ASMA Y RINITIS

CASO 1:
Paciente masculino de 18 meses, quien acude a consulta de pediatría por control de su
cuadro asmático hace 1 mes. Hace 3 meses presento primera exacerbación de asma con dificultad
respiratoria. Fue nebulizado, y egreso con tratamiento tipo salbutan inhalado, el cual cumplió por
4 días por mejoría del cuadro clínico. Actualmente asintomático. Al examen físico, luce en buenas
condiciones, afebril, eupneico, tórax simétrico, buena expansión, murmullo respiratorio presente
sin agregados, RsCsRs sin soplos, FR: 28Rpm, FC: 90Lpm. Abdomen bien, extremidades sin
alteraciones, genitales de aspecto y configuración normal, neurológico bien. Resto sin
alteraciones.
a-. Diagnóstico.
Sx. Respiratorio: Sibilante precoz

Justificación:
Según GINA: EL diagnóstico de asma en niños de corta edad con antecedentes de
sibilancias es más probable si tienen: 1. Sibilancias, o tos que se produce con el ejercicio, reír o
llorar ante la ausencia de una infección respiratoria aparente, 2. Antecedente de otra enfermedad
alérgica (eczema o rinitis alérgica), 3. Asma en familiares de primer grado y 4. Mejoría clínica
durante 2-3 meses de tratamiento controlador, y el empeoramiento después de la interrupción.
En los lactantes < 2años (respiración ruidosa, vómitos, tos, retracción del tórax, dificultad para
alimentarse, alteraciones de la frecuencia respiratoria. Examen físico: signos clásicos de fenotipo
atópico (eccema, dermatitis atópica, piel seca, ojeras, irritación de conjuntivas, edema de la
mucosa nasal, secreción nasal, pliegue alérgico de la punta de la nariz

Según pautas chilenas: CATEGORIAS DE SIBILANCIAS

SIBILANCIAS TRANSITORIAS (Antes de los 3 años y se resuelven por si solas) NO
RIESGO ASMA.
SIBILANCIAS PERSISTENTES: (Inician a los 3 años o antes y después persisten)
Relación a alergenos, IgE en primer año de vida, reducción de la función pulmonar a los 6 años.
RIESGO ASMA.
SIBILANCIAS TARDIAS; Inician entre los 3 y 6 años

CRITERIOS MAYORES: CRITERIOS MENORES

APP DERMATITIS ATÓPICA RINITIS ALÉRGICA
AF ASMA EOSINOFILIA >4%
SIBILANCIAS PRECOZ SIN CATARRO

MAYOR Y 2 MENORES (+), además de 3 episodios los primeros 3 años de vida.

Conclusión: niño con sibilancias precoz: 1 criterio mayor + 2 menores, alta probabilidad de asma
persistente atópica.
Recurrencias para plantear DX:
- 23 meses > 3 episodios de Sibilancias sin Catarro
- 2 a 5 años: 3 o 2 episodios con buena respuesta a tto
| Se debe realizar un seguimiento del paciente por la edad podrían plantearse diagnósticos
diferenciales del episodio presentado anteriormente, pudiendo así descartar la presencia o no de
un diagnóstico de ASMA.
Diagnósticos diferenciales:
Bronquiolitis
Croup Espasmodico

Plan de estudio:
- Reinterrogar a la madre sobre la enfermedad actual, cronología de los síntomas, evolución
de los mismos, antecedentes personales y familiares, esquema de vacunación, para poder
confirmar el diagnóstico de asma.
- Examen físico.
- Laboratorios: HC, uroanalisis, coproanalisis.
- Pruebas cutáneas de alergia
- IgE específica contra alérgenos inhalados.

