Viernes 15 de febrero de 2019

Seminario:
Novedades en diagnóstico y
prevención de la alergia alimentaria
Novedades en diagnóstico
Moderadora:
Maite Asensi Monzó
y prevención de la alergia
Pediatra. CS Serrería 1. Valencia.
Cocoordinadora GVR-AEPap. alimentaria
Ponente/monitor: Luis Ángel Echeverría Zudaire
n Luis Ángel Echeverría Zudaire
Unidad de Alergia y Neumología Unidad de Alergia y Neumología Pediátrica. Hospital Universitario
Pediátrica. Hospital Universitario Severo Severo Ochoa. Leganés. Madrid.
Ochoa. Leganés. Madrid.
[email protected]

Textos disponibles en
www.aepap.org
INTRODUCCIÓN
¿Cómo citar este artículo?

Echeverría Zudaire LA. Novedades en En las últimas décadas las enfermedades alérgicas han aumen-
diagnóstico y prevención de la alergia tado de forma exponencial y aunque parece que la prevalencia
alimentaria. En: AEPap (ed.). Congreso de del asma se está estabilizando, la de la alergia alimentaria (AA)
Actualización Pediatría 2019. Madrid:
Lúa Ediciones 3.0; 2019. p. 233-247. y la anafilaxia está en claro incremento1,2. Aunque todavía no
existen buenos estudios epidemiológicos, la prevalencia de la
alergia alimentaria se estima que en España sería del 7,4%,
pero en otros países llega incluso a cifras cercanas al 10%3. La
prevalencia de la alergia a las proteínas de la leche de vaca
(APLV) en una cohorte de recién nacidos realizada en el Hospital
Universitario Severo Ochoa de Leganés (periodo 2015-2016) en
el primer año de vida es del 2,4% y para la alergia huevo del
1,6%. Teniendo en cuenta el número de nacimientos en nuestro
país en el año 2016 estaríamos hablando de que más de 30 000
personas de esa cohorte tendrían una alergia alimentaria, cons-
tituyendo un problema de salud pública de primera magnitud.
En países occidentales se calcula que se produce cada 3 minu-
tos una visita a los servicios de urgencias por alergia a alimen-
tos y cada 6 minutos se desencadena una anafilaxia de causa
alimentaria4.

Según los datos aportados por el estudio Alergológica 2005, a

nivel global el huevo con el 39,1% de los casos es el alimento
más frecuentemente implicado, seguido de la leche de vaca con
el 32,3%, los frutos secos (18,8%), frutas (12%), pescados (11,3%),
legumbres (9,8%), mariscos (6%), cereales (3%) y hortalizas

233
234 Actualización en Pediatría 2019

(0,8%)5. El huevo es el alimento responsable del mayor una respuesta inmunitaria que sigue al contacto
número de casos de alergia a alimentos en niños de con un alérgeno y que se traduce por la presencia
más de 5 años. de IgE tisular, que nos positivizará las pruebas cu-
táneas (prick) y la IgE plasmática específicas para
DIAGNÓSTICO ese alimento (CAP). Tras un nuevo contacto con el
alérgeno el niño puede que no presente síntomas
Realizar un diagnóstico seguro de alergia alimentaria es clínicos reflejando una simple sensibilización al
importante tanto para prevenir reacciones adversas, que alimento. En cambio, si presenta manifestaciones
pueden ser graves, sino también para evitar restriccio- clínicas nos encontraremos ante una verdadera
nes dietéticas innecesarias que en el caso de ser múlti- alergia alimentaria. La sensibilización a alimentos
ples pueden conllevar en el niño problemas de deficien- es frecuente y la alergia es más rara. Hasta un 50-
cias nutricionales y alteraciones del crecimiento. 70% de pacientes que presentan una sensibiliza-
ción a un alimento toleran su ingestión6. Nunca
Cuando nos enfrentamos con un niño con sospecha de podemos hablar de alergia alimentaria únicamente
que su sintomatología sea debida a una alergia alimen- por tener un prick o una IgE específica positiva pues
taria nos tenemos que proponer tres objetivos iniciales: la ingestión del alimento puede no tener ninguna
repercusión clínica y esa sensibilización reflejar
■■ Primer objetivo: determinar si el niño ha experi- únicamente la existencia de una predisposición
mentado realmente un efecto adverso por las atópica. Las pruebas alergológicas incluyen:
proteínas alimentarias.
a. Pruebas cutáneas: prick, prick by prick y la
■■ Segundo objetivo: determinar si está implicado o prueba del parche.
no un mecanismo inmunológico IgE mediado.
b. Pruebas de laboratorio: rast y CAP, que nos
■■ Tercer objetivo: comprobar si la sensibilización a determinan la IgE específica sérica.
dicho alimento es la responsable de la clínica del
paciente (prueba de provocación). c. Estudio por componentes alergénicos.

