Las

enfermedades
mentales

Dr. Walter Hugo Ghedin

Las enfermedades mentales
es editado por
EDICIONES LEA S.A.
Av. Dorrego 330 C1414CJQ
Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
E-mail: [email protected]
Web: www.edicioneslea.com
ISBN 978-987-634-499-9
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Prohibida su reproducción total o parcial, así como
su almacenamiento electrónico o mecánico.
Todos los derechos reservados.
© 2012 Ediciones Lea S.A.
Dedicado a mis pacientes y alumnos,
a “Georgie” Mitre,
a Daiana y Germán, porque se animaron a crecer,
a Adrián.
 Prólogo

Carta abierta al dr. Walter Ghedin y a los lectores de este libro

Estimado Walter:
Curioso y casi paradojal pedido el de prologar tu libro, un texto de Psiquiatría, para alguien
que como yo es un ferviente “militante” de la mirada que han postulado Ronald Laing, David
Cooper y Thomas Szasz, entre otros, los nombres más destacados de la autodenominada anti
psiquiatría; alguien como yo que en su práctica como facilitador del desarrollo personal se
inspira en el Enfoque Centrado en la Persona de Carl Rogers, y que además ha generado un
modelo integrativo basado en este último, que denominó “Enfoque Holístico Centrado en la
Persona”.
Curioso y casi paradojal emprendimiento el de quien no cree que la enfermedad como
concepto sea aplicable al “mundo psíquico”, en tanto esa palabra (enfermedad) remite a una
mirada funcionalista, aquella que supone que se sabe cómo algo debe funcionar de
determinada manera, y que cuando lo hace confirma su función y cuando no, la infirma, y que
desde allí alguien que se considera experto determina que se está enfermo (infirmada alguna
función) y que por lo tanto hay que curarlo, siendo ésta una tarea que implica hacer algo para
alcanzar la restitutio at integrum, que traducido significa volverlo a la integridad funcional inicial.
Esta manera de percibir y pensar se vincula con lo que se denomina el “modelo médico” de la
escucha y asistencia, a diferencia del “modelo de desarrollo personal o filosófico” al cual
adscribo. Son dos escuchas muy diferentes ante el problema o conflicto que nos plantean
nuestros consultantes, y que se relacionan con la definición de la palabra enfermedad, que
deriva de la medicina y se trasladó a la psicología y disciplinas afines. Es así que la
enfermedad como palabra implica la no confirmación de que algo, un órgano en este caso, no
cumple, por algún motivo, la función para la cual fue creado o existe. Para ser más claro doy
un ejemplo, si un riñón no filtra, infirma su función y si filtra, confirma su función, y si la infirma
hay que tratarlo para ayudarlo a confirmarla. Esto está claro para los órganos del cuerpo
biológico que nos porta, entre ellos el sistema nervioso y, obviamente, el cerebro. Ahora, si
psiquis significa alma (como connotación etimológica no necesariamente religiosa del término),
¿quién puede decir que el alma se enferma?, ¿quién puede decir cuál es la función correcta del
alma?, entonces, ¿de qué se trata “curar” la psiquis?, ¿de qué restitución podemos hablar
como “profesionales expertos”?, sólo hay un experto en esto y es quien nos pide ayuda porque
sufre, pero no sufre de ninguno de los rótulos que por ahí exponen los manuales, que son sólo
para comunicarnos entre nosotros los profesionales del mundo “psi”, sufre sí de lo que sufre y
cuenta que sufre tal como la persona percibe que sufre y connota para sí, y nuestra tarea es
ayudar a darse cuenta desde su propia percepción de sí y modificar aquello que desee para
sentirse mejor.
Sin embargo, este alguien que soy, como creo que fui claro, sí cree en la enfermedad
mental, aquella que implica que el sistema nervioso en su totalidad y en sus distintas entramas
–que obviamente incluyen al cerebro y su funcionamiento químico– puede estar “fallando” en el
pasaje de información, y de esa manera alterando las conductas y sentimientos de quien lo
porta, por lo tanto infirmando alguna función que produce esas alteraciones no deseadas ni
buscadas conscientemente por esa persona.
Por otra parte, este alguien que soy, muchas veces duda ante quien asiste, duda si estamos
ante un problema dentro de parámetros normales, y/o de la realidad compartida e inter
consulta contigo, e incluso te deriva para que puedas dar tu visión y, en algunos casos medicar
para aliviar, y ¿por qué no?, para curar alguna patología mental que ha invadido a la persona.
Incluso este alguien cuando tiempo atrás fue “tomado” por temores y angustias que me
paralizaban porque me hacían entrar en un camino con sensación de catástrofe, y aún estando
en terapia no podía desenroscarme, te pidió ayuda y con una adecuada medicación
normalizaste a mi “cabeza”, y pude enfrentar la dificultad liberado de esas trabas.
Es además por ello que cuando ideé el plan de la Carrera de Counseling, programé entre las
veintiocho materias que lo componen, la de Personalidad Anormal (Psicopatología) con doble
carga horaria, materia de la cual como profesor titular dictás brillantemente para solaz de
nuestros alumnos.
Los “sin embargo”, “por otra parte”, “incluso” y “además”, me hacen aceptar esta curiosa
tarea, que dije casi paradojal, y no paradojal a secas, porque de ser de esta última manera
cual paradoja no tendría salida y sería imposible opinar sobre tu texto, y mucho menos
recomendarlo como voy a hacerlo.
Ahora sí, una vez aclarado ante vos, le digo a tus casi presentes lectores en tanto si están
leyendo este prólogo es porque lo tienen en sus manos, que es un honor prologarlo, y lo es
porque conozco a su autor hace muchos años, tanto como persona, como profesional de la
psiquiatría, como profesor de psicopatología, y en esas tres facetas desde las cuales estoy
vinculado con Walter no puedo más que decir que estamos ante alguien íntegro.
Cuando digo ante un alguien integro, lo refiero a la total dimensión de esa palabra: que no
tiene fisuras, que se despliega ante el otro como amigo, como colega en la derivación, como
colega en la inter consulta, como profesor en las asignaturas que dicta en mi institución, lo
refiero desde ese lugar que denomino integridad, y desde la cual se puede confiar que su
intervención será la adecuada.
Cuando leo el texto para el cual se me convoca percibo lo mismo que su autor me inspira,
cada capítulo da cuenta de lo que pretende dar cuenta, y si cada uno es en sí mismo una
muestra de saber lo que nomina, siendo total en su expresión ante el tema que convoca, se
entrama como un quiasma coherente en una totalidad mayor que es el texto todo: un
verdadero Manual sobre las enfermedades mentales.
Es en estos casos en donde este Manual, y digo Manual porque porta esa envergadura, se
nos hace de suma importancia, para saber cómo proceder a una inter consulta y/o una
derivación adecuada.
Habiendo aclarado muy sintéticamente mi vivencia ante este escribir el prólogo, debo decir
que al culminar su lectura me hizo pensar primero acerca de lo bien escrito que está. Los que
conocemos a Walter sabemos que además de ser un excelente psiquiatra es un brillante
escritor, y aquí integra ambos aspectos. En segunda instancia hago notar que si bien este libro
no busca reemplazar al famoso DSM, en su organización y despliegue de los contenidos, logra
complementarlo e, incluso, enriquecerlo, dado que su autor nos brinda su impronta y aporta
una mirada novedosa sobre “Sistemas Abiertos, Semicerrados y Cerrados”, que ya había
esbozado en su anterior libro Tipos en la Cama. Estilos de Personalidad y sus sexualidades
(Ediciones Lea, 2008), y que aquí desarrolla metodológicamente, abriendo el juego a otra
forma de comprender el sufrimiento humano (el phatos) normal, el trastorno, problema o
conflicto que no necesariamente es una enfermedad, como se aclara en el texto, el que de una
u otra manera portamos cada uno de nosotros, aquellos que por ahora no estamos enfermos
mentalmente…, eso supongo de mí, o me lo dirá Walter si lo considera necesario alguna vez.
En lo que implica la construcción del texto, el mostrar los principales modelos ante el tema, la
integración de las neurociencias, el tomar en cuenta distintas nominaciones y basamentos, así
como los aportes de diversos autores, el orden de sus temáticas desarrolladas por capítulos
(ver índice) y los esquemas aclaratorios, contiene una coherencia que se va desplegando
paulatinamente, y que facilita una lectura total y también parcial, es decir, por tema en sí
mismo, lo cual una vez completado puede volver a abordárselo en cualquier oportunidad de
acuerdo a las necesidades que cada uno sienta ante una duda, o como recordatorio de una
problemática que se esté precisando saber, para estudiarla o proceder profesionalmente. Por
eso también digo que es un Manual.
Debo agregar que ha sido un acierto incluir el aporte transdisciplinario de la Socióloga Maia
A. Waniewicz en el capítulo sobre la “Construcción del Género”, siendo un tema de suma
actualidad y de necesaria comprensión, que está muy bien escrito y nos ayuda a adentrarnos
profundamente en el tema.
Estoy convencido de que estamos ante una obra que será muy útil para sus colegas, para
nosotros, psicólogos y counselors, y para los estudiantes de disciplinas vinculadas a la “salud
mental”, que encontrarán en él un material muy didáctico para su aprendizaje.
Ante ellos, les recuerdo la famosa frase “el mapa no es el territorio”, y este libro es un
excelente mapa que puede ayudar para guiarnos y alertarnos ante riesgos del camino que
puedan hacer peligrar a la persona que estamos atendiendo, para eso debe ser estudiado y
utilizado, pero nunca para interferir la escucha e impedirnos co explorar con nuestros
consultantes teniendo la menor cantidad de prejuicios y rótulos posibles.
Recomiendo su lectura con fervor, van a aprender mucho.

Lic. Andrés Sánchez Bodas

Psicólogo
Creador de la Carrera de Counseling en Argentina
Director de Holos San Isidro
 Capítulo 1
Introducción al concepto de enfermedad
mental

A lo largo del tiempo los disturbios de la mente han sido atribuidos a fenómenos
sobrenaturales (brujería, posesión), degeneraciones cerebrales, a un anómalo desarrollo
psicológico, a traumas sociales, o bien a un origen “mixto” en el que interviene una suma de
factores.
Desde Hipócrates y Galeno, las enfermedades mentales han llamado la atención por sus
manifestaciones y el misterio alrededor de las causas. Hipócrates (460 a 377 a. de C.) atribuía
las dolencias de la mente a la influencia de los humores y a traumatismos cerebrales. Pensaba
que los fluidos corporales inundaban el cerebro ocasionando los síntomas más insólitos.
Además, la preponderancia de alguno de estos humores fijaba distintos tipos de caracteres.
Con estas hipótesis armó una de las primeras clasificaciones de los temperamentos. Llamó
carácter sanguíneo a las personalidades vigorosas, decididas, en alusión a la sangre que
agitaba en su interior. El carácter melancólico estaba dominado por la bilis negra, de ahí el
nombre de melancolía. El carácter flemático se refería a la flema, fluido que al abundar en el
cerebro daba lugar a una forma de ser aletargada, lenta, fría, distante. Por último llamó
carácter colérico a aquel que actuaba bajo el dominio de la bilis amarilla o cólera, siendo la
irritabilidad el rasgo preponderante.
Hipócrates fue un adelantado. Sus concepciones teóricas aún siguen vigentes y algunas
concepciones han traspasado el ámbito de la ciencia para ser parte del acerbo popular. Tal es
el caso de la histeria que el maestro griego atribuía a un útero errante (hystero significa útero)
que abandonaba la zona pelviana para asentarse en el cerebro.
El oscurantismo de la Edad Media opacó por siglos el desarrollo del pensamiento. Las
promisorias ideas griegas fueron desplazadas y tratadas como herejías. Las categorías del
bien y del mal dominaron el panorama de la salud y de la enfermedad. Las fuerzas
demoníacas y otros fenómenos sobrenaturales irrumpieron en el lugar de la incipiente ciencia.
Tuvieron que pasar varios siglos para que se retomara la tradición de los antiguos maestros
griegos. En los inicios del siglo XIX Pinel libera de las cadenas a los enfermos psiquiátricos de
los manicomios de París. Años más tarde Emil Kraepelin delinea con notable precisión las
manifestaciones clínicas de las dos psicosis más importantes: la enfermedad maníaco
depresiva (trastorno bipolar) y la demencia precoz (esquizofrenia).
También en los comienzos del siglo XIX Antón Mesmer usó por primera vez la sugestión
hipnótica como método de cura. La técnica de Mesmer fue empleada por Charcot, notable
neurólogo de La Salpétriere de París, quien perfecciona la técnica y la utiliza para la cura de
enfermedades mentales como la histeria que lleva su nombre. Sigmund Freud fue su discípulo
destacado. Había viajado de Viena para estudiar con Charcot y al regresar a su ciudad natal
se asocia con Josef Breuer quien había experimentado también con un método de hipnosis. El
procedimiento consistía en pedirles a los pacientes hipnotizados que describieran sus
problemas. Observó que a medida que hablaban se emocionaban y tras salir del estado
hipnótico se sentían más aliviados, con algún grado de amnesia de lo relatado. Los olvidos al
“despertar” lo llevaron a pensar en una región que estaba fuera de la conciencia a la que llamó
inconsciente. El descubrimiento de esta instancia psicológica se considera uno de los grandes
avances en la comprensión de los fenómenos de la mente. Freud se aboca entonces a
desentrañar las reglas que rigen la actividad inconsciente y las formas de acceso a tan rico
material. Para la magna empresa se vale de casos clínicos propios, historiales de colegas o
testimonios escritos como Memorias de un Neurópata, del magistrado alemán Daniel Paul
Schreber. (Freud se vale del análisis del libro, especie de best seller de la época, para
esbozar los mecanismos de la paranoia). Esta y otras historias lo impulsan a elaborar una
teoría del inconsciente. El caso de Anna O, paciente asistida por Breuer sirve de puntapié
inicial para pensar los síntomas como una expresión de conflictos reprimidos.
Bertha Pappenheim (más conocida por Anna O), una joven dama de la aristocracia vienesa,
cuida a su padre durante una enfermedad que lo lleva a la muerte. Mientras Anna asiste a su
progenitor comienza a sufrir problemas visuales, en el habla, y dificultades motoras en el brazo
derecho y ambas piernas. Breuer trató los síntomas de la joven, los que fueron cediendo a
medida que Anna se adentraba en los recuerdos ligados a la figura de su padre.
Basándose en este caso Freud elabora las bases de la futura teoría psicoanalítica, la cual
puede considerarse no sólo el primer desarrollo teórico de la formación de la personalidad,
sino un nuevo paradigma de pensamiento. Los conceptos fundamentales del psicoanálisis son:
1) El aparato psíquico.
2) Los mecanismos de defensa.
3) El desarrollo psicosexual.

El aparato psíquico
Para Freud la mente estaría compuesta por tres instancias, cada una con dinamismo propio:
Ello, Yo y Superyó.

Ello: los seres humanos somos animales movidos por fuerzas instintivas, pulsionales,
especialmente las agresivas y las sexuales. El Ello es el asiento y fuente de los impulsos más
primitivos. Opera por el principio del placer; el objetivo fundamental es lograr el máximo de
satisfacción de las pulsiones, evitando todo tipo de tensión o displacer. Se denomina proceso
primario al pensamiento ilógico, irracional, emocional que es propio del funcionamiento
cognoscitivo del Ello.

Yo: Las experiencias básicas necesitan algún tipo de control. No andamos por la vida
mostrando que nuestra esencia es una barbarie incontrolable. Necesitamos adaptarnos para
poder vivir. El Yo es la instancia psíquica que, bajo la influencia del principio de realidad,
permite la interacción con el medio en forma lógica, congruente y satisfactoria (salud). En caso
de verse amenazado (conflicto intrapsíquico), tiene la capacidad para movilizar los mecanismos
de defensa, permitiendo la adaptación del individuo al medio aun bajo condiciones adversas.
 Superyo: Especie de conciencia moral. Las reglas sociales (“¡no hagas esto!”, “debes hacer
aquello”, etc.) se introyectan dominando o entrando en conflicto con las pulsiones del Ello. Una
eficiente superación del Complejo de Edipo sugiere que las pulsiones de incesto han sido
reprimidas, permitiendo el “ingreso” a la cultura, la individuación y la conciencia de género.

Mecanismos de defensa
Anna Freud desarrolla en detalle el origen, la complejidad y el objetivo de cada uno de los
mecanismos de defensa. Para el psicoanálisis todos hacemos uso de las formas defensivas
que interpone el Yo. La función es evitar que el conflicto intrapsíquico desorganice la estructura
del psiquismo, perdiendo el control y por consiguiente el criterio de realidad. Son recursos
psicológicos equivalentes a la homeostasis en el plano de relación organismo-medio.
El estudio de los mecanismos de defensa es importante para evaluar los rasgos, estilos o
trastornos de la personalidad, así como para comprender lo que sucede en el núcleo de la
mente.
Ejemplos de mecanismos de defensa: (ver capítulo de las neurosis).

Desarrollo psicosexual
La construcción del psiquismo es un proceso que abarca el período que va desde el
nacimiento hasta la adolescencia, siendo fundamentales los seis primeros años. Una vez que la
estructura ha logrado solidez nada puede modificarla. Serán los mecanismos de defensa los
encargados de “reparar” las imperfecciones de base.
La energía libidinal, guiada por el principio del placer, atraviesa distintas etapas: oral, anal,
fálica, latencia, genital, buscando su gratificación en cada una de ellas.
La etapa oral abarca los dos primeros años y está signada por la necesidad de alimento. El
bebé se siente “todo hambre”: se inquieta, llora, busca la teta o el biberón. La boca, los labios,
la lengua, se convierten en el centro de las pulsiones libidinales que necesitan ser satisfechas.
Las experiencias relacionadas con la lactancia quedan registradas como huellas mnémicas en
la rudimentaria “área mente”. La fuerza pulsional compromete luego la zona anal (etapa anal),
región que le permite al niño influir en el entorno gracias al control de los esfínteres (retención-
expulsión). En la etapa fálica acontece el hecho más importante de este transcurrir libidinal: El
Complejo de Edipo. El niño, entre los 3 a los 5 o 6 años, descubre que la autoestimulación es
fuente de placer. Freud estableció que todos los chicos se sienten atraídos por sus madres y
muestran sentimientos de ira hacia el padre. El temor de ser castrados (angustia de
castración) aleja a los niños de las madres, acercándose al padre como fuente de
identificación. La resolución de la ambivalencia amor-odio permite la individuación y el
reconocimiento del género.
En las niñas se da el proceso inverso (Freud lo llamó Complejo de Electra): se acercan al
padre como objeto de amor, alejándose de la madre por la que sienten odio. La envidia del
pene sería el sentimiento que guía la dinámica: quieren poseer lo que su padre o hermanos
tienen. La frustración las vuelve a la madre como objeto de identificación y las aleja del padre.
Según el maestro vienés la mujer que es madre logra suplir con los hijos la falta de pene.
En la etapa de latencia las pulsiones se llaman a silencio, sublimándose la actividad libidinal
en el aprendizaje y la sociabilidad. Al llegar la adolescencia la libido pulsional reaparece con
toda su fuerza primigenia; esta vez asociada al mundo erótico, genital y sexual propiamente
dicho.
Los aportes freudianos son el paradigma de una nueva concepción de la mente humana,
regida y a merced de nuestras propias fuerzas. No hay impulsos externos sobrenaturales ni
daños orgánicos irreparables. La subjetividad se abre como el nuevo campo de estudio, de
comprensión de lo humano. Se puede estar en desacuerdo con los lineamientos básicos del
psicoanálisis, con su técnica de abordaje y lo determinista de su concepción, sin embargo es
innegable que abrió un camino profundo, original y definitivo en el pensamiento moderno.

Para el Psicoanálisis la enfermedad mental es el resultado de severas fijaciones pregenitales,

subordinando la genitalidad a las fuerzas pulsionales del pasado. El uso de los mecanismos de
defensa intentan, a veces en forma infructuosa, atenuar el conflicto psíquico. Del entramado
patológico resultan tres tipos de estructuras: Neurótica, Psicótica y Perversa.

Los humanistas
Hemos dicho que la concepción freudiana de lo humano peca de determinista al considerar
que la vida es una lucha constante contra nuestras propias pulsiones. Adler y Jung se apartan
del maestro con ideas diferentes sobre la naturaleza humana, no obstante mantienen gran
parte de las ideas psicoanalíticas. Ellos rescatan los potenciales de crecimiento y las
capacidades humanas de superación.
El movimiento humanista surge como respuesta a los postulados freudianos, siendo los
principales referentes Abraham Maslow, Gordon Allport y Carl Rogers.
Maslow postuló una teoría de las necesidades y las dividió en necesidades básicas y de
desarrollo. Las primeras son: fisiológicas, de amor, seguridad, etc., la presencia de las
mismas genera tensión y la satisfacción las vuelve al reposo. Si las necesidades básicas no se
cubren la persona sufre un vacío que puede llegar a ser fuente de enfermedad. La satisfacción
no sólo calma la tensión, sino que prepara al individuo para acceder al desarrollo y así a la
autorrealización. La teoría de Maslow defiende la jerarquía de las necesidades, lo que la
vuelve también determinista, es decir que una persona que sufre carencias no podrá pasar al
nivel de realización personal si no las satisface.
Allport se basa en la idea de que la personalidad es fundamentalmente dinámica y singular y
que el conocimiento de uno mismo es una condición de crecimiento. Al Sí Mismo Conocido le
da el nombre de Propium y describe ocho funciones que lo constituyen: sentimiento corporal,
autoidentidad, exaltación del yo, extensión del yo, agente racional, imagen de sí, aspiraciones
propias y el conocedor. Citaré a la “exaltación del Yo” y al “agente racional” como los
conceptos Allportianos más importantes. La exaltación del Yo es la capacidad innata que nos
orienta a procurar lo mejor para nosotros, al cuidado y la preservación (diferente a la idea de
pulsión psicoanalítica). El agente racional es una función del Yo que evalúa la necesidad de
interponer mecanismos de defensa o prescindir de ellos. Ambos conceptos permiten entender
al Yo como una entidad dinámica, propensa al crecimiento y liberada del conflicto psíquico.
Carl Rogers dejó como legado una mirada abierta y esperanzadora sobre las potencialidades
humanas. Llamó “tendencia actualizante” a la fuerza innata que abarca a todos los seres vivos
y que los propulsa a actualizar constantemente sus capacidades con el fin de mantener la vida
o evitar un sufrimiento que desorganice la Noción de Yo.
Ideó un estilo de psicoterapia que denominó Psicoterapia Centrada en el Cliente cuyos
fundamentos básicos son la aceptación incondicional (pleno respeto y comprensión al marco
referencial del consultante) y la empatía. La técnica Rogeriana cree en las capacidades de
superación de los consultantes, por lo tanto las intervenciones no se basan en la interpretación
ni en señalamientos. El reflejo como recurso del terapeuta es una forma de intervenir sobre los
contenidos para que el consultante se centre en su propia experiencia.

Para el Humanismo la enfermedad mental surge cuando las experiencias traumáticas son
bloqueadas por formas defensivas, o bien irrumpen la Noción de Yo en forma súbita, provocando
un comportamiento desorganizado. Para Maslow las Neurosis son vacíos estructurales por las
necesidades básicas insatisfechas.

El conductismo
El desarrollo del conductismo fue una respuesta objetiva a la introspección psicoanalítica, la
oportunidad de que el pensamiento psicológico tuviera un espacio en el lugar de las ciencias.
La conducta fue el objetivo del nuevo movimiento, desplazando el reinado de la subjetividad. La
búsqueda de una medida a los fenómenos de la mente había encontrado una técnica que día a
día lograba más adeptos en EEUU y Rusia.
Se puede considerar a Watson como el creador del conductismo. Basándose en las
experiencias de Pavlov hizo la propia estudiando la producción de respuestas condicionadas.
La técnica de Watson se basaba en que los estímulos del entorno podían generar
comportamientos fijos: la anticipación, la presencia, o el pensar en el objeto repetía la
conducta aprendida. Joseph Wolpe ideó una serie de procedimientos para tratar pacientes con
fobia. Las técnicas de Wolpe se basaban en exponer al sujeto al objeto temido; luego introduce
una variante más accesible: imaginar al objeto, registrar los grados de ansiedad y desplegarlo
en la representación imaginaria. Al recurso lo denominó desensibilización sistemática y fue el
puntal de la terapia conductual.

Ley del efecto de Thorndike

Se define aprendizaje como la repetición de comportamientos bajo la influencia de
circunstancias específicas. Por lo tanto los organismos pueden repetir conductas o inhibirlas
con el fin de conseguir un estado particular. Se denomina refuerzo positivo al estado que se
logra por la persistencia de una acción, lo que aumenta la probabilidad de su reproducción.
Ejemplo: me siento bien ayudando a los demás; caso contrario, el refuerzo negativo aparece
cuando logramos disminuir un estado gracias a la emisión de una conducta, lo que hace que
también tenga probabilidades de repetirse. Ejemplo: me siento con culpa cuando no ayudo a
los demás.

El castigo
Consiste en la administración de un suceso negativo para inhibir o bloquear una conducta con
el objetivo de que no vuelva a suceder. Ejemplo: te muestro tus propias necesidades para que
no sientas culpa cuando no ayudes a los demás.
La extinción supone que la mayoría de las respuestas condicionadas desaparecen si no se
refuerzan de vez en cuando.

Modelado
Es el aprendizaje de conductas nuevas por imitación. Son el resultado de la observación de
comportamientos ajenos por contacto intencional o accidental.

Condicionamiento clásico
Pavlov describió que se puede generar una conducta ante un estímulo específico (el perro
saliva ante el alimento); no obstante la conducta aparecerá también si se asocia a la comida un
estímulo inespecífico (toda vez que se alimente al perro se hará sonar una campanita), de tal
manera que cuando se condicionó la conducta, la campanita hará salivar al perro sin la
presencia de alimento.

Condicionamiento operante (o instrumental)

En el condicionamiento operante el organismo aprende que las conductas aparecen ante
estímulos positivos o negativos.

Hábitos
Son agrupaciones complejas de estímulos y conductas.
Para el conductismo los síntomas mentales no son más que hábitos aprendidos bajo un
estado de ansiedad.
Las técnicas conductuales y las cognitivo conductuales (los mapas cognitivos son
representaciones mentales, pensamientos, percepciones de la situación ambiental) se utilizan
con éxito en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, sobre todo las fobias, trastornos
postraumáticos y obsesivos. Las prescripciones o “tareas para el hogar” que se indican en las
disfunciones sexuales son técnicas conductuales. La asociación entre abordajes cognitivo-
conductuales y técnicas que trabajan con la subjetividad no son incompatibles.

Para el conductismo la enfermedad mental surge como resultado de condicionamientos anómalos,

lo que lleva a repetir conductas dañinas.
Los cognitivistas interponen a la asociación estímulo-respuesta la interpretación de los datos que
ingresan a la mente. La conducta surgiría como consecuencia de la decodificación de los datos
captados.

Las teorías biológicas sobre la enfermedad mental

Es indiscutible que las enfermedades mentales tienen una base orgánica que contribuye,
predispone o afecta al organismo. En el extremo del máximo compromiso neurológico
encontramos las demencias y los retrasos mentales, patologías con severos daños en el SNC.
En el extremo opuesto los factores causales que resaltan son los psicosociales, sin embargo
se ofrece un terreno de predisposición biológica (por ejemplo, fobias) o bien los traumas
externos provocan cambios en la estructura neuroquímica. Entre ambos hallamos patologías
que reúnen causas mixtas: la influencia del entorno y la propensión orgánica.

Enfermedades de causa orgánica:

Demencias, retrasos mentales.

Enfermedades de probable causa mixta:

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Paranoia.
Trastorno bipolar.

Enfermedades con preponderancia psicosocial:

Trastornos de ansiedad, disociativos, somatomorfos (antes llamados Neurosis).

Trastornos de la personalidad.
Trastornos sexuales, adicciones.
Trastornos adaptativos, etc.

Contribuciones de la genética
Al nacer no somos “tabula rasa” ni una hoja en blanco en la cual se inscriben las influencias
del entorno. Nacemos con disposiciones genéticas que guían el crecimiento y la maduración en
interacción con el medio. Recibimos de los genes la información que corresponde a la especie
(pares de ojos, una boca, una nariz, etc.) y los datos de la línea familiar (ojos como papá, la
boca de mamá, la nariz típica de la familia, etc.). El influjo de los genes no se limita a trasmitir
datos de generación en generación para mantener la estructura de especie y el linaje familiar,
también determina el umbral organísmico de respuesta a los estímulos.
Los genes se ubican en la cadena de ADN (de forma helicoidal) la que a su vez forma los 23
pares de cromosomas. En estos pequeños fragmentos de ADN está contenida toda la
información de la especie, la familiar y la individual. Se ha demostrado que no todos los genes
están activos, una gran parte de ellos son potencialmente “activables” por la influencia del
medio, fundamentalmente el aprendizaje (Kandel, 1983).
También se ha postulado un modelo diátesis-estrés en el que la genética contribuiría
fundando una base de vulnerabilidad o predisposición (diátesis) y el medio aportaría presión o
exigencias estresantes. La combinación de ambos factores sería productora de enfermedad.
Otros investigadores concluyen que la acción del medio es la que moldea la personalidad y
que los genes sólo aportan una parte en su construcción. Se ha demostrado en investigaciones
con esquizofrenia que ésta sólo puede aparecer si el niño es criado en un ambiente
disfuncional. Niños con antecedentes familiares de esquizofrenia, trasplantados a un entorno
saludable no desarrollaban la enfermedad. Por lo tanto podemos concluir que los genes por sí
solos no son productores de enfermedad, y la aparición de la misma se debe a una
combinación entre la genética y el entorno. Si el hombre, como todo organismo vivo, se
construye en relación con el medio, podemos inferir que la vida, el crecimiento, la enfermedad
y la muerte se desarrollan en estrecha relación con él.

Para los seguidores de las teorías genéticas, la enfermedad mental es la expresión de

alteraciones contenidas en los genes, siendo la influencia del entorno un factor que suma o detona
la patología.

Las estructuras del SNC

Los hemisferios cerebrales (prosencéfalo) y el tallo del encéfalo (metencéfalo y mesencéfalo)
conforman las estructuras del SNC. En él se procesa toda la información externa e interna que
llega por las distintas vías aferentes y sale como actos o respuestas por las vías eferentes.
Por lo tanto podemos decir que la función del SNC es procesar la información que recibe y
convertirla en actos. Por supuesto que los estímulos que recepta son seleccionados,
valorados, por las diferentes áreas. Imaginemos qué pasaría con nuestro psiquismo si no
existiera esta función de “filtrado”: estaríamos invadidos por tantos estímulos que harían
imposible la vida.
El tallo cerebral se divide en metencéfalo y mesencéfalo. El mesencéfalo incluye la parte
superior de la médula espinal, el bulbo raquídeo, la protuberancia y el cerebelo. Las funciones
principales están relacionadas con el mundo autónomo o vegetativo: el hambre, la actividad
cardiaca, respiratoria, digestiva (X par craneal o neumogástrico). El cerebelo regula la
actividad motora, la contracción de los músculos agonistas y antagonistas, la eumetría
(capacidad motora para dirigir la prensión de objetos en forma correcta), etc.
El mesencéfalo comprende la entrada de las vías sensitivas y la SARA (sustancia activadora
reticular ascendente) que coordina las funciones de la conciencia como nivel de vigilancia (estar
despiertos o dormidos).
En la parte superior del tronco cerebral se hallan el tálamo y el hipotálamo, importantes áreas
de sustancia gris que regulan la actividad sensitiva, endocrino y emocional.
Por encima del tálamo y del hipotálamo, formando parte del prosencéfalo (arquipaleocórtex y
neocórtex) se encuentra el Sistema Límbico (límbico significa “borde”). El área límbica
comprende: el hipocampo, el septum, las amígdalas cerebrales y la circunvolución del cuerpo
calloso. Es la parte más antigua del cerebro, más cercana al mundo animal que a lo
propiamente humano, patrimonio esto último de la corteza superior o neocórtex. Del Sistema
Límbico dependen las emociones (la ira, las pasiones, el miedo irracional), la actividad
impulsiva (agresión), funciones vegetativas como la sed y las pulsiones sexuales.
Los ganglios basales son un conjunto de núcleos de sustancia gris con funciones específicas.
Se sabe que controlan la actividad motora. Su afectación provoca movimientos involuntarios y
acciones compulsivas (TOC).
El prosencéfalo está formado por los hemisferios cerebrales, estructuras que se han
desarrollado en el ser humano, constituyendo su esencia fundamental: pensamiento, capacidad
de raciocinio, juicio de realidad, emociones controladas, imaginación, proyección hacia el
futuro, memoria, asertividad y aprendizaje.
 El neocórtex valora los estímulos recibidos y atenúa las respuestas del mesencéfalo,
ejemplo: convierte el miedo irracional (de tipo emocional), en una sensación basal, necesaria
para la preservación.
El prosencéfalo se divide en dos hemisferios, el derecho y el izquierdo. Se ha comprobado
que el derecho tiene funciones perceptivas refinadas, interviene en la imaginación y la
creatividad. El izquierdo se encargaría de complejos procesos de análisis racional, de la
construcción del lenguaje, etc. Cada hemisferio se divide a su vez en cuatro lóbulos que tienen
representación tanto en la cara externa como en la interna: lóbulo frontal, parietal, temporal y
occipital. A grandes rasgos podemos decir que el lóbulo frontal tiene funciones motoras, inhibe
impulsos y cumple con funciones mnésicas; el parietal, funciones sensitivas termoalgésicas y
táctiles; el temporal es asiento de la memoria a largo plazo, en su interior asientan los centros
del lenguaje (temporal izquierdo), el centro auditivo y del olfato; en el lóbulo occipital se
interpretan los estímulos visuales.
Ampliando la información agregaremos que el área prefrontal es objeto de muchas
investigaciones que aportan datos cada vez más reveladores. Se sabe que coordina la
memoria a corto plazo o memoria del trabajo, “crucial para la realización de tareas ejecutivas,
como organizar las tareas cotidianas, planear una secuencia de hechos y llevarlos a cabo”
(Kandel).
Los estudios sobre el córtex prefrontal se remontan al año 1848 cuando John Harlow
describe el caso Phineas Gage, un obrero del ferrocarril que sufre un terrible accidente cuando
una varilla de hierro se le incrusta en la región prefrontal. El hombre sobrevive al episodio, pero
su personalidad cambia totalmente: conserva las funciones perceptivas, la inteligencia y la
memoria a largo plazo, sin embargo deja de ser un hombre metódico y laborioso; por el
contrario, se convierte en alcohólico, irresponsable e iracundo.
Estudios posteriores comprobaron que la región prefrontal cumple una función fundamental en
el juicio y la coordinación de proyectos a largo plazo. Los pacientes esquizofrénicos ven
afectada esta región cerebral, causando los típicos síntomas de deterioro cognoscitivo y
planificación de actividades. Los estudios con imágenes comprueban la poca captación de
glucosa en la zona, además de problemas en la microcirculación.
La unidad estructural del tejido nervioso es la neurona, no obstante las otras células que
conforman la trama neural, como los oligodendrocitos tienen importantes funciones.
Las neuronas se agrupan entre sí formando redes, vías o núcleos. En cualquiera de estos
casos la función es la misma: trasmitir el impulso nervioso por todo el sistema, bien sea en
dirección aferente (del receptor periférico al SNC) o eferente (del SNC al órgano, músculo o
región que ha sido estimulada). Se denomina sinapsis a la “unión” fisiológica entre las
neuronas, ya que no se contactan entre sí, dejando un espacio en el cual la neurona
presináptica vuelca el contenido de sus vesículas: los neurotransmisores. La llegada del
impulso nervioso saca del reposo a la neurona presináptica, despolariza la membrana
plasmática actuando sobre la bomba de sodio y potasio. El pasaje “eléctrico” de
despolarización llega al final del axón haciendo que las vesículas que se encuentran en los
botones terminales se acerquen al borde de la membrana volcando el contenido químico
(neurotransmisores) en el espacio intersináptico. El proceso “eléctrico” de traspaso del impulso
se convierte en “químico” por la intervención de las moléculas neurotransmisoras. Una vez en el
espacio son captadas por receptores de la neurona postsináptica, provocando la salida del
reposo de la membrana plasmática, completando el ciclo de transmisión.
Los neurotransmisores
Desde el descubrimiento de la clorpromazina en la década del 50 los estudios sobre los
psicofármacos han permitido descubrir y comprender a estas pequeñas moléculas que se
encargan, ni más ni menos, de hacer circular la información del mundo externo e interno, y
generar respuestas o actos.
Tipos de neurotransmisores
Serotonina: su nombre químico es la 5-hidroxitriptamina (5HT) e interviene en el
procesamiento de la información, en el estado de ánimo y en el control de los impulsos. La
depleción de la molécula provoca depresión, síntomas de angustia y actividad impulsiva (abuso
de sustancias, atracones, etc. ). Los antidepresivos tricíclicos como la Imipramina, la
Clomipramina y los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) actúan
impidiendo que la neurona presináptica recapte la serotonina sobrante en el espacio sináptico
con la consiguiente mejoría de los niveles del neurotransmisor. Además, al bloquear el receptor
que recapta la Serotonina obliga a la neurona presináptica a incrementar la producción.
Ácido Gammaaminobutírico (GABA): Actúa sobre la neurona postsináptica y el efecto más
conocido es la reducción de la ansiedad. Los tranquilizantes menores de tipo benzodiazepinas
aumentan su acción logrando los típicos efectos ansiolíticos, relajantes musculares y
anticonvulsivantes.

Noraepinefrina o Noradrenalina: esta molécula se encuentra distribuida en varias de las vías

cerebrales, además se asocia al sistema endocrino ya que también se produce en la médula
suprarrenal. Tiene dos tipos de receptores los beta-adrenérgicos y los alfa-adrenérgicos. Las
acciones están repartidas según las diferentes vías: por un lado controla funciones vegetativas
(simpáticas) como la respiración, el funcionamiento vascular y digestivo (en equilibrio con la
acetilcolina del sistema parasimpático), por otro interviene preparando al organismo para
reacciones básicas de ataque, huida o apareamiento.

Dopamina: el avance en los estudios de la esquizofrenia y la enfermedad de Parkinson han

permitido saber mucho más sobre la dopamina. Se sabe que el aumento de la misma y una
mayor sensibilidad de los receptores D2 pueden generar síntomas psicóticos, así como la
depleción dopaminérgica por los fármacos antipsicóticos o por causas degenerativas producen
síntomas de Parkinson. Las vías dopaminérgicas y serotoninérgicas están relacionadas. Se ha
visto que la Dopamina interviene en la motricidad, en la búsqueda de placer, sociabilidad, por lo
tanto la Serotonina podría actuar como control de estas conductas.

Existen técnicas de laboratorio que permiten dosar los neurotransmisores en plasma o en

orina. Se llama aminograma urinario al dosaje de los metabolitos en orina. El paciente
recolecta orina de 24 horas con una preparación previa con restricción de algunos alimentos.
Los metabolitos buscados son:

FEA (feniletilamina), precursor de las catecolaminas Dopamina y Noradrenalina.

MOPEG (3-metoxi-4 hidroxifenilglicol) derivado de la Noradrenalina.
5-HTA (5-hidroxitriptamina) derivado de la Serotonina.
 HVA (Ácido homovanílico) derivado de la Dopamina.
Para la medición de Serotonina también se solicita el dosaje de Serotonina plaquetaria.

Las teorías neuroquímicas buscan explicar la enfermedad mental por el aumento o la depleción de
los neurotransmisores y sus receptores.
 Capítulo 2
La evaluación de los trastornos psicológicos

L a intervención del terapeuta en la evaluación de los contenidos que aporta el paciente debe
ser objetiva, cuidadosa y fundamentalmente debe respetar el marco de referencia del
consultante. Las entrevistas estructuradas con o sin escalas de testeo suelen ser demasiado
directivas y poco contenedoras (excepto que se trate de exámenes especiales). Influidas por el
modelo médico, las preguntas se dirigen a buscar síntomas o rasgos de personalidad. La
subjetividad queda recortada por un esquema de evaluación que puede obtener lo que busca,
pero soslaya aspectos significativos del consultante. El evaluador directivo deja de lado la
empatía, la aceptación incondicional, la capacidad de escucha y la resonancia emocional, para
convertirse en el instrumento frío que poco aporta a una relación terapéutica.
Nuestro medio, muy influido por el psicoanálisis, no ha cedido a las exigencias del modelo
americano de recolección de datos. No obstante, las escalas de evaluación ocupan una parte
importante de las entrevistas realizadas en servicios hospitalarios y centros dependientes de
obras sociales: tienen el beneficio agregado de ver muchos pacientes en corto tiempo y se
aseguran completar los requerimientos solicitados.
La entrevista abierta o la semiestructurada (sobre todo en el comienzo del tratamiento) sigue
siendo la mejor herramienta para la evaluación clínica. No relego con esto la importancia del
uso de escalas o test, pero creo que ante todo es necesario establecer un vínculo, que el
consultante se sienta escuchado, comprendido y sienta que puede tener confianza en el
profesional. No olvidemos que la consulta en nuestras especialidades es por sobre todas las
cosas un encuentro centrado en la verdad.
La evaluación debe cumplir con los siguientes ítems:
1) Favorecer un clima de confianza, de respeto.
2) Aceptación incondicional.
3) Empatía.
4) Entrevista abierta.
5) Entrevista mixta o semiestructurada: Obtener datos con preguntas claras, sencillas, con
tono afectivo.
6) Entrevista cerrada. Realizar encuadre para tomar las escalas y test.
7) Hacer devolución de resultados.
8) Encuadre de tratamiento.
9) Controlar y hacer un seguimiento de la influencia del tratamiento.

Las áreas que se investigan en una entrevista semiestructurada son:

1) Motivo de consulta (Ejemplo: malestar subjetivo, síntomas psíquicos o físicos, relaciones
interpersonales o laborales conflictivas, etc.).
2) Antecedentes de la enfermedad actual: cuándo comenzó el malestar, cuáles fueron los
 primeros síntomas, el deterioro que provoca, etc.
3) Antecedentes personales: se investiga la presencia de otras enfermedades, estilo de vida,
tipo de trabajo, actividades recreativas, etc.
4) Antecedentes farmacológicos: constatar los medicamentos recibidos o los indicados en el
momento de la entrevista.
5) Semiología de las funciones psíquicas.

La historia clínica se confecciona con los datos recogidos en las entrevistas, los estudios
indicados y las formulaciones diagnósticas. A los ítems anteriores se le deben sumar:
1) Solicitud de estudios orientadores: test proyectivos, psicométricos, análisis de sangre, orina,
imágenes, mapeos cerebrales, etc.
2) Formular hipótesis diagnósticas.
3) Devolución al paciente del resultado de las evaluaciones.
4) Indicar tratamiento.
5) Evaluar pronóstico.

Si nos basamos en el DSM IV (manual clasificatorio y estadístico de las enfermedades

mentales) se tendrán en cuenta los siguientes ejes:

Eje I: Síntomas, clínica psiquiátrica. Incluyen todos los cuadros de la psiquiatría que se
manifiesten en forma sintomática (ejemplo: Trastorno depresivo mayor, trastornos de
ansiedad, etc.). El síntoma es el malestar subjetivo que la persona no reconoce como propio,
no está registrado como dato personal en la Noción de Yo, por ejemplo: la tristeza y la pérdida
de interés durante un tiempo prolongado son síntomas de la depresión, no son estados
habituales de una persona, aparecen sobre el ánimo basal y se destacan por la extrañeza para
el sujeto.

Eje II: Rasgos de personalidad, carácter anómalo. Defensas estereotipadas. En el Eje II se

estudian los rasgos de personalidad, la “forma de ser” del sujeto. También podemos agregar
los mecanismos de defensa que sostienen las conductas. Los cuadros comprendidos en el Eje
II son los Trastornos de la Personalidad (de origen psicosocial) y los Retrasos Madurativos
(origen orgánico).

Eje III: patologías de la medicina general que pueden ayudarnos a comprender los síntomas
psiquiátricos (Ejemplo: hipotiroidismo).

Eje IV: Factores sociales, económicos, familiares, violencia, transculturación, etc. Incidentes
que sean determinantes o coadyuvantes del malestar.

Eje V: Escala de evaluación global. Cuantifica el deterioro social, laboral, académico, la

influencia de los síntomas o de “forma de ser disfuncional” en el desarrollo de la persona.