b-. Manejo. AMBULATORIO

Medidas No Farmacológicas:
Abundantes líquidos
Evitar exposición a alérgenos
Evitar el uso de ventiladores
Cambiar las cortinas del cuarto (si usa)
Limpiar los filtros de aires acondicionados.
Medidas Farmacológicas:
Salbutamol: Esquema piramidal:
2 puff c/4 horas durante la primera semana,
2 puff c/6 horas durante la segunda semana,
2 puff c/8 horas durante la tercera semana y,
2 puff c/12 horas durante la cuarta semana.
Reevaluar posterior al tratamiento
Solo en caso de CRISIS: Salbutamol: 0,15 mg/kg/dosis con nebulizador o 2 puff
inhalado con espacios de 20 min cada uno en la primera hora. (Máx 3 ciclos)

CASO 2:
Paciente masculino de 4 años de edad quien presenta tos húmeda de 4 días de evolución
asociado con dificultad respiratoria progresiva, que no mejora con jarabe, tipo mucolítico y
antialérgico. Es asmático conocido desde 1 año de edad. Última exacerbación aguda hace 15 días,
caracterizada por tos a predominio nocturno y dificultad respiratoria, fue nebulizado. Egresa con
tratamiento tipo salbutamol, el cual cumplió por 7 días, persiste tos diurna y en ocasiones
nocturna.
a-. Diagnostico presuntivo:
Sibilancias del lactante Crisis Persistente Leve (Sibilante Persistente)

Dx Diferencial: laringitis, neumonía, cuerpo extraño bronquial

b-. Plan de Estudio:

Reinterrogar a la madre (epidemiológico, alérgenos desencadenantes, animales)
Examen Físico para la clasificación de Tal y Col (FC, FR, Sibilancias, uso de
musculatura accesoria)
HC, Uroanalisis, Coproanalisis, Gases Arteriales (en caso de asma moderada-
severa)
 Rx Tórax

c-. Manejo inicial

No farmacológico:
Reposo
Ingerir abundantes líquidos
Evitar ambientes con humo de tabaco u olores fuertes
Control de alérgenos ambientales
Recomendaciones higiénico dietéticas a la madre
Farmacológico
Terapia de rescate (en caso de que luego del EF se catalogue como LEVE)
Nebulización: Salbutamol Dosis: (0,15mg/kg x 20gotas)/5mg. Presentación
5mg/1cc: 20gotas (Ej__ gotas en 3cc sol fisiológica c/20 min x 3 veces (consultando entre
cada nebulización)
ó 2 puff salbutamol con cámara espaciadora c/20 min x 3 veces (consultando entre cada ciclo)
(en caso de que luego del EF se catalogue como Moderada)
Nebulización ó Puff + O2 (meta 94 y 96%) -si no mejora corticoesteroide EV Prednisolona
VO (1-2mg/kg) o Hidrocortiosona 5-10mg/k dosis ataque STAT.

d-. Manejo ambulatorio.

Salbutamol 2 puf c/4h por 7 días, los siguientes 7 días cada 6h luego cada 8h x 7
Días y los últimos 7 días cada 12h.
Loratadina 0,2-0,5mg/kg/día OD ó Cetirizina 0,1-0,3mg/kg/día OD

CASO 3:
Paciente masculino de 5 años quien presenta tos húmeda de 1 semana de evolución,
asociada con dificultad respiratoria progresiva, que no mejora con Ventide® inhalado. Fiebre de
39° C continua, rinorrea anterior hialina. Es asmático conocido, desde 1 año de edad. Cuadro
clínico recurrente más de 10 en 3 meses. Última exacerbación aguda fue hace 7 días con tos
nocturna la cual no ha mejorado. Motivo por el cual consulta al ambulatorio.
A su llegada luce en RsCsGs, polipnea severa, tiraje universal severo, FR: 55 rpm, FC: 120
lpm, se auscultan roncus y sibilantes bilaterales abundantes. RsCsRs sin soplos. Neurológico:
agitado e intranquilo. Resto sin alteraciones.

a.- Diagnósticos presuntivos:

1. Asma no controlada en crisis persistente severa.
2. Rinitis alérgica persistente moderada/severa.
3. IRB a descartar.

b. Diagnóstico diferencial:
Rinofaringitis, rinitis alérgica sobrinfectada, rinosinusitis, adenoiditis, obstrucción por
cuerpo extraño, tabaquismo pasivo, reflujo gastroesofágico, , TB, fibrosis quística, LOE traqueal.

c. Plan de estudio:
- Reinterrogar a la madre en base a sintomatología, cumplimiento de nebulizaciones, uso
adecuado de ventide®, antecedentes epidemiológicos.
- Reexaminar al paciente haciendo énfasis en esfera ORL y respiratorio.
- Laboratorio: Hematología completa, reactantes de fase aguda, gasometría arterial, uroanálisis,
coproanálisis, Ig E específica.
- Citología nasal (Predominante eosinofilia).
- Pruebas cutáneas de alergia (Print-test).
- Biopsia nasal.
- Rx de Tórax PA y SPN y cavum.

d-. Tratamiento inicial: (GINA 2015: SABA + Ipratropio + Esteroide sistémico + O2 terapia)
Hospitalizar en observación.
Oxígeno terapia (3 – 5 lt/min) buscando mantener la saturación ≥ a 92 %.
Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis EV, STAT. Mantenimiento: 5 mg/Kg/dosis c/6 h x 2 dosis.
Nebulizar:
GINA 2015: Salbutamol + Bromuro de Ipratropio en 3 cc de solución 0,9% c/20 minutos durante 1
hora (3 ciclos).
Más usado: Salbutamol (0,1 – 0,2 mg/kg/dosis) + Budesonida (0,5 – 1 mg = 10 - 20 gotas) c/20
minutos durante la primera hora en 3 cc de Solución 0,9%.

e.- Manejo ambulatorio:

- No farmacológico:
Medidas higiénico-dietéticas
Control de alérgenos del medio ambiente
- Farmacológico:
Salbutamol: Esquema piramidal:
2 puff c/4 horas durante la primera semana,
2 puff c/6 horas durante la segunda semana,
2 puff c/8 horas durante la tercera semana y,
2 puff c/12 horas durante la cuarta semana.
Budesonida: 2 puff c/12 horas por 2 meses.
Prednisolona: 1 -2 mg/kg/día, VO, OD (Pediacort®, Predna®) por 5 – 10 días, a las 3:00 pm.
Montelukast: 5 mg VO, OD (Inuvic®, Airon ®, Montair®, Singulair®) por 3 meses.
Desloratadina: 0.2 mg/kg/día, VO, OD (Desalex®, Deslorat®, Desler®) por 1 mes.
Corticoesteroides intranasal: Nasonex®, Nasacort®, Rhinocort Aqua®, Budenas® (5 -10 días
máximo)

CASO 4:
Paciente escolar masculino de 8 años, de 28kg. Quien presenta estornudos frecuentes. En
horas de la noche y primeras horas de la mañana, con obstrucción nasal persistente, y rinorrea
acuosa de 3 días de evolución. Sueño tranquilo durante la noche, actividad escolar normal.
Antecedentes personales: cuadros similares desde los 3 años de edad, relacionados con cambios
de temperatura y exposición al polvo ha recibido loratadina con mejoría. Asintomático respiratorio
desde 2 años, consulta al ambulatorio más cercano, durante el examen físico, se aprecia en
regulares condiciones, afebril eupneico, a nivel de ORL se aprecia rinorrea anterior hialina
moderada, congestión de mucosa nasal, cornetes hipertróficos y pálidos, leve congestión faríngea,
oídos sin alteraciones, cardiopulmonar: tórax simétrico, buena expansión, murmullo respiratorio
presente sin agregados, RsCsRs sin soplos. FR: 28Rpm, FC: 89Lpm, abdomen blando deprimible sin
visceromegalias. Neurológico bien.

Diagnostico probable:
 1) Rinitis alérgica leve.

