CLINICA

OTORRINOLARINGOLOGICA
POT los doctores

VALENTIN E. THOMPSON
Profesor Adjunto de Otarrinolaringolot/ta de la Facultad de Ciencias Medicas
de la Universidad de Buenos Aires. Jcfc del Servicio de Otorrinolaringologia
del Hospital Alvarez.

JOSE A. BERTELLI
Docente Autorizado de la Facultad dc Ciencias Medicos dt la Universidad
de Buenos Aires. Jefe del Servicio de Otorrinol<tringologia\ del Hospital Munis.

JUAN P. ROBBIO CAMPOS

Docente Autorizado de la Facultad dc Ciencias Medicas de la Universidad
de Buenos Aires. Medico dc los Hospitalcs del Servicio de Otorrinolaringologia
del Hospital Ramos Mejia.

JORGE ZUBIZARRETA
Docente Autorizado de la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad
de Buenos Aires. Medico dc los Hospitalcs del Servicio de Otorrinolaringo-
logia del Hospital Ramos Mejia. Asistcnte Extranjero dc la Facultad de
Medicina de Paris.

Segunda edicion

EDICION REVOLUCIONARIA

INSTITUTO DEL UBRO

 INDICE
PAG.

PROLOCO V
PROLOGO DE LA SEGUNDA EDICION VII
DETALLE DE TRABAJOS POR AUTOR IX

PRIMERA PARTE

OIDO

CAPITULO PRIMERO

Anatomia 3
Hhtologia . 7
Vias aciisticas nerviosas 8
Neumatizacion del hueso temporal 11
Fisiologia de la audition 12
Fisiologia del equilibrio 15
Semiologia 15
Exploration juncional del octavo par de los ncrvios craneanos 20
Raiz coclear - Audicion 20
Nociones fisicas acerca del sonido 20
Exploracion juncional de la audicion 22
Audiometria fonica . . . 23
Acumetria instrumental 24
Audiometria electronica 28
Audiometria liminar 28
Audiometria supraliminar 33
Logoaudiometria . . . . 37
Audiometria en los nifios 38
Audiometria colectiva 39
Simulacion y disimulacion de la 39
Raiz vestibular - Equilibrio 41
Estudio de los signos laberinticos espontaneos 43
Estudio de los signos laberinticos provocados 45
Aparato otolitico 55
Estudio radiologico del oido 55
XII iNDICE

CAPITULO II pAG.

Enfermedades del oido externo 62

Malformaciones del pabellon auricular 62
Malformaciones del conducto auditivo externo 63
Enfermedades del pabellon . . . . 63
Otohematoma 63
Pericondritis 64
Tumores del pabellon 64
Enfermedades del conducto auditivo externo 65
Anomalia de secrecion 65
Otitis descamativa. Tapon epidermico 67
Otitis externa circunscrita (furunculosis) 68
Otitis externa difusa 69
Cuerpos extrarios 71
Miasis 71
Otomicosis 73
Exostosis 74
Tumores del conducto auditivo externo 74
Otras otitis externas 74
Enfermedades del conducto y del pabellon 75
Eczema 75

CAPITULO III

Enfermedades del oido medio 77

Obstruccion tubaria 77
Otitis, media aguda 79
Otitis media aguda simple 83
Otitis media aguda fulminante 88
Otitis media aguda necrosante 89
Otitis media aguda complicada 90
Otitis media segun su etiologia 94
Otitis del lactante 95
Aerootitis media 97
Otitis media cronica 99
Otitis media cronica con perforacion central mesotimpanica u otitis croni-
ca simple 99
Otitis cr6nica con perforacion marginal, osteitica y colesteatomatosa 101
Complicaciones de las otitis medias 104
Laberintitis . . . . 104
Absceso extradural 106
Abscesos encefalicos 106
Leptomeningitis otogena 107
Tromboflebitis del seno lateral y del golfo de la yugular 109
Paralisis del facial 110

CAPI'TULO IV

Tuberculosis del oido 114

Tumores del oido 117
 i N DI C E XHI

PAG.

Benignos . 1 1 7
Malignos 118
Traumatismos del oido . . . . 122
Traumatismos del pabellon 122
Ctohematoma 122
Traumatismos del conducto auditivo externo 122
Traumatismos del timpano .122
Traumatismos del oido medio y del oido intcrno 123
Fractura del penasco 123
Conmocion laberintica . . • 126

CAPITULO V

Hipoacusias 128
Hipoacusias de conduccion 129
Timpanoesclerosis . 130
Hipoacusias de percepcion 133
Hipoacusias por traumatismos . 137
Trauma aciistico 137
Hipoacusias de las enfermedades infecciosas 140
Zona auricular 140
Sifilis del oido interno 142
Brucelosis 144
Hipoacusias por afecciones vasculares 145
Hipoacusias toxicas 146
Hipoacusias mixtas 149
Otoesclerosis 149
Sindrome de Meniere 158
Sindromes vestibulares de origen periferico 158
Sindromes vestibulares de origen central 160
Sordomudez - Hipoacusias en la infancia 161
Los otoamplifonos 164
Indicaciones de lcs otoamplifonos 166

PARTE II

FOSAS NASALES Y ANEXOS

CAPITULO VI

Anatomia 171
Fisiologia 174
Semiologia 176
Radiografia 183
XIV INDICE

CAPITULO VII p^G

Sindrome de insuficiencia respiratoria nasal 189

Insuficiencia respiratoria de causa organica 189
Insuficiencia respiratoria de origen funcional 190
Malformaciones nasalcs externa*, 191
Insuficiencia alar 192
Atresias de las fosas nasales 192
Atresia e imperforacion de las coanas . 1 9 2
Malformaciones del tabiqne nasal 194
Trastornos sensitivos 195
Cefalea rinogena • 196
Neuralgia del ganglio esfenopalatino (sindrome de Sluder) 196
Neuralgia del nervio nasal (sindrome de Charlin) 196

C A P I T U L O VIII

Alcrgia 198
Atopia 198
Alergia bacteriana . . . - . . . , 198
Rinitis espasmodica 200
Sinusitis alergicas 201
Terapeutica general . • . . . . 205
Terapeutica local o quirurgica . . . 208

CAPITULO IX

Epistaxis 209
Epistaxis por causas locales 209
Epistaxis por causas generales 210
Formas clinicas 211
Tratamiento • 211

CAPITULO X

Kinitis agiulas 214

Coriza aguda 214
Rinitis del lactante 216
Corizas infecciosas o purulentas 217
Coriza gonococica 217
Coriza purulenta citrinosa 217
Coriza por neumococos 218
Coriza fibrinosa 218
Coriza difterica 218
Coriza heredosifilitica 219
O t r a s formas de rinitis 220
Coriza o rinitis por cuerpos extranos 220
Rinitis cronicas 220
Rinitis catarral cronica 221
Rinitis hipertroficas 222
 INDICE XV

PAG.

Rinitis atroficas. Ocena 224

Rinitis atrofica simple 228

CAPITULO XI

Tuberculosis nasal 229

SifHis nasal 232
Sifilis nasal hereditaria 233
Lepra nasal 233
Leishmaniasis nasal 236
Escleroma nasal 238
Miasis nasal 238
Aspergilosis 238
Rinosporidiosis . . . , . . 238

CAPITULO XII

Afecciones del tabique'nasal 239

Hematoma del tabique nasal 239
Abscesos del tabique nasal 239
Tumores benignos del tabique nasal 240
Polipo sangrante del tabique nasal 240
Perforaciones del tabique nasal 241
Rinolitiasis 242
Cuerpos extranos en las fosas nasales 242
Traumatismos de la nariz 243
Fracturas 243

CAPITULO XIII

Sinusitis . • 247
Sinusitis agudas y cronicas en particular 250
Sinusitis aguda 250
Sinusitis cronica 256
Complicaciones de las sinusitis 269
Complicaciones craneales 269
Osteomielitis 269
Meningitis, paquimeningitis 270
Absceso de cerebro. Encefalitis 270
Tromboflebitis del seno cavernoso y del seno longitudinal 271
Complicaciones orbitarias 271
Celulitis orbitaria 271
Neuritis retrobulbar 272
Complicaciones por descenso del pus 272
6ticas . 272
Faringeas 272
Broncopulmonares 273
Digestivas 273
Complicaciones focales 273
XVI INDICE

CAPITULO XIV PAG.

Tumores de las fosas nasales y de los senos paranasales 274

Tumores benignos 274
Papilomas 274
Adenomas . 274
Osteomas 274
Osteomas etmoideofrontales 274
Mucocele 276
Tumores mali gnos 279
Tumores epiteliales 280
Tumores conjuntivos 280
Tumores de las fosas nasales 283
Tumores del etmoides 284
Tumores del seno maxilar 284
Tumores del reborde alveolar 285
Tumores del seno frontal 28 5
Tumores del seno esfenoidal 286
Tumores del cavum . . . 289
Tumores benignos 289
Papilomas 289
Adenomas 289
Quistes faringeos 289
Tumores conjuntivos 289
Mixomas 289
Condromas 289
Osteomas . 2 8 9
Tumores vasculares 289
Fibroma nasofaringeo* juvenil 289
Tumores malignos 292
Sindromes neurologicos . . . 295

PARTE III

FARINGE

CAPITULO XV

Anatomia 301
Fisiologia 304
Semiologia 304

CAPITULO XVI

Faringitis agudas 309

Forma eritematopultacea 310
Herpes de la faringe 311
Faringitis herpetica 311
 i N DIC E XVIt

PAG.

Zona faringeo 312

Penfigo 313
Faringitis vesiculosas sintomaticas 314
Varicela 314
Viruela 314
Faringitis seudomembranosas 314
Difteria 314
Anginas ulceromembranosas 318
Angina de Plaut-Vincent 318
Faringitis de las hemopatias -319
Mononucleosis infecciosa 319
Agranulocitosis . . . . 320
Leucemia aguda 320
Leucemias cronicas 321
Faringitis sintomaticas de las enfermedades infecciosas 321
Escarlatina 321
Sarampion 321
Fiebre tifoidea 322
Rubeola 322
Gripe . . • 322
Reumatismo 322
Faringitis profundas 322
Flemon paraamigdalino 322
Flemones retrofaringeos • 325
Del lactante 325
Del adulto 326
Faringitis totales 326
Gangrena de la faringe 326
Amigdalitis lingual 327
Flemones de hs espacios parafaringcos 328

CAPITULO XVII

Faringitis cronica difusa 332

SifHis faringea . . . 334
Sifilis primaria 334
Sifilis secundaria 335
Sifilis terciaria . . . . 336
Tuberculosis faringea 337
Tuberculosis aguda 338
Tuberculosis cronicas de las tonsilas 338
Micosis 340
Micosis superficiales 340
Candidiasis 340
Micosis profundas 341
Lepra bttcofaringea 344
XVIII INDICE

CAPITULO XVIII PAG,

Amigdalitis cronica 348

Hipertrofia de la amigdala lingual 357
Vegetaciones adenoideas 358
Adenoiditis del lactante 361
Adenoiditis del nino 362
Adenoiditis aguda clasica . 362
Adenoiditis aguda prolongada 362

CAPITULO XIX

Trastornos nerviosos de la faringc 365

Paralisis de la faringe 365
Polineuritis 3 6y
Paralisis por lesiones tronculares 365
Paralisis nucleares y cerebrales 366
Espasmos de la faringe • 366
Trastornos sensitivos de la faringe 366
Anestesia 366
Parestesia 367

CAPITULO XX

Tumores de la amigdala palatina 368

Tumores benignos 368
Tumores malignos . • 368
Tumores epiteliales 370
Tumores conjuntivos 373

PARTE IV

LARINGE

CAPITULO XXI

Histoanatomia fisiopatologica 377

Funcion respiratoria . 379
Funcion fonatoria 379
Funcion esfinteriana • 379
Semiologia 380
Examen funcional 380
Trastornos respiratorios 380
Trastornos fonatorios 380
Trastornos esfinterianos . . . . • 381
Exploracion de la laringe 381
Inspeccion 381
 INDICE XIX

PAG.

Palpacion 381
Laringoscopia indirecta 382
Laringoscopia directa 383
Estroboscopia 384
Radiografia laringea . . . 384

CAPITULO XXII

Afccciones inflamatorias de la laringc 387

Laringitis agudas 387
Laringitis aguda simple 387
Laringitis aguda catarral del adulto 3 87
Laringitis aguda del nifio 388
Laringitis subglotica . . 388
Laringitis estridulosa 388
Laringitis subglotica sofocante benigna 389
Laringitis subglotica sofocante grave . . . 389
Laringitis consecutivas a enfermedades infecciosas y del metabolismo 390
Laringitis gripat 390
Laringotraqueobronquitis infecciosa aguda 391
Laringitis difterica . • 392
Laringitis ulceromembranosa 393
Sarampion 393
Escarlatina 393
Varicela 394
Viruela . . . 394
Tifoidea 394
Herpes . . . . 394
Laringitis aftosa 395
Erisipela 395
Reumatismo . 395
Gota 395
Flemones de la laringe 395

CAPITULO XXIII

Sindrome obstmctivo laringco agitdo 397

Sintomas 397
Etiopatogenia 398
Diagnostico . . . 400
Tratamiento 401
Traqueotomia 402
Aspiracion de membranas 402
Intubacion 404

CAPITULO XXIV

Laringitis cronica 405

Laringitis cronica simple 405
XX IND1CE

PAG.

Laringitis cronicas hipetroficas 406

Laringitis atroficas 407
Laringitis cronicas infantiles 407
Sif ilis laringea 407
Adquirida 407
Hereditaria 411
Escleroma laringeo 411
Tuberculosis laringea 412
Lepra laringea 426

CAPITULO XXV

Tumores benignos 430

Fibromas 430
Mixomas 430
Lipomas 430
Neurofibromas 430
Rabdomiomas 430
Condromas 430
Adenomas 430
Quistes 431
Polipos 431
Papilomas 432
Laringccele 434

CAPITULO XXVI

Cancer de la laringe 437

Gloticos ' 440
Supragloticos • 442
Subgloticos 444
Tratamiento 447
Cirugia 447
Cirugia parcial 447
Laringectomia total 447
Medios fisicos 448
Roentgenoterapia 448
Radiumterapia 448
Cancer de la laringofaringe 452

CAPITULO XXVII

Trastornos nerviosos de la laringe 455

Trastornos de la motricidad 455
Paralisis recurrencial 45 5
Paralisis de los musculos dilatadores 456
Paralisis de los musculos constrictores 456
Paralisis del nervio laringeo superior 456
Paralisis del nervio neumogastrico 457
 INDICE XXI

Sindrome de Tapia 457

Sindrome de Avelis 457
Sindrome de Schmidt 457
Sindrome de Jackson 457
Sindrome de Collect-Vernet 457
Sindrome de Collet 457
Sindrome de Villaret 457
Paralisis de origen bulbar 458
Paralisis de origen cerebral 458
Espasmos de la laringe 45 8
Alteraciones sensitivas de la laringe 459

CAPITULO XXVIII

Dhfonias 460
Disfonia psicosomatica 460
Trastornos mutacionales de la voz 461
Trastornos de la mutacion 462
Ausencia de mutacion o voz de falsete 462
Mutacion incompleta o prolongada 462
Hipermutacion 463
Nodulos de las cuerdas vocales 463
tilcera laringe a por contacto* 465
PRIMERA PARTE

OIDO
 CAPITULO PRIMERO

Anatomia. Histohgia. Vias acusticas nerviosas. Neumatizatidn del hueso temporal. Fisiologia.
Semiologia. Anamnesis. Sintomas generates y subjetivos. Acufenos. Vertigos. Examen fisico.
Inspection. Otoscopia. Exploration de la trompa de Eustaquio. Exploration funtional del VIIl
par de los nervios craneanos. Raiz coclear. Audition. Nociones fisicas acerca del sonido. Explo-
ration funtional de la audition. Audiometria instrumental y fonica. Audiometria electronica.
Logoaudiometria. Audiometria de los niiios y colectiva. Simulation y disimulacion de la sordera.
Raiz vestibular. Sintomas vestibulares espontdneos y provocados. Examen del aparato otolitico.
Estudio radioldgico del oido. Incidencias de: Stenvers, Schuller, Chausse y Mayer. Manera de
leer la placa.

ANATOMIA caras o paretics. La cara interna o laberintica presen-

ta hacia arriba el promontorig, en la parte superior y
El organo del oido consta de tres partes funda- un poco atras, en una depresion, la fosa oval, en la
mentals: oido externo, oido medio, y oido interno. que existe un orificio: la ventana oval, ocupada por
la platina del estribo y en comunicacion con el vesti-
bulo. Por debajo de ella se encuentra la ventana re-
OIDO EXTERNO
donda o coclear en la que termina la rampa timpi-
Esti constituido por el pabellon de la oreja nica del caracol. Inmediatamente por detris y debajo
y el conducto auditivo externo. de la ventana redonda se halla el acueducto de Fa-
El conducto auditivo externo, fibrocartilaginoso en lopio que aloja el nervio facial, separado de la caja
su tercio externo y oseo en el resto de su extension, timpinica por una fina laminilla osea. Por debajo
no es rectilineo sino sinuoso; de ahi la necesidad du- del canal del facial existe una pequena elevation
rante el examen, de hacer desaparecer las curvaturas osea, excavada en el centro para dar pasaje al tendon
para poder introducir el especulo. del estribo, que se denomina piramide. Por arriba y
por delante de la ventana oval se asoma un espesa-
Su pared anterior se relaciona anatomicamente con
miento del hueso que emerge de la caja, el pico de
la articulacfon tempotomaxilar, en virtud de ello los
cuchara. E1 conducto semicircular externo hace su re-
dolores provocados por la otitis externa se exacerban
lieve en un piano superior al acueducto de Falopio.
al masticar, bostezar, etc. Por otra parte esta relation
La pared superior, techo de la caja, corresponde a la
explica ampliamente la fractura del conducto auditi-
union de Ta porcion escamosa del temporal con la
vo externo por hundimiento del condilo del maxi-
porcion timpinica del., hueso petroso; esti formada
lar inferior en 10s traumatismos del menton.
por una delgada lamina osea y guarda relacion con
La pared posterior corresponde al borde anterior
la fosa cerebral media. Por debajo del tegmen tym-
de la apofisis mastoides, a la vez que forma parte del
pani existe un espacio en el cual se anida la arti-
macizo del facial y las celulas perifaciales. La pared
culacion de la cabeza del martillo con el yunque
superior se relaciona topograficamente con la fosa
(atico,-receso epitimpinico). La pared inferior esti
cerebral media, de la que se encuentra separada por
en relacion con el golfo de la yugular. La pared
una delgada lamina osea. La pared inferior esta en
anterior, tubirica o carotid'ea, presenta el orificio
relacion con la glandula parotida.
timpanico de la trompa de Eustaquio y por debajo
y fuera de el, corresponde al canal carotideo.
OIDO MEDIO La pared posterior o mastoidea esta constituida
por la parte interna de la apofisis mastoides, tiene
JiSta formado por cavidades intermedias entre el hacia arriba una amplia abertura triangular el "aditus
oido externo y el oido interno. Se compone de la ca- ad antrum", que pone en Comunicacion la caja tím-
ja rimpanica y de las celdas paratimpinicas. panica con el antro y las demas celulas mastoideas.
A) Lit caja timpinica: Situada en la porcion ante- Hacia abajo esta pared corresponde al macizo oseo
rior del segmento petroso del temporal, inmediata- del facial que contiene la tercera porcion de dicho
mente por delante del proceso mastoideo, se halla nervio y a las celulas perifaciales.
a cubierto del exterior por la membrana timpinica, La pared externa o timpinica esti constituida ha-
y se comunica con la rinofaringe por medio de la cia arriba por una poicion osea, pared externa del.
trompa de Eustaquio. De forma aplanada en sentido atico y hacia abajo por una porcion membranosa,
transversal tiene cietta semejanza con una lente bi- la membrana del timpano. La membrani timpinica
convexa. fisquematiomente para su description se esta engarzada en un anillo oseo el anillo tirnpi-
puede considerar la caja timpinica provista de seis nico, incompleto en su parte superior. El timpano
 PARTE I : oido
tiene una forma ligeramente eliptica. con s u e j e bien, la cadena de huesecillos y sus ligamentos res-
vertical que mide mas o menos 11 mm y el hon-, pectivos forman un verdadero tabique de separation
zontal 10 mm. Tiene ademas una inclination de en sentido anteroposterior que subdivide el atico en
arriba hacia abajo y de fuera hacia dentro, forman- externo e interno; el primero, a su vez aloja dos
do con el eje del conducto auditivo externo un an- bolsas: una superior, de Kretzchmann y otra inferior,
gulo de 55 grados y con el piano horizontal, mas de Prussak.
o menos de 45 grados. Conviene recordar que en el La membrana timpanica sirve de protection a las
recien nacido la membrana timpanica tiene una po- partes profunda: y para trfnsmitir las ondas sonoras
sition casi horizontal. La periferia del timpano esta desde el conducto auditivo externo a la caja, cuya
fijada, en casi toda su extension, al surco timpanico action sobre la platina del estribo hace entrar en vi-
del temporal, pero como le falta arriba y adelante, en bration al liquido laberintico.
su lugar se encuentra la cisura de Rivinus de 5 a Esta formada por tres capas: la externa o epitelial,
6 mm de extension. A nivel de dicha cisura la mem- como continuacion de la piel del conducto; la media
brana timpanica es flaccida, membrana de Shrap- o fibrosa (falta en la pars flaccida) compuesta de
nell,"o pars flaccida, en oposicion al resto de la fibras circulares y radiadas y la interna o mucosa.
misma que tambien se la denomina pars tensa. Las fibras de la capa media son muy resistentes y

FlG. 1. — Esquema del organo del oido.

A. Oido externo. B. Oido medio. C. Oido interno. 1) Pabellon de la oreja. 2) Conducto
auditivo externo. 3) Timpano. 4) Caja del timpano. 5) Martillo. 6) Yunque. 7) Estribo.
8) Conductos semicirculares. 9) Utriculo. 10) Saculo. 11) Caracol. 12) Conducto endolin-
fatico. 13) Acueducto del caracol. 14) Nervio aciistico. 15) Trompa de Eustaquio. 16) Ar-
teria carotida interna y plexo nervioso simpatico. 17) Yugular interna. 18) Nervio facial
y, al lado, la arteria estilomastoidea. 19) Glandula parotida.

En el interior de la caja timpanica se alojan los facilmente separables. Las radiadas parten del anillo
huesecillos del ofdo, que en niimero de tres (mar- cartilaginoso y del periostio del conducto auditivo
tillo, yunque,y estribo) se unen entre si por medio externo, e irradiandose terminan en el mango del
de articulaciones, y con las paredes de la caja, por martillo. Las fibras circulares relativamente gruesas
ligamentos, dividiendola en dos partes separadas por en la periferia, disminuyen progresivarriente de gro-
un piano virtual: una superior, el atico, que cons- sor hacia el centro y se entrecruzan tendiendo a dar
tituye la casilla o celda de los huesecillos y otra al timpano una forma de embudo convexo hacia
inferior, el atrio, que corresponde al timpano. Ahora fuera. Entre las fibras radiadas aparecen espacios con-
 ANATOMIA 5

juntivos, tapizados de celulas endoteliales planas, con la escama del temporal propiamente dicho, se divi-
el aspecto de corpusculos: corpusculos de von Troltsch. den para su estudio en anteriores y posteriores.
B) Celdas o cavidades neumaticas: Estan situadas 4) Celdas de las paredes de la caja.
en el espesor del hueso temporal y las dividiremos Situadas en el techo (legmen tympani), en el
para su estudio en: piso (sobre el golfo de la yugular) y en la cara
1) Celdas de la mastoides. externa, alrededor del orificio tubario.
Cfcupan, como su nomBre lo indica, la apofisis Todas las celdas que hemos enumerado constituyen
mastoides y han sido clasificadas por Mouret en: el sistema neumatico del oido medio.
a) anteriores o petroescamosas, que ocupan la re- Tienen un tamafio variable y se comunican entre
gion del antro y del apex, distinguimos en ella dos si hasta desembocar en la caja timpanica. Hacen ex-
grupos, superficial y prof undo; b) posteriores, que ception a esta regla las celdas del grupo mastoideo
y algunas cigomaticas que terminan en el antro y
en el aditus.
No hay celdas anatomicamente aisladas de la caja
timpanica, las celdas aberrantes en el verdadero sen-
tido de la palabra, no existen.
Las celdas estan ocupadas por aire y estan reves-
tidas por una mucosa que tiene las mismas caracte-
risticas histopatologicas que la de la caja timpanica
de la cual no es mas que una prolongation.

FIG. 2. — Pabellon de la oreja.

1) Helix con la raiz del helix. 2) Antehelix. 3)
Tragus. 4) Antitragus. 5) Fosita navicular. 6) Ca-
nal del helix. 7) Concha. 8) Escotadura intertra-
guica. 9) Lobulo de la oreja.
FIG. 3. — Imagen de la membrana timpanica a la
estan situadas en la region del seno lateral y del otoscopia directa.
cerebelo. 1) Cono luminoso. 2) Ombligo. 3) Mango del mar-
2) Celdas de la piramide. tillo. 4) Membrana de Shrapnell limitada hatia
Estan situadas en la region de la piramide del abajo por los repliegues timpanomaleolares. 5) Apo-
temporal y han sido clasificadas por Ramadier de fisis corta del martillo. 6) Incision de la paracentesis
acuerdo con el lugar de origen en: a) anterjores o en el cuadrante posteroinferior.
tubotimpanicas; b) posteriores o antromastoideas.
Estas cadenas nacen en el lugar indicado y llegan
hasta la punta de la piramide en una extension mas Su numero y tamano son sumamente variables,
o menos variable. enormes en el temporal muy neumatizado, son es-
3) Celdas de la escama. casas en el temporal diploico, teniendo lugar entre
Llamadas tambien cigomaticas, estan situadas en ambos, todos los estados intermedios.
6 PARTE 1 : OIDO

Es de interes tonocer que la caja timpanica y las laberinto membranoso cuyo interior tambien con
celdas paratimpanicas, forman una unidad anatomies tiene liquido, el liquido endolinfatico.
conocida con el nombre de oido medio. El laberinto oseo, o capsula del oido interno, se
Trompa de Eustaquio. — Es una verdadera via compone de tres partes: el caracol o coclea hacia
de comunicacion entre la caja timpanica y la fa- adelante, el vestibulo en el centro y los conductos
ringe, se compone de dos porciones que, al decir de semicirculares hacia atras.
Valsalva, se asemejan a dos conos unidos en su api- El caracol, en position perpendicular al eje de la
ce; tiene una longitud de 35 a 45 mm y se dirige roca, entre el conducto auditivo interno y el con-
oblicuamente hacia adelante, abajo y adentro. La ducto carotideo, esta situado por delante y debajo
porcion osea o timpanica es una tercera parte mas del vestibulo; su base se encuentra a nivel del con-
larga que la porcion anterior fibrocartilaginosa. El ducto auditivo interno y su cima se dirige hacia la
orificio faringeo de la trompa de Eustaquio pre- caja timpanica. En su origen el caracol esta recu-
senta una forma triangular con vertice hacia arriba, bierto por el promontorio que tiene una consistencia
sus dos bordes, anterior y posterior, estan constitui- marfilina. Esta constituido por un tubo enrollado
dos por cartilago y pliegues musculares, detras del alrededor de un eje conico llamado columela (Bres-
cual se halla la fosita de Rosenmuller. chet) o modiolo (Valsalva).
El tubo del caracol o lamina de los contornos
OiDO INTERNO
gira en dos vueltas y media, teniendo como eje la
columela, disminuyendo paulatinamente de calibre,
para terminar en el vertice del modiolo por una ca-
El oido interno o laberinto, componente esencial
vidad cerrada, la cupula; en el cone, el conducto del
del organo de la audicion, ocupa la parte inferior
caracol aparece dividido por una lamina osea en dos
de la porcion petrosa del temporal y encierra dos
partes, una superior o rampa vestibular y otra in-
aparatos distintos no solo bajo el punto de vista ana-
ferior o rampa timpanica.
tomico, sino principalmente funcional: el aparato
La lamina osea divisoria, lamina espiral, esta fi-
coclear y el aparato vestibular. El primero o labe-
jada por su borde interno a la columela y su borde
rinto anterior, es el organo de la funcion auditiva;
externo aparece libre en la cavidad; el extremo in-
el segundo o laberinto posterior es el organo del
ferior llega al piso del vestibulo. La rampa vesti-
equilibrio.
bular termina en la gotera de la pared anterior de
El oido interno esta constituido por una serie de la cavidad vestibular. La rampa timpanica, como la
cavidades oseas que se comunican entre si: el labe- lamina espiral, penetra en el vestibulo ensanchan-
rinto oseo, que aloja a su vez otra serie de cavidades. dose, y se abre lateralmente en la ventana redonda.
con paredes membranosas blandas: el laberinto mem-
branoso. El espacio que existe entre ambos se halla La base de la columela forma el cuadrante ante-
ocupado por un liquido, el liquido perilinfatico. roinferior del fondo del conducto auditivo interno, o
Otro tanto ocurre con las cavidades que encierra cl fosita coclear, la que esta perforada por unos peque-
iiisimos orificios dispuestos en una doble espiral pa-
ralela. De todos ellos parten canaliculos muy del-
gados que desembocan en uno principal, ahuecado en
la pared de la columela, a lo largo de la insertion
de la lamina espiral: el canal espiral. De este ulti-
mo a su vez parten otros que marchan en el espesor
de la lamina espiral y se abren en su borde libre.
El conjunto de canales sirve de pasaje a las ramitas
del nervio coclear.
El vestibulo constituye una verdadera cavidad osea
central y se encuentra por arriba y atras del caracol
y por delante y debajo de lot conductos semicircu-
lares.
De forma muy variable, ovoide, aplanado trans-
versalmente, es mas alto que ancho, reconociendosele
para su estudio seis caras.
La cara interna corresponde a la caja timpanica
y esta formada en gran parte por las ventanas oval
y redonda. La cara interna en su porcion mas ante-
rior forma la base del conducto auditivo interno;
presenta ademas una cresta transversal que separa dos
fosas: una superior pequena y otra inferior mayor.
Estas fosas por su parte estan divididas en dos cua-
FIG. 4. — Esquema del oido interno (Testut-La- drantes por otra cresta; el posterosuperior o fosita
tarjet). utricular y el posteroinferior o fosita sacular. Por
estas dos fositas pasan las ramitas del nervio vesti-
1) Utriculo. 2) Saculo. 3) Conducto semicircular. bular. En todas las paredes del vestibulo, exception
4) Conducto coclear. 5) Canal endolinfatico. 6) Sa- hecha de la anterior y de la inferior se encuentran
co endolinfatico. 7) Canal de Hensen. 8) Rampa los orificios de los conductos semicirculares.
timpanica. 9) Rampa vestibular. 10) Acueducto del Los conductos semicirculares oseos ocupan la parte
vestibulo. l j ) Acaeducto del caracol. 12) Estribp posterosuperior del laberinto y estan situados por
cewando la ventana oval. 13) Ventana redonda. detras del vestibulo. Son tres: el horizontal o exter-
 HISTOLOGIA 7