Medición de síntomas y rasgos de personalidad

Estos son algunos de los cuestionarios o test que se usan usualmente en la práctica clínica.
Insisto en la importancia de crear un clima de confianza, de contención con el consultante. La
instrumentación de las mismas en forma fría y distante provoca resistencia y el efecto de no
ser escuchado.
Inventario multifásico de personalidad de Minnesota (MMPI-2)
Es un autoinforme de 566 items verdadero/falso. Tiempo de duración entre 2 a 3 horas.
Evalúa complejos de síntomas y algunos rasgos de personalidad. Es fiable, pero agotador
para el consultante. Lo insólito es que ha sido incorporado por instituciones estatales para
evaluar si las licencias médicas de sus empleados son veraces (instrumento de evaluación
psicológica o de control laboral, subestimando la indicación médica del profesional tratante y
dudando del malestar del paciente).
Inventario Multiaxial clínico de Millon-II (MCMI-II)
Es un autoinforme de 175 items, formato verdadero/falso. Comprende la evaluación de Eje I
y II.
Escala de Evaluación Psiquiátrica breve (BPRS)
Entrevista clínica, 16 items, sirve para evaluar síntomas psiquiátricos de tipo neuróticos
(ansiedad, preocupaciones somáticas, retraimiento) o psicóticos: (manierismos, aplanamiento,
alucinaciones, excitación, etc.).
Escala de inteligencia de Wechsler para adultos modificada (Wais-R)
Mide la capacidad intelectual general, 166 ítems, autoinforme.
Escala de evaluación de depresión de Hamilton
Entrevista clínica. 17 a 24 items. Mide la presencia de síntomas depresivos. Es útil y de fácil
aplicación.
Test de Rorschach
Es un test proyectivo que mide características de la personalidad. Se basa en una serie de
cartones con manchas amorfas. Se le pide al paciente que diga lo que le parece o le recuerda
cada mancha.
Pruebas Neuropsicológicas (NPS)
La evaluación de las funciones cognoscitivas ha alcanzado un notable desarrollo en los
últimos años. Hoy en el país hay muchos profesionales especializados en estas técnicas. Son
de especial interés en el estudio de las demencias. La indicación más frecuente son las
alteraciones cognoscitivas de los síndromes demenciales y los olvidos benignos que podrían
tener correspondencias orgánicas.
Investigan:
1) La inteligencia en general.
2) Atención y concentración.
3) Memoria y aprendizaje.
4) Visuoespacialidad.
5) Lenguaje.
6) Conceptualización.
7) Habilidades manipulativas.
8) Procesos de ejecución motora.
9) Afecto.

Examen de evaluación neurocognitiva

Estado mental mínimo de Folstein (MMSE)
Es de uso frecuente en la práctica clínica, es rápido y efectivo. Consiste en 30 items, se
requieren 26 correctos (para algunos la línea de corte es de 24); por debajo del mismo se
considera deterioro cognitivo. Para otros autores se debe cumplir con los 30 puntos.

El MMSE evalúa:

Orientación.
Memoria.
Atención.
Capacidad para seguir órdenes orales y escritas.
Escritura.
Habilidades visuoconstructivas.

Escala de evaluación para la enfermedad de Alzheimer (ADAS)

Es un test rápido y muy confiable. Mide los síntomas mayores de la enfermedad de
Alzheimer (memoria, respuesta a las órdenes, visuoconstrucción, praxis, lenguaje, ideas,
ejecución.
Consiste en una serie de 21 items separados en dos subescalas: cognitiva (ADAS-cog) y
conductual (ADAS-noncog).
Escala de demencia de Blessed
Las funciones evaluadas son la orientación, la memoria y las actividades de la vida diaria.
Puntuaciones superiores a 4 son indicadoras de deterioro.
Test del reloj
Detecta deterioro cognitivo global. Evalúa habilidades visuoconstructivas, ejecución motriz,
comprensión del lenguaje, comprensión del lenguaje numérico. La sensibilidad de esta prueba
es superior al 80%. Hay dos formas de administrar la prueba: a la copia y a la orden. En el
primer caso se le muestra el dibujo de un reloj analógico, con los doce números arábigos y las
agujas marcando una determinada hora. Se le pide que realice una copia en otro lugar de la
hoja. En la segunda opción se le pide que dibuje un reloj, con los números y las agujas en una
hora, generalmente las once y diez.
Los puntos se otorgan según los siguientes aspectos:

Si el número 12 está situado arriba de la esfera: 3 puntos.

Si dibujó las 2 agujas: 2 puntos.
Que haya 12 números: 2 puntos.
Que las agujas marquen la hora correcta: 2 puntos.
Escala de demencia de Mattis (Mattis dementia extended rating scale, 1976)
Se utiliza en enfermedades demenciales con compromiso subcortical. Evalúa atención,
memoria, perseveración, construcción, memoria. Consta de 144 ítems, siendo el punto de
corte de 123. La escala permite hacer un seguimiento cognitivo del paciente, aún en períodos
de marcada involución.
FAST (Functional Assessment Staging)
La escala FAST evalúa la evolución de la enfermedad desde un estado de inicio asintomático
hasta las etapas más críticas. Consta de 16 estadios:
1) Ninguna dificultad objetiva ni sintomática.
2) Olvidos benignos. Dificultades subjetivas en el trabajo.
3) Disminución de la capacidad organizativa.
4) Dificultad para realizar actividades complejas de la vida cotidiana.
5) Requiere ayuda para seleccionar las prendas de vestir.
6) Requiere ayuda para vestirse.
7) Dificultades para bañarse bien solo.
8) Dificultades en la mecánica del aseo personal.
9) Incontinencia urinaria.
10) Incontinencia fecal.
11) Lenguaje limitado a unas seis o siete palabras.
12) Habla limitada al uso de una palabra.
13) Pierde habilidad ambulatoria.
14) Dificultad para mantenerse sentado sin apoyo.
15) Pierde la sonrisa.
16) No puede sostener la cabeza independientemente.
Test de retención visual de Benton
Consiste en una serie de figuras que tienen que ser recordadas por el paciente. Investiga
percepción y memoria. Número total de respuestas correctas para descartar involución de
esas funciones.
 Capítulo 3
Semiología psiquiátrica

E n toda entrevista abierta o no dirigida el profesional deja que el consultante nos cuente
libremente su malestar, respeta los silencios, pregunta, contiene; todo dentro de un
encuadre en el cual la empatía y la aceptación incondicional deben ser las regentes del
diálogo. El modelo médico ha convertido la relación entre el consultante y el terapeuta en un
encuentro frío, despojado de humanidad. El terapeuta cumple con precisión el rol que los
libros, los maestros, la supervisión le asignaron. No hay creación, estilo; nada de su mundo
emocional puede “contaminar” la tan mentada “transferencia”. Entiendo que el terapeuta es el
que mantiene el control del encuentro. El consultante acude a pedir ayuda, busca la atención
profesional; alguien que le calme los síntomas, preocupaciones, angustias, etc. En síntesis,
necesita del “saber” profesional. ¿Es condición, entonces, que ése “saber” requerido se
manifieste con la letra fría de un libro técnico o tenga una apariencia de seriedad y distancia al
mejor estilo del protocolo británico? Es un absurdo pensar en estos tiempos de
deshumanización que un vínculo de ayuda se base en los mismos parámetros. Los
consultantes buscan “verdad”, un profesional auténtico, que sin revelar detalles de su vida
privada, demuestre valores humanos que guíen la relación.
Las entrevistas no dirigidas ayudan a comprender el malestar con empatía y aceptación
incondicional. La dirección de la atención del terapeuta se centra en el marco de referencia del
que consulta, “metiéndose” en su mundo. Es necesario contextualizar la dolencia o la crisis
dentro del “saber” del consultante. Este tipo de encuentro debería ser el mejor inicio de un
proceso terapéutico.
A diferencia de las anteriores, las entrevistas dirigidas (estructuradas o semies-tructuradas)
son útiles en las consultas de emergencias en las que se requiere llegar a un diagnóstico
rápido e indicar un tratamiento. Permite focalizar la atención en los síntomas, recortando el
discurso del paciente para comprender mejor el motivo de la consulta. Tanto en los encuentros
dirigidos como en los no dirigidos el profesional se guía por un esquema de evaluación
denominado semiología psiquiátrica. Consiste en determinar si las funciones psíquicas se
encuentran conservadas o presentan algún tipo de alteración.

Las funciones psíquicas evaluadas son:

1) Conciencia.
2) Orientación.
3) Atención, concentración.
4) Memoria.
5) Pensamiento.
6) Psicomotricidad.
7) Afectividad.
8) Percepción.
9) Lenguaje.
10) Juicio.
11) Sueño.

Conciencia
La conciencia es una función psíquica cognoscitiva, de singular jerarquía ya que sin ella sería
imposible “conocernos” y “conocer el mundo”. Estamos acostumbrados a escuchar “está
inconsciente”, “es un inconsciente”, “perdió la conciencia”; distintas formas de nombrar estados
en los que, de alguna manera u otra, la actividad de esta función se ve comprometida. El
término fue utilizado en el siglo XVII por Francis Bacon, más tarde John Locke la definió como
“la percepción de lo que ocurre en nuestra mente”. Freud le dio más importancia a lo que
quedaba fuera de ella, es decir, al inconsciente. En cambio Watson la dejó de lado al poner
todo el acento en la conducta.
Los alcances de su acción abarcan la conciencia como nivel de vigilancia y la conciencia
psicológica o conciencia del Yo personal.

Conciencia como nivel de vigilancia

Es la función que nos permite estar despiertos (lúcidos, vigiles) o estar dormidos (no lúcidos).
Responde a un nivel de vigilancia o arousal que se “activa” al despertar y entra en reposo al
dormir. La sustancia activadora reticular ascendente es la responsable biológica de la función y
consiste en un conjunto de neuronas dispuestas en forma de red (de ahí el nombre de
retículo). Se localiza en el tallo cerebral y por vías aferentes llega a la corteza ordenando que
se “despierte” o se “duerma”.
Los psicofármacos, las drogas ilegales, la anestesia, los traumas, los accidentes
cerebrovasculares, los tumores, la epilepsia, y muchas enfermedades alteran el nivel de
vigilancia llevando a la persona a estar “inconsciente”. La obnubilación, el estupor y el coma
son los distintos grados del compromiso consciente o trastornos deficitarios.
La conciencia del Yo personal: es la actividad que brinda la información de quién soy, dónde
estoy, en qué tiempo vivo. “Soy consciente de mí mismo, en un espacio y en un tiempo dados”.
Es el modo más sofisticado de la conciencia; “ser humanos” es saber de nosotros: identidad,
biografía, pensamientos y proyecto vital.
El Síndrome de Confusión Mental es la expresión patológica máxima de la conciencia
psicológica alterada. El paciente confuso está desorientado en tiempo y espacio
(desorientación alopsíquica), no sabe quién es (desorientación autopsíquica), está inquieto y
observa al interlocutor con perplejidad, como si se diera cuenta de su estado e hiciera fuerzas
inútiles para modificarlo. Las causas de la confusión son de índole orgánica y revisten
gravedad, obligando a actuar con celeridad. Se deben descartar accidentes cerebrovasculares
o “strocke” (aneurismas, embolias, isquemias, hematomas por traumas, etc.); alteraciones
metabólicas (hiperglucemia, hipoglucemia, etc.); tumores cerebrales, intoxicaciones, etc.
Se denomina delirium a la actividad psíquica automática en la que aparece confusión mental,
alucinaciones visuales (onirismo), agitación psicomotriz, deshidratación y cambios electrolíticos.
Una forma conocida, el delirium tremens, aparece en cuadros de abstinencia de sustancias; en
nuestro medio el alcohol es la causa más frecuente. Las alucinaciones visuales son muy
vívidas, el paciente cree ser atacado por animales (zoopsias), se agita, sufre, está insomne y
febril.
Otras manifestaciones patológicas de la conciencia del Yo psicológico son los síntomas
disociativos. La persona siente extrañeza de sí misma, no se reconoce plenamente, duda de
su imagen y sentimientos, “es como estar fuera de sí”. Este fenómeno recibe el nombre de
despersonalización y aparece en distintos cuadros clínicos: los trastornos disociativos (histeria
disociativa); en traumas severos con riesgo de vida (catástrofes, secuestros, violaciones), en
el inicio de la esquizofrenia, en los ataques de pánico, en la epilepsia, etc. También reciben el
nombre de estados crepusculares en alusión al atardecer (o amanecer) que no permite
observar con claridad el entorno. El Síndrome de Ganser es un trastorno disociativo, se
describió inicialmente en poblaciones carcelarias y consiste en alucinaciones visuales, amnesia
selectiva y beneficio secundario de los síntomas.
Los estados de “emoción violenta” generados por distintas situaciones conflictivas pueden
“nublar” la conciencia y hacer perder por un instante la noción de sí, el riesgo personal y de
terceros.
En los brotes psicóticos el enfermo “pierde la conciencia de realidad”: queda desplazada por
el delirio. La persona puede creer que es otra, cambia los referentes de identidad (Ejemplo:
“soy un extraterrestre”).
Otras alteraciones de la conciencia del yo personal son los estados de trance, las
personalidades múltiples, las modificaciones de los niveles de vigilancia por el ayuno, la
meditación, el yoga, control mental, la privación sensorial, etc.

Orientación
La orientación está íntimamente ligada a la conciencia, permite conocer datos del entorno y
del mundo propio.
La persona sana está orientada en forma global (sabe quién es, dónde vive, en qué lugar se
encuentra ahora, qué día es, el año, etc.), en cambio la enfermedad compromete la
orientación:
Denominamos desorientación autopsíquica a la pérdida de los referentes de identidad
(nombre, edad, datos biográficos, etc.)
En la desorientación alopsíquica la persona no sabe dónde está ni en qué tiempo vive.

Memoria
Conceptos generales
La memoria es una de las funciones psíquicas más importantes. Relaciona el presente con el
pasado y permite el aprendizaje constante de nuevas experiencias. No olvidemos que la
personalidad es un conjunto de hábitos, experiencias aprendidas y por aprender. La intención o
voluntad guía la adquisición de nuevos engramas y otros seguirán un mecanismo inconsciente
de incorporación. Así como se introyectan modos, estilos de funcionamiento del entorno que
permiten el crecimiento de nuestros potenciales, se aprenden otros modos que promueven
rigidez y desadaptación.
Definición
Puede definirse la memoria como la capacidad cognoscitiva para fijar, almacenar y evocar
una experiencia ya sea con el uso de la voluntad o en forma automática. Se clasifica en:
memoria a corto plazo y memoria a largo plazo.
Memoria a corto plazo
La memoria a corto plazo, memoria inmediata o memoria primaria es aquella que registra en
el momento una cantidad limitada de estímulos (información sensorial: visual, auditiva, táctil,
etc.) y se puede reproducir inmediatamente en un tiempo limitado. La amplitud de la memoria
inmediata o span es limitada en tiempo (aproximadamente 20 segundos) y en cantidad de
objetos o items a retener (aprox. 7). La memoria a corto plazo incluye un dinamismo de acción
que observamos claramente en el modelo de la memoria del trabajo o working memory o
memoria operativa. La idea es la siguiente: cuando captamos estímulos del afuera no sólo
tenemos la capacidad para fijarlos, sino también de reproducirlos en el momento o mantenerlos
en espera de otros estímulos que completan al primero, ejemplo: en una conversación
captamos las ideas expuestas, sumamos el registro visual y fonológico e integramos todos los
elementos en el proceso de comprensión de lo que se comunica (tanto en forma analógica
como digital). Por lo tanto la working memory pone en funcionamiento un sistema de atención
(o administrador central) que selecciona y valora los estímulos a ingresar, sumando otras
atribuciones como la de almacenar durante un breve tiempo la información. Esta capacidad del
“administrador central” se vale de sistemas auxiliares para poder mantener más tiempo la
información en la conciencia, ejemplo: queremos recordar un dato que vemos por televisión y
no tenemos dónde anotar. Intentamos retener el dato que vimos (unidad de almacenamiento
visual) y lo repetimos en voz baja (unidad de almacenamiento fonológico), además podemos
recordar dónde lo vimos (unidad de reconocimiento espacial).
La región frontal posterior está involucrada en la recuperación y en la memoria de trabajo. La
región frontal anterior ha sido vinculada con la evaluación de los productos de recuperación.
Los lóbulos frontales, en conjunto con sus conexiones con las regiones neocorticales
posteriores, sustentan la organización de la recuperación y la manipulación de la información en
la memoria de trabajo.
Otras regiones que intervienen son:

Corteza parieto-occipital de asociación.

Corteza prefrontal (relacionada con la atención).
Corteza temporal: áreas de Broca y Wernicke.

Memoria a largo plazo

La memoria a largo plazo permite retener la información (almacenamiento) y evocarla cuando
la necesitemos. Es aquella que guarda los engramas después de pasados unos minutos,
horas, días o décadas de la situación acontecida. Los centros nerviosos encargados de
tamaña tarea de registro de las experiencias se encuentran distribuidos en distintas zonas del
SNC.
La memoria a largo plazo se divide en: memoria declarativa, explícita o directa y memoria
implícita, no declarativa o no directa.
La memoria explícita o declarativa
La memoria explícita o declarativa es aquella que podemos recuperar rápidamente, requiere
de la voluntad y comprende engramas autobiográficos, enmarcados en un tiempo y en un
espacio y siempre referidos a experiencias personales. Ejemplo: “el año pasado viajé a
Catamarca”, “me recibí de médico en 1984”, etc. A este tipo de memoria (siempre dentro de la
memoria declarativa o explícita) la denominamos episódica. Sin embargo los recuerdos no sólo
están referidos a acontecimientos personales, todo el bagaje de conocimientos que adquirimos
y seguimos adquiriendo comprenden un sinnúmero de engramas que forman parte de nuestro
capital intelectual. Por lo tanto esta información está desprovista de referencias personales y
no está inscripta en un tiempo o un espacio dado. A este tipo de memoria la llamamos
semántica.
Resumiendo: la memoria a largo plazo subtipo explícito o declarativa se divide en:
Memoria episódica: autobiográfica, los engramas se ubican dentro de un contexto témporo-
espacial. Ejemplo: “recuerdo cuando estudiaba los músculos en la sala de anatomía de la
facultad”.
Memoria semántica: No autobiográfica, no se ubica en un contexto temporo-espacial. Son
conocimientos adquiridos. Ejemplo: “los músculos del brazo son los bíceps y tríceps”, etc.

Los centros nerviosos que controlan la memoria declarativa son:

Lóbulo temporal medial: hipocampo, y el giro parahipocámpico: cortezas entorrinal,

perirrinal y parahipocámpica. Muy relacionado a diencéfalo y neocórtex. El hipocampo
puede ser considerado el centro de la memoria declarativa (episódica o autobiográfica).
Lóbulo temporal inferolateral: (memoria semántica).
Diencéfalo (fórnix, tubérculos mamilares y región dorso medial del tálamo) (episódica o
autobiográfica).
La amígdala interviene en el almacenamiento de eventos emocionales. El hecho de que el
humano recuerde mejor los eventos emocionales que los eventos neutros depende del
efecto modulatorio de la amígdala. Estaría involucrada, además, en el reconocimiento de
las caras y expresiones faciales.
Lóbulos frontales, son fundamentales para la memoria declarativa. La región prefrontal
posterior está involucrada en el procesamiento estratégico durante la recuperación y en la
memoria de trabajo. La región frontal anterior ha sido vinculada con la evaluación de los
productos de recuperación. Los lóbulos frontales, en conjunto con sus conexiones con las
regiones neocorticales posteriores, sustentan la organización de la recuperación y la
manipulación de la información en la memoria de trabajo (semántica, episódica o
autobiográfica).

La memoria no declarativa o implícita

Se refiere al conocimiento de cómo hacemos las cosas (sin “pensar” en cómo las hacemos,
es decir en forma automática). Es la memoria que no está sujeta a procesos cognoscitivos, por
lo tanto no requiere de la voluntad. Los engramas se fijan después de un proceso más lento
que lo que ocurre en la memoria explícita o declarativa. El aprendizaje y fijación de las huellas
mnémicas requiere ensayo y error.
 La memoria no declarativa comprende:
Memoria procedural o de procedimientos, aquella por la cual podemos conducir, andar en
bicicleta, nadar, manejar los cubiertos, etc. Son el conjunto de acciones aprendidas y hábitos;
se reproducen en forma automática.
Memoria de sensibilización o efecto priming es la que facilita la detección o identificación de
estímulos sobre la base de su presentación reciente. Se nombran más rápidamente imágenes
de objetos que han sido vistos previamente que las de aquellos que no lo han sido.
Este fenómeno se observa aun luego de haber transcurrido una semana de haber presentado
las imágenes. Ocurre incluso en el caso de que exista incapacidad en el reconocimiento de qué
imágenes habían sido presentadas previamente.
El condicionamiento clásico: Es la asociación que se crea entre dos estímulos de los cuales
el accesorio puede generar una respuesta cuando el estímulo principal no está presente.
Ejemplo: “cada vez que suena modo vibrador del teléfono me pongo nervioso; cuando escucho
un sonido parecido reproduzco la misma emoción”.
Aprendizaje no asociativo: (comprende habituación y sensibilización). La presentación
repetida de los mismos estímulos puede tener dos consecuencias, la sensibilización o la
habituación. La primera involucra un aumento en la respuesta mientras que la última la
disminuye.

Los centros nerviosos que involucran las funciones de la memoria no declarativa o implícita
son:

Memoria de sensibilización o efecto priming: neocorteza.

De procedimientos: las regiones cerebrales involucradas incluyen el área motora
suplementaria, los ganglios basales y el cerebelo.
Respuesta emocional: núcleo amigdalino.
Musculatura esquelética: cerebelo.
Aprendizaje no asociativo: vías reflejas.

Alteraciones de la memoria
Trastornos cuantitativos
Amnesia: incapacidad total o parcial de recordar experiencias pasadas.
Amnesia anterógrada: pérdida de la habilidad para formar nuevas memorias más allá de
cierto punto en el tiempo. Su origen es orgánico o psicógeno. Puede seguir a un traumatismo
encéfalo craneal, convulsiones, anoxia y otras condiciones que afecten estructuras vinculadas a
la formación de memoria.
Retrógrada: pérdida de la habilidad para recuperar información que ha sido previamente
codificada en la memoria. En otras palabras, existen problemas para recordar información
adquirida antes del inicio de la amnesia. Puede ser debido a un proceso orgánico o psicógeno.
Las formas orgánicas se asocian a traumatismos encéfalo-craneales, accidentes
cerebrovasculares, convulsiones y demencia, y una amplia variedad de otras condiciones que
deterioren el funcionamiento cerebral.
Hipermnesia: aumento de los recuerdos. Se ve en los trastornos de personalidad paranoide
y obsesivo. En los síndromes depresivos se focaliza en eventos desagradables.
Litología: incapacidad transitoria de recordar un sustantivo o un nombre propio.
Trastornos cualitativos o paramnesias
Ocurre una falsificación de la memoria por distorsión del recuerdo. Puede ser por causa
médica (por ejemplo como parte de un cuadro epiléptico), tóxico o psicológico (desde cuadros
psicóticos, disociativos a situaciones de estrés o cansancio).

Alucinación de la memoria: recuerdo de algo no ocurrido.

Falso reconocimiento: reconocer como familiar a una persona desconocida.
Falso recuerdo: distorsión inconsciente e involuntaria de la memoria por un estado emocional
o cognoscitivo.
Fabulación: evocar falsos recuerdos para tapar olvidos. El paciente no es consciente de ello.
Ocurre en el alcoholismo con Síndrome de Korsakoff.
Déjà vu: ilusión de ver una imagen nueva como repetición de una anterior.
Jamais vu: falsa sensación de experimentar por primera vez una situación que en realidad ya
ha sido vivida.
Paramnesia reduplicativa: a partir de la creencia de haber vivido una escena determinada, se
incurre en falsos reconocimientos de personas y ambientes.
Ecmnesia: puede referirse a la reviviscencia del pasado, intensa y prolongada, con escasa
crítica por parte del enfermo, quien adapta su actividad a la situación pasada, a medida que
perdura la alteración. Puede corresponder a cuadros disociativos, trastorno por estrés post-
traumático, esquizofrenia de comienzo tardío, demencia o tumor frontal.
Memoria panorámica: es la visión de hechos pasados penosos como si se estuvieran
viviendo en una pantalla sin repercusión afectiva equivalente. Tradicionalmente ligado a la
histeria. Podría corresponder a trastornos disociativos, trastorno histriónico de la personalidad,
trastorno por estrés post-traumático y situación de peligro extremo o de muerte.

Pensamiento
El pensamiento es una respuesta mental a los estímulos externos recibidos por los sentidos y
a las experiencias del mundo interno. Puede interpretarse como un acto que le da sentido a la
vida y supremacía a la condición humana.
El pensamiento está formado por ideas, recuerdos, imágenes y abarca distintas operaciones
racionales como el análisis, síntesis, comparación, generalización, abstracción, etc.
Podemos diferenciar el curso del contenido del pensamiento. El curso es el flujo de
experiencias, su estructura formal, la asociación de ideas, la sintaxis, etc. El contenido es
sobre qué versa, la temática, el aspecto semántico.

Alteraciones del curso del pensamiento

Aceleración del pensamiento: flujo rápido de ideas que se agolpan en la cabeza del sujeto.
Los estados de taquipsiquia (aumento en la frecuencia de las operaciones mentales) cursan
con pensamiento rápido. Abuso de sustancias excitadoras, en algunas esquizofrenias,
ansiedad, en el ciclo maníaco, hipertiroidismo, etc.
 Retardo del pensamiento: el pensamiento se torna lento, se agota al poco tiempo
(bradipsiquia), Ejemplos: abuso de sustancias inhibidoras, psicofármacos sedativos,
esquizofrenia catatónica, retrasos mentales, hipotiroidismo, etc.
Interceptación o bloqueo del pensamiento: interrupción súbita de la línea de pensamiento. El
discurso se corta y se pierde la continuidad; cuando retoma lo hace con otro tema. Este tipo
de fenómeno es frecuente en la esquizofrenia, demostrando la gravedad estructural.
Pensamiento descarrilado o disgregado: la línea argumental del relato se agota y se
reemplaza por otra, con diferente temática. La estructura del pensamiento es laxa y queda
dividida en varios temas: se entiende por partes, no la totalidad. Lo observamos en la
esquizofrenia.
Pensamiento incoherente: es una sucesión de ideas sin conexión ni unidad temática. También
se la denomina ensalada de palabras o jergafasia. La observamos en deterioros
esquizofrénicos, demencias, etc.
Pensamiento perseverante: se reitera la idea inicial en forma constante y monótona. Aparece
en cuadros orgánicos demenciales, depresiones, delirium.
Fuga de ideas: fenómeno frecuente en los ciclos maníacos. La gran excitación que sufre el
enfermo y el aumento de la atención espontánea impide que pueda sostener el curso de las
ideas (“se fugan”), dejando la línea del pensamiento a medio construir. Escuchamos decir al
enfermo: “¿de qué estaba hablando?” o bien salta a otro tema sin darse cuenta.

Alteraciones de las ideas y contenido del pensamiento

Ideas fijas: Son ideas que persisten corto tiempo y desaparecen: preocupaciones, imágenes,
una música que recordamos, etc. Son egosintónicas, es decir que no son extrañas al mundo de
la persona.
Ideas obsesivas: A diferencia de las ideas fijas, las obsesivas tienen carácter intruso, se
“meten” en el pensamiento en forma “parásita”. La persona sufre, intenta acallarlas ejecutando
actos (compulsiones), la mayoría infructuosos. Son egodistónicas: conllevan angustia; la
persona no reconoce las nuevas ideas como propias y les da valor patológico. Los temas más
frecuentes son: contaminación, limpieza, vejez, simetría o ideas de ejecución de actos
impropios o crueles. Las ideas obsesivas aparecen en el Trastorno obsesivo compulsivo.
Ideas delirantes: interpretación errónea de la realidad, con juicio desviado, convicción y
temple delirante. La producción de ideas anómalas tiene dos vertientes:
1) Se basa en hechos reales a los que la persona les da una “lectura” irracional; ejemplo: le
sirven una bebida y sospecha que está envenenada.
2) Construye el delirio a partir de alucinaciones; ejemplo: oye una voz que le dice que la
bebida está envenenada.
Las ideas delirantes pueden aparecer en forma aislada, laxa, sin vigor, o se reúnen en una
estructura sólida e incoercible (delirios paranoicos).
Ideas deliroides: son un conjunto de ideas que interpretan la realidad de manera patológica,
sin embargo la persona duda, no tiene la certeza de las verdaderas construcciones delirantes,
ejemplo: los argumentos utilizados por los depresivos para justificar su deseo de matarse se
asemejan al discurso cerrado del delirante.
Ideas sobrevaloradas: Son ideas que están sostenidas por una carga emocional que las
vuelve rígidas, irreductibles a las críticas u objeciones de los demás. En algunos pacientes tal
defensa y determinación los vuelve intolerables. Las ideas sobrevaloradas las observamos en
personalidades paranoides (fanatismo), trastorno esquizotípico (ideas referidas a fenómenos
paranormales: ovnis, new age, etc.).
Alteraciones del contenido del pensamiento: los delirios
Los delirios son construcciones del pensamiento basadas en interpretaciones erróneas de la
realidad (delirios interpretativos); en alucinaciones (delirios alucinatorios) o en recuerdos
(delirios de la memoria o mnésicos), que además se acompañan de convicción delirante,
irreductibles a las explicaciones lógicas y juicio desviado.

Clasificación:

Según la estructura:
Delirios poco sistematizados: la estructura del delirio es laxa, poco estable, no alcanza a ser
coherente. Lo observamos como parte del desorden psíquico global de las esquizofrenias.
Delirios muy sistematizados: Se destacan por la lógica interna que los sostiene, la
coherencia con la que se enlazan los argumentos más increíbles. Las creencias no admiten
contradicciones ni confrontación con argumentos reales, la sola mención de que están errados
los irrita o buscan más argumentos para sostenerlos. Este dato debe ser tenido muy en cuenta
para el abordaje terapéutico. Es aconsejable mantener especial cuidado en el trato, en no
contradecirlos y en generar confianza. Los pacientes con delirios paranoicos se resisten al
tratamiento (sin conciencia de enfermedad), con frecuencia son llevados por la familia con la
excusa de que van a ver a un médico generalista: la palabra psiquiatra los irrita. Los delirios
sistematizados son patognomónicos (propios) de las paranoias.

Según la temática:
Delirios persecutorios: son los más frecuentes. Ideas delirantes de ser vigilados,
controlados, filmados, grabados o ser el centro de un complot. Una antena de TV se convierte
en un sistema de transmisión sofisticado, el policía de la esquina en un agente de la CIA, etc.
Delirios de reivindicación: la idea delirante lleva al sujeto a vengarse de “los enemigos” o
inicia demandas judiciales por cuestiones inexistentes.
Delirios hipocondríacos: el pensamiento está centrado en enfermedades graves que el sujeto
dice tener; ejemplo: desaparición de órganos (Delirio de negación de Cotard) o malestares
físicos estrafalarios.
Delirios celotípicos: los celos son rasgos de personalidad que aparecen como reacción
normal frente a la individualidad y la independencia de otro, no obstante alcanzan valor
patológico en las personalidades paranoides y en las psicosis delirantes crónicas. El paciente
defiende los datos más absurdos para justificar la infidelidad de su pareja. La celotipia también
aparece en el alcoholismo crónico y en el inicio de algunas demencias.
Delirios místicos: las experiencias místicas (“Dios me dio una misión en la tierra”), son temas
frecuentes en los delirios. Por supuesto que la actividad delirante cumple con las reglas de las
psicosis (pérdida de conciencia de realidad, comportamiento desorganizado, alucinaciones,
deterioro postcrisis) lo que permite diferenciarla de la inquietud o curiosidad que pueda tener
una persona por estos temas.
Delirio de grandeza o megalomaníaco: la persona cree que tiene poder, status, relaciones
con la nobleza o con la “creme de la creme” de la sociedad; ejemplo: dice tener minas de oro,
castillos, estancias, infinidad de posesiones y mucho dinero.
Delirios de ruina: típicos de las depresiones con síntomas psicóticos. Se refieren a la ruina
económica, moral, social, etc.
Delirios erotomaníacos: la persona está convencida de que un famoso se ha enamorado de
ella, la acosa y le envía todo tipo de mensajes o señales.

Según el origen:
Delirios endógenos: son aquellos que aparecen sin causas externas que los provoquen. Hay
una estructura de personalidad patológica.
Delirios exógenos: Los tóxicos, drogas, enfermedades médicas son las causas de los
delirios exógenos. Hay factores externos que intervienen en la producción delirante.

Según el mecanismo de elaboración:

Delirios interpretativos: son “lecturas” erróneas de la realidad, con certeza delirante y juicio
desviado.
Delirios alucinatorios: basados en alucinaciones. El hecho no existe en la realidad, el sujeto
alucina que existe. Ejemplo: oye una voz a partir de la cual arma el delirio.
Delirios de la memoria: se construyen a partir de recuerdos que son deformados en su
representación.
Otras alteraciones del contenido del pensamiento
Pensamiento obsesivo: hemos dicho que las ideas obsesivas son intrusas, se meten en el
pensamiento como una elaboración ajena al mismo. La fuerza y la expansión de estas ideas
embarga a todo el pensar y condiciona el comportamiento. Los temas de contaminación,
limpieza, orden, simetría; la idea de una desgracia o un inexplicable impulso cruel u homicida,
quiebran la secuencia del pensamiento e introducen “la duda” como una bisagra de conflicto
entre el pensamiento lógico y la idea invasora.
Pensamiento depresivo: es secundario a la tristeza patológica. El estado de ánimo triste
“oscurece” las funciones psíquicas, entre ellas, el pensamiento. Ideas de ruina, de perjuicio, de
muerte, suicidas, hipocondríacas, de culpa, remordimiento, son las “elegidas” por el desborde
emocional.

Percepción
La percepción es una función cognoscitiva cuyo objetivo es relacionarnos con el mundo a
través de los sentidos.
Los receptores externos e internos captan los estímulos convirtiéndolos en sensaciones,
primera etapa en la elaboración mental del mundo externo y el interno. La percepción es un
proceso más complejo que requiere la reunión de sensaciones (textura, temperatura,
dimensiones espaciales, conocimiento previo de formas, olores, gusto, etc.), para recortar un
objeto del mundo externo, identificarlo o desconocerlo y darle un valor afectivo. La percepción
está determinada por: 1) las reglas del objeto: límites claros y aspectos que pueden ser
compartidos; ejemplo: una mesa, y 2) las reglas de la subjetividad, es decir el valor emocional
que le otorgamos a lo percibido; ejemplo: es mi mesa.
La representación es la reproducción mental de lo percibido: no necesita del objeto ni de los
sentidos, está sujeto a la voluntad de reproducirlo, es creativo ya que puedo transformarlo y
convertirlo en otra cosa (ejemplo: la etapa cubista de Picasso); pertenece al mundo subjetivo.

Alteraciones de la percepción
Alucinaciones: percepción sin objeto, con convicción.
Las alucinaciones usan los mismos canales que la percepción, es decir, los sentidos.
Se clasifican en:
Alucinaciones auditivas: se oyen murmullos, ruidos, o la voz de una o muchas personas,
conocidas o no. La mayoría de las veces las voces son imperativas, injuriantes, o comentan lo
que hace la persona. Son frecuentes en la esquizofrenia y en otros trastornos psicóticos.
También las observamos en el abuso de sustancias (alucinógenos).
Las alucinaciones auditivas las diferenciamos de las pseudoalucinaciones o alucinaciones
intrapsíquicas (frecuentes en la esquizofrenia) porque en estas últimas “las voces” provienen
de la mente y no de afuera (“oigo la voz adentro de mi cabeza”).
Alucinaciones visuales: ver objetos, figuras, animales (zoopsias). Son frecuentes en los
abusos de sustancias, procesos febriles, tumores, esquizofrenia, etc. En el delirium, además
del grave compromiso de la conciencia, aparecen alucinaciones visuales que por el carácter
vívido y la secuencias de imágenes (como un sueño) recibe el nombre de fenómeno onírico.
Alucinaciones olfativas y gustativas: olores y gustos desagradables pueden ser sentidos por
pacientes esquizofrénicos, demenciados, epilépticos (auras). En mi experiencia he visto
personas con trastorno esquizotípico de la personalidad que referían ser “invadidos” por olores
fuertes, irritantes, que contaminaban los ambientes y los obligaban a salir.
Alucinaciones táctiles: En la esquizofrenia es frecuente que el cuerpo sea objeto de
amenazas, posesión o daño, sensaciones extrañas (alucinaciones cenestésicas) o que la
persona sienta que es “tocada”, “empujada”, “quemada” como ocurre con las alucinaciones
táctiles. En las alucinaciones de Seglas se siente que el aparato fonador es “obligado” a hablar
en otros idiomas.
Alucinosis: son percepciones sin objeto y sin convicción, duda de lo ve, siente u oye.
Aparecen en el alcoholismo (delirio alcohólico) y en las demencias.
Ilusiones: es la distorsión que sufre el objeto por la acción de la luz (espejismos) o por un
exceso de emociones; ejemplo: en las etapas de duelo se cree “oír” la voz del difunto o por
miedo vemos una cara en una mancha de humedad.

Afectividad
El mundo afectivo le da sentido a las representaciones mentales del mundo externo e interno,
sin él la vida sería una mera sucesión de conductas automáticas, especies de robots
hiperadaptados a un sistema. El estado de ánimo es el afecto basal, constante y singular, el
tono emocional que acompaña al sujeto a lo largo de su vida. Sobre esta base aparecen las
emociones, definidas como reacciones episódicas, intensas; ejemplo: las pasiones, el odio, la
ira, el miedo fóbico, etc. Los sentimientos son más persistentes, atenuados, congruentes con
el estado de ánimo; ejemplo: amor, cariño, odio, miedo, etc.
 Clasificación de Schneider de los sentimientos
Sentimientos de estado:
Agradables: felicidad, confianza, alegría, tranquilidad, satisfacción.
Desagradables: desesperación, miedo, angustia, desaliento.
Sentimientos valorativos:
Sentimientos autovalorativos
Afirmativos: fuerza, vanidad, orgullo.
Negativos: vergüenza, arrepentimiento.
Sentimientos alovalorativos:
Afirmativos: confianza, respeto, amor, cariño.
Negativos: desconfianza, desprecio, odio, hostilidad.

Tristeza patológica (hipertimia displacentera)

La tristeza se incrementa de tal forma que inunda la totalidad de las funciones psíquicas. La
pesadumbre, la desesperanza, el pesimismo, la sensación profunda de sin sentido cubre al
Ser. No hay nada que ayude a encontrar el interés perdido. El cuerpo acompaña la caída:
marcha lenta, los brazos caídos, la facies melancólica. En el trastorno depresivo mayor la
tristeza patológica se presenta en toda su magnitud.
Angustia patológica
La inquietud interna, el desasosiego, la aprensión, junto a los síntomas somáticos:
taquicardia, sudoración, temblor, opresión precordial, etc., son las manifestaciones más
conspicuas. La angustia es una emoción que nos acompaña toda la vida. Expresa la respuesta
del organismo frente a una posible amenaza. Kierkegaard decía que el precio que tenemos
que pagar por ser libres es sentir angustia. Freud señalaba a la angustia de castración como
causa fundamental de la individuación. Para la fisiología es una reacción de “alerta” que activa
la cognición (percepción, atención), las emociones básicas y el Sistema Neurovegetativo, con
el objeto de luchar, huir o procrear. La angustia patológica de “corte límbico” es más primitiva
e intervienen, además de las estructuras límbicas, el sistema neuroendocrino; ejemplo: los
ataques de pánico, las fobias, etc. La angustia “cortical” es más elaborada y compleja, se
expresa en forma de preocupaciones y expectación aprensiva; ejemplo: Trastorno de ansiedad
generalizada (TAG).
Alegría patológica (hipertimia placentera)
Sensación profunda de bienestar, expansión, efusividad. El individuo se siente feliz, abierto a
nuevas relaciones; “la vida le sonríe”, todo le viene bien, excepto que lo contradigan o quieran
empañar su sentir. Dice chistes sin sentido, habla con cualquiera, no duerme, hace regalos y
descalabros con el dinero y la tarjeta de crédito. El ejemplo típico es la manía (ciclo maníaco
de la enfermedad bipolar) o los “estados maniformes” que se ven por la acción de drogas
excitadoras (cocaína, anfetaminas, éxtasis).
Anhedonia
Acompaña a la tristeza patológica. Es la pérdida del hedonismo, del placer. Típica del
discurso depresivo: “ya no tengo entusiasmo”, “perdí el interés por todo”, “nada me llama la
atención”.
Labilidad emocional
Es el estado de ánimo cambiante, inestable. La persona en poco tiempo pasa de la risa al
llanto. La observamos en la esquizofrenia, en síndromes demenciales y en algunos trastornos
de la personalidad como el histriónico y el borderline.
Paratimias o humor inadecuado
Expresión de un afecto que no condice con la situación que se está viviendo; ejemplo: reírse
frente a una desgracia. Las paratimias las observamos en síndromes orgánicos cerebrales.
Alexitimia
Incapacidad para reconocer y para nombrar lo que está sintiendo. Aparece en individuos con
serias dificultades en la expresión emocional; ejemplo: trastorno obsesivo de la personalidad,
personalidades paranoides, etc.
Aplanamiento afectivo (hipotimia)
El aplanamiento o la indiferencia afectiva expresa la pobreza del mundo emocional. La
persona no “vibra” por las cosas que le ocurren; están distanciados de la vida, al margen de
los afectos; ejemplo: trastorno esquizoide de la personalidad; como síntoma negativo o
defectual en la esquizofrenia.
Ambivalencia afectiva
Presencia de emociones contrapuestas, ejemplo: amor-odio. Son frecuentes en la
esquizofrenia o como parte de la inestabilidad emocional del trastorno borderline de
personalidad.
Disforia
Hace referencia a un sentirse molesto, irritable, impaciente. La disforia acompaña las
depresiones ansiosas, trastornos en la identidad sexual (disforia de género), síndrome
disfórico premenstrual o algunas reacciones adaptativas.

Psicomotricidad
La psicomotricidad comprende los movimientos voluntarios e involuntarios. En los primeros
interviene la voluntad, la motivación consciente de llevar a cabo una acción (vía piramidal,
circuitos corticales), en el segundo caso son automáticos (vía extrapiramidal, núcleos de la
base).

Impulsiones: fuerza interna irrefrenable que incita al individuo a ejecutar una acción, sin
deliberación racional. Las patologías impulsivas son la cleptomanía, el trastorno explosivo
intermitente, la tricotilomanía, la mitomanía, el juego patológico o ludomanía, los atracones, el
trastorno borderline de personalidad.

Compulsiones: fuerza irrefrenable que lleva a realizar una acción (compulsión) con
deliberación racional (duda, “¿lo hice o no lo hice?”). Son comportamientos (verificar, limpiar,
ordenar) o actos mentales (rezar, contar) que tienen como objetivo bajar la tensión o, con la
ejecución del acto, evitar un mal mayor (pensamiento mágico, “si paso debajo de la escalera
voy a tener mala suerte”, etc.). Las compulsiones las observamos en el trastorno obsesivo
compulsivo y en cuadros clínicos relacionados como el síndrome de Gilles de la Tourette.

Hiperbulia: incremento de la voluntad que lleva a la persona a hacer muchas actividades.

Puede ser productiva (inicia y finaliza las tareas), ejemplo: en los estados de ansiedad, en la
hipomanía, etc.; o improductiva (comienza acciones que no concluye), ejemplo: en las manías
o cuadros maniformes.

Hipobulia: descenso de la voluntad. La hipobulia es una característica de los cuadros

depresivos, del síndrome de fatiga crónica, del trastorno de ansiedad generalizada.

Excitación psicomotriz: inquietud motora o agitación que puede llegar a ser extrema y
motivar la intervención de psiquiatría de urgencia. Acompaña a los estados de taquipsiquia, es
decir de incremento de las funciones psíquicas como el pensamiento, lenguaje, atención, etc.
La EPM la encontramos en muchos cuadros clínicos: manía, hipomanía, abuso de sustancias
excitadoras, demencias agitadas, trastornos de ansiedad, etc.

Inhibición psicomotriz: lentitud motora que acompaña a los estados de bradipsiquia

(descenso de la actividad de las funciones psíquicas). La observamos en la depresión, en las
demencias, en el abuso de drogas depresoras (marihuana, alcohol, psicofármacos).

Estereotipias: movimientos involuntarios que son repetición de actos que han perdido su
finalidad; ejemplo: pasarse la mano por el pelo, hamacarse, etc. Las vemos en los deterioros
esquizofrénicos y en los retrasos mentales.

Disquinesias: El uso de antipsicóticos induce con mucha frecuencia la aparición de efectos

indeseables denominados extrapiramidalismos. Las disquinesias tempranas consisten en
movimientos bucolinguales, chasqueo de carrillos, tortícolis o aparatosas torsiones del torso. El
parkinson farmacológico es otro de los efectos adversos que dan la apariencia embotada y
lenta a los pacientes. La marcha a pasos cortos, la facies de jugador de póquer, el temblor
fino, son algunos de los síntomas. Las disquinesias tardías son movimientos crónicos, con
tendencia a ser irreversibles. La acatisia es una inquietud motora que lleva al paciente a
moverse sin poder parar.

