Fecha Actual : 25/09/2019 07:24

HISTORIA CLÍNICA 1/2

CONSULTA URGENCIAS
MEDICINA GENERAL

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MELANY HEILYN ZAPATA OSPINA Identificación: 1033493724 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 15/septiembre/2011 Edad : 8 Años \ 0 Meses \ 6 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: VR POTRERITO Teléfono: 3045872141
Procedencia: BELLO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO 2
Entidad: ALIANZA-02 - ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S

DATOS DEL INGRESO Nº Ingreso: 709114 Fecha: 21/09/2019 10:12

Responsable: JENNIFER ZAPATA Area 7301NQ - URGENCIAS PEDIATRICAS NIQUIA
Dirección Resp: VR POTRERITO Teléfono Resp: 3045872141
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
FOLIO N° 47 (Fecha: 21/09/2019 10:23 )
ESTADO AL INGRESO CONCIENTE
PACIENTE EN ESTADO DE EMBARAZO NO TRIMESTRE
ACCIDENTE O EVENTO TRAUMATICO NO FECHA Y HORA DE OCURRENCIA 21/09/2019 10:17:54

MOTIVO CONSULTA
" DESDE HACE 5 DIAS FIEBRE"
ENFERMEDAD ACTUAL
SE TRATA DE ESCOLAR DE 8 AÑOS DE EDAD QUIEN SAEGUN LA MADRE YENIFER ZAPATA REFIERE QUE DESDE HACE 5 DIAS
PRESENTA FIEBRE MEDICADA CON ACETAMINOFEN 1 TAB DE 500MG SIN MEJORIA APARENTE POR LO0 QUE ACUDE A
URGENCIAS ENCONTRANDOSE AFEBRIL CON RINORREA ECASA Y ESCURRIMIENTO POSTERIOR AMARILLENTA, HALITOSIS,
AMDRE REFIERE DISURIA EN LA MAÑANA CON ANTECEDENTES DE HABER ESTADO HOSPITALIZADA POR ITU EN 5
OPORTUNIDADES POR LO QUE SE DEJA EN SALA 3 PARA TRATAMNIENTO SINTOMATICO Y SE PIDEN PARACLINICOS
REVISION POR SISTEMAS
NORMOCEFALO CON MOVILIDAD CERVICAL CONSERVADA, SIN ADENOMEGALIAS,RINORREA ESCASA CON GOTREO POST
NASAL AMARILLENTO CONDUCTO AUDITIVOS PERMEABLES MEMBRANAS TIMPANICAS INTEGRAS. BOCA AMIGDALAS
EUTROFICAS NO HIPEREMICAS SIN EXUDADO, TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE. CARDIOPULMONAR RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS NORMOFONETICOS SIN SOPLO, MURMULLO VESICULAR PRESENTES EN AMBOS HEMITORAX SIN
AGREGADOS PULMONARES. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A PALPACION, NO VISCEROMEGALIAS, RUIDOS
HIDROAEREOS PRESENTES. EXTREMIDADES SIMETRICOS EUTROFICOS. NEUROLOGICO ACTIVO, CONSCIENTE CON BUENA
RESPUESTA VISUAL Y MOTORA
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL
ACETABLE CONDICIONES GENERALES
SIGNOS VITALES Y SATURACION DE OXIGENO
P.A 1 / 1 F.R. (min): 21 SO2 96 PESO (Kg): 23 TALLA 0,0000 IMG (kgr/m 2 ) 0,0000
F.C.(min): 102 TEMPERATURA (ºC) 37,0

HALLAZGOS
CABEZA Y CUELLO
NORMOCEFALO CON MOVILIDAD CERVICAL CONSERVADA, SIN ADENOMEGALIAS,RINORREA ESCASA CON GOTREO POST NASAL
AMARILLENTO CONDUCTO AUDITIVOS PERMEABLES MEMBRANAS TIMPANICAS INTEGRAS. BOCA AMIGDALAS EUTROFICAS NO
HIPEREMICAS SIN EXUDADO
CARDIORESPIRATORIO
TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE. CARDIOPULMONAR RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NORMOFONETICOS SIN SOPLO,
MURMULLO VESICULAR PRESENTES EN AMBOS HEMITORAX SIN AGREGADOS PULMONARES.
ABDOMEN
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A PALPACION, NO VISCEROMEGALIAS, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
GENITO URINARIO
NO EVALUADOS
OSTEOMUSCULAR
SIMETRICOS
PIEL Y FANERAS
BUEN LLENADO CAPILAR
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
ANTONIO FABIANO BIANCO MEDICINA GENERAL R.M. 741518 Usuario: RGARCIA
LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO] NIT [890985703-5]
 Fecha Actual : 25/09/2019 07:24
2/2
HISTORIA CLÍNICA
CONSULTA URGENCIAS
MEDICINA GENERAL
Paciente 1033493724 MELANY HEILYN ZAPATA OSPINA Ingreso 709114 Folio Nº 47 21/09/2019 10:23
Area de servicio 7301NQ - URGENCIAS PEDIATRICAS NIQUIA