no, el superior o vertical anterior y el posterior o liquido cefalorraquideo por medio del acueducto del
vertical posterior. Nacen en el vestibulo por una caracol, que parte de la base timpanica y llega a la
extremidad ensanchada denominada ampolla y en la base del craneo en las vecindades del golfo de la
cual se encuentra alojada parte de las finas termi- yugular.
naciones del nervio vestibular. En el conducto hori- Las cavidades del laberinto membranoso se comu-
zontal o externo la ampolla se halla en el extremo nican con los espacios subaracnoideos a traves del
anterior y en los verticales en el extremo inferior. conducto endolinfatico, que se aloja en el acueducto
El conducto horizontal desemboca en el vestibulo del vestibulo y termina por un extremo ensanchado.
por otro extremo, el posterior; los conductos verti- el saco endolinfatico.
cales, antes de su desembocadura se unen; de tal
manera que en el interior del vestibulo se encuen-
tran cinco aberturas que corresponden a los orifi- HISTOLOGfA
cios de los conductos semicirculares, es decir dos
para el horizontal y tres para los verticales.
OIDO EXTERNO
El laberinto membranoso se encuentra completa-
mente encerrado dentro del oseo; toda comunicacion Sus caracteristicas histologicas no revisten nin-
con el oido medio esta obturada porque a la ventana guna particularidad.
oval la ocluye la platina del estribo. El paso por la
ventana redonda o coclear esta cerrado por el tim-
pano secundario de Scarpa. OIDO MEDIO
En el caracol, el laberinto membranoso esta re-
presentado por un conducto angosto, prismatico trian- El oido medio esta constituido por una serie de
gular, denominado conducto coclear (ductus cochlea- cavidades labradas en el espesor del hueso temporal,
ris), o rampa media, tiene una pared inferior o rodeadas en su totalidad por tejido oseo (salvo las
membrana basilar que continua la lamina espiral y vias de comunicacion: conducto auditivo externo y
complementa la separation entre las dos rampas; la trompa de Eustaquio) y tapizadas interiormente
una pared externa que corresponde al periostio de por una delgada mucosa, denominada mucosa tim-
la lamina de los contornos y una pared superior o panica, que estudiaremos a continuation.
membranosa de Reissner. Sobre la membrana basi- La mucosa timpanica esta formada por dos capas:
lar descansa el organo de Corti donde nacen las una superficial, el epitelio, y otra profunda, el corion.
f ibras del nervio coclear. EI conducto coclear se pro- Capa superficial: El epitelio no se presenta en to-
longa un poco hacia atras sobre el piso del ves- das las regiones con los mismos caracteres. Consti-
tibulo, donde termina en fondo de saco. tuido por celulas planas en los sitios donde la mu-
El vestibulo oseo contiene al vestibulo membra- cosa es delgada (membrana timpanica, promontorio,
noso que se divide en dos vesiculas: una superior, cadena osicular y celdas paratimpanicas), es cilin-
el utriculo y otra inferior mas pequena, el saculo. drico y con cilios vibratiles en otras regiones.
Las dos vesiculas se adhieren a las fositas corres- Corion: De naturaleza conjuntiva, comprende a su
pondientes de la pared interna del vestibulo de vez dos pianos distintos; uno profundo, mas denso,
donde parten fibras del nervio vestibular. El sistema que corresponde al periostio, y otro superficial o co-
utriculosacular constituye el aparato sensorial del rion propiamente dicho. Este ultimo esta formado
organo estatico. por finas trabeculas fibrilares que se entrecruzan en
La cara interna del utriculo presenta los 5 orifi- todo sentido, dejando algunos espacios libres por los
cios de los conductos semicirculares y esta revestida cuales corren vasos sanguineos y linfaticos.
por un epitelio no diferenciado, salvo a nivel de la Pueden observarse a veces en la superficie libre
macula o mancha. El saculo se encuentra por debajo de la mucosa timpanica algunos cordones membra-
del utriculo, su epitelio de revestimiento tampoco nosos, formados por restos del tejido conjuntivo em-
es diferenciado, su interior esta lleno de liquido brionario que llenaba el oido medio durante la vida
endolinfatico y aloja un otolito de constitution ana- fetal.
loga al del utriculo. Los autores no se han puesto de acuerdo acerca
Las manchas estan formadas por neuroepitelio de la existencia de glandulas o formaciones glan-
sensorial compuesto de celulas ciliadas; por debajo dulares; algunos las admiten y otros las niegan.
de este epitelio se encuentra la membrana otolitica. iTienen los tejidos blandos que recubren las
La pared de los conductos semicirculares mem- celulas paratimpanicas los caracteres de una verda-
branosos esta constituida por tejido conjuntivo re- dera mucosa? La mayoria de los investigadores mo-
cubierto hacia la cara endocanalicular por un epi- dernos, y entre ellos Mayer, creen que si, dado que
telio no diferenciado. A nivel de cada ampolla este aquellos no son mas que una prolongation de la
toma un caracter especial formando en esta region mucosa que recubre la caja timpanica. Otros hacen
una cresta cuya direction es perpendicular a dicha resaltar su analogia con las membranas serosas.
ampolla: las crestas acusticas, estan compuestas por Krains sostiene que lo que se llama mucosa de las
celulas neuroepiteliales ciliadas, y unidas a finas ra- celdas paratimpanicas no es mas que un endostio,
mificaciones del nervio ampular. y lo designa con el nombre de endostium pneuma-
Todas las partes del. laberinto membranoso estan ticum. Se basa en el hecho de que cuando se exa-
en comunicacion entre si y a-tal efecto existe un minan trozos de huesos que corresponden a los ta-
canal de union entre el saculo y el conducto coclear. biques intercelulares y a los tejidos correspondien-
Asimismo todos los espacios perilinfaticos llenos de tes, afectados por una inflamacion aguda, se obser-
perilinfa se comunican. va gran cantidad de osteoblastos con la consiguiente
La perilinfa del laberinto tiene conexion con el neoformacion osea, fenomeno que solo un tejido
8 PARTE I: Of DO

muy diferenciado y no una mucosa puede producir. Por dentro y por fuera del arco de Corti, se
Muy acertada nos parece la opinion de Podesta, > visualiza una serie de celulas cilindricas ciliadas
el cual llega a las siguientes conclusiones: el tejido (celulas auditivas) que no alcanzan la membrana ba-
de revestimiento de la cavidad timpanica y celdas silar, pues solo ocupan la mitad superior del orga-
accesorias no es seguramente una mucosa comun, no de Corti. Las celulas internas, dispuestas en una
en el verdadero sentido de la palabra, es decir, tal sola hilera, y las externas, colocadas en tres hileras.
cual la consideramos en el tubo digestivo o en las El extremo libre de las celulas auditivas esta pro-
vias aereas superiores, por ejemplo. Es una mucosa visto de un ribete cuticular, donde nacen numero-
con caracteres especiales, que la acercan notable- sos cilios que se sumergen en la endolinfa del con-
mente al tipo de revestimiento endostal, sin ser ducto coclear y tocan la membrana tectoria, mien-
realmente un endostio. En realidad habria que con- tras que su porcion basal se pone en contacto con
siderarla como un verdadero revestimiento muco- la prolongacion periferica de las celulas bipblares
periostico, como habian afirmado los autores anti- del ganglio espiral. Cada celula ciliada interna re-
guos, con todas las propiedades inherentes a su cibe una fibra nerviosa; en cambio, las celulas ci-
doble caracter de formacion epitelial del tipo de liadas externas tienen conexion con varias de ellas.
revestimiento y de formacion periostica, a cuya pro- Por debajo de las celulas ciliadas externas se
piedad se debe la neoformacion osea en el interior ven otras, las celulas de Deiters, que pertenecen a
de las mallas del tejido conjuntivo que existe entre la categoria de las celulas de sosten. Ellas emiten
el epitelio, por una parte, y el hueso que forma por su extremidad superior una prolongacion que
las paredes celulares, por otra. se introduce entre las celulas ciliadas externas y
Ilegan hasta la superficie del organo de Corti, donde
forman, al reunirse, la membrana reticular, que solo
OlDO INTERNO se interrumpe a nivel de los extremos libres de las
celulas ciliadas. A continuation de las celulas de
cl organo de Corti es la porcion mas importan- Deiters se estudiaran otros dos tipos de celulas de
te del conducto coclear. En su estructura histolo- scsten: las cilindricas de Hensen, que contienen glo-
gics se estudian los siguientes elementos: 1"? celu- bulos grasos, y las cubicas de Claudius, que tapi-
las sensoriales; 2' celulas de sosten, y 3° la mem- zan el resto de la membrana basilar.
brana tectoria (fig. 5 ) . La membrana tectoria que recubre al organo de
Corti esta constituida por una sustancia mucilagi-
nosa, en la que se reconocen numerosas fibrillas
incoloras. Por su extremo interno se adosa al borde
libre de la lamina espiral, cerca de la insertion de
la membrana de Reissner, y su extremo libre esta
muy engrosado.
Conductos semicirculares: En el interior de la
ampolla de cada uno de los conductos semicirculares
se hallan las crestas acusticas, tapizadas por un epi-
telio cilindrico simple y otro sensorial; este ultimo
se encuentra cubierto por una masa gelatinosa o
cupula terminal que llena totalmente la luz de la
ampolla. El neuroepitelio esta compuesto por celu-
las ciliadas o sensoriales, entre las que se interpo-
nen otros elementos filiformes, las celulas de sosten.
Las celulas sensoriales desprenden una finisima pro-
longacion, formada por numerosos cilios, que al-
FIG. 5. — Organo de Corti (imitado de Boies). canzan la cupula, mientras que la porcion basal
recibe una fibra amielinica del nervio vestibular.
1) Membrana tectoria. 2) Espacio de Nuel. 3) Ce-
lula ciliada externa. 4) Tunel externo. 5) Celulas Vestibulo: En el saculo y en el utriculo se ha-
de Hensen. 6) Celula de Claudio. 7) Membrana llan las manchas o maculas, elementos revestidos
basilar. 8) Celula falangica externa. 9) Celulas ba- por un neuroepitelio, de estructura semejante a la
silares. 10) Fibras nerviosas. 11) Celula falangica de las crestas acusticas. Estan cubiertas por una
interna. 12) Celula ciliada interna. 13) Celula sustancia gelatinosa aplanada, la membrana otoli-
marginal. tica, que contiene gran cantidad de pequenisimos
cristales prismaticos de carbonato de calcio u oto-
litos, que en el utriculo se llaman lapili y en el
saculo sagiti.
En los cortes transversales del caracol se observa
al microscopio que en el sector medio del organo
de Corti se disponen, a modo de arco, celulas epi-
teliales modificadas de sosten que reciben el nom- VIAS ACUSTICAS NERVIOSAS
bre de pilares, los que circunscriben un espacio
triangular cuya base es la membrana basilar (tunel El octavo par o nervio auditivo esta, constituido
de Corti). Cada arco esta constituido, entonces, por dos raices: la coclear, cuyas fibras proceden del
por la reunioa de dos pilares, el interno y el ex- caracol y llevan anexo el ganglio espiral, y la ves-
terno, que en hilera discontinua se extienden, como tibular, que se origina en los canales semicirculares
el conducto que los contiene, en dos vueltas y me- y en el vestibulo membranoso, encontrando en su
dia de espira. recorrido el ganglio de Scarpa. Las dos raices se
 VIAS ACUSTICAS NERVIOSAS 9

juntan en el conducto auditivo interno y, de esta las radiaciones aciisticas indirectas. Tambien existen
manera, el tronco del acustico llega al endocraneo, fibras de asociacion interhemisfericas corticales y fi-
penetrando en el bulbo por su cara lateral, donde bras de asociacion de la zona cortical auditiva.
se divide en dos fasciculos, anterior y posterior, que
continiian el trayecto de los nervios vestibular y co-
clear, respectivamente.
VIA COCLEAR: El sistema coclear es, sobre todo,
sensorial y transmite al cerebro los estimulos audi-
tivos, aunque tambien participa en los reflejos aciis-
ticos. Consta de tres neuronas (fig. 6) :
10 Heurona: Su cuerpo celular reside en el gan-
glio espiral, cuyas celulas bipolares tienen dos pro-
longaciones: las perifericas, que se ponen en con-
tacto con las celulas sensoriales del organo de Corti,
y las centrales, cuyo conjunto forma la porcion
coclear del nervio auditivo. Estas ultimas ganan el
surco bulboprotuberancial y terminan en dos nii-
deos, el dorsal o tuberculo acustico y el ventral.
20 Neurona: A partir de dichos nucleos existen
dos vias: la dorsal y la ventral.
La via dorsal se origina en el tuberculo acustico
y en seguida se subdivide en otras dos: la superfi-
cial o de Monakow y la profunda o intermedia de
Held. De la primera emanan las barbas del calamo
o estrias aciisticas, que cruzan la linea media y
alcanzan la cinta de Reil lateral o haz acustico cen-
tral; y la segunda contiene fibras directas, que se
unen al haz acustico central, y fibras cruzadas, que
participan en la constitution del cuerpo trapezoi-
des, donde se uniran al fasciculo superficial.
La via ventral o de Fleschig comienza en el nu-
cleo anterior, cuyos axones forman el cuerpo trape-
zoides; algunos de ellos hacen estacion en la oliva
superior protuberancial y en el nucleo trapezoides,
de donde a su vez parten otros axones directos y
cruzados que refuerzan el haz acustico central.
La cinta de Reil lateral o haz acustico central
resulta, entonces, de la fusion de los axones des-
prendidos de los nucleos bulbares y de los comple-
jos olivares superiores, y contiene fibras directas y
cruzadas que forman un fasciculo ascendente aco-
plado externamente a la cinta de Reil media. En el
curso de su trayecto entran en relation con el nu-
cleo del lemnisco lateral, localizado en la parte alta
de la protuberancia. Las fibras del haz acustico cen- FIG. 6. — Via coclear (modificado de Testut-Ja-
tral terminan en el cuerpo geniculado interno, emi- cob, gentileza del Dr. Garino).
tiendo colaterales que se dirigen al tuberculo cua- 1) Caracol (organo de Corti). 2) Ganglio espi-
drigemino posterior, en conexion con los nucleos ral. 3-3') Nucleos bulbares (tuberculo acustico y
oculomotores (via refleja auditiva). nucleo anterior). 4-4') Nucleo y cuerpo trapezoi-
30 Neurona: El ultimo eslabon son los cilindro- des. 5) Nucleo lateral de Reil. 6) Tuberculo cua-
ejes de las celulas de los cuerpos geniculados in- drigemino posterior. 7) Cuerpo geniculado interno.
fernos, denominadas radiaciones aaisticas, que ter- 8) Corteza cerebral. 9) Nucleo lenticular. 10) Ta-
minan en el area auditiva del cerebro, es decir, la lamo optico.
circunvolucion transversa de Heschl, situada sobre
la cara superior del lobulo temporal, que forma la
vertiente inferior del valle silviano. Se aceptan como De lo expuesto se infiere que, a partir del nu-
areas paraauditivas: una que rodea mas o menos cleo primario bulbar, toda la via auditiva es homo
completamente el gyrus transverso de Heschl (fun- y heterolateral, por lo que cualquier lesion que se
ciones motrices automaticas de la atencion auditi- instate por arriba de dicho nucleo, ya sea en la
va) y otra comprendida entre los dos tercios pos- cinta de Reil, cuerpo trapezoides, tuberculo cuadri-
teriores de la primera circunvolucion temporal (area geminc, cuerpo geniculado interno o radiaciones
del reconocimiento auditivo). aciisticas, determinara efectos o respuestas bilatera-
Un grupo de axones nacidos en el cuerpo geni- les y moderadas.
culado interno y numerosas colaterales de las fibras Vias cocleares reflejas: Son colaterales que las
directas geniculadocorticales finalizan en el dorso- vias cocleares centrales abandonan a distintos gru-
talamc, desde donde parten axones que constituyen pos celulares (complejo olivar superior, nucleo del
 10 PARTE I : OIDO

lemnisco lateral, tuberculos cuadrigeminos posterio- La oliva superior y los niicleos accesorios, la oliva
r y ) . Punto de partida de vias reflejas y de asocia- accesoria y los niicleos trapezoides interno y exter-
cion, explicarian fenomenos asociados a los estimu- no se conectan con los niicleos vecinos: facial, que
los auditivos: reacciones oculares y cefalicas, reac- inerva el musculo estapedio; motor ocular externo;
ciones del oido medio y reacciones vegetativas. niicleo motor del trigemino, que inerva el musculo
del martillo; y niicleos del espinal.
VfA VESTIBULAR: Es subcortical extrapiramidal
y esencialmente refleja, aunque muchos neurologos,
basados en observaciones clinicas documentadas (Hall-
pike), admiten que tiene una representacion en la
corteza de la primera circunvolucion temporal. Con-
siderandola en el aspecto en el que es mejor c6no-
cida, es decir, como una via refleja, consta de una
via aferente y otra eferente (fig. 7 ) :
a) Via vestibular af erente: Esta compuesta por
una sola neurona, cuyo cuerpo reside en el ganglio
de Scarpa, y sus dendritas provienen de dos siste-
mas: el otolitico (saculo y utriculo), que recibe
las impresiones estaticas, y el ampular (canales se-
micirculares), que recoge los estimulos dinamicos.
Las axonas celulifugas de las celulas bipolares del
ganglio de Scarpa forman el nervio vestibular, el
que fusionado con el coclear penetra en el bulbo por
su fosa lateral y se divide en tres raices: dorsal,
descendente y ascendente.
Las fibras de la raiz dorsal terminan en parte
en el niicleo de Deiters, pero las mas numerosas
siguen directamente hasta ganar los niicleos del te-
cho y el lobulo floculonodular, formando el fascicu-
lo cerebeloso directo. La raiz descendente abandona
fibras al niicleo triangular o de Schwalbe, y termi-
nan en el niicleo de Roller. La raiz ascendente
finaliza en el niicleo superior o dorsal externo de
Bechterew.
b) Via vestibular eferente: Los niicleos vestibu-
lares bulboprotuberanciales estan conectados con:
1° El cerebelo, por mediation de los niicleos
del techo, globulus y embolus, mientras que otras
fibras ganan directamente la corteza del lobulo flo-
culonodular y probablemente la uvula y la lin-
gula. Son las fibras vestibulocerebelosas. De esos
niicleos y de la corteza cerebelosa parten fibras efe-
rentes que se agrupan en tres fasciculos, destinados
a los niicleos vestibulares, a la sustancia reticulada
del bulbo y a los cuernos anteriores de la medula
cervical.
2° Los niicleos motores de los nervios craneales
(III, IV, VI y XI pares) del mismo lado y del
opuesto, por el fasciculo vestibulomesencefalico y la
cintilla longitudinal posterior.
39 Los niicleos viscerales motores de los nervios
craneanos y, en especial, el niicleo motor dorsal del
X par, y los niicleos secretores (fasciculo de Spit-
FIG. 7. — Via vestibular (modificado de Testut- zer).
Jacob, gentileza del Dr. Garino).
4' Las celulas de los cuernos anteriores de la
Fibras ascendentes en lineas llenas y fibras descen- medula (fibras vestibulospitiales).
dentes en lineas punteadas. 1) Laberinto posterior. 5° El niicleo rojo de la calota.
2) Ganglio de Scarpa. 3) Fibras directas al cere-
belo. 4-4'-4") Niicleos bulbares. 5) Cerebelo. 6) Via vestibulocortical: Si en verdad existe una
Nticleos del techo. 7) Fibras cerebelifugas cruza- conexion directa del laberinto posterior con la cor-
das. 8) Niicleo de los nervios motores craneales. teza cerebral, CQITIO parece demostrarlo el vertigo
9) Fasciculo longitudinal posterior. 10) Bulbo. 11) psicogeno o determinadas posiciones extremas, su
Fasciculo vestibuloespinal. 12) Fasciculo vestibulo- trayecto y localization exacta en la corteza no se han
espinal lateral. 13) Medula. podido establecer hasta el presente.
 NEUMATIZACION DEL HUESO TEMPORAL 11

NEUMATIZACI6N D E L HUESO La formacion de las celdas y su revestimiento epi-

TEMPORAL, telial, cuando reconoce como origen el que aca-
bamos de exponer, se denomina formacion celular
La estructura del hueso temporal es de las mas excentrica y cuando se originan a expensas de ta-
variables, y la distincion clasica de los anatomistas bicamiento de celdas de mayor tamafio se llama
despues de Zuckerkandi en tempotales neumaticos, formacion celular concentrica.
escletosos y diploicos es insuficiente para la otologia T e r c e r p e r i o d o : Se extiende desde el quinto
moderna. ano de edad hasta el fin de la vida. La neumatiza-
Numerosos son los tipos mixtos, Einsinguer los cion queda habitualmente terminada en el quinto
esquematiza en un triangulo: neumatizacion perfec- ano, no obstante sigue completandose con la for-
ta; esclerosis compacta y hueso diploico. Las formas macion de celdas intersticiales hasta la vejez.
intermedias, ocupan lugar en los lados del mismo,
y acercandose mas al vertice que domina en su es-
tructura. Neumatizacion perturbada
Sus variaciones en la estructura, no son por cau-
sas fortuitas. En cierta medida resultan de una ten- Como hemos visto, la formacion de las celdas
dencia constitucional y son determinados por el es funcidn del tejido de revestimiento de las ca-
"estado y la calidad de la mucosa auricular en los vidades del oido medio. Una alteracion persistente
primeros ahos de la vida" (WlTTMAACK). del mismo, causa un trastorno en la neumatizacion,
Sabemos que primitivamente, el hueso temporal e inversamente, la comprobacion de una alteracion en
en el cual se encuentra incluido el organo del oido, la neumatizacion, autoriza a admitir que la mucosa
tiene una estructura semejante a la de los otros de las cavidades del oido medio ha sido modificada
huesos del craneo, es decir, esta formado por dos patologicamente.
tablas interna y externa, entre las cuales se, halla Las causas pueden ser de dos tipos:
el tejido esponjoso o diploico. 1) Abacterianas; inflamaciones catarrales debidas
Mas tarde sufre un proceso especial isimo que se a la aspiration del lfquido amniotico y a la
conoce con el nombre de neumatizacion y que no ingurgitacion lactea que conducen a la trans-
es mas que el resultado final de la substitution de formation hiperpldstica de la mucosa.
dicho tejido esponjoso, por celdas con aire en su 2) Bacterianas; agentes microbianos que causan
interior, revestidas por un epitelio analogo al de verdaderas inflamaciones de la mucosa tim-
la caja, del cual no es mas que una prolongation panica (otitis) que ocasionan la transforma-
y en comunicacion con el antro. tion fibrosa de la misma.
Este proceso de neumatizacion se efectua segun Las estudiaremos sucesivamente:
Wittmaack en tres perfodos:
A) N e u m a t i z a c i o n p a t o l o g i c a en la mucosa
Primer periodo: Comienza en el quinto o sex- con degeneracion hiperpldstica.
to mes de la vida intrauterina (epoca de aparicion La neumatizacion se desarrolla normalmente du-
del organo auditivo) y se extiende hasta el fin del rante el primer periodo y en la primera etapa del
primer ano de edad. segundo periodo, donde se detiene.
El oido medio esta formado en esta epoca por Hay reabsorcion de sustancia osea y formacion
la caja timpanica, virtual, hasta la epoca de naci- por consiguiente de las. celdas a expensas de los
miento, la cual esta revestida por un epitelio ci- espacios medulares, pero la invasion de los mismos
lindrico originado a expensas del epitelio faringeo por el epitelio hiperplasiado de la caja y la invo-
que vieae de la trompa de Eustaquio. Debajo del lution del tejido embrionario de las celdas no se
mismo se encuentra una capa de tejido conjuntivo, realiza.
que constituira el futuro corion de la mucosa. Poco a poco ese tejido embrionario, se osifica
Segundo periodo: Abarca desde el fin del pri- llegando a la eburneificacion del hueso.
mer ano hasta los cinco aiios. Se denomina tam- B) N e u m a t i z a c i o n patolfigica en la mucosa
bien periodo de formation celular. con degeneration fibrosa.
La evolution 3e la neumatizacion de este perio- La agresion violenta al epitelio timpanico, causa
do se realiza en tres etapas sucesivas: la muerte del tejido embrionario. El hueso no sufre
Primera etapa: Reabsorcion trabecular: las lami- ninguna transformation, quedando como tejido es-
nillas que forman el tejido esponjoso (diploe) su- ponjoso.
fren un proceso de reabsorcion que da lugar a la
C) N e u m a t i z a c i o n p a t o l o g i c a en la mucosa
formacion de pequenas cavidades o celdas, ocupadas
de forma mixta (hiper e hipoplasticas).
como es logico por la medula osea que poco a poco
Cuando en el curso del desarrollo de la neuma-
es reeraplazada por un tejido conjuntivo embriona-
tizacion, se origina un proceso agudo; sobre una
rio originado a expensas de esa misma medula osea.
mucosa con degeneracion hiperpldstica, esta pre-
Segunda etapa: El tejido conjuntivo embrionario senta una combination de las lesiones hiper e hipo-
que reliena las celdas formadas en la etapa anterior, plasticas.
es rechazado y tapizado por un tejido epitelial que En tales casos la forma estructural del hueso de-
no es sino una prolongacion del epitelio de la caja pende de su componente hiperplastica y por consi-
a traves del antro. guiente presentara su caracteristica eburneificacion.
Tercera etapa: El tejido embrionario se transfor- La componente fibrosa se traduce por una lenti-
ma, lentamente, quedando reducido a una delgada tud en la neumatizacion o por una interrupcion
capa de tejido conjuntivo fibroso, revestido por el total de la misma, originando una extension muy
epitelio. reducida de la neumatizacion.
12 PARTE I OIDO

Demas esta decir que los casos estudiados como Su tolerancia a los estrechamientos de calibre es
tipos de neumatizacion patologica, son los extremos notable. Mientras quede una luz minima, casi fili-
y entre ellos caben todas las variaciones posibles. forme, la transmision sonora a ese nivel es normal.
las cuales dependen mas que de la virulencia del La obstruction total de la luz del conducto, as!
germen, de la epoca que ha sido lesionada la mu- como su inexistencia (agenesia,), ocasiona una hi-
cosa timpanica. poacusia de hasta 60 db. Senalemos al pasar la con-
Por consiguiente, de acuerdo con Wittmaack, el secuencia de que toda hipoacusia que sobrepasa tal
eslado de la mucosa desempefia un papel muy im- intensidad, no puede ser exdusivamente conducti-
portante en la evolution de las otitis. va. sino que tiene forzosamente una componente de
Una mucosa normal se defiende mejor contra perception.
la infeccion que una mucosa ya modificada ante-
riormente; las lesiones ganan rapidamente profun-
didad y ocasionan una gran reaccion inflamatoria. OlDO MEDIO
Una otitis que se desarrolla en esa mucosa se-
guira un curso agudo y tendra mayor tendencia La membrana timpanica vibra por action de la
hacia la complicacion mastoidea. cuanto mas amplia presion de la energia sonora y transmite esa vibra-
sea su neumatizacion. tion a la cadena osicular, uno de cuyos huesecillos,
Si el epitelio de la mucosa esta hiperplasiado, el el martillo, esta empotrado en la membrana.
proceso sera completamente superficial, acompanado Para sonidos graves la parte central de la mem-
de escasa reaccion inflamatoria, predominando la brana se pone en juego mas que la parte periferica,
secretion mucosa, teniendo por consiguiente una correspondiendo el centro de tal zona de vibration,
evolution cronica. no al punto central de la membrana sino a una zona
Si la capa subepitelial sufre la transformation fi- situada algo mas abajo.
brosa, sera muy grande la resistencia de la mucosa Para sonidos de mas de 2000 ciclos la membrana
a los procesos inflamatorios y las manifestaciones vibra en su totalidad.
que en ellas se produzcan seran de poca intensidad El timpano tiene tambien un importante papel
y de gran duration, siendo las secreciones muy li- de proteccion sonora de la ventana redonda (ver
quidas y pobres en celulas. mas adelante).
Resumiendo: La cadena osicular transmite las vibraciones des-
de la membrana timpanica hasta la ventana oval, es
a) El curso de la otitis se hara segun el estado
decir, hasta la perilinfa.
de la mucosa auricular de la cual depende, ademas,
Para compensar la resistencia (impedancia) que
la neumatizacion.
tienen que veneer las ondas sonoras al atravesar en
b) Las alteraciones oticas dependeran del desa- el oido distintos medios fisicos, la cadena osicular
rrollo celular. tiene una funcion de refuerzo de la presion sonora
del orden de 22 a 1. Esta proportion se desglosa
FISIOLOGfA D E I.A A U D I C I O N en dos mecanismos: el primero es una diferencia de
superficie, que es 17 veces mayor para el timpano
El sonido llega a los centros auditivos por un que para la ventana o\al; el otro elemento es dado
complejo mecanismo que podemos resumir en tres por el brazo de palanca efectuado a nivel de la ar-
etapas fundamentals: ticulation martillo-yunque. Esta relation de refuer-
la Transmision de las ondas sonoras como ta- zo es tan solo del orden de 1,3 a 1. La conclusion
les, es decir, la transmision de una energia pura- practica de esto ultimo es que la cadena osicular
mente fisica, de caracter vibratorio. Este fenomeno puede ser sOstituida, practicamente sin perdida fun-
tiene lugar desde la entrada al conducto auditivo cional, por un transmisor rigido del tipo de la co-
cxterno hasta las celulas neurosensoriales del organo lumela de las aves, como son los vastagos artificiales
de Corti. que se emplean actualmente en la cirugia funcio-
2a Transformacion a nivel del organo de Corti nal del oido.
de esta energia fisica en otro tipo de energia que Los musculos que regulan el movimiento osicular
llamaremos bioelectrica. tienen funciones complejas, distintas en detalle para
Ja Transmision de esta energia por las vias y el del martillo y el del estribo, que reciben iner-
centros hasta la corteza temporal de ambos lados. vacion de distinto par craneano, el primero de los
cuales tendria aisladamente una funcion de refuerzo
para los sonidos debiles (tensor del timpano) y el
OlDO EXTERN O segundo una funcion de proteccion contra los soni-
dos intensos mediante el hundimiento y fijacion del
El pabellon tiene una funcion de captation y, en estribo en la ventana oval.
cierto grado, de vehiculizacion y refuerzo de las Pero en realidad lo fundamental de la action de
ondas sonoras. Funcion de considerable importancia estos musculos es sinergico. En efecto, la contrac-
en ciertos animales con orejas amplias y moviles, cion de ambos musculos tiende a inmovilizar el
en el hombre su importancia es pobre. La ausencia aparato de conduccion, formando una barrera que
del pabellon trae aparejada una perdida auditiva dificulta el paso de los sonidos, principalmente los
de no mas de 15 db e inconvenientes vagos en la de tono grave.
ubicacion de la fuente sonora. El hecho de que este mecanismo protector actiie
El conducto auditivo externo conduce las ondas de preferencia sobre los sonidos graves, y no sobre
sonoras que ingresan a el hasta la membrana tim- los agudos, que son los mas acutraumatizantes, pare-
panica y, en su defecto, hasta la pared interna de la ceria un error de la naturaleza. Pero es que los
caja. ruidos intensos que la naturaleza produce son gra-
 FISIOLOGIA DE LA AUDICION 15

ves. Los agudos han sido traidos por el maquinismo rampa vestibular, la presion que dicho liquido ejer-
moderno (las armas de fuego, los motores). Vero- ce de retorno por la rampa timpanica "abomba"
si'milmente, en el decurso de los siglos la evolution la membrana de la redonda hacia la caja.
ira adaptando este sisteroa reflejo de protection Viceversa en la fase siguiente (y son cientos a
sonora a modalidades mas completas y adecuadas. miles por segundo), en que el estribo hace presion
Las ventanas oval y redonda, que comunican el negativa en la ventana oval, la membrana redonda
oido medio con el interno, tienen importantisima se hunde hacia el oido interno. Se establece asi
funcion en la transmision sonora. La platina del es- un constante vaiven vibratorio entre ambas ven-
tribo, culmination de la cadena osicular (en la ven- tanas.
tana oval), transmite las vibraciones recibidas de ella
a los liquidos del oido interno. Estas vibraciones po-
nen en movimiento vibratorio a la perilinfa a nivel
de la rampa vestibular; la vibracion sobrepasando la
zona del helicotrema vuelve por la rampa timpani-
ca hacia la ventana redonda, o mejor dicho, la mem-