Temblor: movimiento involuntario rítmico que aparece en el reposo o en la acción. El temblor

fino es frecuente en los cuadros de ansiedad pero también puede ser expresión de
enfermedades orgánicas como el hipertiroidismo. Ejemplo de temblor grueso es la enfermedad
de Parkinson.

Tic: movimientos involuntarios espasmódicos que afectan la cabeza, los párpados, los
hombros. Investigar causas neurológicas que afecten los ganglios de la base y factores
emocionales (enfermedad de Gilles de la Tourette).

Convulsiones: contracciones involuntarias de grupos musculares con pérdida de la

conciencia. Cursan con 2 fases: la tónica caracterizada por la rigidez muscular y la clónica con
sacudidas musculares aparatosas. En las verdaderas convulsiones el paciente pierde la
conciencia, pudiendo provocarse daño por la caída sobre objetos cortantes, la mordedura de
lengua o las dificultades respiratorias. En la Crisis histérica de Charcot la persona (luego de un
conflicto menor) se desploma en forma dramática, contorsiona y tiembla emulando una
convulsión. La aparatosidad del despliegue motor se llama clownismo, lo hace en presencia de
público (beneficio secundario del síntoma) y no hay daño físico. Las verdaderas convulsiones
son típicas de las epilepsias (gran mal epiléptico, crisis focales, etc.); no obstante pueden
aparecer en procesos tumorales, infecciones del SNC.

Atención
Se denomina atención espontánea a la atención que no tiene un objeto determinado en el
campo de la conciencia, permitiéndonos estar más o menos atentos, aunque no alertas a los
estímulos internos o externos. En cambio la atención voluntaria permite dirigir la concentración
recortando un objeto de la totalidad.
La euprosexia es el nombre que recibe la atención normal.
Aprosexia es la pérdida de la atención como ocurre en casos graves de autismo (trastorno
generalizado del desarrollo); se debe diferenciar de la seudoaprosexia de los trastornos
disociativos en los que la conciencia y la atención impresionan suspendidas.
Hipoprosexia es la disminución de la atención, la encontramos en estados de fatiga,
depresión, uso de psicofármacos, etc.
La hiperprosexia es el incremento de la atención. Se observa en el Síndrome de déficit
atencional con hiperactividad, en el abuso de sustancias estimulantes, etc.
La paraprosexia es el fenómeno que consiste en el aumento de la atención espontánea en
desmedro de la atención voluntaria. Se constata en los cuadros maníacos y el Síndrome de
déficit atencional.

Juicio e inteligencia
El concepto de inteligencia se refiere clásicamente a las capacidades de aprendizaje,
memoria, deducción, análisis, abstracción y síntesis. Todas ellas, en más o en menos,
intervienen junto con el mundo emocional, en todas las respuestas que damos a las exigencias
de la vida. Las pruebas psicométricas sirven para “medir”, cuantificar el coeficiente intelectual
(CI), así un CI de más de 100 estaría dentro de lo normal; de 70 a 100 se denomina retraso
mental leve; entre 50 a 70 moderado: 25 a 50 grave y menos de 25 retraso mental profundo.
El CI por debajo de lo normal lo observamos en las oligofrenias o retrasos mentales.
Recordemos que estos cuadros clínicos se ubican en el Eje II por ser considerados trastornos
de base (de origen orgánico).
Las causas de los retrasos mentales son numerosas: antes del parto (causas genéticas,
metabólicas, endocrinas, etc.), en el momento del parto (sufrimiento fetal) o posparto
(nutricionales, infecciones, etc.).
El juicio es una función psíquica superior, esencialmente humana. Nos ubica en la realidad
que percibimos por los sentidos. Sin embargo nos da la posibilidad de imaginar, fantasear,
proyectarnos, sin perder la objetividad del mundo circundante.
Se llama juicio desviado al desplazamiento que sufre el juicio en las psicosis (reemplazado
por el delirio que impone una “nueva realidad”).
El Juicio suspendido aparece en las alteraciones cuantitativas de la conciencia (obnubilación,
estupor, coma).
Juicio reducido es el que acompaña las alteraciones cualitativas de la conciencia (estados
disociativos).
El juicio debilitado se observa en los retrasos mentales.

Sueño
Todos sabemos lo importante y gratificante que es el dormir. Pasamos más de una tercera
parte de nuestra vida dormidos, por lo que podemos deducir que la naturaleza nos provee de
una función fisiológicamente necesaria. Los procesos que ocurren mientras descansamos son
variados y complejos: metabólicos, endocrinos, cardiovasculares, químicos, etc. Existe el mito
de las 8 horas de sueño mínimos como medida de normalidad, cosa que no es realmente
cierto ya que existen variaciones individuales y de edad. Los niños duermen hasta 20 horas por
día, los adolescentes y adultos jóvenes hasta 10 horas y los de 60 años en adelante reducen
sus horas de sueño a 5 o 6 por día.
Desde la década del 50 (Kleitman, Aserinsky y Dement) descubrieron que en un ciclo normal
de sueño se producen de 3 a 5 períodos durante los cuales los ojos se mueven con rapidez de
un lado a otro. Lo llamaron fase de movimientos oculares rápidos (MOR) o rapid eyes
movements (REM). El sueño consta entonces de 4 o 5 ciclos intrínsecos en los que se reiteran
los sueños REM y no REM. Cada ciclo dura aproximadamente 70 a 100 minutos. En cada ciclo
se registran de entre 1 a 4 fases de no REM y REM.
Durante el sueño REM se completa la consolidación de la memoria, proceso que comienza en
la vigilia. Se piensa que en la fase REM se desechan aquellos recuerdos irrelevantes y se
solidifican los importantes. Podemos deducir que los sueños no reproducen sólo lo percibido
durante el día, sino que existe una verdadera selección y descarte de material diurno. El
ensueño no es más que la conciencia organizando e interpretando la información que dispone
la persona (Foulkes, 1993).
Las alucinaciones hipnagógicas son imágenes o sensaciones que aparecen cuando
comenzamos a dormirnos.
Los ensueños típicos se caracterizan por imágenes visuales intensas, con participación
frecuente del soñante y con cierto grado de emoción. Aparece con frecuencia en el sueño
REM.
Los sueños lúcidos o ensueños son aquellos en los que el durmiente tiene conciencia de estar
soñando, hasta puede dirigir las acciones del sueño. Ocurre en el sueño REM y en la fase 2
del no REM.
Las pesadillas o ensueños con angustia tienen lugar en el sueño REM, sobre todo en la
segunda mitad de la noche.
Los terrores nocturnos, episodios breves de pánico, desorientación témporo espacial son
frecuentes en las fases 3 y 4 del no REN de la primera mitad de la noche.
Las alucinaciones hipnopómpicas se presentan al despertar, muchas veces tienen tantas
imágenes como los ensueños del sueño REM.
Se ha comprobado por numerosos estudios la relación entre la depresión y los cambios del
sueño REM, hasta se podrían usar estudios de sueño (polisomnograma) para diagnosticar la
predisposición de una persona a la depresión, sobre todo si cuenta con antecedentes
familiares. También se ha visto que la deprivación del sueño mejora los síntomas depresivos.

Clasificación de los trastornos del sueño

Disomnias
Son trastornos de la cantidad, el momento o la calidad del sueño.

Insomnio primario: dificultad para iniciar o mantener el sueño, o sueño no reparador (la
persona se siente cansada después de haber dormido las horas suficientes).

Hipersomnia primaria: somnolencia excesiva que se manifiesta en episodios de sueño

prolongado o durante el día.

Narcolepsia: Ataques irresistibles de sueño que ocurren diariamente y se acompañan de

pérdida del tono muscular (caídas), fenómeno denominado cataplexia.

Trastornos del sueño relacionados con la respiración: alteraciones del sueño que producen
una somnolencia excesiva o insomnio originados por dificultades respiratorias (apnea de sueño
de origen central u obstructiva, síndrome de hipoventilación alveolar, etc.).
Parasomnias
Alteraciones en la fase de transición entre el sueño y la vigilia.

Pesadillas: ocurren sobre todo en la segunda mitad de la noche y comprometen al sueño

REM. Se caracterizan por despertares con recuerdos vívidos de imágenes aterradoras o
angustiantes que aparecieron durante el sueño.
Terrores nocturnos: Aparecen en las primeras fases del sueño no REM. Consisten en
despertares súbitos con terror o pánico.

Sonambulismo: Episodios repetidos en los que el sujeto se levanta de la cama durante el

sueño y deambula. Con frecuencia ocurre en el tercio inicial del sueño.
Trastornos del ritmo circadiano del sueño
Se definen los trastornos del ritmo circadiano (de circa que quiere decir “aproximado“ y diano
que quiere decir “día“) como la alteración persistente del sueño por una mala sincronización
entre el sistema circadiano sueño-vigilia del individuo y las exigencias externas de
espaciamiento y duración del sueño.

Tipo de sueño retrasado: se altera el ritmo de sueño porque la persona se acuesta tarde y
prolonga las horas de sueño durante el día.

Tipo jet-lag: Somnolencia y estado de alerta presentes en momentos inadecuados, y que

aparece después de viajes trasmeridionales a zonas con diferente uso horario.

Tipo cambios de turno de trabajo: insomnio que aparece durante las horas en las que la
persona debería dormir o somnolencia cuando tendría que estar despierto por cambios
periódicos en los horarios de trabajo.

La hormona melatonina es producida por la glándula pineal localizada en el centro del

cerebro. La oscuridad estimula la producción y la luz la disminuye. Esta hormona está
relacionada con los ritmos circadianos de sueño-vigilia.
Narcolepsia
Nos detendremos un momento en esta enfermedad para profundizar los conocimientos de la
misma. Consiste en ataques de sueño reparador, irresistibles, que aparecen durante por lo
menos 3 meses y se repiten a diario. Se acompañan de hipotonía muscular o cataplexia
pudiendo ser leve (caída de músculos faciales) o grave (la persona de desploma sobre
cualquier superficie). La narcolepsia dura de minutos a horas y suele ser precedida por alguna
situación emocional (conflicto, pelea, llanto, etc.).
Quienes tienen narcolepsia pasan directamente al sueño REM, salteando las cuatro fases del
sueño no REM. Una de las cosas que suceden en REM es que se suspenden los estímulos
que van a los músculos, por lo tanto ésta podría ser la causa de la cataplexia.
También se informa que los pacientes que sufren narcolepsia suelen quejarse de
alucinaciones hipnagógicas (imágenes muy vívidas, con objetos reales o elementos fantásticos,
que preceden al sueño) y parálisis del sueño, definida como la inhibición motora que se
produce por breve tiempo al despertar y que impide que la persona pueda moverse. La
narcolepsia es una enfermedad del sueño que afecta con la misma frecuencia a hombres y a
mujeres. Las investigaciones realizadas con perros doberman, labradores y pincher que
también padecen la enfermedad sugieren alteraciones en el cromosoma 6.
Otras alteraciones del sueño:
Bruxismo: contracción involuntaria de los músculos maseteros lo que conduce a chasquidos o
frotación de los dientes, con pérdida del esmalte dental y dolor por la tensión muscular.

Síndrome de las piernas inquietas: movimiento involuntario nocturno de las piernas que se
produce durante el sueño, provocando insomnio de fragmentación (despertares precoces).

Síndrome de hiperactividad de los miembros inferiores: inquietud de piernas que acompañan

a estados infecciosos o hipovitaminosis.
 Capítulo 4
Las neurosis y las psicosis

E l término “neurosis”, tan caro al psicoanálisis, pertenece al léxico de la psicología y de la

psiquiatría y ha sido incorporado al lenguaje popular. Es común escuchar “todos somos
neuróticos”, “estoy neurótico” o “la neurosis de los tiempos que vivimos”. De una u otra manera
la palabra Neurosis designa un problema, algo que pasa en el interior del ser y que no puede
resolver; una cuestión de orden anímico, llámese reacción desmedida, comportamiento
alterado o las consecuencias emocionales de las presiones sociales. En todos estos casos
existe sufrimiento subjetivo, es decir, la angustia aparece en el mundo emocional del ser como
un elemento disonante, algo que se ha salido de su cauce e impide el libre desarrollo, la
expresión espontánea del Yo. Seguramente todos habremos experimentado la sensación de
intranquilidad, de “temblor interno”, de incertidumbre; o bien las experiencias de insatisfacción,
frustración constante, irritabilidad, sin entrar en detalle de todos los síntomas físicos que
pueden acompañar a tales molestias. La neurosis duele, golpea el corazón, allí donde los
afectos nos hacen sentir excelsos o la última basura sobre la tierra. Hasta el asceta, el monje,
el ser más plácido sobre la tierra tiene que tener algún mecanismo de control de la angustia,
es más, la decisión de dedicarse a la contemplación, la soledad o la meditación es por sí
misma una forma sublimatoria de control. Por lo tanto en las Neurosis además del conflicto
extrapsíquico (que puede no estar presente), existe un conflicto intrapsíquico que altera la
percepción del mundo externo y el interno. Este conflicto arraiga en experiencias infantiles que
en su momento no pudieron ser superadas satisfactoriamente, volviendo al sujeto vulnerable a
los estímulos, modificando la conducta (por las líneas defensivas interpuestas para reforzar al
psiquismo) y provocando un malestar constante. La conciencia de realidad y de situación
agrava el cuadro: la persona sufre por lo que le toca vivir, gasta recursos sin acertar en los
objetivos; se frustra, no encuentra alternativas de salida, a diferencia de las Psicosis,
enfermedades en las que la realidad ha sido desplazada por otra, de características
delirantes. El Neurótico sufre por la realidad que le toca vivir (Ejemplo: conflictiva de pareja), el
psicótico sufre por la “realidad” que le impone el delirio (Ejemplo: se cree perseguido y vive
encerrado).
De todas maneras la dinámica en la producción de las Neurosis no excluye la base
neurobiológica, un sustrato orgánico que torna más susceptible al niño de las experiencias de
apego, separación, exceso o privación de afecto, etc.
El Yo del neurótico es débil, está sometido a las pulsiones del Ello y enfrenta la presión de
los imperativos socioculturales o Superyó. Está fijado en las primeras etapas del desarrollo
psicosexual y no ha podido pasar las vicisitudes del Complejo de Edipo. Superar airoso dicho
complejo es salir al mundo como ser autónomo (resolver la dependencia parental),
reconocerse uno como ser, como individuo e integrar a éste la identidad de género. Para el
psicoanálisis el pasaje favorable del Edipo es entrar al mundo de los imperativos culturales,
cosa que no ocurre cuando la dominación pulsional es pregenital, constituyéndose en una
verdadera amenaza para el Yo, quien tiene que implementar medidas como son los
Mecanismos de Defensa. El psicoanálisis considera que el Yo neurótico es dominado por las
fuerzas pregenitales, dando como resultado comportamientos de dependencia, anales o
retentivo-obsesivo, sadomasoquistas y narcisistas.
Freud dividió a las Neurosis en verdaderas y psiconeurosis. Dentro de las Neurosis
verdaderas encontramos la neurosis de angustia, la neurastenia y la hipocondría. Las
psiconeurosis incluyen la histeria de angustia o neurosis fóbica, la histeria de conversión o
neurosis histérica y la neurosis obsesiva. Freud denominó Neurosis Verdaderas a aquellas en
las cuales hay un gasto excesivo de libido sexual que le da valor erógeno a distintas zonas
corporales, es decir que la energía sexual se descarga en síntomas somáticos por una
hiperactividad del Sistema Nervioso (Sistema Nervioso Autónomo). Las psiconeurosis son el
resultado de la acción de los mecanismos de defensa sobre la angustia.

Mecanismos de defensa del Yo

En la concepción Freudiana del aparato psíquico no existe armonía entre las partes que lo
componen: Ello, Yo, Superyó. Se deduce entonces que la normalidad es utópica; siempre el
Yo tiene que resolver algún grado de desequilibrio. Ante la presencia de ansiedad ligada a
alguna experiencia inaceptada por la conciencia, el Yo moviliza los Mecanismos de Defensa
con el objetivo de distorsionar la realidad para que el sujeto se adapte a la misma con escaso
sufrimiento o por lo menos que no perturbe en demasía el orden interno. Las defensas
aparecen en todas las personas, algunas permiten una buena adaptación al medio,
favoreciendo las relaciones interpersonales y el desarrollo, otras son muy rígidas y conllevan
sufrimiento y son obstáculo para el crecimiento personal.
Los Mecanismos de defensa se pueden clasificar en:

Defensas Exitosas
Sublimación: mecanismo de defensa positivo, permite que la tensión se canalice en
actividades productivas, saludables y aceptadas socialmente.

Defensas ineficaces
Son aquellas que no permiten la descarga de las pulsiones. La acción de la defensa es evitar
que irrumpa a la conciencia la tensión inaceptable.
Las defensas patógenas se ubican es este último grupo.

Para el psicoanálisis la capacidad de descargar las tensiones instintivas mediante

gratificaciones periódicas constituye una garantía de salud mental, y a la vez un prerrequisito
de la sublimación libre de perturbaciones. Pero aquellos instintos que entraron en colisión con
fuerzas de contención (contracatexis) se hallan excluidos de esta posibilidad de descarga
periódica (Fenichel).
La mayor parte de los síntomas neuróticos son “derivados” de los impulsos rechazados,
acción que cumplirían las defensas.
Todas las defensas patógenas tienen la raíz en la infancia, y no hay psiconeurosis que no
tenga raíz en la infancia (Fenichel).
 Negación: consiste en reemplazar una representación dolorosa de la realidad por otra más
aceptable para el Yo. En la medida que se desarrolla en juicio de realidad se hace cada vez
más imposible falsificarla, Freud consideró que el mecanismo existe porque al tiempo que
percibimos se activa el mecanismo de negar aquello que nos produce dolor. Ejemplo: “me
alegra mantener la decisión de separarme” quiere decir: “siento mucho dolor por la
separación”.
El juego y la fantasía le permite al niño negar partes objetables de la realidad. Esta
modalidad puede persistir en el adulto sin tener significado patológico, sólo es encontrar
refugio en los sueños diurnos. En las psicosis vemos cómo la negación impera por sobre el
juicio de realidad quedando desplazado de la conciencia del sujeto.
Proyección: las primeras experiencias están relacionadas con la lactancia o el alimento, el
cual puede tragarse o escupirse. El recién nacido “evalúa” por el placer: lo placentero se
incorpora al Yo; en cambio todo lo que produce dolor o displacer hay que alejarlo del Yo
(pasará a formar parte del no-yo). La proyección se funda en este mecanismo de alejar del Yo
o “escupir” lo vivido como inaceptable, invistiendo al otro de las características rechazadas.
Introyección: Así como la proyección saca fuera de sí lo que el Yo rechaza, la introyección
incorpora los objetos integrándolos al Yo, siempre guiada por el principio del placer.
Para Fenichel es una expresión de afirmación. Durante el desarrollo el niño que previamente
proyectó en los demás la omnipotencia, la recupera como propia por el proceso de
introyección. Ya hemos dicho que transitar favorablemente el Edipo reafirma la individualidad,
para esto el niño tiene que recuperar la omnipotencia perdida.
Como defensa, el Yo usa el mecanismo para controlar la agresión internalizando las
cualidades del objeto externo (ejemplo: identificación con el agresor).
Represión: es un derivado de la negación. La represión consiste en el olvido intencional de
experiencias internas o externas que son perturbadoras para la conciencia, ya sea porque
representan tentaciones o aluden a un castigo de fuerzas instintivas censurables. El Yo puede
liberarse de lo reprimido por medio de la sublimación, cosa que no ocurre cuando interviene la
represión.
La represión es el mecanismo que usa la histeria. “Expresa una actitud en la cual la cosa
censurable es tratada simplemente como si no existiera”. El mecanismo actúa más sobre los
impulsos sexuales que sobre los agresivos, pasibles de la intervención de otras defensas.
Formación reactiva: para Reich es el mecanismo específico del carácter neurótico. Consiste
en transformar los impulsos instintivos en representaciones aceptables por la conciencia. Así
los impulsos agresivos pasan a la conciencia con el valor opuesto, ejemplo: altruismo, bondad,
solidaridad. La formación reactiva o transformación en lo contrario tiene la particularidad de
que estas nuevas representaciones concientes se acompañan de la conducta consecuente, por
lo tanto como bien lo establece Reich, configura un tipo de personalidad: los caracteres anales
o personalidades obsesivas. La tendencia a la limpieza, al orden, a la simetría; el
perfeccionismo y la rigidez en el pensamiento y la acción serían rasgos de carácter que
encubren las fuertes pulsiones originarias.
Aislamiento: mecanismo también asociado a la neurosis obsesiva. Consiste en “aislar” la
carga emocional o afectiva de la representación traumática. Ejemplo: el paciente que cuenta un
hecho significativo en su vida sin ninguna emoción y cuando se refiere a un suceso de menor
cuantía descarga una emoción inesperada. En el obsesivo vemos cómo los impulsos sádicos
pasan como ideas obsesivas sin la carga pasional que necesitaría para cometer el acto
agresivo, queda como una representación molesta. Fenichel también describe a los hombres (y
también mujeres) que en el área sexual necesitan aislar el afecto para sentir placer; el goce
sólo puede ser sentido con personas con quienes no se siente afecto ni compromiso. El
prototipo normal sería el pensamiento lógico, desprovisto de las asociaciones afectivas.
Desplazamiento: En realidad es el desplazamiento de una carga afectiva. Este mecanismo
adquiere fundamental importancia en las fobias, patologías en las que el afecto inviste a
objetos, convirtiéndolos en una amenaza externa para el sujeto.
Conversión: Es el mecanismo que da nombre al Trastorno Conversivo.
La carga de tensión pulsional reprimida en el inconsciente, al no poder ser contenida, se
convierte en un síntoma somático de tipo motor, sensitivo o sensorial (esto indicaría la
afectación del Sistema Nervioso Periférico). La aparición del síntoma impide el paso a la
conciencia de las experiencias traumáticas; resultado: mecanismo y síntoma son la misma
cosa. Las características del síntoma conversivo son: no tiene base orgánica, afecta el SNP,
compromete la motricidad (parálisis, disfonía), la sensibilidad (hormigueos, adormecimiento) y
el sensorio (ceguera, sordera histérica); por último podemos agregar que el síntoma
conversivo es la representación simbólica del conflicto inconsciente.

El uso constante de los mecanismos de defensa no es gratuito, el gasto de energía psíquica

para sostenerlos representa una exigencia para el Yo, quien debe hacer frente a las exigencias
de la realidad con un gasto extra. El aparato psíquico en tensión modifica la cognición, los
afectos y la conducta, ajustándolos a las exigencias internas. La cronicidad de los mecanismos
afianza la estructura de la personalidad, haciendo que ésta pierda el dinamismo que debería
tener para una adaptabilidad eficaz. Las Neurosis cumplen con esta condición a rajatabla. No
existe Neurosis sin rigidez estructural. En el plano afectivo la angustia subyace como un estado
de ánimo constante, de difícil contención. En el área cognoscitiva la impresión del mundo se
recorta a unas pocas apreciaciones, siempre con carácter de amenaza o por lo menos de un
imposible. Frente a una representación del medio tal hostil el Yo construye ideales con la
finalidad de suplir el presente adverso. Vemos cómo la imagen que el sujeto tiene de sí mismo
se distancia cada vez más del ideal construido paradójicamente para atenuar la angustia,
aumentando el malestar, con culpa, autoreproches y un imagen cada vez más devaluada de sí
mismo.
El Neurótico se debate entre los impulsos arcaicos (pregenitales) y las fuerzas de control del
Yo. No hay área psíquica que no quede comprometida en la contienda, lo que conlleva un
compromiso general de la conducta: dificultades en las relaciones interpersonales, en la
construcción de un vínculo afectivo duradero, en el trabajo y en los proyectos académicos;
todo se somete a la tensión que provoca el conflicto intrapsíquico.

Las Neurosis son dimensionales, se ubican en una línea, representada en un extremo por los
grados bajos (Neuroticismo bajo, personalidad sana, funcionamiento óptimo), formas intermedias
(carácter neurótico, trastornos de la personalidad), y el grado alto en el otro extremo (Neuroticismo
alto, Neurosis como enfermedad, personalidad anormal).
Las Neurosis como enfermedad ponen de manifiesto el malestar subjetivo y un complejo de
síntomas en los que subyace la angustia.
Las Neurosis tienen síntomas conocidos. Nadie puede sustraerse al influjo de la angustia. Todos
en más o en menos hemos experimentado sus efectos.
 Las Neurosis no dejan “secuelas” o deterioro en las funciones psíquicas, como ocurre en las
psicosis (Ejemplo: esquizofrenia). En las Neurosis “el deterioro” lo sufre la existencia del individuo;
hace mella en las capacidades de desarrollo personal, en su esencia humana. Jung definió a las
Neurosis como las enfermedades del “alma que ha perdido su sentido”.

Las psicosis
Las distintas versiones de la clasificación internacional de enfermedades mentales (la actual
es DSM IV-TR) aplican la palabra Psicosis para nombrar algunos cuadros clínicos. Ejemplo:
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastorno sicótico breve, etc., y no incluye el uso
para referirse a una “estructura” que en-globa distintas manifestaciones patológicas. En 1845
aparece el término psicosis, utilizado por Ernest Freiher (decano de la Facultad de Medicina
de Viena) en su Manual de psicología médica.
La teoría estructural de las enfermedades mentales es un precedente teórico del
psicoanálisis, clasificándolas en estructura psicótica, neurótica y perversa. Desde Freud,
pasando por Abraham, Reich, Ferenczi, Klein, Horney, Sullivan, y los aportes significativos de
Lacan, las hipótesis que sientan las bases de los cuadros psiquiátricos se han tenido que
enfrentar con los aportes de las ciencias biológicas quienes han cuestionado severamente las
concepciones psicológicas por considerarlas poco fiables, sin un marco científico que las
verifique y sostenga. Más allá de las discusiones y de amagues para acercar ambas posturas,
las ciencias “blandas” arriman algunas consideraciones teóricas que ayudan a comprender las
enfermedades mentales y puntualmente las psicosis. En mi opinión los puntos a tener en
cuenta son los siguientes:
Las psicosis son enfermedades no dimensionales. No existen, como sucede con las neurosis,
grados bajos de psicoticismo. La psicosis existe como trastorno ya definido.
Durante el episodio crítico hay pérdida de la conciencia de realidad.
Los síntomas no nos resultan conocidos, pertenecen a un mundo extraño, absurdo e
incomprensible. Abundan los delirios con temáticas persecutorias, místicas, hipocondríacas,
megalomaníacas, etc.; las alucinaciones auditivas, las formulaciones ideoverbales, las
conductas desorganizadas, las estereotipias y manierismos, etc.
Un conjunto de extraños comportamientos que nada tienen que ver con el sufrimiento
neurótico. Pareciera que en las psicosis la realidad neurótica ha quedado atrás, no existen las
clásicas quejas por las exigencias de la vida diaria; el amor no es fuente de conflicto, como no
lo es la plata que no alcanza, ni la frustración por los proyectos que fracasan. En la psicosis la
nueva realidad delirante impone su lógica cognoscitiva.
Los síntomas psicóticos evidencian la regresión a etapas del pasado, más anteriores aún que
aquellas donde anclan los conflictos neuróticos, específicamente en la etapa oral del desarrollo
psicosexual.
En el principio de su desarrollo el bebé es toda “experiencia oceánica”, no existe diferencia
entre el Yo y el No-Yo, por lo tanto sus primeras sensaciones corporales (hambre-saciedad) lo
ayudarán a descubrir el mundo y los objetos que lo conforman. Se denomina Narcisismo
primario al estado en el que las partes que constituyen el aparato mental no están
diferenciadas entre sí y no existen los objetos.
En la esquizofrenia ha regresado a la primera etapa indiferenciada, perdiendo el contacto con
los objetos, apartándose de la realidad. El Yo regresivo del esquizofrénico se ha derrumbado.
 Existe una serie de síntomas que ponen de manifiesto la grave alteración que sufre el Yo en
la psicosis, son los denominados síntomas de regresión y comprenden (siguiendo a Fenichel):
1) Fantasías de destrucción del mundo.
2) Ideas de grandeza.
3) Pensamiento esquizofrénico.
4) Alucinaciones.
5) Delirios.

Las fantasías de destrucción del mundo

La pérdida de la libido objetal, vuelta a las primeras experiencias cenestésicas, es vivida por
el paciente que inicia un brote psicótico como un derrumbe; un cambio significativo en su
mundo personal. Siente que las personas cercanas han perdido su valor afectivo, no es que
haya dejado de quererlas, simplemente se convierten en figuras distantes. Lo mismo ocurre
con los lugares conocidos: hogar, trabajo, barrio, etc. No sabe con certeza si esos lugares le
pertenecen o son extraños. Se denomina despersonalización al fenómeno que revela la
extrañeza que el paciente tiene con él mismo y desrealización cuando compromete al entorno
conocido. Si en la despersonalización y en la desrealización aún existen fuerzas que se resisten
a volver al pasado, abandonando los objetos del mundo real y provocando como consecuencia
la típica sensación de extrañeza, de “ser o no ser” o “estar o no estar”, en el estupor
catatónico las fuerzas rebeldes, atadas a los objetos, han sido derrotadas y el sujeto está
impedido de todo contacto con la realidad. Lo vemos con los ojos abiertos, inexpresivos, sin
responder a los estímulos del afuera, encerrado en su hermético universo.
En las psicosis la regresión al narcisismo primario trae como consecuencia un aumento del
tono libidinal corporal, lo que trae aparejada una exacerbación de la cenestesia o sentimiento
corporal (Allport). Es frecuente encontrar en los inicios de la psicosis dolencias hipocondríacas
que centran la atención del paciente en el cuerpo doliente y predisponen a la producción
delirante de tipo hipocondríaco.

Ideas de grandeza
La retracción de la carga libidinal no siempre es rechazada generando despersonalización,
también puede suceder que el Yo se expanda ante tanta exposición de libido, provocando un
pensamiento con ideas de grandeza o megalomanía. En las primeras etapas del desarrollo
(narcisismo primario) el niño responde a sus impulsos primarios, es omnipotente, el mundo
debe girar en torno a sus demandas. Pide a los gritos que los demás satisfagan sus
necesidades elementales, por sobre todas las cosas, el alimento. Más tarde, cuando reconoce
a las figuras significativas del medio deberá atribuir la omnipotencia a los adultos para
conservar el amor de ellos. En la psicosis, la vuelta regresiva, destaca nuevamente la
omnipotencia narcisista inicial.

Pensamiento esquizofrénico
El pensamiento del esquizofrénico responde a la lógica del proceso primario, articulado en
una forma prelógica. Podemos hallar esta forma de pensar en los niños, en el inconsciente de
los neuróticos, en el hombre primitivo. Por el efecto de la regresión el paciente psicótico no
sufre los efectos de las fuerzas de la censura, pudiendo expresar sus deseos con total
libertad, quizá por esto ha surgido el dicho “los niños y los locos siempre dicen la verdad”.

Alucinaciones
Las alucinaciones son los equivalentes internos de las percepciones perdidas por el despojo
libidinal que han sufrido los objetos. El mecanismo que interviene es el proyectivo, por el cual el
proceso alucinatorio se refiere al exterior y usando los canales sensoriales normales (audición,
visión, olfato, gusto y tacto). Se cree que el proceso alucinatorio implica además un cierre a los
canales perceptivos para los estímulos externos, así como ocurre cuando el paciente duerme y
las imágenes de la percepción del entorno dejan de estimular al Sistema Nervioso Central,
dando paso a las imágenes oníricas. En un sujeto sin alteraciones psicóticas las imágenes de
la memoria no son suficientes, necesita de nuevas percepciones para enriquecer el campo
fenoménico y los procesos cognoscitivos. En la psicosis la provisión de nuevas percepciones
es tarea de las alucinaciones; aportan nuevos elementos para configurar la realidad e
interpretarla en forma de imágenes y pensamiento.
Ahora bien, no siempre las alucinaciones son agradables y expresan la realización de deseos
que habían sido censurados. La mayoría de las alucinaciones son injuriantes, humillantes o
imperativas. Freud interpreta que dicho fenómeno se debe a que la angustia que acompaña a
este tipo de alucinaciones se debe a la reaparición parcial de la realidad negada, algo así
sucede con la angustia neurótica provocada por el intento de retorno de alguna experiencia del
Ello, negada o reprimida por ser una amenaza para el Yo. Sin embargo el Yo no sólo se
encarga de repudiar las amenazas del Ello, el constante trepidar del Superyó indicando un
posible castigo, también es una presión para el Yo. Se cree que las “voces” ofensivas que
abruman a los pacientes se deberían a una proyección del Superyó hostil.

Delirios
Los delirios tienen un mecanismo similar a las alucinaciones: son juicios equivocados de la
realidad que se basan en proyecciones. Como en las alucinaciones, lo percibido puede ser una
realización de deseos o bien (lo que es más frecuente) una violenta proyección del Superyó
que acosa al paciente en forma de ideas persecutorias. Freud estudió al detalle la construcción
de un delirio paranoide en el “Caso Schreber”, basado en el libro Memorias de un Neurópata.
Por medio del delirio Schreber se “protegió” de las pulsiones homosexuales pasivas originadas
en su actitud infantil hacia el padre. También se supone que la sensación de ser observado o
de ser el centro de un mundo amenazante es un intento de restablecer la relación perdida con
los objetos.
 Capítulo 5
Trastornos de ansiedad

S on un conjunto de cuadros clínicos con diferentes formas de presentación de la

ansiedad/angustia. En los últimos años hemos asistido a un incremento notable de estas
patologías. Podemos inferir que los factores causales son múltiples: la vida moderna que exige
mecanismos rápidos de adaptación, la presión interna para cumplir o sostener proyectos
personales, la vulnerabilidad estructural gestada en la infancia por una crianza disfuncional
(personalidad temerosa o evitativa), etc. El otro factor a considerar es la mejor delimitación de
los cuadros clínicos, permitiendo una evaluación más precisa de las formas de presentación y
las causas que intervienen en su producción.
El concepto fue cambiando a lo largo de la historia hasta llegar a las denominaciones del
DSM IV. Freud delimita con claridad las distintas neurosis en las que aparece la angustia como
síntoma predominante: Neurosis de angustia, fóbica y obsesiva. La nosología Freudiana
desplaza al de Neurastenia, término que abarcaba síntomas cardíacos (corazón irritable),
fatiga, irritabilidad, inquietud. Los postulados del maestro vienés se mantienen largo tiempo,
hasta que en la década de 1980 el DSM III se aleja de la denominación Neurosis
reemplazando el nombre de Trastornos. Por este y otros tantos cambios el DSM se convierte
en una clasificación ateórica, neutral, cuya terminología no remite a ninguna teoría vigente
(sobre todo al psicoanálisis).

Ansiedad normal y patológica

La ansiedad es un afecto ligado a la experiencia humana. Su finalidad es la preservación
generando un estado de inquietud o desasosiego cuando algo del entorno o de nuestro mundo
interno nos amenaza. Posiblemente en nuestros ancestros la ansiedad haya estado ligada a la
anticipación y al control de los fenómenos de la naturaleza, además de cuidarse del acecho de
animales y otras tribus. El mundo cognoscitivo estaba adaptado para percibir estímulos del
afuera y en todo caso, las fuerzas internas impulsaban a buscar en el entorno la cobertura de
las necesidades elementales (alimento, abrigo, sexo, etc.). Este tipo de “alerta” incita a las
partes más arcaicas del SNC: sistema límbico, núcleos amigdalinos, hipocampo, hipotálamo,
etc.
A medida que el SNC evoluciona, se hace cada vez más compleja la actividad cognoscitiva,
ampliando el campo de la percepción, el mundo emocional y las conductas resultantes. El
hombre adquiere nuevas destrezas y habilidades en el arte de contactarse con el mundo;
ejemplo: el pensamiento como acto de comprensión y la representación en el campo de la
imaginación. Ambos fenómenos abren al género humano una nueva dimensión, aquella que lo
hace típicamente humano. Ahora es posible “pensar antes de actuar”, evaluar alternativas,
crear cultura, es decir, distintos modos de acción, de influir en el ambiente natural y social.
Desde este nuevo lugar las cosas se ven diferentes, hasta el “uno mismo” alcanza una estatura
superlativa. En este contexto el hombre comienza a preguntarse por su existencia. Hay una
mirada que cambia de rumbo: el afuera deja de ser el motivo principal, hay un adentro que
demanda a atención y definiciones. El SNC amplía sus redes corticales y limita las funciones
del SNC más arcaico. Se puede reflexionar, pensar, evaluar, decidir, sin sentir que el corazón
se sale del pecho, que los músculos se tensan esperando el ataque o la huida.
El hombre primitivo ha evolucionado, puede comprender, tomar conciencia de su integridad
como Ser y su “lugar en el mundo”. El saber de Sí Mismo incluye al otro como una existencia
independiente: dejará de ser una amenaza y pasará a formar parte de su mundo.
Por lo tanto podemos reconocer tres tipos de ansiedad ligadas a la evolución del SNC:
1) Ansiedad motivada por la anticipación o presencia de un objeto amenazante.
2) Ansiedad-preocupación: cuando la amenaza está en el hombre mismo.
3) Ansiedad social.

La ansiedad se convierte en patológica cuando la reacción ante el objeto es desmedida; la

persona entiende que dicha reacción es exagerada, pero no puede controlarla. Los síntomas
agudos se explican por la vulnerabilidad del SNC autónomo o vegetativo y las manifestaciones
crónicas de la ansiedad por las alteraciones cognoscitivas (preocupaciones sin sentido,
hipervigilancia, expectación aprensiva). Tanto las formas agudas como las crónicas generan un
significativo deterioro en la vida del sujeto. La susceptibilidad del SNC autónomo y el grado de
tensión psíquica predispone además a sufrir otras enfermedades como depresión, distimia o
enfermedades orgánicas (cardiopatías, afecciones gastrointestinales, musculares, disfunciones
sexuales, etc.)

Clasificación

Crisis aguda de angustia, ataque de pánico o panic attack: síntomas de angustia,

súbitos que alcanzan su pico a los 10 minutos y se acompañan de síntomas físicos y
cognoscitivos.
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia: ansiedad en lugares en los que es
imposible escapar o recibir ayuda en caso de padecer síntomas parecidos a una crisis de
angustia.
Crisis de angustia con agorafobia: Crisis de angustia recidivantes e inesperadas, más de
un mes de preocupaciones o temor a padecer nuevas crisis y sus consecuencias; cambios
en el comportamiento. El temor lleva a evitar situaciones temidas (Agorafobia).
Crisis de angustia sin agorafobia: Crisis de angustia recidivantes e inesperadas, miedo
anticipatorio, cambios en el comportamiento. No hay conductas de evitación, la persona
aprende a sobrellevar los síntomas.
Fobia específica: Miedo producido por un objeto o situación específico.
Fobia social: Miedo provocado por la exposición social: estar en un medio social, dar
clases, exámenes, entrevistas de trabajo, conquista amorosa, etc.
Trastorno de ansiedad generalizada: Preocupaciones excesivas, expectación aprensiva,
síntomas de hipervigilancia.
 Trastorno obsesivo compulsivo: Obsesiones, compulsiones y rituales.
Trastorno por estrés postraumático: Ansiedad luego de haber padecido un trauma con
riesgo de vida. Conductas de evitación e hipervigilancia.
Trastorno por estrés agudo: Ansiedad luego de trauma con riesgo de vida. Difiere del
anterior por la reacción con síntomas disociativos.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias: Estado de ansiedad provocado por la
acción directa de una sustancia: fármaco, tóxico, droga.
Trastorno de ansiedad provocado por enfermedad médica: Estado de ansiedad
generado por la acción directa de una enfermedad médica.
Trastorno adaptativo de ansiedad: no cumple con los criterios para un trastorno primario
de ansiedad, correspondiendo entonces a una reacción ansiosa provocada por un
acontecimiento estresante.

Factores etiopatogénicos
Teorías psicodinámicas: Los trabajos de Sigmund Freud sobre el tema de la ansiedad se
sintetizan en su obra Inhibición, Síntoma y Angustia, allí concluye que el Yo, ante las
amenazas de las fuerzas instintivas del Ello (que pueden lesionar la integridad del individuo),
pone en marcha formas defensivas que impiden la emergencia de la angustia. La acción eficaz
de los mecanismos de defensa contienen la angustia, pero la tensión interna es generadora de
síntomas (fobias, obsesiones, conversiones histéricas). La presencia de síntomas es el precio
que hay que pagar para mantener el “orden” interno.

Teoría cognitiva: Aarón Beck postula que el origen de la ansiedad patológica está en el
procesamiento cognoscitivo de la información proveniente del afuera y del propio individuo. La
ansiedad sería el resultado de la exacerbación de los mecanismos de control y reaseguro que
tiene toda persona para mantener su integridad. El ansioso se siente débil, vulnerable ante un
afuera que lo amenaza constantemente. Así aprende a hacer una lectura errónea de la
realidad, además de subestimar las capacidades para afrontarla.

Teorías bioquímicas. La acción de los neurotransmisores: Se sabe desde hace mucho tiempo
que toda reacción de ansiedad muestra una marcada activación del Sistema Nervioso
Autónomo o Vegetativo, sobre todo el área simpática más que la parasimpática. Los síntomas
(taquicardia, sudoración, temblor, midriasis, sofocos, escalofríos, molestias gastrointestinales,
etc. ) ponen en evidencia el encendido a pleno del Sistema Neurovegetativo. Se ha podido
comprobar un incremento en los niveles de MOPEG (derivado de la noradrenalina) así como
una inhibición de la acción de receptores alfa 2 presinápticos, cuya activación induce un freno
en la síntesis de catecolaminas a nivel central.
La Serotonina se encuentra disminuida en los trastornos de ansiedad, cuestión que queda
demostrada por el efecto beneficioso que tienen los ISRS (Antidepresivos que inhiben la
recaptación de Serotonina). En la práctica clínica con antidepresivos ISRS observamos cómo
los síntomas de ansiedad van disminuyendo hasta desaparecer. La acción no es inmediata
como la de las Benzodiazepinas (BZD), pero vale la pena esperar 15 días a 1 mes hasta ver el
efecto más pleno de estos fármacos.
GABA: Otro de los neurotransmisores es el ácido gammaaminobutírico (GABA). La acción
sobre el receptor induce la entrada de cloro a la célula con la consiguiente repolarización de la
membrana plasmática y la disminución de la actividad neuronal.

Manifestaciones clínicas de los trastornos de ansiedad

Crisis de angustia, ataque de pánico o panic attack
Describiremos la crisis de angustia como la manifestación aguda de la angustia que forma
parte de distintos cuadros clínicos, por lo tanto no constituye una entidad con cuerpo propio.
Se caracteriza por la aparición súbita, inesperada de miedo o malestar intenso cuyo punto
máximo de expresión llega aproximadamente a los 10 minutos y después declina, acompañada
de por lo menos 4 o más de los siguientes síntomas:
1) Palpitaciones, sacudidas del corazón, aumento de la frecuencia cardiaca.
2) Sudoración.
3) Temblores o sacudidas.
4) Sensación de ahogo o falta de aire.
5) Sensación de atragantarse.
6) Opresión o malestar torácico.
7) Náuseas o molestias abdominales.
8) Inestabilidad, mareos o desmayos.
9) Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno
mismo).
10) Miedo a perder el control o a volverse loco.
11) Miedo a morir.
12) Parestesias (sensación de adormecimiento u hormigueo).
13) Escalofríos o sofocos.

El DSM IV indica que deben aparecer por lo menos 4 síntomas además de la aparición súbita
de angustia. Muchas veces se reúnen formando entidades clínicas que emulan verdaderos
cuadros orgánicos.
Las crisis seudoanginosas se parecen a un ataque cardíaco: palpitaciones, aumento de la
frecuencia cardiaca, opresión en el pecho, falta de aire, sensación de muerte, etc.
Las crisis asmatiformes simulan cuadros de insuficiencia respiratoria: disnea (sed de aire),
sensación de ahogo, temor a morir, etc.
Existen también crisis de tinte seudoneurológico: mareos, inestabilidad, caídas, temblor,
sacudidas corporales, desmayos, parestesias, etc.
La presencia de síntomas físicos obliga al profesional a descartar enfermedades orgánicas;
además, los ataques de pánico tienen comorbilidad con el prolapso de la válvula mitral.
Las crisis de angustia forman parte de una amplia gama de cuadros clínicos: Trastorno de
angustia con o sin agorafobia, fobias específicas o sociales, trastorno por estrés
postraumático, por estrés agudo, etc. Se describen tres maneras de presentación:
Crisis de angustia inesperada, sin desencadenante. Son aquellas crisis en las que no se
encuentra una causa directa (objeto, situación) que las desencadene.
Crisis de pánico situacionales: típicas de las fobias. La anticipación a un objeto fobígeno
(productor de fobias) o la presencia del mismo dispara los síntomas.
Crisis de angustia más o menos relacionadas con una situación determinada: no siempre
tienen una relación directa con el objeto o la situación. Ejemplo: hay etapas en las que aparece
al conducir un automóvil y otras en las que puede hacerlo sin problemas.
La característica fundamental de los ataques de pánico es el comienzo súbito de las crisis,
acompañada de una sensación desagradable de muerte, de volverse loco o de extrañamiento,
como si le estuviera ocurriendo a otra persona. Los primeros episodios asustan mucho y queda
el temor de que vuelva a ocurrir en cualquier momento. El tratamiento no sólo debe ayudar a
calmar los síntomas, también debe dar herramientas al sujeto para afrontar la situación con
más serenidad, abortando la cascada sintomática. Se los ayuda a respirar, a relajarse, a
buscar un lugar tranquilo, a no desesperarse, a interponer pensamientos más saludables, de
que nada terrible va a ocurrir.

Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia (panic attack)

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más)

de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en
los primeros 10 min.
1) Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca
2) Sudoración.
3) Temblores o sacudidas.
4) Sensación de ahogo o falta de aliento.
5) Sensación de atragantarse.
6) Opresión o malestar torácico.
7) Náuseas o molestias abdominales.
8) Inestabilidad, mareo o desmayo.
9) Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno
mismo).
10) Miedo a perder el control o volverse loco.
11) Miedo a morir.
12) Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo).
13) Escalofríos o sofocaciones.

Agorafobia sin historia de trastorno de angustia

El concepto de agorafobia ha sufrido cambios en su significado. Antes nombraba una fobia
específica relacionada con los espacios abiertos (el nombre proviene del griego ágora o
espacio abierto donde discutían o deliberaban los ciudadanos), hoy hace referencia a la
presencia de miedo o malestar significativo en lugares en los que escapar o recibir ayuda
pueda ser difícil o embarazoso (estadios, ascensores, supermercados, rutas, medios de
trasporte, etc.). En general podemos hablar de agorafobia cuando la persona no puede
abandonar su casa por temor; miedo a quedarse solo o miedo a encontrarse lejos del hogar en
situaciones en las que podría sentirse molesto, indefenso o ridículo. La persona, quien siente
que el miedo puede aparecer en cualquier momento, comienza a evitar todo tipo de lugares o
situaciones en los que se podría repetir la experiencia adversa, o bien requiere de algún
acompañante (objeto contrafóbico) para salir de la casa. La agorafobia con o sin crisis de
angustia, de todas las fobias constituye el cuadro más frecuente (hasta un 60%).
Este tipo de agorafobia no ha sido precedida por ataques de pánico, el inicio es el miedo
inexplicable, irracional, y por supuesto, sin un objeto específico, característica que agrava el
cuadro confinando al sujeto a unos pocos lugares seguros.

Trastorno de angustia con y sin agorafobia

Es el cuadro de ansiedad típico en el que los ataques de pánico están incluidos constituyendo
el ingrediente esencial. La persona ha tenido crisis de pánico inesperadas (sin objeto), luego no
está tranquila, siente miedo de volverlas a tener y a las consecuencias físicas que podría sufrir
en caso de repetirse, sobre todo miedo a volverse loco y a tener un infarto de miocardio. Este
miedo postcrisis debe prolongarse durante 1 mes aproximadamente.
El temor que embarga a la persona limita su accionar, no quiere volver a sentirse mal; así es
como las conductas evitativas le dan alguna certeza de calma. Es frecuente escuchar a los
pacientes enumerar las múltiples actividades que ha dejado de realizar (Trastorno de angustia
con agorafobia).
El subtipo sin agorafobia no tiene conductas evitativas. El paciente continúa su vida con el
miedo y la expectación a cuestas: no deja de hacer cosas, no se restringe; en todo caso suele
tomar recaudos (Ejemplo: abordar un medio de trasporte en horarios no pico).

Criterios para el diagnóstico de agorafobia

Nota: No se registra la agorafobia en un código aislado. Codificar el diagnóstico del

trastorno específico en que aparece la agorafobia (p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con
agorafobia [300.21] o F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.22]).
A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede
resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia
inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la
angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar
relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen
estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o
viajar en autobús, tren o automóvil.
Nota: Considerar el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de evitación se
limita a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si tan sólo se relaciona con
acontecimientos de carácter social.
B. Estas situaciones se evitan (p. Ej., se limita el número de viajes), se resisten a costa de
un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o
síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido
para soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia
de otro trastorno mental como fobia social (p. Ej., evitación limitada a situaciones sociales
por miedo a ruborizarse), fobia específica (p. Ej., evitación limitada a situaciones aisladas
como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. Ej., evitación de todo lo que
pueda ensuciar, en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por
 estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una situación
altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (p. ej.,
evitación de abandonar el hogar o la familia).
Criterios para el diagnóstico de F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia (300.01).
A. Se cumplen 1 y 2:
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los
siguientes síntomas:
(a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.
(b) Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder
el control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”).
(c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Ausencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. Ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. Ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental, como por ejemplo fobia social (p. Ej., aparecen al exponerse a situaciones
sociales temidas), fobia específica (p. Ej., el exponerse a situaciones fóbicas
específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. Ej., al exponerse a la suciedad cuando la
obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p.
ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno
por ansiedad de separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

Criterios para el diagnóstico de F40.01 Trastorno de angustia con

agorafobia (300.21)

A. Se cumplen 1 y 2:
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los
siguientes síntomas:
(a) Inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis.
(b) Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder
el control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”).
(c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Presencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. Ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental, como por ejemplo fobia social (p. Ej., aparecen al exponerse a situaciones
sociales temidas), fobia específica (p. Ej., el exponerse a situaciones fóbicas
específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. Ej., al exponerse a la suciedad cuando la
obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p.
ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno
 por ansiedad por separación (p. Ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

Criterios para el diagnóstico de F40.00 Agorafobia sin historia de

trastorno de angustia (300.22)

A. Aparición de agorafobia en relación con el temor de desarrollar síntomas similares a la

angustia (p. ej., mareos o diarrea).
B. Nunca se han cumplido los criterios diagnósticos del trastorno de angustia.
C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas,
fármacos) o de una enfermedad médica.
D. Si el individuo presenta una enfermedad médica, el temor descrito en el Criterio A es
claramente excesivo en comparación con el habitualmente asociado a la enfermedad
médica.

Fobia específica
El miedo fóbico es un miedo intenso, anacrónico, irracional, desmedido a la situación.
Aparece no sólo frente al objeto que lo provoca (objeto fobígeno o productor de fobia),
también a la anticipación de dicho objeto. La persona reconoce que el miedo es excesivo,
desproporcionado, pero no puede frenar su expresión.
Las fobias no tienen una sintomatología propia: es la de las crisis de angustia, en este caso
desencadenadas por causas específicas.
La exposición o la anticipación al objeto o situación detona miedo y síntomas de pánico. En
los niños las reacciones son ir en busca sus padres, llanto incontrolable, berrinches, etc.
En general la experiencia es tan desagradable que lleva a evitar la situación temida. En las
fobias específicas se rechaza todo contacto con el objeto fobígeno. Si dicho objeto no forma
parte del entorno o de la vida del sujeto la fobia no es invalidante (Ejemplo: tiene fobia a las
alturas pero raramente se expone a ella).
La clasificación ha sido reducida a:

Fobias específicas situacionales (ascensores, aviones u otros medios de transporte,

espacios abiertos, alturas, etc.)
Fobias específicas animales: arañas, serpientes, gatos, perros, sapos, etc.
Fobias específicas ambientales: viento, tormentas, etc.
Fobias específicas a daño, inyección, sangre: heridas, extracciones de sangre, lesiones
corporales, etc.

Criterios para el diagnóstico de F40.02 Fobia específica (300.29)

A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la

presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. Ej., volar, precipicios,
 animales, administración de inyecciones, visión de sangre).
B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata
de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o
menos relacionada con una situación determinada.
Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.
D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o
malestar.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por
la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona,
con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar
clínicamente significativo.
F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses
como mínimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados
a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. Ej., miedo a la
suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés
postraumático (p. Ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento
altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la
escuela), fobia social (p. Ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten
embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de
trastorno de angustia.
Tipos:

Tipo animal.
Tipo ambiental (p. Ej., alturas, tormentas, agua).
Tipo sangre-inyecciones-daño.
Tipo situacional (p. Ej., aviones, ascensores, recintos cerrados).
Otros tipos (p. Ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar
atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de
sonidos intensos o personas disfrazadas).

Fobias sociales
Es uno de los cuadros psiquiátricos que más consecuencias trae a la vida de los pacientes.
Existe conciencia clara de la situación (Egodistonía), malestar subjetivo y significa un obstáculo
para el crecimiento personal por la inhibición de los potenciales o capacidades propias, la
pérdida de espontaneidad y de la libertad. La persona sufre ante eventos sociales, algunos
más complejos, otros más simples: dar una clase, estar en grupo, opinar, ir a una entrevista
laboral, ir a comprar, ir a un restaurante, a fiestas, a un baño público, etc. Cuando se enfrenta
a estas situaciones o se anticipa a ellas, la persona siente un miedo intenso, irracional, que la
embarga y la inhibe, sumándose síntomas de pánico y –lo que es más frecuente–: rubicundez,
sudoración y boca seca. El temor a “ponerse colorado” o a “mojar la ropa” por el sudor es una
constante, además para el sujeto son señales que ponen en evidencia el miedo. Los pacientes
con fobias sociales se sienten ridículos, pequeños, indefensos frente a los demás, sobre todo
si el otro tiene alguna jerarquía (Ejemplo: maestro, empleador). El inicio suele darse en la
adolescencia o en el adulto joven, antes que la agorafobia, y el curso es más crónico. Los
hombres la sufren más que las mujeres; quizá la consulta más rápida y frecuente se deba a la
presión social y a las responsabilidades laborales más que a la incidencia mayor del trastorno
en el sexo masculino. Es muy frecuente que las fobias sociales asienten en rasgos de
personalidad temerosos o en el Trastorno Evitativo de la personalidad (antes denominado
personalidad fóbica). Las consecuencias del malestar subjetivo son la evitación a situaciones
temidas o bien se recurre a personas de confianza para enfrentarlas. Estos pacientes
aumentan el consumo de psicofármacos, alcohol y drogas con el objetivo de atenuar los
síntomas. Los indicadores de buen pronóstico son: edad de comienzo después de los 11 años,
ausencia de comorbilidad psiquiátrica y nivel educativo superior.

Criterios para el diagnóstico de F40.1 Fobia social (300.23)

A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en

público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito
familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un
modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los
niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente
con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece
en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con
un adulto.
B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad
puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales
donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede
faltar este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se
experimentan con ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en
la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren
acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o
académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.
F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe
prolongarse como mínimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitación no se debe a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. Ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden
explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. Ej., trastorno de angustia con
o sin agorafobia.
Trastorno de ansiedad generalizada
Es uno de los cuadros más frecuentes en la práctica clínica. La ansiedad sufre un incremento
gradual que compromete las áreas de la cognición, el sueño, la actividad motora y la
afectividad. En el TAG la ansiedad no es aguda, por lo tanto no es súbita, inesperada. El
paciente no se ve desbordado por una crisis que no comprende; por el contrario, trata de darle
alguna explicación a la tensión interna. La tendencia a justificar, a buscar alguna explicación
racional a la ansiedad retrasa la consulta. Es frecuente que la persona consulte cuando los
síntomas ya están instalados y le ocasionan un deterioro cada vez mayor.
El TAG es una suma de preocupaciones de distinta índole: sociales, laborales, académicas,
existenciales, de la vida diaria, etc. Se agolpan en la cabeza del sujeto, sin orden, sin
prioridades; todo tiene el mismo grado de importancia. A esto se le suma la sensación de que
algo desgraciado, funesto, va a ocurrir; no se sabe cuándo ni cómo, pero ocurrirá. La persona
comienza el día con miedo: un llamado telefónico, un comentario, un simple problema, pueden
ser los agoreros de la catástrofe. Se vive con un estado de alerta, de hipervigilancia, de
atención constante. El Yo intenta calmar el desequilibrio, pero claudica en su acción, aparecen
entonces dificultades en la concentración, en la atención; la persona no puede poner la “mente
en blanco” ni relajarse; sufre contracturas musculares, pérdida de la energía, cansancio fácil,
sensación de hastío, disminución del deseo general y sexual, contracturas musculares,
problemas para conciliar el sueño, despertar precoz o sueño no reparador. La reacción es
desmedida y perdura en el tiempo (más de 6 meses). Al TAG se le pueden sumar otras
patologías: orgánicas (cardíacas, gastrointestinales, dermatológicas, etc.), psíquicas
(depresión, trastorno de angustia, obsesiones, etc.). El deterioro social es cada vez mayor:
retracción social o aislamiento, dificultades para realizar las tareas habituales, irritabilidad,
impaciencia, problemas conyugales y familiares, etc.

Criterios para el diagnóstico de F41.1 Trastorno de ansiedad

generalizada (300.02)

A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de

acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan
más de 6 meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes
(algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).
Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:
1. Inquietud o impaciencia.
2. Fatigabilidad fácil.
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al
 despertarse de sueño no reparador).
D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un
trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de
presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en
público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno
obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno
de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de
múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una
enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno
psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC, Neurosis Obsesiva)

El TOC suele iniciarse en la adolescencia o comienzo de la edad adulta; pero también puede
aparecer antes: el 30 % se diagnostica entre los 10 y 15 años y el 70% restante a la edad de
30 años.
La inclusión en los Trastornos de Ansiedad es aún discutida. En el TOC la ansiedad no es
primaria, sino secundaria a los pensamientos o impulsos. La persona se siente dominada por
las obsesiones: ideas, imágenes, pensamientos o impulsos, cuya característica fundamental es
el carácter intruso, con total conciencia de realidad (Egodistonía). La temática del pensamiento
obsesivo ronda en temas de orden, limpieza, contaminación, simetría, religioso, sexual, vejez,
etc. A la persona se le imponen ideas: matar, abusar de un niño, blasfemar. Otras formas de
presentación de las obsesiones son pensamientos intrusos de que algo terrible va a ocurrir, lo
que lleva al individuo a realizar acciones para evitarlo (aunque sabe lo irracional de su
pensamiento). La psiquiatría francesa (Falret) llamó “folie de doute” (locura de la duda) a la
neurosis obsesiva, señalando la vacilación que sume al paciente presionado por las
obsesiones: ¿habré cerrado la llave de gas? ¿estará contaminada el agua?, etc. La duda es
persistente, molesta e induce a la ejecución de las acciones consecuentes; la tregua dura
poco, en segundos reaparece con la misma inquietud: ¿habré cerrado bien la llave de gas?
Existe un grupo denominado obsesivos lentos, son aquellos pacientes que tardan horas en
realizar actividades por la meticulosidad y el perfeccionismo. El compromiso anómalo no queda
restringido al campo cognoscitivo, pasa a la acción con las compulsiones. Hay un grupo de
pacientes que sólo tienen obsesiones, son los obsesivos puros y suman hasta un 10 a un 25 %
de los pacientes. Las compulsiones son comportamientos o actos mentales que tienen por
finalidad bajar la tensión que producen las obsesiones (si la obsesión es la limpieza, limpia para
sacarse la idea de suciedad de la cabeza). Además la concreción de actos se puede realizar
para “evitar una desgracia”, esta creencia está basada en el pensamiento mágico y es la base
de las supersticiones (rezar en forma repetitiva). Las conductas compulsivas más frecuentes
son: verificar, limpiar, ordenar objetos, ordenar en forma simétrica, desinfectar, etc.), los actos
mentales (la acción no es explícita) son contar y rezar; ejemplo: contar las letras de los
carteles publicitarios, rezar infinidad de veces una oración, etc. En todos los casos las
acciones no son acordes con la realidad, la fe o la cultura del sujeto. Hay sufrimiento. La
persona quisiera estar tranquila y volver a la rutina habitual, pero no es posible, debe pasar
gran parte del tiempo ejecutando las acciones que determinan las obsesiones. Los actos no se
realizan al azar, obedecen a un orden (rituales obsesivos), ejemplo: primero guardo las
camisas blancas, luego las coloradas, luego las azules, etc. Las compulsiones más frecuentes
son mixtas, mezclan acciones explícitas con actos mentales.
En la vida diaria realizamos acciones con un plan de ejecución de hábitos: levantarnos de la
cama al despertar, asearnos, preparar el desayuno, vestirnos, etc. Los actos pueden sufrir
variaciones y no sufrimos por ello. En el TOC estos u otros rituales se convierten en un
tormento. Un porcentaje de TOC asientan en el Trastorno Obsesivo de la Personalidad (TOP),
aunque se ha visto que los Trastornos por Dependencia y los de Evitación también pueden
estar en la base del mismo. Freud señalaba una continuidad entre los rasgos de personalidad y
la neurosis obsesiva, sobre todo destacaba la obstinación, la parsimonia, la puntualidad y el
orden. Recordemos que en el TOP no aparecen síntomas, sino rasgos o comportamientos
rígidos. En el TOP no hay obsesiones; el pensamiento está centrado en un punto de vista fijo,
con una visión esquemática de la vida: se pierde el dinamismo de la capacidad reflexiva con
una pobre capacidad de introspección. En el TOP no hay sufrimiento por la manera de ser
(Egosintonía), por el contrario, la persona defiende su forma de ser. Son sujetos ansiosos, se
recargan de actividades ajenas; no delegan, nadie va a hacer las cosas mejor que ellos. Las
personalidades obsesivas pueden funcionar bien en trabajos que requieran minuciosidad,
perfección y dedicación casi exclusiva, aunque la exigencia, la sobrecarga laboral y las
demandas familiares le ponen un freno a tamaña entrega.
Existe una comorbilidad entre el TOC con la esquizofrenia, otros trastornos de ansiedad, la
depresión, fobias sociales, trastornos de la conducta alimentaria y síndrome de Gilles de la
Tourette.

Teorías psicodinámicas sobre el origen: para la teoría psicodinámica hay continuidad entre
los rasgos de conducta obsesivos con el TOC. La presencia de síntomas pone al descubierto
la incapacidad de los mecanismos de defensa de contener la ansiedad obsesiva. La conciencia
se ve invadida por representaciones o pulsiones que estaban reprimidas en el inconsciente.
Para el psicoanálisis hay una regresión de la fase Edípica a la fase anal, lugar de fijaciones
pregenitales ligadas a experiencias de retención/expulsión con la consiguiente gratificación o
frustración. Los pacientes obsesivos hacen uso de varios mecanismos de defensa, por
supuesto no son conscientes de los mismos.
Anulación: este mecanismo de defensa se basa en dar vuelta una conducta, un pensamiento,
un gesto, etc. Por ejemplo la persona se muestra comunicativa, expresando su opinión; luego
anula este acto hablando lo mínimo como forma de castigo o arrepentimiento.
Formación reactiva: las pulsiones o representaciones inaceptadas por la conciencia tal cual
están, se sustituyen por otras con una carga o valor opuesto al original, siendo, ahora sí,
aceptadas por la conciencia. Ejemplo: las pulsiones sádicas pasan a la conciencia como
representaciones de bondad o solidaridad. Hay personas que se sienten y se muestran
excesivamente amorosas cuando en realidad encubren sentimientos opuestos. Cuando existen
fisuras en este mecanismo de defensa las pulsiones invaden la conciencia perturbando al
sujeto con ideas o impulsos de odio.
Aislamiento: consiste en separar el afecto de las representaciones, fantasías, pensamientos,
etc. La persona cuenta un suceso triste u horroroso sin manifestar ninguna emoción.
Regresión: es el mecanismo de defensa que “regresa” al Yo a etapas primeras del
desarrollo psicosexual. En el TOC se remite a la fase sádico-anal, etapa de retención o control
versus la expulsión, la ira y la hostilidad.
Las teorías biológicas ponen el acento en la desregulación que existiría en los ganglios de la
base y los ganglios órbito-frontales. La presencia de ansiedad sugiere la activación del
hipocampo y del córtex cingulado. La asociación entre enfermedades neurológicas (corea de
Sydenham, enfermedad de los ganglios basales), lesiones craneales, afecciones neurológicas
perinatales, la enfermedad de Gilles de la Tourette, refuerzan el probable vínculo pat ológico
entre el TOC y el sustrato orgánico.
Los fármacos indicados (clomipramina, ISRS), refuerzan la hipótesis de una hiperactividad de
los receptores serotoninérgicos, alteración neuroquímica que mejoraría con el uso de
inhibidores de la recaptación de Serotonina (ISRS) por una desensibilización de los mismos.

Criterios para el diagnóstico de F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo

(300.3)

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en
algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o
malestar significativos.
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien
intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el
producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
1. Comportamientos (p. Ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos,
comprobaciones) o actos mentales (p. Ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio)
de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una
obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o
reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin
embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados
de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan
claramente excesivos.
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
 Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan
una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la
rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p.
ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la
tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal,
preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación
por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las
necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de
culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio
actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o
irracionales.

Síndrome de Gilles de la Tourette

Es una enfermedad crónica que acompaña al sujeto de por vida, pasible de ser controlada
con la medicación existente y la psicoterapia, no obstante, en algunos casos graves provoca
una severa desadaptación. Los síntomas son de aparición temprana, entre los 5 a los 13 años
de edad: tics motores simples (parpadeo, elevación de hombros, rotación de cabeza) a los que
se le suman tics motores más complejos (mover los brazos, tocar objetos o personas, etc.).
Se denomina copropraxia a la ejecución de actos agresivos y soeces. Los tics verbales pueden
ser simples (chistidos, gritos, carraspeos) o complejos de distinta intensidad: coprolalia
(compulsión por decir malas palabras).
Los tics son involuntarios, el niño hace un esfuerzo enorme por controlarlos, sobre todo en
situaciones sociales o escolares; tal esfuerzo aumenta la tensión con el consiguiente déficit en
las actividades. La ansiedad que le genera el control se descarga en la soledad de su cuarto,
dejando que los tics salgan sin parar.
Es muy frecuente que los tics se asocien al Síndrome de Déficit de Atención e hiperactividad,
llegando a la adolescencia con obsesiones y compulsiones. La asociación con estos cuadros
indicaría que existe una raíz común.
Las investigaciones demuestran un compromiso de los ganglios basales, conexiones
corticales talámicas y cerebro medio. La afectación de los ganglios basales ha sido estudiada
en niños con compulsiones, tics y Tourette que habían sufrido infecciones estreptocócicas
(PANDAS). También se ha comprobado un aumento de la actividad dopaminérgica presinática.
La severidad del cuadro se da en los primeros 10 años; durante la adolescencia trae
conductas de desadaptación, sobre todo si está asociado al déficit de atención. En la edad
adulta más de un 50% de los pacientes tiene inestabilidad emocional, conductas agresivas y
dificultades laborales.
Sintetizando: el TOC cursa con obsesiones, compulsiones y rituales. La tríada sintomática
provoca sufrimiento (Egodistonía) y marcado déficit progresivo en las actividades. En el TOP
(Trastorno Obsesivo de la personalidad) no hay ideas obsesivas ni compulsiones; son
personalidades predecibles que han perdido la espontaneidad, el disfrute. Sus vidas giran el
torno al trabajo, la producción y la ganancia material. El Síndrome de Gilles de la Tourette está
dentro del espectro obsesivo-compulsivo, aparece en niños con tics motores y verbales a los
que se le suman obsesiones y compulsiones. El síndrome de Tourette se asocia con frecuencia
al de hiperactividad, complicando el pronóstico por las conductas desadaptativas.

Criterios para el diagnóstico del F95.2 Trastorno de la Tourette (307.23)

A. En algún momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics motores múltiples y uno o

más tics vocales, aunque no necesariamente de modo simultáneo, (una vocalización o
movimiento súbito, rápido, recurrente, no rítmico y estereotipado).
B. Los tic aparecen varias veces al día (habitualmente en oleadas) casi cada día o
intermitentemente a lo largo de un período de más de 1 año, y durante este tiempo nunca
hay un período libre de tics superior a más de 3 meses consecutivos.
C. El trastorno provoca un notable malestar o deterioro significativo social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. El inicio es anterior a los 18 años de edad.
E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de un fármaco (p. Ej.,
estimulante) o de una enfermedad médica (p. Ej., enfermedad de Huntington o encefalitis
posvírica).

Trastorno por estrés postraumático

Se necesitan por lo menos 2 factores para que aparezca el Trastorno por Estrés
Postraumático (neurosis de guerra): un evento grave, con riesgo de morir (catástrofe natural,
accidente, atentado, violación, abuso, etc.) y la vulnerabilidad personal (no todas las personas
afectadas por traumas con riesgo de vida sufren de TEP). La respuesta al acontecimiento se
acompaña de horror, angustia, desesperanza, etc.
Luego de ocurrido el episodio traumático (a veces pasan muchos años), el paciente siente los
primeros síntomas: repetición vívida del hecho (pesadillas, flash back, recuerdos intrusos). La
angustia vuelve a comprometer al sujeto alejándolo de aquellos lugares o situaciones que le
recuerden el trauma. Es así como el accionar habitual se limita por las conductas de evitación.
El paciente se aleja de todo pensamiento, recuerdo, lugares o personas que evoquen el hecho.
La experiencia adversa revivida provoca un estado de tensión interna, la certeza de que es
posible que se repita en cualquier momento. La persona está alerta, hipervigilante, esperando
un desenlace fatal. La vivencia de catástrofe inunda al Yo, obligándolo a sostener a toda costa
su integridad. Los síntomas de hipervigilancia son: expectación aprensiva, sobresaltos,
impaciencia, dificultades en la concentración y en la atención, insomnio, contracturas
musculares, toda una serie de síntomas que muestran el grado de sobrecarga que sufre el
psiquismo.
Criterios para el diagnóstico de F43.1 Trastorno por estrés
postraumático (309.81)

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y

2:
1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la
de los demás
2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota:
En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados
o agitados.
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o
más) de las siguientes formas:
1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los
que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños
esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos
característicos del trauma.
2. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota:
En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible.
3. El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está
ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flash back, incluso los que aparecen al
despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el
acontecimiento traumático específico
4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad
general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los
siguientes síntomas:
1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso
traumático.
2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del
trauma.
3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4. Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.
5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
6. Restricción de la vida afectiva (p. Ej., incapacidad para tener sentimientos de amor).
7. Sensación de un futuro desolador (p. Ej., no espera obtener un empleo, casarse,
formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma),
tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño.
 2. Irritabilidad o ataques de ira.
3. Dificultades para concentrarse.
4. Hipervigilancia.
5. Respuestas exageradas de sobresalto.
E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:
Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses. Crónico: si los síntomas duran 3 meses o
más.

Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han
pasado como mínimo 6 meses.

Trastorno por estrés agudo

Difiere del anterior por la reacción al acontecimiento traumático. Si en el Trastorno por Estrés
Postraumático la respuesta emocional es una profunda angustia y horror ante lo ocurrido, en el
Trastorno por Estrés Agudo hay síntomas disociativos (se afecta la conciencia):
embotamiento, aturdimiento, fuga disociativa, amnesia disociativa, despersonalización,
desrealización. Es común escuchar que luego de una catástrofe de distinta índole un
porcentaje de personas sufren estos síntomas. Se los encuentra desorientados, confusos, sin
recordar el hecho vivido. Podríamos simplificar que la intensidad de las emociones,
proporcionales a la gravedad del suceso, comprometen la función de integración de la
conciencia (orientación autopsíquica, alopsíquica, atención, concentración, pensamiento,
memoria, juicio).
Luego de esta primera etapa se tienen que cumplir los mismos criterios diagnósticos que
para el Trastorno por Estrés Postraumático: revivir la situación, conductas de evitación y los
síntomas de hipervigilancia.
Recordar que los síntomas disociativos aparecen en otros cuadros psiquiátricos (trastornos
disociativos, la despersonalización de los ataques de pánico o del inicio de la esquizofrenia). En
el trastorno por estrés agudo existe el evento traumático grave.

Criterios para el diagnóstico de F43.0 Trastorno por estrés agudo (308.3)

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y

2:
1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la
de los demás.
2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de
 los siguientes síntomas disociativos:
1. Sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional.
2. Reducción del conocimiento de su entorno (p. Ej., estar aturdido).
3. Desrealización.
4. Despersonalización.
5. Amnesia disociativa (por ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del
trauma).
C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de
estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flash back
recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a
objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático.
D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. Ej., pensamientos,
sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).
E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. Ej., dificultades
para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de
sobresalto, inquietud motora).
F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable
con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda
o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los
miembros de su familia.
G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen
en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
Ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia
de un trastorno psicótico breve.

Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad inducido por

sustancias

A. La ansiedad de carácter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o

compulsiones predominan en el cuadro clínico.
B. A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio se
demuestra que 1 o 2:
1. Los síntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicación o abstinencia o en el
primer mes siguiente.
2. El consumo del medicamento está relacionado etimológicamente con la alteración.
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno de ansiedad no
inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran que los síntomas pueden
atribuirse más correctamente a un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias se
incluyen las siguientes: la aparición de los síntomas precede al consumo de la sustancia (o
medicamento); los síntomas persisten durante un tiempo considerable (Ej., alrededor de 1
mes) después del final del período agudo de intoxicación o de abstinencia, o son
 claramente excesivos en comparación con los que cabría esperar teniendo en cuenta el
tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duración de este consumo; o existen otras
pruebas que sugieren la existencia de un trastorno de ansiedad independiente no inducido
por sustancias (p. Ej., una historia de episodios de carácter recidivante no relacionados
con sustancias).
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. La alteración provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Nota: Sólo debe efectuarse este diagnóstico en vez del de intoxicación o abstinencia cuando
los síntomas de ansiedad son claramente excesivos en comparación con los que cabría
esperar en una intoxicación o una abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como
para merecer una atención clínica independiente.

Código para el trastorno de ansiedad inducido por (sustancia

específica)

F10.8 Alcohol [291.8]

F16.8 Alucinógenos [292.89]
F15.8 Anfetamina (o sustancias similares) [292.89]
F15.8 Cafeína [292.89]
F12.8 Cannabis [292.89]
F14.8 Cocaína [292.89]
F19.8 Fenciclidina (o derivados) [292.89]
F18.8 Inhalantes [292.89]
F13.8 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89]
F19.8 Otras sustancias (o desconocidas) [292.89]

Especificar si:
Con ansiedad generalizada: si predomina una ansiedad o una preocupación excesiva,
centrada en múltiples acontecimientos o actividades. Con crisis de angustia: si predominan
las crisis de angustia.
Con síntomas obsesivo-compulsivos: si predominan las obsesiones o las compulsiones.
Con síntomas fóbicos: si predominan síntomas de carácter fóbico.

Especificar si:
De inicio durante la intoxicación: si se cumplen los criterios diagnósticos de intoxicación por
una sustancia y los síntomas aparecen durante el síndrome de intoxicación.
De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios diagnósticos de síndrome de
abstinencia de una sustancia y los síntomas aparecen durante o poco después de la
abstinencia.
 Capítulo 6
Trastornos somatomorfos

L a clasificación americana de enfermedades mentales (DSM) retira en el año 1980 el

nombre de Histeria y lo reemplaza por el de trastornos somatomorfos y disociativos, en
alusión a las dos formas de presentación: conversiva (somatomorfa) y disociativa. No obstante,
a pesar de los cambios nominales, es imposible “borrar” del saber profesional y popular el
término histeria, aunque la acepción psicopatológica no coincida en parte con el saber general.
En síntesis podemos definir los trastornos somatomorfos como la presencia de síntomas
físicos sin causa orgánica demostrable ni mecanismos fisiológicos reconocibles y en los que
hay pruebas de que los síntomas derivan de conflictos psicológicos no resueltos. A diferencia
de los trastornos facticios o por simulación no hay intención o voluntad de obtener una
ganancia secundaria por la presencia de los síntomas. Las creencias o las preocupaciones no
adquieren la intensidad de un delirio, a excepción del trastorno dismórfico corporal en el que la
diferenciación resulta difícil de establecer.
El concepto somatomorfo no debe confundirse con el de enfermedad psicosomática y la
somatización. El primero es un término acuñado por Alexander para nombrar enfermedades
médicas con una fuerte carga etiológica emocional, que supone un daño fisiológico y
estructural. Alexander incluía dentro de las enfermedades psicosomáticas al asma, colitis
ulcerosa, la hipertensión esencial, la artritis reumatoide, la tirotoxicosis, la neurodermitis y la
úlcera péptica.
El término somatización prefigura el destino corpóreo de las emociones en una neurosis
profundamente asentada. Ejemplo: en la alexitimia (dificultad para nombrar las emociones) la
dificultad de expresión emocional podría provocar síntomas físicos.

¿Es posible definir la histeria?

Cuando intentamos armar una definición que abarque la totalidad de los fenómenos histéricos
nos encontramos con dificultades, vale entonces el decir de Lasegue “la definición de histeria
no se ha dado ni se dará nunca”...Israel completa la frase... ”por un médico”. La contribución
de este último autor es por demás elocuente: el saber médico subestima el comportamiento
histérico, confunde las reacciones con manipulaciones voluntarias cuando en realidad es una
forma de ser disfuncional que influye notablemente en el entorno con sus insaciables
demandas. Récamier dice “la histeria no representa un personaje, es el teatro mismo”. Si
avanzamos en este pensamiento podemos inferir que el teatro existe si lo que se representa
incita la “mirada” del otro, en este caso, del espectador. La tragedia griega, en su concepción,
tenía como objetivo la catarsis del público que se identifica con los conflictos del drama. La
comunión grupal es una verdadera caja de resonancia de los conflictos humanos representados
por los actores. La histeria convoca al otro, lo incluye en su despliegue escénico, si el otro se
corre del drama no podrá “comprender” la complejidad del fenómeno, menos aun cuando la
distancia incluye la idea de “simulación” o “falsedad” de los síntomas.

Algunos datos históricos

El nombre de histeria proviene del griego hystero (útero), en alusión a la descripción de
Hipócrates del “útero nómada” que abandona la pelvis para situarse en la cabeza, provocando
los desarreglos de la enfermedad.
En la Edad Media, el oscurantismo religioso interpreta las manifestaciones de la histeria
como propias de la posesión demoníaca. El discurso de un Dios omnipresente y cruel no tolera
ninguna expresión del cuerpo o del espíritu que no sea la sumisión y el sacrificio. El poder
eclesiástico somete al cuerpo (sobre todo al femenino), reduciéndolo a un instrumento del
diablo que hay que aprender a controlar. Los síntomas histéricos arremeten contra la ley de
Dios que no tolera ningún comportamiento extravagante. La Edad Media “marca a fuego” la
dominación absoluta sobre los determinantes corporales.
En el siglo XVI Paracelso refuta las teorías imperantes argumentando que el origen de la
histeria se sitúa en mecanismos psicogénicos y en el exceso de fantasía. Mucho más adelante
será Charcot quien desarrolle una teoría orgánica o somática para explicar los fenómenos
conversivos. Janet, alumno de Charcot, postula que los síntomas histéricos se deben a la
conciencia estrecha o disociada. Será otro discípulo del maestro francés, esta vez un
neurólogo de Viena, llamado Sigmund Freud, quien elabore la teoría más profunda y
revolucionaria sobre el origen del psiquismo, basándose en estudios sobre la histeria.
Freud defiende la causalidad psíquica de la histeria. Los síntomas conversivos y disociativos
serían la expresión simbólica de conflictos reprimidos en el inconsciente, estructura que ejerce
un efecto dominante sobre el Yo. Los traumas infantiles resultados del pasaje Edípico se
reprimen en el inconsciente subordinando el desarrollo maduro a sus requerimientos.
El término histeria o histérico/a ha “ganado la calle” y ya forma parte del lenguaje popular.
Este tipo de acepción recorta dos aspectos del problema: La inestabilidad emocional (“Está
histérica”) y la seducción (“Está histeriqueando”).
Desde el punto de vista psicopatológico podemos definir la histeria como: “Trastorno
caracterizado por síntomas somáticos (motores, sensitivos, sensoriales) o síntomas
cognoscitivos (estrechez o disociación del campo de la conciencia) que no responden a ninguna
causa orgánica comprobable y cuya expresión busca un beneficio secundario del entorno”.
Es importante señalar las diferencias entre la personalidad histérica, hoy llamada trastorno
histriónico (ver trastornos de la personalidad) y la histeria como neurosis (síntomas
disociativos y somatomorfos).

Personalidad histérica Neurosis histérica

Trastorno de la personalidad Neurosis

Eje II del DSM IV Eje I del DSM IV

Trastorno de base Trastorno con síntomas

 Mecanismos de defensa eficientes Fallan las defensas

Pulsiones reprimidas Pulsiones amenazantes

Recursos válidos de dependencia Recursos inválidos

Seducción Bella indiferencia

Egocentrismo por “forma de ser” Egocentrismo por síntomas

Recursos corporales Recursos sintomáticos

Dependencia activa Dependencia activa

Beneficio secundario Beneficio secundario

Cuerpo grácil Parálisis, dolores físicos

Inestabilidad emocional Angustia bajo el síntoma

Intuición, alerta a señales del afuera Disociación de la conciencia

Expresión influida por el medio Expresión influida por el medio

Puede ser más solapado o sutil Más aparatoso o dramático

Los demás pueden no advertir el problema Hartazgo por el problema

Personajes de telenovela latina Personajes de cine italiano

Epidemiología
Hemos dicho que la clasificación americana (actual DSM IV-TR) retiró en el año 1980 (en ése
momento DSM III) el nombre de histeria y lo reemplazó por el de Trastornos somatomorfos
(con síntomas en el cuerpo) y Trastornos disociativos (con síntomas cognoscitivos). Con estos
cambios se “borra” toda connotación psicoanalítica de la terminología con el objetivo de ser
ateórica o neutral respecto a líneas de pensamiento. Sin embargo no es posible considerar
sólo la descripción de los síntomas, la estructura neurótica histérica “invita” a ser evaluada,
tenida en cuenta, revisada y abordada como tal. Sería por demás injusto dejar de lado más de
dos mil años de historia en los que la histeria se ha destacado como un parangón de lucha
contra la opresión de los impulsos más auténticos, por lo tanto pasibles de ocultar.
Desde su concepción la histeria estuvo asociada a la mujer. Los datos estadísticos apuntan a
una relación de 3 a 1 respecto al hombre. Las manifestaciones más productivas y dramáticas
se dan en sociedades menos industrializadas o con menor nivel de instrucción, caso contrario
ocurre en las sociedades con acceso a instrucción y a pautas normativas de comportamiento
social. La influencia del medio es una muestra clara de la capacidad de adaptación de los
comportamientos histéricos, hasta podríamos decir que existen dos grandes grupos: aquellos
con menor control social susceptibles de hacer síntomas más demostrativos, con alto nivel de
dramatismo y mucha repercusión en el entorno; y un grupo más “refinado” en su expresión, por
lo tanto con síntomas solapados, encubiertos bajo un despliegue decoroso, aceptado por el
entorno circundante. El primer grupo es más afín a las conversiones agudas (crisis histéricas
de Charcot), disociaciones espectaculares y una gama de síntomas con gran exhibición. Al
segundo grupo le corresponde el síndrome de Briquet o trastorno por somatización, el
trastorno por dolor, síntomas hipocondríacos, disociaciones que aparentan cuadros vasculares
cerebrales, etc.

Etiología
Los estudios genéticos no aportan datos significativos y aún quedan en el ámbito de las
hipótesis. Los datos empíricos de la clínica ponen en el tapete la relación entre la histeria y la
psicopatía propiamente dicha, sobre todo por la escasa actividad inhibitoria cortical y la
reacción desmedida del sistema nervioso vegetativo, la sensibilidad y el sistema muscular
esquelético. El escaso control cortical opera favoreciendo la impulsividad, la búsqueda de
novedad, los comportamientos de extroversión, el uso del cuerpo como baluarte de
comunicación, así como síntomas vegetativos y ansiosos. Los síntomas disociativos podrían
interpretarse como un intento de inhibición cortical ante la avalancha de estímulos emocionales
mal adaptados a la situación que se está viviendo. Se podría inferir que la histeria tiene una
base somática, influida por genes que se activan en las primeras etapas del desarrollo del
niño, ocasionando un umbral neurobiológico de excitación de los sistemas vegetativos,
sensitivos y sensoriales, más acusado que el resto de la población, con un pobre control
valorativo de parte de la corteza cerebral. De alguna manera esta hipótesis biológica da
sustento al psicoanálisis: los impulsos del Ello (mundo pulsional) desbordan la capacidad
defensiva de control del Yo.
Los aportes psicosociales son variados y enriquecen la forma de pensar el fenómeno
histérico. Hemos visto el trato casi exclusivo que el psicoanálisis le da a la histeria, fundando
una teoría por demás revolucionaria para la época (¿en qué otra época podría haber surgido si
no era la victoriana?). En la fase fálica del desarrollo psicosexual el niño debe “definir” el
dilema independencia (individuación) o dependencia de sus progenitores, renunciando a la
autonomía. El Complejo de Edipo se construye como una triangulación entre el niño y sus
padres, que debe ser superado con el menor daño posible para evitar la neurosis (por lo
menos grados elevados de neuroticismo). En la histeria la realidad Edípica irresuelta aparece
como la base del trastorno. Los sujetos histéricos viven en una permanente búsqueda de
atención y demanda hacia el entorno. Construyen al otro como un ideal imposible de alcanzar,
hecho que ocasiona frustraciones constantes. Nadie puede darle lo que en otras épocas
lograba con sólo mostrarse complaciente, renunciando a sus impulsos verdaderos; siempre
solícito con sus padres, no sea cosa que pierda el amor y la consideración de ellos.
Los síntomas histéricos son desplazamientos de la actividad pulsional que impiden la
emergencia a la conciencia de las experiencias traumáticas, convirtiendo la carga de tensión en
síntomas que adquieren valor simbólico en tanto y en cuanto evitan la salida del conflicto
inconsciente.
Millon refuerza la idea de la dependencia de estas personalidades, diferenciando los
dependientes activos (buscadores de refuerzos positivos en el afuera haciendo uso de
multiplicidad de recursos) y los dependientes pasivos o sumisos (esperan pasivamente que los
demás se movilicen para colmar sus expectativas).
 Es frecuente encontrar que las personalidades histéricas, buscadoras de placer en el afuera,
encuentren a sujetos sumisos que calmen sus ansias afectivas. Además la pasividad de los
sumisos no es un factor limitante de otras actividades exploratorias de la histeria (actividades,
grupos diversos, etc.). En cambio los histéricos entran en conflicto con personalidades
antisociales (humillación, degradación, violencia) y personalidades obsesivas (límites, control, o
“uso” del histérico con fines de conquista social ya que los obsesivos tienen un manejo torpe y
poco asertivo de las relaciones).

Clasificación de los trastornos somatomorfos

Trastorno conversivo.
Trastorno por somatización (síndrome de Briquet).
Trastorno por dolor.
Trastorno hipocondríaco.
Trastorno dismórfico corporal.
Trastorno somatomorfo indiferenciado.
Trastorno somatomorfo no especificado.

Trastorno conversivo
Se denomina conversión al mecanismo de defensa capaz de desplazar la tensión psíquica
hacia zonas corporales, afectar la sensibilidad o el sensorio, sin daño orgánico evidente. El
síntoma resultante tiene valor simbólico (representa el trauma inconsciente) con una búsqueda
de beneficio secundario, es decir demanda afecto, contención y presencia incondicional del
otro. Es importante determinar que el trastorno no está provocado por enfermedad médica o
abuso de sustancias, ni existe intención o simulación con el fin de obtener una ganancia;
tampoco el trastorno puede interpretarse como una expresión cultural normal y debe ocasionar
un problema en distintas áreas: social, laboral, familiar, etc.
Los síntomas conversivos se presentan en forma aguda o persistente.
El ejemplo de las manifestaciones agudas es la Crisis histérica de Charcot, epítome de la
histeria clásica, aquella que el maestro Charcot mostraba a sus atentos alumnos (Pierre Janet,
Babinsky y Freud, entre otros) en la Salpetriere de París. La aparatosidad sintomática consiste
en: caídas bruscas, desmayos, crisis seudoepiléticas (fase tónica y clónica irregular y de
mayor duración que la epiléptica), movimientos extraños (clownescos), retroversión ocular,
gritos, reproducción gestual de escenas eróticas, pasionales. Las crisis suceden en presencia
de público, no se hace daño al caer (no simula, la estrechez del campo de la conciencia la
mantiene parcialmente en conocimiento del entorno), se recuperan lentamente con crisis de
llanto y activación de las funciones cognoscitivas.
Popularmente es frecuente escuchar que luego de un desencadenante (discusión, desengaño
amoroso, problemas familiares, etc.) la persona (es más frecuente en mujeres) comienza con
la “crisis de nervios”. La aparatosidad dramática asusta a los concurrentes, generando un
revuelo en el barrio y en las guardias médicas. Como hemos referido anteriormente estas
manifestaciones son más frecuentes en sociedades menos industrializadas, con menos nivel de
instrucción y de normativas de índole social. También la crisis de Charcot puede verse en
instituciones “cerradas”, en el sentido más cabal del término: conventos, hogares para pupilas,
escuelas, etc.
Por el contrario a la excitación anterior existe la letargia histérica o estupor histérico,
verdadera crisis de inhibición, con negativismo, mutismo y oposición a la apertura palpebral.