Plan de estudio:
- Re interrogar al paciente y madre: Buscando la duración de los síntomas, frecuencia al
año, para poder clasificar la rinitis alergica. Intermitente (menos de cuatro días a la
semana y menos de cuatro semanas al año) o persistente (más de cuatro días a la semana
y más de cuatro semanas al año).
- Uroanalisis y coproanalisis.
- Hematología completa: Buscar eosinofilia (característica de los cuadros alérgicos).
- Citología nasal: Eosinófilos.
- Otros:
o IgE específica: Es la que permite el diagnóstico definitivo y etiológico de la rinitis
alérgica. Se puede demostrar IgE específica con técnicas in vivo e in vitro.
o In vivo: Pruebas cutáneas.
o In vitro: a) Rast (radioinmunoanálisis).
b) ELISA (enzimoinmunoanálisis).
c) Fast (inmunofluorescencia).
Estudios complementarios:
- Rx de senos paranasales (por la relación de la rinitis alérgica con la sinuitis).
- Rinofibroscopia.

Plan terapéutico:
- Medidas no farmacológicas:
o Educación del paciente y familiares sobre la enfermedad.
o Control ambiental: Retirar alfombras y peluches de la habitación del paciente,
tener mobiliario fácil de limpiar, para lo cual se debe usar un paño húmedo, no
usar plumeros ni escobas para limpiar, uso de fundas antialérgicas en colchón y
almohada, la misma de ser de material sintético, no usar de plumas, evitar el
contacto con animales domésticos, no tener peceras o platas en la habitación
(hongos), limpieza del ventilados o filtros del aire acondicionado cada semana,
lavado de sábanas con agua caliente, cambio de las mismas semanalmente,
planchar el colchón o sacarlo al sol.
- Medidas farmacológicas:
1. Antihistamínicos:
Cetirizina (Talzic 1mg/ml) (0.3mgxkg/día) 8.4mg que es igual a 8.4cc/día por 3 meses.
Desloratadina (Deslorat, Desler 2.5mg/5ml) (0.2mg/kg/día) 5.6mg que es igual a 11cc VO OD por 3
meses
Ebastina (Ebastel) 5mg VO OD por tres meses
Fexofenadina clorhidrato (Allegra) 30mg VO OD por tres meses.
2. Corticosteoide tópico:
Mometasona fumarato (Nasonex, cortinas, elocom) 1 puff en cada narina c/12h por un mes.
3. Antileucotrieno:
Montelukast (AirOn, Montrax, Montair): 5mg VO OD antes de acostarse por 3 meses.

CASO 5:
Escolar masculino de 7 años de edad quien acude a consulta por presentar enfermedad
actual de 3 semanas de evolución, caracterizada por estornudos frecuentes, rinorrea hialina,
congestión nasal recurrente en horas nocturnas hasta 3 veces por semana haciendo el sueño
intranquilo, tos seca sin expectoración, prurito nasal y ocular. Hábitos psicobiologicos: La madre
refiere que desde hace dos semanas la maestra se percató que el escolar se queda dormido en
clases, olvida hacer sus tareas y no juega a la hora del recreo con la misma frecuencia que antes lo
hacía. Antecedentes Familiares: Madre asmática desde la infancia, última crisis a los 6 años de
edad. Al examen físico: FC 100Lpm, FR 21 rpm, Temperatura: 36.5°C, luce en regulares condiciones
generales, ojeras acentuadas, signo de Dennie Morgan, hiperemia conjuntival, rinorrea hialina, y a
la inspección de orofaringe se observa goteo retronasal. Tórax simétrico normoexpansible, RsRs
presentes y sin agregados, RsCsRs sin soplo, resto sin alteraciones.
a.- Diagnóstico
Rinitis Alérgica Intermitente Moderada.

