DECLARACIÓN JURADA SOBRE ANTECEDENTES POLICIALES, JUDICIALES Y PENALES
Yo, ________________________________________________________________, con número
de Documento Nacional de Identidad _______________________, con domicilio en
_______________________________________________________________________________,
Distrito de ____________________________ Provincia de __________________________,
Departamento de _____________________, que deseando inscribirme al concurso de
Admisión Regular 2019 del Instituto de Educación Superior Tecnológico Público
Naval - CITEN, declaro bajo juramento y en correcta correspondencia a las normas
peruanas vigentes que:
SI NO Poseo antecedentes Policiales.
SI NO Poseo antecedentes Judiciales.
SI NO Poseo antecedentes Penales.
Manifiesto conocer que esta declaración tiene carácter legal y en caso de
comprobárseme falsedad habré incurrido en un delito contra la fe pública, falsificación
de Documentos, (Artículo 427º del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV
inciso 1.7) y contra el “Principio de Presunción de Veracidad” del Título Preliminar de la
Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley Nro. 27444.
(Ciudad)______________________, (Día) _______ de (Mes) ________________ de
(Año)__________.
Huella digital
(índice derecho)
Firma: _____________________________
Apellidos y Nombre: __________________________________________________
DNI Nro.: ___________________________
COMPROMISO DE APORTE DE CUOTA DE INVERSIÓN DE INSTRUCCIÓN
Yo, (1) _________________________________________________________________________
(2) ____________________del postulante (3) _______________________________________
Declaro haber tomado conocimiento y aceptado en su contenido el presente
documento, que establece que:
Los postulantes que ingresan al INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR
TECNOLÓGICO NAVAL – CITEN como aspirante a Alumno de los Programas de
Formación profesional Técnica de este Instituto Superior, deberán abonar la
cantidad que se establezca por concepto de ingreso al haber ocupado una
vacante en el Proceso de Admisión en la cuenta corriente de La Marina de
Guerra del Perú - Instituto De Educación Superior Tecnológico Naval – Citen, que
se determine oportunamente.
En caso de ingresar mi hijo(a) o pupilo(a) al Instituto De Educación Superior
Tecnológico Naval – Citen, me comprometo a abonar el íntegro de la cuota de
ingreso, en caso del incumplimiento del pago en la fecha establecida, declaro
estar de acuerdo en que mi hijo(a), pupilo(a) sea automáticamente eliminado del
proceso de Admisión.
Adicionalmente, reconozco y acepto que los bienes muebles e
inmuebles de de mi propiedad constituyen garantía del cumplimiento de mis
obligaciones económicas y me someto al Fuero Judicial de la Provincia
Constitucional del Callao.
Fecha:
__________________________
Firma Padre, Madre o Tutor
__________________________
N° DNI
NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor
(2) Indicar si es Padre, Madre o Tutor
(3) Nombres y Apellidos del Hijo o Pupilo
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE
COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD ECONÓMICA DEL PADRE, MADRE O TUTOR DEL
PAGO EN CASO QUE EL ASPIRANTE A ALUMNO O ALUMNO SEA DADO DE BAJA
Yo, (1) _________________________________________________________________________
(2) ____________________del postulante (3) _______________________________________
Declaro haber tomado conocimiento y estar conforme con lo establecido
en el Artículo 50° del Decreto Supremo N° 001-2010-DE/SG de fecha 11 de enero de
2010, que a la letra dice: “Los cadetes y alumnos que sean dados de baja de los
Centros de Formación de las Fuerzas Armadas por las causales tipificadas en el
Artículo 49° : Incumplimiento con los requisitos de la condición de cadete o alumno,
medida disciplinaria, deficiencia académica, inaptitud psicofísica de origen físico
y a su solicitud, deberán abonar al estado los gastos que ha irrogado su
permanencia, de acuerdo a las normas vigentes.
También declaro que en caso mi hijo(a) o pupilo(a) sea dado de baja por
las causales mencionadas en el párrafo anterior, asumo totalmente en forma
solidaria el compromiso económico antes indicado, cumpliéndolos con las normas
establecidas en este fin.
Reconozco y acepto que los bienes y inmuebles y muebles de mi
propiedad constituyen garantía del cumplimiento de mis obligaciones económicas
y me someto a la jurisdicción de los tribunales de la Provincia Constitucional del
Callao.