FIG. 9. — Representation esquemdtica de la mem-

brana timpanica, los huesecillos y la membrana ba-
silar. Las figuras en negro representan los hueseci-
llos y los trazos continuos las membranas timpani-
ca y basilar y la ventana redonda, en la position
que tales formaciones tienen en estado de reposo.
Las figuras en bianco de los huesecillos y las lineas
de puntos de las membranas, representan las posi-
ciones consecutivas al desplazamiento hacia adentro
que experimenta la membrana timpanica por ac-
tion de las- ondas sonoras (tornado de Stevens S. y
FIG. 8. — Representation esquemdtica del oido me- Davis H., en Boies).
dio, conductos semicirculares y caracol. Este ultimo 1) Martillo. 2) Yunque. 3) Estribo. 4) Membra-
se representa estirado, aunque en realidad estd en- na basilar. 5) Ventana redonda. 6) Membrana
follado en forma de concha de caracol de dos es- timpanica.
piras y media {segun Bekesy). Tornado de Boies.
1) Conducto auditivo externo. 2) Martillo. 3)
Hueso temporal. 4) Conducto semicircular. 5) Ven-
tana redonda. 6) Membrana basilar. 7) Trompa de Esto es lo que se llama desigualdad de "fase";
Eustaquio. y es absolutamente indispensable para que haya au-
dition que ambas ventanas esten en distinta fase.
Asi se explica la mala audicion de los portado-
res de una perforacion timpanica situada exacta-
brana redonda, habiendo excitado en su camino a mente frente a la ventana redonda. Al quedar esta
la membrana basilar y a la endolinfa. La existencia directamente expuesta en estos casos a las ondas
en la ventana redonda de una membrana elastica es sonoras, dichas ondas actuan sobre ella al par que,
cosa fundamental para la vibracion de la perilinfa. por intermedio de ia cadena osicular, sobre la ven-
En efecto, siendo las paredes del oido interno rigi- tana oval. Ambas ventanas reciben en tal caso las
das y los liquidos incompresibles, la vibracion de ondas sonoras por igual. Hay "igual fase". Basta
estos seria imposible, de no existir un elemento elas- con obturar la perforacion con un trozo minuscu-
tico como es la membrana de la ventana redonda. lo de algodon envaselinado o de papel delgado para
De manera que, segun se ve en la figura 9, en obtener una mejoria neta de audicion al haberse res-
la fase vibratoria en que el estribo se hunde en tablecido la diferencia de fase.
la ventana oval comprimiendo la perilinfa en la El mismo fenomeno ocurre en los operados de
14 PARTE I: OiDO

gran vacimiento petromastoideo. En ellos no existe de la caja aumenta su tenor en acido carbonico.
cadena osicular ni timpano. La cara interna de la Esto excita la cuerda del timpano y, a traves de
caja con ambas ventanas esta ampliamente expuesta ella, la funcion de las glandulas salivares submaxilar
a las vibraciones sonoras, que actiian simultanea- y sublingual. Este aumento de salivation provoca el
mente y con igual intensidad sobre las ventanas reflejo deglutorio y la consiguiente apertura tu-
oval y redonda (identidad de fase). Esto explica baria.
el hecho paradojal de que estos operados mejoren
su audicion cuando el fondo de la cavidad se en-
sucia con secrecion que bloquea las ondas sonoras OIDO INTERNO
que hubieran impresionado a la ventana redonda.
Todo esto nos permite comprender la importancia Los liquidos laberinticos, puestos en rnovimiento
de la funcion de la cadena osicular en el sentido ondulatorio hacen vibrar la membrana basilar del
de canalizar las vibraciones sonoras hacia una sola organo de Corti excitando asi las celulas ciliadas
ventana (oval) para que esta las reciba con mayor del mismo.
intensidad (presion sonora) que la otra ventana Es a este nivel donde tiene lugar un proceso de
(distinta fase). fundamental importancia en la audicion: la trans-
formation de energia vibratoria en una nueva ener-
La aplicacion practica fundamental de estos co-
gia de tipo electrico. Esta actividad privativa de las
nocimientos se refiere a la moderna cirugia repa-
celulas ciliadas del organo de Corti, se llama efecto
radora y funcional del oido medio, denominada
microfonico coclear, y se realiza a la manera de
timpanoplastia. En ella se busca sustancialmente:
ciertos microfonos fisicos que basan su action en
1° mantener, de ser posible parcial o totalmente
sustancias como la sal de Seignette.
la cadena osicular litil o en su defecto una prote-
sis (efecto de columela) apoyada sobre la ventana El trascendental trabajo de Wever y Bray demos-
oval para dirigir hacia ella las ondas sonoras y 2° tro este hecho. Estos autores conectaron electrodos
proteger, por el contrario, de las ondas sonoras, la en la coclea de gatos descerebrados y los conectaron
ventana redonda (evitar la identidad de fase) me- a un sistema amplificador. En esta forma consiguie-
diante la creation de un neo-timpano (injerto) y ron reproducir en el amplificador tonos puros, y
de una camara de aire (neo-caja) que se ventile aun voz humana transmitidos al oido del gato des-
por la trompa. cerebrado.
La propiedad de los cuerpos, como ciertos crista-
Las ondas sonoras en su transcurso por el oido
les de cuarzo, la sal de Seignette y las celulas ci-
externo y medio y tambien en los liquidos laberin-
liadas del organo de Corti, de transformar un esti-
ticos (conduction de energia vlbratoria) van ven- mulo vibratorio en una corriente electrica, se llama
ciendo en mayor o menor grado factores de resis- piezo-electricidad.
tencia que llamamos impedancia.
Ellos son la rigidez (del sistema), la masa y el El organo de Corti tiene un importante papel en
frotamiento. la selection del tono (frecuencia) del sonido (ver
pagina 2 0 ) .
El aumento de la rigidez obstaculiza la trans- En este sentido todavia queda en pie la teoria de
mision de los tonos graves. Desde el punto de vista Helmholtz de la localization de los sonidos de
fisiologico, hemos dicho mas arriba que la contrac- acuerdo con su frecuencia, a lo largo del organo de
tion simultanea de los musculos de martillo y estribo Corti. Cada punto del organo de Corti vibra al uni-
fija la cadena osicular y dificulta la audicion de los sono de un tono puro de su misma frecuencia que
tonos graves para proteger al oido interno de tales lo excita, a la manera de la cuerda de un piano que
sonidos cuando son demasiado intensos. Es la ri- vibra al unfsono del sonido de un diapason de su
gidez. misma frecuencia especifica.
La otoesclerosis en su primer estadio es puramen- Se comporta asf, el organo de Corti, como un
te la fijacion del estribo en la ventana oval (an- amplio teclado de miles de teclas, cada una de las
quilosis estapedip vestibular). La disminucion de cuales reproduce especificamente un tono determi-
audicion recae particularmente sobre los sonidos gra- nado.
ves. Es otro caso tipico de aumento de la rigidez. Los tonos se van ubicando a lo largo de dicho te-
Cuando hay en el conducto auditivo un tapon de clado de mayor a menor, ocupando los mas agudos
cera o en la caja supuracion, liquido aseptico se- la primera vuelta del caracol, en la region que en-
roso, engrosamiento de. la mucosa, etc., aumentan la frenta a la ventana redonda, y los mas graves la
masa y el frotamiento. En estos casos la disminucion region vecina al helicotrema. Esto ha sido compro-
de audicion predomina para los sonidos agudos. bado mediante multiples artificios, algunos de los
Tromptt de Bustaquio: Este tubo de comunicacion cuales son muy demostrativos. Uno de ellos es basa-
entre oido medio y rinofaringe tiene por funcion do en la prueba de Weber y Bray y muestra que,
regular la presion del aire contenido en los espacios si se conecta un electrodo y un amplificador a la
neumaticos de aquel. primera espira del organo de Corti, los microfonicos
La trompa se abre mediante un mecanismo re- cocleares transmiten solamente sonidos agudos y
flejo durante la deglucion y el bostezo, por la con- que si se conecta al final de la segunda espira solo
traction de los musculos periestafilinos. En este mo- se obtendra transmision de sonidos graves.
mento el aire de la caja puede renovarse y su pre- Otro metodo ha sido la destruction quirurgica ex-
si6n mantenerse en permanente equilibrio con la perimental de zonas localizadas del organo de Corti
presion atmosferica exterior. que provocaron la anulacion funcional para deter-
Este rnovimiento reflejo es ejecutado por algunos minadas frecuencias.
individuos en forma voluntaria. En el piano de la clinica tambien tenemos hoy
Se tiene por cierto que el enrarecimiento del aire dia por cierto que uno de los motivos de que el
 SEMIOLOGfA 15

traumatismo causado al oido interno por sonidos muy FlSIOLOGIA DEL EQUILIBRIO
intensos actiie particularmente sobre la zona coclear
que capta los sonidos de 4000 ciclos pot segundo, (En lo que se rejiere al laberinto posterior)
seria por estar esta zona situada exactamente frente
a la ventana tedonda que es un punto debil en lo En el equilibrio estatico y cinetico intervienen
que se refiere a la protection contra sonidos intensos. una serie de factores: el cerebelo, la vista, las sen-
En cuanto al analisis de la intensidad sonora saciones tactiles y propioceptivas, tal vez la corteza
(ver pag. 20) en el oido interno no esta dicha la y, lo que concierne a nuestro tema, el laberinto
ultima palabra. Es posible que las celulas ciliadas posterior.
internas representen un papel preponderante en los El utriculo tiene una funcion primordial en el
sonidos muy intensos. Es posible tambien que la equilibrio estatico por action sobre los grupos mus-
simple variation en la intensidad de la energia vi- culares extensores, flexores, pronadores y supinado-
bratoria origine correlativamente mayores potencia- res. El saculo tiene una funcion aun no adarada
les en los efectos microfonicos. vinculada al utriculo.
En el equilibrio cinetico intervienen el vestibulo
V I A AUDITIVA
y los conductos semicirculares.
Los desplazamientos de la endolinfa excitan la
cresta de la ampolla del conducto semicircular mem-
De las celulas del ganglio de Corti la energia bio-
branoso. Esta excitation es transmitida a los centros.
electrica transcurre por la primera neurona (macros-
copicamente raiz coclear del nervio auditivo) hasta Cuando la corriente endolinfatica se dirige hacia
alcanzar los nucleos de origen bulboprotuberancia- lit ampolla se llama ampulipeta, y cuando se dirige
les de tal nervio. hacia el lado opuesto se llama ampulifuga.
Desde este punto, la via auditiva se dirige por la El desplazamiento de la cresta ampular hacia un
segunda y tercera neurona hacia la corteza temporal lado determinado, ocasiona una tendencia al despla-
por un fasciculo homolateral y otro heterolateral. zamiento de los grupos musculares (brazos, piernas,
Quiere decir que la via auditiva es directa y cruzada. ojos) hacia ese mismo lado.
Esto es muy importante pues explica porque las le- Estos estimulos llegan a waves del ganglio de
siones retronucleares no dan hipoacusia clinicamen- Scarpa y de la primera neurona (raiz vestibular
te apreciable. Hechos experimentales y clinicos tien- del nervio auditivo) a los nucleos de origen bulbo-
den a demostrar que la via cruzada tiene un valor protuberanciales del vestibular.
funcional algo mayor que la homolateral. Estos ocupan el piso del cuarto ventriculo.
La segunda neurona, dividiendose en un haz dor- Es sumamente importante retener las conexiones
sal y otrb ventral y volviendo a reunirse en la cinta de estos nucleos del vestibular con otros centros y
de ReiL lateral,- termina en las celulas del cuerpo haces del neuroeje.
geniculado interno. Este es un punto importante de 10 Con el cerebelo.
conexiones de la via auditiva; en particular con los 20 Con los nucleos oculo-motores (III y VI pa-
ruberculos cuadrigeminos por donde parece vincu- res craneanos) por intermedio de la cintilla
larse con la funcion ocular. longitudinal posterior.
Para algunos autores debe considerarse a este ni- 3 0' Con el X par (niicleo ambiguo).
vel una neurona mas que llaman tercera. Nosotros, 40 Con el haz piramidal.
con muchos autores, consideramos tercera y ultima 50 Con la corteza cerebral por haces no total-
neurona a las fibras de proyeccion que van del cuer- mente demostrados hasta hoy, pero fisiologi-
po geniculado al area cortical temporal auditiva, si- camente existentes.
tuada en el fondo de la cisura de Silvio. La signification clinica de estas conexiones la en-
Esta area (Heschl) tiene, segun se cree actual- contrara el lector en el capitulo destinado al exa-
mente, conexion con otras zonas de la corteza y tam- men funcional de la raiz vestibular (equilibrio).
bien con zonas del lado opuesto.
Se cree actualmente que las localizaciones de la
frecuencia sonora, asi como en la coclea, existen en
las vias y centros. Esto se ha demostrado por lesiones SEMIOLOGfA
experimentales en el cuerpo geniculado y en la cor-
teza, teniendose hoy por cierto que en dichas zonas En otorrinolaringologia los metodos de exa-
se puede establecer, como en la coclea, un verda- m e n son similares a los q u e se utilizan en c l i n i -
dero "mapa" de las frecuencias. ca general. El aparato a u d i t i v o sera explorado
Recuerdese entonces, que cada coclea esta conec-
teniendo en c u e n t a los s i n t o m a s subjetivos y
tada a la corteza temporal de ambos lados; y, reci-
procamente cada corteza temporal recibe estimulos objetivos del paciente en el m o m e n t o del exa-
desde ambas cocleas. Existen tambien fibras eferen- men. P r e v i a m e n t e se hace la anamnesis, se c o n -
tes que, partiendo de la 2* neurona de cada lado, t i n u a con el e x a m e n fisico y se finaliza con el
terminan en el organo de Corti del lado opuesto;
examen funcional del o c t a v o par.
es el haz de Rasmussen.
Digamos para terminar, dos palabras acerca de la A N A M N E S I S : En la confeccion de la historia
estereo-audicion que nos permite localizar la ubica- clinica, el interrogatorio, a u n q u e breve, tiene
cion de una fuente sonora.
que ser prolijo. Se puede c o m e n z a r p o r los a n -
Se trata de un mecanismo sutil basado en la dife-
rencia minima de tiempo, de intensidad, y de "fase" tecedentes de la enfermedad actual, inquiriendo
con que un mismo sonido llega a uno y otro' oido. si h u b o supuracion, vertigos, sordera, e t c . , p r e -
16 PARTE 1 : O!DO

guntando la fecha de iniciacion, evolucion y Los acufenos vibratorios son originados por
tratamientos efectuados. Luego se averiguan vibraciones provenientes de cualquier parte del
los antecedentes personates, dentro de los cua- organismo; el aparato auditivo percibe un so-
les tiene importancia, en primer termino, la in- nido que normalmente no se oye o uno que
fluencia del sexo sobre ciertas hipoacusias (otos- normahnente no existe. No solamente los per-
clerosis) ; tambien la edad para ciertas oto- cibe el paciente, sino el observador con el au-
patias (en el nifio, otitis media aguda). La xilio de un estetoscopio o amplificador elec-
profesion sera tenida en cuenta para valorizar tronico. Se llaman endoticos si se generan. den-
las hipoacusias por traumas aciisticos. tro del oido y exdticos cuando se originan fuera
Se investigaran las enfermedades generates de aquel. Estos ultimos se dividen en para o
que pueden lesionar el oido (eruptivas y paro- perioticos si proceden de alrededor o de las cer-
tiditis), las infecciones especificas (tuberculo- canfas del oido, y teleoticos si se engendran
sis, la brucelosis y la sifilis) no olvidando las lejos de dicfio organo.
afecciones de las partes altas del tracto respi- Los acufenos no vibratorios son el resultado
ratorio, que tanta importancia tienen en las de alteraciones bioquimicas, las que a su vez
otopatias. Igualment* no se omitira comprobar determinan reacciones electricas en el sistema
la normalidad funcional del aparato circulato- neural del oido. A diferencia de los anteriores,
rio y la del sistema nervioso, cuyas perturba- los nota el paciente pero no el observador, por-
ciones repercuten desfavorablemente sobre cl que en realidad no existen. Al decir de Fowler
laberinto (vertigos, acufenos, hipoacusias). serian una ilusion del sonido.
El interrogatorio concluye con los anteceden- El nervio acustico excitado desencadena sen-
tes hereditarios y familiares, sin descuidar el saciones especificas (sonoras), de la misma
terreno o predisposicion e investigando taras manera que el nervio optico responde a un esti-
y enfermedades familiares. A continuacion se mulo determinado con sensaciones luminosas.
especifica el estado actual. El zumbido no vibratorio delata una lesion del
SI'NTOMAS CENERALES: La actitud del pa- aparato neural del oido: coclea, nervios, niicleos
cicnte puede servir de orientacion para des- y vias.
cubrir una afeccion de oido. Observese a un Los acufenos deben estudiarse como el so-
sordo unilateral y se vera cdmo mueve la nido, y por lo tanto se analizaran sus propie-
cabeza y acomoda el pabellon del lado sano dades: frecuencia, intensidad y timbre.
para escuchar. El cstudio de las facies puede Los acufenos de tono grave se perciben en
dar cierta orientacion como la tipica de la pa- las enfermedades del aparato de transmision;
ralisis facial, o la del adenoideo, con la boca son de poca intensidad (5 a 10 decibeles), se
entreabierta y cl prognatismo del maxilar su- ensordecen con J a 10 decibeles, pero son muy
perior. La voz de los sordos sufre modifica- molestos para el enfermo, que los oye particu-
ciones por ausencia del control auditive larmente de noche.
SI'NTOMAS SUBJETIVOS: LOS mas i m p o m n - Los acufenos de tono agudo, de caracter mu-
tes, desde el punto de vista auricular son tres: sical, se presentan en las afecciones del aparato
los dolores, los acufenos y los vertigos. de percepcion (organo de Corti); son perma-
Los dolores pueden ser espontaneos o pro- nentes y alcanzan ihtensidades de 10 a 30 deci-
vocados, y son muy variables en cuanto a in- beles y son ensordecidos con 20 a 40 decibeles.
tensidad, duracion e irradiacion. La otodinia En cambio, las lesiones neurales no perifericas,
es el dolor provocado por una afeccion del apa- es decir, las localizadas en el nervio, niicleos o
rato auditivo o de sus anexos, y la otalgia es vias, son capaces de producir acufenos de 30 6
un dolor reflejo, es decir, referido al oido, que mas decibeles, y no es posible su ensordecimien-
sigue complicados trayectos y anastomosis ner- to con el audiometro al maximo de intensidad
viosas. En la otodinia, la exploracion descubre (diagnostico diferencial de las hipoacusias per-
una lesion auricular; en la otalgia, la busqueda ceptivas).
es negativa y solo el examen de regioncs veci- Los audiogramas repetidos en pacientes con
nas aclarara el diagndstico. acufenos transitorios han probado que estos
Se define el acufeno o zumbido como un pueden ser causantes de parte de la perdida
ruido subjetivo del oido. Fowler clasifica los auditiva.
acufenos en vibratorios o extrinsecos y no vi- El vertigo (de: vertere = girar) es un sin-
bratorios o intrinsecos. toma consistente en la sensacion irreal de ro-
 S EMIOLOGI A 17

tacion, por el cual cl sujeto tiene la impresion /os signos proporcionados por otros examenes
erronea del movimiento de su cuerpo en el es- mas precisos.
pacio (vertigo subjetivo) o de los objctos que Otoscopia. Es una maniobra instrumental
lo rodean (vertigo objetivo). Otras veces, tal que permite visualizar el conducto auditivo ex-
impresion se halla sustituida por la de vacio ce- terno, la mcmbrana del timpano y, en ausencia
falico o de debilidad en el apoyo de las piernas. de esta, la caja timpanica. Para efsctuarla se
El vertigo pone en evidencia una alteracidn requieren tres elcmentos fundamentales: un fo-
en el sistema vestibular (laberinto, vias y cen- co luminoso o fotoforo, un espcjo frontal y
---- que, juntamentc con el sistema extra- un jucgo dc especulos de oido. Estos instru-
piramidal secundario, el cerebeloso que coordina mentos pucdcn rcemplazarse con cl espejo de
los movimientos, y la sensibilidad propioceptiva Clar o con el otoscopio electrico, muy util estc
(tactil, articular y muscular), regula el tono ultimo en los ninos y en examenes domicilia-
muscular y mantiene el equilibrio tanto en la rios, asi como para aclarar algunas imagenes

FIG. 10. — Instrumental para examen de oidos.

1) Portaalgodones. 2) Aguja de paracentesis. 3) Sonda de Itard. 4) Pinza de curaciones.
5) Polipotomo. 6) Especulos de oidos- 7) Diapasones de Gradenigo. 8) Serie de diapasoncs
• 128-256-512-1.024 y 2.048). 9) Otoscopio electrico. 10) Pera de Politzer. 11) Tubo otoscopo.

actitud estatica como en la dinamica, recibien- timpanicas, pues va provisto dc una lente de
de una importante colaboracion del sentido de aumento (fig. 10).
Puede examinarse el enfermo de dos mancras:
EXAMEN Flsico: Incluye la inspeccion, la 1) Segiin la clasica, sc sienta frente al espe-
palpacion, la percusion, la otoscopia, la cxplo- cialista rotando su cabcza para prcsentarlc el
recion de la trompa de Eustaquio y la radio-
lado que hay que inspeccionar, con una leve
grafia.
inclination hacia cl opuesto. El fotoforo estara
Los primeros metodos, aplicables especial-
colocado a la dcrecha del paciente, cerca de el
mente al oido externo y a la region mastoidea,
buministran datos que si bien a veces son su- y en la vecindad de la oreja. El medico, pro-
ficientes para establecer un diagnostico defini- visto de un espejo frontal, se sienta delante del
tivo. por lo general solo orientan y valorizan enfermo y a su misma altura, y mirara a traves
IS PARTE I: OIDO

del orificio central del espejo; en este caso con La imagen timpanica que da la otoscopia
su ojo izquierdo (vision monocular). proporciona una serie de detalles, cuyo conjun-
2) El paciente puede sentarse de perfil, con- * to comprendc el cstudio del mapa timpanico,
servando la cabeza en posicion erecta, para y las alteraciones patologicas revelan el estado
evitar asi la rotacion del cuello. del oido medio.
El otdlogo precede en primer lugar a ende- Recordemos sumariameiite que los rcpliegues
rezar el conducto auditivo, para lo cual traccio- timpanomaleolares delimitan dos, sec tores en la
nara hacia arriba y atras el pabellon de la oreja membrana timpanica: la superior, o pars fldcci-
(atras y aba jo en los ninos) con la mano con- da, y la inferior, o pars tenstt. En esta ultima
traria, del lado a examinar. Con la otra mano, porcion sc individualizan el relieve del mango
sirviendose del pulgar y el indice y mediante del martillo y el cono luminoso de Politzer,
una suave rotacion, introduce lentamente en los que delimitan un angulo abierto hacia ade-
el interior del conducto un especulo de calibre lante. Una linea horizontal imaginaria que atra-
apropiado, previamente calentado (fig. 1 1 ) . viese el ombligo y su perpendicular prolongada
hasta la periferia del disco dividiran al timpano
Debido a que rnuchas veces es necesario tener
en cuatro cuadrantes de superficie desigual.
la mano derecha libre para realizar maniobras
como la paracentesis, cs aconsejable acostum- EXPLORACION DE LA TROMPA DE EUSTA-
brarse a introducir y sostener el especulo, en QUIO: Las pruebas de la permeabilidad tubaria
ambos lados, con los dedos pulgar e indice de
la mano izquierda, reservando al dedo medio la
mision de enderezamiento del conducto, la que
cumple recbazando o atrayendo el contorno
del pabellon.

FIG. 12. — Ducba de aire seg4n Politzer.

son tres: I) el metodo de Valsalva; II) el me-

todo de Politzer, y III) el cateterismo de la
FIG, 11. — Otoscopia. Introduccion del especulo de trompa.
oldo traccionando el pabellon hacia atras y arriba. Las pruebas mencionadas tienen por objeto
comprobar y aun restaurar el pasaje del aire
desde la rinofaringe hasta la caja (aeracion ar-
La otoscopia instrumental debe ir precedida tificial). Son medios terapeuticos destinados a
por la otoscopia directa, que se practica, sira- combatir la estenosis tubirica y todos persi-
plemente, traccionando el pabellon hacia arriba guen el mismo objetivo: restablecer el equilibrio
y atras y el trago hacia adelante. Esta manio- de la presion entre la caja timpanica y el con-
bra, imprescindi'ble para rectificar las curva- ducto auditivo externo.
turas del conducto auditivo, proporciona datos I) Metodo de Valsalva. Se ordena al paciente
de in teres, tales como la apreciacion del calibre que efectue una inspiracion profunda y luego,
del conducto y la presencia de cuerpos extranos, cerrando la boca y pinzando los orificios na-
secreciones, furunculos, etc., lo que impone, rinarios, que haga una espiracion forzada, obli-
segun las circunsiancias, el lavaje y la limpieza
gando al aire alojado en el cavum a penetrar
de dicho conducto, para obtener una correcta
en la caja, fenomeno que se revela por un ruido
visualizacion del timpano. En personas de con-
caracteristico y una sensacion particular. Es
ducto ainplio y corto, la otoscopia directa des-
cubre con facilidad la membrana timpanica sin un procedimiento imperfecto, con aplicaciones
el auxilio del especulo auricular (fig. 3 ) . reducidas y no recomendable para el enfermo
debido al peligro de otitis.
 SEMIOLOGI A 19

II) Metodo de Volifzer. Esta prueba se basa se forzara la entrada del aire hasta el interior
en la apertura de la trompa y en el cierre de de la caja.
lai rinofaringe durante la deglucion. Se requie- El instrumental neccsario es el siguiente: 1)
re el siguiente instrumental: 1) una pera de sondas especiales modelo Itard, de diferentes
aire c« goma, modelo Politzer, provista de un calibres; 2) una pera de goma, tipo Politzer, y
juego de olivas metalicas o de vidrio para obtu- 3) un tubo otoscopio (fig. 1 0 ) .
ar las narinas, y 2) un tubo otoscopio, que Previamente es indispensable comprobar el
zsctrola, por la auscultacion, el pasaje d«l aire grado de permeabilidad de las fosas nasales y
x li caja (fig. 1 0 ) . practicar una anestesia del piso, cornete infe-
El paciente toma un pequefio sorbo de agua rior y cavum. Debe recordarse que la distancia
qee retiene en su boca. Se conecta el tubo otos- de la cola del cornete inferior a I nombrado
capio entre el meato auditivo del medico y el orificio es, termino medio, de 7 a 8 milimetros.
iei enfermo. La oliva de la pera de goma (ele- Despues ds conectarse el tubo otoscopio se
gida de acuerdo con el calibre de la narina) introduce la sonda de Itard con su pico ro-
se introduce horizontalmente en la narina del zando suavemente el suelo nasal, hasta tocar
lado a insuflar y se aprieta contra ella un ala la pared posterior de la faringe. Localizada es-
de la nariz, oprimicndo la del lado opuesto ta referenda existen tecnicas distintas para
contra el tabique (con los dedos pulgar e in- colocar el pico de la sonda en el orificio t u -
d i c e de la mano izquierda, fig. 1 2 ) . Se ordena bario. Describiremos la conocida como del ta-
al paciente que degluta el liquido y, cuando se
comprueba que la laringe termina su movi-
miento de ascenso fisiologico, se comprime ener-
rgicamente con la mano derecha la pera de go-
ma. La entrada de aire en la caja se denota
por un ruido particular, que se transmite por
el tubo otoscopio al oido del observador. Si
en este instante se practica una otoscopia, se
apreciara el deslizamiento hacia afuera de la
membrana timpanica, congestionada sobre todo
en la pars fldccida y en el mango del martillo.
Antes de inyectar el aire es indispensable con-
trolar por rinoscopia la ausencia de secreciones
en las fosas nasales; conviene invitar al pacien-
tea a sonarse la nariz. En los ninos pequefios la
derecha de aire se practica en el momento del FlG. 13. — Cateterismo de la trompa de Bustaquio
con la sonda de Itard (segun Bezold). Tomada <&-
grito. Korner.
Como variante de la tecnica descrita puede
prescindirse del trago de agua, reemplazandolo
bique o de Franck, por ser la mas sencilla y la
por la emision de ciertos fonemas (late), que
de mas facil ejecucion. Ei fundamento ana-
cumplen el mismo fin, o sea que elevan el velo
tomico de este procedimiento se basa en que
y abren la trompa en el momento de la ducha.
el borde posterior del tabique y los dos orificios
Parecido resultado se consigue haciendo ejecu- faringeos de la tuba estan en un mismo piano
tar al enfermo una espiracion forzada con la verticotransversal.
boca cerrada para inflar sus mejillas (Levi).
Una vez que la sonda ha tocado la pared
Es de hacer notar que la entrada brusca y ma-
posterior de la faringe se rota su pico 90 gra-
siva del aire puede provocar el estallido y de$-
dos hacia el oido opuesto y se la atrae delica-
garro del timpano.
damente hasta engancharla en el borde pos-
III) Cateterismo: Ciertamente es el metodo terior del tabique. A continuacion, se gira la
mas seguro y eficaz. Tiene la ventaja sobre el sonda 180 grados hacia aba jo pero en sentido
de Politzer de ser individual y, por lo tanto, de inverso, es decir, del lado a cateterizar. En
actuar selectivamente sobre la trompa enferma. este momento el pico de la sonda cae sobre el
Consiste en introducir por la fosa nasal elegida orificio tubario (fig. 13). En buena posicion,
una sonda cuyo extremo se apoyara en el ori- el indice del pabellon de la sonda (anillo) es-
ficio faringeo de la tuba, y a traves de ella t a r i dirigido hacia el angulo externo del ojo
 20 PARTE I: OIDO

del lado a insuflar. A continuacion se fiia cl E X P L O R A C I 6 N FUNCIONAL DEL

pabellon de la sonda con la mano izquierda, O C T A V O PAR DE LOS NERVIOS
que se apoya en la nariz, y se lo conecta con
la pera de Policzer. Se procede a insuflar dos CRANEANOS
o tres veces, registrando - los resultados, norma-
RAIZ COCLEAR - AUDICION
Ics o patologicos, por intermcdio del tubo otos-
copio. Para retirar la sonda se realizan las mis- N O C I O N E S FISICAS ACERCA DEL SONrDO
mas maniobras, pero en sentido inverso.
El sonido es una energia fisica de caracter
Las dcsviaciones y las crestas del tabique vibratorio, que impresiona al oido medio y se
pueden dificultar el buen exito de la manio- transmite al organo de Corti. Transf ormase alii
bra, en cuyo caso estara indicado ensayar el en energia bioelcctrica, que es conducida hasta
cateterismo por la fosa nasal del lado opuesto. el cortex, dohde se intcgra a la concicncia y
escratos subsconscientes.
Estudiaremos en el tres cualidades:
a) Intensidad.
b) Tono.
c) Timbre.

