
Tracto espinotalámico

• Como su nombre lo indica, va de la médula

espinal al tálamo
• se ubica en la parte lateral y anterior de la
médula y conduce la sensibilidad de
temperatura, dolor y tacto grueso.
• Su trayecto inicia cuando entran las neuronas
sensitivas del nervio espinal por su raíz
posterior, hacen sinapsis en el asta posterior y
desde ahí suben dos niveles y se decusan hacia
el lado contralateral, pasando por delante del
canal central por la llamada comisura anterior.
Ya estando al lado contrario a su entrada, se
ubican en la parte lateral y anterior de la
médula, hasta llegar al tálamo contralateral al
estímulo

Cordones posteriores

• También van desde la médula espinal al tálamo, pero como

su nombre lo indica se ubican en la parte posterior de la
médula. Se compone a su vez de dos tractos: el Gracilis y el
Cuneatus; conducen la sensibilidad profunda: propiocepción
y vibración y además el tacto fino.
• Esta vía inicia al entrar las neuronas sensitivas del nervio
espinal por la raíz posterior, luego hace sinapsis en el asta
 posterior y desde allí se ubica en la región posterior de la médula, subiendo por el mismo lado
en el que entra, hasta llegar a la parte más superior de la médula y en la porción inferior del
bulbo raquídeo se decusa hacia el lado contralateral, llegando así finalmente al tálamo
contralateral. Es de anotar que las fibras sensitivas que vienen del miembro inferior (de T6
para abajo) componen la porción Gracilis que está más al centro y las fibras sensitivas que
entran del miembro superior (de T6 para arriba) forman la porción Cuneatus que se ubica más
periférico

Descendente o motora
Tracto corticoespinal

• Como su nombre lo indica va desde la corteza hacia la médula espinal, se ubica en la parte
lateral posterior de la médula; conduce las órdenes motoras: es decir la inervación para la
fuerza muscular y control motor voluntario.
• Se origina en la corteza cerebral, baja hasta llegar al
bulbo raquídeo del mismo lado, a unas estructuras
llamadas pirámides (de donde viene el nombre de
sistema piramidal) y en la porción inferior de éstas,
se decusa al lado contrario, descendiendo siempre
contralateral a su origen en la corteza hasta llegar
al asta anterior. Allí hace sinapsis y sale de la
médula por medio de la rama anterior del nervio
espinal, desde donde va a inervar los músculos
contralaterales a su origen en la corteza.
• En este tracto las fibras de los miembros superiores
están más mediales y las fibras de los miembros
inferiores más laterales

LESIONES MEDULARES

Se pueden clasificar de diversas maneras

• Grado de daño
o Daño total
o Hemisección medular
• Sitio del daño
o Síndrome medular anterior
o Síndrome de cordones posteriores
o Síndrome medular central
• Daño de la parte baja de la medula
o Síndrome de cono medular
o Síndrome de cauda equina

Mielopatía transversa: TODA

• Se produce un daño o sección completa de uno o varios niveles de la médula; lesionando por
ende el tracto espinotalámico (pérdida de sensación de dolor y temperatura bilateral), los
cordones posteriores (pérdida de sensación de vibración y propiocepción bilateral) y el tracto
corticoespinal (pérdida fuerza bilateral).
• Todos los déficits pueden ser totales o parciales dependiendo de la lesión.
 • Las causas más frecuentes son el trauma y la
hemorragia intramedular. Un término para
tener en cuenta en este síndrome es la
“mielitis transversa longitudinalmente
extensa” que significa que hay un daño por
inflamación de la médula mayor a tres
segmentos vertebrales, siendo una de las
causas más frecuentes de esta la
neuromielitis óptica.
• Cuando la mielopatía transversa es por
trauma, se debe determinar
semiológicamente
o Nivel de la lesión medular: esto se hace, primero determinando el nivel sensitivo
(tacto suave y dolor) normal más caudal
o Nivel motor (miotoma) normal más caudal
o Nivel neurológico de la lesión la cual será el nivel más caudal que tenga
COMPLETAMENTE NORMALES tanto las funciones motoras como las sensitivas.
• El choque medular es el primer período después de la lesión medular, durante el cual se
presentan signos similares al síndrome de motoneurona inferior con cese de todas las
funciones reflejas bajo el nivel lesionado: hiporreflexia e hipotonía. El final de este período
está marcado semiológicamente por la “recuperación” del reflejo bulbocavernoso, momento
en el cual se inicia la instauración del síndrome de motoneurona superior típico de las lesiones
medulares, con espasticidad, hiperreflexia, Babinski, Hoffman, entre otros.
• Es de importancia diferenciar el término choque medular, del término choque neurogénico,
consistente en la disfunción del sistema cardiovascular por daño del sistema simpático
medular (baja presión arterial, baja frecuencia cardiaca y extremidades calientes).Además, en
este mismo contexto de trauma raquimedular se debe clasificar el nivel ASIA de la lesión una
vez se supere el período de choque medular

Hemisección medular: Brown sequard: LA MITAD

• La sección se produce sólo de un lado de la médula, por lo

que del mismo lado de la lesión se afecta el tracto
corticoespinal, perdiendo la fuerza mismo lado; los
cordones posteriores por lo que se pierde la sensación de
vibración y propiocepción del mismo lado; además, se
afecta el tracto corticoespinal que se decusó a su entrada
 para recibir la sensibilidad del lado contrario, por ende, se pierde la sensación de dolor y
temperatura del lado contrario a la lesión
• Las causas más frecuentes son trauma penetrante y esclerosis múltiple.