Médicos 29/05/2013 14:18 dermatitis atopica

Médicos 18/07/2013 08:15 no refiere
Médicos 28/06/2014 21:32 HOSPITALIZADA HACE 3 MESES, DICE QUE POR DIARREA.
Médicos 21/09/2019 10:23 NIEGA
ESTADO DE CONCIENCIA
ALERTA
CONDUCTA INICIAL

OBSERVACION
SOLUCION SALINA 250 CC EV A PASAR EN 4 HORA
DIPIRONA 440 MG EV DU
DEXAMETASONA 8 MG EV DU
HEMOGRAMA, PROTEINA C REACTIVA, UROANALISIS Y GRAM DE ORINA
CONDUCTA FINAL
RECOMENDACIONES GENERALES
CERTIFICO QUE POR LOS HALLAZGOS CLINICOS SE DEDUCE QUE LOS DAÑOS FISICOS Y LESIONES SUFRIDAS
FUERON CAUSADAS POR ACCIDENTE DE TRANSITO
NO
DIAGNOSTICOS TIPO CLASE PRINCIPAL
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo Impresion_Diagnostica
J069 INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO Presuntivo Impresion_Diagnostica
ESPECIFICADA
CODIGO MEDICAMENTOS CANTIDAD
103110097 SODIO CLORURO 0.9% * 250ML 1
OBSERVACION
SOLUCION SALINA 250 CC EV A PASAR EN 4 HORA
103118117 DIPIRONA SODICA 1g SOLUCION INYECTABLE 1

DIPIRONA 440 MG EV DU
103109140 DEXAMETASONA 4MG/1ML SOLUCION INYECTABLE 2

DEXAMETASONA 8 MG EV DU
CODIGO EXAMENES CANTIDAD ESTADO
902210 HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, ÍNDICES
ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y 1 Rutinario
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA] MÉTODO AUTOMÁTICO
Observaciones
906913 PROTEÍNA C REACTIVA, CUANTITATIVO DE ALTA PRECISIÓN 1 Rutinario
Observaciones
901107 COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA * 1 Rutinario
Observaciones ORINA
907106 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA 1 Rutinario
Observaciones
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Urgencias_Observacion
Detalle: OBSERVACION
SOLUCION SALINA 250 CC EV A PASAR EN 4 HORA
DIPIRONA 440 MG EV DU
DEXAMETASONA 8 MG EV DU
HEMOGRAMA, PROTEINA C REACTIVA, UROANALISIS Y GRAM DE ORINA

ANTONIO FABIANO BIANCO

MEDICINA GENERAL
R.M. 741518
 Fecha Actual : 25/09/2019 07:24
1/2

E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA GENERAL
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MELANY HEILYN ZAPATA OSPINA Identificación: 1033493724 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 15/septiembre/2011 Edad: 8 Años \ 0 Meses \ 6 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: VR POTRERITO Teléfono: 3045872141
Procedencia: BELLO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO 2
Entidad: ALIANZA-02 - ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S
DATOS DEL INGRESO Nº Ingreso: 709114 Fecha: 21/09/2019 10:12 Cama: NH232B
Responsable: JENNIFER ZAPATA Area 7301NQ - URGENCIAS PEDIATRICAS NIQUIA
Dirección Resp: VR POTRERITO Teléfono Resp: 3045872141
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
FOLIO N° 48 (Fecha: 21/09/2019 16:21 )

SINTOMAS Y ANALISIS SUBJETIVO

NO RELATA CAMBIOS EN SU CUADRO CLÍNICO
HALLAZGOS CLINICOS
SIN CAMBIOS EN EL EXAMEN FÍSICO
AYUDAS DIAGNOSTICAS

RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS 4.192 4.5 - 11 xmil/mm3

RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS 4.75 4.2 - 5.4 mill/mm3
HEMOGLOBINA 12.22 12 - 16 g/dL
HEMATOCRITO 37.8 36 - 48 %
VOLUMEN CORPUSC. MEDIO 79.62 81 - 99 fL
MCH 25.72 27 - 32 pg
MCHC 32.3 33 - 37 g/dL
RECUENTO DE PLAQUETAS 231 130 - 400 xmil/mm3
NEUTROFILOS% 50.2 50 - 70 %
LINFOCITOS% 37.9 20 - 40 %
EOSINOFILOS% 0.22 1-3 %
MONOCITOS% 11.51 1 - 10 %
BASOFILOS% 0.2 0-1 %
NEUTROFILOS# 2.1 3-5 xmil/mm3
LINFOCITOS# 1.59 1.5 - 4.5 xmil/mm3
EOSINOFILOS# 0.01 0 - 0.7 xmil/mm3
MONOCITOS# 0.48 0 - 1.7 xmil/mm3
BASOFILOS# 0.01 0 - 0.1 xmil/mm3
MPV 12.91 9 - 13 fL
RDW-CV 14 0-0 %
RDW-SD 39.6 0-0
DIFERENCIAL MANUAL
MORFOLOGIA DE ERITROCITOS: NORMAL