El estudio alergológico comienza por establecer con la 5. Pruebas de provocación: las pruebas cutáneas y la
máxima probabilidad el diagnóstico de alergia alimen- determinación de IgE específica sirven solo para
taria, evaluando paralelamente el riesgo potencial de detectar sensibilización, pero no predicen reacti-
esta alergia y en consecuencia proporcionando pautas vidad clínica. Las dos indicaciones fundamentales
de actuación con medidas de evitación del alimento y de la prueba de provocación son la valoración de
tratamiento en caso de trasgresiones, adaptadas a una posible tolerancia al alimento y asegurar la
cada paciente y alimento. El diagnóstico está basado implicación de un alimento en la clínica. Siempre
en los siguientes pilares: debe efectuarse en un medio preparado para
tratar las posibles reacciones que puedan desen-
1. Historia clínica. cadenarse, sobre todo la anafilaxia. Exige personal
entrenado y dotación material adecuada.
2. Diarios dietéticos.
Estudio alérgico basado en componentes
3. Examen físico.
Una fuente alergénica contiene un número indefinido
4. Estudios alérgicos. Es muy importante diferenciar de proteínas distintas y la IgE específica de los pacien-
entre sensibilización y alergia. La sensibilización es tes alérgicos reconoce una o varias de estas proteínas.
 Novedades en diagnóstico y prevención de la alergia alimentaria 235

Cuando se realiza la determinación de IgE específica a El desarrollo de la biología molecular y la nanotecno-

partir de la fuente alergénica completa (prick, CAP) en logía han llevado a la aparición de nuevas tecnologías
realidad estamos midiendo la suma de una serie de que facilitarán el estudio de los pacientes alérgicos,
anticuerpos IgE dirigidos a diferentes proteínas, por sobre todo de los polisensibilizados. Son los denomi-
ejemplo: proteínas del huevo (suma de ovoalbúmina, nados microarrays que van a cambiar la forma de
ovomucoide, lisozima, conalbúmina) y habrá pacientes diagnosticar y la forma de tratar. Los microarrays de
alérgicos a unas proteínas y otros alérgicos a otras, proteínas permiten la detección de IgE específica
pero en todos vamos a obtener el mismo resultado: se frente a múltiples alérgenos en un soporte reducido.
detecta IgE a la clara sin poder identificar que proteí- En la actualidad se pueden realizar estas determina-
nas concretas contiene. El diagnóstico por componen- ciones con el mismo aparataje necesario para la rea-
tes es importante pues nos permite identificar las lización del CAP, estando disponibles una gran varie-
distintas proteínas de un alimento al que se es alérgi- dad de alérgenos. Existe también en el mercado un
co (Fig. 1), dando información sobre: microarray de proteínas (immuno CAP-ISAC) que
puede darnos simultáneamente datos de IgE frente a
1. Tipo de dieta de evitación que hay que realizar. más de 112 alérgenos procedentes de 52 fuentes aler-
génicas, utilizando para ello una mínima cantidad de
2. Gravedad de la reacción en caso de trasgresiones suero (30 a 50 µl).
con el alimento responsable.
Se conocen cerca de 400 alérgenos alimentarios, per-
3. Explicar los fenómenos de reactividad cruzada tenecientes a 70 familias de proteínas, aunque la ma-
entre diferentes alimentos. yoría de los alérgenos están englobados en solo 10