b. Diagnóstico diferencial
Rinitis aguda de probable etiología viral.
Rinitis aguda de probable etiología bacteriana
Rinofaringitis aguda de probable etiología viral

c-. Plan de Estudio

- Re interrogar a la madre haciendo énfasis en si era alérgico desde pequeño, si ha estado
expuesto a alérgenos, si ha presentado fiebre o tos y si en la casa hay mascotas. Preguntar
también si ronca de noche, babea la almohada y/o duerme con la boca entre abierta.
- Laboratorio: HC, VSG, PCR y Procalcitonina.
d. Plan de Tratamiento
Medidas No Farmacológicas:
Reposo.
Abundantes líquidos.
Evitar exposición a alérgenos.
Evitar el uso de ventiladores.
Cambiar las cortinas del cuarto (si usa) y limpiar los filtros de aires acondicionados.
Medidas Farmacológicas:
Aspirado de secreción nasal.
Lavados nasales con solución fisiológica o Nariclear c/4-6 horas.
Cotynase (o Nasacort Aq o Elocon Nasal) 1 puff en cada fosa nasal OD en las noches justo
antes de dormir.
Desloratadina: 2,5 mg VO OD. Viene en jarabe 2,5mg/5ml entonces le tocaría 5ml.
Montelukast 1 comprimido masticable de 5mg OD.
Seguimiento por 2-4 semanas, si hay mejoría continuar con el tratamiento 1-2 meses. Si no
hay mejoría replantear diagnóstico y referir.
Interconsulta con ORL

CASO 6:
Escolar femenina de 8 años de edad cuya madre refiere inicio de enfermedad actual de
aproximadamente 1 mes, caracterizada por estornudos frecuentes, obstrucción nasal intermitente
en horario matutino, secreciones claras bilaterales frecuentes, prurito nasal y ocular, sueño
intranquilo durante la noche, con sensación de ahogo, ocasionalmente presenta prurito cutáneo.
Epidemiológicos: Mascotas (Perro y gato) intradomiciliario. Al examen físico luce en regulares
condiciones generales, afrebril, hidratado, conjuntivas eritematosas,ojeras, rinorrea hialina
anterior, palidez de las membranas de la mucosa nasal, oído con membranas timpánicas
indemnes, tórax simétric, RsRs presentes en ambos hemitórax sin agregados, RsCsRs sin soplos. FC
100Lpm, FR 30 Rpm resto sin alteraciones.

Dx: Rinitis Aguda de probable etiología alérgica

Dx Diferencial:
Catarro común
Cuerpo extraño, Pólipos nasales
Alteraciones del tabique
Tumores
Adenoiditis/Tonsilitis

b-. Manejo
Plan de Estudio
Lab: HC (puede aparecer eosinofilia), Uroanálisis, coproanálisis
Pruebas cutáneas

Plan de tratamiento
No farmacológico
Lavados con soluciones salinas isotónicas o hipertónicas
Farmacológico
- Corticoesteroides nasales
- Antihistamínicos orales
- Antagonistas del receptor de leucotrieno

Nota: Los síntomas leves de la rinitis alérgica son fácilmente aliviados tanto con antihistamínicos
orales como con corticosteroides nasales solamente. Para pacientes con síntomas moderados a
severos con congestión nasal como hallazgo predominante, la terapia debe ser dirigida hacia el
uso diario de corticosteroides nasales, los cuales pueden ser razonablemente combinados con un
antihistamínico oral de segunda generación. Si los síntomas oculares persisten, un antihistamínico
ocular debe ser agregado. Si el alivio de los síntomas es incompleto, si hay necesidad de una alta
dosis de corticosteroides inhalatorios, de corticosteroides sistémicos o si la rinitis se encuentra
complicada con asma o sinusitis, debe considerarse la iniciación de la inmunoterapia.

CASO 7:
Se trata de paciente pre- escolar de 3 años de edad quien presenta cuadro de 4 días de
evolución caracterizado por estornudos matutinos concomitante con rinorrea hialina moderada
anterior bilateral y obstrucción nasal. Madre refiere sueño tranquilo con ronquidos nocturnos y
actividades diarias sin alteraciones. Episodio anterior hace 3 meses posterior a exposición de olor a
pinturas. Examen Físico: paciente en regulares condiciones generales, piel ezcematosa, eupneico,
facie con ojeras, doble pliegue bipalpebral, hiperemia conjuntival, pupilas isocoricas
normoreactivas a la luz, PA normoimplantado, CAE permeable, membrana timpánica S/a, Fosas
nasales con presencia de rinorrea hialina bilateral, mucosa congestiva, cornetes inferiores
hipertróficos, mucosa oral húmeda con paladar en ojival. Cardiopulmonar estable. Desarrollo
psicomotor acorde a la edad.

