SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL

MÉDICOS MODALIDAD OCURRENCIA

Y CONOCIMIENTO DEL CLIENTE
NIT. 860.009.578-6 PERSONA NATURAL
CIRCULAR BÁSICA JURÍDICA
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA

FECHA DE DÍA MES AÑO CIUDAD SUCURSAL No FORMULARIO

DILIGENCIAMIENTO

TODOS LOS CAMPOS DE ESTE DOCUMENTO DEBEN QUEDAR COMPLETAMENTE DILIGENCIADOS. POR LO ANTERIOR, EN AQUELLOS ESPACIOS EN LOS CUALES NO TENGA INFORMACIÓN
PARA RELACIONAR, POR FAVOR ESCRIBA N.A. (NO APLICA).
INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE EL TOMADOR, EL ASEGURADO Y EL BENEFICIARIO TIPO DE SOLICITUD
TOMADOR - ASEGURADO Familiar Comercial Laboral El mismo Otra ¿Cuál? VINCULACIÓN RENOVACIÓN
TOMADOR - BENEFICIARIO Familiar Comercial Laboral El mismo Otra
ACTUALIZACIÓN
ASEGURADO - BENEFICIARIO Familiar Comercial Laboral El mismo Otra
1. INFORMACIÓN GENERAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

SEXO ESTADO CIVIL

TIPO DE IDENTIFICACIÓN (C.C Cédula Ciudadanía; C.E. Cédula de Extranjería, P.A. Pasaporte, T.I. Tarjeta de Identidad, T.E. Tarjeta de Extranjería, R.C. Registro Civil)
SOLTERO SEPARADO UNIÓN LIBRE
C.C. C.E. P.A. T.I. T.E. R.C. OTRO _______ No: _______________________________________ CASADO DIVORCIADO VIUDO
FECHA DE EXPEDICIÓN LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (SI ES EXTRANJERO)
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

No DE HIJOS VIVIENDA PROPIA TIENE VEHÍCULO OCUPACIÓN / OFICIO PROFESIÓN

SI NO SI NO
TIPO DE ACTIVIDAD ESTUDIANTE AMA DE CASA RENTISTA SOCIO PENSIONADO ASALARIADO EMPLEADO PÚBLICO INDEPENDIENTE CIIU
DIRECCIÓN RESIDENCIA CIUDAD DEPARTAMENTO PAÍS TELÉFONO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL CORREO FACEBOOK USUARIO TWITTER

NOMBRE EMPRESA DONDE TRABAJA ÁREA CARGO

DIRECCIÓN OFICINA CIUDAD DEPARTAMENTO PAÍS TELÉFONO CELULAR

POR SU CARGO O ACTIVIDAD : 4. ¿MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? SI NO ESPECIFIQUE:_________________________

1. ¿ES PERSONA POLÍTICAMENTE EXPUESTA (DECRETO 1674 DE 2016)? SI NO 5. ¿EXISTE ALGÚN VINCULO ENTRE USTED Y UNA PPE * ? SI NO DILIGENCIE ANEXO 1
2. ¿ES REPRESENTANTE LEGAL DE ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL? SI NO 6. ¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTROS PAÍSES? SI NO
3 ¿GOZA DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO? SI NO INDIQUE: _________________________________________________________________________
2. INFORMACIÓN FINANCIERA
2.1. BALANCE 2.2. INGRESOS Y EGRESOS
TOTAL ACTIVOS (A) $___________________________________ INGRESOS MENSUALES $___________________________________

TOTAL PASIVOS (B) $___________________________________ EGRESOS MENSUALES $___________________________________

TOTAL PATRIMONIO (A-B) $___________________________________ OTROS INGRESOS MENSUALES $___________________________________

CONCEPTO OTROS INGRESOS:

2.3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
EXPORTACIONES INVERSIONES TRANSFERENCIAS PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR
REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO
IMPORTACIONES OTRA Cuál ______________________________________________________________

IDENTIFICACIÓN O
TIPO DE PRODUCTO ENTIDAD MONTO MONEDA PAÍS CIUDAD
NÚMERO DE PRODUCTO

ANEXO 1 - CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS PÚBLICAMENTE EXPUESTAS

VINCULO/ NÚMERO DE FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS TIPO ID NACIONALIDAD ENTIDAD CARGO
RELACIÓN* IDENTIFICACIÓN DESVINCULACIÓN
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA
DE COLOMBIA
VIGILADO

* Vínculo/relación: 1 . Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos) 2. Segundo de afinidad (yernos, nueras, suegros, cuñados, abuelos del conyugue o compañera(o)
permanente del PEP) 3. Primero civil ( hijos adoptivos o padres adoptantes).
* Persona Públicamente Expuesta (PPE): Personas expuestas políticamente conforme al Decreto 1674 de 2016, representantes legales de organizaciones internacionales y personas
que gozan de reconocimiento público. Se entiende por persona políticamente expuesta (Decreto 1674 de 2016): individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas
como jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y
comerciales del Estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos.