PROTEINA C REACTIVA 3.83 0-5 mg/L

COLORACION DE GRAM
MUESTRA: ORINA TOTAL
SE OBSERVA BACILOS GRAM NEGATIVOS: CANTIDAD MEDIA

COLOR Amarillo 0-0

ASPECTO TURBIO 0-0
PH 5 6-7
DENSIDAD 1020 1010 - 1010
PROTEINAS EN ORINA 25 0 - 15 mg/dl
ERITROCITOS 150 0 - 10 CELL/UL
LEUCOCITOS 25 0-0 Leu/ul
NITRITOS Positivo 0-0
GLUCOSA EN ORINA Normal 0-0 mg/dl
CUERPOS CETONICOS 5 0-0 mg/dl
ANTONIO FABIANO BIANCO MEDICINA GENERAL R.M. 741518 Usuario: RGARCIA

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO] NIT [890985703-5]

 Fecha Actual : 25/09/2019 07:24
2/2

HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA GENERAL
Paciente 1033493724 MELANY HEILYN ZAPATA OSPINA Ingreso 709114 Folio Nº 48 21/09/2019 16:21
Cama NH232B Area de servicio 7301NQ - URGENCIAS PEDIATRICAS NIQUIA
UROBILINOGENO Normal 0-2 mg/dl
BILIRRUBINA neg 0-0 mg/dl
SEDIMENTO URINARIO
LEUCOCITOS: 3 AP
C. EPITELIALES BAJAS: 6 AP
BACTERIAS: CANTIDAD MODERADA
ANALISIS Y CONCLUSIONES
SE EVALUA A ESCOLAR DE 8 AÑOS DE EDAD MELANY ZAPATRA QUIEN SE DEJA POR FIEBRE DE 5 DIAS DE EVOLUCION ASOCIADA A
DIASURIA EL DIA DE HOY ADEMAS A RINORREA CON ESCASO GOTEO POST NASAL AMARILLENTO Y CON ANTECEDENTE DE HABER
TENIDO ITU A REPETICION SE INDICO PARACLINICOS CON HEMOGRAMA LEUCOCITOS NORMALES CON DIFERENCIAL DE BLANCOS
NORMALES PLAQUETAS NORMALES, HEMOGLONINA NORMAL, PROTEINA C REACTIVA NEGATIVA UROANALISIS CON BACTERIURIA,
ERITOCITURIA,LEUCOCITURIA, PROTEINURIA Y NITRITOS POSITIVO CON GRAM DE ORINA BACILOS GRAM NEGATIVOS MODERADOS
ACTAULMENTE PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ACTIVO, SIN SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
C/C ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA. ORL NORMAL. TÓRAX: SIMÉTRICO,
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y NORMOFONETICOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN
RUIDOS SOBREAGREGADOS. ABDOMEN: BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO
MASAS NI MEGALIAS, PERISTALTISMO POSITIVO. EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2
SEGUNDOS. NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR. SE DECIDE PASAR A SER VALORADA POR PEDIATRIA POR ITU
ACTIVA Y PARA REALIZAR UROCULTIVO CON TRATAMIENTO ENDOVENOSO
PLAN O CONDUCTA
VALORACION POR PEDIATRIA

DIAGNOSTICOS TIPO CLASE PRINCIPAL

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo Impresion_Diagnostica
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 29/05/2013 14:18 dermatitis atopica
Médicos 18/07/2013 08:15 no refiere
Médicos 28/06/2014 21:32 HOSPITALIZADA HACE 3 MESES, DICE QUE POR DIARREA.
Médicos 21/09/2019 10:23 NIEGA
Médicos 21/09/2019 16:21 ITU A REPETICION
PROCEDIMIENTOS CANTIDAD
890483 NURG - INTERCONSULTA POR PEDIATRÍA URGENCIAS NIQUIA 1
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Urgencias_Observacion
Detalle: VALORACION POR PEDIATRIA

ANTONIO FABIANO BIANCO

MEDICINA GENERAL
R.M. 741518
 Fecha Actual : 25/09/2019 07:24
1/3

E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
PEDIATRIA
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MELANY HEILYN ZAPATA OSPINA Identificación: 1033493724 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 15/septiembre/2011 Edad: 8 Años \ 0 Meses \ 6 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: VR POTRERITO Teléfono: 3045872141
Procedencia: BELLO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO 2
Entidad: ALIANZA-02 - ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S
DATOS DEL INGRESO Nº Ingreso: 709114 Fecha: 21/09/2019 10:12 Cama: NH232B
Responsable: JENNIFER ZAPATA Area 7301NQ - URGENCIAS PEDIATRICAS NIQUIA
Dirección Resp: VR POTRERITO Teléfono Resp: 3045872141
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
FOLIO N° 49 (Fecha: 21/09/2019 17:47 )

SINTOMAS Y ANALISIS SUBJETIVO

8 AÑOS, RESIDENTE EN BELLO
FRUTO DEL 2DO EMBARAZO, CESAREA A TERMINO, PAEG

EN COMPAÑIA DE MAMA, JENIFER

CUADRO DE 5 DIAS DE FIEBRE , EN ALGUNA OCASION HASTA 40 GRADOS, ASOCIADA A DOLOR ABDOMINAL BAJO DE 3 DIAS,
ADEMAS EMPIEZA HACE 3 DIAS CON RINORREA CONGESTION NASAL Y TOS; COME POCO
RS NIEGA DIARREA , NIEGA VOMITO, NIEGA DISURIA Y NIEGA CAMBIOS DEL COLOR DE LA ORINA