Las conversiones persistentes son aquellas que comprometen al sistema nervioso periférico:

Síntomas motores: paresias, parálisis, contracturas, afonías, etc.

Síntomas sensitivos: parestesias (hormigueos, adormecimiento de cara y extremidades);
pérdida de la sensibilidad (hipoestesia, anestesia), aumento de la sensibilidad
(hiperestesia), síndrome de Lasegue (pérdida de movimiento de un miembro que se
recupera con la visión del mismo).
Síntomas sensoriales: son aquellos que comprometen los sentidos, ejemplo: ceguera,
sordera histérica, etc.

Criterios diagnósticos del trastorno conversivo (DSM IV T-R)

A. Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales
y que sugieren una enfermedad neurológica o médica.
B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido
a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros
desencadenantes.
C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia
de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación).
D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de
una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un
comportamiento o experiencia culturalmente normales.
E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral,
o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atención médica.
F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente
en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno mental.

Código basado en el tipo de síntoma o déficit:

.4 Con síntoma o déficit motor.
.5 Con crisis y convulsiones.
.6 Con síntoma o déficit sensorial.
.7 De presentación mixta.

Trastorno por somatización o Síndrome de Briquet

La característica fundamental consiste en la presencia de múltiples síntomas físicos que
aparecen antes de los treinta años, sin correlato orgánico en ninguno de ellos (es decir, sin
lesión estructural o daño del órgano) y que dan lugar a la búsqueda de atención médica
constante y deterioro laboral o social.
El trastorno por somatización es el trastorno somatomorfo más extendido. En la medida que
las sociedades progresan, con más acceso a la educación y a los medios de comunicación, los
síntomas se tornan más refinados, solapados en cuadros de apariencia orgánica, con
aceptación del medio que no duda en la veracidad del cuadro. Los síntomas de otros
trastornos somatomorfos también están incluidos en los trastornos por somatización, ejemplo:
las conversiones y el trastorno por dolor. El trastorno indiferenciado consiste en la presencia
de síntomas físicos atenuados.
Paul Briquet describió en el año 1859 un síndrome por somatización tal cual hoy se describe,
atribuyéndolo a la histeria (“trastorno constituido por múltiples síntomas teatrales, exagerados,
en ausencia de enfermedad médica).
A partir del DSM III se cambia la denominación Síndrome de Briquet y se reemplaza por el
de trastorno por somatización, aunque en realidad lo que se describe es la forma clásica
descrita por Briquet.
Como hemos dicho el trastorno consiste en la historia de múltiples síntomas físicos durante
varios años, sin correlato orgánico, que obliga a la búsqueda de atención médica. El DSM IV
considera en el algoritmo actual que deben aparecer por lo menos los siguientes síntomas:
1) Cuatro síntomas de dolor: dolores relacionados con regiones corporales (ejemplo: dolor de
cabeza, espalda, recto, tórax, etc.) o funciones (dolor al tragar, al orinar, al coito, al
menstruar, etc.).
2) Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinal no
dolorosos, ejemplo: náuseas, flatulencia, vómitos, intolerancia a los alimentos, etc.
3) Un síntoma sexual: indiferencia sexual, disfunción eréctil, anorgasmia, eyaculación precoz,
menstruaciones irregulares, vómitos durante el embarazo, etc.
4) Un síntoma seudoneurológico: síntomas de conversión de tipo incoordinación motora,
parálisis, debilidad muscular, problemas para tragar, sensación de nudo en la garganta,
retención urinaria, ceguera, etc. También se incluyen los síntomas disociativos: amnesia
disociativa o pérdida o estrechez de la conciencia.
Epidemiología
El trastorno se diagnostica preferentemente en mujeres, es raro en hombres. En el DSM III
se redujo la cantidad de síntomas en hombres (12 en comparación con los 14 requeridos en la
mujer) para compensar la falta de síntomas ginecológicos relacionados con la menstruación y
el embarazo. Además se considera que la dificultad del hombre para referir los síntomas y
para la consulta médica podría quitar fiabilidad a los datos de prevalencia genérica. Aun así la
frecuencia sigue siendo mayor en mujeres. Recién cuando los síntomas se bajan a 7 u 8 se
iguala la proporción, pero se pone en evidencia que en el hombre coexisten, además de los
síntomas físicos, ansiedad y menos adherencia al ambiente. Se ha visto que en la mujer el
trastorno suele ser familiar y que los hombres dentro del mismo grupo tienden a sufrir más
trastorno antisocial y alcoholismo. Dichos descubrimientos (Cloninger, 1994) llevan a pensar la
asociación entre el Síndrome de Briquet y el trastorno antisocial de la personalidad. También
pudo demostrarse que las mujeres que habían sido adoptadas antes de los tres años
presentaban con más frecuencia trastorno por somatización si sus padres habían sido
alcohólicos o con trastorno antisocial.
 Criterios para el diagnóstico de F45.0 Trastorno de somatización
(300.81)

A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste
durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro
significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma
puede aparecer en cualquier momento de la alteración:
1. Cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del
cuerpo o cuatro funciones (p. Ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones,
extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual, o la micción).
2. Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales
distintos al dolor (p. Ej., náuseas, distensión abdominal, vómitos [no durante el
embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos).
3. Un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del
dolor (p. Ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones
irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo).
4. Un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un
trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo de la
alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular
localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención
urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera,
sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia
distinta del desmayo).
C. Cualquiera de las dos características siguientes:
1. Tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede explicarse por
la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una
sustancia (p. Ej., drogas o fármacos).
2. Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son
excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la
exploración física o los hallazgos de laboratorio.
D. Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo
que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).

Trastorno por dolor

El trastorno por dolor deriva del anterior, sólo que se limita específicamente a síntomas
dolorosos que merecen atención médica.
Como todo síntoma debe ser revisado en interconsulta para descartar cualquier origen
orgánico del problema. La mayoría de las veces el paciente llega derivado por médicos de
distintas especialidades que no han podido encontrar ninguna causa física que explique los
síntomas. Los antecedentes de historia de dolores, el significado “especial” que tiene el dolor
en su existencia (componente cognoscitivo), la particular descripción que hace el paciente del
dolor (“como si me serrucharan”, “como un gas en la cabeza”, “como si tuviera todo retorcido
adentro”, etc.), la búsqueda de atención, la mayor frecuencia en mujeres, rasgos histriónicos
de personalidad, etc., son algunos de los puntos a tener en cuenta a la hora de arribar a un
diagnóstico. Estos pacientes suelen recibir distintos tipos de fármacos analgésicos y existe una
considerable tendencia a automedicarse.
La presencia de trastornos de personalidad (histriónicos, sumisos, evitativos), la cronicidad
del cuadro, la obtención de ganancias externas, la asociación frecuente con depresión y
distimia son predictores de mal pronóstico. La alianza terapéutica es fundamental. El paciente
debe sentir que está con un profesional que sabe del tema y le brinda confianza. La contención
afectiva y la empatía del terapeuta son los recursos más efectivos. Se debe hacer un encuadre
de trabajo que incluya el cronograma estricto de la posología de los fármacos así como llevar
un registro de las situaciones emocionales que “disparan” el dolor.

Criterios para el diagnóstico del trastorno por dolor (DSM IV T-R)

A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del
cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica.
B. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.
D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo
que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio).
E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un
trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia.

Codificar el tipo:
Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos (307.80): se cree que los factores
psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o
la persistencia del dolor (si hay una enfermedad médica, ésta no desempeña un papel
importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor). Este tipo
de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen también los criterios para
trastorno de somatización.

Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica (307.89):

tanto los factores psicológicos como la enfermedad médica desempeñan un papel
importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. La
enfermedad médica asociada y la localización anatómica se codifican en el Eje III.

Especificar (para ambos tipos):

Agudo: duración menor a 6 meses.
Crónico: duración igual o superior a 6 meses.

Trastorno hipocondríaco
 Tanto el trastorno hipocondríaco como el dismórfico corporal se caracterizan por un
componente cognoscitivo (ideas sobrevaloradas) que incita y se retroalimenta de los estímulos
provenientes del cuerpo. El DSM IV los incluye dentro de los trastornos somatomorfos por la
afectación corporal o la interpretación de las señales corporales pero no responden a los
principios de la histeria como vimos en los cuadros estudiados previamente. La inclusión en los
trastornos somatomorfos, en mi opinión, es discutible. El componente cognoscitivo de estos
trastornos es predominante, además la hipocondría aparece con mucha frecuencia asociada a
otras patologías psiquiátricas (depresión, distimia, trastornos de ansiedad, personalidad
evitativa, delirios somáticos) lo que hace “dudosa” su independencia como entidad con
estructura propia. No obstante, siguiendo los criterios del DSM IV debemos descartar estas
patologías comórbidas para hablar de trastorno hipocondríaco como manifestación primaria de
síntomas.
El DSM se refiere al trastorno como: “preocupación y miedo, o la convicción de padecer una
enfermedad grave a partir de la interpretación personal de los síntomas somáticos”, además
agrega en el criterio B: “la preocupación persiste a pesar de las explicaciones y exploraciones
médicas apropiadas”.
El DSM IV deja en claro que en la hipocondría “el síntoma existe”, a diferencia de la fobia a
las enfermedades (nosofobia), en las que el síntoma “no existe”. En el trastorno hipocondríaco
la persona hace una interpretación (componente cognoscitivo) errónea (no delirante) de los
síntomas. Las ideas se afianzan en el pensamiento y resisten las explicaciones médicas.
Algunos autores ubican a la hipocondría dentro del espectro obsesivo por lo incoercible y
perseverante de las ideas. Si nos atenemos a la descripción semiológica, las ideas
hipocondríacas son ideas sobrevaloradas porque están “teñidas” de emociones, diferentes a
las ideas obsesivas que aparecen en forma intrusa en el pensamiento condicionando el
comportamiento y las ideas delirantes (delirios somáticos) que interpretan en forma errónea la
realidad, con juicio desviado y poca conciencia de enfermedad.
Los síntomas del trastorno hipocondríaco deben mantenerse más de 6 meses y provocar
malestar significativo con el consiguiente deterioro en las áreas que conforman la vida del
paciente.
Epidemiología
Las tasas de comorbilidad con otros trastornos es alta, de aproximadamente el 80% en los
trastornos ansiosos, depresivos y de personalidad. La edad de comienzo se da entre los 20-30
años y es de curso crónico. Se debe diferenciar de los estados hipocondríacos transitorios por
una enfermedad real, estrés, o la enfermedad de un familiar.

Criterios para el diagnóstico de Hipocondría (DSM IV T-R)

A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a

partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.
B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas
apropiadas.
C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno
 delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a
diferencia del trastorno dismórfico corporal).
D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses.
F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo
mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.

Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no
se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o
injustificada.

Trastorno dismórfico corporal

Otro de los trastornos con un alto componente cognoscitivo. Consiste en la preocupación
repetida, persistente por un defecto imaginado o exagerado de la apariencia física, que
conlleva un deterioro significativo en la vida del sujeto. La atención está centrada en un defecto
que cree tener o si lo tienen la reacción es desproporcionada: consistencia y pérdida de pelo,
acné, cejas separadas o juntas, forma e implante de las orejas, frente ancha, forma de la nariz
y de la cara, arrugas, cicatrices, manchas cutáneas, rubicundez, palidez, etc. La cabeza y la
cara son las zonas más afectadas. El eje vital de la persona se reduce a la alteración: todo
gira en torno a ella. Asociado a las ideas sobrevaloradas existen ideas autoreferenciales que
impresionan deliroides: ideas de que los demás lo observan, se compadecen o se burlan del
problema. La persona sufre e intenta camuflar o tapar la anomalía con maquillaje, ropa, con
cambios en el peinado. Son frecuentes los comportamientos evitativos que lo llevan a aislarse
con las consecuencias previstas en el desarrollo de las actividades. En casos más severos se
someten a intervenciones quirúrgicas que nunca la conforman, retroalimentando el sufrimiento.
Un porcentaje de pacientes (20%) se suicida ante los constantes fracasos.
La comorbilidad con otros trastornos es frecuente: depresiones, distimia, ansiedad, fobia
social, psicosis. Es de especial importancia el diagnóstico diferencial con la anorexia nerviosa,
los trastornos en la identidad sexual y el trastorno delirante de tipo somático.
Epidemiología
La enfermedad suele comenzar entre los 20 a 30 años, aunque últimamente se ven casos en
la adolescencia e incluso en la infancia.
El curso es crónico e incide notoriamente en la vida de la persona.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno dismórfico corporal (DSM IV T-

R)

A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves
 anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva.
B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. Ej.,
insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).

Trastorno somatomorfo indiferenciado

El aspecto más destacado del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de
síntomas físicos que no responden a los criterios diagnósticos del trastorno por somatización,
aunque conformen un conjunto de malestares (Ejemplo: fatiga, pérdida de apetito, síntomas
gastrointestinales o urinarios) que no responden a ninguna enfermedad médica de base. Los
síntomas deben perdurar aproximadamente 6 meses y provocar deterioro en la vida del sujeto.
El trastorno somatomorfo indiferenciado es una forma abreviada del trastorno por
somatización y la frecuencia de consultas es mayor. Para algunos es una reacción de distrés a
las exigencias externas o a la representación que tenemos de las mismas en nuestra
subjetividad. Una especie de señal que nos alerta de que algo anda mal en la regulación
emocional.

Trastorno somatomorfo no especificado

Es una especie de “caja de gatos” en donde se meten los problemas somáticos no orgánicos
que no cumplen con los criterios de las categorías anteriores. Sin embargo el DSM IV incluye
como ejemplo la seudociesis, trastornos hipocondríacos de menos de 6 meses sin síntomas
psicóticos y un trastorno con síntomas físicos no explicados: cansancio o debilidad muscular,
de menos de 6 meses y que no se deba a otra enfermedad mental.
La seudociesis se define como la creencia errónea de estar embarazada, con agrandamiento
de abdomen, amenorrea, náuseas, sensaciones de movimientos fetales, secreción mamaria y
“movimientos apropiados” en el momento de la fecha de parto.
La seudociesis no es cuadro frecuente, la presencia del mismo debe llevar a descartar
tumores endocrinos (hipotalámicos, hipofisarios, ováricos) que secretan hormonas sexuales y/o
prolactina en exceso.
Me gustaría incluir en este capítulo los conceptos de trastornos facticios y trastorno por
simulación ya que ambos deben ser considerados a la hora de realizar un buen diagnóstico
diferencial.
Los trastornos facticios son síntomas físicos o psíquicos intencionales, con la finalidad de
asumir el rol de enfermo sin obtener ningún beneficio económico ni verse favorecido por
licencias o pleitos. Si existieran dichas motivaciones estaríamos hablando de simulación. Las
conductas son voluntarias, aunque a veces no se pueden controlar y responden a actividades
compulsivas.
Se denomina Síndrome de Münchausen al trastorno facticio en el que predominan síntomas
físicos. Las formas de presentación incluyen hematomas (por golpes autoinfligidos o uso de
anticoagulantes), hemoptisis (sangre por vía respiratoria), dolores, fiebre, vómitos, diarrea,
dolores abdominales. Los pacientes toman anticoagulantes, aspirinas, insulina, ansiolíticos,
antidepresivos, barbitúricos, etc., con el fin de provocarse síntomas. Casos más graves comen
objetos no comestibles para ser sometidos a intervenciones quirúrgicas.
El Síndrome de Münchausen por proximidad (by proxy o por poderes) es una variante
especial, grave porque el daño se lo produce a otra persona cercana, generalmente sus hijos.
El escenario es el siguiente: Madre (con rasgos pasivos, hipocondríacos, inmadura,
conformista, etc.) que se presenta a la guardia llevando a su hijo aquejado de una dolencia. El
comportamiento de la mujer es la abnegación y el conocimiento detallado que tiene del
quehacer médico, hasta es frecuente que hayan estudiado enfermería o alguna disciplina
paramédica. Para el profesional el cuadro por lo general es confuso y no encuentra causas que
justifiquen la patología; ejemplo: aumento del sodio, insuficiencia respiratoria, fracturas,
hematomas en regiones poco frecuentes, fiebre de origen desconocido, etc. Se observa que el
cuadro se compensa en el hospital y recidiva cuando regresa al hogar. Las madres suelen
mostrarse desafiantes cuando los análisis dan negativos o el médico insinúa alguna sospecha.
También se observa que el comportamiento de la madre ante los procedimientos médicos
(inyecciones, sueros, intervenciones quirúrgicas) es impasible. El otro progenitor no tiene
participación o está distante. Existen antecedentes de otros hijos que se enferman
constantemente o fallecieron sin causa aparente. Hay reportes de madres que se han hecho
pasar por médicos indicando telefónicamente la internación del paciente que está siendo
derivado. Los niños suelen mostrarse sumisos, temerosos de sus madres abusadoras. La
violencia sobre los niños no es impulsiva, está programada paso a paso para evitar
inconvenientes.
Las investigaciones sobre el Síndrome de Münchausen por proximidad no son concluyentes,
algunas no encuentran indicadores de trastornos en la personalidad, otras asocian el cuadro a
formas graves del trastorno borderline y el histriónico. Son de sospechar las consultas
periódicas por distintas patologías, el amplio conocimiento en temas médicos (exacerbados
por la búsqueda en Internet), la escasez de relaciones sociales, los antecedentes de
intervenciones quirúrgicas varias (propias o de sus hijos), el comportamiento desafiante cuando
se lo confronta con argumentos contrarios a lo que piensa o vislumbra alguna sospecha de
parte del profesional.
El nombre se debe al barón de Münchausen, oficial de caballería alemán en el Ejercito ruso,
célebre por sus historias fantásticas, llenas de mentiras por demás convincentes.

Simulación
La simulación se diferencia del trastorno facticio porque la persona finge o simula una
enfermedad física o psíquica con el claro objetivo de obtener un rédito o ganancia económica,
legal, evitar responsabilidades laborales, conseguir drogas u obtener pensiones.
Estos sujetos no tienen el conocimiento de los del caso anterior, pueden ser torpes a la hora
de ser evaluados o muestran una reticencia o falta de colaboración por demás sospechosa. Se
debe investigar trastorno antisocial de personalidad.
 Capítulo 7
Trastornos disociativos

L os trastornos disociativos comprenden una serie de cuadros clínicos cuyo común

denominador es la pérdida de la integración de las funciones cognoscitivas: conciencia,
percepción, identidad (conciencia del Yo personal) y memoria.
Estructuralmente son neurosis, aunque la presencia de síntomas disociativos merece
estudios exhaustivos para descartar enfermedades orgánicas, sobre todo neurológicas. Las
concepciones clásicas consideran que los síntomas disociativos, a excepción de la neurosis de
guerra (trastorno por estrés agudo), pertenecen al ámbito de la histeria (subtipo disociativo).
Se incluyeron en el año 1980 (DSM III) y persisten en el DSM IV-TR.

Historia
El desarrollo teórico de los trastornos disociativos es el de la histeria, en su variante
cognoscitiva más que somática, aunque en muchos casos hay coexistencia de síntomas.
La escuela francesa con el maestro Charcot a la cabeza fue decisiva en la construcción de un
marco teórico para comprender los fenómenos histéricos. Charcot le dio importancia al efecto
de la hipnosis sobre los síntomas seudoneurológicos que tendían a desaparecer. Pierre Janet
describió la rara alteración que sufre la conciencia como deságregatión mentale, es decir, una
falta de síntesis de las funciones cognoscitivas. Freud avanza aún más, describiendo las bases
inconscientes de los fenómenos disociativos. Tanto el maestro de Viena como Breuer creían
que el sujeto entraba en un estado similar a la hipnosis, por tal motivo los denominaron
“estados hipnoides”.
En Henry Ey los encontramos con el nombre de estados crepusculares, sugiriendo que la
conciencia “tiene luz tenue” y no puede discernir con claridad lo que sucede en uno mismo y en
el afuera.

Clasificación:

Amnesia disociativa.
Fuga disociativa.
Trastorno de identidad disociativo.
Trastorno de despersonalización.
Trastorno disociativo no especificado.

Otros:
 Estado de trance.
Trastorno por estrés agudo.

Teorías etiológicas
Me parece interesante describir la relación entre disociación y los sistemas de memoria.
Recordemos algunos conceptos:
La memoria puede describirse como la capacidad para adquirir, fijar, almacenar y finalmente
evocar experiencias, ya sea por intención o en forma automática. El desarrollo actual de las
investigaciones sobre memoria (Kandel) se debe no sólo a que la personalidad es un conjunto
de hábitos y experiencias aprendidas y por aprender, sino a su intervención en el aprendizaje
de comportamientos desadaptativos.
La memoria a corto plazo de divide en memoria episódica y semántica, la primera se refiere
a los sucesos autobiográficos, la segunda al capital de conocimientos con que cada uno
cuenta.
La memoria a largo plazo comprende (entre otras funciones) los procedimientos automáticos
que hemos aprendido y por los cuales no necesitamos permanentemente recurrir a la memoria
para saber qué hacer, ejemplo: escribir, nadar, correr, conducir, etc. Las localizaciones
también son diferentes: La memoria a corto plazo se localiza en áreas prefrontales,
hipocampo, sistema límbico, etc.; los ganglios basales y corteza para la memoria implícita
procedural.
Los síntomas disociativos ponen en evidencia la ruptura o desconexión entre la memoria
episódica (referir los hechos a uno mismo) y la procedural o de procedimientos (actos
automáticos). Es decir, la persona actúa en forma automática, sin poder reconocer las
acciones como parte de sí misma. Ejemplo: la persona puede caminar, cruzar correctamente
las calles, tomar un ómnibus y aparecer en otro lugar, aun lejano, sin tener la más mínima idea
de lo que hizo.

Amnesia disociativa
La amnesia disociativa impresiona como una conducta defensiva del Yo que impide que la
persona pueda recordar información importante, de causa traumática o estresante, que no
puede explicarse como un olvido ordinario.
Se la ve con frecuencia luego de sucesos traumáticos como catástrofes, violaciones,
accidentes, etc. La magnitud y la repercusión individual son las variables a tener muy en
cuenta. La persona no tiene recuerdos difusos de lo ocurrido, simplemente no recuerda.
La amnesia disociativa compromete a la memoria episódica, la persona no ha olvidado los
hábitos y procedimientos rutinarios, pero ha olvidado partes fundamentales de una situación
complicada por la que ha pasado hace poco tiempo. Tampoco se altera la fijación, sigue
registrando nuevos aconteceres, la dificultad radica en el almacenamiento de los engramas.
Esta diferencia semiológica la diferencia de síndromes amnésicos de causa orgánica o del
Síndrome de Wernicke- Korsakoff, en los cuales no existen nuevas fijaciones.
La pérdida de la memoria en la amnesia disociativa se da en un período limitado de tiempo.
Los sucesos traumáticos y estresantes pueden ser: abusos, violaciones, problemas
conyugales, familiares, intentos de suicidio, conducta delictiva, etc.
 Se ha observado que el acontecimiento olvidado se encuentra en las márgenes de la
consciencia (preconsciente), de tal manera que ejerce presión sobre la actividad conciente y
sobre el comportamiento. Una persona que “borró” de la conciencia una situación de abuso
podría manifestar dificultades con sus parejas, aversión al sexo, rechazo a todo contacto
corporal, incluido los acercamientos no sexuales, y muestran hiperactivación ante aspectos
evocadores del trauma. Este fenómeno es similar al de sensibilización (memoria a largo plazo
implícita de tipo priming o sensibilización). Esta propiedad de la memoria implícita permite
recordar aunque el material no esté frente a nuestros ojos.
Epidemiología
Los cuadros amnésicos aparecen entre la tercera y cuarta década de la vida. Lo más
frecuente es que sea sólo un episodio y no se repita. La duración promedio es de 12 a 24
horas.
Investigar patologías comórbidas: depresión, abuso de sustancias, bulimia, trastorno
conversivo, trastornos dependiente, histriónico y borderline de personalidad.

Criterios para el diagnóstico de Amnesia disociativa (DSM IV T-R)

A. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para

recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza
traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido
ordinario.
B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la
fuga disociativa, en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno por estrés
agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. Ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica o neurológica
(p. ej., trastorno amnésico por traumatismo craneal).
C. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.

Fuga disociativa
La fuga disociativa compromete la integración de dos aspectos significativos de la memoria:
autobiográficos (memoria a corto plazo, working memory de tipo episódico) y los
automatismos (memoria a largo plazo procedural).
La forma más frecuente es un viaje inesperado (luego de alguna situación estresante), que
ausenta a la persona durante un corto tiempo. Es común que aborden medios de transporte o
simplemente caminen sin sentido, sin saber adónde van y sin reconocer conscientemente lo
que hacen. Es raro que lleguen a un lugar y adopten otra identidad.

Criterios para el diagnóstico de Fuga disociativa (DSM IV)

 A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos
del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo.
B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o
completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad
disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. Ej., drogas o
fármacos) o de una enfermedad médica (p. Ej., epilepsia del lóbulo temporal).
D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.

Trastorno de despersonalización
El trastorno por despersonalización es un claro ejemplo de cómo se alteran los referentes de
identidad; no es una pérdida de la misma: es un estado de irrealidad, de perplejidad, de
extrañeza sobre aspectos propios conocidos.
Es un trastorno en la integración de la experiencia perceptiva. La despersonalización es
egodistónica, es decir, el individuo sufre por lo que le ocurre, llega a tener miedo a “volverse
loco”, siente que su propia realidad se derrumba. Es frecuente observarla junto a la
desrealización, fenómeno que consiste en sentir extrañeza del entorno.
La despersonalización como síntoma la encontramos en muchos cuadros psiquiátricos:
trastornos de ansiedad (ataque de pánico), trastorno por estrés agudo, en el inicio del brote
esquizofrénico, abuso del alcohol y otras sustancias, etc.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno de despersonalización (DSM

IV T-R)

A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador

externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. Ej., sentirse como si se
estuviera en un sueño).
B. Durante el episodio de despersonalización, el sentido de la realidad permanece intacto.
C. La despersonalización provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. El episodio de despersonalización aparece exclusivamente en el transcurso de otro
trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrés
agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. Ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica (p. Ej., epilepsia del
lóbulo temporal).

Trastorno de identidad disociativo o personalidad múltiple

El TID consiste en la presencia de dos o más identidades o estados de personalidad que
controlan la conducta de la persona. Cada una de estas identidades tiene un patrón
cognoscitivo y de comportamiento propio.
A pesar de las estadísticas americanas que hallan un aumento en el número de casos, en
nuestro medio no parece tan frecuente. Es raro después de los cuarenta años, pero se ha
visto un aumento en niños y adolescentes. Se sabe que el trastorno de identidad es más usual
en personas sugestionables y fácilmente hipnotizables.
La comorbilidad con el trastorno límite de personalidad es la más común. Entre las causas
más conspicuas el abuso y el maltrato infantil se encuentran en el primer lugar. Los síntomas
del trastorno de identidad coexisten con inestabilidad emocional, impulsividad, relaciones
ambivalentes, problemas sexuales, alimentarios, abuso de sustancias, etc. También tienen
altas puntuaciones para el trastorno depresivo mayor y el trastorno por somatización. Tal
diversidad de síntomas puede llevar a la confusión. Lo mismo sucede con la esquizofrenia,
aunque en la psicosis las ideas delirantes y el fenómeno alucinatorio orientan el diagnóstico.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno de identidad disociativo (DSM

IV T-R)

A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón
propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y
de sí mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma
recurrente el comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia
para ser explicada por el olvido ordinario.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej.,
comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad
médica (p. Ej., crisis parciales complejas).
Nota: En los niños los síntomas no deben confundirse con juegos fantasiosos o compañeros
de juego imaginarios.
 Capítulo 8
Trastornos de la personalidad

Estilos de funcionamiento y trastornos de la personalidad

La construcción del mundo propio
La personalidad es una estructura dinámica que reúne en el armado aspectos genéticos,
fuerzas instintivas y el poder de los determinantes socio culturales, representados en un primer
momento por la familia. La Personalidad Saludable es aquella que mantiene su esencia singular
y el dinamismo para adaptarse a las contingencias vitales. La percepción es una función
suprema: permite que el mundo ingrese por los sentidos y le demos un significado, el
pensamiento y las emociones completan el proceso.

La función biológica
Los estudios biológicos se apartan de la singularidad para establecer pautas generales.
Tratan de identificar cuáles son los aspectos comunes de la personalidad, acercándose a un
concepto global: seres humanos, pertenecientes a una misma especie, emparentados con
otras especies animales; con disposiciones genéticas e instintivas heredadas, donde radican
las bases biológicas del desarrollo.
Desde el orden puramente biológico hay estructuras anatómicas y fisiológicas unificadoras
(por la presencia y constancia de dichas estructuras en la especie humana). Estos sistemas de
organización están controlados por la acción de los genes que traducen la información de la
especie cifrada en sitios específicos de la cadena de ADN.

La función psicológica
En el área psicológica definimos el rasgo como “unidades de expresión de la personalidad”.
El conjunto de rasgos configura el carácter; aspecto visible o “la forma de ser” de cada
individuo. Estos rasgos son el resultado de la organización de la trama cognoscitiva: la manera
personal de percibir, sentir, pensar, y luego actuar. El carácter muestra el modo de ser; define
“el estilo” de comportarnos en relación al mundo. Los rasgos tienen más flexibilidad y poder de
adaptación que las estructuras biológicas, aunque aquellos que definen nuestro carácter-
temperamento son más estables y duraderos. Los primeros años de vida tienen especial
importancia en el armado de la trama personal. La influencia de las experiencias tempranas
(carencias, traumas, exceso de protección, etc.) modifican el umbral de la respuesta
organísmica basal o de origen.

Función espiritual o de trascendencia

 La función espiritual es un concepto muy caro a la psicología humanista. La interacción
organismo-medio (nivel biológico) y yo-tú (nivel psicosocial) se completaría con la díada yo-
mundo (nivel espiritual). El encuentro del ser con la capacidad de trascender le otorga una
calificación especial en el orden universal. La tendencia autoactualizante para Rogers o la
autorrealización para Maslow son fuerzas que impulsan el crecimiento y la superación personal.
El concepto de espiritualidad no lo usamos con connotaciones religiosas; sólo significa la
potencialidad humana de crecimiento como una instancia superadora. Para la corriente
humanista esta fuerza interna es innata y necesita expresarse, así como lo hacen los instintos.
La interacción entre las dos fuerzas es crucial para el crecimiento. Sin embargo no siempre se
triunfa. La presión del medio y la lucha por la supervivencia puede reducir la conducta a cubrir
sólo las necesidades básicas para la subsistencia. Aún en las circunstancias más traumáticas
la instancia espiritual juega un papel fundamental en mantener la integridad del Yo frente a la
adversidad.
Podemos afirmar que en la personalidad coexisten aspectos comunes o universales y
aspectos propios o singulares.
Los aspectos comunes resultan de estudiar la personalidad como una entidad objetiva, una
especie de pantalla unificadora en la que estamos representados sin distinciones individuales.
Ejemplo: Funcionamiento de sistemas orgánicos (corteza cerebral, núcleos de la base, vías
nerviosas, músculos, vísceras, eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, gónadas, etc.);
necesidades biológicas que incitan conductas más o menos urgentes; motivaciones de
superación personal o autorrealización; capacidad para incorporar (introyectar) pautas del
entorno e interacción con el mismo; construcción de género y de roles o papeles sexuales;
mecanismos de supervivencia y procreación; patrones de afrontamiento o de retracción, etc.
Esta perspectiva de estudio resalta lo que hay de común en las personas, aspectos que nos
identifican como seres de una misma especie, dejando de lado las peculiaridades, las
características personales. Son estructuras de base, una especie de plataforma de partida
que ha comenzado a gestarse, a tener intercambios con el medio desde la vida intrauterina.
Al nacer se inician una serie de procesos de maduración, y a la manera de un puzzle en el
que se mezclan piezas heredadas y actuales irán construyendo la personalidad..
Siguiendo la línea de pensamiento de Millon describiremos cuatro etapas neuropsicológicas:
Etapa 1: Fijación sensorial
Este primer período neonatal se caracteriza por la vida indiferenciada: Caos de sensaciones
difusas que se irán ordenando a partir del contacto con el entorno. Es el periodo del apego.
Los recién nacidos necesitan imperiosamente de los demás para sobrevivir: alimento, afecto,
protección. No existen diferencias entre el Yo y el entorno. Son experiencias globales;
totalizadoras. Incitan al organismo en general. Los procesos sensoriales organizan las
vivencias siguiendo el principio de placer o displacer.
Durante estos primeros años el medio ambiente y el niño mantienen una relación estrecha. La
maduración del sistema nervioso es fundamental para que el resultado del intercambio se
establezca como impronta personal.
Freud llamó Fase Oral a la primera etapa del desarrollo psicosexual. El niño a través de la
boca (lactancia) establece su relación inicial con el mundo. Las primeras sensaciones de
hambre se recortan en este magma indiferenciado generando comportamientos de inquietud y
llanto; luego, al ser satisfecha, aparece la calma y el sueño.
 Según Millon la polaridad Placer-Dolor sería efecto de estas primeras transacciones con el
entorno y establecen las bases de los prototipos fenomenológicos de las emociones: miedo,
alegría, tristeza, ira.
En los primeros años el niño “aprende” a reconocer las experiencias placenteras de las
displacenteras. Una alta o baja estimulación de forma invariable puede provocar cambios
significativos y estables en el umbral de respuesta organísmica o basal. Tanto la carencia
como el exceso son perjudiciales: modifican los niveles de reactividad neuronal y la ulterior
expresión subjetiva. Los datos clínicos demuestran que los seres humanos que durante la
infancia han estado privados del cuidado materno tienen más probabilidades de tener
comportamientos disfuncionales o patológicos. Hay experiencias con animales que demuestran
que la baja estimulación atrofia fibras nerviosas que nunca más se regeneran. En experiencias
de aislamiento social se ha observado que los monos al llegar a la adultez tienen conductas de
socialización deficiente y cumplen mal los roles sexuales y son incapaces de relacionarse con
sus congéneres. Los niños con una estimulación inferior al nivel óptimo crecerán con una
orientación sensorial y pobres relaciones sociales si se los compara con los niños que han
recibido mayor estimulación. En la adultez, el resultado de esta constante sería la incapacidad
para dar respuestas emocionales a los hechos de la vida; individuos distanciados del mundo,
indiferentes, invariables en sus afectos, sin matices. Constituyen estilos de funcionamiento
solitario, aislado, retraído del entorno, “indiferentes” en la escala de normalidad. En cambio, en
el extremo patológico, hallamos el Trastorno Esquizoide de la personalidad.
Existen menos trabajos sobre la hiperestimulación. Se puede suponer que si en el animal
privado de estimulación las fibras nerviosas empobrecen y atrofian, en un animal con exceso
de estímulos se reproducen más. En realidad la abundancia provoca una reactividad
exagerada del sistema nervioso. Los receptores a los impulsos se tornan más sensibles y
dispuestos para ser usados en forma urgente. Tanta inquietud interna necesitará la imperiosa
satisfacción por parte del medio ambiente. Freud suponía que tanto la infraestimulación como
la hiperestimulación originaban fijaciones en la etapa oral con la consiguiente carga de energía
libidinal depositada en esta primera fase del desarrollo psicosexual, trastornando el pasaje a
las etapas ulteriores.
Las personalidades inquietas, “buscadoras de placer”, tendrían origen en la alta estimulación
durante la infancia. Además de “estar sobre ascuas”, son personas irreflexivas, impulsivas,
audaces, inmaduras y dependientes. Están siempre ansiosas, quieren que los demás se
enteren de sus necesidades afectivas y exigen que sean cubiertas con rapidez.
El entorno asiste al niño en la construcción de la personalidad. Es una influencia poderosa y
decisiva. El niño aprende a diferenciar las señales que favorecen y refuerzan la reproducción
de la vida (placer), alejándose de las que amenazan su integridad (dolor).
Como organismo vivo luchará por la continuidad de su existencia y la actualización de sus
potencialidades (Rogers). Los mecanismos intrínsecos intervienen en los procesos de
selección y adaptación al medio, dando prioridad absoluta a la continuidad de la vida.
Etapa 2: autonomía sensorio-motora
El niño comienza a diferenciarse de su entorno. En esta etapa las conductas se dirigen hacia
el medio. El “No Yo” aparece con total claridad en el campo perceptivo. La maduración de las
estructuras del SNC y periférico, le permiten salir de la comodidad de su existencia para
llevarla al mundo. En esta fase el niño se siente impulsado a la actividad, a descubrir, a probar,
a investigar las infinitas posibilidades que están fuera de él. También aprende a acomodarse, a
ser paciente, plácido, a reaccionar más que actuar, a dejarse llevar, a tolerar la obligada
dependencia de sus progenitores.
En esta etapa de autonomía sensorio-motora se establecen las bases para el segundo par
de polaridades: La actividad (modificar el medio) y la pasividad (ser reactivo al medio).
Las figuras significativas (Ej. padres, cuidadores, hermanos, etc.) generan señales que
gradualmente el niño aprende a decodificar, además de reconocer las fuentes de los
estímulos. Su organismo se adapta a los cambios de la interacción, adquiriendo un sentido
cada vez más personal. En esta fase de contacto con el entorno el infante se siente impulsado
a interactuar, a conquistar el mundo o a ser reactivo a él. Los procesos intraorgánicos lo
empujan a descubrir el medio en el que se desarrolla su existencia. Acción y contracción son
movimientos opuestos y persistentes en el diario batallar por la búsqueda de gratificaciones.
El niño choca con objetos, los abre, los cierra, los manipula, los lleva a la boca. Acata los
gritos de la madre o del padre, calla, llora; se agita en un vaivén desenfrenado, se tranquiliza;
serenamente se duerme quizás con alguna conciencia de que algo ha aprendido. El cuerpo
acompaña los fracasos y las recompensas con emociones básicas: temor, ira, llanto. Él es la
figura central en este proceso de autonomía que se despliega en un contexto cada vez más
espacioso.
El niño avanza desarrollando su autonomía en relación al entorno.
Las experiencias erógenas también son valoradas en esta incipiente individualidad. Los
órganos genitales, al ser rozados durante la higiene o cuando se “tocan” con naturalidad sus
propios cuerpos, envían señales placenteras. La llaneza y la espontaneidad de las acciones
pronto se ven sacudidas por la reprimenda, la censura, el reto o el ojo vigilante que controla de
cerca la nueva conducta. Hasta el padre más liberal, “progre”, se siente perturbado por los
juegos sexuales del niño. Las fantasías de los padres respecto a estas primeras muestras de
sexualidad de sus pequeños son: despertar sexual precoz, temores de que se conviertan en
futuros perversos, niños incestuosos con Complejos de Edipo irresolutos o incorregibles
onanistas.
Cuando el niño avanza en el reconocimiento del entorno comienza a comprender y a
diferenciar las reacciones que provoca. Sus padres sonríen cuando juegan con él, mas cuando
insista en frotarse los genitales verá cómo la sonrisa se convierte en desagrado, en grito
repetido y sonoro: “¡No te toques ahí!”.
El reto es un regaño, pero también un desafío: ¿Qué niño no vuelve a realizar la conducta
censurada?
En el preciso instante en que la censura imprime su acción sobre la búsqueda espontánea del
cuerpo sexuado se instala la idea de “misterio” sobre los genitales y las señales placenteras
que en ellos se originan. ¿Qué tiene de extraño esa parte del cuerpo? ¿Cómo puede ser que
en mi propio cuerpo convivan regiones de las que es mejor apartarse?
En condiciones normales, la imagen corporal, o representación cognitiva del propio cuerpo,
se incorpora al resto de las impresiones del mundo interno, así como a las del mundo externo.
Es una imagen dinámica que acompañará cada cambio físico y emocional. En la adolescencia
gana una importancia fundamental dadas las complejas y rápidas variantes de esa etapa.
La extrañeza que siente el niño ante la oposición que ejerce la pauta social es una influencia
poderosa para la interpretación cognitiva del esquema corporal. El contacto con los genitales y
el conjunto de sensaciones placenteras que había comenzado a sentir, pierden la naturalidad
primigenia. La cultura de la oposición subordina a la curiosidad. La vena crítica, el prejuicio, la
culpa, la vergüenza, el pudor social, la insatisfacción, el sufrimiento, la intrusión del poder, son
algunos de los males que seguimos soportando sobre nuestros cuerpos.
Si la ofensiva surte efecto el niño pierde la posibilidad de repetir con igual frescura la
experiencia placentera, coartará sus deseos y por lo menos mientras sus padres sostengan el
estandarte de la represión del sexo, no querrá saber de ella. Afortunadamente los niños son
rebeldes. La sabiduría nace de esa rebeldía incipiente. Si la fuerza vital actualiza el
crecimiento; la intensidad por descubrir estará intacta en cada acción del infante. La
exploración del cuerpo erógeno tiene el mismo correlato direccional que la búsqueda de
identidad en un entorno significativo.
Los niños con libertad para crecer; es decir, que han podido dar rienda suelta a su afán de
conquista, “individualizándose” de las figuras significativas sin temor a perderlas, estarán en
mejores condiciones de adaptación y flexibilidad al medio; serán más asertivos, manejarán
mejor sus emociones, vivirán su sexualidad con menos tapujos.
En cambio, aquellos que se han visto limitados a la exploración (por causas fundamentales de
reprobación, rigidez de conceptos de crianza, agresión, etc.), tendrán que renunciar a sus
deseos (en contra de la tendencia natural a la actualización) y adoptarán una conducta pasiva,
con patrones de afrontamiento limitados, rigidez perceptiva, disminución o retraso en la
competencia social, baja asertividad, relaciones interpersonales traumáticas y pobreza en el
área sexual.
Etapa 3: Identidad puberal genérica
Entre los 11 y 15 años de edad comienza un conjunto de cambios fisiológicos que alteran el
cuerpo y las representaciones psíquicas construidas durante los primeros años. Sucumbe el
niño, aparece el joven con su rebelión de hormonas, ansiedad, inestabilidad, torpeza,
conciencia de grupo y una sexualidad que lo abre al mundo con unas ganas inmensas de
conquistar y ser conquistado. Además de ser una etapa que lo prepara para la independencia
paterna, la orientación hacia sí mismo y hacia los demás diverge para fusionarse en los
distintos papeles de género.
Las hormonas sexuales modelan el cuerpo de los jóvenes sirviendo de guía fisiológica para la
identidad sexual. Los comportamientos orientan a los púberes hacia sí mismos: atentos a la
aparición de caracteres sexuales externos, a la figura corporal, a variantes emocionales que
acompañan la nueva imagen. Se refuerza la subjetividad asociada al género dando mayor
solidez al marco de la personalidad. Será la identidad de género pieza indispensable en esta
fase de la socialización. Los varones, agrupados con sus pares, compartirán sus experiencias
de juego, los códigos de masculinidad que fueron incorporando de padres, tíos, cuñados, etc.
Medirán sus atributos, sus capacidades para cumplir con las reglas impuestas por la
sociocultura. Las niñas harán lo suyo con sus compañeritas: El juego de té de la infancia se
transforma en “una Coca con amigas”; compartirán sus vivencias, la atracción por algún chico,
la ropa de moda, hasta pueden animarse a confesar entre risas vergonzosas sus primeras
fantasías sexuales y exploraciones autoeróticas. La sexualidad adulta poco a poco desplaza la
inocencia, la ingenuidad hace alianzas con la seducción. El ánimo, los pensamientos, las
fantasías, los sueños están inundados por la nueva vertiente sexual. El Sí Mismo es una
especie de gran receptáculo de nuevas impresiones, fortaleciendo la imagen de sí: El cuidado
del nuevo cuerpo requiere dedicación y esmero. La vida erógena que explota en el interior
enciende los sentidos: la piel se eriza al mínimo roce; los ojos desgarran jeans, camisas,
desanudan corbatas hasta dejar el cuerpo deseado al descubierto. La belleza del mundo se
concentra en la figura humana y en sus infinitas posibilidades erógenas. Por unos pocos años
somos Miguel Ángel Buonarotti, esculpiendo bellas formas en los cuerpos de los otros
deseados. Investir la figura apetecida es desnudar nuestra sensibilidad al grado extremo de
sentir “derretirnos” cuando el otro nos mira, nos toca, o simplemente nos desafía con
pretendida indiferencia.
Las dos tendencias que movilizan a la personalidad en esta etapa son El Sí mismo y Los
Otros.
La fuerza hacia uno mismo descubre emociones, pensamientos; capacidades, nos empuja a
la decisión, a organizar un proyecto de vida. Es “nuestra nueva realidad interna” diferente al
resto, aunque compartamos con los demás algunas pautas comunes. El interés por los otros,
paradoja por medio, ayuda a confirmarnos como seres independientes. El entorno será una
fuente de enriquecimiento permanente de las experiencias personales. Se incorporan nuevas
reglas sociales y culturales que sirven como modelos de crecimiento, y por qué no, de lucha y
desafío.
El fervor sexual acompaña el interés por descubrir cómo somos, qué somos y para qué
somos. Estas tres cuestiones fundamentales aparecen en la conciencia buscando alguna
respuesta posible. La presión que ejerce el entorno puede determinar la adquisición de roles
sexuales fuertemente influidos por los modelos sociales. Resultado: La personalidad se
acomoda a las reglas imperantes reprimiendo los verdaderos deseos. Las inquietudes pierden
sentido en un espacio interno cubierto por el “deberás ser”. He aquí una de las cuestiones más
relevantes de esta etapa, pocas veces desarrollada en manuales de psicología, en libros y
artículos que tratan el tema del desarrollo de la personalidad: El sujeto renunciante.
En la vida de las personas existen muchas renuncias, algunas conscientes, otras no tanto.
Como hemos visto, en el desarrollo evolutivo del niño a adulto se producen cambios necesarios
que comprometen la experiencia natural u organísmica. Las pautas incorporadas del entorno
(introyectadas) sirven de vectores externos que organizan la rudimentaria interioridad –
generalmente confusa– en patrones cognitivos rígidos, sentimientos “bien vistos”,
comportamientos que se adaptan a la realidad circundante. La familia, la escuela, los clubes, y
por supuesto las instituciones religiosas modelan al niño como si este fuera un terrón de arcilla
(ni siquiera un diamante en bruto) en el que es posible esculpir las formas más comunes de la
serie social.
Si para ingresar al mundo (la cultura como marco de referencia) el niño reprime fuertes
pulsiones, como la de incesto; para hallar un lugar vacante en el orden de la sexualidad
adolescente, y con más razón la adulta, la selección de los impulsos eróticos debe adaptarse
al maniqueo control del orden social. Durante siglos, la ambigüedad, lo indefinido, la confusión
han representado para el imaginario popular distintas manifestaciones de la anormalidad; ni
que hablar de una definición contraria a los intereses dominantes. La confusión lo ubicará en el
plano ubicuo de “la nada”. Se es o no se es. No “está bien” prolongar el desorden interno de
sus sentimientos sexuales. Para otras áreas de la vida la indecisión está permitida: no saber
qué carrera seguir, por qué trabajo optar, se puede dudar cuál será el proyecto de vida futuro;
estará permitido ser tildado de vago, de obtuso, de complicado, pero no de “indefinido sexual”.
Afortunadamente hoy los jóvenes manifiestan con más libertad sus deseos sexuales. Con los
amigos íntimos se comparten los deseos, las experiencias sexuales vividas, correspondan
estas a contactos hétero, homo o bisexuales. El entorno juvenil es bien diferente al adulto, en
el que se espera claridad en los criterios de elección. Los jóvenes comparten sin ser criticados
o juzgados por sus sentimientos ambiguos o definitivamente orientados a un objeto
homosexual. Los padres en cambio buscarán la ayuda de “un profesional” que les confirme la
desviación y les dé alguna esperanza de retorno. Surgen discusiones, puestas de límites con el
fin de atenuar la culpa de haber sido “padres permisivos”. Hay miraditas sospechosas,
reproches, críticas para los amigos del “hijo descarriado”, inquietudes que pronuncian en voz
alta la esperanza del cambio. Miles de conjeturas pensadas en soledad, o frente a un televisor
que ya no acapara la atención como tantas veces lo ha hecho frente al desarreglo de la
armonía familiar.
¿Cómo se forma entonces el sujeto renunciante?
Decíamos que en general, los jóvenes de hoy viven con más naturalidad sus sentimientos
sexuales. Las adolescentes son las que más se atreven a coquetear o a seducir a sus pares
del mismo sexo. Los jovencitos viven todavía bajo el peso de las reglas de la masculinidad y
sus comportamientos deben responder a los lineamientos del grupo de varones. Los más
audaces pueden confesar la verdad a un amigo varón, si no lo harán con una mujer: la amiga
incondicional que aparece siempre en la vida de todo gay.
En nuestra sociedad, vapuleada por constantes crisis, los jóvenes tienen que permanecer
más tiempo viviendo con sus padres. Se les hace extremadamente difícil conseguir un trabajo
que les dé independencia económica y por supuesto, vínculos autónomos y por sobre todas las
cosas, íntimos. La prolongación de las relaciones de dependencia con sus progenitores obliga
a seguir respetando las reglas del hogar. Los tiempos cambian, pero “la casa siempre se
respeta”. He escuchado a padres decir: “le damos casa, comida; le lavamos la ropa, le
bancamos los estudios... No vamos a permitir que venga a casa con ese mariconcito... ¡Si
fuera una mujer vaya y pase!”. Ídem con la amiguita “rara” de la nena. Los adolescentes más
audaces intentan traspasar la barrera de la convivencia hogareña, cuestionando la farsa de la
“familia normal”. Pero existen otros tantos jóvenes que se repliegan en el silencio, la culpa, en
la incomodidad de lo que sienten. Sufren en soledad. Consideran que lo suyo es un castigo,
una fuerza extraña que los tuerce hacia lo indeseable, lo pecaminoso. Si en algún momento de
extrema audacia se animan a acercarse a lo prohibido, rápidamente se repliegan embargados
de autoreproches, angustia, síntomas depresivos y hasta intentos de suicidio. La familia se
acomoda mejor a la supuesta “enfermedad” del hijo que a tener que soportar los vaivenes de
su sexualidad. Es preferible el amparo de lo patológico, sobre todo si la religión lo refuerza en
sus prédicas, que tolerar los dilemas existenciales ligados a la confusa “elección” de objeto. Y
no sólo eso: imaginar la vida futura del vástago descarriado, “el qué dirán”; afrontar al resto de
la familia y a los amigos del club; ni qué hablar de las fantasías referidas al erotismo
homosexual. Aterrados es poco decir. Los padres se rigen por categorías que respetan a
rajatabla. A los conservadores la sola mención del problema los irrita; en cambio muchas veces
es incomprensible la actitud de padres que hasta el momento se mostraban abiertos;
generosos con el crecimiento de sus hijos. Llama la atención cómo hombres y mujeres que han
vivido la sexualidad con algunas libertades, que han defendido derechos de minorías sexuales,
que han coqueteado o bien militado con ideologías progresistas, que pertenecen a grupos que
han sufrido discriminación, a la hora de ser padres se adhieren a preceptos de categorías más
conservadoras. En este caso la libertad es para los demás, no para lo que sucede en el propio
seno familiar. En los frescos muchachos palpita la naturaleza desacartonada, rebelde de la
juventud. Quién de nosotros no ha luchado contra la injusticia, enfrentando los modelos
imperantes, mallas de ajuste que reprimen la verdad. Tantas veces bajamos la cabeza, tantas
la habremos levantado con miedo, odio, y finalmente con dignidad. Seguramente no todos
tuvimos la misma fuerza: muchos habrán quedado (y seguirán quedando) en el camino de la
sumisión, optando por la resignación y aceptando los cánones sociales.
El sujeto renunciante ha sido desde siempre negado por los estudiosos de la psicología de la
personalidad. La ciencia también se ajusta a las determinaciones binarias de la elección de
objeto, así como durante tanto tiempo mantuvo el paradigma de los dos géneros. En las reglas
del juego social no se aceptan sujetos pusilánimes, cobardes, mediocres por antonomasia. El
sujeto que renuncia al verdadero deseo sexual no puede generar un proyecto de vida auténtico.
Es un sujeto al que la paradoja de la presión social ha transformado en un inválido afectivo.
¿Cómo se puede establecer una relación con uno mismo y con los demás cuando existe una
parte significativa de nuestra personalidad que está siendo reprimida? Pensemos en los pasos
de “cuerpo” a “cuerpo erógeno”, en el fino proceso cognoscitivo que entraña la resignificación
en el adolescente del estatuto de “cuerpo en el espacio” –en tanto cuerpo de comportamientos
motivados por necesidades biológicas, afectivas, de socialización–; a “cuerpos sexuados”,
poseídos por la carga inevitable de la fuerza sexual. Si la intensidad de las pulsiones sexuales
abre al joven al placer, deberá probar en el mundo sus capacidades de conquista y atributos
amatorios. Esas capacidades son el resultado de cómo ha configurado la personalidad en las
primeras etapas del desarrollo. Un sujeto que logra un buen acuerdo entre sus deseos
sexuales y las categorías sociales vivirá mejor que aquel que renuncia a sus deseos
amparándose en roles fijos que la subjetividad social ha preparado para él. Cuando la
personalidad “fagocita” las severas determinaciones sociales, la renuncia se vuelve inevitable,
encerrándose en sí misma como una ostra que finge haber convertido el grano de arena en
una codiciada perla. La hipocresía, las miles de justificaciones para los impulsos molestos,
harán de la persona un ser insuficiente, privada de manifestar sus verdaderas intenciones.
Será el hombre que cumple: hijo, marido, trabajador, padre ejemplar. De la mujer se esperará
la sumisión o la independencia limitada por la maternidad, también la distribución familiar del
canon afectivo, el atraso de sus propios intereses en pos del cuidado y la conservación de la
prole. El status de género responde a un plan sistemático de apropiación de los cuerpos
sexuados: Los roles sexuales deben ser congruentes con la identidad de género; la diversidad
sexual es un invento de ciertos grupos progresistas que insisten en legalizar la sexualidad de
los “trastornados”; las minorías sexuales no entran (ni entrarán) en el status de la normalidad,
la “naturaleza” es regente de la sexualidad y la moral religiosa su fiel aliada. Dichas
“apreciaciones” pasan a engrosar el burdo –pero eficaz– proceso de control social. Las
categorizaciones no dan tregua. Existe la tendencia a establecer clases y sistemas cerrados
pasibles de castigo y marginación, donde sólo hay personas que desean vivir su vida (no sólo
su sexualidad) con libertad.
Etapa cuatro: Integración Intracortical
Es la cuarta fase del desarrollo y la que completa la línea de crecimiento, por lo menos de
los aspectos que fundan la personalidad, luego la progresión seguirá su curso sobre esta base
predeterminada. El hecho más significativo es la integración entre el pensar y el sentir. Las
capacidades cognitivas logran llegar a esta instancia de superación que había comenzado con
el pensamiento abstracto. Ahora los sistemas funcionales permiten que la lectura de la realidad
trascienda la realidad misma, con el componente afectivo que acompaña el proceso. Las
representaciones internas le permiten al niño centrarse en su valoración personal, diferenciarse
con más propiedad de los demás y construir su mundo de relaciones. El correlato de género va
de la mano de los significantes simbólicos que en forma gradual va incorporando y que
reconoce como propios.
Vuelvo a resaltar la complejidad de la trama personal en la que está inmerso el niño y que en
esta etapa termina de definirse. El medio debe servir de guía y favorecer la liberación y el
desarrollo de las capacidades personales. Si el medio no cumple esa función tutora es posible
que el niño no sepa hacia dónde dirigir sus motivaciones y las acciones consecuentes. Algo
similar sucede cuando el afuera es demasiado exigente, duro, hiperprotector y asfixia las
posibilidades innatas, convirtiendo a los pequeños en “adultos” antes de tiempo, carentes de
frescura, de espontaneidad, exigentes y extremadamente formales. Han dejado atrás la
ingenuidad, la sorpresa que despierta la imaginación y, por sobre todas las cosas, han
renunciado a defender su propia valía.
Salud & patología: Sistemas Abiertos, Semicerrados y
Cerrados
Parados en la vereda del conjunto, la personalidad será objeto de estudios mensurables,
escalas tabuladas, estadísticas, conclusiones acertadas, otras erróneas; mitos, nomenclaturas
que enlazan el habla popular con datos pseudo científicos, apreciaciones generales, etc. En la
vereda de la singularidad nos distinguimos como seres únicos. Desde este lugar exclusivo el
paisaje se tiñe con los colores de nuestra paleta personal: La subjetividad, fina contextura
basal hecha de historia, de influjos, de pautas, de premios y castigos, de derroches, malos
augurios, de felicidades y de atroces renunciamientos. En la subjetividad el mundo se convierte
en maravilloso o en una constante amenaza; un desordenado pero bello vergel o un basural
surrealista. La diversidad y el impacto del mundo en cada uno de nosotros dependerán de los
ojos internos que los contemplan. Este acto dinámico de “captación”, de “ingreso de estímulos”
es imprescindible para la elaboración de actos, algunos simples, otros complejos, con el fin de
dar respuestas a las exigencias del entorno o a las necesidades del mundo interno. Pensemos
en la base biológica de las respuestas, marcando un nivel basal de integración al que
podríamos llamar: organismo-medio. Si una célula se ve sometida a un medio salino buscará
mecanismos para no perder agua (estimula el centro de la sed) y así logrará llegar al equilibrio
u “homeostasis”. Este ejemplo nos remite a un nivel basal, exclusivamente biológico. Claro que
en el hombre las cosas se complican y aunque existen mecanismos de adaptación no podemos
decir que son las únicas respuestas que podemos dar al medio. Eso espero también para un
futuro. Las condiciones de vida actuales inducen la aparición de mecanismos cada vez más
rígidos, estereotipados, desprovistos de emociones o con una fugaz carga de afecto, para
hacer frente a las demandas externas. Acomodarnos a una manera fija y conocida de
respuesta tranquiliza. Desde allí se domina la situación y hasta podemos dar “cátedra” de
cómo adaptarnos al medio. La existencia de respuestas constantes y severamente adaptativas
indica que se ha producido un “cuello de botella” en la recepción de estímulos. La diversidad
del mundo se reduce a unas pocas cosas, como si mirásemos por una única ventana y los
esfuerzos de ajuste emergieran por ese estrecho marco. La paleta abandona la coloratura
impresionista, llena de tonalidades y el paisaje se tiñe con los colores del aburrimiento, del
hastío (aunque a veces se camufle en pretendida esperanza), de angustia y síntomas.
Una teoría de la personalidad debe contemplar entonces: la visión abstracta o perspectiva
nomotética, que nos hermana en ciertos aspectos comunes a todas las personas: rasgos,
motivaciones, necesidades básicas, tendencias al desarrollo (autorrealización de Maslow,
conatos de Espinoza), tendencias a la actualización de nuestras potencialidades (Rogers),
energía libidinal (Freud), neurotrofismo, neuroplasticidad (biología), conductas, formación de
roles sociales, etc.; y la visión singular o perspectiva ideográfica, reconociendo que cada acto
de la vida humana tiene “el estilo”, la manera personal de captar el mundo y de responder a él.
Integrando ambas perspectivas arribamos a una síntesis que nos permite comprender al
hombre en su integridad, con características comunes a todos, y otras pautas exclusivamente
personales, tan propias como la historia biológica, psíquica y social que la ha configurado.

