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Informe Medico 2018

Este informe médico contiene la información personal del paciente incluyendo nombre, peso, talla y grupo sanguíneo. Además, detalla los antecedentes médicos importantes, el examen físico realizado y el diagnóstico. Finalmente, especifica el tratamiento médico indicado y las instrucciones para el paciente.

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FOTO DEL

INFORME MÉDICO PARTICIPANTE


ACTUALIZADA

NOMBRES: ________________________ APELLIDOS: ______________________________

TALLA: _________________________ PESO: ____________________________________

GRUPO SANGUINEO: _________________________________________________________

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: ____________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

EXAMEN FÍSICO: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

IMPRESIÓN DIÁGNOSTICO: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

TRATAMIENTO MÉDICO: ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

INDICACIONES: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Firma y Sello de Médico Tratante

IMPORTANTE: El padre y/o representante debe anexar a la planilla de inscripción: Informe médico, ficha de evaluación
médica, exámenes de laboratorios (perfil general) que incluya grupo sanguíneo y copia control de vacunas.

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