Adelante, atrás o en la mitad

Síndrome medular anterior: ADELANTE

• Se produce cuando se lesiona toda la parte de

adelante de la médula, comprometiendo todo
excepto los cordones posteriores; es decir, que
habrá daño del tracto corticoespinal con pérdida
bilateral de la fuerza, daño del tracto
espinotalámico con pérdida bilateral de la
sensación de dolor y temperatura; y se
conservarán los cordones posteriores (sensación
de vibración y propiocepción bilateral)
• Su principal causa es vascular por alteración en
la circulación de la arteria espinal anterior, que
irriga los dos tercios anteriores de la médula.

Síndrome de cordones posteriores: ATRAS

• Se manifiesta como pérdida bilateral de la sensación

de propiocepción, vibración, con preservación del
tracto espinotalámico y del tracto corticoespinal.
• Se suele manifestar con marcha atáxica o marcha
taloneante o tabética y signo de romberg positivo
• Su etiología clásica ha sido la sífilis (“Tabes dorsal”).
Sin embargo, actualmente por el mayor acceso al
tratamiento de esta infección, la causa más
frecuente es la compresión por espondilosis
cervical.
• En otros casos el daño posterior de la médula se
puede extender Incluso al tracto corticoespinal, produciendo el llamado síndrome de
cordones posterolaterales; en el cual, además de la pérdida de sensibilidad de propiocepción
y vibración, se produce debilidad bilateral. Las causas principales de este síndrome son el
déficit de vitamina B12, la intoxicación por zinc, la deficiencia de cobre, la intoxicación por
óxido nítrico, la intoxicación por metotrexate y la mielopatía por VIH o por HTLV-1.

Síndrome medular central: MITAD

• El daño de la médula espinal, que inicia en el centro de esta y se extiende, puede tener dos
presentaciones, dependiendo del tamaño de la lesión:
o Grande: Al haber un daño grande en la región central de la médula, se compromete
la porción más medial del tracto corticoespinal, afectando la inervación motora de los
miembros superiores, pero sin comprometer la porción más lateral del mismo tracto
que inerva a los miembros inferiores; por ende, se produce una debilidad bilateral,
que es mayor en miembros superiores que en inferiores.
 • Más pequeña: Cuando el daño medular central es más pequeño, se produce el llamado
“síndrome siringomiélico” en el cual, sólo se afectan las porciones más cercanas al canal
central. Entre ellas la comisura anterior, (donde se decusan las fibras del tracto espinotalámico
al entrar en la médula y subir unos dos o tres niveles), lesionando las vías que van cruzando
de un lado y de otro de estos dos o tres niveles y se manifiesta como afectación bilateral de la
sensación de dolor y temperatura en unos pocos segmentos alrededor de la lesión central; es
decir, en unos pocos dermatomas y conservación de esta sensibilidad tanto en la parte inferior
y superior del cuerpo. Por esta razón cuando la alteración de la sensibilidad se da en el tórax,
se le llama a esta manifestación “Anestesia en chaleco”.
• Las causas más frecuentes del síndrome medular central
son: la siringomielia (quiste en la mitad de la médula), los
tumores intramedulares: ependimomas y el trauma por
hiperextensión cervical.

Daño de la parte de abajo de la médula

Síndrome de cono medular

• Es un síndrome relativamente frecuente: puede llegar a ser hasta el 25% lesiones de médula,
se da usualmente cuando se comprometen los niveles medulares S2 o más abajo de éste.
• Se manifiesta principalmente por debilidad de miembros inferiores leve que puede ser tanto
con características de motoneurona superior como de inferior, anestesia silla montar y de
manera muy importante: afectación de esfínteres temprana produciendo vejiga flácida.
• Su causa más frecuente es la compresiva por discopatía degenerativa o metástasis

Síndrome de cauda equina

• Estrictamente hablando el síndrome de cauda equina es un compromiso de las raíces

nerviosas o nervios espinales que componen esta estructura y por ende no es una mielopatía;
sin embargo, se plantea siempre por su importante distinción con el síndrome de cono
medular.
• Es una afectación menos frecuente: se dice que sólo explica una de cada 2000 lumbalgias y se
presenta usualmente cuando se compromete cuerpo vertebral L3 o más bajo.
• Sus manifestaciones son en un inicio dolor de tipo radicular en miembros inferiores uní o
bilateral, también debilidad de miembros inferiores, pero más marcada y asimétrica, y además
con manifestaciones puramente de motoneurona inferior. También produce anestesia en silla
montar, y de manera resaltable, su afección sobre los esfínteres es más tardía.