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 3. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS
RELACIONE A CONTINUACIÓN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES SOBRE SEGUROS EN LOS DOS (2) ÚLTIMOS AÑOS

AÑO RAMO AMPARO AFECTADO COMPAÑÍA VALOR INDEMNIZACIÓN

SI NO

SI NO

SI NO
4. INFORMACIÓN PARA EL SEGURO
4.1 INFORMACIÓN TÉCNICA
RAMO MODALIDAD OCURRENCIA: RENOVACIÓN SI NO NÚMERO DE PÓLIZA

INICIO VIGENCIA 24:00 HORAS TERMINACIÓN VIGENCIA 24:00 HORAS TIPO DE NEGOCIO

D D M M A A A A D D M M A A A A 100% CIA COASEGURO CEDIDO ACEPTADO

NOMBRE Y APELLIDOS DEL ASEGURADO No.CC DIRECCIÓN TELÉFONO.

DIRECCIÓN DEL RIESGO DEPARTAMENTO CIUDAD TELÉFONO

VALOR ASEGURADO SOLICITADO $ _________________________________________________ MILLONES POR EVENTO / AÑO

4.2. INFORMACION PROFESIONAL

TITULO PROFESIONAL OTORGADO POR FECHA

ESPECIALIZACIÓN PRACTICADA: ________________________________________________ OTRAS ESPECIALIZACIONES: ___ ________________________________________________

OTORGADA POR: _____________________________________________________________ OTORGADA POR: _____________________________________________________________
NÚMERO DE REGISTRO PROFESIONAL. AÑOS DE EXPRIENCIA

4.3. ACTIVIDAD PROFESIONAL

EJERCICIO PRIVADO POR CUENTA PROPIA, SIN RELACIÓN LABORAL CON UNA INSTITUCIÓN DE SALUD O CUALQUIER EMPRESA, SEA PARTICULAR O PÚBLICA: SI _____ NO ______
EN CASO AFIRMATIVO _____________________________________________ UBICACIÓN DEL CONSULTORIO. _________________________________________________________________

¿POSEE UNO O VARIOS DE LOS SIGUIENTES EQUIPOS?

EQUIPOS DE RADIOGRAFÍA CON FINES DIAGNÓSTICOS SI ______ NO ______

EQUIPOS DE RAYOS X PARA TERAPÉUTICA SI ______ NO ______
EQUIPOS DE TOMOGRAFÍA POR ORDENADOR (SCANNER) SI ______ NO ______
EQUIPO DE RADIACIÓN POR ISÓTOPOS PARA TERAPIA SI ______ NO ______
EQUIPOS DE GENERACIÓN DE RAYOS LÁSER SI ______ NO ______
EQUIPOS DE MÉDICINA NUCLEAR, INCLUYENDO LAS MATERIAS PRIMAS REACTIVAS NECESARIAS SI ______ NO ______
EXISTE LA POSIBILIDAD DE ALOJAR A LOS PACIENTES DURANTE UN TRATAMIENTO SI _____ NO _____ EL TRATAMIENTO DE PACIENTES ES SOLO AMBULATORIO SI _____ NO _____

EXISTEN OTROS RIESGOS, TALES COMO LABORATORIOS INDEPENDIENTES, FARMACIAS ETC EJERCICIO DE LAS ACTIVIDADES PROFESIONALES EXCLUSIVAMENTE EN EL CONSULTORIO
SI ____ NO ____, EN CASO AFIRMATIVO DESCRIBA DETALLES ____________________________ ARRIBA INDICADO SI ____ NO ____
PRESTA SUS SERVICIOS PROFESIONALES TAMBIÉN EN OTRAS INSTITUCIONES DE SALUD O UNA EMPRESA: SI ____ NO ____, EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN _______________________________________________________________ TIPO DE SERVICIO ___________________________________
FUNCIÓN DEL SOLICITANTE _____________________________________________________________________
EJERCICIO PROFESIONAL BAJO RELACIÓN LABORAL CON INSTITUCIÓN DE SALUD, UNA EMPRESA O CUALQUIER ENTIDAD PÚBLICA O PRIVADA, INCLUYENDO MÉDICOS PARTICULARES:
SI ____ NO ____, EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE: NOMBRE Y DESCRIPCIÓN DEL EMPLEADOR ____________________________________________________________________________
UBICACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO ____________________________________________________________________________________________________________________________

