Viernes 13 Febrero 1998. Volumen 54 - Número 1243 p.
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JANO ESPECIAL
Urgencias en atención primaria
RESONANCIA MAGNÉTICA: UTILIDAD EN EL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES
OSTEOARTICULARES
Examen por resonancia magnética de la rodilla
a a
J.L. Dolz Jordi T. Blanch Labrador
a
Centre Diagnòstic Pedralbes. Barcelona.
La articulación de la rodilla es la más grande y compleja del organismo, e incluye 3
compartimientos, el femoropatelar y los femorotibiales interno y externo, siendo imprescindible
un adecuado conocimiento anatómico de los mismos para evitar errores diagnósticos.
Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas destinadas a la amortiguación de las fuerzas
que se transmiten entre fémur y tibia. De morfología semilunar, más cerrada en el externo que
en el interno, presentan ambos una sección triangular. El menisco interno se halla firmemente
fijado a la superficie no articular de la tibia por el ligamento coronario. Los cuernos anteriores
de ambos meniscos están conectados por el ligamento menisco transverso. El cuerno posterior
del menisco externo se une de forma laxa al fémur por los ligamentos meniscofemorales
anterior y posterior que discurren anterior y posteriormente respecto al ligamento cruzado
posterior (LCP).
PROTOCOLO DE ESTUDIO
El protocolo de estudio de RM que nosotros utilizamos incluye la realización de cortes
tomográficos consecutivos en los planos axial transverso, sagital y coronal, empleando
diferentes tipos de secuencias que incluyen habitualmente secuencias potenciadas en T1,
gradiente de eco T2 y T2, así como técnicas de saturación grasa, pues cada una de ellas
muestra, a través de características concretas, los distintos elementos anatómicos y sus
manifestaciones patológicas. Los elementos óseos deben ser valorados en secuencias T1 y de
saturación grasa, para poder ver la sustitución de la señal grasa normal de la médula ósea,
bien sea por infiltración tumoral o por edema medular, sea cual sea su origen. Por su parte,
tanto los meniscos como el cartílago y los elementos ligamentosos se valoran de forma
conjunta mediante secuencias ponderadas en T1 y secuencias de gradiente.
INDICACIONES
La RM muestra un excelente contraste entre los tejidos blandos, propiedad que, asociada al
uso de diferentes secuencias, nos proporciona una adecuada información sobre su
composición histoquímica. Asimismo su capacidad multiplanar permite la realización de cortes
tomográficos sin precisar movilizar al enfermo, lo que la convierte en una técnica ideal para el
estudio osteoarticular.
Hay que destacar que, desde el punto de vista ortopédico, la presencia de material metálico de
osteosíntesis no condiciona una contraindicación para la exploración mediante RM, aunque su
presencia degrada la imagen de las estructuras anatómicas vecinas.
Con unas ciertas limitaciones, la exploración RM permite valorar de forma integral la rodilla,
estando indicada para la evaluación de las lesiones osteocondrales y sinoviales, de los
ligamentos cruzados y colaterales, de las lesiones meniscales y de los elementos
musculotendinosos, así como del paquete vasculonervioso poplíteo.
LESIONES MENISCALES
Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas de morfología triangular que en condiciones
normales muestran una señal hipointensa en todas las secuencias, valorándose en los planos
sagital y coronal.
Desde el punto de vista de la RM, se han clasificado las lesiones meniscales, atendiendo a su
morfología y señal en cuatro tipos:
Tipo I
Imagen redondeada intrameniscal de alta señal, sin comunicación con la superficie meniscal.
Tipo II
Imagen lineal intrameniscal de alta señal, también sin comunicación.
Tipo III
Imagen lineal con extensión a la superficie.
Tipo IV
Distorsión de la morfología, con alteración de su señal, con o sin fragmentación.
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Estas lesiones se consideran evolutivas y de carácter degenera tivo .
Las lesiones meniscales, más frecuentemente del menisco externo, pueden asociarse a
formaciones quísticas, intra o parameniscales, que se visualizan como lesiones redondeadas
quísticas, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, en comunicación con el menisco y que se
proyectan hacia las estructuras adyacentes distorsionando las estructuras de vecindad.
Las roturas de causa degenerativa son usualmente horizontales, mientras que las de tipo
traumático son característicamente verticales o longitudinales (fig. 1).
Hay formas especiales de rotura meniscal como la denominada en asa de cubo, que asocia
una rotura longitudinal con un desplazamiento del borde libre del menisco hacia el espacio
intercon díleo.