Figura 1. Diagnóstico por componentes

236 Actualización en Pediatría 2019

familias. Algunas de estas proteínas se denominan Diferentes proteínas alergénicas de diversos alimentos
panalérgenos ya que son moléculas ubicuas en la na- se han secuenciado y clonado. La denominación con-
turaleza con una función esencial y cuya estructura se sensuada de estos componentes se realiza según la
ha mantenido, compartiendo una elevada homología IUIS (International Union of Immunological Societies,
entre diferentes especies, lo que justifica la existencia Allergen Nomenclature Subcommittee) del siguiente
de reactividad cruzada. Están ampliamente distribui- modo: las tres primeras letras corresponden a las tres
dos tanto en el reino vegetal como animal con funcio- primeras letras del nombre clásico de Linneo de la
nes biológicas importantes para la supervivencia celu- fuente original (por ejemplo, Ara en el caso de Arachis
lar (Tabla 1). (cacahuete). La cuarta letra representa la primera letra
del segundo nombre de la fuente (por ejemplo, Ara h
El uso de un panel de alérgenos apropiado, en compa- de Arachishypogaea). Finalmente se añade un número
ración con los métodos diagnósticos clásicos basados que indica el orden en que los diferentes componentes
con el empleo de la fuente alergénica completa, mejo- fueron identificados.
ra la sensibilidad y reproductibilidad, sobre todo en el
caso de alimentos de origen vegetal que poseen pe- Las distintas proteínas se agrupan en “familias” según
queña cantidad de proteína o que poseen actividad su estructura y características fisicoquímicas lo que a
enzimática que los puede degradar, haciéndolos me- su vez va a condicionar su diferente riesgo para origi-
nos fiables para el diagnóstico. nar reacciones más o menos graves. Aquellas proteí-

Tabla 1. Principales familias de proteínas alergénicas: panalérgenos

Alérgeno Función Características Localización Reactividad cruzada

Profilinas Proteína del Termolábil Casi todas las plantas Pólenes y alimentos
citoesqueleto de las (pólenes y alimentos)
células eucariotas
Polcalcina Unión al calcio Polen de gramíneas, Polisensibilizados
árboles y malezas a pólenes
Homólogos Bet v 1 Proteínas relacionadas Termolábil. No resiste Alérgeno mayor del Polen de abedul
con la patogénesis digestión enzimática polen de abedul, y manzana
(PRP) ni pH gástrico frutas, frutos secos
Tropomiosina Músculo de las células Termoestable Alérgeno mayor de los Marisco, ácaros,
eucariotas crustáceos insectos y anisakis
Albúmina Proteína sérica Leche, carne, epitelios Epitelios y carnes de
mamíferos
Lipocalina Proteína Roedores, leche (BLG), Epitelios de animales
transportadora epitelios
LTP Proteína de Termoestable. Resiste Rosáceas, pólenes Anafilaxia por
transferencia de proteólisis alimentos
lípidos
Vicilinas Proteínas de Termoestable. Resiste Legumbres y frutos Legumbres, frutos
depóstivo proteólisis secos secos y especias
Quitinasas Proteínas de defensa Termolábil. Resiste Látex, fruta, vegetales Síndrome látex-frutas
proteólisis
 Novedades en diagnóstico y prevención de la alergia alimentaria 237

nas alergénicas pertenecientes a familias que tienen Los diferentes componentes alergénicos son proteí-
alta labilidad frente al calor o a la digestión como son nas, algunas de las cuales son específicas de especie
las profilinas producirán habitualmente cuadros clíni- (componentes alergénicos específicos) pero otras son
cos más leves, sobre todo locales como el síndrome proteínas de reactividad cruzada (componentes aler-
de alergia oral, a diferencias de otras proteínas más génicos de reactividad cruzada) que están presentes
resistentes al calor o a la degradación enzimática en otras fuentes alergénicas sobre todo en las de
como son por ejemplo las proteínas de almacena- mayor proximidad filogenética y que al utilizar en el
miento de los frutos secos y las proteínas transporta- estudio de la IgE específica el extracto del alimento
doras de lípidos (LTP) que llegarán intactas al torren- en crudo para prick o CAP puede confundirnos al
te circulatorio y que ocasionarán potencialmente obtener un resultado positivo fruto de esa reactividad
clínica más grave7 (Fig. 2). Por ello conociendo el cruzada, no pudiendo tener relevancia clínica aunque

