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SECCIÓN
Discromías
III
Contenido
Capítulo 21. Vitiligo Capítulo 26. Melasma
Capítulo 22. Albinismo universal Capítulo 27. Dermatosis cenicienta
Capítulo 23. Piebaldismo Capítulo 28. Enfermedad de Addison
Capítulo 24. Pitiriasis alba Capítulo 29. Argiria
Capítulo 25. Discromía por hidroquinona Capítulo 30. Mal del pinto
CAPÍTULO
Vitiligo 21
Sinonimia avanzada se debe relacionar con enfermedad tiroidea, artri-
tis reumatoide, diabetes mellitus y alopecia areata. En Mé-
Leucodermia adquirida idiopática. xico figura entre los cinco primeros lugares de consulta
dermatológica, con un porcentaje cercano a cinco.
Definición
Enfermedad pigmentaria adquirida, por destrucción selec- Etiopatogenia
tiva parcial o completa de melanocitos, que afecta piel y
mucosas, caracterizada por manchas hipocrómicas y acró- Se desconoce la causa, al parecer un solo mecanismo no es
micas, asintomáticas, de curso crónico e impredecible. Se suficiente para explicar su patogénesis; hoy tiende a consi-
desconoce la causa; actualmente se considera parte de un derarse un grupo de trastornos fisiopatológicos heterogé-
proceso autoinmune sistémico relacionado a una predispo- neos con fenotipo similar y susceptibilidad genética.
sición genética. También intervienen factores neurológi- Casi todos los casos son esporádicos, pero se han de-
cos, citotóxicos y psicológicos. La despigmentación altera terminado factores genéticos, quizá con herencia autosómi-
la calidad de vida del paciente y la respuesta al tratamiento ca dominante y patrón poligénico con expresividad variable
es muy variable. y penetrancia incompleta; en 30 a 40% hay antecedentes
familiares. También se ha relacionado con un defecto here-
Datos epidemiológicos ditario y un modelo especial en los dermatoglifos. El regu-
lador NALP1, que codifica para la proteína 1 de repetición
Es muy frecuente; tiene distribución mundial y afecta a to- rica en leucina NATCH, se ha encontrado en poblaciones
das las razas; parece predominar en climas cálidos. Se ob- europeas con vitiligo generalizado y otras enfermedades
serva en 0.5-1 a 2% de la población mundial, y en la raza autoinmunes. Hay diferentes haplotipos de HLA asociados,
blanca hasta en 8.8%, al igual que en algunas poblaciones de de acuerdo con las asociaciones autoinmunes de cada pa-
India. Se observa en todas las edades; es más prevalente en ciente. Los más frecuentes son HLA-A2, HLA-DR4, HLA-
mujeres jóvenes aunque se presenta en ambos géneros por DR7, HLA-DQB1*0303, HLA-DDR1, XBP1 y NLRP1. Por
igual; en 50% empieza antes de los 20 años de edad y se ha otra parte se ha encontrado correlación significativa entre
reportado desde las seis semanas de edad; si inicia a edad la presencia de HLA-B13 y la presentación de vitiligo, con
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126 Sección III Discromías
anticuerpos antitiroideos. No está clara la relación inmuni- En estudios psicológicos se han observado problemas de
taria con melanoma. inhibición psicosexual, histeria, hostilidad, neurosis de an-
Se han demostrado alteraciones de la inmunidad tanto gustia, dificultad para establecer buenas relaciones familia-
humoral como celular y una importante relación entre el res e introversión. Se cree que dichos factores se relacionan
vitiligo y padecimientos autoinmunitarios como diabetes con esta dermatosis que ocasiona alteración de la imagen
mellitus tipo 1, anemia perniciosa, enfermedad de Addi- corporal, lo que necesariamente tiene a su vez repercusio-
son, alopecia areata, psoriasis, artritis reumatoide y trastor- nes sobre el aspecto psíquico, por problemas de aceptación
nos tiroideos. En casos de vitiligo muy diseminado se ha laboral o social y que alteran la calidad de vida. Muchas
informado la presencia de autoanticuerpos contra antíge- veces los factores desencadenantes son trastornos emocio-
nos de superficie de melanocitos, intracelulares y contra nales o estrés, incluso el estrés físico.