Las roturas en pico de loro son radiales y afectan el margen meniscal libre.
Otra patología de origen meniscal a destacar es el menisco discoide, anormalmente
voluminoso, en general el externo, que puede llegar a cubrir toda la superficie articular. Con
frecuencia se hallan degenerados, fracturados o con degeneración quística, ocasionando
bloqueo articular, dolor o chasquidos con los movimientos de flexoextensión.
Es importante resaltar que, por su natural insensibilidad al calcio, la RM no debe utilizarse para
valorar calcificaciones meniscales. Por otra parte, cuando se valoran meniscos operados, éstos
muestran diferentes grados de regeneración o degeneración, con alteración de su señal RM,
siendo lo que dificulta la visualización de las roturas, disminuyendo la sensibilidad y
especificidad de la técnica.
LESIONES LIGAMENTOSAS
En condiciones normales, los ligamentos y las estructuras tendinosas, por la densidad de sus
fibras y su contenido de colágeno, muestran una señal hipointensa y homogénea en todas las
secuencias, por lo que la RM es útil en la valoración de la patología de los diferentes complejos
ligamentarios, principalmente de los ligamentos cruzados y de los colaterales.
El primero que vamos a estudiar, el ligamento cruzado anterior (LCA), es una estructura
ligamentaria intracapsular pero extrasinovial, que discurre desde la espina tibial anterior hasta
la cara interna del cóndilo externo. Los hallazgos RM dependen del grado y tipo de lesión, así
como del período evolutivo, debiéndose reconocer las frecuentes lesiones osteoarticulares que
pueden producirse dependiendo del mecanismo lesional.
Los principales signos que indican una lesión del LCA incluyen engrosamiento y alteración de
su señal RM, disrupción de sus fibras o alteración de su contorno, ausencia de visualización o
pérdida de su normal alineación, hallándose caído o bien elongado (fig. 2). Pueden
reconocerse también signos indirectos, tales como una elongación en sentido craneal del
ligamento cruzado posterior, o un edema óseo secundario a una confusión ósea asociando
diferentes grados de fractura transcondral o trabecular. La traducción en RM del edema óseo
correspondería a un foco hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 y en secuencias de saturación
grasa, en el compartimiento femorotibial externo.
Del mismo modo, en el plano sagital, podemos observar un desplazamiento anterior de la tibia
como traducción de una inestabilidad anterolateral.
Cuando la lesión es aguda, predominan los cambios edematosos y hemorrágicos, que se
detectan como una hiperseñal en las secuencias T2, mientras que en las lesiones crónicas son
más evidentes los fenómenos cicatriciales con engrosamiento. En estos últimos no es
infrecuente la adhesión al LCP secundaria a cambios cicatriciales sinoviales. Las cifras que se
barajan en la literatura en cuanto a la exactitud de esta técnica para valorar las lesiones del
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LCA son del 95% .
El ligamento cruzado posterior discurre desde el cóndilo medial hasta la fosa intercondílea de la
tibia, después de cruzarse con el LCA. Su lesión es menos frecuente, siendo necesario por lo
general un traumatismo de mayor energía cinética. Habitualmente se producen en su tercio
medio, y suelen ser incompletas, aunque también pueden verse lesiones en su inserción distal
acompañándose o no de avulsión ósea tibial. La RM puede mostrar una solución de
continuidad de las fibras, un engrosamiento acusado o una hiperintensidad intraligamentaria en
cualquier secuencia, T1, T2 o secuencias de gradiente.
Los complejos ligamentarios colaterales interno y externo se valoran con mayor precisión en
los planos coronales. En las lesiones agudas pueden observarse diferentes grados de edema,
hemorragia e interrupción de las fibras, asociando ocasionalmente edema óseo o avulsión de
las zonas de inserción.
PATOLOGÍA OSTEOCONDRAL
La patología osteocondral no es exclusiva de la rodilla, aunque es en ella donde más
comúnmente se observa. Describiremos de modo somero las principales entidades.
La osteonecrosis (ON) afecta típicamente a pacientes de edad, con predominio de mujeres, y
se manifiesta clínicamente como un dolor súbito en el comportamiento medial. Esto es debido a
que la porción ósea que con más frecuencia se afecta es la superficie de presión del cóndilo
interno. No es raro que se asocie una lesión del menisco interno. La radiología convencional no
aporta información, mientras que la RM nos permite detectar el edema óseo acompañante
extendiéndose por el cóndilo. De este modo, en las secuencias T1, STIR y secuencias de
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supresión grasa, puede observarse el anillo que delimita el territorio lesional en T2 .