Figura 2. Gravedad de las reacciones según proteína implicada

perfil de sensibilización específico de cada paciente de ningún modo debemos infravalorarla. El diagnós-
podemos inferir la potencial gravedad de su alergia tico por componentes nos permitirá diferenciar entre
pudiendo modificar su tratamiento en lo que se refie- sensibilización a un alimento causada por reactividad
re a insistir en la importancia de las medidas de evi- cruzada con algunos pólenes y la alergia clínica sisté-
tación del alimento como definir para que tipo de mica como lo vemos por ejemplo con la alergia al
pacientes es necesario disponer de autoinyectores de cacahuete. En un estudio8 se demostró que la mayoría
adrenalina. No debemos olvidar que la cantidad de de los niños sensibilizados a cacahuete (extracto
proteína ingerida también es importante por lo que la completo) no tenían manifestaciones clínicas cuando
ingesta de grandes cantidades de proteínas conside- se les realizaba la prueba de provocación. En otra
radas lábiles puede desencadenar reacciones sisté- serie9 del 10% de niños de 8 años sensibilizados a
micas graves. extracto completo de cacahuete solo el 2% tuvieran
238 Actualización en Pediatría 2019

clínica con su ingesta. Cuando se utilizó el diagnósti- vo cocinado (Fig. 4). Hay que recordar que todos los
co por componentes entre estos niños sensibilizados productos comerciales que llevan huevo en nuestro
a cacahuete se encontraron diferentes patrones de país por motivos de seguridad alimentaria deben
sensibilización entre los tolerantes y los no tolerantes estar sometidos a procesos térmicos lo que conlleva-
predominando en estos últimos la sensibilización ría que estos niños podrían ingerir todo tipo de trazas
frente a Ara h 2 (Fig. 3). y productos comerciales que en su composición lle-
vasen proteínas de huevo.
Conocer el perfil de sensibilización de un niño alérgi-
co nos va a permitir también modificar el tipo de El diagnóstico por componentes también nos será útil
dieta de exclusión que lleva pudiendo afinar al máxi- para predecir la persistencia de la alergia al alimento.
mo en la exclusión de los alimentos. El ejemplo más Los niveles elevados de anticuerpos IgE para caseína
claro está en el manejo de la alergia al huevo de ga- (bos d 8) constituyen un factor de riesgo para la per-
llina10. Las dos principales proteínas alergénicas de la sistencia de la alergia a la leche de vaca.
clara del huevo son la ovoalbúmina (gal d 2) y el
ovomucoide (gal d 1). Los niños que presentan valores El estudio de las sensibilizaciones con estos alérgenos
de IgE específica para ovomucoide bajas nos indican naturales y recombinantes nos ha permitido también
que tolerarán posiblemente el huevo cocinado (so- reconocer, para un mismo alimento, perfiles de sensi-
metido a calor) lo que nos permitirá realizar con bilización diferentes entre países del Norte y del Sur de
mucha seguridad una prueba de provocación con Europa. En el norte es muy frecuente la polinosis por
esta forma de huevo, que de confirmar la tolerancia abedul que frecuentemente se asocia a un síndrome
permitirá al niño diversificar enormemente su dieta de alergia oral con manzana produciéndose el síndro-
ya que podrá ingerir con seguridad todo tipo de hue- me abedul-manzana producido por una familia de

Figura 3. Manejo de la alergia al cacahuete utilizando el diagnóstico por componentes

 Novedades en diagnóstico y prevención de la alergia alimentaria 239

Figura 4. Manejo de la alergia a huevo utilizando el diagnóstico por componentes

proteínas denominadas análogos del Bet v 1. En el sur duo, asegurando a cada paciente el tratamiento más
de Europa, sin embargo, la polinosis es desencadenada adecuado con la máxima eficacia y los mínimos
fundamentalmente por las gramíneas y se asocia a efectos indeseables11.
síndrome de alergia oral por melocotón o por otras
frutas rosáceas producida por la familia de proteínas PREVENCIÓN
denominadas profilinas.
El aumento en la prevalencia se ha relacionado con
En la actualidad con estas novedades diagnósticas, múltiples factores como pueden ser el modo de vida
cuando nos encontramos frente a paciente alérgico actual, las modificaciones en los hábitos alimenti-
debemos plantearnos otros objetivos aparte de los tres cios, en la flora comensal intestinal, la contamina-
mencionados anteriormente: ción ambiental, etc. Estos factores ambientales pue-
den producir, por mecanismos epigenéticos, cambios
■■ Cuarto objetivo: asegurar que la dieta de exclusión en la expresión de determinados genes que pueden
sea la adecuada a su alergia. ser heredados y perpetuados en futuras generacio-
nes agravando el problema de la alergia alimentaria.
■■ Quinto objetivo: predecir la gravedad de las reac- Las nuevas generaciones en las que está aumentan-
ciones ante transgresiones. do la incidencia de AA parece que puedan tener una
menor probabilidad de superar su alergia y conseguir
Con los avances tecnológicos que se están producien- tolerancia al alimento al que son alérgicos. Por todos
do en el campo de la medicina estamos entrando en estos motivos uno de los objetivos fundamentales en
la época de la “Medicina personalizada y de precisión” el manejo de estas enfermedades debe ser el instau-
que nos permitirán crear perfiles diagnósticos, pro- rar medidas de prevención que consigan disminuir
nósticos y terapéuticos adecuados para cada indivi- su incidencia.
240 Actualización en Pediatría 2019