FIG. 14. — Salpingoscopia.

El sondaje de la trompa es uh procedimiento

que cxige una tecnica rigurosa e indicaciones
precisas. Se practica con el auxilio de bujias,
de distinto material y calibre, que a traves de
la sonda previamentc colocada penetran en la
trompa, cuidando de no pasar 3 centimetres
del pico para evitar la entradi en la caja.
El cateterismo con la sonda de Itard puede
servir para introducir en la tuba soluciones FIG. 15. — Representation grafica de las ondas
antisepticas, antibioticas, vapores medicamen- sonaras.
A. Entre lineas verticales hay una vibracion doble
tosos y, tambien, para inyectar ciertas drogas, o ciclo. B. Sonido intenso; sonido debil. C. Sonido
como el lipiodol, para conseguir una radiqgra- agudo; sonido grave, igual intensidad. D. Igual
fia contrastada. Esta contraindicado en los ni- intensidad, igual frecuencia, distinto timbre.
ños menores dc 10 afios.
Para el examen directo del orificio faringco a) La intensidad esta dada por la amplitud
de la trompa se puede emplear el salpingoscopy de las vibraciones sonoras (fig. 15, B ) .
electrico aparato scmejante a un cistoscopio, Gran impulso experimento la audiologia
que permite, aparte de una excelentc vision del cuando se ideo una unidad de medida para la in-
ostium, intentar algunas intcrvenciones quirur- tensidad de la perception sonora. Ello fue posi-
gicas (figura 14). ble gracias a la ley de Fechner-Weber que
 EXPLORACION DEL VIH PAR DE LOS NERVIOS CRANEANOS 21

establece que, en el oido, lejos de aumentar pa- Ese primer decibel es una unidad fisica, con-
ralelamente, la percepcion crece como el logarit- vencional y absoluta, dada por una unidad de
mo del estimulo, es decir, que si el estimulo presion; pues no otra cosa cs lo que ejerccn
crece en progresion geometrica, la percepcion las ondas sonoras sobre el oido. Esta unidad
lo hace en progresion aritmetioa. equivale a 0,000204 de baria.
Esto equivale a decir —para ser aun mas La baria, siendo una unidad dc presion, re-
explicitos— que la rcspucsta del organo audi- presenta fuerza sobre superficie, dadas estas
tivo es pobre, pues si los estimulos crecen co- por la dina y el cm 2 respectivamente.
mo 1-10-100-1000-10.000-100.000, etc, los Dcfiniremos a la dina, a su vez, como la
percibira como 1-2-3-4-5-6, etc. Tal cosa sig- fuerza nccesaria para imprimir a un gramo-
nifies que para que percibamos un sonido como masa una aceleracion de 1 cm por seg.~.
diez veces mas intenso que otro, el estimulo Los decibeles sucesivos no son ya unidades
sonoro (fisico) debsra ser mil millones de ve- absolutas, sino relativas, pues, debido a la pro-
ces mayor que el primero. gresion geometrica a que nos hemos referido,
Basandose en esta ley, se puede, teniendo un la intensidad en que hay que aumentar el esti-
aparato que emita sonidos de intensidad medi- mulo es mucho mayor si se tienen, por ejem-
ble, conocer con que intensidad deben ser oi- plo, 50 decibeles para tener 51 que si se tiene
dos. Este aparato es el andiometro, del cual nos 1 para tener 2.
ocuparemos mas adclantc. Damos en el siguience cuadro algunos ejem-
Solo faltaba fijar una unidad conventional plos de aumento de intensidad fisica y sub-

CUADRO I

que fuera punto de partida de la escala crc- jetiva relacionados con ruidos conocidos, ha-
ciente de intensidades sonoras: cs decir, el um- bitualcs.
bral de intensidad sonora perceptible, o cero
del audiometro. b) El tono o altura del sonido es dado por
Y se creo el decibel, que es no solo lo ante- la cantidad de vibraciones o, para ser mas pre-
dicho —para un oido normal, el menor sonido cise?, de vibraciones dobles o ciclos en la uni-
audible— sino tambien la menor fluctuation dad de tiempo. Por eso sc llama tambien fre-
perceptible en la intensidad de un sonido. cuencia; dc acuerdo con su baja o alta
22 PARTE I: OIDO

frecuencia los sonidos se denominan graves o damente cada una. Asi, la o y la u estan cerca
agudos. del limite grave de la zona dc la palabra na-
Nos hemos referido a vibraciones dobles. Se blada; la t y la i cerca de su limite agudo; y
las llama asi porque progresan en ondas que entre estas letras extremas se van escalonando
desde una linea cero se desplazan hacia un lado las demas. Esto es de suma importancia, pues
y vuelven a la linea cero, que atraviesan hasta en muchas hipoacusias en que la audicion cae
el lado opuesto, para regresar a la linea cero. b s c a m e n t e a partir de cierta frecuencia —que
En esa forma han trazado un zigzag al que esta generalmente en plena zona de la pala-
« llama vibracion doble o ciclo (fig. 1$, A bra, el enfermo percibira bien las letras gra-
yB). ves, pero no las agudas, dando Iugar al feno-
La unidad de frecuencia es la octava. Esta meno de la indiscrimination, sobre el que Iuego
se obtiene duplicando el numero de vibracio- volveremos, en que el enfermo oira, por ejem-
nes por segundo a partir de 16, umbral en que plo, las palabras nato y vaso como na-o y a-o
se perciben las vibraciones con caracter de respectivamente aunque note que se le dicen
sonido. con fuerte intensidad (ver fig. 1 6 ) .

FIG. 16. — Representation grdfica de las frecuencias.

Este orden creciente en duplos —16-32-64, La minima diferencia de frecuencia que el

128-256-512-1024-2048-4096-8192-16.384 — oido humano es capaz de discriminar, es, en
nos muestra que la octava, como ocurre con la zona media del espectro, del 3 °/oo aproxi-
el decibel, no es una unidad absoluta, sino re- madamente. Vale dccir que si estamos oyendo,
lativa. En efecto; vcmos que una octava en los por eiemplo, un sonido de 1000 c/s sera nece-
8000 c/s represents miles de vibraciones mas sario Hevarlo a mas de 1003 para que notemos
que una octava en los 100 c/s. que el sonido se ha hecho mas agudo.
La gama de frecuencias perceptibles para elI En los extremos, es decir, para los tonos muy
oido humano va de 16 6 tal vez de 32 c / s ,i graves o muy agudos la diferencia necesaria es
hasta 16.000 c/s; por debajo se tiene una sen- del 10 °/oo y hasta mas; de acuerdo con esto,
sation mas bien tactil que auditiva; por enci- una melodia ejecutada alrededor dc los 10.000
ma, se encuentran los ultrasonidos, vibraciones c/s no podria ser reconocida.
que ofrecen un moderno recurso terapeutico> c) EI timbre del sonido esta dado por un
frente a algunas dolencias; mas cstos ultraso- coniunto de vibraciones. agregadas a la onda
nidos, aunque audibles para alsunas especiesi principal, Ilamadas armctticos y que confieren
zooloe'icas, no lo son para el oido humano. a cada sonido un caracter particular que lo
El limite —artificial, desde luego— entre lost hace caracteristico.
sonidos graves y los agudos puede situarse enL El timbre nos da —buscando un ejemplo
los 1024 c / s ; es logico adoptar este punto li- practico— la diferencia acustica entre una mis-
mite, pues tiene, dentro del espectro de fre- ma nota, de igual intensidad y tono emitida
cuencias tantas octavas por debajo como por por un violin o un piano. Es lo que nos permite
encima, y esta en plena zona de la palabra ha- conocer la identidad de varias personas con
blada. solo-oir sus voces, etcetera (fig. 15 D).
Esta zona, la de mayor importancia prac-
tica dentro de la gama o espectro de las fre- EXPL0RACI6N FUNCIONAL DE LA
cuencias, se encuentra entre los 500 y 4000 c/s. AUDICN5N
D>entro de esta zona la voz masculina ocupai
la parte grave, la femenina la aguda, y las dis- ACUMETRJA o AUDIOMETRIA son palabras
tintas letras se van situando en ella de acuerdo• sinonimas, que representan la medicion cuan-
con el numero de c/s que representa aproxima- titativa y cualitativa de la audicion.
 AUDIOMETRlA FONICA 2}

Logoaudiometria
En la practica, se denomina actimetria al
conjunto de pruebas fonicas e instrumenta- Prueba psicogalvanica
les no electricas, y audiometria a las realiza-
das con audiometro radioelectrico. Peep-Show
Estudiaremos dichas pruebas en el orden que ta distancia del paciente, del lado a in-
indicamos en el cuadro II. vestigar, y haciendo comprimir fuertemente
el trago del oido no investigado, para ensorde-
cerlo, se va acercando mientras pronuncia con
AUDIOMETRIA FONICA intensidad variable diversas palabras (fonemas)
y toma nota de la distancia a que el enfermo
En ella nos valemos de la palabra hablada, comienza a captarlas, lo cual reconoce porque
averiguando su umbral, es decir, a que dis- este las repite correctamente.
tancia comienza a ser captada por el oido ex- Esta prueba se realiza en primer termino con
plorado. Para ello, el otologo se coloca a cier- voz cuchicheada, siendo el umbral normal apro-
ximadamente 20 m, y luego con voz hablada.
en que aquel suele hallarse sobre los 50 m en un
ambiente silencioso.
Esta prueba pondra de manifiesto, grosera-
24 PARTE I: OIDO

mentc, la conservation o disminucion cuantita- El reloj nos da datos elementales pero de al-
tiva de la audition. Nos dara, ademas, datos guna utilidad. Obturando el oido no investiga-
cualitativos, a saber: do y —especiaImente en ciertos enfermos— ta-
1) Nos informara acerca del fenomeno de pando los ojos, buscaremos la distancia a que el
la indiscrimination, que es una peculiaridad de tictac del reloj es percibido.
la hipoacmia de perception, en que el enfermo, Esto rcpresenta un dato cuantitativo; pero el
a pesar de notar que se le habla fuerte, no dis- hecho dc que el tictac de un pequefio reloj es
tingue exactamente lo que se le dice. 2) Nos de tono agudo, nos da un informe de tipo cua-
indicara si cl paciente oye inejor los f one mas litativo: como oye cl paciente los sonidos agu-
graves, en cuyo caso pensaremos en una hipoa- dos.
cusia tie perception, o bien los agudos, como ve- Si se quiere obtener un sonido que sea siem-
mos habitualmente en las conductivas. 3) Nos pre el mismo (puesto que los rclojes son distin-
permitira establecer el indice de Gradenigo, es tos uno de otro) ; y mas intenso que el del re-
decir comparar la audition de la voz cuchichea- loj, sobre todo para investigar hipoacusias en que
da con la hablada, formando un quebrado, cuyo este no sea percibido, se puede usar el actime-
numcrador es dado por la distancia (umbral) tro de Poliizer, el cual consiste en un martilli-
en metros a que es percibida la primera, y el to de acero que cae desde la misma altura y con
denominador por la segunda. Ya hemos visCo fuerza constante sobre un pequefio cilindro tam-
que normalmente esa relation es prcxima a Vs bien dc acero. Produce un sonido de 512 c / s ,
6 7 4 ; en las hipoacusias dc conduction, en que que debe ser oido a 15 m de distancia por un
se percibe relativamente mejor la voz cuchichea- oido normal. Esto nos da datos cuantitativos
da que la hablada, la relation puede Ilcgar has- en distancia umbral y en frecuencia.
ta V i ; por el contrario, en las pcrceptivas, en
Otras pruebas mas completas, aparte de dar-

A D

FIG. 17. — Modo de utilizar el diapason para investigar la audicion por via airea.

que se percibe mal la voz cuchicheada, la re- nos datos cuantitativos aproximados, nos per-
lation esta cercana a Vio> pudiendo hasta so- miten comparar como se comports la audition
brepasar VBO- ante sonidos de distinta frecuencia, y con ello
ncs orientan en el sentido de una topografia de
la causa dc la hipoacusia. Se efectuan con diver-
ACUMETR1A INSTRUMENTAL sos instrumentos. Los mas importantes son los
diapasones, instrumentos met-alicos que constati
Se efectua con una seric de instrumentos. de un pie bifurcado en dos ramas. Golpeando
Con ellos se buscan, como ocurria con la voz suavemente una de estas ramas en la palma de
hablada, datos cuantitativos y cualitativos. la mano se hacen vibrar y producen. un sonido,
 ACUMETRIA INSTRUMENTAL 25

cuyo tono o frecuencia es especifico para cada de acuerdo con el sitio en que se coloque la co-
diapason. rredera en que la cuerda se apoya.
Se fabrican diapasones para producir desde 32 Con este instrumento se producen sonidos dc
hasta 4096 c/s, constituyendo asi la escala de frecuencias que van de 6600 a 25.000 c/s.
diapasones uno para cada octava, vale decir, de El silbato ideado por Galton emite un soni-
32, 64, 128, 256, 512, 1024, 2048, y 4096 do sibilante cuya fuente es una pera de ma-
c/s. No existen diapasones que den sonidos por no, que se gradua mediantc un tornillo para
encima de esta ultima frecuencia; por eso se han que produzca sonidos entre 6000 y 30.000 c/s.
creado instrumentos para complementar, en las Existen diapasones que permiten medir exac-
frccuencias mas altas, la escala tonal de diapaso- tamente el tiempo que dura su percepcion por
nes. !Estas son el monocordio de Siruyken y el un oido; veamos en que consisten: basado en un
silbato de Gallon que describiremos mas adelan- sistema mecanico, el diapason de Escat entra en
tc. vibracion al soltar un resorte, siempre con iden-
Veamos cdxno y para que se usan los diapa- tica intensidad y exactamente en el instante
sones. requerido. Basado en un sistema optica, cl dia-
El diapason vibrante se mantiene suspendien-
dolo con dos dedos por el pie y con las ramas
colgando, de manera que estas queden frente al
mcato auditivo a unos 3 cm de el (fig. 17).
Nos informarcmos en esta forma acerca de
coma es percibido por la via aerea. A continua-
cidn, se apoyara su pie sobre el hueso, a traves
de las partes blandas de diversas zonas, scgun
la prusba a realizar (mastoides, vertex, olecra-
non, e t c . ) ; esto nos informara acerca de como'
es percibido por via osea.
En estas pruebas observarcmos, por via aerea
y osea y con uno o varios diapasones:
1) Si es percibido.
2) Cuanto tiempo.
De ello sacaremos conclusiones.
AUDICION DE LOS DIAPASONES POR. VIA AE-
REA: En las hipoacusias debidas a trastornos en
la transmision o conduction del sonido, produ-
cidas por obstaculos en el recorrido dc este des-
de el meato auditivo hasta la coclea, no se oyen
o se oyen poco los diapasones de tono grave, y
se perciben normalmente, o casi, los agudos; se
dice, entonces, que esta ascendido el limite to-
nal inferior. En cambio, si se trata de un tras-
torno de la perception, es decir, situado entre la FJG. 18. — Prueba de Weber en una hipoacusia
de conduction. El sonido se laieraliza hacia el lado
ventana oval y los nucleos del coclear, no se enfermo.
oyen los sonidos altos o agudos, y si, basian-
te bien y hasta normalmente, los bajos o gra-
ves; esta descendido el limite tonal superior pason de Gradenigo muestra la intensidad con
(ver capitulos de via auditiva e hipoacusias). que esta vibrando en un momento dado (nos
interesa el momento en que deja de ser percibi-
El monocordio de Siruyken tiene un vastago do) , por la imagen optica que producen duran-
graduado. Paralelo a el, un alambre metalico te la vibracion unos triangulos dentellados di-
tenso, apoyado en una corredera movible sobre bujados en el extremo de cada rama (fig. 10,7).
el citado vastago. Si se frota longitudinalmente Existen tambien instrumentos cuyos sonidos
el alambre con un fieltro embebido en una mez- utilizamos para ensordecer un oido mientras
cla de bencina y trementina, a partes iguales, se examinamos el otro, a fin de excluir a aquel de
produce un sonido cuya frecuencia se graduara la prueba y evitar asi que pueda falsear los da-
26 PARTE I : OlDO

tos del examinado (ver mas adelante "falso que se hace superior a la de un oido normal.
Rinne negativo" y "psrfil sombra"). Ello es debido a que existen en el ambiente so-
El mas comiin es el tttmbor de Barony, que nidos de tono predominantemente grave y baja
consta de un mecanismo semejante a un desper- intensidad (inferiores a 30 d b ) , que al impre-
tador y que produce un sonido dc cerca de 100 sionar el timpano de un oyente normal, aunque
db, de tono grave y timbre tipo chicharra. Es- no alcanzan a ser oidos, interfieren la correcta
ta provisto de un terminal olivar de ebonita o percepcion del sonido de un diapason apoyado
pasta para adaptarlo al meato auditivo. sobre hueso. En el hipoacusico con alteracion de
PRUEBAS COMPARATIVAS CON LOS DIAPASO- la conduccion, estos sonidos, al ser "filtrados"
N E S : Estas pruebas nos permiten averiguar si por dicha alteracion, no interfieren la correcta
en una hipoacusia esta afectado el aparato de percepcion por via osea, y esta, realizada enton-
transmisicn, el de percepcion, o ambos, es de- ces en forma pura y perfects, supera a la nor-
cir, investigar el deficit auditivo en un scntido mal.
topografico. Esta teoria se demuestra por el hecho de que
las pruebas que pasamos a estudiar no se produ-
cen en igual forma en el interior de una camara
sonoamcrtiguada. Otra hipotcsis explicativa de
tal fenomeno dice que las ondas transmitidas
por el hueso "escapan" en cierto grado a traves
del oido medio normal; en cambio, no puedcn
hacerlo libremente cuando encuentran a esc n i -
vel algun obstaculo; entonces se acumulan, se
refucrzan, aumentando la sensacion de sonido
que "retumba", si se nos permite la expresion.
En cambio, en las hiooacusias perceptivas
(oido intcrno, nervio auditivo, nucleos) al es-
tar lesionado el aparato "receptor" los diapaso-
nes, como es ldgico, se pyen muy mal o no se
oyen por via <5sea.
Describiremos a continuacion las pruebas mas
comunmente empleadas. Deben realizarse con
diapasones graves —como el 128 y el 256— y,
por lo expuesto mas arriba, en un ambiente no
ruidoso, aunque tampoco deben hacerse en una
camara silenciosa ad hoc como las usadas para
la audiometria electrcnica.
La prueba de Weber se efectua apovando el
pie de un diapason eh vibracion sobre el ver-
tex v preguntando al enfermo si oyc el sonido
Fie. 19- — Prueba de Weber en una hipoacusia de shnetricamente o bien lateralizado, ya sea hacia
percepcion. El sonido se lateralixa hacia el lado
sano. el lado mas hipoacusico o hacia el menos hipoa-
cusico, a los que, para abreviar, Hamaremos la-
do enfermo y lado sano respectivamsnte.
Recordemos que, clinicamente, el aparato de En un suieto normal se percibiri el sonido
;ransmision o conduccion eomprende desde la simetricamente. En una hipoacusia conductiva,
ireja hasta la ventana oval, aunque desde el y debido al aumento de la propagacidn por via
lunto de vista fisiologico se extienda hasta el osea antes explicado, se Iateralizara hacia el lado
>rgano de Corti, pues los lfquidos laberinti- enfermo (fie. 18). En una hipoacusia percep-
os forman parte del mecanismo de la transtni- tiva se Iateralizara hacia el lado sano, porque, a
ion. oidos medios cquivalentes, predomina el oido
Estas pruebas se basan en la exteriorization interno meior (fig. 19).
e un fenomeno paradojico que se observa en La prueba de Rhine compara el tiempo de
is hipaacusias de conduction, consistente en el percepcion de un diapason en un mismo oido,
'imento en estas de la audition por via osea, por las vias aerea y osea.
 ACUMETRIA INSTRUMENTAL 27

En el oido normal, y en la hipoacusia per- alejado del oido (rotula, olecranon). Normal-
ceptiva, se oye mas tiempo el diapason vibran- men te, no se percibe; en las hipoacusias percep-
te frente al meato'auditivo (via aerea, fisiolo- tivas tampoco, y con mas motive En las con-
gica) que apoyado sobre la mastoides (via ductivas intensas si se produce el fenomeno,
osea) : es el Rinne positivo O normal. En las hi- debido al refuerzo de la via osea.
poacusias conductivas, en las que esta aumen- Para efectuar la prtieba de Bing se hace vi-
tada la propagacion sonora por via osea, sc igua- brar el diapason y se apoya en la mastoides.
lan y llegan a invertir los terminos, y el diapa- Cuando deja de ser percibido, y sin mover el
son es oido mas tiempo por hueso que por ai- diapason, se obtura el conducto auditivo exter-
re: es el Rintte negativo o invertido. no prcsionando con un dedo fusrtemente sobre
Pussto que la prueba de Rinne, al igual que e! trago; el oido normal o el hipoacusico de -per-
las otras "comparativas", trata de poner de ma- cepcion volveran a oi'r el diapason, pues con
nifesto el refuerzo de la via osea, nos parece im- la maniobra estamos provocando artificialmen-
propio llamarla, como se hace habitualmente, te una hipoacusia de transmision exaltando asi
positiva cuando no demuestra lo buscado y la percepcion por via osea; no suc;dcra lo mis-
negativa cuando si lo pone en evidencia; de ahi mo en el oido que ya estaba afectado de hipoa--
que usemos con preferencia los terminos de cusia de transmision, el cual segiura sin oir el
prueba de Rinne normal y Rinne invertida, que diapason a pesar de la maniobra, que no oca-
representan correctaments los hechos. siona ningun cambio en. el.
Cuando la hipoacusia perceptiva de un oido La prueba de Runge se basa en el mismo fun-
es de cierta magnitud y el otro oido tiene per- damento que la de Bing, pero difiere de esta en
cepcion osea normal o aumentada se produce que la hipoacusia de transmision no se crea ar-
el fenomeno llamado falso Rhine negativo, en tificialmente comprimiendo e! trago, sino acos-
que al investigarse en la prueba el oido hipoa- tando al suieto en decubito lateral del lado no
cusico parece que durara mas la percepcion investigado V llenandole el conducto auditivo
osea que la aerea, cuando en realidad, por efecto con agua tibia. Se comparara el tiempo de per-
de la transmision osea craneana, esta ovendo por cepcion del sonido por via osea con el conducto
el lado normoacusico v simulando un Rinne ne- libre y ocupado, mediante un diapason de Gra-
gativo o invertido. Este inconveniente se evita
denigo.
ensordeciendo el oido mejor, aunque en muchos
La prueba de Lewis o de Bing-Federici tam-
pacientes no hace falta este recurso, pucs ejlos
mismos observan que perciben el diapason apo- bien compara la via osea con el conducto li-
yado en las mastoides del lado enfermo "como bre fossa relativa) u obturado (osea absoluta),
si se irradiara al lado sano". retirando el diapason que vibra sobre la mas-
toides cuando deia de oirse y apoyandolo in-
La prtieba de Schwabach compara la duracion mediatamente sobre e! trago, de manera que
de la percepcion por via 6sea entre el oido in- presione sobre este y le haga obturar el conduc-
vestigado y uno normal Siendo el otdlogo nor- to. En esta prueba, a la circunstancia de provo-
moacusico, la prueba se efectua, en la prac- car, como en las dos anteriores, una hipoacusia
tica, haciendo vibrar un diapason, apoyandolo de conduccion, se aerega el hecho de que la
alternativamente en la mastoides del paciente transmision por cartilaso (trago) es muy efi-
y en la del medico y averiguando auien es el ciente y, por ello, da valores mayores que ellas
primcro en dei^r de percibirlo. Si el paciente para la diferencia entre osea relativa y osea ab-
lo deia de percibir antes que el medico, se habla soluta; a esta ultima, en esta prueba, podriamos
de Schwabach acortaJo y se trata de una hinoa- llamarla condroosea.
cusia perceotiva. Si lo ove durante el mismo Hemos descrito como se comportan en cstas
tiempo cue el medico se habla de Schwabach pruebas los o'dos con hipacusia de transmision
normal v se trata de un oido funcionalmcjite o de percepcion tipicas; pero existen casos in-
sano. Por ultimo, si el paciente siaue ovendo el termedios, hipoacusias bilaterales o hipoacusias
diapason en mastoides cuando el medico ha de- de topografia mixta, mas complejas en su inter-
jado de percibirlo, se habla de Schwabach alar- pretacion, en las que el otdlogo debera aplicar
gado y se trata de una hipoacusia conductiva. su experiencia y su sentido clinico.
Mediante la prtieba de Bonnier se busca la La prueba de Gelle pone de manifiesto la fi-
percepcion nitida en el oido investigado del jacion del estribo a la ventana oval (anquilosis
sonido de un diapason apoyado sobre un hueso estapediovestibular) y es practicamente patog-
28 PARTE I: OIDO

nomonica de cierta afeccion muy iniportante de lo comun la eorricnte urbana; 2) un generador

la audicion (ver Hipoacusias). Para realizarla, de corriente oscilante; 3) un atenuador, que
mientras se tiene apoyado en mastoides un dia- obra mediante resistencias que regulan la co-
pason en vibracion, se comprime bruscamen- rriente, y 4) un receptor telefonico, para trans-
te, insuflandolo con una pera de goma (Polit- formar la energia clectrica en sonora y diri-
zer) adaptada exactamente al meato auditivo, girla hacia: a) un auricular o un altavoz (pa-
el aire del conducto auditivo cxterno. En el ra la via aerea), y b) un vibrador (para la
oido normal y en diversas hipoacusias la sensa- via osea).
tion auditiva disminuira apreciablemente, por- El audiometro consta, accesoriamente de: 1)
que la compresion disminuye la libre vibracion un ensordecedor; 2) un interruptor; 3) un do-
de los liquidos laberinticos. En cambio, cuando ble circuito, y 4) un modulador.
existe anquilosis, la audicion no se modificara. El audiometro emite tonos puros; tiene un
La notation es simple: Gelle modtfica o Gelle dial de frecuencias o tonos en c/s, un dial de
no modtfica. intensidades enfdb, y botones indicadorcs para
A mancra de sintesis, repetiremos lo enun- uso dc los elenientos accesorios (fig. 2 0 ) .
ciado en el cuadro sinoptico que acompana a
cste capitulo. Aparte de la prueba de Gelle, que
investiga un fenomeno particular, las demas
pruebas "comparativas" ponen de manifiesto en
las hipoacusias de conduction el aumento pa-
radojico, en el oido portador del deficit, de la
audicion por via osea, comparando a esta con:
1) La osea contralateral (Weber).
2) La aerea homolateral (Rinne).
3) La osea de un sujeto normal (Schwabach) .
4) La osea a distancia anormal (Bonnier).
5) La osea homolateral modificada artificial-
mence (Bing, Lewis, Runge). (Via osea absolu-
ta, ver audiometria).

FlG. 21. — Audiograms jranch comphtd (Area

AUDIOMETRIA ELECTR6NICA de We gel).
La audiometria electronica se efectua por me-
dio del audiometro. Este podria definirse como El audiometro debe estar colocado en una
camara sonoamortiguada ad hoc o, en su defec-
to, en un ambience silencioso.
Para la audiometria liminar el otologo o la
persona tccnica fonoaudiologa jran investi-
gando el umbral o limen de intensidad para ca-
da frecuencia, confeccionando un grafico que
llamamos audiograma tonal de umbrales, y que
se obtiene anotando los datos antedichos en un
sistema de abscisas y ordenadas.
Existen varios tipos de anotacion de los um-
brales en el audiograma; entre ellos los mas
usados son el franees y el amcricano, este ulti-
mo en particular. En ambos, las frecuencias se
FIG. 20. — Audiometro. anotan sobre el eje horizontal, de octava en oc-
tava, y las intensidades, de 10 en 10 decibeles,
un aparato radioelcctrico que investiga como se sobre el vertical.
comporta la audicion por las vias aereas y osea, En el audiograma frances se coloca el cero
en el umbral y en intensidades mayores, dentro db de intensidad abajo, y el 32 ciclos de fre-
de la escala de frecuencias. Consta especialmen- cuencia a la izquierda (fig. 2 1 ) .
te de: 1) una fucnte de energia electrics, por Si confeccionamos un audiograma en estas
 AUDIO METRIA 29

condiciones investigando un oido normal com- la que se llama, por contraposicion al umbral,
probaremos que en cada frecuencia necesita- (echo andith'O.
rcmos una distinta intensidad para obtener el La curva de umbral junto con la de techo
umbral de audicion. En efecto, desde J 2 hast a configuran una zona que representa el area
16.384 c / s y de octava en octava, necesitare- auditiva, es decir, las intensidades y tonos que
mos, respectivamente, 72, 63, 4 1 , 24, 13, 8, el oido humano es capaz de pcrcibir: es el gra-
6, 9, 2 1 , y 100 decibeles. Esto nos dara en el fico o curva de Wegel.
grafico una curva de concavidad superior, re- Ahora bien, si se invierte este audiograma,
presentando el umbral de audicion tal como lo colocando el umbral arriba_ y el techo abajo,
mostramos en la figura 21. se obtendra el audiograma aleman, que hoy en
dia tiene poca aceptacion (fig. 2 2 ) . Y si en
este ultimo se endereza la curva del umbral,
transformandola artificialmente en una linea
recta, obtendremos el audiograma americano,
que es el que se usa en nucstro medio y cl mas
aceptado universalmente (fig. 2 3 ) ; el techo
se estira tomando forma de cupula muy,acen-
tuada, e.'. posicion invertida; esta cupula coin-
cide aproximadamentc con el limitc del rendi-
niiento de los audiometros y con una curva de
umbra!es que representa la perdida total de
la audicion.

