INFORME PSICOLÓGICO CLÍNICO
I. DATOS INFORMATIVOS:
Nombre:Daniel
Edad: 26 años
Sexo: Masculino
Lateralidad: Derecho
Instrucción: Superior
Ocupación: Secretario ejecutivo de la OCLAE
Vive con: Madre, padre, sobrino, cuñados.
Fecha: 16 de Diciembre del 2011
II. MOTIVO D E C ONSULTA:
Caso Práctico
III. ANTECEDENTES PE RSONALES
PSICOANAMNÉSIS:
•
Embarazo:
Normal, Movimiento fetal a las 3 semanas
• Nacimiento:
Parto normal a las 38 semanas, Presentación cefálica al
nacer, No lloró.
• Período Neonatal:
Normal, Peso normal.
• Desarrollo Psicomotriz:
No Gateó, Caminó a los 11 meses, Habló a los 2 años, se
Sentó a losa 4los
esfínteres meses, Lactó
3 años. No hasta
estuvolosen7guardería,
meses, control
entró de
al
jardín a los 5 años en el cual si se adaptó. Desenvolvimiento
normal en la casa y jardín.
• Psicológico:
Motricidad fina y gruesa normal. Sin complicaciones para
aprender nuevos conocimientos. Muy tranquilo tanto en la
escuela como en la casa.
IV. FUNCIONES C OGNITIVAS
(Evaluación Neuropsicológica NEUROPSI)
Orientación:
6/6 ptos
Atención y Concentración:
26/27 ptos
Codificación:
16/18 ptos
Lenguaje:
24/26 ptos
Lectura:
3/3 ptos
Escritura:
2/2 ptos
Funciones Ejecutivas:
17/18 ptos
Funciones de Evocación:
11/12 ptos
Memoria Verbal:
16/18 ptos
PUNTAJE TOTAL: 121/130 ptos
PUNTAJE NORMALIZADO: NORMAL
V. EN LA EVALUACION SE ENCUENTRA:
a. Potencialidades
i. Orientación
Se presenta orientado en el tiempo, espacio y persona.
ii. Lectura, escritura y calculo
El paciente se encuentra dentro del rango normal. Sin la presentación
de algún deterior en lesiones en hemisferio izquierdo y derecho.
iii. Atención y Concentración
Repetición de dígitos a la inversa, detección visual y restas desde 20.
El paciente presenta un promedio Normal, dentro de su grupo edad y
de escolaridad en atención siendo la habilidad para orientarse hacia y
enfocarse sobre un estimulo especifico y la concentración es la
habilidad para sostener o mantener la atención.
iv. Codificación
El paciente presenta en memoria verbal espontaneaen unapuntación
dentro del rango normal, al igual que en el proceso viso espacialel
paciente trazo con faci lidad y con una simple equivocación en la
figura.
v. Lenguaje
El paciente en denominación, repetición, comprensión y fluidez verbal
el paciente presenta una notable facilidad en estas subarea logrando
una puntación que esta dentro del promedio normal, teniendo fallas
mínimas en algunas de estas.
vi. Funciones Eje cutivas
El paciente tiene una capacidad dentro del rango normal en lo que es
resolver problemas y funciones ejecutivas las mismas que son
necesarias para llevar a cabo conductas socialmente apropiadas y ser
un sujeto independiente.
vii. Conceptuales y Motoras
Las funciones se encuentran en óptimas condiciones y dentro del
rango normal de la población de su edad y escolaridad.
b. Limitaciones
i. En este caso el señor no posee ningún tipo de
limitaciones ya que todas están de la media para arriba
es decir dentro del rango normal.
VI. FUNCION E JECUTIVA
La persona es capaz de mantener la dirección de su vida con éxito,
independencia, creatividad, espontaneidad, iniciativa, auto-ayudarse y de
llevar una vida socialmente activa.
VII. COMPORTAMIENTO Y AFECTIVIDAD:
Durante la ejecución del test, se muestra normal y atento. Su
desenvolvimiento afectivo según su informe esta dentro de lo
normal, muy atento, sociable.
VIII. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:
Persona con Puntaje Total de 121 equivalentes a NORMAL que
revela ausencia de patología cerebral.
…………………………………………………………………..
Firma
INFORME PSICOLÓGICO CLÍNICO
i. DATOS INFORMATIVOS:
Nombre:Gabriela
Edad: 48 años
Sexo: Femenino
Lateralidad: Derecho
Instrucción:Primaria hasta 2do grado.
Ocupación: Quehaceres domésticos.
Vive con:esposo y su hijo
Fecha: 12 de Diciembre del 2011
ii. MOTIVO DE CONSULTA:
Caso Práctico
iii. ANTECEDENTES PERSONALES
PSICOANAMNÉSIS:
•
Embarazo:
Normal, Movimiento fetal a las 4 semanas
• Nacimiento:
Parto normal a las 39 semanas, si lloró.