células no melanocíticas. Con menos frecuencia se han en-
contrado anticuerpos contra TRP-1 y TRP-2 (proteínas re- Clasificación
lacionadas con tirosinasa) y contra la tirosinasa misma. Las
alteraciones en la inmunidad celular quizá estén condicio- 1. Segmentario.
nadas parcialmente por aberraciones de la vigilancia inmu- 2. No segmentario.
nitaria. Con cifras séricas bajas de factor de crecimiento 3. Localizado, generalizado, universal.
transformante (TGF)-β se produce una respuesta linfocíti-
ca predominantemente de CD8+ en el infiltrado inflamato-
rio perilesional; estas células T citotóxicas producen des- Cuadro clínico
trucción progresiva de melanocitos seguida de liberación Las lesiones tienden a la bilateralidad y simetría; predomi-
de un antígeno y, en consecuencia, de autoinmunización. nan en el dorso de las manos, muñecas, antebrazos, contor-
También son frecuentes células T CD8+ específicas para no de ojos y boca, piel cabelluda, cuello, puntas de los de-
Melan-A, circulantes en sangre periférica. dos, zonas genitales y pliegues de flexión (figs. 21-1 a 21-3).
La teoría de la autocitotoxicidad se relaciona con me- Las lesiones pueden ser localizadas (focales si afectan un
tabolitos intracelulares premelanogénesis y postula una
disminución de las enzimas catalasa y superóxido dismuta-
sa, que origina aumento de la concentración de peróxido de
hidrógeno, lo que causa lisis celular e inhibición de la tiro-
sinasa. También contribuye a la citotoxicidad una regula-
ción alterada en las vías de la biopterina, que convierte fe-
nilalanina en tirosina.
Se han postulado factores neurológicos por la localiza-
ción a menudo segmentaria del vitiligo, que parece obede-
cer a un patrón neural o de dermatomas, así como por la
íntima relación entre el sistema nervioso y el pigmentario,
que va desde el origen común del melanocito y la célula
neural hasta la intervención de la hipófisis en la regulación
de la melanogénesis mediante la hormona estimulante de
los melanocitos. Se cree que las terminaciones nerviosas
A
secretan sustancias citotóxicas, como el neuropéptido Y,
que destruyen los melanocitos. También aumenta la con-
centración de noradrenalina y disminuye la acetilcolineste-
rasa, lo que también produce citotoxicidad.
Otra teoría emergente del vitiligo explica la corta su-
pervivencia de los melanocitos debido a señales alteradas
de supervivencia celular provenientes de los queratinoci-
tos. Por microscopio electrónico se encuentran cambios
degenerativos en melanocitos y queratinocitos, y puede ser
inducido o exacerbado por algunos medicamentos como el
imiquimod.
La teoría de la melanocitorragia, que explica el fenó-
meno de Koebner, propone que con los traumatismos, la
tenascina, que está alta e inhibe la adhesión de los melano-
B
citos a la fibronectina, condiciona que los melanocitos mi-
gren hacia la superficie y se pierdan. Figura 21-1. A. Vitiligo palpebral. B. Vitiligo facial
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Capítulo 21 Vitiligo 127
superficie corporal. El tipo generalizado es el más frecuente
y puede ser acrofacial, vulgar o mixto. El tipo segmentario
es la forma más estable, tiene distribución dermatomal. Las
manchas suelen aparecer en zonas de roce, presión o fric-
ción, lo que refleja fenómeno de Koebner.
Se presentan manchas hipocrómicas o acrómicas de
tonalidad blanco mate uniforme, con límites netos; pueden
ser curvilíneas. El tamaño varía desde puntiformes hasta
abarcar segmentos completos (fig. 21-4). Pueden ser con-
fluentes y formar figuras irregulares, dejando islotes de piel
sana o manchas efelideformes. Algunas están rodeadas de
Figura 21-2. Vitiligo diseminado y de nuca con poliosis.
área circunscrita, o segmentarias, si se restringen parcial o
totalmente a un dermatoma), diseminadas, generalizadas a
toda la superficie cutánea o a más de 50% de superficie cor-
poral, o incluso universales, si afectan más de 80% de la
A
B B
Figura 21-3. A y B. Vitiligo de las extremidades. Figura 21-4. A y B. Vitiligo segmentario.
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128 Sección III Discromías
Una variedad poco frecuente es la leucopatía punctata
et reticularis simétrica o enfermedad de Safú, variedad re-
ticulada diseminada y simétrica que predomina en las islas
de Japón.