FIG. 22. — Audiograma aleman.

Agregucmos ahora un nucvo concepto: el de

una sensacicn que se percibe frente a una alta
intensidad del estimulo sonoro, y que deja de
ser sensacion de audicion para, pasando por la
de cosquilleo e incomodidad, dar lugar a la de
verdadero dolor.
Lo mismo que el umbral de audicion, tambien
el umbral de dolor esta a distinta intensidad en
cada frecuencia. festa es, respectivamente, 80,

FIG. 24. — Audicion disminuida en 20 db en la

frecuencia 128 pd (notation jrancesa).

Este audiograma gana mucho en sencillez y

valor practico, aunque falseando la realidad en
dos hechos; uno de ellos es el reprcsentar el u m -
bral de todas las frecuencias en una recta a ce-
ro decibel, cosa que, como hemos visto, no es
exacts. Por cso ya existe en los audiometros la
correccion necesaria para que el umbral del o i -
do examinado nos de, en cada frecuencia, di-
FIG. 23. Audiograma americano. rectamente la perdida en decibeles con respecto
al umbral normal para esa frecuencia.
100, 120, 130, 135, 135, 130, 120, 110 y 100 Un ejemplo nos aclarara las dudas. En el
para cada octava progresiva. Representados audiograma frances el umbral para los 128 c/s
graficamente, se obtienc una curva (fig. 2 1 ) , a es de 41 db, segun se representa en la fig. 24.
30 PARTE I: OJDO

Un oido con umbral a 61 db estara regresen- Tambien senalaremos que el audiometro tiene
tado como vemos en la misma figura 24. En el un rendimiento mas perfecto en los tonos me-
audiograma americano, en cambio, para los dios, pues en los mas agudos la gran intensidad
128 c / s no tendremos 41 db de umbral, sino de estimulo necesaria crea en el aparato ruidos
cero (asi como para todas las demas frecuen- parasitos que alteran hasta cierto punto los
cias), y el oido del ejemplo que comentamos resultados; y los auriculares, aun los de buena
estara marcado en la linea de 20 db, que repre- calidad, no toleran tampoco grandes incensida-
senta en realidad 20 db de perdida auditiva, des sin crear armonicos que distorsionan el so-
con respecto a un oido normal, en el tono 128 nido, siendo este fenomeno mas manifiesto para
(fig. 25). los graves.
El otro hecho en que se falsea la realidad, Los audiometros comunes indican 7 frecuen-
buscando ventajas de orden practico, consiste cias en octavas que van de 128 a 8192, otros
en equiparar en una misma linea cero los u m - de 32 a 16.384; algunos modelos agregan fre-
brales de las vias aerea y osea, cuando, la pri- cuencias intermedias (semioctavas), y aun los
mera, que es la v i a correcta, fisioldgica, es hay que pueden investigate todas las frecuencias
aproximadamente 3 J db mas eficiente que la en forma continua, "barriendo", por asi decir-
osea (umbral 35 db mas bajo). Este segundo lo, con una intensidad dada, toda la escala t o -
nal.
En lo referente a intensidades, es suficiente,
para los usos practicos, la graduation de a 5 6
10 db, pero hay audiometros de precision mu-
cho mayor en ese sentido,
Los demas controles: botones interruptores,
luces indicadoras, altavoces, moduladores, etc.,
son variables para cada aparato, y su funda-
mento ira apareciendo oportunamente en el
texto.

FIG. 25. — Audition disminuida en 20 db en la

frecuencia 128 vd (notation americano).

artificio se ha hecho tambien para poder rea-

lizar en la via osea, lo mismo que vimos en la
aerea, directamente la lectura de la perdida au-
ditiva en db repecto de la linea cero, que re-
presenta el umbral normal.
Antes de seguir adelante vamos a puntuali-
zar algunos conceptos audiom&ricos.
La posicion invertida del audiograma ameri-
cano, con el umbral arriba y el techo abajo, FIG. 26. — Perfil sombra.
puede originar algunas confusiones, que que- o—o—o: Via aerea de! oido mejor. .—.—.—-:
remos aclarar. En las hipoacusias en que el um- Via aerea del oido peor, sin ensordecer el mejor
bral de un tono, en lugaf de estar en cero db, (perfil sombra). x—x—x: Via aerea verdadera del
oido peor, ensordeciendo el mejor.
este, por ejemplo, en 20 6 30, hablaremos, lo-
gicamente, de ascenso del umbral, a pesar de
que en el audiograma este representado mas El ensordecedor es, en realidad, indispensable,
abajo que el cero; y asi tambien, en los casos y si lo citamos entre los elementos accesorios
que la audition dolorosa este, por ejemplo, en del audiometro es porque, en ultima instancia,
80 db en lugar de 120 db, hablaremos de des- puede ser sustituido por el tambor de Barany.
censo del techo auditivo, aunque en el grafico Y decimos indispensable por un motivo muy
este representado encima del techo normal. importante: cuando la hipoacusia del lado in-
 A U t> I O M E T R i A 31

vestigado es total (cofosis) o muy intensa, si tra del timpano por un tubo de 1 mm de
se sobrepasa en 40 6 50 db el umbral del otro diamctro.
lado, se obtiene una curva que es falsa, puesto En la investigacion de la via osea, la lini-
que es producida por la audicion del oido mejor ca forma de eliminar por completo de la prue-
(transmision transcraneana, audicion cruzada). ba al oido contralateral seria, segun preconiza
Y por ser esta curva perfectamente paralela a Rainville, ensordecer en un mismo oido. por
la del buen oido, separada de este por unos 40 V. O. un tono dado por V. A. con intensidad
db, se la denomina perfil sombra {shadow-cur' umbral. La intensidad en que se Iogra ensorde-
ve). cerlo indica el umbral de V. O.
Para evitar este dato falso, cuando existe mu- El interruptor es un mecanismo median te el
ck diferencia entre la audicion de ambos o i - cual el tecnico interrumpe el sonido a volun-
dos es indispensable, al investigar el peor, ensor- tad, y es de gran valor no solo para descubrir
decer el mejor, para demostrar en aquel la ver- la disimulacion de la sordera (ver mas adelan-
dadera curva, o la falta total de audicion (fi- te) sino tambien el error de quien a intensida-
gura 2 6 ) . des proximas al umbral cree de buena fe seguir
El audiometro tiene un ensordecedor cuya oyendo, cosa que sucsde mas comunmente
intensidad se gradua a voluntad en decibeles; cuando se investiga el umbral disminuyendo la
en muchos audiometros el tono es la suma de intensidad, es decir, yendo del sonido al silen-
las diversas frecuencias del espectro, lo cual cio.
le confiere un timbre particular, al que se lla- Los buenos audiometros modernos estan gro-
ma ruido de sierra o, tambien, ruiio bianco, vistos de un doble circuiio, que permits inves-
por analogia con el color bianco, constituido tigar ambos oidos simultaneamente y compa-
por la suma de todos los colores del espectro rarlos a diversas intensidades (balance aural).
cromatico; esto es lo clasico. Algunos audiometros son capaces de producir
Otros audiomatros ensordecen con tonos pu- un sonido que en lugar de continuo es flue-
ros, debiendo usarse de preferencia una octava tuante o modulado, es decir, que se percibe co-
por debajo de la frecuencia investigada. mo una sucesion de ondas ritmicas de intensi-
Luscher y Zwislocki preconizan ensordecer dad creciente y decreciente. Esto nos da datos
con un sonido dado por una banda estrecba de de importancia para el diagnostico de localiza-
frecuencias vecinas (por eneima y por deba- tion de ciertas hipoacusias (ver modulacion).
jo) al tonb in vestigado, pero sin comprender a La audiometrla debe realizarse en un am-
este. biente muy tranquilo y silencioso o, mejor aun,
La intensidad del ensordecedor se graduara en una cabina sonoamortiguada ad hoc, cuyas
30 6 40 db por eneima de la que se esta dan- paredes esten hecbas de planchas de fieltro
do en el oido investigado. prensado, separadas por capas de aire de 5 cm,
Al investigar la via osea se crean problemas o bien de "lana de vidrio" u otros materiales
do dificil solucion, ya que cuando es menester sonoaislantes.
ensordecer con gran intensidad se actua inevi- La tecnica de la audiometrla tonal es teori-
tablemente ensordeciendo tambien al oido in- camente sencilla: pero en la practica requiere
vestigado. Por ello, al investigar la via osea de paciencia, experiencia y sagacidad por parte de
quien la realiza, e inteligencia, atencion y bue-
un oido, se ensordecera el otro con una inten-
na fe por parte del enfermo. Ya volveremos
sidad de minima diferencia con respecto al lado sobre esto en las paginas siguientes.
que se investiga. Un recurso practico consiste
Luego de explicar brevemente al paciente de
en ensordecer el oido mejor por via aerea con
que se trata, se sentaran el y el tecnico en for-
el mismo tono y una intensidad ligeramente ma tal que aquel no vea los diales y demas con-
superior al sonido que se esta emitiendo para la troles. Existen instalaciones en que el paciente
osea opuesta; cortando este ultimo con inte- con los auriculares y vibradores se instala en
rrupciones se observara si el paciente las deno- una cabina y el tecnico, con el audiometro, en
ta o no. otra; en el tabique que las separa hay una pe-
El procedimiento que teoricamente se apro- quefia ventana de vidrio a traves de la cual en-
xima al desideratum es el de Aubry y Giraud, fermo y audiometrista pueden verse.
quienes utilizan un chorro de aire comprimi- Se comienza por la via aerea del oido mejor;
do a una presion de 15 g dirigido sobre el cen- luego la del peor, siguiendo con la osea del me-
32 PARTE I: OIDO

joi', para concluir por la osea del peor. Habi- No se omicira ensordecer el mejor oido al in-
tualmente sc comienza por investigar cl um- vestigar el peor cuando sus umbrales esten se-
bral en cl tono 1024. parados por 30 db o mas.
Conviene buscar que este aparczca al aumen- Luego se haran las tnismas maniobras para
tar la intensidad desde cero y no que desapa- investigar la via osea, aplicando, en lugar del
rczca disminuyendola, pues aunque en aquella auricular sobre el pabellon, el vibrador meta-
forma parece que se obtuvieran rcsultados algo lico para via osea sobre la mastoides.
inferiores, son mas exactos. Se anota en el au- El ensordecimicnto para esta via es muy de-
diograms un punto donde la vertical de 1024 licado, debido a la facil conduccion de los hue-
cruza la horizontal de la intensidad encontra- sos craneanos; por ello se cnsordcccra con inten-
da. sidades que superen en muy poco a la que se
Para evitar el hablar durante la prueba, el emite en el oido investigado, para no actuar en-
paciente mostrara que se ha alcanzado cl um- scrdeciendo a este.
Hecho esto se unen con Iineas los puntos ob-
tenidos y se habra confcccionado para cada oi-
do una curva de umbrales de via acrca y otra
de umbrales de via osea.
Hasta la aparicion de notaciones mas moder-
nas —no queremos decir mejores— se usaba un
grafico para cada oido y se unian los puntos
cbtenidos para la via aerea con linea puntea-
da y para la csea con linea llena. Esto en el au-
diograma americano. En el grafico frances se
investigan las que acabamos de indicar, llama-
das respectivamente curva aerea (C. A.) y
curva osea rehtiva (C. O. R.) y, ademas, la
osea tomada estando el conducto auditivo ex-
terno obtuiado por un algodon en%'asclinado 0
por una fuerte presicn sobre el trago. A esta
investigation de la audicion por via osea con
exprcsa oclusion de la aerea sc la llama citrvd
csea absoluta (C.O.A.).
Reprcsentamos las tres curvas tomadas de un
oido normal en la figura 27. Vemos que la
C O . A . supera a la C.O.R. en 10 o 15 db, en
los tonos graves hasta los 1024 c/'s, y en solo
5 db en los 2048; en tanto que coincide con
ella en las frecuencias supcriorcs, desde 4096-
Esta notation —segiin se vc observando nue-
vamente la figura 27— nos objetiva grafica-
mente la prueba de Rinnc, dada por la separa-
tion entre C.O.R. y C.A., asi como la de Bing,
B
dada por la separation entre C.O.R. y C.O.A.
FlG. 27- — Curvas oseas. Tendremos expuesta dc esta forma grafica-
A) Audiograms franees. B) Audiograms americano. mente, en las hipoacusias pcrceptivas puras,
(r : C.O.A.). una separacion C.O.A.—C.O.R. normal.
En las hipoacusias puras dc transmision esa
bral sonoro mediante un gesto previamente con- separacion se angosta (5 db, en vez de IS) o
venido o accionando una perilla que haga en- se acorta (C.O.A. y C.O.R. coinciden desde
cender una luz en el audiomctro. 2000, 1000 6 500 c/s, en lugar de hacerlo
En la misma forma se iran buscando y desde 4000) o suceden ambas cosas a la vez-
anotando los umbrales para las frecuencias *En las formas tipicas de otosclerosis, en cua-
agudas en orden creciente, y luego en las lesquiera de sus etapas, C.O.A. y C.O.R. coin-
graves —menores que 1024—, decreciendo. ciden en toda su extension. En «1 audiogra-
 [Link] 33

ma americano quo es, en la practica, el unico diar el comportamiento del oido por encima del
de uso corriente, tambien puede trazarse la umbral, por una parte, y la captacion de la pa-
C.O.A. (ver fig. 27, B ) . labra hablada, por otra. En seguida estudiaremos
Los acufenos, fenomeno auditivo cuya natu- este tema.
raleza se trato en un capitulo anterior, presen- 5) El audiometro sc desregula con facilidad.
tan a nuestro estudio, como sonidos —subje- Este inconveniente se solueiona mediante la
tivos o no— que son en realidad, los tres cla- ayuda del tecnico, o bien reglando la linea
sicos caracteres del sonido. El timbre se inves- ccro por comparacion con los oidos normoacii-
tigara por el interrogatorio (comprendiendo en sicos de 5 6 10 sujetos jovenes, de veinte afios
el la comparacion con diapasones), que nos de edad, aproximadamente.
dara el caracter de tono puro o de ruido com-
LA AUDIOMETRIA SUPRALIMINAR: ES el es-
plejo, aleteo, chorro de vapor, chistido, etce-
tudio de la audicion en las diversas intensida-
tera; pero la frecuencia y la intensidad se mi-
des que super an el umbral, y fue posible desde
den prcferentcmente por equiparacion o por en-
que se creo una unidad de medida para la in-
sordecimiento del acufeno, constituyendo esto
tensidad del estimulo y de la percepcion audi-
la acufenonietria.
tiva —el decibel— y un aparato que la mid a
La audiometria tonal de umbrales proporcio- exactamente, o sea, el audiometro.
na datos mas precisos que la acumetria; datos Esta audiometria realizada sobre el limen o
graficos, por otra parte, ya que permite, de un umbral nos permite estudiar tres hechos funda-
vistazo sobre los perfiles audiometricos, obtener m e n t a l s : el fenomeno de Fowler, el fenomeno
una orientacion clinica. Pero tiene inconve- de Liischer y el fenomeno de Gardner.
niences, de los cuales analizaremos a continua-
El fenomeno de fowler consiste en lo siguien-
cion los que conccptuamos mas importantes,
te: en un sujeto portador de una hipoacusia
asi como las soluciones que podemos oponer-
unilateral se aplican en ambos oidos los auri-
Ies.
culares de un audiometro de doble circuito (o
1) El psiquismo del paciente puede no estar los de dos audiometros perfectamente cali-
a la altura de la prueba; asi ocurre con los in- brados).
fradotados, con simuladores, con hipoacusicos
En el oido sano se busca ante todo el umbral
proximos a la cofosis, asi como con aquellos
en una frecuencia dada, y se invita al sujeto a
en quienes se fatiga facilmente la atencion o
que el mismo lo busque en el hipoacusico. A
con quienes ex profeso no colaboran en la prue-
continuacion se ira aumentado, de 10 en 10 db,
ba, etc. Tambien puede influir en tal sentido,
la intensidad en el oido sano, y cada vez que se
por anoxia, la hipoventilacion de la camara
aumenta se pedira al paciente que, manejando
silente.
el mismo el dial del otro circuito, aumente la
La solucion de estos problemas dspende de la intensidad hasta que tenga la sensacion de igual
paciencia, habilidad y experiencia personales del volumen en ambos oidos o, dicho de otro mo-
otologo o tecnico que explora. do, hasta que haya equiparado los volumenes.
2) La aparici&n de la fatiga en el organo Si se anotan los resultados se obtiene el grafieo
auditivo. Para evitarla descansaremes unos po- de la figtira 28, que puede verse en muchas
cos segundos entre cada umbral o bien intcrca- hipoacusias conductivas y perceptivas. En el
Iaremos en la prueba algun descanso mas largo. hay que aumentar cada vez el mismo numero
3) La edad. Por debajo de los seis afios, es de dccibeles en el oido hipoacusico que en el sa-
casi imposibie la audiometria. Para obviar este no para equiparar volumenes.
inconveniente existen soluciones tales como la Esto esta de acuerdo con la logica, y no pa-
prueba psicogalvdnica y el peep show. recia que pudiese existir otra eventualidad; pe-
4) Es comun que exista en un oido cierta ro Fowler demostro que no siempre el oido se
dhociaci&n entre su grafieo de audiometria to- comporta de esa manera. En efecto, en ciertas
nal de umbrales y su aptitud para la audicion hipoacusias, cuya causa es —adelantemoslo—
practica. {Por que ocurre esto? Porque la au- de localizacion coclear, ocurre un fenomeno cu-
dicion practica, y, dentro de ella, Io mas util, rioso: si en altas intensidades se va aumentan-
la palabra hablada, no esta constituida por t o - do en el oido normal de a 10 db, en cl enfermo
nos puros ni umbrales, sino por sonidos com- se van necesitando 6, 4 6 menos para ir equipa-
plejos, de timbres muy diversos y de muy diver- rando volumenes; por lo cual, a 60 u 80 db,
sas intensidades. [Esto creo la necesidad de estu- por ejemplo, el oido enfermo oye algunos tonos
34 PARTE I: OIDO

con igual intensidad que el normal y hasta, a mal o subnormal, existicndo una diferencia en-
veces, lo sobrepasa, registrandose una sensacion tre los umbrales de ambos oidos de 30 db como
de mayor volumen en el oido hipoacusico, es- minimo. Es el caso y la tecnica que hcmos ele-
timulado con menor intensidad que el normal gido en la description del fenomeno de Fow-
{over-recruitment). La reprcsentacion grafica ler. Pero cuando ambos oidos tienen umbrales
de esto seria lo que mostramos en la figura 29. semejantes o proximos, hay que balancear en
A este fenomeno, estudiado, como hemos di- el que se investiga, ya sea via osea con aerea o
cho, por Fowler, Is llamo Lorente de No "re- bien dos frecuencias distintas por via aerea,
cruitment" {reclutamiento), en el sentido de llamandose a esto balance monoaural bitonal.
"reclutamiento" de potencia o "acumulacion"
Estas ultimas tecnicas son engorrosas y difi-

FIG. 28. — Balance biauricular monotonal, FIG. 29. — Balance biauricular monotonal.
Reclutamiento negativo. Reclutamiento positivo y sobrerreclutamiento.

de volumen. Algunos autores franceses lo de- ciles en la practica, pues no es facil cemparar
nominan "ratrappement", y Huizing "feno- subjetivamente intensidades (volumcnes) de
meno de la regresion". Una denomination logi- dos sonidos de distinto tono.
ca nos parece, simplemente, la de fenomeno Si miramos el grafico (fig. 2 9 ) , compren-
de Fowler. deremos que el reclutamiento se manifiesta cli-
jComo se investiga en la practica el recluta- nicamente por el fenomeno de la algiacusia,
miento? Haciendo lo que se llama el balance que cs, como su nombre indica, la facilidad con
aural. Existen varias tecnicas. La clasica consis- que, en estos oidos, se alcanza el umbral de do-
te en coneetar un circuito a cada oido por via lor; y esta representado audiometricamente por
aerea; es el llamado balance monotonal biaural, e! "descenso del techo auditivo". Quien realice
excelente cuando el oido no investigado es nor- una audiometria en un oido "que recluta" n o -
 AUDIOMETRY A 35

t a r i tambien que los umbrales y las diferen- audicion de uno y otro oido presentan poca
cias de intensidad son percibidos en forma par- diferencia entre si. En cllos la prueba de balan-
ticularmente neta. Esto ultimo nos va Uevan- e de Fowler como hemos senalado mas arriba
do a la comprension del fenomeno que pasamos es irrealizable por necesitar una buena diferen-
a describir. cia entre arnbos umbrales (ver figs. 28 y 2 9 ) .
La prueba de Liiscber es la investigation del La faiiga aaditiva es la disrninucion del ren-
umbral diferencial de intensidad sonora. dimiento coclcar despues de un estimulo in-
Se llama tambien umbral de modulation. Es, tenso y / o prolongado. Se pone de manifiesto
para expresarlo en forma mas clara, la inves- investigando el umbral de un oido para un
tigation de la minima variacion o fluctuacion tono dado, excitando luego ese oido con un
en la intensidad de un sonido, necesaria para mismo sonido durante un tiempo determinado
que un oido la note. En el oido normal esta y volviendo a investigar el umbral. Se vera
variacion es de un decibel, segun hemos cx- que este ha ascendido: es el fenomeno de Gard-
presado al definirlo. ner, El tiempo transcurrido hasta que el um-
Esta prueba es muy practica y parece lbm?.- bral recupera su normalidad se llama tiempo de
da a sustituir a las pruebas de reclutamiento. recuperation tmditiva.
En realidal, la prueba de Fowler y la de Liis-
cher son la representation de un mismo feno-
meno.
Si observamos nuevamente la figura 29, vere-
mos que el oido que recluta volumenes tiene el
umbral y el tecbo muy prcximos. Vale decir
que la gama de intensidades audibles, que en un
oido normal se despliega en mas de 100 db (en
las frecucncias no extremas), en el oido que re-
cluta lo hace en 30 6 40. Esto ya nos hace pen-
sar —y el grafico lo demuestra— que un oido
que pressnta reclutamiento discriminara peque-
fias variaciones en la intensidad —eosa parado-
jica— mejor que uno normal.
La prueba dc Liischer consists en lo siguien-
tc: se excita un oido con una frecuencia e in- FIG. 30. — Umbral de modulation de Liischer.
tensidad dadas, y se intercalan pequenas varia-
ciones en la intensidad, medibles, iguales y r i t -
micas (3 por segundo). Un oido normal notara 'Existen varias tecnicas para investigar la fa-
que el sonido no es continuo, sino modulado, tiga. Peyser determina el umbral; provoca la
cuando liaya un decibel o mas de fluctuacion fatiga durante 3 minutos en la frecuencia 1000,
pero con menos de un decibel no podra discri- con una intensidad de 100 db, y vuelve a de-
minar la no continuidad del sonido y no lo per-, terminar el umbral despues de 15 segundos de
cibira como fluctuant^ o modulado que es, si- descanso. Normalmente se produce un aumen-
no como continuo. to de umbral de J db. Puede aceptarse como
normal hasta 10 db, pero una cifra superior
Liischer, Zwislocki y otros observaron que
a esta indica padecimiento o labilidad del orga-
ciertos oidos perciben, ya con */io de decibel
no de Corti.
de fluctuacion, y hasta con menos, que el soni-
do es modulado. Los enferrrios con padecimien- "Wilson fatiga con 2000 c/s, a 80 db duran-
to del organo de Corti son los que tienen esta te 8 minutos e investiga el ascenso del umbral
discriminacidn por debajo de un decibel; los de en los 4000 c/s; mas de 10 db, es patologico,
conduccion y normales (asi como los de nervio Alavoine utiliza el ruido bianco a 100 db du-
y segunda neurona) en un decibel; y los de rante 5 minutos, investiga los 4000 c/s. Estos
ultima neurona y corteza, en 3 a 5 db y hasta ultimos "'tests" nos parecen mas logicos que el
mas (fig. 3 0 ) . de Peyser.
La prueba de Liischer, al investigar un solo Las tecnicas descritas estudian la fatiga in-
oido con exclusion del otro, tiene particular vestigando el umbral luego de la accion del es-
aplicacion en los casos en que los umbrales de timulo fatigante; pero puede estudiarse tarn-
}6 PARTE 1: OIDO

bien durante la accion dc dicho cstimulo, se- cisas y ordenadas se dara la misma dimension
gun aconseja Hallpike. En efecto, balanceando a una octava y a 20 decibelcs.
volumenes entre el oido que esta siendo fatiga- Se utilizara color rojo para representar el oi-
do y el otro, se nota que a medida que va ac- do dereeho y azul o negro para cl izquierdo.
tuando el estimulo con una intensidad dada, se Se notaran los umbrales con los signos si-
va necesitando menos intensidad en el otro para guientcs (esquema a):
equiparar. Se sobreentisnde que cl sonido "tes-
tigo" se emitira con intcrmitencias para no fa-
tigar tambien al oido "testigo".
Es muy grande la importancia del estudio dc
la fatiga. En primer lugar, en el diagnostico
topografico de las hipoacusias; pues, si esta au-
mentada, forma parte del sindrome de cortipa-
iias, aunque esto no sea absoluto, segun los es-
tudios de Rawdon y Smith. Y tambien porque Personalmente, esta notacion no nos hace ol-
informa sobre la labilidad auditiva, cosa de vidar la claridad y la objetividad que tiene el
gran valor en la profilaxis del trauma aciistico. uso de una carta audiometrica para cada oido,
En efecto, no solamente en las hipoacusias exis- y el de la union de los diversos puntos por una
te aumento de la fatiga; existen casos de au- curva de linea punteada para la via aerea y por
mento de la fatiga acompafiados de descenso una llcna para la via osea (esquema b).
del techo auditivo sin modificacion del umbral;
y nosotros, estudiando la fatiga auditiva en
operadoras telefonicas, hemos encontrado algu-
nas que a pesar de tener audicion normal pre-
sentan algiacusia, con dolor a 80 db, y hasta
menos, en las frecuencias medias; y en la prue-
ba de Peyser, modificacion del umbral hasta en
30 db.