La osteocondritis disecante se diferencia de la ON en que afecta predominantemente a jóvenes
y en que el área que más se ve afectada es la superficie del cóndilo interno que no recibe
carga. Se caracteriza por una separación entre el cartílago y el hueso subcondral. Se
determinan varios estadios lesionales atendiendo al grado de desprendimiento del fragmento
osteocondral o incluso a su emigración. De la misma forma, podemos valorar el recubrimiento
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condral reparativo (fig. 3).
La condromalacia rotuliana es muy frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, traduciéndose
clínicamente por un dolor femoropatelar que se acentúa con la flexión, simulando patología
meniscal. Se clasifican en formas primarias y secundarias, habiendo factores anatómicos que
predisponen a su presentación como: a) hipoplasias trocleares; b) rotura displásica tipo Wiberg
III; c) hipertrofia del alerón rotuliano; d) cuadros de hipertensión o de subluxación externa; y e)
paleta alta, que representa una alteración del cociente entre la longitud de la rótula y el tendón
rotuliano.
La RM permite valorar tanto la morfología como las relaciones de los elementos que componen
el compartimiento anterior de la rodilla. También podemos valorar el estado del cartílago
rotuliano y establecer una correlación con los diferentes grados de lesión descritos por la
artroscopia, así como descartar otras causas de dolor femoropatelar, entre las que destacamos
la entesitis tendinitis del tendón rotuliano, la patología sinovial anterior a la grasa de Hoffa, las
roturas meniscales anteriores y las bursitis.
La valoración artroscópica establece 4 grados de afectación, no pudiéndose valorar por RM el
primero de ellos, al consistir en un reblandecimiento condral. Los restantes indican fases
evolutivas lesionales, que van desde la presentación de flictenas condrales hasta la ulceración
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con exposición del hueso subcondral .
ARTROPATÍAS Y LESIONES SINOVIALES
Debemos resaltar ante todo que en la artropatía degenerativa la RM debe ser contemplada
como una técnica secundaria, debiéndose reservar para la valoración de lesiones condrales o
de partes blandas tributarias de tratamiento quirúrgico, y no como técnica diagnóstica primaria,
salvo que se consideren los cambios degenerativos secundarios a lesiones intraarticulares.
En aquellos casos en los cuales se sospecha una artritis séptica, podemos visualizar el
derrame articular, pero generalmente es indiferenciable por criterios de imagen de otros
derrames no infecciosos, siendo indispensable la punción y cultivo del mismo.
La rodilla se ve afectada en la artritis reumatoide en aproximadamente un 10% de los casos,
produciendo proliferación sinovial inflamatoria (pannus), erosiones osteocondrales,
adelgazamiento condral, subluxaciones y derrame sinovial con herniaciones sinoviales del tipo
quiste de Baker. En ocasiones, es difícil distinguir el pannus del líquido articular, siendo
necesaria la utilización de un agente de contraste paramagnético, el cual realza los cambios
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inflamatorios sinoviales y es útil para valorar el grado de actividad de la enfermedad .
La RM está indicada en cuadros de dolor en el hueco poplíteo y cuando existen a este nivel
masas gemerales, para el diagnóstico diferencial de las patologías responsables, siendo de
gran utilidad, por ejemplo, en el diagnóstico de un cuadro de seudotromboflebitis por un quiste
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de Baker .
SINOVITIS VILLONODULAR PIGMENTADA (SVNP)
La SVNP es una enfermedad sinovial proliferativa monoarticular, de localización más frecuente,
aunque no es exclusiva en la rodilla. Existen dos formas de presentación clínica, difusa y focal.
Es característica la presencia de un depósito de hemosiderina en los macrófagos sinoviales,
que se traduce en la señal RM, por unas áreas notablemente hipointensas localizadas en los
repliegues sinoviales o en la grasa de Hoffa, y visibles en todas las secuencias, especialmente
en las de gradiente, por efecto de la susceptibilidad magnética del hierro (fig. 4). La SVNP se
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acompaña de derrame articular y en ocasiones de posibles erosiones condrales . Debe
establecerse el diagnóstico diferencial con otras artropatías con depósito de hierro, caso de la
artropatía hemofílica, con hemartros de repetición e incluso con la artritis reumatoide.
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