Pueden relacionarse con el vitiligo hipoacusia y anor-
malidades oculares (iritis). En áreas amelánicas aumenta el
riesgo de quemadura solar y teóricamente de cáncer de
piel. El vitiligo en pacientes con melanoma metastásico
puede representar un signo de buen pronóstico. Aunque
varias enfermedades autoinmunes en embarazadas se han
vinculado con abortos recurrentes, bajo crecimiento intra-
uterino y preeclampsia, esta asociación no se ha encontra-
do en embarazadas con vitiligo.
El diagnóstico es clínico y es útil la luz de Wood. La
biopsia de piel no es necesaria para el diagnóstico y se rea-
A liza para excluir otras enfermedades hipocromiantes.
No se requieren análisis de laboratorio, pero debe in-
vestigarse enfermedad tiroidea autoinmune que puede pre-
ceder al vitiligo, coincidir con éste, o seguirlo, principal-
mente en la población pediátrica en la cual la prevalencia es
de 24%. Otros exámenes deberán realizarse de acuerdo con
las asociaciones que se presenten.
Datos histopatológicos
En la etapa inflamatoria puede haber daño de la unión der-
moepidérmica, con una dermatitis de interfaz liquenoide, o
en la dermis superficial un infiltrado linfocítico. En etapas
tempranas hay pocos melanocitos dopa-positivos y algunos
gránulos de melanina en la capa basal.
En lesiones establecidas puede haber melanocitos,
pero no son funcionales; pueden estar reducidos en núme-
B
ro o faltar por completo. Los melanocitos afectados tienen
Figura 21-5. A y B. Vitiligo genital. núcleo dentado, citoplasma alargado, con dendritas y grá-
nulos de melanina abundantes; algunos autores suponen
que quedan reemplazados de manera gradual por células
un halo hipercrómico; rara vez hay un borde inflamatorio claras que se supone son células de Langerhans, pero otros
(vitiligo inflamatorio). Se han descrito formas tricrómicas y opinan que el número de estas células no guarda relación
cuatricrómicas y el vitiligo azul por las tonalidades que ad- con la acromía.
quieren las manchas. Por estudio inmunohistoquímico se pueden detectar
Puede afectar la mucosa oral o genital (fig. 21-5). Hay melanocitos activos o latentes: DOPA, HMB45, Mel-5 y
leucotriquia o poliosis en algunas zonas de piel cabelluda, NKI/beteb.
cejas, pestañas y vello corporal (fig. 21-2).
La evolución es crónica, asintomática e imposible de
predecir. Algunos pacientes refieren prurito discreto antes
Exámenes de laboratorio
de la aparición de las manchas, que puede ser brusca o len- En algunos casos es necesaria una glucemia o un perfil ti-
ta e insidiosa. Se ha hablado del previtiligo invisible el cual roideo.
sólo se demuestra con luz de Wood, o de un eritema que
precede a las manchas. Diagnóstico diferencial
La extensión del padecimiento puede ser rápida, lenta
o intermitente; a veces las lesiones permanecen estaciona- Nevo de Sutton (fig. 131-1) y otros nevos acrómicos (fig.
rias o estables, cuando persisten sin cambios por más de 23-3), casos indeterminados de lepra (fig. 82-10), discromía
seis meses. Puede haber repigmentación espontánea en 8 a por hidroquinona (figs. 25-1 a 25-3) y otros fenoles, mal del
30%, aunque casi siempre es parcial y limitada; se ha docu- pinto (figs. 30-3 y 30-4), pitiriasis versicolor (figs. 95-1 y 95-
mentado regresión espontánea en 1.3%. 2), pitiriasis alba (fig. 24-1), leucodermias residuales, albi-
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Capítulo 21 Vitiligo 129
nismo (fig. 22-1), piebaldismo (figs. 23-1 y 23-2), liquen ta B de banda angosta) de 311 nm es ahora de primera elec-
escleroso y atrófico (fig. 49-20), hipomelanosis guttata ción y comparativamente produce mejor repigmentación
idiopática, síndromes de Vogt-Koyanagi-Harada, de Waar- que PUVA, así como menor vinculación con cáncer de piel
denburg y de Chédiak-Higashi. a largo plazo; carece de efectos secundarios sistémicos y se
puede utilizar en embarazo y lactancia, aunque deben pro-
Tratamiento tegerse los ojos. No hay consenso en cuanto a la duración
del tratamiento, por lo general se deben observar resulta-
No hay uno por completo eficaz, muchas veces es necesa- dos en 3 a 6 meses. El láser excimer de luz monocromática
rio combinarlos o usarlos en forma cíclica. Independiente- de 308 nm (MEL) y el láser bioskin de 311 nm están apro-
mente del tratamiento, en algunos pacientes (sobre todo bados por la FDA y son prácticos y útiles para lesiones lo-
niños) existe repigmentación total o parcial; en otros la calizadas. Se ha usado también el láser HeNe (Helio Neón
dermatosis persiste de por vida. de 632.8 nm) y el láser fraccionado de 10 600 nm para viti-
Es una enfermedad psicológicamente devastadora, es- ligo segmentario.