CONVENCIONES PARA LA NOTACION AUDIO- Continuemos con la notacion de otros da-

METRICA; Hoy reina bastante anarquia con res- tos:
pecto a la anotacion de los datos en el grafico
audiometrico, pues no en todos los centros se 0
respetan las decisiones del International Com-
mittee of Aitdiology (Londres, 1949). 20

O aerea derecha
X aerea izquierda
< osea derecha
> osea izquierda

Y no percepcion aerea devecha

T no percepei6n aerea izquierda

^ no percepcion osea derecha

I no percepcion osea izquierda

Resumiremos a continuacion las notaciones

mas usadas en nuestro medio.
Se utilizara, siguiendo a Fowler, una sola car-
ta audiometrica para ambos oidos. En las abs-
 tOGOAUDIOMETRfA 37

Sobre la l l n e a de base de frecuencias se LOGOAUDIOMETRfA

a n o t a n con el signo del o i d o derecho ( o ) o i z -
Concluido el estudio de la audiometria de
los tonos p u r o s en sus u m b r a l e s y p o r encima
de ellos, estudiaremos la de la palabra, es decir,
la hgoaudiometria. P a r a realizarla, se leen a
travcs de un microfono, c o n intensidad g r a d u a -
ble, listas de palabras f o n e t i c a m e n t e balancea-
das (aconsejamos u t i l i z a r las de 25 palabras
bisilabicas confeccionadas por T a t o y sus cola-
b o r a d o r e s ) . Se a n o t a sobre las abscisas de un
sistema e! porcentaje de palabras captadas ( r e -
petidas) c o r r e c t a m e n t e ; y sobre las ordenadas
los db de intensidad a q u e fue leida cada lista.
Se buscan los siguicntes valores:
1) TJmbral de detcctabilidad de la v o z , en
que csta se percibe pero sin que se discriminc
lo que dice.
2) U m b r a l de detectabilidad de la palabra,
en que ya alguna palabra es captada c o r r e c t a -
m:nte.
3} U m b r a l de captacion o de inteli^ibilidad
de la palabra, en que se c a p t a el 50 % de las
palabras leidas.
4) Intensidad en q u e se alcanza el 100 %
d e captacion.
E n u n o i d o n o r m a l , p o r v i a acrea, e n c a -
mara insonora, cstos u m b r a l e s , son rcspectiva-
m e n t e 0. 5, 10 y 20 decibeles.
U n i e n d o todos cstos p u n t o s , que hemes ido
m a r c a n d o en el grafico, o b ' e n d r e m o s la " c u r -
va de c a p t a c i o n " , que c u a n d o es tipica, a d o p t s
las diversas formas que senalamos en la figura
3 1 . Su aolicacion se e n c o n t r a r a detallada en el
c a p i t u l o de Hipoacusias.
quierdo ( x ) los tonos semejantes al acufeno; LOGOAUDIOMETRIA SRNSIBILIZADA: Es a Bocca y
el acufeno de t i m b r e complejo se a n o t a c o m o colaboradores que se deben las interesantes oruebai
que se reunen bajo el nombre de "logoaudiometrla
h n e a o n d u l a d a superpuesta a la linea base y sen^'H'i'^ada".
precedida p o r el signo del o i d o corrcspondiente Medianie ellas ha sido posible descubrir lesiones
y otras notaciones complcmentarias se h a r a n de lobulo temooral que determinan "hipoacusias
asi: cotticalcs" o "corticopatias".
Estas hiooacusias merecen solo hasta cierto Dunto
tal denomination, pues lo son en fitado subclfnico,
vale decir aue no se ponen de manifiesto por la
caotacion de la palabra hablada. ni por la audio-
mpftt'a tonal ni por la loco audiometria. En efecto,
estas pruebas son practicamente normales en los por-
tadores de lesiones corticales. Pero ellas presentan,
en cambio, alteraciones en la integration cortical de
lo que oyen.
ESMS alteraciones las investiea Bo<va mediante
la palabra modificada por artificios. Ellos son:
1° la palabra "filtrada".
2* La palabra "cortada".
3° La palabra "acelerada".
4° La palabra "sumada".
38 PARTE I: OIDO

1* Esta prueba consiste en realizar una logoau- LA AUDIOMETRIA EN LOS NINOS: En el re-
diometria interponiendo un filtro que elimina al- eien n a c i d o se puede investigar el reflejo co-
gunas frecuencias de sonido en los fonemas. El por-
tador de lesiones de la cotteza temporal discrimi- cleopalpebral, de preferencia con un sonido si-
na en el lado opuesto a la lesion menos porcen- bilante. Desde luego tiene poca utilidad p r a c -
taje de palabras que un sujeto normal, el cual al- tica. P a r a los ninos de hasta 4 afios existe un
canza en esta prueba a un 80 por ciento.
procedimiento que dista de ser una novedad,
2° Se realiza una logoaudiometria, pero la pala-
bra se "corta" varias veces por segundo con inte- i u e ideado por Fere en 18 8 8 ; es la llamada
rrupciones. Estas interrupciones y las fases de sonido prueba psicogalvdnica. Su f u n d a m e n t o es el si-
tienen igual duracion. guiente: las modificaciones del s i m p a t i c o a c -
Con 10 6 mas interrupciones por segundo la dis- t u a n sobre las glandulas sudoriparas, creando
crimination es practicamente total. Con 3 6 menos
es nula. Entre ambos extremos se escalonan, Iogica- alteraciones en la impedancia o resistencia de

FIG. ' 3 1 . — Curvas logoaudiometricas.

mente, resultados intermedios. Esto en el normal. la piel al paso de u n a c o r r i e n t e galvanica. E s -

En las corticopatfas, a igual numero de interrupcio-
nes la discriminacion en el oido opuesto a la lesion t a s alteraciones p u e d e n ser registradas p o r u n
es menor que en el normal. g a l v a n o m e t r o sensible.
3' Se practican logoaudiometrias emiciendo las Para q u e tin e s t i m u l o sonoro origine tales
palabras grabadas a distintas velocidades. modificaciones, es menester crear un reflejo
El normal tiene para menos de 140 palabras por
minuto total discriminacion; para mas de 350 no condicionado, en el c u a l se asocie dicho soni-
discrimina. do a la i n m i n e n c i a de u n a sensacion desagra-
La curva que une a estos puntos extremos se des- dable, y en este caso se usa el c h o q u e de u n a
plaaa netamente en el lado opuesto a la lesion. corriente faradica. P a r a " c o n d i c i o n a r " a l e n -
4' Esta prueba es sumamente interesante pues hace
a la integration bilateral o, mejor dicho, "interla- f e r m o se e m i t e un sonido dado y se 1<* sigue
teral" de la palabra. Para hacer la logoaudiometria p o r la descarga faradica con pocos segundos
es menester dos canales. Por uno se da ? un ofdo de intervalo. El g a l v a n o m e t r o evidenciara los
palabras filtradas, a una intensidad que permita fenomenos simpaticos a nivel de la piel. R c p i -
discriminar el 50 %. Por el otro canal se da al
otro oido palabras no modificadas a una intensi- tiendo u n a s p o c a s veces la m a n i o b r a el enfer-
dad debil (unos 10 db) de modo que tambien dis- mo ya e s t a r a " c o n d i c i o n a d o " , es decir, si oye
crimine. 50 por ciento. el sonido q u e le a n u n c i a el c h o q u . desagra-
Es decir, se da por un oido "volumen" y por el ble, modificara la impedancia de la piel y la
otro "calidad".
Si se leen en forma simultanea a ambos oidos las aguja del g a l v a n o m e t r o oscilara antes de q u e e'
listas de palabras asi preparadas, en el sujeto nor- c h o q u e ' f a r a d i c o o c u r r a y , por consiguiente,
mal habra una suma del respectivo por ciento de sin q u e se p r o d u z c a .
discriminacion y se obtendra el 1 0 0 % ( 5 0 % + Los electrodos de estano conectados a los
50 % = 100 % ) .
En las lesiones de que hablamos la discrimina- bornes de impedancia del a p a r a t o se fijan a la
cion en estas condiciones no llega a ser total p l a n t a de un pie, q u e se c u i d a r a este tibio, a
(50% + 5 0 % < 100%). t e m p e r a t u r a n o r m a l , y sin traspiracion. Los
 AUDIOMETRIA COLECTIVA 39

clectrodos conectados a los homes de excitacioh los umbrales para las frecuencias buscadas, se
(faradica) del aparato se fijan en la otra pier- confecciona un audiograma segun la tecnica
na; el de choque, a nivel de la cabeza del pe- habitual.
ronc, lugar por donde pass el nervio ciatico Por encima de los siete anos, la audiometria
popliteo extemo, y el indiferente en la pan- se efectua por lo general sin inconvenientes,
torrilla- H a y que esperar nno o dos minutos como si se hiciera en un adulto.
entre cada excitacion y recordar que luego de LA AUDIOMETRIA OOLECTIVA: N O S hemos re-
varias pruebas el reflejo se agota, por lo que ferido a la audiometria individual, prolija y,
debe "condicionarse" de nuevo al paciente. Es- por decirlo asi, exhaustiva. Pero cuando se re-
ta prueba tiene la ventaja de ser muy objeti- quiere separar, de entre un numero grande de
va y permitirnos, al investigar uno por uno individuos, colegiaks, obreros, soldados, a- los
los umbrales en las frecuencias mas importan- hipoacusicos, para estudiarlos debidamente en
ces (voz hablada), confeccionar un verdadero forma individual, y con la dedication y el
audiograma; pero representa un trauma psiqui- tiempo necesarios, debemos valernos de recur-
co m u y desagradable y si se nos permite la sos que han dado en Ham arse audiometria co-
expresion—• cruel. De ahi que, en la practica, lectiva. Se realiza esta mediante el empleo de
se prefjera formar una idea de con junto so- discos grabados con diferentes palabras que se
bre la audicion util del nifio. Esto debe ponerse emiten a distintas intensidades por un alta-
en manos As gentc especializada, que median- voz, pudiendo hacerse con voz de hombre y de
tc la conversation con el nifio, el uso de ins- muier alternativamente. Los examinados ano-
trumentos musicales y aparatos ruidosos (cor- t a r i n las palabras percibidas en una planilla
neta, tambor, matraca) observe sus reacciones. ad hoc, en la que hay una columna con casi-
Por ejemplo, si se hace sonar una [Link] Ueros para el oido derecho y otra para el iz-
quierdo, cada una de ellas dividida en una sub-
v se ofrece esta a un nino que la oiga, tratarsi
columna para voz femenina y otra para voz
de imitar la production del sonido imitando la
masculina. Es innecesario decir que para in-
action; en cambio, si no la oyo tomara el ins-
vestiear un determinado oido se hace obturar
trument© con la mas absoluta indiferencia. el opuesto.
En los ninos comprendidos entre cuatro y
seis anos de cdad, la prueba ideada por miss Una vez llenadas en las pruebas las planillas,
Dix y Hallpike presta gran utilidad. Se la co- la maestra u otro encargado del grupo las reco-
noce con el nombrc de peep show. En sintesis, gs y las completa, seleccionando el otoloeo, de
se trata de colocar al nino frente a una pan- acuerdo con los resultados, IOJ oidos disacu-
sicos.
talla, en aue puedan provectarse figuras varia-
das, de forma y colores llamativos- Si se emite Para separar de un grupo numeroso y con
un sonido por un parlante, e inmediatamente se •minima perdida de tiempo a aquellos que ten-
oprime un boton, aparecera en la pantalla una #an "hipoacusia clinica", Kinney los estudia
figura. Se muestra al enfermito que si no hay "erosso modo" en forma individual con un au-
diometro que investiga por via aerea solamen-
sonido es inutil que oprima el boton, pues la
te las 4 frecuencias de la voz y en una sola in-
pantalla seeuira en bianco. Cuando se le ha
tensidad: 30 db.
adiestrado dc esta manera, se van investigando
en cada frecuencia las intensidades, en forma En pocos segundos se realiza esta audiome-
decreciente. Mientras oiga el sonido que se emi- tria basica. Los que no oigan alguno de los 4
te, oprimira inmediatamente el boton y una sonidos investigados son separados del grupo y
nueva figura aparecera ante sus ojos; cuando estudiados en forma completa.
se emita un sonido y el nino no oprima el SlMULACION V DISIMULACtON DE LA SORDE-
boton S3 comprendera facilmente que la inten- RA: Hemos estudiado hasta aqui la explora-
sidad de ese sonido no aicanzo el umbral y tion de la funcion auditiva; nos falta ahora
aue, por consiguiente, no ha sido percibido. reseriar los medios con que contamos para des-
Por supuesto, esta prueba reauiere gran habi- cubrir la sbnulacion, o exageracion conscience o
lidad v paciencia por parte de quien Ja reali- su'bconsciente, de la disminucion o perdida de
za, salvo en el caso de que se trate de un nino dicha funcion o, por el contrario, la dhhtvu-
psiquicamente m u y evolucionado, o que tenga lacion de una hipoacusia real, por parte de
suficlentes restos auditivos corao para pOder quien se veria [Link] al reconocerla (tele-
fonistas, radiotekgrafistas, etc.).
explicarle oralmente la maniobra. Obtenidos

"^
40 PARTE I: OIDO

Teoricamente, esta investigation parece muy forma: colocindose frente al presunto simu-
simple, y lo es en realidad en el caso de un si- ,Iador de hipoacusia unilateral, se le aproxima
mulador burdo; pero en el de una persona habil al meato auditivo del lado sano un tambor de
y hasta —llega a ocurrir—• bien aleccionada, Barany, que se hace sonar con intermitencias
pueden encontrarse dificultades, sobre todo t«- mientras se lo interroga acerca de est sonido;
niendo en cuenta que el otologo al dar su fallo preguntandosele, por ejempio: si lo oye, como
en estos casos toma sobre si una enorme res- es, si aumenta o disminuye, etc. JDe pronto,
ponsabilidad (peritajes); en estos casos hay se le aplica la oliva del aparato, obturando per-
que realizar algunas de las muchas pruebas fectamente el meato, mientras sc le siguen ha-
que se han propuesto, entre las cuales utiliza- ciendo preguntas, como por ejempio: "<Y aho-
ra? jLo oye mas fuerte aun?" El simulador
mos de preferencia las siguientes:
contestara que si sin cacr en la cuenta de que
Si el suieto Simula una cofosis bilateral, el se le ha ensordecido por completo el oido que
reflejo cockopaljtebral lo delatara. el reconoce ser normal y de que, por consi-
Si la simulada cofosis bilateral es, ademas, guiente, ha oido las ultimas preguntas por el
de larga data y la articulacion de la palabra otro.
es normal, esta lo delata, pues la palabra se
modifica con el tiempo en los cofosicos (si Esto con la acumetria. La audiometria nos
es que la han adquirido) tomando un caracter es tambien muy util.
monotono y un timbre particular. Si se toma la audicion de un oido cofosico
La prueba de Lombard consiste en hacer leer sin ensordecer el sano, se obtendra un perfil
al suieto en voz alta y mientras lee ensordecerlo piano, paralelo al normal, alrededor de 40 de-
con intensidad creciente. El hipoaciisico sigue cibeles mas abaio. Es el perfil-so'mbra a que
hablando sin modificar la intensidad de la pa- antes hemos hecho refercncia. El simulador no
labra, en tanto que el simulador (normal) la dara perfil sombra y si, scguramente, la carta
va aumentando, pues el ensordecimiento le im- audiometrica en bianco para ese oido, pues no
pide oirse y, por lo tanto, autorregular la in- confesara oir ningiin sonido al interrogarsele
tensidad con que habla. el lado de Ja simulacion.
La prueba de Azzo Azzi es muy ingeniosa Por otra parte, la diversidad de trazos au-
y de gran eficacia. Consiste en hacer leer en diometricos dados por el simulador, en diver-
voz alta al presunto simulador mientras por sas pruebas audiometricas, es la norma. Tendria
los auriculares que se le han colocado previa- que tener mucha memoria, mucho oido musi-
mente se le hace llegar su propia voz retar- cal y mucha suerte para repetir audiogramas
dada en 1/5 de segundo. En estas condiciones exactos.
se hace totalmente imposible la lectura. En Una prueba sumamente ingeniosa es la de
cambio el verdadero sordo seguira leyendo per- Stenger, llamada "de los dos diapasones", y
fectamente. que el audiometro ha perfeccionado.
Tanto esta prueba como la de Lombard pue- Si se oye simultaneamente por uno y otro
den realizarse perfectamente en simuladores oido un mismo tono puro con distintas inten-
"unilaterales" ensordeciendo el oido reconoci- sidades se percibe subjetivamente solo el mas
do como sano. Con la ventaja en la de Azzi intense
de que se puede obtener el verdadero umbra 1 Si colocamos en estas condiciones a un hipo-
de audicion. Aumentando el volumen de la aciisico unilateral investigando con un tono
voz retardada, el umbral se habra alcanzado medianamente intenso el lado hipoaciisico y
cuando el paciente comience a tartamudear y con uno debil el sano, dira que oye solamente
tenea aue dssistir de la lectura. un sonido debil en el lado sano.
En la simulacion o exageracion de hipoacu- Un normal oira —lo repetimos— solamente
sias unilaterales existen tambien otros utiles un tono a fuerte intensidad en un oido.
recursos. Y un simulador dira que no oye nada en
Quien obturando con el dedo el oido que nineun oido. En efecto: al oir (como normo-
reconoce ser normal, no contesta las preguntas acusico que es) solo el sonjdo intenso por el
iormuladas en voz gritada es un simulador, lado que Simula, dira no oir nada. El sonido
pues los sonidos de 80 6 mas decibeles deben dehil no lo oye en realidad al estar enmasca-
oirsc aun con el oido sano obturado. rado por el otro.
La prueba de Marx se efectua en la siguiente En esta prueba se puede conocer con bas-
 RAIZ VESTIBULAR • EQUILIBRIO 41

tante aproximacion el verdadero umbral au- los globos oculares, muy sensible, y. que se co-
ditivo. noce con el nombrc de nistagmus (fig. 3 2 ) .
Hemos dicho que rcalmente el simulador no El vertigo es una falsa sensacion de despla-
oye el sonido debil que le hacemos llegar por zamiento del sujeto con respecto a los objetos
el oido bueno. que lo rodean (subjetivo) o de los objetos con
Si vamos bajando la intensidad en el oido en respecto al sujeto (objetivo). Brain lo define
que simula, llegara un momento en que real- como la desorientacion consciente del cuerpo
mente no oira por este, y manifestara que oye
el sonido debil en el buen oido. El umbral cs
unos 5 db superior a ese punto.
La prueba psicogalvanica nos queda como
ultimo recurso por su objetividad.
La disimulacidn es mas facii de dcscubrir:
la simple percepcion de la palabra hablada nos
orientara: la logoaudiomctria y la accion del
boton del interruptor de sonido del audiomc-
tro nos sacaran de dudas.

RAfZ VESTIBULAR - EQUILIBRIO

Nociones preliminares

Equilibrio cs cl estado dc un cuerpo reque-

rido por fuerzas opucstas e iguales.
Por ser los laberintos posteriores los que en
importante proporcion regulan esas fuerzas pa-
ra mantcner el equilibrio estatico del cuerpo
y por estar basada la normalidad en la igual-
dad de sus "tonus" respcctivos, cuando se rom-
pe esa igualdad se produce cl predominio de un
laberinto sobre el del lado opucsto, Jo cual se
exterioriza por fcnomenos de orden snbjetivo y
objetivo. FIG. 32. — Prueba de Romberg.
Desde luego, ese predominio de un laberinto
sobre cl otro puede deberse al hipertono de uno en cl espacio. Existen sensaciones que tienen
de los laberintos (excitacion) o al hipotono del en ciertos casos valor semiologico de vertigo,
otro (depresion, anulacion); es decir, que el como la inestabilidad, la sensacion de estar em-
padecimiento de un laberinto puede hacerlo hi- barcado, etc.; pero el vulgo confunde frecuen-
pervalente o hipovalente con respecto al otro, temente el vertigo —y esto seria imperdonable
normal. De ello inferimos que cl hecho de saber en un medico—, con el sincope, la lipotimia, el
cual es cl laberinto predominante no equivale coma, el shock, etcetera.
a saber cual es el lesionado o enfermo.
No haj' signos patognomdnicos que nos per-
Los dichos sintomas subjetivos son, por un mitan afirmar que un vertigo es de origen la-
lado, el vertigo, y por otro, la palidez, la stido- berintico; pero si pensaremos que lo es cuando
radon, las nauseas y los votnUos. Los sintomas se exagera con los movimientos bruscos de la
objetivos estdn dados por la tendencia de los cabeza y en la mirada hacia el lado del nistag-
diversos grupos inusciilares a desviarse hacia el mus (ver mas adelante).
laberinto hipovalente. Estas desviaciones seg- Las sensaciones vagales, vasomotoras visce-
mentarias se traducen por la desviacion del rales que llegan a veces al vdmito, se explican
cuerpo o lateropulsion, que puede llegar hasta por la intima vecindad y conexiones de los
la caida (Romberg), la desviacion de los miem- nucleos de origen del vestibular con los del
bros superiores (Barany) y la desviacion de neumogastrico (nucleo ambiguo).
42 PARTE I: OIDO

Las desvUtciones del cuerpo, y ya veremos

q u e t a m b i e n la desviacion lenta de los ojos, se
producer! hacia el lado opuesto al l a b e r i n t o p r c -
d o m i n a n t e . E n efecto, recordemos que los h a -
ces vestibuloespinal y vestibuloeptico son, en
i m p o r t a n t e p r o p o r t i o n , cruzados.
El nistagmus es un m o v i m i e n t o i n v o l u n t a r i o ,
c e n j u g a d o y r i t m i c o de los globos oculares.
El n i s t a g m u s de origen l a b e r i n t i c o tiene dos
fdses: u n a lenta, que sc hace en el m i s m o sen-
t i d o que las desviacipnes ssgmentarias, latcro- A l g u n o s signos nos p c r m i t e n p r e s u m i r que
pulsion, e t c . , hacia el lado del laberinto hipo- el nistagmus cs de origen l a b e r i n t i c o . En caso
a f i r m a t i v o , se acentiia c u a n t o m a s se lleva la
v a l e n t e . Es la fase v e r d a d e r a m e n t c labsrintica.
mirada hacia el lado del n i s t a g m u s , o sea, hacia
La o t r a fase es rdpida, neta, en resorte, r e p r e -
el lado del l a b e r i n t o p r e d o m i n a n t e . Se c a r a c t e -
s c n t a n d o la accion correctora de la corteza ce-
riza t a m b i e n e l n i s t a g m u s l a b e r i n t i c o p o r a g o -
rebral y p o r eso, repetimos, se pone de m a n i -
tarse en pocos dias o semanas, por equilibra-
fiesto o se exagera c u a n d o se h a c e dirigir la
t i o n del o t r o lado, q u e disminuye su t o n o para
mirada del e n f e r m o hacia cl lado opuesto. a
ponerse al unisono; no sucede asi con el cerc-
la c o m p o n c n t e lenta, es decir, hacia cl lado del bcloso, q u e no solo no se agota sino q u e p e r -
laberinto predominante. siste o a u m e h t a . El n i s t a g m u s o c u l a r , a dife-
P o r esto solemos decir a manera de m n e m o - rencia del l a b e r i n t i c o , tiene las dos fases iguales
t e c n i c a q u e el n i s t a g m u s vestibular h u y e de la y no se acompana de v e r t i g o .
destruction. E n e l e x a m e n f u n c i o n a l del laberinto poste-
EI n i s t a g m u s se designa scgun la direccion rior es conveniente a d o p t a r siempre el m i s m o
de la c o m p o n c n t e r a p i d a , no l a b e r i n t i c a , lo orden. Aecnsejamos el siguiente, lo c u a l no
cual se presta hasta cierto p u n t o a confusion; signifies que haya q u e realizar forzosamente
pero ello tiene su r a z e n de ser en el h e c h o de todas las pruebas en todos los casos:
que es dicha c o m p o n c n t e la q u e se observa 1) Anamnesis (signos laberinticos subjetivbs) y
mas facilmcnte, la q u e "salta a la v i s t a " , si se datos clinicos generates.
nos permite la expresion. 2) Examen ORL, otoscopico y audiologico.
C o n estos conceptos basicos es tamos en c o n - A) Investigacion
diciones de c o m p r e n d e r q u e en u n a d e s t r u c -
cion o disminucion funcional del l a b e r i n t o d e -
recho existira p r e d o m i n a n c i a del izquierdo, y
en consecuencia se observaran las siguientes
desviaciones, u n a s subjetivas y otras objetivas:

En camoio, si en ese mismo l a b e r i n t o dere-

c h o existe u n a i r r i t a c i o n ( e t a p a inicial de u n a
laberintitis, p o r e j e m p l o ) , que lo hace hiper-
valente, t e n d r e m o s :
 SIGNOS LABERINTICOS ESPONTANEOS 43

1) En la anamnesis se investigaran muchos componente lenta, es decir, hacia el lado del

datos clinicos de interes, como trastornos car- laberinto hipovalente (grado I I I ) . Por ultimo,
diovasculares, hepatocisticos, infecciosos, toxi- anotaremos tambien la duration.
cos, parasitarios o alergicos; y, en relation mas Para evitar causas de error debidas a la aco-
directa con el laberinto, cefaleas, hipoacusias, modacion puede investigarse el nistagmus co-
psicopatias, padecimientos del organo visual, locando al paciente lentes de cristal despulido
etc. Por ultimo, los datos detallados sobre el o bien las lentes de Bartels, que son de + 20
equilibrio subjetivo. dioptrias.
2) A continuation, se hara un estudio pro- Los movimientos nistagmicos pueden ser re-
lijo otorrinolaringologico, particularmente del gistrados con la ayuda de electrodos situados
oido (trastornos troficos, inflamatorios, tumo- a los costados de los globos ocularcs (para el
rales), y se investigara la audition. nistagmus horizontal) o encima y debajo (para
3) Hecho esto, pasaremos al estudio de los el vertical) y que captan los debiles cambios
signos objetivos, espontaneos y provocados. de potencial electrico desarrollado en los movi-
ESTUDIO DE LOS SINTOMAS LABERINTICOS mientos de los globos oculares. Es la efectro-
ESPONTANEOS: A) en la busqueda de los sig- nistagmografia.
nos que se presentan espontaneamente comen- Como complemento del estudio del nistag-
zaremos por el nistagmus. Para investigarlo se mus espontaneo es util el de los movimientos
hara dirigir al enfermo la mirada hacia uno y
voluntarios de los ojos y de los movimientos
otro lado y arriba y aba jo y luego al frente;
y nistagmus optoquineticos. Estos ultimos ocu-
esto nos pondra de manifiesto si el existe, no
debiendo tenerse en cuenta dos o tres movi- rren por movimientos pasivos que invitamos
mientos o sacudidas initiates de los ojos en la a hacer al paciente siguiendo con la mirada
mirada extrema, debidos a la acomodacion. Si los movimientos de nuestra mano, por ejemplo,
existe, tomaremos nota de su sentido —rotato- o mejor aun el giro de un cilindro con secto-
res negros y blancos.
rio, horizontal, vertical y de su direction
—hacia la derecha, arriba, etc.—; anotaremos, Estos movimientos nos indican el estado de
asimismc, la intensidad, dada por -la ampiitud las vias corticotron'cales y corticotectales que
y la violencia de las sacudidas nistagmicas asi no son las del nistagmus comun (vestibulodp-

FIG. 33. — Pruebas de desviacion de los indices.

como por presentarse "unicamente en la mirada tica) y que vinculan la corteza frontal y occi-
extrema hacia el lado de la componente rapida, pital, resgectivamente, los nucieos de los pares
es decir, el lado del laberinto hipervalente (gra- III, IV i VI.
do I de Alexander) o tambien en la mirada Sus alteraciones nos informan sobre lesiones
al frente (grado I I ) , o aun hacia el lado de la cerebrales frontales (movimientos voluntarios)
44 PARTI: I : O 11) O

u occipitalcs (movimientos optoquineticos) cs dar al laberinto y disimular sus falias (figu-

decir supratentoriales. ra 33, B ) .
Despues de recogcr los importantes datos So anotaran las posibles desviacioncs respecto
subjetivos del vertigo y los objetivos del nis- de los pianos antedichos, es decir hacia la de-
tagmus se estudiaran las desviacioncs segmen- rccha o la izquierda, que nos informaran acer-
/arias. ca de las desviacioncs con respecto al piano de
B) Ante todo, y con cl enfermo scntado, se los conductos horizontales. Luego se buscaran
efectuara la priieba de los indices. Se pedira al las desviacioncs con respecto a los conductos
paciente que, extendiendo los brazos al frente, verticalcs. Haciendo cumplir el movimiento de
senale con los dedos indice las manos del me- vaiven al brazo dereeho en cl piano horizontal,
dico, que e$tc mantienc frente a el, separadas desdo el piano frontosagital dereeho hasta el
por unos 30 cm, a manera de punto de refe- frontal ( 4 5 ° ) , se observaran las desviacioncs
renda. hacia arriba y abajo en cl piano de los conduc-
Sc lc haran cerrar cntonccs los ojos, para evi- tos anterior dereeho y posterior izquierdo (fi-
tar los informes opticos que contribuyen al gura 34, A ) . Luego, haciendo cumplir el mo-
mantenimiento del cquiiibrio, ya que los ojos, vimiento al mismo brazo dereeho, cruzandolo
al decir de Lermoyez, son "las muletas" de hacia el lado opuesto y dirigiendolo desde el
los laberintos. En estas condicioncs, sc busca- piano frontosagital izquierdo hasta el piano
ra si hay desviacion de uno o de ambos dedos sagital ( 4 5 ° ) , se obssrvaran las desviacioncs
indice, en que direccion y de que amplitud en el piano dc los conductos anterior izquierdo
(fib. 33, A)- Si desvia uno solo, es probable y posterior dereeho (fig. 34, B ) . De mas esta
que se trate de una lesion central; si desvia decir que las desviacioncs en cstos pianos pue-
ambos, sera seguramente Iaberintica. den buscarse igualmcnte con el brazo izquierdo.
Hcclio esto, se hara tambien con los ojos C) Haciendo levantar al enfermo se prac-
cerrados un movimiento do vaiven lento de t i c a l la pmeba de Romberg. Consiste esta en
cada brazo por separado, primero en el piano colocar al enfermo de pie, frente al medico,

FIG. 34. — Pruebas de la indication.

sagital y luego en cl frontal; dc una amplitud con los brazos caidos, los pies juntos y los ojos
de 45° desde el nivel del hombro hacia aba jo, cerrados, sin que su cuerpo contacte con nin-
cuidando que no llegue la mano a tocar la gun objeto. Estas dos ultimas premisas deben
silla, ni los muslos, ni las rodillas dei paciente, observarsc estrictamente, a fin de privar al
pues tambien el sentido ccncstesico puede ayu- cquiiibrio dc los informes oculares y cenestesi-
 SIGN-OS LABERINTICOS PROVOCADOS 45

cos, y observar asi al labcrinto en forma pura. que se investiga; en sentido ampulipeto del
Debe dejarsc hasta un minuto de latencia como arco a la ampolla; ampulifugo, de la ampolla
minimo y observar si existc tendencia a la des- al arco.
viacion o caida, en que sentido y con que in-
tsnsidad.
Hecho en primer terming con la cabeza
orientada al frente, se investigara a continua-
cion el Romberg con la cabeza fuertementc
vuclta bacia cada lado.
Segiin es clasico describir, aunque no stem-
prc se observe en la practica, el enfermo labe-
rintico cae hacia el lado en que se halle colo-
cado cl labcrinto bipovalente; quiere esto decir
que si, por ejemplo, el izquierdo es el menos
tonico la caida se hara, con la cara dirigida al
frente, bacia la izquierda; con la cara vuelta
a la derecha, hacia adelante; y con la cara
hacia la izquierda, para atras.
El cerebeloso, en cambio, caera siempre ha-
cia el mismo lado, con independencia de la po-
sicion de la cabeza.
D) Se hara caminar unos pasos al enfermo
para observar las anormalidadcs posibles. Luego
se hard la prueba de Babinski-Weil o de la mar- FIG. 35. — Prueba de Babinski-Weil.
cha a ciegas. Con los ojos cerrados se hace an-
dar unos pasos al enfermo alternativamente
hacia adelante y atras. Si hay predominio de Para interpretar estas reacciones provocadas
un laberinto, cl paciente, al caminar hacia ade- es menester recordar las leyes de Ewald y de
lante, se desviara hacia el lado opuesto a el, Flourens, pues, aunque hoy existen dudas de
configurando, luego de algunas idas y venidas, que se cumplan exactamente en el hombrc,
la figura de una estrella (marcha en estrella) tampoco ha sido demostrado definitivamente
(fig. 3 5 ) . !o contrario y seducen por lo verosimiles y
didacticas.
Cuando no se dispone de unos metros de
espacio para efectuar csta prueba, se pueden 1* Ley de Ewald: En el conducto semicircu-
obtener parecidos resultados con la marcha lar horizontal e). movimiento cndolinfatico am-
"iix situ" ("marcando el paso") con los ojos pulipeto es el mas activo y el ampulifugo el
cerrados; el enfermo podra, micntras marcha, menos activo.
mostrar su desequiUbrio, girando sobre si mis- 2* Ley de Ewald: En los conductos vertica-
mo en un sentido determinado. ls ocurre lo contrario: la corriente endolinfa-
E s T U D I O DE LOS SIGNOs LABERINTICOS P R O - tica ampulifuga es la mas activa y la ampu-
VOCADOS: El vertigo, el nistagmus, la laterali- lipeta, la menos activa.
zation de los movimientos segmentarios y la 3* Ley de EwaU: El movimiento endolinfa-
lateropulsion pueden presentarse en forma es- tico mas activo origina nistagmus hacia su
pontanea, segun acabamos de describir. Pero lado; el menos activo, hacia el lado opuesto.
tambien podemos provocarlos con diversos ar- Ley de Flourens: El nistagmus se produce
tificios. Consisten ellos en modificar la tem- en el piano del conducto excitado.
peratura del oido con agua caliente o fria, u Estas pruebas se efectuan como rutina in-
otros recursos; su dinamica, mediante el movi- vestigando el conducto horizontal que es el mas
miento; su presion mediante la action del aire accesible a las excitaciones provocadas e in-
comprimido o enrarecido; su tonus mediante la forma sobre los otros conductos y cl vestibulo
corriente galvanica. Se considera que estos re- en torma valedera salvo excepciones (lesiones
cursos actiian provocando una corriente erido- de un solo conducto, resultados disociados).
linfatica que impulsa en determinada direction
E) 1* Prueba rotatoria: Aunque no es la mas
los cilios ampulares del conducto semicircular
usada comenzaremos por la prueba rotatoria
46 PARTE i: oíno

Nistagmus postrotatorio en una inhibición antigua del conduelo horizontal derecho.