Se pueden establecer tres niveles de prevención: sencia de una determinada microbiota en las fases
iniciales de la vida para conseguir la tolerancia, los
■■ Prevención primaria: evitando la sensibilización IgE, inmunorreguladores, fundamentalmente los pro-
especialmente en pacientes de riesgo. bióticos pueden desempeñar un papel primordial.
Todos estos factores ambientales sí que pueden ser
■■ Prevención secundaria: evitando el desarrollo de la modificables y se puede actuar sobre ellos.
enfermedad alérgica en niños ya IgE sensibilizados.
Al querer establecer medidas preventivas la primera
■■ Prevención terciaria: evitar la aparición de sínto- pregunta que se plantea es definir a qué parte de la
mas en pacientes que ya han desarrollado la en- población van dirigidas. En este caso pueden ser diri-
fermedad alérgica. gidas a población general, sin riesgo de alergia o a
población con riesgo de alergia. Para identificar a estos
El desarrollo de la alergia alimentaria está determina- últimos niños el único criterio práctico disponible es la
do por la interacción de: existencia de antecedentes familiares de enfermedad
alérgica. Las estrategias preventivas serán diferentes
■■ Factores genéticos. Se estima que sin tener ante- según el tipo de población al que vayan dirigidas
cedentes familiares de enfermedad alérgica el
riesgo de padecerla es del 5-15%. Si un hermano Las distintas medidas preventivas las podemos esta-
es alérgico el riesgo aumenta al 25-35%; si el padre blecer en tres diferentes escenarios en niños con o sin
o la madre son alérgicos, el riesgo es del 20-40%, riesgo de enfermedades alérgicas (Tabla 2) y en cuanto
siendo del 40 al 60% si ambos padres son alérgi- a su eficacia y beneficios fehacientemente demostra-
cos y del 50-80% si el padre y la madre tienen la dos serían, en resumen, los siguientes12-14:
misma enfermedad alérgica. Los factores genéti-
cos no son modificables, aunque en un futuro con Estrategias preventivas en la madre
el desarrollo y control de las técnicas epigenéticas embarazada
que modulan la expresión de los genes sin modi-
ficar la secuencia genética, podrá avanzarse en Parten de la base que el niño puede sensibilizarse a
este camino, influyendo sobre los tres principales través de los alimentos que consume la madre gestante
mecanismos epigenéticos: 1) modificación de la
metilación del ADN; 2) acetilación de las histonas,
y 3) expresión de RNA mensajero aberrante que
regula la expresión de una cohorte de genes.
Tabla 2. Estrategias preventivas. Escenario de intervención
■■ Factores ambientales. Intervienen factores asocia-
Estrategias prenatales
dos a nuestro tipo de vida que interaccionan con el
sistema inmune como son el tabaco, el tipo de Estrategias en la madre durante la lactancia
dieta que se consume, la vitamina D, tipo de parto, Riesgo No riesgo
la polución etc. Es importante el papel que juegan Estrategias en el niño
los alérgenos introducidos en la dieta de la madre
Riesgo No riesgo
o del lactante, el periodo de introducción de los
alimentos (timing) y su interacción con un sistema Lactancia materna
inmune que se encuentra en periodo de madura- Fórmulas de sustitución
ción, la dosis de alérgenos suministrada, así como
Suplementos: pre-, pro- y simbióticos
la vía por la que accede. Asumiendo que el adecua-
Alimentación complementaria
do desarrollo del sistema inmune requiere la pre-
 Novedades en diagnóstico y prevención de la alergia alimentaria 241

1. Niños de riesgo: b. Alternativas a la leche de vaca:

a. No beneficios de la dieta en la madre durante i. Fórmulas extensamente hidrolizadas tie-

el embarazo de los alimentos más alergénicos. nen efecto protector, aunque con eviden-
cia conflictiva.
b. No beneficios de los suplementos en la madre
de los modulares del sistema inmune como ii. Fórmulas parcialmente hidrolizadas pa-
son los probióticos y el aceite de pescado recen tener un efecto protector (escasa
(omega-3). diferencia entre hidrolizados extensos de
caseína, proteínas séricas y fórmulas
2. Niños sin riesgo: no beneficios de la dieta en la parcialmente hidrolizadas).
madre durante el embarazo de los alimentos más
alergénicos. iii. Leche de soja: no eficacia16.