pecialmente en personas de piel oscura y cuando aparece Recientemente se han usado antioxidantes como los
en partes expuestas. En algunos sitios se aplican pruebas inhibidores de la reductasa de tiorredoxina, y la combina-
para medir las repercusiones sobre la calidad de vida (Der- ción de superóxido dismutasa y catalasa (Extramel); pue-
matology Life Quality Index, DLQI). den combinarse con PUVA y NB-UVB y como monotera-
Es necesario informar a los pacientes que no hay cura pia han mostrado eficacia similar a la de la betametasona al
para el vitiligo, que no se trata de mal del pinto ni de enfer- 0.05% por vía tópica.
medad contagiosa o hereditaria; muchas veces basta la psi- Polipodium leucotomos es un helecho con propiedades
coterapia para ayudar al paciente a adaptarse a las manchas inmunomoduladoras, antioxidantes y de fotoprotección; se
e incluso parece ayudar a disminuir la progresión de la en- administra por vía tópica o sistémica; es de alto costo y no
fermedad; se ha hablado de que puede modificar su progre- está disponible en México.
sión; las repercusiones son más importantes si la piel es Se recomiendan los glucocorticoides (véase cap. 169),
morena o negra; en los pacientes seleccionados pueden que modulan la respuesta inmunitaria, en pacientes con vi-
usarse sedantes o antidepresivos según el caso; es impor- tiligo poco extenso, de corta evolución, de preferencia por
tante no alarmar al enfermo o la familia, protegerlo de los vía tópica; sus efectos secundarios limitan el tiempo de tra-
charlatanes y señalar que la respuesta es diferente, si es lo- tamiento. Los sistémicos pueden producir mejoría o al me-
calizado, si la evolución es corta y si es segmentario o no nos detención de la progresión, pero tiene que evaluarse el
segmentario. riesgo-beneficio debido a sus efectos secundarios y a que al
El tratamiento puede ser tópico o sistémico, y médico suspenderlos la enfermedad se reactiva. En caso de optar
o quirúrgico, e individualizarse a cada paciente. por los corticosteroides se recomiendan los potentes en ge-
Se han recomendado aplicaciones diarias de una solu- neral, los de baja potencia en cara y pliegues, y los de me-
ción de éter sulfúrico con ácido acético glacial al 3%. Tam- diana potencia en menores de 12 años de edad (cap. 1),
bién se usan soluciones alcohólicas con esencia de lima o tienen poca repercusión sistémica el furoato de mometaso-
bergamota al 30%, con el riesgo de ocasionar hiperpigmen- na y aceponato de metilprednisolona. Falta aún determinar
tación perilesional y quemaduras. la eficacia, seguridad y dosis óptimas de los esteroides sisté-
La meladinina y los psoralenos sintéticos locales o sis- micos. Algunos autores recomiendan minipulsos orales se-
témicos se combinan con exposición a luz solar o artificial; manales o mensuales.
deben usarse con precaución por su potente efecto fotoirri- Los inhibidores de la calcineurina tópicos, tacrolimus
tante que suele suscitar grandes quemaduras, y siempre y pimecrolimus, producen resultados similares o bien lige-
con fotoprotección. La luz ultravioleta tiene acción inmu- ramente inferiores a los de los corticosteroides tópicos,
nosupresora y estimula la proliferación y migración de los aunque carecen de sus efectos secundarios; se recomien-
melanocitos; el tratamiento con PUVA (psoralenos y luz dan para periodos cortos o largos intermitentes. Su utilidad
ultravioleta A) se reserva para pacientes con lesiones ex- se manifiesta después de 3 a 6 meses de aplicación y en la
tensas y diseminadas o generalizadas, se considera de se- cabeza y cuello principalmente. Pueden usarse solos o en
gunda línea. Los psoralenos indicados son 5-metoxipsora- combinación con fototerapia. El tacrolimus al 0.03% o 0.1%
leno (no disponible en México) y 8-metoxipsoraleno en ungüento no está aprobado en menores de dos años, en
(metoxaleno); no deben administrarse ante una enferme- quienes puede aplicarse el pimecrolimus en crema al 1%.