(Fenómeno Ruttin).

Fifi. 36. — Prueba rotatoria.

 SIGNOS LABERÍNTICOS PROVOCADOS 47

porque en ella se utiliza el estimulo específico Por el contrario, la iniciación de la rotación

del vestíbulo y, siendo por ello la más fisioló- debe ser suave, progresiva, para evitar la crea-
gica, facilita la comprensión de las siguientes. ción, en ese momento, por inercia de la endo-
Para efectuar la prueba rotatoria se utiliza linfa, de una corriente endolinfática opuesta
una silla ad hoc, montada sobre el centro de a la que queremos provocar, pocos segundos
una plataforma circular, que gira en el plano después, al frenar bruscamente la silla (fig.
horizontal alrededor de un eje vertical que 36).
pasa por el centro de la plataforma y de la Examinemos el conducto semicircular hori-
silla. zontal izquierdo en un sujeto normal. Si recor-
damos que tiene una inclinación de 30 grados
El paciente se sienta en la silla y, de acuerdo
con respecto a la horizontal, debemos, para co-
con la ley de Flourens, se hace adoptar a su locarlo en el plano de giro (ley de Flourens),
cabeza una posición tal que coloque a los con- hacer inclinar la cabeza del paciente 30 grados
ductos que se quiere investigar en el plano en hacia adelante (fig. 37, A ) .
que se harán girar (horizontal). Si vamos a buscar que en la detención brus-
Se hace girar a la silla 10 vueltas en 20 se- ca la endolinfa haga presión hacia la ampolla
gundos y se investigan los fenómenos que 'apa- (ya que, de acuerdo con la primera ley de
recen inmediatamente a la detención de movi- Ewald, para este conducto la corriente ampulí-
miento (postrotatorios) : vértigo y desviación peta es la más viva), tendremos que hacer gi-
de los brazos extendidos, pero, principalmente, rar la silla hacia su derecha, es decir, mirando
el nistagmus. Dicha detención del movimiento la plataforma giratoria desde arriba, en la di*
debe ser brusca, condición fundamental para rección de las agujas del reloj. Terminada la

FIG. 37. — Posiciones cefálicas en las pruebas laberínticas. En B (prueba rotatoria para los
conductos verticales), el conducto horizontal queda vertical y, por lo tanto, inexcitable.

que la endolinfa, que por inercia tiende a seguir maniobra, el paciente sentirá además de las sen-
movilizándose en el sentido del giro, empuje saciones subjetivas de origen Vagal:
en ese momento a los cilios. Al frenar, apa- a) Que los objetos vecinos parecen girar ha-
recerá un nistagmus cuya fase lenta, así como cia la izquierda.
la lateropulsión y la desviación de los brazos b) Que él tiende a rotar hacia la derecha.
extendidos que lo acompañan, se dirigirá hacia El observador, por su parte, verá que:
el lado del giro, del movimiento o presión en- a) El cuerpo se lateraliza hacía la derecha.
dolinfática, de la inclinación de los cilios de b) Los dedos índice extendidos al frente se
las crestas amputares. lateralizan hacia la derecha.
 48 PARTE I: OÍDO

c) Aparece un nistagmus hacia la izquierda mando un ángulo de 90° con respecto a este
(componente lenta, laberíntica, hacia la de- plano( fig. 37, B). Es la forma de eliminarlos
recha) cuya duración es de 3 5 a 40 segundos de esta prueba, que no los excitará, ya que la
en la mirada lateral y de 10 a 20 segundos en corriente endolinfática que ella origina es per-
la mirada al frente. pendicular al eje mayor del conducto y de
Duración parecida tienen los demás fenó- valor despreciable por su mínima intensidad
menos que hemos provocado. (en razón de su dimensión); y porque su di-
La prueba ha investigado ambos conductos rección no es ni ampulípeta ni ampulífuga.
horizontales: el izquierdo, que estaba en estu- Efectuemos, entonces, la rotación de izquier-
dio, y el derecho, cosa inevitable y que cons- da a derecha. La detención brusca determina-
tituye un inconveniente de la prueba rotatoria. rá una corriente (o presión) ampulífuga en los
Pero en forma predominante el izquierdo, ya conductos verticales derechos y ampulípeta en
que, de acuerdo con la primera ley de Ewald, los conductos verticales izquierdos. Los cuatro
hemos creado una corriente ampulípeta en ese conductos verticales, dos derechos y dos iz-
lado: y una, menos activa, ampulífuga, en el quierdos—• han sido sometidos a la rotación;
otro, cuyo efecto se debe sumar al del primer pero esta acción ha sido más efectiva sobre los
lado. del lado derecho, pues ha creado en ellos una
A los efectos didácticos, creemos que simpli- corriente ampulífuga que es, de acuerdo con
fica las cosas el decir que el sentido de la fase la segunda ley de Ewald, la más activa en los
conductos verticales (fig. 38). Aparecerá un
nistagmus con los siguientes caracteres:
a) Será rotatorio, pues se ha actuado predo-
minantemente sobre los conductos que son asi-
nérgicos por estar orientados en distinto plano
( % 36, B ) .
b) De acuerdo con la tercera ley de Ewald,
tendrá la componente lenta hacia la izquierda
y la rápida hacia la derecha.
c) Será de corta duración (15 a 20 segun-
dos).
d) La sensación subjetiva vertiginosa será
particularmente intensa.
Inútil es decir que mediante una prueba idén-
tica, pero con rotación en sentido inverso, in-
vestigaremos los conductos verticales del lado
izquierdo.
Hechas las pruebas, tengamos en cuenta al-
gunas normas para interpretar los resultados.
FlG. 38. — Prueba rotatoria para los conductos La descripción que hemos hecho es —lo
verticales.
repetimos—• lo que ocurre en un sujeto nor-
mal.
lenta del nistagmus postrotatorio será el mis- En un laberinto hiperexcitable, encontra-
mo que la inercia imprime a la endolinfa, por remos un nistagmus más intenso y de mayor
la detención brusca» en uno y otro laberinto. duración que en el normal, llegando a ser de
Para investigar el conducto horizontal de- 1, 2 y hasta 3 minutos. Esto es índice de irri-
recho haremos la misma maniobra, en dirección tación laberíntica, aunque no prueba decisiva
inversa (fig. 36, A). de ella. En efecto, existen sujetos normales
Examinemos ahora los conductos verticales. que presentan reacciones exageradas frente a
Para ello anularemos funcionalmente a los ho- estas pruebas, así com'o en ciertas actividades
rizontales, colocando la cabeza del paciente en de la vida corriente (baile, navegación, avia-
extensión de 60° hacia atrás, de manera que, ción) , pero los diferenciaremos de los indivi-
sumada esta inclinación a la de 30° que los duos patológicos porque las reacciones en los
conductos llamados horizontales tienen con normales, si bien exageradas, son iguales en
respecto al plano horizontal, queden ellos for- uno y otro lado.
 SIGNOS LABERÍNTICOS PROVOCADOS 49

En los casos opuestos, de un laberinto i n - tr/a, q u e mide el u m b r a l de aceleración r o t a -

excitable, las cosas suceden del siguiente m o - toria necesaria para p r o v o c a r n i s t a g m u s . M e -
d o : si el o t r o laberinto es h i p o o hiperexcita- d í a m e all 9 , se ha c o m p r o b a d o que con una
blc, existen todas las posibilidades de v a r i a n - aceleración m í n i m a se puedo llegar hasta una*
tes intermedias; p o r eso describiremos el caso rotación m u y veloz y, decreciendo en 1» misma
m á s simple que o c u r r e c u a n d o d i c h o laberin- forma g r a d u a l , detenerse por c o m p l e t o sin que
to opuesto es normal- el sujeto investigado n o t e en absoluto que
Supongamos que el laberinto derecho está se lo na sacado de su inmovilidad. T o d o ello,
anulado. Se nos presentan dos casos según la siempre q u e se le h a y a n v e n d a d o los ojos y se
cronología: haya hecho la prueba en u n a p e n u m b r a h o m o -
a) En caso de que la inhibición sea recien- génea, p o r razones obvias de información" ó p -
t e , la prueba rotatoria dará los siguientes re- tica.
sultados: C o m o c r í t i c a a las pruebas rotatorias, diga-
I) R o t a c i ó n a la derecha (positiva, en el mos que tienen el inconveniente de excitar i n -
sentido de las agujas de un r e l o j ) : tras la e v i t a b l e m e n t e ambos laberintos a la vez, y
detención brusca, se produce una corriente a m - por eso se las emplea menos que las térmicas,
p u l í p e t a e n e l c o n d u c t o h o r i z o n t a l izquierdo, pero c u e n t a n con la ventaja de que emplean
de donde sobreviene un nistagnius a la izquier- el e x c i t a n t e específico del laberinto posterior:
da, de 25 segundos de duración. el m o v i m i e n t o .
I I ) R o t a c i ó n a la izquierda (negativa, sen- 2'-' £/ •nhtagnnis y el vértigo posiciotial:
tido inverso al de las agujas de un r e l o j ) : en En estados patológicos del equilibrio de tipo
la detención brusca se produce u n a corriente periférico o c e n t r a l puede presentarse este fe-
ampulífusja en el c o n d u c t o h o r i z o n t a l izquier- n ó m e n o consistente en el n i s t a g m u s con o sin
do, de ahí el m s t a g m u s a la derecha, de 10 v é r t i g o q u e se presenta en los cambios m á s o
segundos de duración- menos bruscos de posición de la cabeza.
Vemos que en ambas pruebas la duración Se investiga haciendo a d o p t a r al paciente di-
del nistagnius e s m e n o r q u e e n u n suejto n o r - versas posiciones y b u s c a n d o en cada u n a de
m a l , p o r q u e estando anulado el laberinto d e - ellas el nistagmus al par q u e se le interroga
recho, en n u e s t r o ejemplo, no s u m a su exci- sobre la sensación subjetiva de v é r t i g o o m a -
tación a la del izquierdo, como en el n o r m a l ; reo.
y es m a y o r en 1) q u e en 2 ) , p o r q u e la c o - C o n v i e n e seguir siempre el mismo orden.
rriente a m p u l í p e t a que se crea en la prueba Puede ser el siguiente:
1 es m á s a c t i v a q u e la a m p u l i f u g a q u e se crea
De sentado a decúbito dorsal
en la J (primera ley de E w a l d ) (fig. 36, C ) .
2 decúbito lateral derecho
b ) ' E n caso de q u e la inhibición sea a n t i - a decúbito dorsal
gua, la rotación a la derecha o la rotación a a decúbito lateral izquierdo
a decúbito dorsal
la izquierda desencadenarán un n i s t a g m u s de
a cabeza colgando hacia atrás (posición de Rose)
i g u a l d u r a c i ó n — 1 5 s e g u n d o s — ; se ha p r o - a decúbito dorsal
d u c i d o el fenómeno de la compensación, de a sentado
R u t t i n : las excitaciones a m p u l í p e t a y a m p u - a cabeza colgando hacia adelante
lifuga tienen ahora el mismo valor, pues el a sentado
Nylen describe tres tipos de nistagmus posicional.
laberinto izquierdo se ha adaptado al n u e v o
I, que cambia de dirección con los cambios de po-
orden de cosas q u e lo obliga a regular por sí sición.
solo los movimientos en los dos sentidos — d e - II, que en cualquiera de las posiciones bate siem-
r e c h o e i z q u i e r d o — (fig. 36, D ) . pre en la misma dirección.
III, que varía de uno a otro lado en el curso de la
En los casos intermedios de laberintos h i p o - prueba. Por ejemplo, en decúbito dorsal late
excitables los resultados serán " m e n o r e s " que una vez a la derecha y otra vez a la izquierda.
en el n o r m a l ; p e r o sepamos que, hasta cierto Hemos dicho más arriba que el nistagmus posi-
cional puede deberse a causa periférica o central.
p u n t o , algunos sujetos normales pueden d a r Uno y otro se presentan con caracteres clínicos que
este tipo de respuestas, sobre t o d o e n t r e g e n - nos permiten diferenciarlos.
tes adiestradas en ciertas actividades, según El periférico es paroxístico. Al cambiar de pc.,.-
aludimos m á s arriba (baile, aviación, e t c . ) E s - ción, tras una breve latencia aparece el nistagmus
to se pone de manifiesto en f o r m a b a s t a n t e de tipo II de Nylen y va aumentando de intensidad
precisa en la prueba llamada de la cupnlome- para luego decrecer y desaparecer.
Se acompaña de una fuerte sensación subjetiva
 PARTE i: OÍDO
so
vertiginosa que precede en unos instantes al des- del plano horizontal, nos dará los 90 grados
encadenamiento del nistagmus. buscados con respecto a esc plano. Ésta es la
El de causa central no tiene carácter paroxíscíto. postcióti 1, de Briinmgs (fig. 37, B). Si en
Puede adoptar cualquiera ^ l«* " e s {1P0S de Ny-
léri, pero soK™ e^iio el I y el III. No tiene tiernpp esta posición se enfría el oído, las moléculas
de latoiicia y dura mientras la cabeza mantenga la de endolinfa enfriadas descenderán y crearán
posición en que se ha originado. Se acompaña de una corriente ampulífuga que originará un nis-
sensación subjetiva mínima o nula, a pesar del nis- tagmus horizontal de componente lenta hacia
tagmus a. veces muy intenso (disociación nistagmo- el lado examinado y rápida en sentido opuesto
vertiginosa).
(se dice como mnemotécnica que el nistagmus
F) Pruebas térmicas: Consisten en el estu- "huye del frío").
dio, de la respuesta del laberinto posterior 3 la
modificación de su temperatura. Si, por lo contrario, se irriga el oido con
El mecanismo más comúnmente aceptado de agua caliente las moléculas calentadas tende-
esta modificación es que, colocando el o los rán a ascender, creando una corriente ampulí-
conductos a investigar en posición vertical, y peta que originará un nistagmus de compo-
nente lenta hacia el lado opuesto y rápida ha-
considerando que las moléculas enfriadas tien-
cia su lado (el nistagmus se acerca al calor).
den a bajar y las calentadas a subir, según se
enfríe o caliente el oído se obtendrá, en el con- EXAMEN C O N J U N T O DE LOS CONDUCTOS
ducto investigado, una corriente endolinfática VERTICALES DE UN LADO: La posición de "óp-
ampulípeta o ampulífuga. tima" excitación para estos conductos se ob-
Existe otra explicación de este fenómeno que tiene colocando la cabeza en posición 1 de Brü-
lo contempla en forma más global o, si se quie- nings e inclinándola lateralmente 45 grados
re, más elemental, considerando que las cosas sobre el hombro del lado no investigado. Esta
suceden como si el frío inhibiera (dando una es la posición 3, de Briinmgs. El conducto pos-
reacción con predominio del lado opuesto) y terior se hace particularmente sensible a la ac-
el calor excitara (dando predominio de su la- ción térmica.
do) al conducto investigado. Pero si esto fue- Una posición también eficaz y algo más
ra cierto, la prueba térmica se realizaría sin simple es colocar la cabeza inclinada 30 grados
necesidad de colocar al conducto investigado hacia abajo, con el objeto de situar el con-
en posición "óptima" (vertical). ducto semicircular externo en posición perfec-
También se ha querido explicar la prueba tamente horizontal y poder anularlo con res-
calórica por una excitación de las fibras del tri- pecto a toda corriente endolinfática vertical
gémino que pasan bajo la piel del conducto o (fig. 37, A).
por la excitación de ciertos filetes vasomotores De estas pruebas resultará un nistagmus ro-
que provoca a cierta distancia un aflujo san- tatorio puro.
guíneo a nivel del oído interno (Kobrak). Pe-
ro el tiempo de latencia de la reacción (pro- E X A M E N C O N J U N T O DE LOS TRES CONDUC-
longado en relación con los reflejos simpáti- TOS DE UN LADO: Con la cabeza erecta y la
cos), su inexistencia en presencia de un tapón vista al frente, en posición natural, los tres
de cera y, también, la necesidad de las posicio- conductos de un lado son excitados aproxima-
nes "óptimas" para producirla, contradicen es- damente por igual. El resultado es un nistag-
ta hipótesis. Personalmente, nos seduce sobre- mus horizontal, rotatorio, de breve duración.
manera la ingeniosa teoría del doctor E. Ló- ¿Cómo irrigar el oído? Existen dos métodos
pez Lacarrere, que aconsejamos consultar a fundamentales: el masivo (Barany) y el mí-
quien desee profundizar en este tema. nimo (Kobrak).
En el primero se busca el umbral de excita-
E X A M E N DEL CONDUCTO HORIZONTAL: Así
ción en el tiempo que necesita pasar un c h e n o
como para la prueba rotatoria había que colo-
de agua fría (20 grados centígrados) o ca-
car a este conducto lo más exactamente posi- liente (50 grados centígrados) para provocar
ble en posición horizontal, para la calórica, de el nistagmus (Barany); o, según Briintngs, la
acuerdo con su mecanismo, se deberá orientarlo cantidad de agua a 27 grados centígrados que
en posición exactamente vertical. Esto se con- necesita pasar, lo cual se mide con el aparato
sigue extendiendo la cabeza hacia atrás 60 gra- ideado por dicho autor, llamado otocalorímetro
dos, lo cual, agregando los 30 grados de incli- y que consta en esencia de un par de frascos
nación que ya tiene dicho conducto respecto reunidos por un tubo de goma interrumpido
 EXAMEN DE LOS CONDUCTOS 51

en el medio por una pequeña sonda de doble de los índices (vía vestibuloespinal) y las
corriente. manifestaciones subjetivas del vértigo (siner-
En el primer frasco está el agua a 27 grados; gia vestibulovagal), vía vestibulocerebelosa y
la sonda, introducida en el meato auditivo irri- conexiones corticales ( ? ) .
ga el tímpano, y el segundo frasco recoge —y La extrema simplicidad manual e instrumen-
mide— el agua empleada. Un laberinto normal tal con que puede realizarse la prueba térmica,
necesita 70 cm 3 para ser excitado en estas con- así como el hecho de que interroga un solo la-
diciones. La prueba "a mínimo" (Kobrak) berinto por vez, hacen que ella sea la más co-
consiste en excitar con estímulos muy suaves, múnmente usada y la de mayor valor práctico.
para provocar las menores molestias subjetivas Y si describimos la prueba rotatoria en primer
posibles. Se comienza con 3 cm 3 de agua a término, sólo fué por razones de orden didác-
3J° C, luego a 33° C, luego a 31° C. Si no tico.
aparece nistagmus, se investigan con 8 ó 10
cm 3 a 35° C, luego a 33° C, etc. La simple Pero en los casos que requieren un examen pro-
lijo y —valga la frase— que se acerque a lo per-
enunciación de esta técnica nos muestra que fecto, realizamos la prueba descrita por Hallpike
por la paciencia y el dispendio de tiempo que y Fítzgerald. Esta prueba tiene, aparte de una gran
exige es incompatible con la práctica diaria precisión, la particularidad de permitirnos estudiar
Se han hecho muchas modificaciones a estos el fenómeno denominado "dirección preponderante
del nistagmus, prueba y fenómeno que pasamos a
métodos clásicos. Es común que cada otólogo estudiar.
use el que le resulte más correcto o simplemente Si un laberinto es hiperexcitable, el nistagmus
más cómodo, y al cual se encuentre acostum- provocado por la prueba térmica es de mayor du-
brado; así, algunos usan la mezcla de hielo con ración cuando se irriga ese lado que cuando se
agua, que tiene la ventaja de su temperatura irriga el otro, independientemente de que el agua
sea fría o caliente y, por ende, con independencia
constante, y la de necesitarse una cantidad exi- de que el nistagmus deba aparecer hacia la izquierda
gua para provocar reacciones. o la derecha.
Nosotros, en la práctica diaria, empleamos Pero existen casos en que el nistagmus dura más
para la excitación, agua comente (10 cm 3 en en aquellas pruebas que lo hagan dirigirse hacia
determinado lado, con independencia de qué oído
invierno y 20 cm 3 en verano, aproximadamen- haya que irrigar para ello, con agua fría o con agua
te, irrigados en 10 segundos). Este sistema tie- caliente; por ejemplo, durará más el nistagmus en
ne la ventaja de ser simple y práctico, pues no las pruebas que lo dirijan a la izquierda, es decir,
exige dispositivos especiales ni termómetros, ya en la fría en oído derecho y en la caliente en oído
izquierdo.
que, si bien la temperatura del agua varía cada Esto es lo que se llama nistagmus de dirección
día, en un mismo día es igual para ambos oí- preponderante. Hallpike, Cawthorne y Fítzgerald han
dos, que es lo fundamental. Además, esta ex- estudiado prolijamente este fenómeno y le dieron
citación no resulta demasiado intensa. Tal en un principio valor de signo de lesión del lóbulo
temporal, ya que éste, según esos autores, tiene una
sencillez en la técnica permite, asimismo, que función de tonas o, si se quiere, de refuerzo sobre
el médico práctico, mediante una simple jerin- los núcleos del vestibular. Esta afirmación, que se
ga y agua corriente pueda verificar por. lo halla en contradicción con la anatomía y la his-
menos de manera elemental, el estado funcio- tología, las cuales no han demostrado la existencia
de fibras vestibulocorticales (ver vía vestibular) pa-
nal de los laberintos. recería, a raíz de los estudios antedichos, confirmada
Normalmente, para los conductos horizonta- por los hechos.
les, tras un período de latencia que oscila entre Los próximos esquemas (fig. 39) objetivarán
20 y 30 segundos, aparece en la mirada extre- las cosas. En el A tenemos un aparato del equili-
ma, hacia el lado que corresponda, un nistag- brio en estado normal y representando la influen-
cia cortical sobre lo que sucede en los núcleos ves-
mus que dura 80 a 100 segundos. Según dure tibulares, oculomotores, etcétera.
más, o menos, o no aparezca, diremos que el la- El B muestra que si se destruye la corteza tem-
berinto es hiper, hipo o inexcitable; pero para poral, jsor ejemplo del lado izquierdo, predominará
estar seguros de esta última eventualidad de- la corteza temporal derecha, y los impulsos se pro-
ducirán en la forma indicada en el gráfico. En
bemos recurrir, si no encontramos respuesta en tal caso, si los laberintos son normales las 4 prue-
esta prueba, a una excitación masiva, como por bas térmicas (fría y caliente, para cada oído) da-
ejemplo 20 cm 3 de agua de hielo ó 200 cm 3 rán como resultado un nistagmus de mayor dura-
a 10° C. ción en las que dirijan la componente lenta bacía
la derecha y la rápida hacia la izquierda.
Sistemáticamente, verificamos, además del La técnica de la prueba es como sigue: el pa-
nistagmus (vía vestibuloóptica), la desviación ciente se acuesta sobre una camilla, en decúbito dor-
52 PARTE I: O í ¡y O

sal. con la cabeza apoyada en flexión de 30 grados Entre una y otra prueba debe hacerse un des-
para que los conductos horizontales se coloquen en canso de 5 minutos.
posición exactamente vertical, y fija la mirada en Los resultados se anotan en un gráfico que tiene
un punto dado, situado exactamente frente a él, una línea recta horizontal gruesa representando el
en el techo. tiempo (tres minutos) y dividida por líneas trans-
Sobre un pilar hay dos recipientes de un litro versales de diversas medidas, en 10 segundos, 20
cada uno, cuyo orificio de salida, que se halla en segundos y 1 minuto. Con una línea terminando en
la parte inferior, está colocado con 60 centímetros un triángulo en negro se marca la duración del
de desnivel sobre el oído a investigar. A dicho ori- nistagmus en cada prueba, y éstas se anotan y nu-
ficio se conecta el extremo de un tubo de goma, meran en el orden antedicho.
de 1,20 m de largo y 4 mm de luz de diámetro, Tres datos fundamentales, característicos de esta
cuyo otro extremo termina en una cánula d.e irri- prueba deben recordarse:
gación de 2,50 mm de diámetro.
1° El nistagmus se busca y mide sólo con la
El agua fría y el agua caliente se utilizan, res- mirada al frente.
pectivamente, a 30°C y a 44°C, es decir, a sólo
2'-' No se emplean lentes de Bartels.
7" de diferencia con la temperatura del cuerpo.
La prueba resulta así suficientemente sensible, sin 3° No se tiene en cuenta el tiempo de latencia,
que los fenómenos vagales resulten demasiado in- anotándose directamente como dufación del nistag-
tensos. Se irriga el oído durante 40 segundos, pa- mus el tiempo transcurrido desde que comienza la
sando en ese tiempo 240 cm 3 de agua. Para que la irrigación hasta que aquél desaparece.
temperatura de! agua no varíe durante la prueba. 4" No se tiene en cuenta más que las sacudidas

FlG. 39- — Esquetna de Hallpike.

se la prepara a medio grado más de temperatura nistágmicas netas, rítmicas, indiscutibles, desprecián-
que la necesaria y se la hace pasar por el tubo de dose los últimos movimientos residuales.
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS OS LA
goma durante 15 segundos antes de comenzar la irri-
PRUEBA DE HALLP1KE: LOS resultados normales
gación. Las pruebas se efectúan en el siguiente fluctúan entre I minuto 30 segundos y 2 minutos
orden invariable: 20 segundos, siendo la acción del agua fría superior
en 10 ó 15 segundos a la del agua caliente.
Prueba 1° - 30° - oído izquierdo En los casos patológicos, la lectura atenta de
2* - 30° - ., derecho los gráficos nos explicará el porqué de las conclu-
„ 3* - 4 4 o - ,, izquierdo siones siguientes.
„ A:> - 11° - ., derecho Si la suma de las líneas 1 y 4 es mayor que la
PRUEBA DE HALLPIKE 53

FIG. -10. — Calorigrama.

 54 PARTE I: OÍDO

de 2 y 3, se trata de un nistagmus preponderante una verdadera fístula, sino una osteítis especi-
hacia la derecha (fig. 40, A). fica de la cápsula ósea del laberinto, el signo
Si la suma de 2 y 3 es mayor que la de 1 y 4, ' de la fístula es positivo, aunque con caracteres
se trata de un nistagmus preponderante hacia la iz-
quierda, (fig. 40, B). muy irregulares en cuanto a intensidad y di-
Según Hallpike, la dirección preponderante del rección del nistagmus; lo más comúnj es, em-
nistagmus representa un indicio importante en favor pero, que contrariamente a cuando existe fís-
de lesión del lóbulo temporal del lado del nistagmus tula, el nistagmus tenga lugar hacia el lado
o de lesión utricular del lado opuesto. Cuando, por
el contrario, se trata de una lesión puramente peri- sano: éste es el signo de Hennebert, o de la
férica (paresia o irritación de un conducto semicir- fístula sin fístula.
cular), el nistagmus predominará en las pruebas en
que se irrigue el mismo lado, es decir, 1 y 3 ó 2 y 4, H) Prueba galvánica de Babinski, o vérti-
siendo 1 + 4 sensiblemente igual a 2 -f- 3 y no go voltaico: si en un sujeto normal se apli-
habrá entonces dirección preponderante del nistag- ca un polo de una corriente galvánica en
mus (fig. 40, C). cada oído y se hace pasar la corriente, aparece
Según Riesco, la dirección preponderante repte- un estado vertiginoso con lateropulsión hacia
' sentaría un nistagmus espontáneo latente, que nece-
sita de la prueba para ponerse en evidencia y que el polo positivo, seguido de nistagmus hacia el
puede ser de causa central o periférica. Si el sín- polo negativo.
drome es central, habrá preponderancia hacia el La prueba se efectúa con el paciente de pie.
lado de la lesión, y si es periférico, hacia el lado El umbral de excitación está normalmente en
opuesto.
Concluiremos lo referente a las pruebas térmicas 2 miliamperes para la lateropulsión y 3 para
haciendo notar que cuando, por causas diversas (per- el nistagmus. Nótase la inversión de los umbra-
foraciones, etc.), no sea oportuno refrigerar el oído les con respecto a las pruebas térmicas en que
con agua, se deberá usar un poco de cloruro de habitualmente aparece antes el nistagmus que la
etilo a ese efecto, o tocar el promontorio con un
estilete enfriado o calentado. inclinación de cuerpo y miembros.
En los_ laberintos hiper o hipoexcitables los
G) Prueba de la fístula o neumática: En
umbrales se modifican, oscilando entre yí mi-
oídos normales, sí se comprime bruscamen-
te el aire contenido en el conducto auditivo liampere y 10, 15 ó más, respectivamente.
externo no se observan trastornos laberínti- Por excitar a ambos laberintos a la vez, así
cos. Pero cuando existe una solución de conti* como al coclear y, a veces, al VII par y otros
nuidad en la pared ósea de un conducto semi- elementos del neuroeje, esta prueba no es de
circular (casi siempre el externo) dicba ma- las más usadas en la práctica otológica.
niobra actuará por aumento de presión sobre el Conclusiones obtenidas del conjunto de prue-
conducto semicircular membranoso, provocan- bas: Adoptados un orden y una técnica para el
do un nistagmus: es el signo de Lucae. estudio funcional del laberinto posterior, haga-
La prueba se efectúa adaptando perfecta-1 mos ahora un análisis de los síntomas y signos
mente al oído una pera de Politzer o, mejor un obtenidos del conjunto de observaciones y prue-
espéculo de Siegle, El nistagmus puede ser ho- bas, y, a manera de un ensayo de clínica pro-
rizontal o rotatorio, dirigido hacia el lado de la pedéutica, agrupémoslos de manera que nos
fístula (fase lenta, hacia el lado opuesto). sirvan de orientación ante un caso concreto.
Si en lugar de compresión se ejerce descom- Supongamos que un paciente ha sufrido un
presión (presión negativa) se invierte la direc- estado vertiginoso. Lo estudiaremos y podremos
ción del nistagmus. obtener, en esquema, tres tipos de resultados:
Pero esto no es absoluto; así, puede ser ne-
lf Reacciones normales
gativa la prueba existiendo fístula, cuando la 2* Reacciones patológicas armónicas
lesión ha destruido totalmente el laberinto, o disociadas
3' Reacciones patológicas parciales
ser negativa la compresión y positiva la descom- disarmónicas L pervertidas
presión cuando, existiendo fístula, ella está
ocluida por una granulación o masa colestea- ler. caso. El examen funcional es normal.
tomatosa que ejerce una acción valvular. Cuan- Estamos en presencia de una irritación del la-
do la perforación se localiza en h ampolla, la berinto —pasajera— ocasionada por causas di-
dirección del nistagmus se invierte. versas con exclusión de lesión local. Las más
Tampoco cuando la prueba es positiva repre- frecuentes de dichas causas son los espasmos
senta un signo de certeza de fístula laberínti- vasculares, la hipotensión, las parasitosis intes-
ca: en efecto, en algunas heredolúes, sin existir tinales, los reflejos de origen gástrico, I*« pa--
 APARATO OTOLÍTICO 55

decimicntos vesiculares, las intoxicaciones en culares flexores y extensores, es decir, en el plano