TIENE AP DE ITU A REPETICION, ULTIMA EN DICIEMBRE DEL 2018 8 POR 15 DIAS , HASTA ENERO 2019), NO LE HAN REALIZADO
CISTOURETRO Y LA UNICA ECOGRAFIA FUE EL 1ER AÑO DE VIDA
ALERGIAS NO
CX NO

INGRESA, TOMAN EXAMENES Y SOLICTAN VALORACION POR PEDIATRIA ANTE POSIBLE NUEVA ITU
HALLAZGOS CLINICOS
ACEPTABLES CONDICIONES, HIDRATADA Y AFEBRIL 36,5
PESO 23 K
FC 91, FR 23
MUCOSAS HUMEDAS
FARINGE DE APARIENCIA NORMAL
BOCA SANA
CUELLO SANO
SE AUSCULTA MURMULLO SIN AGREGADOS, CORAZON SIN SOPLOS
EL ABDOMEN ES BLANDO AUNQUE DOLOROS EN HIPOGASTRIO A LA PALPACION SUAVE
PUÑOPERCUSION NEGATIVA
EXTREMIDADES NORMALES
AYUDAS DIAGNOSTICAS
21/09/2019 03:44:15 p. m. WILLIAM HERNAN SIERRA BOHORQUEZ
----------------------------------------------------------------------------------------------------
PRUEBA RESULTADO RANGOS/UNIDADES
----------------------------------------------------------------------------------------------------

COLORACION DE GRAM
MUESTRA: ORINA TOTAL
SE OBSERVA BACILOS GRAM NEGATIVOS: CANTIDAD MEDIA

21/09/2019 03:44:51 p. m. WILLIAM HERNAN SIERRA BOHORQUEZ

----------------------------------------------------------------------------------------------------
PRUEBA RESULTADO RANGOS/UNIDADES
----------------------------------------------------------------------------------------------------

COLOR Amarillo 0-0

ASPECTO TURBIO 0-0
PH 5 6-7
DENSIDAD 1020 1010 - 1010
NELSON RAMIRO GOMEZ GOMEZ PEDIATRIA R.M. 98524989 Usuario: RGARCIA

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO] NIT [890985703-5]

 Fecha Actual : 25/09/2019 07:24
2/3

HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
PEDIATRIA
Paciente 1033493724 MELANY HEILYN ZAPATA OSPINA Ingreso 709114 Folio Nº 49 21/09/2019 17:47
Cama NH232B Area de servicio 7301NQ - URGENCIAS PEDIATRICAS NIQUIA
PROTEINAS EN ORINA 25 0 - 15 mg/dl
ERITROCITOS 150 0 - 10 CELL/UL
LEUCOCITOS 25 0-0 Leu/ul
NITRITOS Positivo 0-0
GLUCOSA EN ORINA Normal 0-0 mg/dl
CUERPOS CETONICOS 5 0-0 mg/dl
UROBILINOGENO Normal 0-2 mg/dl
BILIRRUBINA neg 0-0 mg/dl
SEDIMENTO URINARIO
LEUCOCITOS: 3 AP
C. EPITELIALES BAJAS: 6 AP
BACTERIAS: CANTIDAD MODERADA

21/09/2019 03:29:57 p. m. CAROLINA MARIA BEDOYA MURILLO

----------------------------------------------------------------------------------------------------
PRUEBA RESULTADO RANGOS/UNIDADES
----------------------------------------------------------------------------------------------------

PROTEINA C REACTIVA 3.83 0-5 mg/L

21/09/2019 03:13:49 p. m. WILLIAM HERNAN SIERRA BOHORQUEZ

----------------------------------------------------------------------------------------------------
PRUEBA RESULTADO RANGOS/UNIDADES
----------------------------------------------------------------------------------------------------

RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS 4.192 4.5 - 11 xmil/mm3

RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS 4.75 4.2 - 5.4 mill/mm3
HEMOGLOBINA 12.22 12 - 16 g/dL
HEMATOCRITO 37.8 36 - 48 %
VOLUMEN CORPUSC. MEDIO 79.62 81 - 99 fL
MCH 25.72 27 - 32 pg
MCHC 32.3 33 - 37 g/dL
RECUENTO DE PLAQUETAS 231 130 - 400 xmil/mm3
NEUTROFILOS% 50.2 50 - 70 %
LINFOCITOS% 37.9 20 - 40 %
EOSINOFILOS% 0.22 1-3 %
MONOCITOS% 11.51 1 - 10 %
BASOFILOS% 0.2 0-1 %
NEUTROFILOS# 2.1 3-5 xmil/mm3
LINFOCITOS# 1.59 1.5 - 4.5 xmil/mm3
EOSINOFILOS# 0.01 0 - 0.7 xmil/mm3
MONOCITOS# 0.48 0 - 1.7 xmil/mm3
BASOFILOS# 0.01 0 - 0.1 xmil/mm3
MPV 12.91 9 - 13 fL
RDW-CV 14 0-0 %
RDW-SD 39.6 0-0
DIFERENCIAL MANUAL
MORFOLOGIA DE ERITROCITOS: NORMAL