• Período Neonatal:
Peso normal 7 libras y 1/2, APGAR 8, Presentó problemas en
la respiración ya que se le tapaba la nariz y también
problemas en la piel la cual era muy sensible hasta los 5
años.
• Desarrollo Psicomotriz:
No Gateó, Caminó a los 11 meses, Habló al 1 año 5 meses,
se sentó a los 4 meses, Lactó hasta los 7 meses, controlo
los esfínteres normalmente a los 2 años y medio.
• Psicológico:
Motricidad fina y gruesa normal. Sin complicaciones para
aprender nuevos conocimientos.
iv. FUNCIONES COGNITIVAS
(Evaluación Neuropsicológica NEUROPSI)
Orientación:
6/6 ptos
Atención y Concentración:
20/27 ptos
Codificación:
15/18 ptos
Lenguaje:
22/26 ptos
Lectura:
2/3 ptos
Escritura:
2/2 ptos
Funciones Ejecutivas:
12/18 ptos
Funciones de Evocación:
8/12 ptos
Memoria Verbal:
13/18 ptos
PUNTAJE TOTAL: 100/124 ptos
PUNTAJE NORMALIZADO: NORMAL
IX. EN LA EVALUACION SE ENCUENTRA:
a. Potencialidades
i. Orientación
Se presenta orientado en el tiempo, espacio y persona.
ii. Lectura, escritura.
La señora se encuentra dentro del rango normal. Sin la presentación
de algún deterior en lesiones en hemisferio izquierdo y derecho.
iii. Codificación
La señora presenta en memoria verbal espontaneaen unapuntación
dentro del rango normal, al igual que en el proceso viso espacialel
paciente trazo con facilidad y con dosequivocaciones en la figura.
b. Limitaciones
i. Atención y Concentración
Repetición de dígitos a la inversa, detección visual y restas desde 20.
La paciente presenta un promedio de un rango menos a lonormal,
dentro de su grupo edad y de escolaridad,entendiendo como atención
la habilidad para orientarse hacia y enfocarse sobre un estimulo
especifico y la concentración es la habilidad para sostener o
mantener la atención. Con un posible bajo desempeño de las áreas
parieto-temporooccipital izquierda.
i. Lenguaje
La señora en denominación (córtex temporal izquierdo), repetición
(área perisilviana izquierda y fascículo arqueado), comprensióny
fluidez verbal (área perisilviana del polo posterior izquierda) el
paciente presenta un posible bajo rendimientoen estas subareas
logrando una puntación que esta dentro un rango menos de lo
normal, teniendo fallas en algunas de estas.
ii. Funciones Ejecutivas
La señora tiene una capacidad dentro del rango normal en lo que es
resolver problemas y funciones ejecutivas las mismas que son
necesarias para llevar a cabo conductas socialmente apropiadas y ser
un sujeto independiente. Pudiendo tener un posible bajo rendimiento
en lo relacionado con lóbulos frontales en la capacidad de abstracción
y la realización de secuencias motoras.
iii. Funciones de evocación
La señora en memoria visuoespacial tiene un rendimiento por bajo
de lo normal con un posible bajo rendimiento en el parietal bilateral
con predominio derecho.
iv. Memoria v erbal
Laseñora en memoria verbal espontanea, por claves, y
reconocimiento tiene un bajo rendimiento dentro del rango normal,
con un posible bajo rendimiento en la memoria a largo plazo es decir
en el hipocampo
predominio bilateral, temporal medio y di encéfalo con
izquierdo.
X. FUNCION EJECUTIVA
La señora se encuentra con toda la buena voluntad de realizar el test,
pero cuando se trata de realizar los dibujos o la letra pues no tiene
una motricidad fina muy desarrollada ya que tiene una caligrafía no
tan buen, pero para la escolaridad que la señora presente esta dentro
de lo normal.
XI. COMPORTAMIENTO Y AF ECTIVIDAD:
Durante la ejecución del test, se muestra un poco nerviosa ya que
es algo desconocido que va a realizar y esto le causa ansiedad, y
también le influye la escolaridad que tuvo ya que me pregunta
varias veces si eso va a determinar algo, entones es notoria la
ansiedad que tiene sin embargo en la afectividad la señora es muy
amable, sencilla.
XII. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:
Persona con Puntaje Total de 100 equivalentes a NORMAL que
revela ausencia de patología cerebral, hay que tener en cuenta las
limitaciones que presento durante el test pero esto puede ser
resultado de la escolaridad que tuvo.
…………………………………………………………………..
Firma
