SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA
COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
BASADAS EN EVIDENCIA CIENTÍFICA, PARA
PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
1
CONTENIDO
Introducción y justificación
Estrategia de Implementación
Cédula de verificación de apego a las recomendaciones clave del plan de cuidados y guía de práctica clínica de
enfermería
Diagrama de flujo
Preguntas clínicas a responder con los diagnósticos de enfermería
1. ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar preeclampsia/eclampsia?
2. ¿Cómo se establece el diagnostico de preeclampsia/eclampsia y la clasificacion de la severidad?
3. ¿Cuáles son los criterios de referencia a los niveles de atencion según la clasificacion de riesgo?
4. ¿Cuáles son las intervenciones que se deben efectuar en la consulta prenatal para eldiagnostico temprano de la
preeclampsia?
5. ¿Qué intervenciones se deben efetuar durante el postparto en el paciente con diagnostico de
preeclampsia/eclampsia?
Plan de cuidados de enfermería:
1. Exceso de volumen de líquidos
2. Riesgo de alteración de la diada materno fetal
3. Nauseas
4. Riesgo de estreñimiento
5. Dolor agudo
Referencias bibliográficas y electrónicas
2
Equipo integrador
1. Introducción y Justificación
INTRODUCCION
La hipertensión es el trastorno médico más común del embarazo y complican 1 de cada 10 gestaciones. La principal
preocupación acerca de la presión arterial elevada son sus posibles efectos perjudiciales, tanto para la madre como para el
feto.
A escala mundial, cada año, los desórdenes hipertensivos durante el embarazo representan 50,000 muertes maternas y
900,000 perinatales, además de constituir una predisposición a presentar complicaciones cardiovasculares en el futuro, y de
que los hijos puedan padecer hipertensión arterial (HTA) en edades tempranas, así como síndrome metabólico.
En Latinoamérica y el Caribe la preeclampsia es la causante de 25.7 % de las muertes maternas y en los últimas dos
décadas se ha producido un aumento de su incidencia en 25 %; así mismo se considera que mujeres que padecen trastornos
hipertensivos durante el embarazo, cerca de 50 a 100 de ellas desarrollarán secuelas y 1 fallecerá.
La incidencia de los desórdenes hipertensivos en la gestación está aumentando, entre otros factores, debido a un incremento
global de la edad materna, la obesidad, la tecnología de reproducción asistida, y las comorbilidades médicas que predisponen
a la preeclampsia, como la diabetes, la hipertensión y la enfermedad renal. La preeclampsia es más común en las mujeres
afro-caribeños, multifetal de gestación, y primigravidas. Un desorden hipertensivo, se diagnostica cuando las cifras
tensionales están por encima de 140x90mm de Hg, después de la semana 20 de gestación, en paciente previamente normo
tensa, sin proteinuria. (imss, 2017)
3
JUSTIFICACION
4
5
Preguntas clínicas a responder con los diagnósticos de enfermería.
Pregunta clínica a responder Diagnósticos de
enfermería
1.
2.
3.
4.
5.
6
Plan de cuidados de enfermería
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1.- Desviación grave del
Equilibrio Inquietud Cada indicador tendrá una
Etiqueta (problema) Electrolitos y rango normal puntuación
(P): acido base. Nauseas 2.- Desviación sustancial correspondiente a la
valoración inicial, basada
Fatiga del rango normal en la escala de medición
3.- Desviación moderada que sirve para evaluar el
Exceso de volumen resultado esperado.
de líquidos del rango normal El objeto de las
intervenciones es mantener
4.- Desviación leve del la puntuación e idealmente
rango normal aumentarla.
Factores
relacionados 5.- Sin desviación del Ambos puntajes solo
(causas) (E): rango normal. pueden ser determinados en
Presión arterial la atención individualizada
a la persona, familia o
Equilibrio Equilibrio hídrico comunidad expresada en
Enfermedad 1.- Gravemente
hídrico los registros clínicos de
Peso corporal comprometido enfermería.
estable 2.- Sustancialmente
Características comprometido
Humedad de
definitorias (S)
membranas 3.- Moderadamente
mucosas
comprometido
Alteración en el 4.- Levemente
patrón respiratorio,
comprometido
ansiedad, alteración
en la presión arterial. 5.- no comprometido.
Edema e inquietud.
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NIVEL /
RECOMENDACIONES GRADO
Monitorizar las entradas y salidas de líquidos. C
NICE Brown,
2014
Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos. C
NICE Brown,
2014
Monitorizar el peso C
NICE Brown,
2014
Monitorizar signos vitales (presión arterial).