ANALISIS Y CONCLUSIONES
ESCOLAR CON FIEBRE DE 5 DIAS, DOLOR HIPOGASTRICO, AP DE ITU RECURRENTE Y HOY EL UROANALSISI MAS GRAM TOMADOS
POR MICUICION PREVIA ASEPSIA Y 2DA MITAD DEL CHORRO SUGIEREN NUEVO EPISODIO, POR LO QUE DE DEBE HOSPITALIZAR,
ORDENAR UROCULTIVO, ECO RENAL E INICO DE AMIKACINA EMPIRICA; AL ALTA SE DEBE INSISTIR EN CISTOURETROGRAFIA
PLAN O CONDUCTA
23 K
1. HOSPITALIZAR
2. DIETA LIBRE
3. CSV CADA 6 H
4. UROCULTIVO
5. ECOGRAFIA RENAL Y VIAS URINARIAS
6. AMIKACINA 350 MG IV CADA 24 H LENTO DILUIDO

NELSON RAMIRO GOMEZ GOMEZ PEDIATRIA R.M. 98524989 Usuario: RGARCIA

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO] NIT [890985703-5]

 Fecha Actual : 25/09/2019 07:24
3/3

HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
PEDIATRIA
Paciente 1033493724 MELANY HEILYN ZAPATA OSPINA Ingreso 709114 Folio Nº 49 21/09/2019 17:47
Cama NH232B Area de servicio 7301NQ - URGENCIAS PEDIATRICAS NIQUIA
7. TOMAR MUCHO LIQUIDO
8. ACETAMINOFEN 11 CC VO CADA 6 H SI FIEBRE

DIAGNOSTICOS TIPO CLASE PRINCIPAL

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo Impresion_Diagnostica
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 29/05/2013 14:18 dermatitis atopica
Médicos 18/07/2013 08:15 no refiere
Médicos 28/06/2014 21:32 HOSPITALIZADA HACE 3 MESES, DICE QUE POR DIARREA.
Médicos 21/09/2019 10:23 NIEGA
Médicos 21/09/2019 16:21 ITU A REPETICION
CODIGO MEDICAMENTOS VIA ADMON CANTIDAD
103104207 AMIKACINA 500MG/2ML SOLUCION INYECTABLE Endovenosa 2
- AMIKACINA 350 MG IV CADA 24 HORAS LENTYO Y DILUIDO
103118101 ACETAMINOFEN JARABE 150 mg/5 mL FCO x 60 ML Oral 1
ACETAMINOFEN 11 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR
CODIGO EXAMENES CANTIDAD ESTADO
881332 ULTRASONOGRAFIA DE VÍAS URINARIAS (RIÑONES, VEJIGA Y PROSTATA TRANSABDOMINAL) 1 Urgente
Observaciones
ESCOLAR CON FIEBRE DE 5 DIAS, DOLOR HIPOGASTRICO, AP DE ITU RECURRENTE Y HOY EL UROANALSISI
MAS GRAM TOMADOS POR MICUICION PREVIA ASEPSIA Y 2DA MITAD DEL CHORRO SUGIEREN NUEVO
EPISODIO, POR LO QUE DE DEBE HOSPITALIZAR, ORDENAR UROCULTIVO, ECO RENAL E INICO DE
AMIKACINA EMPIRICA; AL ALTA SE DEBE INSISTIR EN CISTOURETROGRAFIA
901236 UROCULTIVO 1 Urgente
Observaciones
ESCOLAR CON FIEBRE DE 5 DIAS, DOLOR HIPOGASTRICO, AP DE ITU RECURRENTE Y HOY EL UROANALSISI
MAS GRAM TOMADOS POR MICUICION PREVIA ASEPSIA Y 2DA MITAD DEL CHORRO SUGIEREN NUEVO
EPISODIO, POR LO QUE DE DEBE HOSPITALIZAR, ORDENAR UROCULTIVO, ECO RENAL E INICO DE
AMIKACINA EMPIRICA; AL ALTA SE DEBE INSISTIR EN CISTOURETROGRAFIA
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Hospitalizacion
Detalle: 23 K
1. HOSPITALIZAR
2. DIETA LIBRE
3. CSV CADA 6 H
4. UROCULTIVO
5. ECOGRAFIA RENAL Y VIAS URINARIAS
6. AMIKACINA 350 MG IV CADA 24 H LENTO DILUIDO
7. TOMAR MUCHO LIQUIDO
8. ACETAMINOFEN 11 CC VO CADA 6 H SI FIEBRE

NELSON RAMIRO GOMEZ GOMEZ

PEDIATRIA
R.M. 98524989
 Fecha Actual : 25/09/2019 07:24
1/2

E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
PEDIATRIA
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MELANY HEILYN ZAPATA OSPINA Identificación: 1033493724 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 15/septiembre/2011 Edad: 8 Años \ 0 Meses \ 7 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: VR POTRERITO Teléfono: 3045872141
Procedencia: BELLO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO 2
Entidad: ALIANZA-02 - ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S
DATOS DEL INGRESO Nº Ingreso: 709114 Fecha: 21/09/2019 10:12 Cama: NH232B
Responsable: JENNIFER ZAPATA Area 7323NQ-2 - HX PEDIATRIA 2
Dirección Resp: VR POTRERITO Teléfono Resp: 3045872141
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
FOLIO N° 50 (Fecha: 22/09/2019 10:39 )