__________________________
Firma Padre, Madre o Tutor
__________________________
N° DNI
NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor
(2) Indicar si es Padre, Madre o Tutor
(3) Nombres y Apellidos del Hijo o Pupilo
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE
AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS
Atendiendo a que es preocupación común de las autoridades de la Marina de
Guerra del Perú- INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN
así como de los postulantes y tutores de los postulantes, ejercitar una efectiva
política preventiva respecto al consumo de drogas ilícitas o sustancias toxicas,
AUTORIZO en ejercicio pleno de la patria potestad, a la Dirección del
Instituto de Educación Superior Tecnológico Naval a practicar los análisis
toxicológicos que se considere pendientes al
menor(1)_______________________________________________________________________
en el laboratorio del Centro Médico Naval "CMST".
Fecha:
_______________________________________
Firma del Padre, Madre o Tutor(a)
(HUELLA DIGITAL) Nro DNI
_________________________________
Firma del Postulante
(En caso sea mayor de Edad) Nro DNI
La negativa del postulante a firmar el presente documento, lo descalifica en forma
automática
NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Postulante
(2) Impresión digital dedo índice derecho del padre, Madre y/o Tutor legal
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENT
COMPROMISO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD A LA INSTITUCIÓN EN CASO
OCURRA UN ACCIDENTE POR NEGLIGENCIA DEL POSTULANTE
Yo, (1) ___________________________________________________________ postulante al
INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN, Identificado(a)
con Documento Nacional de Identidad (DNI) Boleta Militar (si es menor
de edad) Nro.____________ con el consentimiento de mi (2) _____________
Don(ña)(3)______________________________ Identificado(a) con Documento Nacional
de Identidad (DNI) Nro.___________ exonero de toda responsabilidad a la institución
a la que me presento voluntariamente, sobre los riesgos que se deriven a la
administración de los exámenes del proceso de admisión a los Programas de
Formación Profesional Técnica, así como en caso ocurra un accidente por mi propia
negligencia.
(4) ____________________________________________
_____________________________________
FIRMA DEL POSTULANTE
(HUELLA DIGITAL)
_____________________________________
FIRMA DEL PADRE, MADRE
TUTOR O APODERADO
(HUELLA DIGITAL)
NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Postulante
(2) Indicar si es Padre, Madre o Tutor
(3) Nombres y Apellidos del Padre, Madre, Tutor o Apoderado
(4) Lugar y fecha de confección del documento
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALM
DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD
Declaro haber tomado conocimiento de la Nota informativa anexa al presente
documento:
Antecedentes Fisiológicos
Parentesco
Embarazo Materno Normal Anormal
Parto Materno Normal Anormal
Edad de primeros pasos Normal Anormal
Antecedentes Patológicos Inmunizaciones (vacunas, especifique)
Completas
Incompletas
Ninguna:
Alergias: SI NO
Reacciones a Medicinas:
Reacciones a Alimentos:
Otros:
Enfermedades anteriores
Displasia de Cadera SI NO
Pie Plano SI NO
Asma SI NO
Cirugías SI NO
Tipo de Cirugías
Transfusiones SI NO
Hepatitis SI NO
Tifoidea SI NO
Fiebre Malta SI NO
TBC SI NO
Cardiopatías SI NO
Otras (especifique)
Hospitalizaciones y causas:
Medicamentos que consume con frecuencia ¿Por qué?
Rendimiento Escolar
Bueno Regular Malo
Conducta
Bueno Regular Malo
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON REALES YQUE NO
HE FALSEADO NINGUNO, EN CASO CONTRARIO SERE DESCALIFICADODEL PROCESO
DE ADMISION AL INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL -CITEN, SOMETIENDOME
A LO DISPUESTO EN EL REGLAMENTO DE CAPACIDADPSICOFISICA DEL PERSONAL DE
LA MARINA DE GUERRA DEL PERU.
Fecha:
__________________________
Firma del Postulante
__________________________
N° DNI
AUTORIZACION DEL COMANDO
(EP, MGP, FAP, PNP)
El que suscribe (1) _____________________________________________________
AUTORIZA
AL (2) __________________________________________________________________
(3) ______________ perteneciente al contingente (4)_____________________________
De la dotación de (5) ___________________________ para presentarse como postulante
a los Programas de Formación Profesional Técnica del Instituto de Educación Superior
Tecnológico Naval -CITEN, quien ha demostrado Buena Conducta y Espíritu Militar durante
su permanencia en esta Unidad / Dependencia.
(6) ___________________________________
(7) ___________________________________
(8) __________________________________
NOTAS: (1) Grado, Nombre y Apellidos del Comandante
(2) Clase, Especialidad, Nombres y Apellidos del Postulante
(3) Nº del carné de identidad del postulante
(4) Contingente Naval, indicando año
(5) Unidad o Dependencia donde se encuentra prestando servicio
(6) Lugar y Fecha
(7) Firma del comando
(8) Nro de CIP