Llamaré Sistemas Abiertos a las Personalidades Saludables, es decir aquellas en las que
prevalece la diversidad de rasgos, otorgándole a la conducta la dinámica necesaria para
afrontar las contingencias de la vida.
 Sistemas Semicerrados: Se diferencian de las anteriores por la acumulación de rasgos que
determinan un Estilo de funcionamiento. También están incluidos dentro del espectro de la
Personalidad Saludable. La conducta está levemente condicionada por una trama subjetiva
algo más cerrada que en los Sistemas Abiertos.

Sistemas Cerrados: en el polo opuesto de la salud. Son patológicos en tanto y en cuanto la

rigidez de los rasgos compromete la conducta. La trama subjetiva (cognoscitiva) deja entrar
algunos estímulos que son interpretados erróneamente, modificando la cualidad de la
percepción. Hay respuestas invariables y sufrimiento para sí y para terceros. Son
denominados Trastornos de la Personalidad.

Sistemas Abiertos
La personalidad en los estilos de funcionamiento saludable
Los Sistemas Abiertos subyacen como estructura de la Personalidad Saludable ¿Qué
características la definen?
Para la psicología del comportamiento la “normalidad” dependerá de conductas eficaces que
permiten la adaptabilidad del individuo al medio. Las teorías basadas en la fenomenología
tendrán su mirada atenta al saber consciente que tiene el individuo sobre sí mismo, la
interpretación que hace de sus malestares subjetivos y la capacidad de cambio, la presencia
de rasgos flexibles que lo lleven a una mejor adaptabilidad a las distintas circunstancias de la
vida, amplitud perceptiva, etc. Desde una perspectiva psicoanalítica el concepto más cercano
a la normalidad incluye personalidades que no tienen severos condicionamientos históricos
(Fijaciones pregenitales), han tramitado más o menos bien las experiencias infantiles y hacen
uso de mecanismos de defensa como la sublimación (para Fenichel el único positivo ya que
canaliza la energía en procesos de desarrollo).

Toda definición de la persona saludable debe contemplar:

La historia del sujeto para comprender la conducta actual.

Apertura perceptual y reflexiva.
Capacidad y dinamismo para la adaptación.
Las relaciones interpersonales
La imagen de sí mismo y la de los demás.
Patrones de afrontamiento y grado para ser asertivo.
Cognición, inteligencia y afectividad.
Libertad sexual versus censura y prejuicios.
Capacidad de introspección y empatía.
Visión democrática de la vida.

Las personalidades que funcionan con Sistemas Abiertos o Saludables tienen rasgos
estables, pero no rígidos; heterogéneos, variables, con patrones de afrontamiento cambiantes;
sufren por circunstancias adversas, pero no se inhiben ni se regodean en el sufrimiento, aman
sin dependencia, odian sin culpas innecesarias: aceptan que el amor y el odio son sentimientos
humanos, no los ocultan. Viven las relaciones interpersonales con plenitud, sin entregarse a las
demandas del otro con el único fin de complacerlo. Promueven la reciprocidad, la intimidad, la
soledad sí es necesaria, la solidaridad con conciencia social y no la caridad del desuso. En el
orden sexual se muestran libres de prejuicios, se entregan a la relación sin perderse de vista:
sienten, gozan, redescubren su cuerpo erógeno; se brindan a sí mismos lo mejor y de esta
manera se entregan al otro. Dejan de lado preocupaciones ligadas al rendimiento, a lo
esperado, a las conductas asociadas rigurosamente al género. La primacía es la del placer.
La Personalidad Saludable es considerada un Sistema Abierto en constante interacción con el
medio. Un fenómeno dinámico que permite al individuo responder a las distintas circunstancias
que le tocan vivir.
Aunque aparenten ser la resolución ideal, los Sistemas Abiertos agilizan y mantienen
constante la actualización de las potencialidades del individuo, a menos que exista una
alteración de base. En el otro polo extremo encontramos Sistemas Cerrados que funcionan
como verdaderas cajas de resonancia, las que además de interpretar a su modo (estático) los
estímulos del medio, los amplifican provocando malestar; por ejemplo, una emoción: el miedo.
En la vertiente normal no tendría por qué sobresaltarnos ni alterar la vida diaria. Podemos salir
a la calle, seguir cumpliendo con nuestras obligaciones, organizar un proyecto sin que sea un
factor condicionante. La aprensión nos protege de una posible amenaza. La emoción puede
acompañarse de síntomas físicos no alarmantes, breves, no inhibitorios: palpitaciones,
sudoración, temblor, etc. Nada que paralice ni comprometa nuestro accionar.
En el polo de los Sistemas Cerrados el temor es una constante (Trastorno Evitativo de la
personalidad; trastornos de ansiedad, depresiones, etc.). Los sujetos temerosos reaccionan
con horror ante el mínimo estímulo, con una profunda sensación de fragilidad y vivencia de
desintegración (Ejemplo: la certeza de volverse loco o de morir al sufrir un ataque de pánico).
Si el miedo produce reacciones tan diferentes en los Sistemas Abiertos (salud) y en los
Sistemas Cerrados (patología), qué sucederá entonces con emociones-sentimientos más
placenteros como la pasión y el amor.
Un Sistema Abierto se permite experimentar libremente emociones placenteras. Vive los
sentimientos con fruición, sin culpas, deseando que la experiencia se repita. Es más, busca
que la experiencia se repita. No sufren “ansiedad de separación del objeto”: no temen a la
“probable” pérdida del mismo. Hay confianza en el otro; no postergan sus intereses
personales, no reclaman innecesariamente; tienen una visión clara del problema e intentan
resolverlo sin atajos ni golpes bajos. No hay actitudes de venganza ni eternos reproches. No se
pierden en el conflicto ni se dejan arrastrar por emociones descontroladas. Resuelven
satisfactoriamente la vivencia de incertidumbre y se entregan al conocimiento del otro y de sí
mismos en un intercambio recíproco y prometedor. La reiteración de la experiencia puede ser
urgente sin ser impulsiva; medida y cauta sin ser indiferente o despreocupada. En estas
personas el Yo permite la expresión de la energía sexual, no tiene severas restricciones que
se opongan. La función del Yo es relajada. Las defensas acceden, no reprimen. En términos
de control social las reglas incorporadas sirven de marco cognitivo o de contexto para definir:
el tipo de relación, el respeto, la expresión emocional, las medidas de cuidado de la salud
física y mental, el grado de compromiso, la información que se dará a conocer, etc. Es un
ajuste necesario, espontáneo, que remite a la naturaleza de ser seres sociales.
En un Sistema Abierto la vida emocional es congruente con el sistema de creencias que
integran la Noción de Yo (Rogers). No existen desacuerdos insalvables ni francos desajustes
en las motivaciones, un despliegue constante, uniforme de nuestras potencialidades más
genuinas. El psiquismo tiende a actualizarse aun en situaciones críticas al elegir estrategias de
afrontamiento más eficaces. Mantener la singularidad es un desafío crucial cuando los modelos
imperantes asignan al avance humano pautas incoercibles bajo la apariencia de éxito seguro.
Si en un Sistema Abierto hay aceptación y búsqueda, en un Sistema Cerrado hay frustración e
inhibición: un anclaje interno sin más salida que una espiral de insatisfacción constante y una
felicidad inalcanza. En los Sistemas Abiertos la búsqueda de estabilidad por parte del Yo
admitirán la descarga de la tensión por medio de la sublimación. En los Sistemas Cerrados la
intervención de varios mecanismos defensivos (represión, negación, formación reactiva,
desplazamiento, etc.) intentarán frenar o transformar a toda costa la excitación interna.
¿Por qué un sistema se cierra a los cambios, al dinamismo de la experiencia?
En los primeros años la interacción con el mundo deja su huella más firme.
La sola idea de imaginar los primeros tiempos de nuestra vida nos sorprenderá: Hay un
conjunto desordenado y extraño de cosas que se suceden; figuras que se reiteran, objetos,
formas, colores, nombres, propiedades, usos. Tratemos de sentir las primeras emociones,
sentimientos, sensaciones: hambre, saciedad, tensión, dolor, miedo, angustia; junto a la
percepción de extraños objetos, personas, cuerpos que se alejan, que se acercan, caras,
formas conocidas, desconocidas y las ganas de abrazar o de huir. Hemos aprendido poco a
poco a distinguir lo propio de lo ajeno; a encasillar en convenciones culturales: de posesión, de
pertenencia, de igualdad, de diferencia. Imaginemos ahora cómo ese impacto con el mundo
pretende dar forma a nuestra personalidad, descontando que lo propio es sólo una pieza en
bruto que merece recibir el cuidado y los atributos del troquelado social. Algunos estímulos
serán tan fuertes e inquebrantables que cualquier oposición del niño será vencida y se
grabarán a fuego; otros, sin tanto vigor serán desplazados por la experiencia interna
(organísmica) e incorporados como triunfos que ayudan a la singularidad. Sin embargo, la
sabiduría primigenia comporta siempre la inevitable renuncia de lo personal en pos de entrar en
la cultura. Sobrevivir es renunciar al amor propio y/o al amor incestuoso para adoptar las
pautas de la socio cultura que incluye el amor como sentimiento de la dependencia parental.
Del juego entre las experiencias internas u organísmicas y la imposición del medio (figuras
parentales o significativas) resultará la formación de Sistemas Abiertos, Semicerrados o
Cerrados a la experiencia con el mundo.
Los Sistemas Abiertos están regulados por la selección biológica y psicológica de los
estímulos, acordes con la experiencia que se está viviendo. Los Semicerrados y Cerrados
además de la categorización y discriminación natural de las afluencias al Sistema Nervioso
Central existen determinantes previos que modifican sustancialmente la experiencia.
El concepto de Sistema Abierto resalta la experiencia vital y enriquecedora con el medio: no
está sujeto a fijaciones o conflictos internos, permite el desarrollo humano (sublimación), hay
una percepción más clara y amplia de la realidad.
Por el contrario los Sistemas Semicerrados y Cerrados mantienen la tensión a expensas de
fuertes y sólidos mecanismos defensivos. Hay un déficit interno que hay que atender. El
psiquismo, en su desarrollo no pierde de vista las brechas que se han abierto en su camino
(traumas) y va a hacer lo posible para atenuar las consecuencias. El carácter y el
comportamiento estricto o desorganizado, remite a la falla inicial. La mala economía de
recursos internos retroalimenta el conflicto aumentando el nivel de excitación.
Estas personalidades recibieron el nombre de Neuróticas (Reich): oposición interna por
fuerzas antagónicas, consumo de energía libidinal que mantiene encendido el conflicto,
mecanismos de defensa (sobre todo represión y formación reactiva), comportamientos
estereotipados, carentes de espontaneidad; mala adaptación al medio, insatisfacción
constante, resentimiento, culpa, ideales alejados de las posibilidades concretas de la persona,
vulnerabilidad para patologías sintomáticas.

Resumiendo:
En uno de los extremos del continuo hallamos los Sistemas Abiertos (Personalidad
Saludable), en la parte media los Sistemas Semicerrados (Estilos de funcionamiento, también
incluidos en el concepto de Personalidad Saludable) y en el extremo opuesto los Sistemas
Cerrados o Trastornos de la Personalidad.
Definición de estilos de personalidad
Son formas de ser más o menos constantes en su apreciación personal y en la interacción
con el medio. La personalidad pierde parcialmente el dinamismo primigenio y se aviene a
cumplir con recursos conocidos para afrontar las circunstancias vitales. Sin embargo los
mecanismos de defensa se mantienen permeables al cambio, abiertos a la experiencia y a
encontrar recursos de superación. Los estilos (Sistemas Semicerrados) estarían dentro de las
Personalidades Saludables.

Trastornos de la personalidad
Patrones rígidos en la forma de percibir, pensar, sentir y comportarse, que acompañan al
sujeto durante toda la vida y conllevan sufrimiento para sí y o para terceros.
En los TP se ha perdido el dinamismo inicial; los mecanismos de defensa están actuando en
su máxima expresión; la percepción del mundo se deforma y las conductas son poco asertivas
o generan múltiples conflictos con el medio.

Clasificación de los trastornos de la personalidad

Grupo A:

Trastorno Esquizoide de la personalidad.

Trastorno Esquizotípico de la personalidad.
Trastorno paranoide de la personalidad.

Grupo B:

Trastorno Histriónico de la personalidad.

Trastorno Narcisista de la personalidad.
Trastorno Borderline de la personalidad.
Trastorno Antisocial de la personalidad.

Grupo C:

Trastorno Evitativo de la personalidad.

Trastorno Dependiente de la personalidad.
Trastorno Obsesivo de la personalidad.

Otros (No incluidos en el DSM IV):

Trastorno Negativista de la personalidad.

Trastorno Depresivo de la personalidad.

Características generales
 Todos los trastornos de la personalidad adolecen de alteraciones comunes:
1 ) Alteraciones cognoscitivas: Se definen como cambios cualitativos en la percepción que
deforman la realidad interna y externa, seguidos de un pensamiento erróneo (no delirante).
La trama subjetiva ha perdido la capacidad de movimiento, de adaptabilidad y de fuerza
propulsora de cambios.
2) Alteraciones en la afectividad: Percepción, pensamiento y afectividad. La tríada básica de
la interacción con el medio. El área emocional acompaña la captación de los estímulos y la
conversión a representaciones personales. Cada uno de nosotros sumará emociones a las
impresiones que nos produce el mundo, dándole un sentido propio, singular. En los
Trastornos de la Personalidad se juegan siempre los mismos afectos a las representaciones
conocidas. No hay cambios: la experiencia de vivir es una secuencia archiconocida y usada
hasta el hartazgo.
3 ) Alteraciones interpersonales: Claro está que, de tanto usar las mismas maneras
conflictivas, los otros responden alejándose o haciéndoles frente, o es el mismo sujeto el que
se aleja primero, como ocurre en el caso de los esquizoides y temerosos. Los sujetos del
grupo A: esquizoide, esquizotípico y paranoide, tienen escasas relaciones, se distancian de
los demás (esquizoides y esquizotípicos) o bien se pelean cuando vislumbran conductas
amenazantes en los demás (paranoides).
El grupo B: histriónicos, narcisistas, borderline y antisocial, son “carne y uña” con el medio, al
punto que estos trastornos cobran sentido por la interacción con él. Los lazos son conflictivos:
los histriónicos necesitan y esperan demasiado de los demás; los narcisistas sacan provecho
de las relaciones; los antisociales juegan a conquistar para después destruir; los borderline se
valen de su inestabilidad para ser atendidos, ayuda que luego rechazan. En síntesis el grupo B
vive y sufre en el entorno social.
El grupo C es víctima de su propia inseguridad o cobardía. Son los demás quienes gozan del
poder de conquista, de determinación o han sido “tocados” por la varita mágica del éxito. Para
los evitativos y dependientes “los otros” son asertivos, conquistadores, habilidosos, buenos
para enfrentar la vida.
Los obsesivos sienten que la única forma de estar en el medio es ejerciendo algún tipo de
control, valiéndose de reglas o pautas instituidas.
Los negativistas no pueden con los demás ni con ellos mismos, sin embargo resisten
quejándose por todo. Los depresivos bajaron los brazos y sufren por lo que no pudieron ser.

Los Trastornos de la personalidad son dimensionales:

Sistemas Semicerrados Sistemas Cerrados

Sistemas abiertos (Personalidad sana)
(Personalidad sana) (Patología)

Retracción social Estilo solitario Trastorno Esquizoide

Poco convencional Estilo excéntrico Trastorno Esquizotípico

Desconfianza objetiva Estilo Desconfiado Trastorno Paranoide

Sociabilidad Estilo Expansivo Trastorno Histriónico

Cuidado personal Estilo Vanidoso Trastorno Narcisista

Emociones intensas Estilo Inestable Trastorno Borderline

Habilidades sociales Estilo Astuto Trastorno Antisocial

Miedo Estilo Temeroso Trastorno Evitativo

Reciprocidad Estilo Sumiso Trastorno Dependiente

Pensamiento libre Estilo Obstinado Trastorno Obsesivo

Superación de crisis Estilo Resentido Trastorno Negativista

Correlato emocional Estilo Sufrido Trastorno Depresivo

Grupo A
Trastorno esquizoide de la personalidad
En el extremo del continuo rasgo “retracción social” nos encontramos con las personalidades
esquizoides.
En los introvertidos o esquizoides el comportamiento distanciado del mundo y la carencia de
emociones son una constante. La alteración cognoscitiva absorbe los hechos de la vida con
lejanía, sin la resonancia emocional que da el compromiso con cada suceso, aun el más banal.
Desvinculados del entorno, observan el mundo desde su torre de frialdad y desinterés general.
No hay nada que los perturbe. En algunos casos existe una rica vida de fantasías e
imaginación que comparten con pocas personas y más raramente transforman en un acto
creativo (ejemplo: escribir, pintar). La vida del esquizoide es pobre, lúgubre y carente de
emociones. Pareciera que nada lo conmueve, ni la alegría ni el dolor. Kretschmer los llamó
anestésicos: sin sensibilidad; para diferenciarlos de los esquizoides hiperestésicos; es decir
aquellos que se aíslan porque son excesivamente reactivos a los hechos, se recluyen por
temor.
Impasibles al mundo externo e interno se hacen pocas preguntas sobre la vida en general,
recluyéndose en su Sí Mismo, misterioso y hermético.
Bleuler acuño el término esquizoide para nombrar a este tipo de personalidades solitarias:
“La indiferencia parece ser el signo externo de su estado; indiferencia hacia cualquier cosa:
amigos, relaciones, vocación, placer, deberes o derechos y mala o buena fortuna”.
Carl Jung también formuló las bases del comportamiento esquizoide en su concepto de
“introversión”:
“Básicamente son silenciosos, inaccesibles, difíciles de entender... No destacan ni se abren a
los demás. Su apariencia externa... es poco llamativa... no desean afectar a los otros,
impresionarlos, influirlos, o cambiarlos de alguna manera...lo que puede convertirse en una
verdadera despreocupación por el bienestar de los demás. En esos momentos uno es
consciente del sentimiento de alejamiento del objeto”
Aarón Beck describe al esquizoide de la siguiente forma:
“Se consideran a sí mismos observadores, en vez de participantes del mundo que les rodea.
Se ven a sí mismos como solitarios autosuficientes. Los demás suelen verlos como seres
grises, desinteresados y estoicos.
Los esquizoides también presentan un estilo cognitivo caracterizado por la vaguedad y la
pobreza de pensamiento... Este estilo cognitivo contribuye a la falta de pobreza emocional, ya
que no perciben las claves que producen afecto y, por tanto, es improbable que experimenten
en emociones”.
Para la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10) estos individuos se presentan
con:
Desvinculación, pocas actividades le proporcionan placer, muestran frialdad emocional y
aplanamiento afectivo; poseen una limitada capacidad para demostrar afecto; así como para
expresar los sentimientos negativos; parecen indiferentes tanto a la crítica como al halago; no
está muy interesado en mantener relaciones sexuales con otras personas; casi siempre
escogen actividades solitarias; están excesivamente absortos en fantasías e introspección, no
desean ni tienen amigos íntimos o relaciones de confianza, se muestran claramente insensibles
a las normas y convenciones.
 Según el DSM IV-TR (Clasificación de la Asociación de Psiquiatría Americana):

Criterios para el diagnóstico de F60.1 Trastorno esquizoide de la

personalidad (301.20)

A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la

expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta
y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:
1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia.
2. Escoge casi siempre actividades solitarias.
3. Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona.
4. Disfruta con pocas o ninguna actividad.
5. No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer
grado.
6. Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás.
7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia,
un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no
son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido”,
por ejemplo, “trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido)”.

Subtipos de Trastorno Esquizoide de la personalidad

Es frecuente que los trastornos de la personalidad no se presenten en sus formas puras.
Siempre predomina un conjunto de rasgos que le dan cuerpo al cuadro clínico y son el eje a
partir del cual se arma el trastorno. Sumados a estos rasgos aparecen otros: depresivos,
esquizotípicos, temerosos, configurando subtipos o formas mixtas.
Millon clasifica los subtipos esquizoides en:

Esquizoide lánguido
En este patrón mixto de comportamiento se conjuga la base esquizoide más rasgos
depresivos. Sobresale la lentitud motriz, la falta de energía para dirigir los deseos y acciones.
Son perezosos, sin vigor, carentes de espontaneidad. Las personas allegadas pueden tildarlos
de “vagos”. Tienen una imagen de persona débil e ineficaz. Dado que presentan rasgos
depresivos agregados pueden tener manifestaciones emocionales de tinte displacentero, con
falta de interés por todo. Ven la vida como un objeto impersonal y distante; sufren por la
ineptitud para lograr proyectos simples, “lavados” de la más mínima ambición.
La historia sexual es pobrísima, con escasos contactos y falta de autoafirmación en el
galanteo. No tienen recursos ni se interesan por buscarlos. Otras veces se vinculan como
amantes y permanecen indefinidamente, sin hacer ningún reclamo a sus parejas. Los
encuentros pueden ser tan distantes que suelen pasar meses o años hasta que vuelven a
encontrarse. En esos períodos carecen de vida sexual.

Esquizoide distante
Combina la estructura esquizoide con rasgos temerosos.
Son sujetos que se aíslan fácilmente, con una autoimagen de menoscabo e ineficiencia para
dirigir su vida. Se protegen en actividades solitarias. Son sumisos pero no se dejan convencer
fácilmente. Reticentes de su vida privada aíslan su corazón con una coraza de insensibilidad.
Prefieren la extrema soledad y tienden al abandono personal. Muchos optan por la ayuda
social o la beneficencia pública.
Se mueven mejor en ámbitos familiares. Frecuentan la casa de parientes quienes le tienden
una mano dándole algunas tareas. Les gusta ocuparse de pequeñas actividades, mostrándose
responsables y entusiasmados. Cuando predominan los rasgos temerosos están más inhibidos
y pueden sumar síntomas fóbicos. El acercamiento amoroso se les torna muy difícil. Creen que
van a ser superados por la situación y se decepcionan con facilidad. En cambio pueden tener
comunicaciones fluidas por Internet (Chat) y conocen personas por ese medio. Sin embargo a
la hora de concretar el encuentro se paralizan.

Esquizoide embotado
Se presenta con un estado de déficit afectivo: “cojera emocional”. Es imperturbable, frío, sin
ningún tipo de resonancia en su estado de ánimo. Hay que diferenciarlo del esquizoide lánguido
quien sufre de “cojera energética” para llevar a cabo las acciones que se propone. Las
restricciones no se limitan al área interpersonal y afectiva. Toda su vida pone de manifiesto
cuán chata puede ser una existencia. Caminan sin gracia; los gestos parecen robotizados; se
ríen sin ganas y casi nunca lloran. No opinan y hasta los comentarios triviales de la vida diaria
los cuentan en una apretada síntesis. Las personas que los rodean suelen acostumbrarse a su
forma de ser; es más, creen que son “cortos” o “retardados”. Los han visto desde niños
encerrarse en el cuarto o andar apegados a las madres. Se han acostumbrado a los
monosílabos y a la pasividad de sus acciones. Finalmente esperan la soltería y ocuparse de
sus padres hasta la hora de la muerte. Después la soledad, el abandono personal y la ayuda
de gente amiga para que pueda vivir mejor. Para las personas que no los conocen impresionan
como “raros” y no dejan que sus hijos se acerquen por temor a que los asuste o les insinúe
algún gesto sexual. Los esquizoides embotados son inofensivos. Rehuyen del contacto con el
mundo, jamás se interesarían por buscar relaciones sexuales precipitadas y son raros los
impulsos parafílicos En todo caso, el afán de buscar mejorar el trato social los lleva a consumir
sustancias, sobre todo alcohol incrementando los riesgos físicos y sociales.

Trastorno esquizotípico de la personalidad

Kraepelin (1919) las llamó “Personalidades Autistas” por la tendencia al aislamiento.
Rapaport (1968) las clasificó dentro del grupo preesquizofrénico. Las subdividió en dos
categorías:
1) Forma inhibida: caracterizada por retraimiento, ansiedad notable, sentimientos de
enajenación, inhibición extrema del afecto y cierto tipo de preocupación sexual.
2) Forma hiperidéica: con abundantes fantasías, ideación obsesivas, preocupación por sí
mismos y por sus cuerpos (cambios corporales, ilusiones de modificación corporal). “Estos
últimos sujetos son más introspectivos que los anteriores y están preocupados por sus
 ideas”.

Bleuler propuso el concepto de “esquizofrenia latente” para explicar comportamientos

extraños, sin síntomas agudos, es decir “sin brote” y sin presentar deterioro. Fue Rado en
1950 quien sugirió el término Esquizotipia para nombrar a estas personalidades. Este autor
especificaba la existencia de dos defectos hereditarios: deficiencia en la integración del placer
y diátesis propioceptiva.
“La ausencia de placer enlentece y entorpece la integración psicodinámica”. En particular:
1) Debilita el poder motivador de las emociones de bienestar como un deseo agradable, una
alegría, el afecto, el amor, el orgullo.
2) Debilita el afecto opuesto compensador que ejercen las emociones de bie-nestar sobre las
emociones de urgencia haciendo surgir miedos e ira con excesiva fuerza.
3) Reduce la coherencia de acción del Sí Mismo, considerado el sistema más integrador del
organismo y base misma de la autoconciencia.
4) Disminuye la autoconfianza y el sentido de seguridad del esquizotípico en relación a sí
mismo y al entorno social.
5) Imposibilita el desarrollo de una función sexual bien integrada
6) Limita las capacidades del esquizotípico para disfrutar adecuadamente de las actividades
de la vida, así como del amor y el afecto que se dan y se reciben en las relaciones humanas.

Lo interesante de este autor es que postula como alteración de base el déficit en el placer,
comprometiéndose la función integradora del Sí Mismo. En síntesis: un sujeto con esta
carencia estructural tendrá dificultades en su autoestima, falta de reconocimiento de su cuerpo
y emociones agradables, así como un incremento de la ansiedad. El pensamiento, escindido
del cuerpo, interpretará los hechos del mundo en forma errónea; una forma de compensar con
ideas extrañas la falta de coherencia y unidad de Yo.
Rado, sin negar la alteración estructural, cree que hay un continuo en el que hallamos casos
atenuados (los llama “compensados”). Coincido con Rado en esta apreciación y denomino
sujetos excéntricos al estilo o forma menor del trastorno esquizotípico.

Criterios diagnósticos DSM IV

Criterios para el diagnóstico de F21 Trastorno esquizotípico de la
personalidad (301.22)

A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una

capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o
perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad
adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes
puntos:
1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia).
2. Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es
consistente con las normas subculturales (p. Ej., superstición, creer en la clarividencia,
telepatía o “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones
 extrañas).
3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales.
4. Pensamiento y lenguaje raros (p. Ej., vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado
o estereotipado).
5. Suspicacia o ideación paranoide.
6. Afectividad inapropiada o restringida.
7. Comportamiento o apariencia raros, excéntricos o peculiares.
8. Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado.
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a
asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia,
un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico o de
un trastorno generalizado del desarrollo.

Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido”,
por ejemplo, “Trastorno esquizotípico de la personalidad (premórbido)”.

Subtipos adultos (Millon)

Esquizotípico insípido
Combina rasgos esquizotípicos con el trastorno esquizoide.
Distantes, aislados del mundo, fríos e inexpresivos, viven en la periferia de la vida. Tienen una
imagen enajenada de sí mismos, sintiéndose ineptos para vivir y diferentes al resto del
entorno. Suelen ser lentos, perezosos, flemáticos. Tienen serias dificultades para hacer del
placer el motor de los deseos y motivaciones varias. El pensamiento se disocia del cuerpo y
crea ideas erróneas de la realidad, muchas de ellas autorreferenciales. También creen poseer
poderes especiales como telekinesias, telepatías, cambios corporales mágicos, etc. Andan por
la vida como autómatas, vacíos de proyectos, llenos de ideas y percepciones extravagantes.
Ante situaciones estresantes pueden hacer episodios francamente psicóticos.
La sexualidad es pobre. El cuerpo está alejado de las sensaciones eróticas. Hay ideas
fantásticas que transforman al cuerpo en terreno fértil para percepciones inauditas. La
conquista amorosa es complicada, llena de ribetes bizarros. La falta de higiene y de cuidado
personal aleja a las personas que intentan acercarse para conocerlos o con un franco interés
de conquista.

Esquizotípico acomplejado
Combina rasgos esquizotípicos con el Trastorno Evitativo (sujetos temerosos).
Son individuos con un marcado sentimiento de minusvalía, de vacío que rellenan con
fantasías y afirmaciones irreales. Por un lado creen “no existir” para los esquemas sociales
imperantes; y por el otro, existe la compensación cognitiva con fantasías, percepciones,
pensamientos y la convicción de poseer videncias, telepatías u otras yerbas del mundo
paranormal. La ansiedad se incrementa cada vez que su frágil Yo se topa con situaciones
estresantes, sobre todo de índole social. Estos sujetos arriesgan más en el terreno de las
relaciones interpersonales que sus parientes insípidos. Hay una leve motivación por
“pertenecer”, por saber algo del mundo cotidiano, de aquellas cosas que hacen las personas
“normales”. Por eso no aceptan su realidad, quieren modificar su concepción de la vida y lo
intentarán a pesar de las inhibiciones. La vida sexual se ve influida por la ansiedad y los
sentimientos de minusvalía. Toman conciencia de sus limitaciones e intentan modificarla con los
pocos recursos que poseen.