SINTOMAS Y ANALISIS SUBJETIVO

PACIENTE DE 8 AÑOS.
FI 21-09-2019

DIAGNOSTICO.
-ITU POR BGN

TRATAMIENTO.
AMIKACINA 350 MG IV CADA 24 H LENTO DILUIDO
ACETAMINOFEN 11 CC VO CADA 6 H SI FIEBRE

SUBJETIVO AFEBRIL NO SINTOMAS URINARIOS NI DOLOR ABDOMINAL CON TOS HACE UNA SEMANA.
HALLAZGOS CLINICOS
EN ACEPTABLES CONDICIONES, HIDRATADA
FC 94, FR 28, TEMP 36.4 SATURACION 08%.
OROFARINGE NORMAL.
CUELLO SANO
SE AUSCULTA MURMULLO SIN AGREGADOS, CORAZON SIN SOPLOS
EL ABDOMEN ES BLANDO AUNQUE DOLOROS EN HIPOGASTRIO A LA PALPACION SUAVE
PUÑOPERCUSION NEGATIVA
EXTREMIDADES NORMALES
AYUDAS DIAGNOSTICAS
SIN RESULTADOS PENDIENTES PARA EVALUAR
ANALISIS Y CONCLUSIONES
ESCOLAR DE 8 AÑOS, CON AP DE ITU RECURRENTE, INGRESO POR FIEBRE DE 5 DIAS DE EVOLUCION ASOCIADO A DOLOR
HIPOGASTRICO, CON PARCIAL DE ORINA Y GRAM SUGESTIVO DE ITU POR BGN, HEMOGRAMA CON LEUCOCITOS NORMALES SIN
NEUTROFILIA, PCR NEGATIVO EN TRATAMIENTO CON AMIKACINA, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES NI OTROS CAMBIOS AL EXAMEN
FISICO SE CONTINUA TRATAMIENTO EN ESPERA DE UROCULTIVO Y ECOGRAFIA RENAL.
PLAN O CONDUCTA
23 K
PENDIENTE UROCULTIVO
PENDIENTE ECOGRAFIA RENAL Y VIAS URINARIA
AMIKACINA 350 MG IV CADA 24 H LENTO DILUIDO
ACETAMINOFEN 11 CC VO CADA 6 H SI FIEBRE

DIAGNOSTICOS TIPO CLASE PRINCIPAL

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo Impresion_Diagnostica
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 29/05/2013 14:18 dermatitis atopica
Médicos 18/07/2013 08:15 no refiere
Médicos 28/06/2014 21:32 HOSPITALIZADA HACE 3 MESES, DICE QUE POR DIARREA.
Médicos 21/09/2019 10:23 NIEGA
Médicos 21/09/2019 16:21 ITU A REPETICION

LUZ ESTELLA GARCIA ISAAC PEDIATRIA R.M. 5-8502-91 Usuario: RGARCIA

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO] NIT [890985703-5]

 Fecha Actual : 25/09/2019 07:24
2/2

HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
PEDIATRIA
Paciente 1033493724 MELANY HEILYN ZAPATA OSPINA Ingreso 709114 Folio Nº 50 22/09/2019 10:39
Cama NH232B Area de servicio 7323NQ-2 - HX PEDIATRIA 2
CODIGO MEDICAMENTOS VIA ADMON CANTIDAD
103104207 AMIKACINA 500MG/2ML SOLUCION INYECTABLE Endovenosa 1
- AMIKACINA 350 MG IV CADA 24 HORAS LENTYO Y DILUIDO
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Hospitalizacion
Detalle: 23 K
PENDIENTE UROCULTIVO
PENDIENTE ECOGRAFIA RENAL Y VIAS URINARIA
AMIKACINA 350 MG IV CADA 24 H LENTO DILUIDO
ACETAMINOFEN 11 CC VO CADA 6 H SI FIEBRE

LUZ ESTELLA GARCIA ISAAC

PEDIATRIA
R.M. 5-8502-91
 Fecha Actual : 25/09/2019 07:24
1/1

E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO

890985703

HISTORIA CLÍNICA
NOTA COMPLEMENTARIA
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MELANY HEILYN ZAPATA OSPINA Identificación: 1033493724 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 15/septiembre/2011 Edad : 8 Años \ 0 Meses \ 7 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: VR POTRERITO Teléfono: 3045872141
Procedencia: BELLO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO 2
Entidad: ALIANZA-02 - ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S

DATOS DEL INGRESO Nº Ingreso: 709114 Fecha: 21/09/2019 10:12 Cama: NH232B
Responsable: JENNIFER ZAPATA Area 7323NQ-2 - HX PEDIATRIA 2
Dirección Resp: VR POTRERITO Teléfono Resp: 3045872141
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
FOLIO N° 51 (Fecha: 22/09/2019 16:26 )
FECHA REGISTRO 22/09/2019 16:22
FECHA QUE CORRESPONDE REGISTRO
MOTIVO NOTA COMPLEMENTARIA Complementar registros
DETALLE: REALIZA NOTA COMPLEMENTARIA PARA COMPLEMENTAR TRATAMIENTO