Diagnóstico:
Rinitis alérgica intermitente
Diagnóstico diferencial:
Rinofaringitis aguda de probable etiología viral
Rinosinusitis aguda
Obstrucción nasal por cuerpo extraño

Plan:
Reinterrogar a la madre
Hematología completa
Uroanálisis
Coproanálisis
Rx de senos paranasales y cavum
IgE especifica contra alérgenos inhalados
Pruebas cutáneas de alergia
I/C ORL

Tratamiento:
No farmacológico:
Reposo
Ingerir abundantes líquidos
Evitar ambientes con humo de tabaco u olores fuertes
Lavados nasales con fisiolin o agua de mar/ nariclear, nasonex 1 puff cada 3 horas
Control de alérgenos ambientales
Recomendaciones higiénico dietéticas a la madre
Farmacológico:
Loratadina 5mg/kg/dia OD
Cetirizina 10mg/kg/dia OD
Montelukast 4mg OD por 2-3 meses

CASO 8:
Preescolar masculino de 2 años y 6 meses, Presenta tos seca persistente durante los
cuadros respiratorios superiores agudos, de predominio nocturno, semanalmente, desde los 6
meses de edad, Ha ameritado atención en emergencias con nebulizaciones, Antecedentes de
alergia a la proteína de la leche de vaca y dermatitis alérgica, Múltiples tratamientos con
antibióticos, mucolíticos y antialérgicos sin mejoría sostenida, Rinorrea Clara, leve congestión
faríngea, Tórax hiperresonante, murmullo vesicular rudo sin agregados, Piel atópica (seca, ptiriasis
alba en cara), trae exámenes de laboratorio que reportan Hb 11,5 gr/dL, Leucos 6500 Seg 35 linfo
61 Eos 4

Diagnostico:
1.- sibilancia persistente, en vista de sintomatología respiratoria anterior a 3 años, criterios
mayores (dermatitis atópica) y menores (rinitis alérgica, eosinofilia de 4%, sibilancias precoces)
2. rinitis alérgica
3. dermatitis atópica
4. Ptiriasis alba: sociado a dermatitis atópica

Plan de estudio:
Reinterrogar a la madre (sobre antecedentes de asma en la familia) y examen físico
Laboratorio: HC, uroanalisis, coproanalisis
 Pruebas cutáneas de alergia

Tratamiento:
Medidas No Farmacológicas:
Reinterrogar a la madre sobre la enfermedad actual, cronología de los síntomas,
evolución de los mismos, antecedentes personales y familiares, esquema de
vacunación, para poder confirmar el diagnóstico de asma.
Abundantes líquidos
Evitar exposición a alérgenos (polvo, pelo de animales, alfombras)
Evitar el uso de ventiladores
Cambiar las cortinas del cuarto (si usa)
Limpiar los filtros de aires acondicionados
Farmacológico
Salbutamol: Esquema piramidal:
2 puff c/4 horas durante la primera semana,
2 puff c/6 horas durante la segunda semana,
2 puff c/8 horas durante la tercera semana y,
2 puff c/12 horas durante la cuarta semana.
Montelukast (montrax, monukast, montecort) 5mg OD antes de acostrse por 2-3
meses
Lavado nasal con fisiolin, nariclear, aquamar cada 4 horas si presenta obstrucción
nasal, sino en la mañana y en la noche por 10 dias
Desloratadina (deslorat, desler, desalex) jarabe: 2.5 cc vo OD
Protector solar cada 2 horas, evitar luz solar
Cremas hemolientes e hidratantes