B CTFPHC
Magee L, 2014
Tomar nota si hay presencia o ausencia de vértigo al levantarse
B CTFPHC
Magee L, 2014
Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación. D
NICE Sa L,
2014
Mantener la vía aérea permeable D
9
NICE Sa L,
2014
Mantener un acceso iv permeable.
D
NICE Sa L,
2014
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DIAGNÓSTICO DE RESULTADO INDICADOR DEL ESCALA DE PUNTUACIÓN
ENFERMERÍA ESPERADO RESULTADO MEDICIÓN DIANA
Fatiga
Severidad de Latido cardiaco Cada indicador tendrá
Etiqueta (problema) (P): irregular una puntuación
la 1. Grave
Dificultad respiratoria correspondiente a la
Riesgo de alteración de hipertensión 2. Sustancial
valoración inicial,
Nauseas
la diada 3. Moderado basada en la escala de
Aumento de la presión
arterial sistólica 4. Leve medición que sirve
materno fetal Aumento de la presión 5. ninguno para evaluar el
resultado esperado.
arterial diastólica
El objeto de las
intervenciones es
Factores relacionados mantener la
(causas) (E): puntuación e
Rango normal de la idealmente
Compromiso del presión arterial aumentarla.
transporte fetal de sistólica
Ambos puntajes solo
oxígeno a causa de Conocimiento: Rango normal de la
pueden ser
hipertensión, cuidados control de la presión arterial determinados en la
prenatales inadecuados diastólica atención
hipertensión
y presencia de abuso Complicaciones individualizada a la
potenciales de la 1. Ningún
psicológico persona, familia o
hipertensión conocimiento comunidad expresada
Importancia del 2. Conocimiento en los registros
tratamiento a largo escaso clínicos de
plazo enfermería.
3. Conocimiento
Uso correcto de la
moderado
medicación prescrita
Importancia de la 4. Conocimiento
adherencia al sustancial
tratamiento 5. Conocimiento
Beneficios del control extenso
de la enfermedad
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NIVEL /
RECOMENDACIONES GRADO
Fomentar los periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el A CTFPHC
alivio de dolor Magee L, 2014
Proporcionar una información veraz para alentar el conocimiento y A CTFPHC
respuesta de la familia a la experiencia de dolor Magee L, 2014
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta D
del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación NICE Maynard
y ruidos) S, 2016
Fomentar y mantener un estado de confianza entre el personal de salud C
y paciente Stout M, 2015
A CTFPHC
Fomentar ejercicios de control de dolor
Magee L, 2014
D
Regular el flujo de oxigeno NICE Maynard
S, 2016
Punto de
Enseñar los principios del manejo de dolor buena
práctica
12
Punto de
Instruir a familiares acerca de apoyo emocional buena
práctica
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DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
RESULTADO INDICADOR DEL PUNTUACIÓN
ESCALA DE MEDICIÓN
ESPERADO RESULTADO DIANA
Etiqueta (problema) Reconoce el comienzo del
(P): Control de síntoma Cada indicador tendrá una
síntomas Reconoce la persistencia del 1. Nunca demostrado puntuación
Nauseas síntoma correspondiente a la
2. Raramente demostrado
Reconoce la intensidad del valoración inicial, basada
3. A veces demostrado en la escala de medición
Factores síntoma
relacionados 4. Frecuentemente que sirve para evaluar el
Reconoce la frecuencia del
(causas) (E): demostrado resultado esperado.
síntoma
5. Siempre demostrado El objeto de las
Embarazo, ansiedad, intervenciones es
Reconoce el inicio de nauseas mantener la puntuación e
temor
Describe factores causales idealmente aumentarla.
1. Nunca demostrado
Utiliza medidas preventivas
2. Raramente demostrado Ambos puntajes solo
Evita factores causales
Características 3. A veces demostrado pueden ser determinados
Control de 4. Frecuentemente en la atención
definitorias (S).
náuseas y individualizada a la
demostrado persona, familia o
Nauseas, aumento vómitos 5. Siempre demostrado comunidad expresada en
de la deglución y los registros clínicos de
aumento de la enfermería.
salivación.
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RECOMENDACIONES NIVEL / GRADO
Identificar los factores (medicación y procedimientos) que puedan causar o D
contribuir al vomito
NICE Sa L, 2014
Controlar los factores ambientales que puedan causar el vómito (malos A CTFPHC Magee L,
olores, ruidos, etc.) 2014
Controlar el equilibrio hidroelectrolítico
D
NICE Sa L, 2014
Controlar los indicios de temor, explicando el plan operativo
D
NICE Sa L, 2014
Proporcionar información acerca de posibles ansiedades, antes la situación
actual
A CTFPHC Magee L,
2014
Capacitar a familiar acompañante en caso de evento de vomito
Punto de buena
practica
Brindar información acerca de las posibles causas de nauseas
Punto de buena
practica
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Determinar una posición adecuada, en casa de vomito.