DIAGNOSTICOS TIPO CLASE PRINCIPAL

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo Impresion_Diagnostica
CODIGO MEDICAMENTOS CANTIDAD

103104207 AMIKACINA 500MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 1

350 MG CADA 24 HORAS IV

MARIA CONCEPCION ROCHA ARRIETA

PEDIATRIA
R.M. 1102798828

MARIA CONCEPCION ROCHA ARRIETA PEDIATRIA R.M. 1102798828 Usuario: RGARCIA

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO] NIT [890985703-5]

 Fecha Actual : 25/09/2019 07:24
1/2

E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
PEDIATRIA
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MELANY HEILYN ZAPATA OSPINA Identificación: 1033493724 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 15/septiembre/2011 Edad: 8 Años \ 0 Meses \ 8 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: VR POTRERITO Teléfono: 3045872141
Procedencia: BELLO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO 2
Entidad: ALIANZA-02 - ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S
DATOS DEL INGRESO Nº Ingreso: 709114 Fecha: 21/09/2019 10:12 Cama: NH232B
Responsable: JENNIFER ZAPATA Area 7323NQ-2 - HX PEDIATRIA 2
Dirección Resp: VR POTRERITO Teléfono Resp: 3045872141
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
FOLIO N° 52 (Fecha: 23/09/2019 07:10 )

SINTOMAS Y ANALISIS SUBJETIVO

PACIENTE DE 8 AÑOS.
FI 21-09-2019

DIAGNOSTICO.
- SOSPECHA DE ITU POR BGN

TRATAMIENTO.
AMIKACINA 350 MG IV CADA 24 H LENTO DILUIDO
ACETAMINOFEN 11 CC VO CADA 6 H SI FIEBRE

SUBJETIVO AFEBRIL NO SINTOMAS URINARIOS NI DOLOR ABDOMINAL CON TOS HACE UNA SEMANA.

HALLAZGOS CLINICOS
EN ACEPTABLES CONDICIONES, HIDRATADA
FC 94, FR 28, TEMP 36.4 SATURACION 95% AMBIENTE
OROFARINGE NORMAL.
CUELLO SANO
SE AUSCULTA MURMULLO SIN AGREGADOS, CORAZON SIN SOPLOS
EL ABDOMEN ES BLANDO AUNQUE DOLOROS EN HIPOGASTRIO A LA PALPACION SUAVE
PUÑOPERCUSION NEGATIVA
EXTREMIDADES NORMALES

AYUDAS DIAGNOSTICAS
SUSPENDER ECO RENAL
ANALISIS Y CONCLUSIONES
ESCOLAR DE 8 AÑOS, CON AP DE ITU RECURRENTE, INGRESO POR FIEBRE DE 5 DIAS DE EVOLUCION ASOCIADO A DOLOR
HIPOGASTRICO, CON PARCIAL DE ORINA Y GRAM SUGESTIVO DE ITU POR BGN, HEMOGRAMA CON LEUCOPENIA SIN
NEUTROFILIA, PCR NEGATIVO EN TRATAMIENTO CON AMIKACINA, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES CON ECOGRAFIA DEL MES DE
ENERO DEL 2019 NORMAL POR LO CUAL SE SUSPENDE ECO RENAL EN ESPERA DE UROCULTIVO
PARA DEFINIR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
SE EXPLICA A LA MADRE
PLAN O CONDUCTA
23 K
PENDIENTE UROCULTIVO
SUSPENDER ECO RENAL
AMIKACINA 350 MG IV CADA 24 H LENTO DILUIDO (FI 21/09/19)
ACETAMINOFEN 11 CC VO CADA 6 H SI FIEBRE

DIAGNOSTICOS TIPO CLASE PRINCIPAL

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo Impresion_Diagnostica
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 29/05/2013 14:18 dermatitis atopica

JOSE DE JESUS CONSUEGRA SOLANO PEDIATRIA R.M. 08-0005-08 Usuario: RGARCIA

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO] NIT [890985703-5]

 Fecha Actual : 25/09/2019 07:24
2/2

HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
PEDIATRIA
Paciente 1033493724 MELANY HEILYN ZAPATA OSPINA Ingreso 709114 Folio Nº 52 23/09/2019 07:10
Cama NH232B Area de servicio 7323NQ-2 - HX PEDIATRIA 2
Médicos 18/07/2013 08:15 no refiere
Médicos 28/06/2014 21:32 HOSPITALIZADA HACE 3 MESES, DICE QUE POR DIARREA.
Médicos 21/09/2019 10:23 NIEGA
Médicos 21/09/2019 16:21 ITU A REPETICION
CODIGO MEDICAMENTOS VIA ADMON CANTIDAD
103104207 AMIKACINA 500MG/2ML SOLUCION INYECTABLE Endovenosa 1
350 MG CADA 24 HORAS IV
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Hospitalizacion
Detalle: 23 K
PENDIENTE UROCULTIVO
SUSPENDER ECO RENAL
AMIKACINA 350 MG IV CADA 24 H LENTO DILUIDO (FI 21/09/19)
ACETAMINOFEN 11 CC VO CADA 6 H SI FIEBRE