dad hepática o renal, fotosensibilidad, cáncer de piel, emba- Los análogos de la vitamina D3 (calcipotriol o calcipo-
razo o lactancia; se recomienda utilizar siempre protección trieno) no están aprobados por la FDA para su uso en viti-
ocular, por el riesgo de catarata. Otros psoralenos de uso ligo (véase cap. 169), pero pueden ser útiles en combina-
tópico o sistémico junto con UVA son la kelina (KUVA) y la ción con corticosteroides tópicos; como monoterapia, dos
fenilalanina tópica u oral (PAPUVA), no disponibles en veces al día, son menos eficaces que éstos. Son seguros en
México. El tratamiento con NB-UVB (radiación ultraviole- niños y adultos. Las precauciones de aplicación en psoria-
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130 Sección III Discromías
sis los limitan a menos de 30% de la superficie corporal y no inmunosupresores sistémicos, como la ciclosporina (véase
más de 100 g por semana. cap. 169), la azatioprina (véase cap. 169) y la ciclofosfamida
En el vitiligo segmentario o localizado y estable y resis- (véase cap. 169), se ha conseguido repigmentación mínima
tente a tratamiento no quirúrgico, se utilizan a veces mi- a moderada en pocos pacientes.
niinjertos autólogos de piel obtenidos de preferencia por No se obtienen resultados definitivos con otros extrac-
sacabocados; se puede dar tratamiento coadyuvante con tos de plantas, como el difur; el ácido fólico, ácido ascórbi-
PUVA o NB-UVB; puede producirse fenómeno de Koeb- co, vitamina E o vitamina B, ácido alfalipoico, suplemento
ner. También se han utilizado los injertos de espesor parcial C con antioxidantes orales y ginkgo biloba. Se ha suspendi-
y se ha recurrido a trasplantes de melanocitos autólogos do la vibropuntura y la administración de l-dopa. Tampoco
obtenidos a partir de ampollas generadas por aspiración o hay pruebas de la eficacia real del extracto de placenta hu-
por nitrógeno líquido, y cultivos de melanocitos in vitro. En mana (melagenina) en vehículo hidroalcohólico al 5% ni de
la actualidad se ha utilizado trasplante autólogo de unida- los inhibidores de prostaglandina o la prostaglandina E2. Es
des foliculares. Cuando las manchas son extensas se puede prometedor el desarrollo de precursores de melanocitos,
optar por despigmentación de la escasa piel no afectada, células madre o células cutáneas reprogramadas.
mediante aplicación de sustancias blanqueadoras aproba- A veces el mejor tratamiento es el camuflaje. Puede
das por la FDA, como el éter monobencílico de hidroqui- usarse micropigmentación dérmica permanente (tatuajes)
nona al 5 a 20%. Se han usado los láseres de rubí y de ante vitiligos estables, y en zonas específicas como labios,
alexandrita para este fin. Los inhibidores del factor de ne- areolas y pezones. Son útiles los maquillajes opacos, auto-
crosis tumoral alfa, que induce muerte de los melanocitos e bronceadores cosméticos con dihidroxiacetona en concen-
inhibe la diferenciación melanocítica, no están aprobados tración de hasta 5% y que duran hasta 10 días, y otros de
para el tratamiento de repigmentación, pero ésta se ha con- tipo comercial (Cover Mark®, Dermacrome®, Derma-
seguido cuando se han aplicado para otras enfermedades blend® y Clinique Bronze Gel®), que son fáciles de aplicar,
concurrentes con vitiligo, como espondilitis anquilosante o de aspecto natural, resistentes al agua (aunque se eliminan
psoriasis. En estudios preliminares se ha mostrado deten- con el sudor) y en algunos casos contienen protectores
ción en la progresión del vitiligo con minociclina; con otros contra la luz solar.
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