REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO
Constancia Médica
Por medio de la presente se hace constar, que el/la Ciudadano (a):________________________________________.
Titular de la Cedula Identidad: ____________________________.
Acudió por Motivo de: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________.
Constancia que se expide a petición de parte interesada.
Caracas, ______ de ________________, de 20_____.
Firma:______________________
Servicio:
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO
Constancia Médica
Por medio de la presente se hace constar, que el/la Ciudadano (a):________________________________________.
Titular de la Cedula Identidad: ____________________________.
Asistió por Motivo de: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________.
Constancia que se expide a petición de parte interesada.
Caracas, ______ de ________________, de 20_____.
Firma:______________________
Servicio:
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO
INFORME MEDICO
Paciente: Cedula de Identidad:
Edad: Filiación:
Se trata de Paciente , de años de edad, Natural de y procedente de ,
con antecedentes conocidos de:
Informe que se expide por solicitud de parte interesada.
Servicio:
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO
INFORME MEDICO
Paciente: Cedula de Identidad:
Edad: Filiación:
Se trata de Paciente , de años de edad, Natural de y procedente de ,
con antecedentes conocidos de:
Informe que se expide por solicitud de parte interesada.
Servicio:
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO
ORDEN DE REPOSO
Caracas, de de .
El Servicio de: ___________________________________________
Otorga reposo a:_________________________________________________________________________________
Cuerpo: Grado: Nombre y Apellido:
__________ __________ ________________________________________________________
Por: ______________________________________________________________A partir de la fecha.
Motivo:_________________________________________________________________________________________
________________
______________________________________________________________________________
Médico Tratante Oficial Adjunto de la Dirección
___________________________ _____________________________________
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO
ORDEN DE REPOSO
Caracas, de de .
El Servicio de: ___________________________________________
Otorga reposo a:_________________________________________________________________________________
Cuerpo: Grado: Nombre y Apellido:
__________ __________ ________________________________________________________
Por: ______________________________________________________________A partir de la fecha.
Motivo:_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Médico Tratante Oficial Adjunto de la Dirección
___________________________ ____________________________________
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO
UNIDAD CLINICA DE PSIQUIATRIA MASCULINO
Paciente: ______________________________________________________
Número de Historia: ___________________
Edad: _______________ Cama: _______________
Afiliación ___________ C.I: __________________
Piso: _______________ F.I: __________________
DIETA: ________________________________________________________
IDX: __________________________________________________________
HISTORIA PSIQUIATRICA
N° DE HISTORIA
NOMBRE Y APELLIDO:
EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL CEDULA RELIGION:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
FILIACION: OCUPACION:
UNIDAD:
DIRECCION:
CONTACTO:
PROCEDENCIA:
FUENTE DE DATOS:
FECHA DE INGRESO:
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
EXAMEN MENTAL:
ANTECEDENTES PERSONALES:
ALERGIAS:
QUIRURGICOS:
TRAUMATICOS:
PSIQUIATRICOS:
OTROS:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
SITUACION ACTUAL
VIVIENDA:
ACADEMICO:
LABORAL:
INTERPERSONALES:
RECREACIONAL:
PERSPECTIVA:
METAPERSPECTIVA:
METAMETAPERSPECTIVA:
METAS A CORTO PLAZO:
GENOGRAMA DIAGRAMADO:
GENOGRAMA DESCRIPTIVO:
HALLAZGOS POSITIVOS:
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
PLAN:
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DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO
UNIDAD CLINICA DE PSIQUIATRIA FEMENINO
Paciente: ______________________________________________________
Número de Historia: ___________________
Edad: _______________ Cama: _______________
Afiliación ___________ C.I: __________________
Piso: _______________ F.I: __________________
DIETA: ________________________________________________________
IDX: __________________________________________________________
HISTORIA PSIQUIATRICA
N° DE HISTORIA
NOMBRE Y APELLIDO:
EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL CEDULA RELIGION:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
FILIACION: OCUPACION:
UNIDAD:
DIRECCION:
CONTACTO:
PROCEDENCIA:
FUENTE DE DATOS:
FECHA DE INGRESO:
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
EXAMEN MENTAL:
ANTECEDENTES PERSONALES:
ALERGIAS:
QUIRURGICOS:
TRAUMATICOS:
GINECOOBSTETRICOS: MENARQUIA____ DISMENORREICA __/EUMENORREICA__ CICLO: ___/___..................
FUR__________ SEXARQUIA____ ETS:________________ ACO__________________
DIU:___________________ URS___________ _____________ PLACENTERA: _____
MASTURBACION____
PSIQUIATRICOS:
OTROS:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
SITUACION ACTUAL
VIVIENDA:
ACADEMICO:
LABORAL:
INTERPERSONALES:
RECREACIONAL:
PERSPECTIVA:
METAPERSPECTIVA:
METAMETAPERSPECTIVA:
METAS A CORTO PLAZO:
GENOGRAMA DIAGRAMADO:
GENOGRAMA DESCRIPTIVO:
HALLAZGOS POSITIVOS:
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
PLAN:
(Femenino)
FECHA: PACIENTE:
HORA: EDAD:
RESUMEN DE INGRESO
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
EXAMEN MENTAL
ANTECEDENTES PERSONALES:
HTA:
ASMA BRONQUIAL: DMII:
ALERGIAS: ETS:
TRANSFUSIONES:
QUIRURGICOS:
TRAUMATICOS:
GINECOOBSTETRICOS: MENARQUIA____ DISMENORREICA __/EUMENORREICA__ CICLO: ___/___..................
FUR__________ SEXARQUIA____ ETS:________________ ACO__________________
DIU:___________________ URS___________ _____________ PLACENTERA: _____
MASTURBACION____
PSIQUIATRICOS:
OTROS:
ANTECEDENTES FAMILIARES
HABITOS PSICOBIOLOGICOS
SITUACION ACTUAL:
1. VIVIENDA:
2. ACADEMICO:
3. LABORAL:
4. INTERPERSONAL:
5. RECREACIONAL:
IDX:
PLAN
(Masculino)
FECHA: PACIENTE:
HORA: EDAD:
RESUMEN DE INGRESO
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
EXAMEN MENTAL
ANTECEDENTES PERSONALES:
HTA:
ASMA BRONQUIAL: DMII:
ALERGIAS: ETS:
TRANSFUSIONES:
QUIRURGICOS:
TRAUMATICOS:
PSIQUIATRICOS:
OTROS:
ANTECEDENTES FAMILIARES
HABITOS PSICOBIOLOGICOS
SITUACION ACTUAL:
1. VIVIENDA:
2. ACADEMICO:
3. LABORAL:
4. INTERPERSONAL:
5. RECREACIONAL:
IDX:
PLAN
RESUMEN DE EGRESO
NOMBRE Y APELLIDO: CI:
N° HISTORIA: FILIACION:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL:
HALLAZGOS POSITIVOS:
TRATAMIENTO:
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA SECUN CIE 10:
RECOMENDACIONES