Estrategias preventivas en la madre c. No eficacia de los suplementos al niño de los

lactante modulares del sistema inmune como son los
probióticos.
Parten de la base que el niño puede sensibilizarse a
través de los alimentos que consume la madre lactante. d. No eficacia del retraso en la introducción de
la alimentación complementaria.
1. Niños de riesgo:
2. Niños sin riesgo:
a. No beneficios de la dieta en la madre durante
la lactancia de los alimentos más alergénicos. a. Lactancia materna: algunos estudios indican
protección, otros aumentan el riesgo de de-
b. No beneficios de los suplementos en la madre sarrollo de enfermedades alérgicas y otros
de los modulares del sistema inmune como son neutros.
son los probióticos.
b. Fórmulas de leche de vaca en primeros 3 días
2. Niños sin riesgo: (biberones piratas): resultados contradictorios.

a. No beneficios de la dieta en la madre durante c. No eficacia de los moduladores del sistema

el embarazo de los alimentos más alergénicos. inmune como probióticos y prebióticos.

b. No beneficios de los suplementos en la madre d. No eficacia del retraso en la introducción de

de los modulares del sistema inmune como la alimentación >4 m e incluso la introducción
son los probióticos y el aceite de pescado de alimentos <4 m en varios estudios de co-
(omega-3)15. hortes muestran eficacia.

Estrategias preventivas en el niño Las recomendaciones de las diferentes sociedades

científicas en cuanto a las medidas preventivas son las
1. Niños de riesgo: que se muestran en la Tabla 3.

a. Lactancia materna: no evidencia suficiente Merecen especial interés por las publicaciones realiza-
sobre prevención de alergias alimentarias. das en los dos últimos años los siguientes temas:
242 Actualización en Pediatría 2019

Tabla 3. Recomendaciones de sociedades científicas sobre medidas preventivas de alergia alimentaria

EAACI ASPHGAN ACAAI AAP AEP SEICAP

Dieta No - No No No No
embarazo
Dieta lactancia No - No No No No
Lactancia 4-6 m 4-6 m 4-6 m 4m 4-6 m 4-6 m
materna
Suplemento Fórmula - PH/EH EH EH LV
lactancia hipoalergénica
materna
Lactancia - - - EH LV LV
artificial
Sólidos 4-6 m 6m 4-6 m 4-6 m 4-6 m -
AAP: Academia Americana de Pediatría; ACAAI: Sociedad Americana de Alergia, Asma e Inmunología; AEP: Asociación Española de Pediatría;
EAACI: Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica; EH: hidrolizado extenso; ESPHGAN: Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología
y Nutrición Pediátrica; PH: hidrolizado parcial; SEICAP: Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica.

Fórmulas de sustitución para el niño de riesgo teada ha sido que la introducción temprana de los
alimentos previene el desarrollo de la alergia. Estos
Las recomendaciones clásicas que ya hemos revisa- estudios se han realizado tanto en población de riesgo
do indican la utilización de fórmulas hidrolizadas como en población normal y son los siguientes (Tablas
para la prevención de la alergia alimentaria en el 4, 5 y 6).
niño menor de 4 meses de vida que precisa suple-
mentación17. Algunos de los estudios que han respal- Estudios en población de riesgo:
dado está medida han sido de escasa calidad cien-
tífica con grandes limitaciones y a la luz de nuevos ■■ Estudio LEAP (Learning Early About Peanut Allergy)
estudios sobre medidas preventivas realizados en y LEAPon: introducción precoz de cacahuete22.
los últimos años un reciente metanálisis demuestra
la no eficacia de utilizar estas fórmulas hidrolizadas ■■ Estudio PEAAD (Preventing Peanut Allergy in Atopic
para la prevención en el niño de riesgo de la alergia Dermatitis): introducción precoz de cacahuete.
alimentaria18.
■■ Estudio PETIT (Prevention of Egg Allergy in Infants
Introducción precoz de la alimentación with Atopic Dermatitis): introducciónprecoz de
complementaria clara de huevo23.