DESCRIPCIÓN DE LAS LABORES QUE DESEMPEÑA EL SOLICITANTE Y SUS FUNCIONES EJERCICIO DE LAS ACTIVIDADES PROFESIONALES TAMBIÉN EN OTRAS OCASIONES,
____________________________________________________________________________ POR EJEMPLO PROPIO, CONSULTORIO, OTRA CLÍNICA / HOSPITAL, ETC, SI ___ NO ___
____________________________________________________________________________ EN CASO AFIRMATIVO DESCRIBA DETALLES ____________________________________
____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4.4. INFORMACIÓN CON RESPECTO AL SEGURO

¿HA TENIDO ALGUNA RECLAMACIÓN JUDICIAL (CONCILIACIÓN O PROCESO) DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL DURANTE LOS ÚLTIMOS 10 (DIEZ) AÑOS? SI ___ NO ___, EN CASO AFIRMATIVO RELACIONE:

FECHA HECHO TIPO DE SEGURO (PÓLIZA) AMPARO AFECTADO VALOR INDEMNIZADO

¿TIENE CONOCIMIENTO DE ALGUNA CIRCUNSTANCIA EN LOS ÚLTIMOS 10 (DIEZ) AÑOS QUE PUDIESE COMPROMETER SU RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL? SI ___ NO ___, EN CASO
AFIRMATIVO DESCRIBIRLAS ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿HA TENIDO ALGUNA (S) RECLAMACIÓN (ES) DE RESPONSABILIDAD CIVIL DURANTE LOS ÚLTIMOS 10 (DIEZ) AÑOS, EN LAS QUE HAYA RECONOCIDO A LA VICTIMA ALGÚN DINERO, SIN
PROCESO JUDICIAL O CONCILIACIÓN? SI ____ NO ____, EN CASO AFIRMATIVO DAR DETALLES__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿HA TENIDO CONTRATO EN LOS ÚLTIMOS 10 (DIEZ) AÑOS UN SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL? SI ____ NO ____, EN CASO AFIRMATIVO INDICAR.
COMPAÑÍA DE SEGUROS VIGENCIA LÍMITES ASEGURADOS

¿LE HA SIDO REHUSADA O CANCELADA LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL POR ALGUNA COMPAÑÍA DE SEGUROS? SI ____ NO ____, EN CASO AFIRMATIVO DAR
DETALLES. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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 OBSERVACIONES

5. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO EN ESTE FORMATO ES VERAZ Y VERIFICABLE Y QUE TODOS LOS RECURSOS Y BIENES QUE POSEO LOS HE ADQUIRIDO
DE MANERA LICITA Y PROVIENEN DE LA FUENTE QUE A CONTINUACIÓN DESCRIBO. (DAR DETALLE):

6. AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y CENTRALES DE INFORMACIÓN, Y DEBER DE INFORMACIÓN

Declaro que para efectos de acceder a la prestación de servicios por parte de SEGUROS DEL ESTADO S.A. y SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A., que en adelante se denominarán LAS ASEGURADORAS, el
suscrito ha suministrado datos personales propios o de las personas naturales vinculadas a la persona jurídica que represento, directamente a LAS ASEGURADORAS, quienes actúan como responsables del
tratamiento de la información por mi suministrada.
En consecuencia, autorizo a LAS ASEGURADORAS para que realicen el tratamiento de los datos suministrados, para mi vinculación como cliente, para la gestión integral del seguro contratado, para labores de
mercadeo y comercialización, renovación de productos, prestación de servicios de asistencia, para fines estadísticos, para realizar la transferencia internacional de datos cuando ella sea necesaria para cumplir las
finalidades del tratamiento y para que la misma sea entregada a los encargados del tratamiento que sean designados por LAS ASEGURADORAS, entre otros.
Declaro que he sido informado que son facultativas las respuestas sobre datos sensibles definidos en la ley y en especial aquellos relacionados con niños, niñas y adolescentes, y en el evento que llegue a
suministrarlos, autorizo expresamente para que se lleve a cabo su tratamiento.
Autorizo a LAS ASEGURADORAS a entregar o compartir los datos suministrados con la finalidad de adelantar actividades y proyectos del sector, con personas jurídicas que hayan sido designadas para administrar
las bases de datos para efectos de prevención, control de fraude, selección de riesgos o elaboración de estudios estadísticos o actuariales, con los operadores necesarios para el cumplimiento de los derechos y
obligaciones derivados de los contratos celebrados con LAS ASEGURADORAS, tales como ajustadores, call centers, investigadores, abogados externos, compañías de asistencia, etc., con las entidades con las
que deba celebrar contratos de coaseguros y reaseguros, con aliados estratégicos, intermediarios de seguros, compañías filiales y subsidiarias, entre otros, quienes en cumplimiento de la gestión encomendada
actúan como encargados del tratamiento de la información. De igual manera, autorizo de manera permanente a LAS ASEGURADORAS a consultar y suministrar datos positivos o negativos de mi comportamiento
comercial, crediticio y financiero a las diferentes centrales de información.
Declaro que he sido informado de los derechos que me asisten como titular de la información de acuerdo con la ley y el manual de políticas de tratamiento de datos personales de LAS ASEGURADORAS, el cual se
encuentra publicado en las páginas, www.segurosdelestado.com y www.segurosdevidadelestado.com
Igualmente, manifiesto que conozco que estoy obligado a actualizar la información anualmente y que para hacer efectivos los derechos que me asisten como titular de la información, puedo hacerlo a través de la
Jefatura de Atención al Consumidor Financiero de LAS ASEGURADORAS, ubicada en la Carrera 11 # 90-20, Teléfono 2 18 69 77, correo electrónico [email protected]
De conformidad con lo establecido por la ley declaro que he recibido y entendido la asesoría que el intermediario de seguros y/o su representante me ha suministrado, en relación con la póliza (o pólizas) adquirida(s),
así:

1.He recibido explicación sobre el alcance y contenido de la cobertura, exclusiones, garantías, así como derechos y obligaciones que como Tomador tengo. De igual manera, he sido informado sobre los costos del
seguro y de comercialización del mismo.

2. He recibido la información respecto del alcance de los servicios de intermediación prestados acorde al contrato de seguros, en su emisión y en caso eventual de presentarse un evento amparado en la respectiva
póliza. De igual manera, he sido informado de la responsabilidad que le corresponde al intermediario de seguros, para con el Tomador del seguro, asegurado y/o beneficiario, en cumplimiento del deber de
información, así como de la autorización otorgada por SEGUROS DEL ESTADO S.A. y/o SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A., para comercializar el (los) producto (s) de seguros ofrecido (s).

3. Declaro que me han explicado el procedimiento, plazos y documentación a tener en cuenta para realizar una reclamación de un evento cubierto por el seguro contratado y que me fue suministrada información
sobre los canales por medio de los cuales puedo formular una petición, queja o reclamo de forma directa, así como los datos del Defensor del Consumidor Financiero.

7. DOCUMENTOS REQUERIDOS DEL CLIENTE

EN TODOS LOS CASOS ES NECESARIO ADJUNTAR LA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

1. TOMADOR - ASEGURADO
a. Constancia de ingresos (Honorarios, Laborales, Certificado de Ingresos y Retenciones o el documento que corresponda),o Declaración de Renta del último periodo gravable (si declara) ó Estados
Financieros.
8. FIRMA Y HUELLA
DECLARO HABER LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO LO INDICADO Y EN SEÑAL DE ACEPTACIÓN FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

HUELLA
INDICE
DERECHO
FIRMA DEL CLIENTE

9. INFORMACIÓN DE LA ENTREVISTA 10. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL CLIENTE

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
FECHA HORA FECHA HORA
_________:_________ _________:_________

DIRECCIÓN DE LA ENTREVISTA OBSERVACIONES

¿CÓMO CONOCIÓ AL CLIENTE?

OBSERVACIONES

RESULTADO: ACEPTADO RECHAZADO

NOMBRE DE QUIEN ENTREVISTA CARGO

CLAVE INTERMEDIARIO DE SEGUROS NOMBRE DE QUIEN VERIFICA CARGO

SUCURSAL FIRMA INTERMEDIARIO O EMPLEADO SUCURSAL FIRMA

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