Punto de buena
practica
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DIAGNÓSTICO DE RESULTADO INDICADOR DEL ESCALA DE PUNTUACIÓN
ENFERMERÍA ESPERADO RESULTADO MEDICIÓN DIANA
Etiqueta (problema) (P): Conocimiento: Ingesta de líquidos 1. Ningún
dieta saludable adecuada a las conocimiento Cada indicador tendrá
Riesgo de una puntuación
necesidades 2. Conocimiento
estreñimiento correspondiente a la
metabólicas escaso valoración inicial,
3. Conocimiento basada en la escala de
Ingesta diaria de moderado medición que sirve
Factores relacionados nutrientes adecuada 4. Conocimiento para evaluar el
(causas) (E): para las necesidades resultado esperado.
sustancial El objeto de las
metabólicas 5. Conocimiento
Hábitos de defecación intervenciones es
irregulares, extenso mantener la
Importancia del
habitualmente reprime puntuación e
desayuno idealmente
la urgencia por defecar
aumentarla.
y cambio en los hábitos
alimentarios; alimentos Ambos puntajes solo
y hora de comida Planifica el ejercicio 1. Nunca pueden ser
Participación en
adecuado con el demostrado determinados en la
el ejercicio
personal sanitario 2. Raramente atención
demostrado individualizada a la
antes de comenzar el persona, familia o
ejercicio 3. A veces
comunidad expresada
demostrado en los registros
Equilibra la rutina de 4. Frecuentemente clínicos de
vida para hacer demostrado enfermería.
ejercicio Siempre demostrado
Utiliza estrategias
para evitar lesiones
físicas
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RECOMENDACIONES NIVEL / GRADO
Instruir al paciente acerca de alimentos con alto A
contenido de fibra
NICE Hofmeyr J, 2014
Orientar acerca de los beneficios de tener una buena C
eliminación
CTFPHC Magee L, 2014
Brindar información acerca de medicamentos que
A
pueden predisponer estreñimiento
NICE De-Regil L, 2016
Tener en cuenta el estado de hidratación diaria C
NICE Aksornphusitaphong A,
2013
Asegurar de que se realice el ejercicio adecuado
Punto de buena practica
Asegurar una ingesta adecuada de líquidos
Punto de buena practica
Programar un momento sistémico y sin interrupciones
para la defecación
Punto de buena practica
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DIAGNÓSTICO DE RESULTADO INDICADOR DEL ESCALA DE PUNTUACIÓN
ENFERMERÍA ESPERADO RESULTADO MEDICIÓN DIANA
Etiqueta (problema) (P): Control del Reconoce el comienzo 1. Nunca
del dolor demostrado Cada indicador tendrá
dolor
Dolor agudo una puntuación
Reconoce factores 2. Raramente
correspondiente a la
causales demostrado valoración inicial,
Reconoce síntomas 3. A veces basada en la escala de
Factores relacionados asociados del dolor demostrado medición que sirve
(causas) (E): Refiere dolor 4. Frecuentemente para evaluar el
resultado esperado.
controlado demostrado El objeto de las
Utiliza medidas de 5. Siempre intervenciones es
Dolor obstétrico alivio no analgésicos demostrado mantener la
puntuación e
idealmente
aumentarla.
Características Nivel del
definitorias (S). malestar Ambos puntajes solo
Dolor 1. Grave
pueden ser
Ansiedad 2. Sustancial determinados en la
Gemidos 3. Moderado atención
Cambio en parámetros
Sufrimiento 4. Leve individualizada a la
fisiológicos; tensión persona, familia o
Estrés Ninguno
arterial, frecuencia Miedo
comunidad expresada
en los registros
respiratoria, frecuencia Depresión clínicos de
cardiaca, diaforesis y enfermería.
facies de dolor.
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RECOMENDACIONES NIVEL / GRADO
Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado A
respiratorio
NICE Hofmeyr J, 2014
Monitorizar la presión arterial mientras la paciente este C
acostada
CTFPHC Magee L, 2014
Monitorizar si hay cianosis central y periférico
A
NICE De-Regil L, 2016
Monitorizar frecuencia y ritmo respiratorio C
NICE
Aksornphusitaphong A,
2013
Monitorizar el ritmo y frecuencia cardíaca
A
NICE Roberge S, 2013
Atender las necesidades de comodidad y otras actividades que
ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia
Punto de buena
practica
Programar un momento sistémico y sin interrupciones para la
defecación
Punto de buena
practica
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Plan de cuidados de enfermería
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICA
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EQUIPO INTEGRADOR
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COORDINACIÓN
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