Trastorno paranoide de la personalidad

En 1921 Kraepelin estableció que existía un carácter premórbido que inclinaba a los
pacientes a sufrir estados paranoides (psicóticos). La denominó Personalidad Paranoide:
“La característica común es el sentimiento de incertidumbre y de desconfianza frente a los
que lo rodean... El paciente considera que es tratado injustamente, que es objeto de hostilidad,
que los demás lo oprimen y obstaculizan. Su propia gente lo trata mal. Habla de conexiones
secretas, sospecha motivos interesados, malversación, intrigas...”
“Sufre de un estado de ánimo de descontento, de abatimiento. Tiene dificultades para
llevarse bien con la gente, es censurador, genera problemas en todos los sitios, vive
constantemente en desacuerdo con sus compañeros de trabajo y en ocasiones, por detalles
nimios entra en un estado de desmesurada excitación, con regaños, cólera, blasfemias”.
Kurt Schneider (1923-1950) en su obra Las Personalidades Psicopáticas llamó a estos
individuos “Psicópatas Fanáticos” para referirse a individuos con una marcada valoración de sí
mismos, pendencieros, imponen su verdad a costa de todo “...dedican todos sus esfuerzos a
derribar totalmente al ofensor”. Se dejan llevar por sus apreciaciones falaces, se quejan de
injusticias cometidas en su contra, afán de venganza, litigantes, etc.
Cameron (1943-1963) dice:
“La personalidad paranoide tiene su origen en una falta de confianza básica. Existen datos de
que la persona ha recibido un trato sádico durante su infancia y que, en consecuencia, ha
internalizado actitudes sádicas hacia sí misma y hacia los demás. Debido a esta falta básica
de confianza en los otros la personalidad paranoide debe mantenerse vigilante para
salvaguardarse del engaño y el ataque súbito. Es muy sensible a las muestras de desdén,
crítica o acusación”.
Aarón Beck y Freeman (1990) explican: “Las personalidades paranoides se consideran justas
y maltratadas por los demás. Consideran que los otros son básicamente engañosos,
traicioneros, manipuladores. Piensan que quieren humillarlos, darles un trato inferior, pero todo
de forma oculta, secreta, bajo un manto de inocencia. Son hipervigilantes y siempre están
alertas. Son cautelosos, suspicaces y buscan constantemente pistas que delaten los motivos
ocultos de sus adversarios”.
Sexualidad del paranoide
Estas personas rígidas y suspicaces se valen de preceptos inamovibles sobre la sexualidad,
establecidos por la religión o su propio criterio. Defienden el sexo postmarital, apuestan a la
reproducción y no al placer. Son conservadores y rechazan toda opinión que se aparte de sus
creencias. Combaten la libertad sexual y la libre elección sobre los cuerpos. Están en contra
de la despenalización del aborto y aprueban todo castigo sobre aquellas mujeres que deciden
concluir con el embarazo. También son férreos defensores de la abstinencia y no aprueban los
métodos anticonceptivos.
En la cama tienen pobre o nulo juego amoroso; falta de compromiso con el otro y buscan la
penetración como meta sexual. Si predominan las características narcisistas puede ser que
exalten sus condiciones sexuales y generen una imagen de fanfarrón, caso contrario se
mostrarán indolentes o áridos en el sexo.
Así como defienden sus ideas sexuales y religiosas (formales asistentes a misa, golpeándose
el pecho varias veces para expirar sus culpas), organizan “trampas”, “escapadas” que
mantienen bien en secreto: prostíbulos, casas de sadomasoquismo, hasta sadismo sexual con
menores. No es raro que oculten material pornográfico, que en caso de ser descubierto, lo
negarán aduciendo que algún enemigo quiere perjudicarlo.
Se relacionan con personas dependientes, masoquistas y hasta obsesivos, a quienes somete
a su arbitrio. A los narcisistas se unen por afinidades relacionadas al ascenso social y
condiciones de conquista. El paranoide se impone con dureza y criterio de justicia. El narcisista
saca a relucir sus habilidades de seducción, veleidades de dandy: juguete perverso de una
sociedad que premia su accionar. Ambos poseen atributos que son valorados socialmente. En
el paranoide se destacan: la confianza en sí mismo, la actitud tesonera, el afán de justicia por
cualquier medio, la suspicacia como parámetro subjetivo para las relaciones sociales (“todo
sujeto es sospechoso hasta que se demuestre lo contrario”). Si los paranoides soberbios
tuvieran que pasar por alguna circunstancia desgraciada que verificara sus creencias, atinarían
a salir a la calle como paladines de lucha y no tendrían ningún empacho en postular los medios
más crueles como revancha. En el narcisista sobresale el reconocimiento y exaltación de
capacidades propias, la seducción, la frivolidad, la banalidad como categoría socio-cultural, la
soberbia y la subestimación para quien no posee estas condiciones.
Subtipos adultos
Paranoide soberbio
Conjuga rasgos paranoides y narcisistas.
Tienen hipertrofia del Yo: se sienten seguros, altaneros, miran a los demás con desdén y
socarronería, son irónicos, usan el sarcasmo para minimizar al otro, para hacerlo sentir
inferior, o para descubrirlo en algún affaire oculto.
Este tipo de personalidades se muestran invulnerables. El rechazo de los demás, la
“humillación del medio”, lo provocan al punto de redoblar su arrogancia. Tiene una capacidad
notable para transformar la realidad en creencias internas de justicia, verdad y poderío, para
hacer frente a “inadaptados, herejes, corruptos, degenerados, vagos, harapientos, drogones,
ineptos, sensibles, izquierdosos, enfermos, sedentarios, desprolijos, pelilargos, tatuadores y
tatuados, jóvenes creativos y viejos caducos”. Todo cae bajo la mirada escrutadora del
paranoide que pergeña acciones para defenderse de la “lacra social”.
Estos individuos, peligrosos si los hay, abundan en la sociedad, ocupando cargos de poder
gracias a sus hábiles estrategias de ascenso. Hay que diferenciarlos de los narcisistas puros
(grupo B) quienes también se valen de recursos propios para incrementar su status social. La
arrogancia y la soberbia son condición, pero resultan más seductores, optimistas, y hasta
amables. Dichas condiciones no son ninguna gracia. Cuando encuentren el momento apropiado
serán desleales con las personas que conquistaron con tal de cumplir con sus ambiciones. Al
mostrarse más “entradores”, los narcisistas avanzan en el medio social, haciéndose de grupos
y obteniendo información para su provecho. De más está decir que no eligen vínculos por la
simpatía o la buena disposición de sus pares. Las elecciones serán por el único interés de
remontar su status, incrementando privilegios y poder. Los paranoides, en cambio no gozan de
las mismas “virtudes” de seducción que los narcisistas. Impasibles, con un rictus de dureza,
frialdad emocional y enojo permanente, buscan en el medio a quien someter para cumplir con
sus fines de justicia.

Paranoide vil
Combina rasgos paranoides y sádicos.
Además de la desconfianza, los paranoides malignos, son envidiosos. Usan el sarcasmo y
accionan con violencia para boicotear los logros ajenos. Imponen su comportamiento
autocrático en todas las áreas de su vida: pareja, familia, trabajo, amigos, etc. Las cosas se
deben hacer como él dice, intimidan, y son beligerantes. Su escaso optimismo se basa en el
castigo (real o fantaseado) por las injusticias cometidas. Se pierden en cavilaciones de
complots que los demás están tejiendo contra él. Son de reunir a la gente en “pseudo-
comunidades” imaginarias (Cameron), en las que congregan a sus enemigos en categorías por
nivel de peligro.
Las parejas sufren la humillación a las que somete tanto en forma verbal como agresiones de
hecho. No tienen escrúpulos ni perdonan “deslices” ajenos. Quieren que sus pautas o
consignas se cumplan al pie de la letra. La moral es estricta y los errores se pagan con
castigos. Son implacables. Persiguen a sus parejas hasta obtener alguna información que
confirme sus sospechas. Si no encuentran motivos insistirán con amenazas y un constante
horadar, golpe a golpe, que enferma a cualquiera. Son capaces de tener actos de violencia
sexual y de comportamientos perversos.

Paranoide obstinado
Combina rasgos paranoides y obsesivos.
Pensamiento rígido y perseverante. Aceptación de reglas de orden, perfeccionismo,
obstinación. La diferencia con los obsesivos estriba en que estos son más sumisos; se
someten con ansiedad al respeto de normas y patrones convencionales. Sufren cuando los
demás no hacen las cosas como ellos pretenden, por eso les cuesta delegar, y se recargan de
trabajo. Los paranoides obstinados jamás se someten; asumen la postura de paladines de la
verdad y la justicia. Este subtipo se vuelve ansioso cuando no se dan las cosas como él quiere.
Se irritan por las imperfecciones del sistema, proponen soluciones extremas para que las
cosas marchen a su gusto. Son tozudos, secos, áridos emocionalmente. Los provocan las
debilidades de los demás, la falta de tino, de precaución, el ocio productivo y el improductivo,
la jovialidad, la vida distendida y las obligaciones sin marco disciplinado de acción. Las
dificultades para relajarse y de espantar las ideas de amenaza les genera cada vez más
tensión, irritabilidad e impaciencia. La ansiedad los vuelve inseguros, pero no dejarán que se
ponga en evidencia la vacilación interna. Claro, que en el escenario de la cama y sobre todo en
los hombres paranoides, es difícil encontrar maneras para camuflar el nerviosismo. Ellos
quieren que el encuentro sea bajo sus coordenadas. Estarán tranquilos si nada se sale de
carril, sin la turbación que les produce el desconcierto. La mujer o el compañero sexual deberá
someterse a las consignas que él impone. No aceptarán sugerencias que estén fuera del plan
establecido. Es obvio que los primeros escarceos amorosos no dejan lugar a dudas de que a
estas personas algo les ocurre: extrema formalidad, rigor de pensamiento e ideas
incuestionables, propensión a generar rumores de amistades o familiares de la pareja;
antipatía por salidas en grupo cuando se decide un destino diferente al que él opina; celos; un
distanciamiento de todo lo que signifique placer sin esfuerzo o sacrificio. Quizá en la vejez se
atenúe la irritación o se deje entrever una actitud más comprensiva hacia el mundo en general.
Paranoides aislados
Combinan rasgos paranoides con evitadores.
Estos paranoides no avanzan sobre el medio “adverso”, por el contrario, se aíslan para
preservarse. Al sumar rasgos de personalidades evitadoras (temerosas) se recluyen en
fantasías grandilocuentes que los protegen del “mundanal ruido”. También se los llama
“Blandos” para diferenciarlos de las otras formas del trastorno, los “duros” (soberbios, vil y
obstinados). Son hipervigilantes y conocen muy bien los movimientos del entorno. Tienen pocas
relaciones sociales. A medida que pasan los años se vuelven más intolerantes con el trabajo;
no aceptan compartir tareas y se rebelan por las injusticias que “se cometen en su contra”. Los
compañeros no saben cómo tratarlos y terminan alejándose, o los enfrentan, situación que
aumenta las sospechas de complot. El recelo y la antipatía los vuelve personajes solitarios, sin
interés de tener una relación, la cual suponen complicada y destinada al fracaso. Se sienten
víctimas de un sistema injusto, que no los incluye por ser demasiado “sinceros y veraces”. La
vida en pareja supone acuerdos de los que nunca estarán convencidos. Dudan del manejo del
presupuesto, de la crianza de los hijos y la lealtad de sus parejas. Creen que las uniones
estables son construcciones ideales que se rompen apenas se produce una mínima falla en el
acuerdo. Por un lado se quejan de la vida marital y por el otro rehuyen de la soledad: los
contacta con su propio fracaso. Los que optan por la soltería, o no pueden por miedo salir a la
conquista, es frecuente que paguen a prostitutas, más para ser escuchados que para tener
sexo. Tampoco son de cambiar de meretriz, prefieren buscar la misma mujer que les ha
despertado una pizca de su olvidada confianza. Además, como sucede con los temerosos, se
relacionan mejor con personas que sufren o son marginadas por el medio.

Criterios para el diagnóstico de F60.0 Trastorno paranoide de la

personalidad (301.0)

A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las
intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos
contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:
1. Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a
hacer daño o los van a engañar
2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos
y socios
3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que
compartan vaya a ser utilizada en su contra.
4. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que
son degradantes o amenazadores.
5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o
desprecios.
6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás
y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia,
 un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no
son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido”,
por ejemplo, “trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)”.
Grupo B
Trastorno histriónico de la personalidad
Las características generales son: Humor cambiante, vacilante (alegría, tristeza, ira,
caprichos, celos); necesidad permanente de ser el centro de atención, discurso disgregado,
lleno de detalles que atrapan la atención del interlocutor (“van al grano después de un rodeo
cinematográfico”), seducción en gran parte de las relaciones interpersonales, poco dispuestos
a la reflexión, a un punto de vista personal sobre las cosas; sus opiniones se amoldan a las de
los demás para obtener el beneplácito y el cuidado, de ahí que posean una capacidad increíble
para captar las modalidades ajenas y establecer alianzas estratégicas. Las dificultades en la
autoimagen no son tan manifiestas ni graves como en los trastornos borderline de
personalidad. En los histriónicos, el desajuste entre la imagen de sí mismos y la imagen que
creen que los demás tienen de ellos, puede ser un motivo de rivalidad interpersonal. Con
frecuencia se asumen con capacidades intrínsecas (inteligencia, creatividad, altruismo, etc.)
que las personas “no ven o no reconocen en ellos”, y se fijan únicamente en lo que su cuerpo
sugiere. Por tal motivo abundan en quejas de ser sólo apreciados como “objetos sexuales”. La
imagen personal transforma la experiencia de corporeidad: suponen que muestran menos de lo
que realmente se ve. En el área emocional sucede lo contrario: ostentan brindar mucho amor,
cuando en realidad hacen una exhibición “teatral” de los afectos, una puesta variopinta de
entusiasmo, entrega, altruismo, de la que esperan ser correspondidos (nunca se llegan a
saciar sus demandas insatisfechas). En el área sexual observamos un sinnúmero de conductas
conflictivas que favorecen la aparición de disfunciones sexuales: preocupación exclusiva por el
placer del otro, “sometimiento” a nuevas propuestas sexuales, o bien sexo “convencional” sin
apertura al cambio. Aunque parezca lo contrario tienen un desconocimiento objetivo,
“anatómico”, del cuerpo: cuerpo pragmático al que le asignan funciones motoras, fisiológicas,
cambios en el peso o por el paso del tiempo. El cuerpo no se “contempla” en su integridad, se
vislumbra en partes separadas difíciles de reconciliar. No hay histrionismo sin cuerpo. El
cuerpo ocupa un lugar privilegiado en la manifestación del trastorno. Resulta paradójico que
tanta movilización corporal sólo sea una fachada preparada inconscientemente para los demás;
una especie de “pantalla” en la que se proyecta un mundo ilusorio que capta la atención y el
afecto ajeno. La fragilidad del mecanismo es tal que ante mínimos fracasos la “pantalla” se
quiebra, quedando al descubierto el fracaso de los recursos movilizados. La decepción no es
suficiente para cambiar de rumbo, se rearma con la misma rapidez con que se rompe. Tanta
muestra corpórea “para afuera” merecería un contrapeso, un anclaje en el mundo interno que
le diera sustento y fundamento cognitivo-emocional, cosa que sí sucede en los sujetos
inmaduros (Sistemas Semicerrados). Es la diferencia más notoria entre ambas personalidades
pertenecientes al Estilo (los inmaduros) y al trastorno (los histriónicos). Los histriónicos sufren
por la falta de congruencia entre el mundo interno vacío, frustrante, abandonado y la extrema
dependencia a los demás, cuerpo mediante. Para Millon el patrón de afrontamiento es la
dependencia activa, es decir que necesitan imperiosamente de los otros y la manera que
tienen de “atraerlos” son justamente los modales exagerados, el histrionismo, la seducción y la
impredecible respuesta emocional. Los inmaduros tienen más autonomía del medio, vuelven
hacia sí mismos y encuentran refuerzos más sólidos.
En los años 80 la Clasificación de Enfermedades Mentales Americana (DSM III) reemplaza el
nombre de Personalidad Histérica por el de Personalidad Histriónica al poner de relieve el
modo de ser exageradamente teatral. Así se abandonaba un término ligado a la anatomía
(útero deriva de la palabra griega hystero) y la fisiología femenina (cambios emocionales
durante la menstruación) y tan caro a la nomenclatura psicoanalítica.
Las descripciones de la Personalidad Histriónica concuerdan en afirmar: “El deleite por la
novedad, entusiasmo, imaginación vívida, gran excitabilidad, labilidad anímica, preocupaciones
amorosas, caprichos e impulsividad” (Kraepelin, 1904).
Para Jaspers (1925) “Estas personalidades tienden a aparentar más de lo que son”. Señala
además que cuanto mayor es el autoengaño más pronunciado es el histrionismo.
“La personalidad histérica tiene la necesidad de aparentar más de lo que es y de
experimentar más de lo que puede. En lugar de la experiencia auténtica original inicia un modo
ficticio, forzado. Puede ocurrir que no sea conscientemente fingida, pero se caracteriza por la
capacidad (el verdadero talento del histérico) que tiene la persona implicada de vivir totalmente
en su propio teatro y de entusiasmarse completamente por el momento, generando así un aire
de autenticidad”.
Schneider (1923) las denominó “buscadoras de atención”: “personas activas, afables y muy
optimistas. Carecen de sentido crítico, son despreocupadas, presumidas, toman decisiones
apresuradas y no son muy formales... prometen mucho más de lo que son capaces”.
En su tipo extrovertido-intuitivo, Jung describe características que se corresponden con las
personalidades histéricas: “Sujetos que dependen de situaciones externas... tienen un olfato
agudo para todo lo nuevo. Debido a la búsqueda de lo nuevo se asfixia en estados estables.
Se fija con intensidad a nuevos objetos y situaciones... abandonándolos de una manera fría, sin
escrúpulos”.
Para Freud (1931) el motivo distintivo que gobierna el comportamiento de los histéricos es el
“temor a la pérdida del amor”, lo que las hace extremadamente dependientes de las “personas
que pueden mantener su amor”.
Benjamín (1993) describe: “existe un claro temor a ser ignorado, junto al deseo de ser
amado y protegido por alguien poderoso, que a la vez pueda ser controlado utilizando las
habilidades del encanto y la seducción. Los comportamientos seductores inapropiados y los
intentos de suicidio manipuladores son ejemplos de coacciones.
Consideran que los demás son fuertes y les pueden proporcionar lo que necesiten en
cualquier momento. No están interesados en llegar a ser competentes en las tareas. Sólo
tienen en cuenta resultar ser atractivos a alguna persona poderosa que pueda hacerse cargo
de sus asuntos”.

Criterios para el diagnóstico de F60.4 Trastorno histriónico de la

personalidad (301.50)

Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al

principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o
más) de los siguientes ítems:
1. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención.
2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento
sexualmente seductor o provocador.
 3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.
6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.
7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las
circunstancias.
8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.

Subtipos adultos (Millon)

Histriónico teatral
Es excesivamente dramático, romántico, buscador de atención. Sus modos obligan a los
demás a observarlos por la desmedida teatralidad. Al decir de Recamier: “los histéricos no
representan un personaje, son el teatro mismo”. La expresión emocional es un verdadero
espectáculo de gestos, matices emocionales y discurso superficial. Sufren cuando no
consiguen ser el centro de atención.
El cuerpo es el medio poderoso por el cual consiguen mantener en vilo a los demás. No hay
Trastorno Histriónico sin cuerpo. Con él hacen maravillas, lástima que lo trasforman en una
mascarada, una mueca triste de sí mismos. Son pocos los que consiguen instrumentar las
disposiciones corporales innatas en trabajo: modelos, vedette, actores, vendedores, etc.
Jamás pasan desapercibidos, se visten con ropas llamativas, o bien se presentan en la más
extrema austeridad consiguiendo igual resultado provocador. No importa qué se pongan;
maquillados o a cara lavada, serán siempre los más expresivos en las reuniones. Por debajo el
cuerpo se adapta con plasticidad a las diferentes situaciones, obligando a la mirada ajena a
posarse en él. No importa la clase social o el nivel de formación, serán iguales a la hora de
conseguir el refuerzo positivo de los demás. En los histriónicos humildes o de clases sociales
populares, el cuerpo es más expresivo, tanto para la alegría: escandalosa, desinhibida, como
para la tristeza, que adquiere sentido trágico. Las personalidades histriónicas de clases
medias o acomodadas y con mayor nivel intelectual-académico serán más recatadas en sus
modales dramáticos. Aprendieron a controlar su cuerpo a fuerza de disciplina y temor al
castigo. Seguramente, durante la niñez han tenido que complacer a los padres siendo
obedientes, estudiosos, con algunos caprichos ocasionales para sacudir la modorra familiar. Si
estas niñas (o niños) de clases medias, religiosas y educadas “moderan sus acciones y
sentimientos” serán exhibidas en la “vidriera” de los buenos exponentes sociales. Niñas
modelo, niñas muñecas, impecables, alegres, amables, superficiales en sus afectos, pero
dependientes de la opinión de los demás. De adultas están siempre espléndidas, bien
dispuestas, informadas, se adaptan fácilmente a las maneras de los otros: toman mate con el
obrero y el té con las amigas, conservando siempre la sonrisa, el interés ficticio por los temas
ajenos. El “compromiso social” es un recurso para sentirse querida, creerán que tienen una
misión benéfica que cumplir. Se dedican a la caridad, al servicio comunitario, a organizaciones
de “damas”, en apariencia sacrificada y abnegada. Por supuesto que hay muchas mujeres y
hombres dedicados a ayudar a los demás, que hacen su tarea con amor y convicción profunda,
en silencio y no reconocidos por la sociedad o los organismos del Estado. Los histriónicos no
toleran el bajo perfil; exhiben con exageración las acciones y los logros obtenidos; se ubican en
el lugar de líderes desplazando la intervención del resto del grupo. Los demás sólo han
acatado sus ideas brillantes y los han secundado en las tareas. Las promesas incumplidas, las
solidaridades mediáticas, el interés de que se conozca a toda costa su contribución, la
repetición del mismo comportamiento interesado, las trasforman en personas falsas. Diría que
el trastorno histriónico en sujetos que provienen de medios económicos acomodados difiere de
aquellos que lo desarrollan en clases humildes, con pobre nivel formativo. Las primeras son
personalidades más engañosas. Tienen más recursos racionales para atrapar la atención de
los demás. El cuerpo habla, con más refinamiento, glamour, ingenio y sofisticación. Los gestos
son como trazos finos en el aire; el tono de voz sugerente; los perfumes, la ropa, los
accesorios obedecen al lenguaje del cuerpo, como adheridos a él. Los sujetos histriónicos
teatrales humildes, de pobre nivel educativo trasmiten lo trágico y lo divertido con igual
intensidad, sin tapujos ni censura. Son más auténticos. Comunican su sentir sin importarles los
modos que están usando. El objetivo siempre es captar inconscientemente la atención de los
otros. Además son altamente seductores y sugestionables, por momentos parecen niños
desprotegidos a los que hay que resguardar y cuidar. Son más dependientes, sumisos; presa
fácil para sujetos con rasgos antisociales, sádicos, impulsivos.
Las personalidades histriónicas teatrales que han podido mejorar su status amoldan el
comportamiento a la nueva plataforma social. Se alejan de sus congéneres, rechazando los
modos “bárbaros, torpes, recargados, impresentables” y copian características de la nueva
clase social. El resultado es una fantochada mayor, un grotesco digno del mejor comediante.

Los histriónicos románticos

Millon los incluye dentro de los histriónicos teatrales. Creo que por sí mismos tienen
suficientes características para conformar un subtipo, de tal manera que así los clasifico.
Comparten con los anteriores el dramatismo y la careta de extrema emotividad, sólo que estos
histriónicos sufren constantemente por amor. La gran pregunta de estas personalidades versa
sobre el amor no correspondido: desengaños, insatisfacción, elección de sujetos violentos,
idealización del vínculo, postergación de otros intereses personales, etc. El objetivo de estas
personalidades es “cumplir el sueño de encontrar el hombre o la mujer que les asegure el amor
perpetuo”. Claro que la mayoría de las personas solemos tener el mismo deseo; sólo que los
histriónicos románticos se abocan casi exclusivamente a buscar el príncipe o la princesa que
las salve de la soledad, la soltería, el vacío que comienzan a sentir internamente. No hay otros
intereses que movilicen tanto la voluntad como conseguir una pareja. Los modales expansivos,
el buen humor, la seducción, la ingenuidad, la erótica fácil, los hacen sujetos atractivos, muy
apetecibles. Rápidamente creen estar enamorados, con una pasión incontrolable y demandan
a su partenaire igual “intensidad de amor y compromiso”. La ansiedad por conocer los
sentimientos del otro los hace impulsivos, posesivos, celosos. Hay infinidad de ejemplos:
incontrolables llamados telefónicos, manipulación, llanto fácil, amenazas de daño o suicidio,
etc. Lo mismo sucede en el ámbito de la cama. Para retener a su pareja y demostrarle las
“bondades” que posee se ofrece “como una puta”. Supone que si se muestra ardorosa,
efusiva, desbordada por el deseo y la lujuria podrá “atrapar” al hombre amado. Si un hombre le
pide serenidad en el sexo lo tildará de “flojo” o “gay”. Claro que tanto accionar no queda sólo
en la intimidad: amigas, familiares o desconocidos se enterarán de sus desavenencias
conyugales, de sus malas elecciones; redundará en frases hechas “los hombres son todos
iguales”, “las mujeres somos boludas” o, como dice el tango “los hombres me han hecho mal”;
así van acaparando la atención de todas las personas.
En el mejor de los casos elegirán hombres sumisos, apocados, inseguros que necesitan una
mujer “que se pueda mostrar” y sea apetecible para otros. Ellas, resignándose a no encontrar
al “príncipe azul”, se sentirán conformes con la atención y cuidado que ellos les dispensan.
Las peores elecciones son los sujetos violentos. La dependencia se convierte en un vínculo
perverso, de sometimiento, de complemento patológico, difícil de romper.

El histriónico infantil
Combina características del trastorno histriónico y de la personalidad límite.
Son inestables emocionales, caprichosos y hacen uso de rabietas, “berrinches” para retener
a los demás. Temen no ser queridos, abandonados por las personas significativas. Hacen
esfuerzos desmedidos para conquistar y apropiarse emocionalmente de los otros. También
idealizan los vínculos, chocándose varias veces con la misma pared. No aprenden de las
experiencias y tienen poca capacidad de autoafirmación, de introspección y reflexión. Pueriles
al extremo, ingenuos, sugestionables, son los más inmaduros de todo el grupo.
En la cama se entregan con fogosidad, siempre y cuando no se generen situaciones (muy
frecuentes) de conflicto, por ejemplo: comentarios triviales, verbalizar fantasías, o simplemente
“tardar” para ponerse el profiláctico. Todo puede ser motivo de “berrinches” que alteran la vida
sexual y general.

Histriónico vivaz
Combina características histriónicas, hipomaníacas (alegría patológica, inquietud, locuacidad,
desinhibición sexual) y narcisistas.
Estas personalidades muestran un modo alegre, un optimismo “a toda prueba”, una energía
envidiables. Son decididos y se proponen muchas metas simultáneamente. Finalmente no
logran nada, o muy poco. Apenas vislumbran un problema, un obstáculo, un escollo para la
concreción de una idea se “tiran para atrás sin buscarle la vuelta”. Encuentran prontas
justificaciones a sus “fracasos”, convenciéndose fácilmente. Sus relaciones suelen ser fugaces
encuentros en los que vuelcan su producción de gestos, efusividad, frivolidad y auto
admiración. Finalmente terminan siendo más conocidos por la poca confianza que generan y se
los invita para la diversión y el desparpajo.
Sexualmente pueden ser buenos amantes: alta libido, divertidos, relajados, nada ortodoxos,
“siempre bien dispuestos”. Un llamado basta para tenerlos en la cama. No esperes que se
preocupe por ti. Los rasgos narcisistas incrementan su rendimiento al punto de convencerse de
que son los mejores amantes. Te lo dirán sin modestia: “jamás te cogieron como yo te cogí”.
No cuentan con la capacidad de reafirmación de los narcisistas puros: ante el menor rechazo o
el mínimo fracaso preferirán alejarse. Saben que es mejor el “toco y me voy” que quedarse y
enfrentar las responsabilidades de un vínculo. Saltan de relación en relación dejando un tendal
de expectativas truncas. Recordemos que como buen histriónico son muy seductores,
atractivos, pícaros, y tienen ese candor infantil que atrapa a los corazones cándidos.

Histriónico apaciguador
Combina características histriónicas, dependientes (sumisos) y compulsivas.
Estos sujetos tienen una habilidad innata para percibir las necesidades de los demás y actuar
en consecuencia. Están siempre mediando en situaciones de conflicto, contemporizando entre
las partes enfrentadas, hablando con uno y con el otro para “traer la paz deseada”. El objetivo
principal es complacer, ser tenido en cuenta por las personas.
Tienen una profunda inseguridad en sí mismos, sentimientos de inferioridad, vacío y
desesperanza. Los alienta la participación activa en los problemas de los otros, más aún
cuando son convocados. No da puntada sin hilo ya que de las contrariedades obtiene el premio
de ser tenido en cuenta. Para estas personas la frase “me llama cuando tiene problemas” no
es abuso de confianza ni amistad interesada, es un premio a su ánimo conciliador.
En la cama son sumisos, abocándose a brindar placer sin pedir nada a cambio. Con tal de
conservar la relación puede acordar tener prácticas sexuales desagradables o de riesgo. No lo
hacen para vivir una experiencia sexual nueva, tampoco por un incremento del deseo sexual,
simplemente les place que el otro disfrute. Si el vínculo se rompe se cargarán de culpas por no
haber sido lo suficientemente hábiles para retenerlo, se convencerán de que no hicieron lo
suficiente o de que se mostraron demasiado “libidinosos” y se malinterpretó su “desboque”
sexual.

Histriónico tempestuoso
En este cuadro se aúnan rasgos de la personalidad negativista y borderline.
En el habla coloquial y popular el término “histeria” tiene dos acepciones: la mujer o el
hombre que seduce y a la hora de acercarse y consumar, huye; o bien la mujer o el hombre
inestable en sus emociones, con reacciones tormentosas, que al rato calman como si nada
hubiera pasado.
Los sujetos histriónicos tormentosos tienen menos atributos de seducción y gracia en sus
conductas; en cambio abundan en ellos las emociones intensas: búsqueda de excitación con
períodos de ira, resentimiento, malestar por las personas y el mundo en general. Su mundo
interno es frágil, carece de organización y sucumbe cuando no se cumplen sus expectativas; se
sienten heridos, abandonados, desairados por los demás. La estrecha capacidad de
autoafirmación los lleva a enfrentar al mundo hostil: enojos, impulsiones, agresión de palabra y
de hecho, etc. El malestar no es fugaz y perdura por más tiempo que en los histriónicos
infantiles. No son simples “berrinches” ni “pucheritos” momentáneos; son estallidos turbulentos
que resienten los vínculos.
La cama pude ser el lugar de jugadas pasiones o de una guerra despiadada. Dependerá
mucho del carácter de sus compañeros sexuales: paciencia, tolerancia, obediencia, utilidad o
beneficio del vínculo. Si ningún acontecimiento se produce, pueden ser buenos amantes,
generalmente con mucha entrega y ardor. Recordemos que son buscadores de novedad por lo
tanto pueden proponer juegos subidos de tono, intercambio de parejas o la inclusión de un
tercero en la relación. He aquí una de las causas de enfrentamiento luego de la pasión;
reproches, contiendas interminables, ataques de ira, etc. “Me sentí desplazada, dejada de
lado, prefirió a la otra en vez de a mí que soy la mujer” suele ser la muletilla para las amigas
muy íntimas o para el terapeuta.

Histriónico falso
Combina características histriónicas y antisociales.
Hacen uso de la cordialidad, la simpatía, la gracia para conquistar a los demás. Se parecen a
los histriónicos teatrales con mayor nivel intelectual. Son engañosos, poco fiables. Bajo su
máscara agradable y locuaz hay un patrón de búsqueda de beneficios. Tienen dos recursos
fundamentales: el raciocinio y la seducción. Con el primero programa los pasos a seguir, con el
segundo ejecuta. Consiguen escalar a mejores puestos laborales y por qué no, a conquistar al
hombre o la mujer, sobre todo si estos se han comprometido con alguien de su entorno.
Difícilmente aceptarán su participación activa en la causa infiel: dirán que la otra persona trató
de seducirlas. Como todo histriónico necesitan de los demás; harán lo imposible por
relacionarse con nuevos grupos cuando ya no puede engañar más a las personas conocidas.
También tratarán de obtener beneficios de las relaciones más íntimas. Los rasgos antisociales
los llevan a buscar relaciones de las que pueden sacar algún partido: embromar a una
amiga/amigo; conseguir un trabajo, o simplemente tratar de reafirmar su sí mismo
demostrándole a su compañero lo poco que sabe de sexo. Tienen una sensible predilección
por generar problemas; no es nada raro que al otro día sepa todo el mundo lo que tendría que
haber quedado en secreto... y con lujo de detalles.

Trastorno narcisista de la personalidad

Son personalidades orientadas a satisfacer su propia valía. Un verdadero sistema cerrado
que se retroalimenta a expensas de la alta consideración que tienen de sí mismos. El medio es
apenas un coadyuvante del referido sistema: si se presenta con adulación y aprecio será
bienvenido, caso contrario puede prescindir de él y actuar con total independencia. Si no
consiguen refuerzos positivos en el afuera, los encontrarán dentro de sí. A la inversa de lo que
pudiera pensarse, los sujetos narcisistas prescinden de los demás y se concentran en sí
mismos, lugar de confirmación y de refuerzo de sus “enormes capacidades”. Pero no se
retraen ni los paraliza el temor. Son sociables y expansivos. La mayoría de los vínculos tienen
carácter utilitario: buscan mejorar su estatus laboral, social o simplemente para fanfarronear.
Les gusta pertenecer a clubes, asistir a eventos, mantenerse a tono con las modas y lugares
fashion donde pueden codearse con lo más gramado de la sociedad. Siempre sobresalen por
su carácter vistoso, entusiasta. En ciertos casos, si tienen una veta artística, sobresalen por su
originalidad. Ahora bien, no todo narcisista cuenta con el plafón económico para solventar su
modo de vida. Pertenecer tiene sus privilegios pero no es gratuito. Si no tienen dinero o están
en decadencia son hábiles para conseguirlo pidiendo a los demás, excepto que los otros “estén
curados de espanto” y no se dejen convencer. Los argumentos más comunes son: “Un gran
proyecto que necesitan concretar”, “reuniones con empresarios o personas del poder que
pueden ayudarlo”, o “la cita amorosa que lo rescatará de la soltería y la mala racha
económica”. Ellos creen con firmeza en el objetivo a alcanzar, por tal motivo persuaden hasta a
los más escépticos.
Muchas personas que han sido defraudadas por los narcisistas (amigos, familiares, parejas,
etc.) dicen que “tienen que hacer una fuerza enorme para no dejarse convencer”. Son
arrolladores y consecuentes a la hora de conseguir lo que se proponen. Una vez lograda la
meta se apartan con indiferencia o sin reconocer la gentileza del otro. Hasta justifican el
préstamo diciendo “que han hecho una buena inversión”.
Astutos para convencer y negociar. Implacables con los ingenuos, los temerosos, los
dependientes. Si no tienen contraofensiva avanzan sin miramientos. Los narcisistas encuentran
resistencia en personalidades antisociales y en obsesivos quienes rápidamente desbaratan sus
planes. Los antisociales reconocen de un vistazo los trazos finos de la manipulación, ellos son
maestros en esas tácticas. Los obsesivos son tan intransigentes que no se dejan convencer ni
por ellos mismos.
Magos a la hora de generar tentaciones, como la serpiente del Edén, juegan a la conquista
de los corazones más indefensos. No sólo mueven deseos en los demás, también dudas “no
saber qué hacer frente a una manzana tan sugestiva”. A la incitación narcisista la mayoría
sucumbe. Después vendrán los reproches y los llamados de atención para ser más cautos. Los
narcisistas saben que sus poderes son irrebatibles y que unos pocos saldrán ilesos.
No es fácil vivir con personalidades narcisistas. Las parejas quedan deslumbradas por las
delicias del “maravilloso mundo” que ellos pintan con maestría...y les será difícil distanciarse de
esa imagen inicial. A pesar de padecer reiterados desencantos, en algún lugar abrigan la
esperanza de que tal mundo exista.
En el sexo, como en el resto de sus conductas, convierten sus condiciones originales en una
sarta de exageradas ideas sobre sí, desmereciendo las de los demás. Nadie ama y coge
mejor: play boy, dandy, fachero, fashion, macho, body self, metrosexual, canchero. Seducen
sin miramientos, mujeres y hombres quedan embriagados por el despliegue, a veces sutil, de
gestos, labia, brillo, picardía, espontaneidad, alegría. A la hora del cortejo jamás dejarán
escapar una mueca de vacilación. Nunca contarán penurias ni adversidades; aunque la vida no
“los haya tratado tan bien” resaltarán la gesta heroica del resurgimiento.
La cama es el espacio donde se confirma su poderío, ese saber innato que le sirve para
cosechar éxitos. Como hemos dicho para los sujetos vanidosos, los narcisistas son buenos
para tenerlos de amantes. Como parejas adolecen de falta de empatía, soberbia, arrogancia,
y una severa dificultad para entender que no es tan “supremo” como dice ser, que se equivoca
constantemente y no lo reconoce, que va perdiendo amigos sin advertirlo, que lo echan de los
trabajos por ineficiente y desfachatado y finalmente que a la hora de intimar se vuelve egoísta
y acaparador de placer.
El acto sexual puede tener todos los condimentos de estimulación, aunque los hombres
narcisistas prefieren demostrar su virilidad penetrando. No importa el tiempo de coito: la
erección y la penetración deben estar desde un principio. Ellos pueden ser muy originales,
diferentes a los demás hombres, pero en la cama se regirán por las leyes más ortodoxas: para
ser un buen macho hay que “pelar” los atributos de la masculinidad.
Se apartan de las reglas del romanticismo trasformándose en caballos desbocados, que
arrasan con todo con el propósito de demostrarse vigorosos, sin represiones ni inseguridades.
Esto no quiere decir que no teman “fallar”. Tanto en los narcisistas jóvenes como en los más
maduros el “fantasma” de la pérdida de la erección está presente. No son eyaculadores
precoces por el simple hecho de que el placer del otro no los desvela y pasa a un segundo
plano. Les interesa su propio placer y este se logra con su miembro erecto. Una vez que
penetran sienten que la prueba se ha superado. Es entonces el funcionar sexual el que muestra
grietas en su estructura. Si en las otras áreas es difícil descubrir brechas por donde se cuelen
dudas o inflexiones personales, en la sexual emergen preguntas que ponen en vilo tanta
seguridad personal. Un episodio de pérdida de erección puede ser el comienzo de una
preocupación que, aunque superado el problema en ulteriores encuentros, signará con letras
rojas la performance del narcisista.
Los conceptos del Narcisismo como trastorno se remontan a las formulaciones teóricas de
Havelock Ellis (1898/1933) quien otorgó significado patológico al término Narcisismo como
autoerotismo, es decir gratificación sexual sin estimulación o evocación de una tercera
persona..
 En la primera formulación de Freud sobre el Narcisismo se refiere a la etapa en la cual el niño
se debate entre el amor a sí mismo o el amor objetal. Más tarde adapta el narcisismo a la luz
de la teoría de la libido, concibiéndolo como una etapa necesaria y normal en la que la vuelta
hacia sí mismo permitía la autoestima, la valía, el cuidado personal y el amor en general
(Narcisismo Primario). En la evolución de su teoría se refiere al narcisismo como un proceso
universal del desarrollo que se mantenía durante toda la vida, desdoblado en estadios
secuenciales. En todo este transcurso pueden surgir dificultades entre el amor a Sí Mismo y el
amor objetal. El interés del maestro vienés no fue investigar el narcisismo como forma de
carácter, sino atender los devaneos de la catexia (carga libidinal) autodirigida. En 1931 se
refiere al tipo libidinoso narcisista, y dice: “El principal interés de estas personas se centra en
la preservación del Sí mismo: son independientes y difícilmente se sienten intimidados... las
personas de este tipo impresionan a los demás por su gran ‘personalidad’; sus prójimos suelen
contar con su apoyo. Asumen con facilidad el papel de líder, aportan frescura y estimulan el
desarrollo cultural o echan abajo las condiciones establecidas”.
Quizá esta descripción de Freud se acerque más a la de los sujetos vanidosos (estilo de
personalidad) que a la de los verdaderos narcisistas para quienes la ortodoxia o la trasgresión
serán formas de amoldarse al sistema o a los demás para conseguir lo que se proponen.
Fue Wilhelm Reich (1933) el primero en formular el denominado “carácter Fálico-Narcisista”:
“Está muy seguro de sí mismo, se muestra arrogante, elástico, enérgico, y a menudo denota
un comportamiento impresionante. Tienden a alcanzar posiciones de liderazgo y no encajan en
posiciones subordinadas y básicas.
Si se ofende su vanidad reaccionan con frío desdén, malhumor, agresividad. A diferencia de
otros caracteres (histriónicos, borderline) sus comportamientos no son infantiles, sino con una
autoconfianza descarada, con muestras de su superioridad y dignidad”.
Otro teórico del psicoanálisis, Otto Fenichel los llamó los “donjuanes del triunfo” y señala
algunos aspectos interesantes. Para el autor la búsqueda constante de placer, de novedades,
la necesidad de autoafirmarse en cada objetivo, esconde profundos sentimientos de vacío e
insatisfacción general. Tienen una fuerza envidiable que los propulsa a conseguir nuevas
gratificaciones. La vivencia de triunfo es breve, más fugaz que el suspiro de alivio por haber
llegado a una nueva meta.
Para Kernberg (1967) “Estos pacientes presentan un grado inusual de autorreferencia, una
gran necesidad de ser amados por los demás y una curiosa contracción entre un concepto
hinchado de sí mismos y una caótica necesidad de tributo por parte de los otros”. “Su vida
emocional es superficial. Experimentan escasa empatía por los sentimientos de los otros. Se
sienten aburridos e inquietos cuando se apaga el brillo externo y no hay nuevas fuentes que
alimenten la autocomplacencia. Las relaciones con los demás son explotadoras y, en
ocasiones, parásitas. Es como si se sintieran con el derecho de poseerlas y explotarlas sin
ningún sentimiento de culpa: tras su apariencia encantadora uno puede sentir la frialdad e
implacabilidad que los caracteriza”.
Más recientemente Beck y Freeman (1990) aportan sus conceptos sobre la personalidad
narcisista. Las creencias nucleares son: “puesto que soy especial merezco licencias,
privilegios, prerrogativas especiales”, “soy superior a los demás y ellos deben ser conscientes
de eso”, “estoy por encima de las normas”.
“Sus principales estrategias consisten en hacer todo lo que puedan para reforzar su status
superior y ensanchar sus dominios personales. Persiguen la gloria, la riqueza, el poder, con el
fin de reforzar continuamente la imagen de superioridad”.
“Su principal afecto es la ira, que aparece cuando las otras personas no les dispensan la
admiración o el respeto que ellos creen que merecen o cuando los estorban de cualquier
manera. No obstante, si se frustran sus estrategias son propensos a deprimirse”.

Criterios para el diagnóstico de F60.8 Trastorno narcisista de la

personalidad (301.81)

Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una

necesidad de admiración y una falta de empatia, que empiezan al principio de la edad
adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes
ítems:
1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. Ej., exagera los logros y capacidades,
espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados).
2. Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor
imaginarios.
3. Cree que es “especial” y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede
relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status.
4. Exige una admiración excesiva.
5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor
especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas.
6. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para
alcanzar sus propias metas.
7. Carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y
necesidades de los demás.
8. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás lo envidian a él.
9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbias.

Subtipos adultos
El narcisista insolente
Se mezclan rasgos narcisistas y antisociales.
Son arrogantes, altaneros; se llevan el mundo por delante exigiendo a los demás que se
sometan a sus decisiones y caprichos. Con tal de conseguir lo que se proponen pueden obligar
y coaccionar para obtener la atención y el beneficio de ser reconocidos. No tienen conciencia
social; violan normas y desautorizan a cualquier persona que se interponga en su camino, sin
importar el rango. Es similar al histriónico falso. Comparten el estilo afable, “entrador”, y la
necesidad de manipular a los demás. Las diferencias se observan en el comportamiento
notoriamente provocador y malicioso de los narcisistas. Gozan teniendo a los otros a su
merced. Las personas más vulnerables sienten hacia ellos emociones encontradas como amor-
odio. En cambio el sujeto histriónico manipula con ánimo de sostener un vínculo de
dependencia con los demás. Así engañan sin miramientos, asumen compromisos imposibles,
juegan a ser responsables, dejando un tendal de personas decepcionadas por su accionar.
En el sexo los narcisistas insolentes son desenfrenados, pareciéndose más a los antisociales
por sus manifestaciones de crueldad. Los histriónicos falsos tendrán que ser excelentes
actores para sostener la mentira en el plano de la intimidad, a menos que su compañero
cansado de tanta frustración lo desenmascare en lo mejor del encuentro, y no se deje
reconquistar.
Los hombres narcisistas insolentes gozan del sexo rápido (express) ya que no pretenden
entablar una relación. Si es anónima mejor. Los atraen los encuentros furtivos, riesgosos.
Frecuentan saunas, cines pornos, lugares marginales, etc. En ese ámbito de lo secreto se
sienten tan a gusto que reiteran las visitas. Se mueven en la oscuridad hasta que “fichan” a la
persona que hará realidad sus fantasías de posesión y dominio, aquella con la que pueden
mantener una relación más estable, siempre y cuando se avenga a sus principios.