JOSE DE JESUS CONSUEGRA SOLANO

PEDIATRIA
R.M. 08-0005-08
 Fecha Actual : 25/09/2019 07:24
1/2

E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
PEDIATRIA
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MELANY HEILYN ZAPATA OSPINA Identificación: 1033493724 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 15/septiembre/2011 Edad: 8 Años \ 0 Meses \ 9 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: VR POTRERITO Teléfono: 3045872141
Procedencia: BELLO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO 2
Entidad: ALIANZA-02 - ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S
DATOS DEL INGRESO Nº Ingreso: 709114 Fecha: 21/09/2019 10:12 Cama: NH232B
Responsable: JENNIFER ZAPATA Area 7323NQ-2 - HX PEDIATRIA 2
Dirección Resp: VR POTRERITO Teléfono Resp: 3045872141
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
FOLIO N° 53 (Fecha: 24/09/2019 07:39 )

SINTOMAS Y ANALISIS SUBJETIVO

PACIENTE DE 8 AÑOS.
FI 21-09-2019

DIAGNOSTICO.
- SOSPECHA DE ITU POR BGN

TRATAMIENTO.
AMIKACINA 350 MG IV CADA 24 H LENTO DILUIDO
ACETAMINOFEN 11 CC VO CADA 6 H SI FIEBRE

SUBJETIVO AFEBRIL NO SINTOMAS URINARIOS NI DOLOR ABDOMINAL CON TOS HACE UNA SEMANA.

HALLAZGOS CLINICOS
EN ACEPTABLES CONDICIONES, HIDRATADA
FC 74, FR 24, TEMP 36.1 SATURACION 95% AMBIENTE , TA 100/60 MMHG
OROFARINGE NORMAL.
CUELLO SANO
SE AUSCULTA MURMULLO SIN AGREGADOS, CORAZON SIN SOPLOS
EL ABDOMEN ES BLANDO AUNQUE DOLOROS EN HIPOGASTRIO A LA PALPACION SUAVE
PUÑOPERCUSION NEGATIVA
EXTREMIDADES NORMALES

AYUDAS DIAGNOSTICAS
PENDIENTE UROCULTIVO
ANALISIS Y CONCLUSIONES
ESCOLAR DE 8 AÑOS, CON AP DE ITU RECURRENTE, INGRESO POR FIEBRE DE 5 DIAS DE EVOLUCION ASOCIADO A DOLOR
HIPOGASTRICO, CON PARCIAL DE ORINA Y GRAM SUGESTIVO DE ITU POR BGN, HEMOGRAMA CON LEUCOPENIA SIN
NEUTROFILIA, PCR NEGATIVO EN TRATAMIENTO CON AMIKACINA, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES CON ECOGRAFIA DEL MES DE
ENERO DEL 2019 NORMAL POR LO CUAL SE SUSPENDE ECO RENAL EN ESPERA DE UROCULTIVO
PARA DEFINIR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
SE EXPLICA A LA MADRE
PLAN O CONDUCTA
23 K
PENDIENTE UROCULTIVO
AMIKACINA 350 MG IV CADA 24 H LENTO DILUIDO (FI 21/09/19)
ACETAMINOFEN 11 CC VO CADA 6 H SI FIEBRE

DIAGNOSTICOS TIPO CLASE PRINCIPAL

J069 INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO Presuntivo Impresion_Diagnostica
ESPECIFICADA
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo Impresion_Diagnostica
JOSE DE JESUS CONSUEGRA SOLANO PEDIATRIA R.M. 08-0005-08 Usuario: RGARCIA

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO] NIT [890985703-5]

 Fecha Actual : 25/09/2019 07:24
2/2

HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
PEDIATRIA
Paciente 1033493724 MELANY HEILYN ZAPATA OSPINA Ingreso 709114 Folio Nº 53 24/09/2019 07:39
Cama NH232B Area de servicio 7323NQ-2 - HX PEDIATRIA 2
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 29/05/2013 14:18 dermatitis atopica
Médicos 18/07/2013 08:15 no refiere
Médicos 28/06/2014 21:32 HOSPITALIZADA HACE 3 MESES, DICE QUE POR DIARREA.
Médicos 21/09/2019 10:23 NIEGA
Médicos 21/09/2019 16:21 ITU A REPETICION
CODIGO MEDICAMENTOS VIA ADMON CANTIDAD
103104207 AMIKACINA 500MG/2ML SOLUCION INYECTABLE Endovenosa 1
350 MG CADA 24 HORAS IV
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Hospitalizacion
Detalle: 23 K
PENDIENTE UROCULTIVO
AMIKACINA 350 MG IV CADA 24 H LENTO DILUIDO (FI 21/09/19)
ACETAMINOFEN 11 CC VO CADA 6 H SI FIEBRE

JOSE DE JESUS CONSUEGRA SOLANO

PEDIATRIA
R.M. 08-0005-08