Diferentes estudios epidemiológicos de cohortes pare- ■■ Estudio STAR (Solids Timing forAllergy Research):
cen indicar que la introducción precoz de los alimentos introducción precoz de clara de huevo24.
alergénicos no solo no aumentaba la incidencia de
alergia alimentaria, sino que parecían tener un efecto Estudios en población normal:
protector como se ha visto con la leche de vaca y el
huevo19-21. Para intentar demostrar estos efectos se han ■■ Estudio EAT (Enquiring About Tolerance): introduc-
puesto en marcha y terminado varios trabajos experi- ción precoz de leche de vaca, clara de huevo, ca-
mentales de intervención en los que la hipótesis plan- cahuete, pescado, sésamo y trigo25.
 Novedades en diagnóstico y prevención de la alergia alimentaria 243

Tabla 4. Estudios sobre la introducción precoz de huevo en población de alto riesgo de enfermedades alérgicas

Estudio Población Intervención Resultado Año

START DA moderada/grave Huevo en polvo Alergia IgE a huevo a los 12 m 2013
Australia n = 86 4-6 hasta los 8 meses →
PETIT DA Huevo cocido Alergia a huevo 2017
Japón n = 200 4-6 hasta los 12 meeses IgE prick 12 m
↓
STEP Madres atópicas Huevo pasteurizado Alergia IgE a huevo a los 12 m 2017
Australia n = 1500 4-6 hasta los 12 m →
BEAT AF 1.er grado de atopia Huevo en polvo Prick clara + 12 m 2017
Australia n = 290 4 hasta los 8 m Alergia IgE a huevo a los 12 m
→
AF: antecedentes familiares; DA: dermatitis atópica.

Tabla 5. Estudios sobre la introducción precoz de cacahuete en población de alto riesgo de enfermedades alérgicas

Estudio Población Intervención Resultado Año

LEAP DA moderada/grave Consumo o evitación de PPDCCP alergia a cacahuete 5 2015
Reino Unido Alergia a huevo cacahuete de 4-11 m y hasta los años
n = 640 5 años ↓
PEAAD DA Consumo o evitación de Alergia huevo IgE No
Alemania n = 460 cacahuete durante 1 año, desde resultados
los 5 años los 30 meses
DA: dermatitis atópica; PPDCCP: prueba de provocación doble ciego controlada con placebo.

Tabla 6. Estudios sobre la introducción precoz de alimentos alergénicos en población general

Estudio Población Intervención Resultado Año

EAT Leche, huevo, 6 alimentos desde 3-6 meses de Alergia IgE a cualquiera de los 2017
Reino Unido pescado, sésamo, edad o LM 6 meses alimentos de 1 a 3 años
trigo y cacahuetes →
n = 1106
HEAP Huevo Clara de huevo o placebo desde Alergia a huevo 2017
Alemania n = 800 los 4-6 m hasta 12 m sIgE huevo 12 m
→
PREVENTA- Leche, huevo, trigo y 4 grupos: Alergia alimentaria Sin
DALL cacahuete 1) observación; Dermatitis atópica resultados
Noruega n = 5200 2) introducción 4 m;
3) cuidados de la piel;
4) 2 + 3
244 Actualización en Pediatría 2019