El narcisista amoroso
Combina rasgos narcisistas e histriónicos.
Son extremadamente seductores y expansivos. Les place jugar a ser admirados por sus
modos amigables, con marcado tinte erótico. Usan vestimentas que llaman la atención pero se
cuidan de no parecer grotescos, vulgares o pasados de moda. Sus modales atrapan la mirada
de los demás, generando fantasías que pocas veces coinciden con la realidad. Son magníficos
“encantadores”, pero en la cama muchas veces no cumplen con lo que prometen. A pesar de
todo son buenos amantes, mejores si los encuentros se reducen a unos pocos. Acostumbran a
conquistar “en bloque”, es decir, recolectan muchos amantes. De esa manera se aseguran una
contienda sexual frecuente que impide sentir la frustración de las relaciones fallidas. El avance
sexual no se limita al sexo opuesto, tienen muchos admiradores del mismo sexo con quienes
intiman. En las relaciones homosexuales se topan con la dificultad de medirse con otro hombre
a quien consideran su competidor (excepto que el hombre sea demasiado vulnerable y se deje
embestir por el arrebato narcisista). Los encuentros pueden trasformarse en una puja carnal
por ganar terreno en el ámbito de la erótica gay. Cada uno hará valer su poder como si cada
acción midiera el tamaño de sus penes. Generalmente hay un amplio contacto entre los
cuerpos, prolongando el cortejo al espacio de la cama. La penetración puede o no producirse.
Nadie quiere dar el brazo a torcer, mejor dicho: ninguno de los dos quiere mostrarse “débil” y
“entregar el ano”. La irrupción en el ano del compañero es la proclamación del triunfo. Es raro
que paguen por sexo, es una deshonra para su inflado ego. Sin embargo, el paso del tiempo
les demuestra que si quieren “carne joven” tendrán que pagar. Por supuesto, si les da el
presupuesto, elegirán al joven mejor dotado, con las mejores referencias de las agencias de
escort. Con los mancebos pueden sumir una actitud paternal y adoptarlos como
acompañantes. Así mostrará a sus amigos la nueva adquisición, asistirá a vernissage, y llevará
“colgado” al jovencito a los grupos más disímiles, desde el trabajo hasta las fiestas esnob. Es
raro que estas uniones prosperen, por lo general terminan al poco tiempo con traumáticas
despedidas y un tercero en cuestión. Los casos que he conocido de parejas estables se han
dado cuando el joven, con severas carencias afectivas desde la infancia, se deja adoptar por
este padre-amante-mecenas demandante de afecto y admiración. Así los narcisistas
amorosos se valen de su nuevo rol para remozar sus energías. Con el paso de los años el
mecanismo de autoafirmación declina, trayendo aparejado un cambio en la dirección del
refuerzo positivo, pareciéndose más a los sujetos histriónicos en los pedidos constantes al
afuera.

El narcisista compensador
Combinan rasgos narcisistas, negativistas y evitadores.
Corresponde al concepto de personalidades narcisistas de la psicopatología psicoanalítica,
es decir, sujetos que bajo una apariencia de autoconfianza y seguridad, esconden traumas
infantiles, carencias afectivas, inseguridad y baja estima. Los mecanismos de defensa
(inconscientes) como la fantasía les permite construir la fachada de gran valía que dejan ver. A
medida que la imagen personal se agiganta decrece la valoración de los demás, quienes pasan
a ser “los plebeyos” (según Millon) asumiendo una actitud despreciativa y degradante.
Los rasgos evitadores o temerosos despabilan la percepción de los narcisistas: se vuelven
“alertas”, “hipervigilantes” a los mensajes del entorno. Captan cualquier vacilación o mensaje
confuso que ponga en duda o cuestione la confianza. Como los paranoides, vislumbran
amenazas donde no las hay. Rápidamente pondrán en marcha el mecanismo compensador
para equilibrar la imagen interna que se ha visto en peligro. Frente a un mundo que descubre la
fachada promocional, muestran su desconcierto con resentimiento, irritabilidad, agresión (como
lo hacen las personalidades negativistas).
En el cortejo amatorio descuellan los rasgos narcisistas. A la hora de conquistar se sienten
positivos y avanzan sin temor. Imaginan que la persona de su interés caerá rendida a sus pies
apenas él se acerque. Dicho grado de credibilidad en sí mismo se agota en la cama, lugar
donde hacen su aparición los rasgos evitadores y negativistas. Por los primeros temen no
“cumplir” con las expectativas generadas durante la conquista. Se vuelven prisioneros de una
imagen que no pueden sostener. La reacción no se hace esperar. Molestos con ellos mismos y
sin un atisbo de autorreflexión, se las agarran con los demás. Proyectan sus temores y
limitaciones sexuales en la figura de su compañero. Se irritan, se tornan excesivamente
quisquillosos, creando problemas para las relaciones futuras. Insatisfechos con su actual
pareja, blanco de sus propias vacilaciones, se sumergen en un mar de dudas y de temores
infundados. Así aparecen disfunciones sexuales mediadas por la ansiedad: trastornos del
deseo, eyaculación precoz, disfunción eréctil, etc.

El narcisista elitista
Estas personalidades reúnen comportamientos narcisistas y paranoides.
Reich fue el primero que describió el tipo caracterológico fálico-narcisista al poner de relieve
la extrema autoconfianza y la firmeza para sostenerla en los momentos de adversidad. Si los
narcisistas compensadores en el fondo son inseguros, vacilantes, temerosos y construyen una
fachada de protección, los narcisistas elitistas son privilegiadamente coherentes: se muestran,
se sienten firmes y confiados en sí mismos.
Avanzan sin dejarse amedrentar con tal de lograr lo que se proponen. Trepadores como
pocos, no les importa a quién dejan de lado. Su funcionamiento no muestra fisuras en ningún
ámbito: en los trabajos escalan posiciones, sacan provecho de los amigos, las parejas son
títeres manejados a su arbitrio y en el espacio de su intimidad imaginan las proezas más
inverosímiles. Con el paso del tiempo y a medida que los demás van conociendo sus manejos
se vuelven más esquivos y cuidadosos. Aparecen rasgos similares al paranoide querulante:
desconfianza, incomprensión y reacciones iracundas ante críticas, por mínimas que sean,
provenientes del entorno. Se aíslan con la convicción de que “es mejor estar solo que mal
acompañado”, por desconsiderados, maleducados, ruines, especímenes perezosos, poco
inteligentes o de baja estofa.
Para los demás son personas intratables, susceptibles, siempre refunfuñando, insoportables.
No cuesta mucho imaginar la vida sexual de estos sujetos. En la primera etapa de
magnificencia narcisista harán un despliegue de sus atributos amatorios. Ir más allá es
adentrarse en caminos pedregosos, en descubrir el verdadero carácter provocador. Ellos
querrán llevar toda la harina a su costal.

Trastorno borderline de personalidad

Desde tiempos remotos se ha reconocido la existencia de distintos estados emocionales en
una sola persona: el miedo, la ira, la pasión, la euforia, la tristeza. Areteo de Capadocia,
Homero, Hipócrates, reconocían que estas emociones eran oscilantes y que, probablemente
las personalidades estaban sujetas a ellas.
Kahlbaum (1882) sugirió la existencia de dos formas de alteraciones emocionales que
estaban asociadas: la manía y la melancolía. Denominó a la variante más leve “ciclotimia”:
inestabilidad emocional con períodos de normalidad. Y a la forma grave y patológica Vesania
típica circular.
Kraepelin (1921) describió la “personalidad excitable”: “Los pacientes manifiestan desde la
juventud fluctuaciones extraordinarias en su equilibrio emocional. Afectándoles excesivamente
todas las experiencias, con frecuencia de un modo poco agradable... En las ocasiones más
triviales manifiestan episodios de ira”.
Schneider (entre 1923/1950) la llamó “Personalidad lábil”. Caracterizada por: “Pérdida del
control de las emociones, con cambios rápidos y súbitos del estado de animo. La actividad
impulsiva que aparece en estos pacientes es secundaria a las crisis periódicas del estado de
ánimo. Como grupo social suelen tener problemas con la violencia impulsiva y los más
inconstantes pierden todo tipo de oportunidades”.
Reich (1925) los denominó “caracteres impulsivos”. Hizo hincapié en el predominio de la
agresión infantil, un narcisismo primitivo y alteraciones en el control del Superyó.
Recordemos que la actividad pulsional es propia del Ello y en sujetos Borderline esta
propiedad está aumentada, en desmedro del control del Superyó. .
Según Kernberg (1979) los sujetos límite se encuentran entre las organizaciones neurótica y
psicótica. “Estos pacientes presentan serias dificultades en las relaciones interpersonales y en
la experiencia de realidad, pero preservan el juicio. Sus defensas son primitivas, caóticas y
contradictorias y dejan expresar contenidos directos del Ello y una serie de fuerzas que se
oponen a la emergencia de dichos contenidos pulsionales. También muestran manifestaciones
inespecíficas de debilidad del Yo. El término “inespecífico” se refiere a una falta de control de
los impulsos, intolerancia a la ansiedad, falta de capacidad para sublimar y presencia de
procesos primarios de pensamiento. Por el contrario, la constelación defensiva primitiva de
estos pacientes y sus rasgos de carácter, contradictorios y patológicos son manifestaciones
“específicas” de la debilidad del Yo.
Para el autor Michael Stone (1993) existen dos grupos de factores etiológicos de los
problemas anímicos de los borderline: innatos o genéticos, es decir una predisposición natural
a padecer enfermedades del espectro afectivo, fundamentalmente de tipo depresivo/ansioso o
irritable. El otro grupo se refiere a causas de índole psicosocial como son los antecedentes de
abusos parentales.
“Existe una tendencia general de los pacientes con trastorno borderline o límite a conducirse
de un modo deficiente en la veintena de años, tanto en lo que se refiere a las dificultades para
abandonar el hogar, como para conseguir una seguridad emocional y laboral. Ansían la
intimidad pero temen ser heridos o decepcionados si la consiguen. Esta paradoja se debe a
una irritabilidad innata del sistema nervioso de quienes provienen de lugares poco afectivos y
acogedores, o por otra, a la profunda (y bastante incomprensible) desconfianza hacia los
otros, engendrada por cuidadores que se comportaron de modo abusivo durante la infancia”.
A raíz de lo observado por Stone quisiera agregar que en nuestro medio, las primeras
manifestaciones del trastorno límite las observamos antes de la segunda década, sobre todo
en adolescentes de clases humildes que tienen que asumir responsabilidades familiares y
laborales antes de tiempo. Además hay que agregar que la pobreza, el hacinamiento, las
carencias afectivas, las adicciones de sus padres fundamentalmente al alcohol o la pasta base
de cocaína, la violencia del grupo, la desesperanza, la humillación, el sometimiento y otros
tantos factores son más que suficientes para generar una mayor susceptibilidad del sistema
nervioso. En las clases acomodadas la manifestación del cuadro suele ser más solapada y las
familias apañan las conductas irracionales de los hijos. Suelen coexistir en los adolescentes o
adultos jóvenes adinerados una marcada tendencia a justificar sus actos (rasgos narcisistas y
antisociales). Las conductas desenfrenadas más frecuentes son conducir temerariamente,
abuso de sustancias y robos. Tienen serias dificultades para terminar la escuela secundaria,
generar un proyecto laboral independiente, separado de sus padres, y mantener amigos.
Muchas veces son tildados de “loquitos” y se los provoca para que “se salgan de las casillas”.
Después se arrepienten de las “locuras” cometidas; se angustian y se aíslan de los amigos por
un tiempo. Los más impulsivos piden a sus padres la emancipación y salen a buscar aventuras
riesgosas, “adrenalínicas” y con la arrogancia que han asimilado desde niños. Los más
apocados se quedan en el hogar y reciben la ayuda de sus progenitores para que se ubiquen
en un trabajo y hasta les sugieren una consorte para resolver la inestable vida afectiva.
Volviendo a los autores que han investigado la personalidad Borderline quisiera citar a Aarón
Beck (1990) quien se refiere a las tres creencias básicas del pensamiento de estos
caracteres: “El mundo es peligroso y malo”, “Soy vulnerable y no tengo ningún poder”, y “soy
intrínsecamente inadecuado”.
Es interesante el aporte de Millon para entender cómo los cambios socio-culturales han
modificado desfavorablemente la función reparadora de parientes e instituciones sobre el
conflicto primario entre padres e hijos.
“Las sociedades tradicionales proporcionaban relaciones (abuelos, tías, hermanos mayores,
vecinos) e instituciones (iglesias, escuela) que atenuaban, restauraban y ofrecían remedios
para la falta de filiación parental; estas sociedades proporcionaban un contexto en el que las
personas que habían sufrido abusos tenían una segunda oportunidad de obtener amor y
observar modelos de desarrollo.
Los cambios experimentados en las dos o tres últimas décadas (en las sociedades
occidentales) no sólo han potenciado un incremento de la confusión intrapsíquica sino que han
interrumpido la continuación de las instituciones y tradiciones psíquicamente restitutivas,
contribuyendo a la exacerbación de las características que tipifican la patología límite”.
En los trastornos borderline de personalidad las alteraciones emocionales son constantes,
alternando con cambios abruptos, ataques de llanto, ira, agresión, intentos de suicidio,
tendencia a la automutilación con períodos de expansión social, confianza en sí mismo,
proyectos compartidos, etc. Desde ya, que estas etapas de bonanza son cada vez más
cortas, provocando no sólo dificultades interpersonales, sino también deterioro laboral y una
incapacidad progresiva para cumplir con sus anhelos. Es muy frecuente la aparición de una
profunda vivencia de vacío que los sume en un estado depresivo, con falta de voluntad y
desesperanza. Sobre esta base oscilante asientan las conductas impulsivas. Las más
frecuentes son: desórdenes alimentarios (atracones), deseo sexual irrefrenable que los lleva a
tener conductas de riesgo (sexo express, sexo sin protección, etc.), conducir automóviles
temerariamente, abuso de sustancias, hurtos, juego patológico. Podríamos agregar las
conductas impulsivas en torno a la vivencia de no ser querido, es decir, al desamor o al
abandono. Las más graves se refieren a los episodios de automutilación (cortarse, quemarse,
pincharse, etc.); pero existen infinidad de otras reacciones que generan igual o más malestar
que el daño corporal y están siempre asociadas a vínculos conflictivos: aguardar o buscar
frenéticamente al ser querido, llamados y plantones al lado del teléfono, acosar al otro con
infinidad de e-mail, hacer escándalos frente a la casa o en el trabajo, seguirlo o mandarlo a
seguir, entrar en sus cuentas bancarias o casillas de mail, revisar las pertenencias, leer la
correspondencia, enviarle notas, regalos, comprometer a familiares, a amigos para que lo
vigilen o lo convenzan de que vuelva; amenazar con acciones judiciales, comprometer a los
hijos en la contienda, peleas por la tenencia, intervención de la policía y de la justicia, buscar
con urgencia un amante para provocarlo, etc. Como vemos existe una diversidad muy amplia
de comportamientos en torno a la creencia de no ser amado o de ser abandonado. Los sujetos
Borderline imaginan o creen que se van a quedar solos. Interpretan acciones cotidianas de los
demás; por ejemplo, irse a trabajar, salir con amigos, etc., como un abandono real. Algunos
cuentan que estando en la casa con sus seres queridos, igual se sienten abandonados. Exigen
a los otros que estén siempre presentes, literalmente, “muy cerca de ellos”. Se vuelven “niños
llorones, caprichosos; buscan cobijarse bajo la falda de mamá”. Otros usan imágenes menos
ingenuas para describirse: “En esos momentos me siento poseído”, “Es como si el diablo
hubiera entrado en mí”.
Otras manifestaciones del trastorno son las alteraciones en la autoimagen que complican aún
más el cuadro general. Consisten en cambios en la manera de pensar, en la filosofía de vida,
en los hábitos, la manera de vestirse y la figura corporal. Por ejemplo, pueden interesarse por
ideologías de izquierda, comenzar a estudiar humanidades, vestir informalmente, consumir
sustancias, etc.; y al tiempo cambian, volviéndose reservados, conservadores, adhieren a
ideologías de derecha, se hacen religiosos y propugnan una vida de orden y control. Las
modificaciones corporales también son evidentes: aumento o disminución de peso, exigidos
entrenamientos musculares, cirugías, etc.
Las relaciones interpersonales son oscilantes y en gran medida van a depender del grado de
tolerancia de los otros. En los borderline es tan variable el estado de ánimo que un mínimo
comentario ”fuera de lugar” puede desatar la crisis. Los allegados se sienten confundidos,
prueban distintas formas para calmarlos pero ninguna los complace. Terminan exhaustos, con
ira y con una profunda sensación de impotencia.
Las variables ansiedad-impulsiones-desánimo son permanentes. Hay sujetos borderline con
un grado de inquietud que perturba y otros andan por la vida con una “tormentosa calma”,
preanunciando una crisis inminente.
Comparten con las personalidades histriónicas la seducción, las conductas manipuladoras, la
búsqueda de novedades y la dependencia social. Otros suelen sumar rasgos narcisistas que
sucumben fácilmente, a diferencia del amor propio y la firmeza del ego del trastorno original.
También es posible constatar ideas de contaminación, suciedad, orden/simetría y sus
derivados compulsivos (desinfección, lavados, limpieza y rituales de clasificación). En la
actualidad el trastorno borderline de personalidad está siendo considerado dentro del espectro
de los trastornos afectivos.
La sumatoria de rasgos que se pueden presentar es tan diversa que muchas veces se
confunde el diagnóstico. Recordemos que las manifestaciones básicas son la inestabilidad
permanente “la estabilidad de los borderline es la inestabilidad”, las reacciones impulsivas y los
trastornos en la autoimagen. Estas tres características constituyen la base del trastorno, sobre
la que se montan otras tantas, configurando formas mixtas o subtipos.
La vida sexual de estas personas goza de las peculiaridades del trastorno de base. Cualquier
leve situación mal avenida desata el conflicto. En la conquista, los hombres borderline que
poseen rasgos expansivos, sacan a relucir los atributos de la seducción: cuidado personal,
buena labia, simpatía y ése don para captar qué necesita el otro.
Son fogosos, pasionales, desinhibidos y buscadores de placer. Los hombres borderline
heterosexuales gustan de mujeres encantadoras, curvilíneas, “pechugonas”, sensuales, y por
supuesto, que se entreguen al sexo sin prohibiciones. Pero allí donde está el atractivo está el
problema: El orgullo que siente al “exhibir” el trofeo conquistado puede convertirse en celos y
en temor a ser abandonado. Surgen entonces un sinnúmero de reacciones que dan cuenta de
la gran inestabilidad emocional. Se fuerzan por ser los mejores amantes por temor a que otro
sea más competente y les arrebate la mujer. En esos momentos críticos no valen para nada
las explicaciones de sus parejas. Ellas pueden contenerlos, jurarle amor eterno, reflotar
ilusiones compartidas pero nada calmará su vivencia de ser abandonado. Los casos más
graves acuden a la automutilación: cortarse con cuchillos, tijeras, hojas de afeitar; rasparse
con piedras o bien quemarse con cigarrillos. Creen que así podrán retener a la mujer querida.
También recurren a los clásicos intentos de suicidio, que muchas veces, cuando “calculan mal”,
acaban en la muerte. Las formas más frecuentes son por consumo de psicofármacos, cortes
en la muñeca, o coqueteos desafortunados con las alturas.
Las mujeres heterosexuales borderline avanzan en el cortejo sin muchas represiones, a
menos que se entremezclen rasgos temerosos. Se entregan a los primeros contactos sin
demasiados retaceos. No andan con prohibiciones de índole sexual. Exigen una entrega
recíproca, que será premiada con un incremento de la pasión y de la efusividad erótica. Los
compañeros tienen que tener paño para responder a tamañas exigencias. La cama es el
espacio donde el encuentro adquiere carácter mítico. Cada contacto deberá cumplir con las
reglas de una verdad que se impone por el dominio de la exaltación sexual sin límites. Por
fuera de las normas de la cama el vínculo no puede trasladar o recuperar un nivel equivalente
de compromiso. Las mujeres borderline demandan atención e idéntico trato. Pretenden ser
tratadas como mujeres sexuadas y no como meras amas de casa que tienen que ocuparse del
hogar y de la crianza de los hijos. Quieren vivir con libertad o por lo menos sin los
condicionantes que la cultura determina para el género. Si los maridos pretenden encerrarlas,
por más que la cama sea el espacio ideal, se rebelarán sin evaluar los riesgos de sus
acciones.
 Criterios para el diagnóstico de F60.3 Trastorno límite de la personalidad
(301.83)

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la

efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se
dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,
gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No
incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej.,
episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara
vez unos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes
de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Subtipos adultos (Millon)

Límite desanimado
Reúne características borderline y de los caracteres dependientes y evitadores.
Son personas con pocas luces, sin ánimo de aventuras y con estado de ánimo con marcada
tendencia al displacer. Los vínculos son muy cohesivos; demandan atención permanente a
parejas y seres queridos. Se sienten muy inseguros, carentes de estrategias para enfrentar al
mundo del cual tienen una imagen de hostilidad que los atemoriza. A pesar de todo no se
comparan con los demás en relación a cómo los otros usan los recursos de conquista y
espontaneidad para encarar la vida. Se concentran en sus fracasos incrementando el
sentimiento de minusvalía o incapacidad. Enfrentar el mundo les produce pavura, pero además
sufren y sienten culpa por lo que inducen en los otros. El pensamiento suele ser contradictorio:
por un lado se reprochan por los perjuicios ocasionados y por otro demandan una atención
especial o se quejan porque los demás “no le encuentran la vuelta al tipo de ayuda”. Por eso
es frecuente escuchar de sus bocas “Ellos no me entienden”.
Tienen un pequeño grupo de amigos que han aprendido a comprender y a tolerar los
desplantes, el aislamiento y la falta de equidad en la relación. Cuando logran estabilidad se
muestran activos, independientes y entusiastas; proyectan cambios radicales en sus vidas, por
ejemplo estudiar, vivir solos o conseguir pareja. El impedimento interno para mantenerse
estables los frustra de tal manera que pueden intentar suicidarse o bien automutilarse.
El deseo sexual se ve comprometido por los rasgos evitadores y dependientes. Sufren de
desencanto apenas las parejas no les devuelven el afecto que ellos pretenden. Sin embargo no
son de manifestar el desagrado. Se quedan rumiando en distintas alternativas: despecho,
infidelidad, pérdida de interés del otro, etc. La manera más efectiva de “hacerles pagar” a los
compañeros la falta de tacto o de consideración es vedando el cuerpo al contacto sexual.

Límite impulsivo
Reúne características histriónicas y antisociales.
Si en el subtipo anterior predomina la baja energía y el desánimo, en los impulsivos desborda
el dinamismo extremo, ansioso, perturbador; tanto para los que padecen el trastorno como
para los que reciben la influencia del mismo. Las personas que pretenden seguirle el ritmo se
agotan rápidamente. Además tienen que soportar arranques de irritabilidad y exabruptos que
parecen surgir de la nada. Al igual que los histriónicos, son seductores e impresionan
simpáticos, divertidos y hasta transgresores. Con el tiempo se van descubriendo sus facetas
más enmarañadas: relaciones interpersonales tensas, rotación de “amigos” que en realidad
son recién conocidos, percepción distorsionada de los hechos que los convierte en “víctimas”,
foco de atención y de prerrogativas varias. Y por supuesto, la actividad impulsiva, con
predominio de fuerzas dirigidas hacia los otros. Sienten la necesidad de poseer a las personas,
de hacerlas propias demandando asistencia permanente. La no aceptación de sus pedidos o el
alejamiento de los demás los frustra de tal manera que se angustian y pueden sucumbir al
autodesprecio y la desesperanza. Lo llamativo es que las verdaderas víctimas vuelven al
campo de lucha para reiniciar la contienda. Las personas que han sido maltratadas o han
quedado dolidas por los comportamientos explotadores de sus compañeros impulsivos tienen
que hacer un enorme esfuerzo para no volver, o bien poseer una personalidad firme que les
impida mirar hacia atrás. Es que los sujetos borderline impulsivos en sus mejores períodos
gozan de buen humor, picardía y unas ganas de vivir que contagia; en cambio en las etapas
atormentadas, se sumen en el dolor como verdaderos niños desamparados; hasta que
aparece el “buen Samaritano” que los saca “del pozo de las almas en pena”.
La vida sexual de los borderline impulsivos la vuelve tentadora y al mismo tiempo indeseable.
Los impulsos, las reacciones impredecibles, la búsqueda de exaltación pasional complican el
reencuentro, a menos que el compañero sexual quisiera someterse a la posibilidad de un
contacto tormentoso.

Límite petulante
Reúne características borderline y negativista.
Son personas con un nivel alto para acentuar dolor: quejas, resentimiento, hosquedad,
irritabilidad. La ambivalencia sirve de base para comportamientos indecisos, erráticos y
desproporcionados del estado de ánimo. Si se vuelcan hacia los demás se quejan por ser
sumisos, si lo hacen hacia ellos mismos se desprecian por no poder autoafirmarse. Nada les
viene bien. La disconformidad es para todo; el extremo más parecido a los sujetos
negativistas. La diferencia radica en que en estos últimos la irritabilidad es mayor, y reaccionan
por cualquier motivo que altere la frágil seguridad personal. Además se agregan episodios
impulsivos; una manera desesperada de responder a la desazón: elecciones de pareja
apresuradas, abuso de sustancias, sexo a ciegas, etc. Todas conductas orientadas a hallar
una solución al intenso sentimiento de vacío. Son incapaces de mantenerse a sí mismos y de
tener un espacio cómodo con los demás. Siempre están molestos y se irritan porque necesitan
de los otros. Quieren la independencia pero al mismo tiempo la aborrecen.
La vida sexual está sujeta a los mismos vaivenes. Les cuesta tener una pareja estable,
aunque pongan toda la voluntad para calmar sus demandas y el permanente reniego. Se
abaten con facilidad y no saben cómo seguir. El enojo no les permite buscar vías de salida de
las circunstancias que se les presentan. “Se ahogan con toda la bronca en un vaso de agua”.
Son pocos los compañeros que logran entenderlos y compartir una relación. Sabemos que el
amor puede hacer milagros pero dudo que lo logre con los carácteres límites petulantes y los
negativistas.
Límite autodestructivo
Reúnen rasgos masoquistas y depresivos.
Estos sujetos viven, como en el caso anterior, las vicisitudes de la independencia versus
dependencia. Si se vuelcan hacia ellos mismos se sienten solos, si se dirigen a los demás se
sienten sumisos, necesitados de estima. Están parados en medio de un lodazal y no se atreven
a saltar a tierra firme. Es preferible quedarse, renegar por el lugar de mierda que “la vida” o “el
destino” dispuso para ellos. Sobre esta base endeble se construye su vida, la que en
momentos de profundo descontento quisieran destruir para no sufrir más. Desde niños han
buscado la aprobación con comportamientos sumisos y abnegados. Así mismo han afinado la
percepción para registrar el mínimo gesto de hostilidad por parte de sus progenitores,
acomodando sus conductas para complacerlos. Con el tiempo se dan cuenta de que su
capacidad de adaptación es cada vez más infructuosa, volviéndose fracasados y
dependientes. Sienten que los demás ya no les brindan la contención que ellos necesitan.
Aparecen reacciones de ira y resentimiento dirigidas a las personas significativas del entorno,
quienes comienzan a vivir en vilo y desconcertados.
La hostilidad también se dirige hacia ellos mismos, reprochándose por la complacencia y el
tiempo perdido en satisfacer los “imaginarios” pedidos de los otros. Aparece angustia,
tendencia al aislamiento y conductas autodestructivas, pudiendo llegar al intento de suicidio.
Repasando el historial de varios pacientes límite subtipo autodestructivo encuentro que muchas
veces el malestar se inicia con alteraciones en la autoimagen. No pudiendo expresar
abiertamente la contrariedad, ésta se orienta hacia ellos mismos en forma de fastidio con su
figura: delgadez o sobrepeso, dismorfofobia o trastorno dismórfico corporal: se sienten feos,
narigones, orejones, con pechos grandes, con hombros pequeños, etc. Dichas preocupaciones
generan aislamiento e infinidad de maniobras para que no se note el presunto “defecto”. La
incomodidad física y el ulterior cambio social los convierte en seres oscuros, sumisos,
complacientes. La “falla” en el cuerpo es el justo motivo, la excusa para quedarse encerrados,
lejos de todos aquellos que le recuerden el infortunio de su existencia. En la medida que se
acrecienta la incomodidad corporal y condescendencia, también intensifican los pedidos de
atención. Nada es gratuito. El sacrificio del encierro y la sufrida abnegación requiere de un
cuidado equitativo por parte de familiares y de los escasos amigos.
Los complejos asociados a la figura corporal limitan al extremo las posibilidades de contacto
afectivo-erótico. Surgen trastornos del cortejo que impiden pasar a etapas de mayor intimidad.
La frustración y el sentirse diferentes a sus pares son motivo de angustia, aislamiento y
conductas autodestructivas.

Trastorno antisocial de la personalidad

A lo largo del tiempo mucho se ha dicho y escrito sobre este trastorno. En la actualidad ha
pasado a ser la caracteropatía más mediática: páginas policiales a todo color, anuncios
televisivos teñidos de sangre, investigaciones periodísticas y reportajes a testigos ocasionales.
Los antisociales siempre son noticia, en realidad sólo algunos, los que no cuentan con el extra
de astucia que da el dinero para ocultar sus fechorías o cuando la presión social obliga a
sacarlos a la luz. En cambio son muchos los que actúan en las sombras, los que viven
amparados por el sistema imperante, los indultados o los que se defienden justificando la
violencia con mentirosas pautas de género. El antisocial usa la astucia para el mal. La
combinación de elementos astutos, emocionales y racionales alcanzan un máximo ajuste.
Fue Pinel (a comienzos del siglo XIX) quien concluyó que la locura, a diferencia de lo que se
creía en la época, puede no comprometer la razón. Hasta el momento el concepto de locura
estaba estrechamente ligado a la “sin razón”, a la pérdida del criterio de realidad y de los
referentes de identidad. Locura era sinónimo de perder la razón. A estos casos Pinel los llama
“manie san delire”que reemplaza al de “folie razonante”. La manía sin delirio lleva a los
individuos a cometer actos atroces sin culpa y justificando, con argumentos convincentes, la
crueldad de las acciones.
En 1835 Prichard se refiere a estos individuos como “locos morales”, y merecedores de
castigos y condena social. Según este autor estas personas tenían un defecto en sus
capacidades naturales para guiarse en la vida con responsabilidad, respeto y bondad.
Considera además que el defecto está en el carácter, por lo tanto los comportamientos son de
larga data y tienden a prolongarse a lo largo de la vida del sujeto. Prichard se contrapone al
concepto de Pinel quien se mantiene neutral a las ideas de moralidad imperantes en la época;
en cambio defiende la postura de que la “manía sin delirio” es una incapacidad para controlar
las emociones con preservación de las funciones superiores de razonar. Las ideas de Prichard
tuvieron eco con las ideas sociales imperantes que se centraba en la responsabilidad del
Estado y del individuo en las acciones sociales. También Prichard apoya la idea de que los
actos cometidos por los reos antisociales deben ser imputables ya que el desorden “es
natural”, es decir se localiza en el desarrollo del sujeto, en cambio diferencia las reacciones
motivadas por factores constitucionales de las provocadas por causas externas, las que irán
desapareciendo gradualmente en la medida que los factores desencadenantes desaparezcan.
Las ideas de Prichard que apuntan a una base mórbida constitucional llevó a varios psiquiatras
a investigar las bases orgánicas del trastorno. Así se habló de un centro específico en el
cerebro que provocaba los sentimientos anormales. Lombroso, en la Italia de fines del siglo
XIX, elabora una teoría criminalista que hasta hoy en día tiene correspondencia con actos
discriminatorios hacia personas con rasgos “sospechosos”, o como se dice popularmente
“portación de cara”. Lombroso considera que los delincuentes nacen como tales y existe una
serie de signos físicos que ayudan a reconocerlos: mandíbula grande y proyectada hacia
delante, orejas alargadas, frente ancha, eran zurdos, de contextura física grande, robustos,
insensibilidad táctil, ágiles, de temperamento irascible, inquietos, mentirosos, irresponsables,
negligentes, perversos, crueles, pícaros, con una búsqueda incesante de emociones.
En el año 1905 Kraepelin diferencia cuatro tipos de personalidades que tienen el
denominador común de la locura moral, la falta de escrúpulos y la persistencia de conductas
delictivas.

Los timadores y mentirosos patológicos.

Los criminales por impulso.
Los criminales profesionales.
Vagabundos mórbidos.

En versiones posteriores de su obra Kraepelin se refiere a los psicópatas como individuos

con un marcado déficit en los afectos y en la voluntad. De todos los tipos descriptos sólo
algunos corresponden al trastorno antisocial tan como se lo considera en la actualidad: los
mentirosos, los pendencieros y los antisociales.
Los mentirosos descuellan por la habilidad para la fabulación con el fin de sacar partido de
situaciones u obtener dinero fácil. Son de usar nombres falsos, alias y hasta pueden falsificar
documentación. Las capacidades histriónicas, la seducción, el encanto de sus modales y la
labia entradora los transforma en sujetos confiables, de fácil aceptación en distintos medios.
En cambio los pendencieros son desconfiados y siempre están enredados en grescas
callejeras, conflictos laborales o familiares. Creen que los demás los provocan, por lo tanto,
ellos se ven obligados a defenderse. No cuentan con la maestría de los mentirosos para hacer
caer en la trampa a las personas. Son más directos e impulsivos.
Los antisociales poseen alteraciones en los afectos. Son individuos carentes de afectos
verdaderos y de capacidad de comprensión. Aparentan ser sociables y seductores pero tienen
un profundo odio hacia los demás. Dice Kraepelin: “Es muy probable que en la infancia hayan
tenido problemas en la escuela, siendo proclives al ausentismo. Suelen empezar a robar desde
muy jóvenes y cometen crímenes de varios tipos”.
Schneider (1923/1950), discípulo de Kraepelin, los denomina “psicópatas de-salmados”, y
también se refiere a ellos como “oligofrénicos morales”. Concluye que los rasgos comienzan en
la infancia, son de difícil corrección y compromete sobre todo a los hombres más que a las
mujeres. También nos hace notar algo más que interesante: los desalmados o antisociales no
están todos implicados en actividades criminales, hay muchos que ocupan cargos públicos,
políticos y económicos provocando daño a los demás y sin importarles las consecuencias de
sus acciones. Son los psicópatas de “guante blanco” que tanto abundan en nuestro medio.
Reich lo llamó carácter impulsivo. En su magnífica obra El análisis del carácter describe a
estas personalidades con un Yo que no puede dominar la emergencia del Ello, quien frente a
tentaciones del entorno, reacciona con comportamientos arrebatados.
En general los diferentes autores adscriptos al psicoanálisis acuerdan en pensar que las
privaciones de la infancia serían las causas del profundo malestar que expresan siendo
adultos. Habiendo sufrido severos daños en la niñez, estos niños se sienten traicionados,
abandonados por los padres, por lo tanto se vuelven desconfiados, narcisistas, resentidos,
rebeldes, con conductas impulsivas.
Kernberg (1970, 1984, 1989) describe: “...los síntomas que predominan en estos pacientes
son la envidia (consciente o inconsciente), la devaluación de los demás como defensa contra la
envidia, el comportamiento explotador reflejado en el abuso, la apropiación de ideas o
propiedades de los otros, y el otorgarse derechos especiales... El estado básico del Yo se
caracteriza por un sentimiento crónico de vacío, evidencia de la incapacidad para aprender,
sentimientos de soledad, avidez de estímulos, y una sensación difusa de que la vida no tiene
sentido. La patología del Superyó estriba en la dificultad para experimentar tristeza reflexiva,
culpa y remordimiento.
Para los teóricos de la psicología cognitiva, Beck y Freeman (1990): “Estas personalidades
se ven a sí mismas como solitarias, autónomas y fuertes. Algunas creen que han sufrido
abusos y malos tratos por parte de la sociedad, por lo tanto consideran justificada la
victimización de los demás, ‘los otros son explotadores, por lo tanto tengo derecho a
explotarlos’. La creencia que subyace es que ellos siempre tienen la razón, por tal motivo no se
cuestionan sus actos. Puede variar el grado de confianza o desconfianza que depositan en los
demás, pero es improbable que busquen guía o consejos”.
Eysenck (1957/1967) desarrolla en su obra Sexo y carácter las conclusiones obtenidas de
sus investigaciones. Para este autor los psicópatas cuentan con fuertes rasgos de extroversión
que predisponen a comportamientos antisociales. Estos individuos tienen dificultades para
adquirir los valores y las pautas de su grupo social. Son más propensos a las conductas
agresivas, a reincidir en actividades delictivas, o bien carecen de inhibiciones o de cautela
sexual. También les falta empatía y reciprocidad en el compromiso emocional.
La historia y la realidad de todos los días ubica a los sujetos antisociales en el centro de
atención permanente. Hay que aclarar que no todo criminal, ladrón o violador responde a una
personalidad antisocial. Los actos delictivos serán reprobables, castigados por la ley, pero una
cosa es poseer una estructura patógena que sirva de base a este tipo de conductas, y otra es
una reacción inadecuada, punible, que seguramente responde a diferentes causas. Además,
como bien sostenía Schneider: no todos los antisociales son criminales o cometen actos en
rigor sancionados por penas severas. Muchos, quizás la mayoría, circulan por las calles con
sonrisa socarrona, elaborando en sus cabecitas planes para escarnecer, humillar, o estafar.
Los beneficiados por la astucia, los contactos o por el voto, ocupan lugares de jerarquía; por lo
tanto, con el poder a sus anchas, inciden sobre la sociedad con medidas malintencionadas.
El DSM IV no llega a abarcar todas las manifestaciones del trastorno, incluso hoy se están
individualizando otros estados patológicos con entidad propia, similares en algunos aspectos al
antisocial, pero con marcadas diferencias en el comportamiento, sobre todo las reacciones
irascibles, brutales y vengativas hacia las personas. El trastorno sádico de la personalidad se
ha individualizado como un nuevo trastorno que aún no está incluido en las clasificaciones
internacionales (CIE 10 y DSM IV).
El trastorno sádico de la personalidad presenta: estado de ánimo irascible, hostil; dureza en
las relaciones interpersonales; ideas sobrevaloradas que sostienen un pensamiento rígido,
lleno de prejuicios hacia grupos sociales, étnicos, minorías sexuales y religiosas. Tienen una
imagen combativa de sí mismos y se enorgullecen de ella. Los llena de orgullo ser duros,
fuertes, realistas, competitivos y faltos de sensibilidad, emociones y empatía.
En cambio el trastorno antisocial se manifiesta por el comportamiento irresponsable, la
astucia para elegir y proceder, la impulsividad, la autoimagen autónoma, la incapacidad para
reflexionar sobre el acto cometido, la tendencia a justificar la acción delictiva, la falta de culpa
o remordimiento, el uso frecuente de la mentira, la mirada hostil hacia el mundo, etc.
Retomando la clasificación de Kraepelin, que se acerca y mucho al concepto actual, me
gustaría detenerme en la descripción de los timadores y mentirosos ya que el resto de los
cuadros clínicos corresponden a sujetos con distintos grados de criminalidad (criminales
impulsivos, criminales profesionales y vagabundos mórbidos).
Los timadores (estafadores, embaucadores) y mentirosos tienen una exquisita habilidad para
“hacer el verso”. El atractivo no radica sólo en la propuesta sino en la manera encantadora que
tienen de usar la seducción, la palabra, y de camuflarse en diferentes personajes, algunos de
lo más insólitos. Disfrutan sobremanera de ver cómo van cayendo sus presas y eso los alienta
a continuar engañando. Algunos, los más ansiosos y necesitados de dinero urgente, se las
rebuscan con el famoso “cuento del tío”: falsos parientes, vendedores de ilusiones, amantes
abandonados, pastores “truchos”. Las víctimas suelen ser personas mayores que por respeto
escuchan las mentiras de estos sujetos hasta que terminan confundidos, entregándoles dinero
o abriéndoles la puerta de sus casas.
Los mentirosos puros o mitómanos constituyen una forma diferente de los estafadores. El
verdadero mentiroso es ante todo un especialista en reconocer los puntos débiles de las
personas; frágiles puertas por donde él puede entrar generando confianza, dispuesto a ayudar,
asistir, contener, acompañar con lágrimas de cocodrilo hasta que la víctima se convenza de
que no puede dudar de un personaje tan querible. Algunos son nómades; prefieren el
anonimato de las grandes ciudades por donde circulan de aquí para allá, alojándose en hoteles
de mala muerte o en las casas de sus víctimas. El mitómano usa la astucia para convencer:
primero detecta el blanco; por lo general personas que aparentan ser sumisas, necesitadas de
estima, fáciles de apresar; luego se acerca y entabla una conversación banal y a partir de ahí
obtiene unos pocos datos del otro, los suficientes como para comenzar la mentira. Es posible
que el mitómano se le aparezca una y otra vez hasta que logre ser aceptado. La afabilidad, los
buenos modales, el discurso correcto, generan la impresión de una buena persona, alguien que
merece ser tenido en cuenta. Si consigue introducirse en la vida ajena es porque el otro, de
alguna manera y aunque dude, lo quiere cerca. Es que el mitómano despierta el deseo de
volver a tener aquello que se creía perdido o ya era un imposible: el amor, la compañía de un
ser especial, un objeto material, contactos con personas influyentes, viajes; en fin, promesas y
más promesas. ¿Y si es verdad todo lo que él promete?, ¿Por qué no puedo dejarme ayudar?
La ilusión es más poderosa que cualquier efecto de la realidad, sobre todo cuando empuja la
necesidad de volver a creer. Al descubrirse la verdad, todo se desmorona, no importa el daño
material que pudiera haberse provocado; duele la desilusión, el golpe certero que destruye el
sueño, quizás para siempre. Los mitómanos desaparecen de un día para otro. Cuando se
reconstruyen sus andadas nos damos cuenta de la magistral habilidad para sostener la
fabulación. Puedo dar testimonio de casos en los que el mitómano engañó a una veintena de
personas que se conocían entre sí y que conseguía mantenerlas alejadas con el pretexto de
“Hay que conservar el secreto hasta que el proyecto salga”, “es una sorpresa” o “fulano es
bueno, pero si se entera se va a poner mal...”, etc. Por supuesto que la gente duda, no logra
entender cómo un tipo que recién conocen sea tan solidario, atento, y comprensivo. Ante las
evidencias de la mentira se escabullen con argumentos convincentes o pergeñan un nuevo acto
para volver a generar confianza. Los mitómanos son tan versátiles que pueden asumir
diferentes roles: académicos, empresarios, políticos, románticos amantes, etc. No eligen
papeles de pobre rango social; la categoría de los roles los vuelve apetecibles bajo todo punto
de vista: amor, contactos, compañía, viajes, propiedades... Si son buenos en su tarea se
informan de las características del rol que van a asumir, como lo haría un actor al construir un
personaje, y como buenos histriones no dejan de estar atentos a las reacciones que provocan
en los demás, En síntesis, el mitómano estimula la relación social utilitaria; remplaza el orden
de valores de los engañados, convirtiéndolos en codiciosos victimarios, capaces de renunciar a
la nobleza de los sentimientos con tal de obtener los beneficios de la ilusión.

Criterios para el diagnóstico de F60.2 Trastorno antisocial de la

personalidad (301.7)

A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se

presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes items:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento
legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para
obtener un beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones.
5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con
constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación de haber
dañado, maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 años.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años.
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia o un episodio maníaco.

Subtipos de Trastorno antisocial de la personalidad

El antisocial presumido
Combina rasgos antisociales y narcisistas.
Es el subtipo en el que podemos observar con claridad cómo las privaciones de la infancia
influyen en el carácter adulto sin que medie ningún tipo de defensa. Estos sujetos expresan su
constante malestar por la vida afortunada que los demás han conseguido. Creen que la vida ha
sido poco piadosa con ellos, por lo tanto tendrán que salir al mundo a arrebatar los bienes
ajenos. Los mueve la codicia, la envidia, la necesidad de poder. A diferencia de los verdaderos
narcisistas, no se sienten plenos, por el contrario, están insatisfechos e inquietos; recién se
tranquilizan cuando cumplen su objetivo, y así hasta una nueva conquista. También estos
individuos, con el ansia de poder que les da fuerza, obtienen cargos jerárquicos y políticos. Se
sabe mover en sociedad y como todo antisocial es astuto y calculador. No guarda sus motines,
hace ostentación de las conquistas como si hubiesen sido logradas por esfuerzo propio. Son
desfachatados, “caraduras” y actúan con total impunidad.
Los antisociales más sofisticados gustan codearse con personas de alcurnia y estar
acompañados por mujeres atractivas y si es posible más jóvenes. Si aún están atados a sus
esposas es por la conveniencia de la relación, muchas veces por un acuerdo mutuo. Las
mujeres de