■■ Estudio HEAP (Hen’s Egg Allergy Prevention): intro- cia de alergia alimentaria sino también otros factores
ducción precoz de clara de huevo26. sobre todo ambientales que pueden ser modificables
como son la adecuada hidratación de la piel del neo-
■■ Estudio Prevent ADALL (Preventing Atopic Dermati- nato con el fin de prevenir la aparición de dermatitis
tis and Allergies in Children): introducción precoz atópica30-33, utilización se suplementos vitamínicos (A y
de clara de huevo, leche de vaca, trigo y cacahuete. D), etc. La alteración de la función barrera de la piel
atópica es un factor predisponente al desarrollo de
Estudios en población de riesgo moderado: alergia alimentaria por lo que medidas que tiendan a
reparar esta alteración podrían disminuir la alergia
■■ Estudio STEP (Starting Time for Egg Protein): intro- alimentaria. Así, por ejemplo, el tratamiento con emo-
ducción precoz de clara de huevo27. lientes desde el nacimiento en niños de alto riesgo
reduce la incidencia de dermatitis atópica a los 6 me-
■■ Estudio BEAT (Beating Egg Allergy): introducción ses de vida y también la de la sensibilización frente a
precoz de clara de huevo28. los alérgenos alimentarios y por lo tanto de la alergia
alimentaria.
Los resultados de algunos de estos estudios no están
todavía publicados, los de otros han mostrado eficacia, En resumen, las estrategias que se pueden poner en
pero en otros la evidencia de que la introducción pre- marcha con el fin de prevenir la alergia alimentaria son
coz de los alimentos previene el desarrollo de la aler- diversas y muchas de ellas interactúan no habiendo
gia alimentaria no ha podido ser demostrada29. demostrado todavía su eficacia (Fig. 5). Las recomenda-
ciones clásicas sobre el uso de fórmulas hidrolizadas
Resulta difícil trasladar los resultados de estos estudios a para la prevención están en revisión y parece emerger
la práctica clínica ya que tienen diferente diseño, diferen- la idea de que la introducción precoz de la alimenta-
tes poblaciones diana, diferentes alérgenos en distintas ción complementaria tiende a promover la tolerancia
formulaciones, dosis y frecuencias de administración, dife- inmune, aunque posteriores estudios son necesarios
rentes edades de introducción, diferentes periodos de para confirmarlo.
seguimiento y diferentes modos de evaluar el resultado.
En resumen, a la luz de los conocimientos actuales
No solo la introducción precoz de la alimentación se pueden darse las siguientes recomendaciones sobre
está estudiando como factor para disminuir la inciden- medidas preventivas para la alergia alimentaria:

Figura 5. Medidas que promueven la alergia o la tolerancia alimentaria

ALERGIA ALIMENTARIA TOLERANCIA ALIMENTARIA

EXPOSICIÓN EPICUTÁNEA A PROTEINAS ALIMENTARIAS BUENA EXPOSICIÓN G.I.

BARRERA CUTÁNEA ALTERADA BARRERA CUTÁNEA INTACTA

BARRERA CUTÁNEA ALTERADA BAJA EXPOSICIÓN EPICUTÁNEA

 Novedades en diagnóstico y prevención de la alergia alimentaria 245

1. Recomendaciones generales para la población: e. La introducción de huevo cocido antes de

los 6 m de edad puede disminuir la inciden-
a. No tabaco durante la gestación. cia de alergia a huevo. No se recomienda el
huevo crudo (estudios STAR, STEP, HEAP,
b. No cesárea. EAT, BEAT).

2. Dieta materna durante embarazo y lactancia: f. La introducción de cacahuete antes de los

11 m en niños con eccema grave o alergia al
a. Dieta balanceada rica en frutas, vegetales y huevo reduce la incidencia de desarrollo de
fibra. alergia a cacahuete (estudios LEAP, LEAP-
On, EAT).
b. No recomendada la exclusión de ningún ali-
mento, incluso de los considerados altamente Aunque desconocemos el periodo óptimo de intro-
alergénicos. ducción de los alimentos parece que existe una ven-
tana de tolerancia individualizada para cada niño y
c. No se pueden dar recomendaciones sobre la alimento y por lo tanto un “periodo de oportunidad”
utilización de probióticos ya que faltan por en el que podemos intentar prevenir la alergia ali-
aclarar tipo de cepas y dosis útiles. mentaria. En estos años estamos asistiendo a una
evolución desde la medicina empírica a una medicina
3. Recomendaciones sobre alimentación y el empleo basada en pruebas. Hace unos años, en ausencia de
de fórmulas para lactantes. estudios o con estudios de escasa calidad metodoló-
gica las recomendaciones se fundamentaban en razo-
a. Lactancia materna durante al menos 6 meses. namientos analógicos en función de los conocimien-
tos inmunológicos de la época. Así, la evitación era el
b. Si se precisa suplementación o sustitución, dogma de la alergia siendo en la actualidad las me-
emplear formulas adaptadas convencionales. didas que favorezcan la tolerancia el nuevo paradig-
ma de la alergia pediátrica.
c. No evidencia de la eficacia de las fórmulas
hipoalergénicas (parciales o extensas) en la BIBLIOGRAFÍA
prevención de las enfermedades alérgicas.
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