general — e x ó g e n a s y e n d ó g e n a s — , la alergia, sagital. Se ponen en tensión máxima en la flexión
de la cabeza de 30° hacia adelante. Esta tensión
etcétera. trae un aumento del tono de los músculos flexores.
2tlo. caso. Los síntomas y signos son armó- Se ponen en tensión mínima con la cabeza deflexio-
nicos. Es decir, hay n i s t a g m u s hacia un lado, nada 150° hacia atrás (esta tensión trae aumento
desviación de los brazos y caída hacia el o t r o y, del tono de los músculos extensotes).
Los otolitos saculares, llamados ságiía, ocupan un
e n f i n , todas las pruebas ( r o t a t o r i a , t é r m i c a , plano paralelo al sagital en cada lado. No son sinér-
n e u m á t i c a , g a l v á n i c a ) d e n o t a n el predominio vicos como los lapilli, sino antagonistas, ya que el
d e u n m i s m o laberinto. inclinar la cabeza lateralmente (sobre un hombro),
y siendo 55 el punto óptimo, aumenta Ja tensión
E n tal caso nos o r i e n t a m o s c l í n i c a m e n t e h a -
en un lado (el que queda arriba) y la lleva al mí-
cia la existencia de u n a nóxa localizada en el la- nimo en el otro.
b e r i n t o m i s m o o en el t r o n c o del nervio v e s t i - Basado en estos principios, describió Quix minu-
b u l a r , o sea, u n a lesión periférica. ciosamente sus pruebas de la indicación para el es-
tudio de la función otolítica (espontáneas y pro-
3 er. caso. Las reacciones no son armónicas.
vocadas) y sacó las siguientes conclusiones: si hay
Se dice q u e son disociadas c u a n d o dan diferen- irritación de uno o de ambos lapilli, en la indica-
t e s resultados p a r a diferentes p r u e b a s . P o r ción habrá una desviación del brazo hacia abajo,
ejemplo, excitabilidad al f r í o c o n inexcitabili- sobre todo en la extensión completa de la cabeza.
dad a la r o t a c i ó n , o viceversa. Si hay parálisis, la desviación se hará hacia arriba,
especialmente en la flexión de la cabeza 30° hacia
S o n parciales c u a n d o d e n o t a n reacción a t o - adelante. Si hay irritación de la ságita izquierda, por
das las pruebas en un c o n d u c t o ( h o r i z o n t a l , ejemplo, inclinando la cabeza sobre el hombro iz-
por ejemplo) y no en o t r o ( v e r t i c a l e s ) . quierdo para obtener su excitación mínima, el brazo
izquierdo se desvía hacia afuera. Si hay parálisis de
Y se t r a t a de reacciones pervertidas en los la misma ságita izquierda, al colocarla en su excita-
casos en q u e el n i s t a g m u s no obedece a las le- ción máxima, el brazo izquierdo se desvía hacia
yes h a b i t u a l e s ; p o r ejemplo, que en la prueba adentro.
t é r m i c a en posición I en l u g a r de ser h o r i z o n - Otro medio de exploración del aparato otolítico
t a l sea r o t a t o r i o o, lo q u e és m á s frecuente, es el estudio del "gegenrollung" o contrarrotacíón
q u e en el n i s t a g m u s calórico, al flexionar la de los ojos, estudiada por Barany, y que consiste
en lo siguiente: si en un sujeto normal se inclina
cabeza 9 0 ' hacia adelante, su dirección no se fuertemente la cabeza sobre un hombro, se produce
invierta. E n t r e estas reacciones pervertidas p u e - un movimiento rotatorio de los ojos hacia el lado
de incluirse la dirección p r e p o n d e r a n t e del nis- opuesto de 40 a 160 grados. En caso de hipoten-
t a g m u s q u e hemos descrito m á s arriba. sión otolítica, esta rotación está disminuida y, en
caso de aumento de tensión, está lógicamente, au-
A n t e este s í n d r o m e disarmónico pensamos, mentada.
en términos generales, en u n a lesión c e n t r a l ,
e~, decir r e t r o l a b e r í n t i c a ; los núcleos, las v í a s ,
e l cerebelo e s t a r á n m u y p r o b a b l e m e n t e e n j u e - ESTUDIO RADIOLÓGICO DEL OÍDO
go, debemos requerir la colaboración del n e u -
rólogo para aclarar un diagnóstico de reblande-
E l estudio radiológico del h u e s o t e m p o r a l e s
c i m i e n t o , t u m o r , n e u r o m a , quiste, h e m a t o m a ,
un auxiliar de p r i m e r o r d e n de la clínica o t o l ó -
esclerosis, absceso de diversas localizaciones, e n -
fermedades infecciosas plurilssionales: sífilis, gica. Para el conocimiento cabal de ciertas a f e c -
brucelosis, e t c é t e r a . ciones e s inclusive indispensable. Solamente m e -
diante la radiografía se p u e d e conocer el tipo
de n e u m a t i z a c i ó n del hueso, cosa de i m p o r t a n -
A p a r a t o otolítico cia f u n d a m e n t a l , c o m o s e v e r á e n e l c a p í t u l o
sobre otitis media a g u d a y crónica.
Después de su boga, está perdiendo hoy día im-
portancia en el concepto de los otólogos el estudio T a m p o c o se puede prescindir de la radiogra-
del aparato otolítico, a tal punto que algunos au- f í a p a r a " v e r " l a destrucción d e t r a b é c u l a s
tores atribuyen al sáculo una función accesoria en óseas, la erosión del hueso p o r cavidades p a t o -
la audición. No queremos, de todos modos, omitir lógicas u p o r t u m o r e s ; p a r a situar e x a c t a m e n t e
en este capitule alguna palabra acerca de lo admi-
tido clásicamente. u n a línea de fractura o un cuerpo extraño
El factor excitante de los otolitos es la fuerza (proyectil).
de gravedad. Estas alteraciones i r á n apareciendo en los c a -
Recordamos que el otolito del utrículo, o lapittus, p í t u l o s correspondientes.
es de forma rectangular, curvado en ángulo de 140°.
Ambas lapilli, situadas en un mismo plano hori- ÍEn este a r t í c u l o describiremos s u c i n t a m e n t e
zontal, son sínérgicas. Actúan sobre los grupos mus- las 4 incidencias m á s usadas. Ellas son la de
56 PARTE I: OÍDO

Stenvers, Schüller, Chaussé III y Mayer. Esto tipo de neumatización de la mastoides, así co-
no significa que sean las únicas: la de Towne, mo la presencia de cavidades patológicas, ero-
la de Auschultz, la de Guillen y otras tienen sión, osteítis, colesteatoma, en ático y antro.
sus indicaciones y sus adeptos. Previene m u y bien al cirujano contra el peli-
La explicación será breve y objetiva. Mos- gro de procidencia de meninge o de seno late-
traremos en cada una el recorrido del rayo prin- ral, siendo su gran aliada en el acto operatorio,
cipal y luego los puntos de referencia que hay pues muestra como ninguna otra incidencia la
que conocer para "leer" la radiografía. Esto cara quirúrgica de la mastoides
en forma exclusivamente gráfica mediante una La incidencia tercera de Chaussé ha tomado
radiografía, un esquema, y un corte atípico de gran boga en todos los centros especializados y
un hueso temporal que "imita" a la radiografía por ello no queremos omitirla en esta síntesis.
y está orientado tal como lo incide el eje de los
El fundamento que encontró Chaussé para
rayos.
idear esta incidencia es la delgadez del " t e -
Por último comentaremos las indicaciones de cho" óseo de la corredera caja-aditus-antro que
cada una de las incidencias, es decir su utilidad la hace particularmente radiotransparente. El
en el caso práctico. rayo central recorre exactamente el eje de di-
La incidencia de Stenvers es perpendicular cha corredera pero con una ligera inclinación
al peñasco. El rayo central entra inmediata- (30°) en sentido vertical.
mente por fuera de la protuberancia occipital El rayo principal entra por el ala mayor del
externa del lado que no se radiografía y sa- esfenoides, es decir, inmediatamente por fuera
le inmediatamente por detrás del pómulo (zi- de la cresta orbitaria externa y sale juntó a la
goma) del lado que se radiografía, y que está protuberancia Occipital externa. El rayo prin-
apoyado contra la película. Podemos sintetizar cipal entra y sah por el mismo lado que se ra-
esta descripción —y ello nos servirá de mnemo- diografía. Es uña incidencia esfeno-occipital.
técnica— llamando a la incidencia de Sten-
La proyección queda encuadrada en un mar-
vers occipito-zigomática.
co semejante a una U formado por fuera por el
Esta incidencia es ideal para estudiar radio- ala mayor del esfenoides, por dentro por la
lógicamente el peñasco. Muestra muy bien su cresta orbitaria externa, y por abajo por la por-
destrucción por procesos inflamatorios (petro- ción externa del arco superciliar.
sitis), o tumorales. Así los tumores del cavum La perfección con que muestra la caja y su
rinofaríngeo suelen invadir la punta del peñas- contenido le otorga un gran valor en las apla-
co. En cambio los tumores del nervio acústico sias del C.A.E., en que el cirujano, antes de
comienzan ensanchando el C.A.I. y recién en la intervención, puede gracias a ella "ver" el
un grado más avanzado de evolución tienden a
oído medio y ático y la cadena osicular.
destruir masivamente la punta. La incidencia
Aparte de esta indicación precisa creemos
de Stenvers es también la indicada para estudiar
las líneas de fracturas del peñasco. que es menos útil en la práctica que otras in-
cidencias clásicas.
La incidencia de Schüller es oblicua al pe-
La incidencia de Mayer es paralela al peñas-
ñasco. Sería teóricamente una incidencia de oído
co en el sentido longitudinal de éste; pero en
en perfil con el rayo central entrando por un
conducto auditivo y saliendo por el otro para el sentido vertical tiene una inclinación de 4551.
impresionar la placa. Pero para evitar la super- El rayo central entra al cráneo por encima
posición, de las imágenes de ambos oídos se da (4 dedos) del reborde orbitario externo del lado
una leve oblicuidad al rayo; éste entra, enton- opuesto al examinado y sale por la mastoides
ces, por la región temporal del lado que no se del lado a radiografiar, que se ha aplicado con-
radiografía y sale por el C.A.E. del lado a ra- tra la película. Es. una incidencia fronto-mas-
diografiar. Se la puede llamar por esto inciden- toidea.
cia temporotimpánica. Por su proximidad a la La superposición de elementos de distintas
película, el oído proyecta en ella una imagen partes del oído (externo y medio) ya claras
muy nítida. (aire de C.A.E., y de caja), ya densas (pare-
Tal oblicuidad hace también que el rayo des de C.A.E. y caja) hacen que esta inciden-
central atraviese exactamente, en un mismo eje, cia no sea fácilmente interpretada por el otólo-
el C.A.I., la caja y el C.A.E. go novel sin el recurso de preparados anatómi-
Esta incidencia es óptima para estudiar el cos. Otra particularidad a señalar en esta inci-
 RADIOLOGÍA

Incidencia de Slenvers
Flí!. 4 1 . — ap., punta del peñasco; t . c . a . i . , techo del conducto auditivo interno; p . c . a . i . , piso
del conducto auditivo interno; vest., vestíbulo; c, caracol; c . s . s . , conducto semicircular superior;
c . s . h . , conducto semicircular horizontal; a . m . , antro mastoideo; esc, escama occipital; p . m . ,
punta de la mastoides; em. a r e , eminencia artuata; ap. est., apófisis estiloides; VII", entrada del
nervio facial; crest. sag., cresta sagital; g . c . g . , golfo de la vena yugular y cavidad ylenoidea
superpuestas; s. lar., seno lateral.
58 PARTE i: OÍDO

hicidencitl de Schiiller
FlG. 42. — c.m., cóndilo del maxilar; c. gl., cavidad glenoidea; p.p., punta del peñasco; S.c.m.,
fosa cerebral media; [Link].., nenmatización mastoidea; a . c , ángulo de Citelli; s.l., seno lateral;
p.m., punta de la mastoides; c.c.c, claridad de C.A.I., caja y C.A.E., superpuestos; a.m., antro
mastoideo.
 RADIOLOGÍA

Incidencia tercera de Chaussé

FiG. 43. — C.O.E., cresta orbitaria externa; A.M.E., ala mayor del esfenoides; R.O., reborde
orbitario; c.s.f., conducro semicircular frontal; c s . h . , conducto semicircular horizontal; c.o.,
cadena osicular; p . , promontorio; m . l . ([Link];), nur de la logette (espolón de Chaussé); a . c ,
aire de la caja; c.a.e., conducto auditivo externo; v.o., ventana oval; vest., vestíbulo.
60 PARTE I: OÍDO

Incidencia de Mayer
FlG. 44. — c. gl., cavidad glenoidea; cond., cóndilo; p-, peñasco; [Link]., meato auditivo
interno; [Link]., conducto carotídeo; h.t., hueso timpanal; [Link]., piso del aditus ad antrunv,
[Link]., muro del ático; neum., neumatización; c.c, claridad de la caja y C.A.E. superpuestas;
S.I., seno lateral; a., antro mastoideo: s.p.s., seno petroso superior; vest., vestíbulo.
 RADIOLOGÍA 61

dencía es la separación que ella muestra median- y la falta de visión de conjunto en la proyec-
te una densa sombra entre la caja por un lado, ción.
y el aditus y antro por el otro, cosa que con- c) La radiografía estereoscópica, por la cual
traria la realidad anatómica. tenemos particular predilección. Se trata de sa-
La incidencia de Mayer muestra bastante car dos radiografías con una mínima diferencia
bien la usura del "muro del ático" en los pro- angular entre una y otra y observarlas con un
cesos que lo destruyen (osteítis, colesteatoma). dispositivo ad hoc que permita mirar con un
Es útil también para comprobar la falta de ojo una y con el otro ojo la otra. Esto crea en el
desarrollo del hueso timpanal y de la "claridad" observador la impresión perfecta de la tridi-
del C.A.E., en las aplasias del mismo. mensión.
En los procesos supurados crónicos debe te- Además de la ventaja que representa la visión
nerse en cuenta como complemento de la in- en relieve, aumenta sorprendentemente la niti-
cidencia de Schüller. dez de la radiografía, informa con gran per-
Para el estudio de la radiografía en cualquier fección sobre el tipo de superficie de una cavi-
incidencia que se haya elegido para un caso dad o usura patológica y es invalorable para la
concreto es suficiente en general la radiogra- localización de un cuerpo extraño (bala, mu-
fía simple en negativo que se mira por trans- nición) .
parencia contra una luz difusa. Lo más denso se d) La radiografía contrastada mediante la
ve más blanco y lo más radiotransparente inyección de sustancias radioopacas en el antro,
se ve más negro. con ser poco usada, tiene sus indicaciones co-
mo por ejemplo en el estudio de la otoantritis
Pero existe una serie de artificios muy úti- del lactante. En nuestro medio esto ha sido muy
les para casos especiales y que pueden aplicarse empleado por Franchini y colaboradores.
a cualquier incidencia.
e) De la radiografía simple, que es un ne-
a) La radiografía agrandada. Su utilidad no gativo, se puede obtener, como en fotografía,
necesita explicación. un positivo. Ello tiene utilidad para copias, ar-
b) La radiografía tomográfica puede ser útil chivos, etc., pero el médico tiene hecho el há-
para localizaciones muy precisas a pesar de la bito de ver la película en negativo (radiogra-
falta de nitidez que suele presentar la imagen fía simple).
 CAPÍTULO II

Enfermedades del oído externo. Malformaciones del pabellón auricular y del conducto audi-
tivo externo. Enfermedades del pabellón. Otohematoma, peficondritis, tumores del pabellón.
Enfermedades del conducto auditivo extemo. Anomalías de secreción. Furunculosis. Otitis
externa difusa. Cuerpos extraños. Miasis. Otomicosis. Exostosis. Tumores del conducto auditivo
externo. Otras otitis externas. Enfermedades del conducto y pabellón. Eczemas.

ENFERMEDADES DEL OÍDO ^1 único tratamiento eficaz, consiste en la

EXTERNO extirpación del trayecto de la fístula.
Por otra parte la anormal involución de los
¡Este capítulo comprende la patología que aludidos [Link]érculos embriológicos, determina
interesa al pabellón auricular y al conducto
auditivo externo. Es preciso destacar, frente a
las perturbaciones aisladas del pabellón o del
conducto, que existen alteraciones congénitas o
adquiridas comunes a los dos sectores del oído
externo.

MALFORMACIONES D E L PABE-
LLÓN AURICULAR

Seis tubérculos auriculares y un repliegue si-

tuado detrás de los mismos, constituyen la base
embriológica del pabellón de la oreja. La per-
sistencia de los tubérculos da origen a los apén-
dices auriculares, formaciones únicas o múlti-
ples, en forma de colgaio o esferoidales, en t a n '
to que la persistencia de la hendidura faríngea, PIG, 45. — Izquierda: Malformaciones del oído
en torno de la cual asientan los tubérculos, en- externo.
gendra la producción de la físt-ula auris congé- A. Fístula auris congénita. B. Oreja de Daiwin. C.
ftita. Tubérculos y fístula pueden coexistir en Oreja de simio. D. Oreja de fauno. E. Coloboma
la misma oreia. del lóbulo. P. Pollona.
La fistol* auris convénita, también conocida Derecha: Otohematoma.
con el nombre de coloboma, es un travecto cie- Las líneas, de puntos indican las direcciones que
go interno, oor lo general único y unilateral, debe seguir la incisión evacuadora de la bolsa.
aunaue pusde ser múltiple v bilateral. Por su
desembocadura puntiforme, situada casi siempre
p<\ k fosita supratrapniana', tiene Iuear la sali- la presencia de acodaduras angulares o promi-
da de una secreción blancoamarillenta, a veces nencias del pabellón. Según el lugar donde se
fétida. instalen, la oreja adoptará una configuración
Asintoma tica, su existencia puede pasar in- característica.
advertida si no existe secreción- o traducirse La prominencia hacia afuera del antihélix,
por una dermitis circunscrita alrededor de la visible sobre todo de perfil, se conoce como
abertura. Si ésta se obstruye, se forma un quiste, oreja de Wildermuth,^ si el antihélix está poco
que puede abscedarse. desarrollado la oreja adopta la forma de un
 ¡ENFERMEDADES DEL PABELLÓN 63

embudo. La oreja de Darwin está caracterizada pequeña (microtia) y, en grados regresivos,

por un desarrollo exagerado del tubérculo ana- SÍ llega a la ausencia total del órgano (ano-
tómico del mismo nombre, situado en el extre- tia) o a su representación por unos meros
mo superior de la porción. descendente del hé- repliegues cutáneos. En estos casos también
lix. Si al mismo nivel forma un ángulo posterior, está presente la agenesia del conducto auditivo
se denomina oreja de simio y cuando la angu- externo. La poliotia está representada por pe-
lación es superior se llama oreja de fauno o sá- queños nodulos de cartílago, sésiles o pedicu-
tiro. Si el hélix no está arrollado, la oreja ofrece Iados, sitos por lo general delante del trago y
una forma plana en su borde libre. que se consideran esbozos de pabellones.
Cuando el ángulo que forma la porción libre El tratamiento correctivo de las malforma-
del pabellón y la superficie craneana supera con ciones del pabellón, pertenece a la cirugía plás-
cierta amplitud los 30', el pabellón queda exa- tica.
geradamente separado {oreja en asa o en pan-
talla).
El extremo inferior del pabellón también MALFORMACIONES D E L CONDUC-
ofrece anomalías; hipertrofia, ausencia y divi- TO AUDITIVO E X T E R N O
sión vertical del lóbulo (coloboma).
La oreja de tamaño exagerado se denomina La más importante es la atresia congénita.
macrotia. Este caso tiene lugar cuando la ho- Esta malformación caracterizada por la inexis-
rizontal tangente al borde superior del pabe- tencia de los conductos cartilaginoso y óseo o
llón está ampliamente arriba de la arcada su- representada por una simple depresión se acom-
paña por: a) una malformación atrófica del
pabellón auricular, b) una hipoplasia del oído
medio (ausencia del tímpano, caja de peque-
ñas dimensiones, martillo y yunque atrofiados,
antro pequeño y aditus filiforme; en cambio
el estribo, la trompa y la mastoides son más o
menos normales y c) un oído interno normal
en la gran mayoría de los casos.
La ausencia de oído externo y el precario
desarrollo del oído medio, se traducen por hipo
acusia de transmisión.
El tratamiento consiste en crear un túnel
que llegue hasta la caja y cumpla la misión de
un efectivo conducto auditivo externo.

ENFERMEDADES DEL
PABELLÓN

Las enfermedades más frecuentes del pabe-

llón son: el otohematoma, la pericondritis y
los tumores.
El eczema, si bien puede afectar al pabellón
y al surco retroauricular, es más frecuente en
el conducto.

FIG. 46. — El pabellón de la oreja está represen-

tado por simples repliegues cutáneos. Otohematoma

El otohematoma es un derrame hemático

perciliar y una línea paralela a la anterior y consecutivo a la acción sobre el pabellón de
que pasa por el extremo inferior del pabellón un traumatismo, preferentemente tangencial a
queda por debajo del plano inferior de la na- su superficie, violento o moderado, único o re-
riz. Por lo contrario, una detención en el petido.
desarrollo del pabellón da lugar a una oréj Se presenta por lo general como una colee-
64 PARTE I: OÍDO

ción líquida, fluctuante, de aparición brusca, más debe demorarse la evacuación del conteni-
forma redondeada, superficie regular, tamaño do purulento. La incisión debe ser amplia, para
aproximado al de un garbanzo y coloración permitir un examen minucioso del cartílago
rojo violácea. Es sensible a la palpación y y se aconseja, de ser posible, efectuarla en la
asienta en la mitad superior de la cara exter- cara posterior del pabellón con el objeto de di-
na- del pabellón auricular. simular la cicatriz.
Librado a su suerte, por pequeño que sea, La técnica de Howard (operación de las ven-
determina deformaciones antiestéticas, conside- tanas) asegura buenos resultados estéticos. Con-
rablemente agravadas cuando la colección se siste en extraer, previa anestesia y con la ayu-
infecta y se establece un otopiohsmatoma. da de una pinza, dos o tres placas de piel y
Para evitar tales complicaciones, está firme- pericondrio.
mente indicada la incisión evacuadora de la
bolsa (fig. 45) a través de la cual pueden TUMORES DEL PABELLÓN
ser eliminados los coágulos o fragmentos de
cartílago nccrosado. Acto seguido se suturan los El pabellón auricular puede ser asiento de
bordes cutáneos y se aplica un vendaje com- toda clase de tumores, benignos o malignos. Se
presivo o un aposito enyesado durante 8 a 12 originan en cualquiera de sus elementos estruc-
días. turales, tales como la piel, cartílago, glándu-
las y vasos.
Perincondritis

Es la infección piógena que profundiza en TUMORES MALIGNOS

el pabellón auricular y afecta a la membrana
que recubre el cartílago. Como el pericondrio Cáncer. — El cáncer del pabellón auricular
cumple un importante papel en la nutrición constituye una afección rara (3,1 % dentro de
del cartílago subyacente, de suyo mal irrigado, las neoplasias de la piel). La mayoría de los
las pericondritis pueden necrosarlo y crear se- casos están comprendidos entre los 50 y 70
cuestros que, al eliminarse, dejan secuelas an- años; con gran predominio del sexo masculino.
tiestéticas de consideración. Esta circunstancia no se atribuye al sexo en sí,
La mayoría de los casos son provocados por sino a razones de trabajo del hombre (agricul-
las operaciones sobre el cartílago del conduc- tor, albañil, etc.) quien se ve expuesto con
to auditivo externo, con menos frecuencia el más facilidad a los agentes externos, capaces
otohematoma, una herida o la furunculosis. de influir en el desarrollo del cáncer (climá-
Todos los agentes piógenos se encuentran en ticos, físicos, químicos, traumáticos, etc.)
el examen bacteriológico, pero por su tenden- Varias afecciones cutáneas pueden signifi-
cia condrófila se le atribuye la mayor responsa- car una causa predisponente: nevus, disquera-
bilidad al piocidnico. tosis, eczema crónico, cicatrices, quemaduras,
La sintomatología es la de una inflamación congelaciones, radiodermitis, irritaciones cróni-
local y aún periférica vecina intensa, con mo- cas y repetidas, como las determinadas por el
derada reacción febril. El pabellón aparece au- roce de las patillas de los anteojos y, en la mu-
mentado de volumen, deformado, más o menos jer, el uso de pendientes. En general afecta a
despegado del plano mastoideo, de color rojo vi- las superficies más salientes y de más roce.
vo y con una característica saliente: su extre- Las formas vegetantes y ulcerosas son las
mo dolor, espontáneo o al más leve contacto. más comunes. En cuanto a su-tipo histológico,
Trancurridos algunos días después del co- son casi exclusivamente cánceres epiteliales es-
mienzo, la palpación, que debe ser muy suave, pinocelulares y basocelulares (más o menos
descubre una fluctuación subcutánea determi- 50 % y 25 % respectivamente). Las otras for-
nada por el proceso supurativo acumulado en- mas (cilindromas, melanomas, etc.) así como
tre el cartílago y el pericondrio. Cuando pre- los sarcomas, son más raras.
valece el piociánico el pus adquiere un color El proceso primitivo del pabellón puede pro-
verde hierba. pagarse al conducto auditivo externo- o a la
La evolución del proceso inflamatorio es hoy parótida; a los planos cutáneos vecinos y a la
más favorable gracias a los antibióticos, los articulación temporomaxilar. Se diferencia de los
cuales son de rigor, pero en el tratamiento ja- otros cánceres cutáneos en que sus colonizado-
 ENFERMEDADES DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO 65

ne~s linfáticas no sólo son constantes sino bas- TUMORES BENIGNOS

tante precoces.
Desde el puhto de vista subjetivo, se ins- Los tumores benignos del pabellón son más
tala progresivamente una. sensación molesta, que raros que los malignos. En la oreja puede des-
llega a provocar violentos dolores irradiados a arrollarse prácticamente cualquier tumor be-
la cabeza y cuello. En cuanto al aspecto objeti- nigno, pero sólo vamos a considerar a los más
vo en su forma inicial aparece como una fisura o frecuentes.
excoriación, con un exudado seroso o sanguí- Quistes sebáceos, quistes dermoideos. —
neo, de ¡a <fue puede quedar ignorada su natu-
Su localización más frecuente es en la cara
raleza y sólo llamar la atención su persistencia
posterior del lóbulo. Producen pocas molestias,
y rebeldía a los tratamientos.
salvo que se infecten. Se operan con la técnica
En el periodo de estado la forma ulcerosa común.
se presenta como una lesión costrosa (costra
negra o morena), por desecación de la sangre Fibromas. — De diferentes formas, tama-
que acostumbra salir de estas lesiones. El des- ños y consistencias, sésiles o pediculados, a
prendimiento de la costra permite visualizar menos que obstruyan el conducto, sólo tienen
una superficie lisa o ligeramente granulosa, de importancia estética.
color rojo oscuro o amarillo sucio y aspecto El ncurofibroma (enfermedad de Reckling-
sanioso si hay infección secundaria. hausen) además del dolor y de otras caracte-
Los bordes son netos e infiltrados y el lecho, rísticas propias, puede producir la deformación
al principio poco profundo, puede llegar a cons- del pabellón.
tituir un verdadero cráter en las formas tere- Angiomas. — Los angiomas de tipo caver-
brantes, con notable destrucción del pabellón. noso, capaces de adquirir gran tamaño, los nc-
La forma papilomatosa o vegetante se presen- i>us, y los tumores varicosos o telangiectásicos
ta como una excrecencia de volumen variable son trastornos de la patología vascular, capa-
y color rojo sucio, formada por brotes, erosio- ces de acaecer en el pabellón, sobre todo en
nados o no, de consistencia firme, que sangran el lóbulo y en el trago.
con facilidad y se cubren en ocasiones de cos-
tras hemá ticas. Condromas, osteouias, queloides. — Son
Las formas ulcerovegetantes participan de los otros tumores observados en la región que nos
caracteres de las dos formas descritas. ocupa.
La evolución señala una marcha más bien
lenta en la forma vegetante y rápida en la for-
ma ulcerosa que, al invadir las regiones veci- E N F E R M E D A D E S D E L CONDUCTO
nas del oído, origina serias complicaciones. El AUDITIVO E X T E R N O
pronóstico depende del sitio donde está situado
el tumor; grave si afecta al surco retroauricu- ANOMALÍAS DE SECRECIÓN
lar e interesa el conducto y los ganglios saté-
lites, es de mejor pronóstico cuando asienta en H a y dos posibilidades; el exceso o la reduc-
el pabellón móvil. ción de la cantidad de cera segregada por las
glándulas del conducto auditivo externo.
Cuando el tumor no es excesivamente grande
o permite pasar un centímetro por tejido sa- A) Hipersecreción, tapón de cera, ceru-
no, el tratamiento de elección es el quirúrgico. men. — En condiciones normales, las glándu-
Tiene el inconveniente de ser muy mutilante y las ceruminosas de la piel del conducto audi--
exigir una plástica reparadora. tivo externo segregan una cantidad de cera,
La radioterapia (método de Coutard: 5.000 suficiente como para mantener la flexibilidad
a 7.000 r ) , así como la radiumterapia, puede de la piel de este sitio, tan movilizado por la
curar algunos tumores, sobre todo basocelula- acción del cóndilo mandibular. Fuera de lubri-
res. Conviene un experto manejo de estos ele- car, la cera es bactericida y se opone al ingreso
mentos físicos, ante el peligro de provocar ne- de cuerpos extraños.
crosis cartilaginosas. Las anomalías congénitas o adquiridas, tales
El tratamiento debe completarse con el va- como las exóstosis, estenosis, los simples con-
ciamiento de las adenopatías canceroinflamato- ductos estrechos, la riqueza pilosa del conduc-
rias concomitantes. to externo; las irritaciones provocadas por la
66 PARTE 1 : OÍDO

autolimpieza inadecuada con la toalla, porta- les casos, las variantes de la humedad ambiente
algodones o, peor aún, con "limpiaoídos", hor- explican las alternativas.
quillas, etc. y las derivadas de ambientes de tra- Cuando la obstrucción del conducto es total,
bajo cargados de partículas orgánicas o minera- el enfermo experimenta una hipoacusia de
les, son elementos que actúan como factores transmisión de 30 a 40 db, más o menos uni-
etiológicos de hipersecreción. forme en toda la escala.
Se admite, en general, que los cutis grasos son La hipoacusia -no sólo está en relación con el
los productores más frecuentes de cerumen au- volumen, sino con la ubicación del cerumen,
ditivo; también se les vinculó a un alto tenor pues pequeños acumules adheridos al tímpano
de colesterina; en realidad la causa determinan- son capaces de disminuir en forma insospechada
te de esta hipersecreción ceruminosa está aún la audición.
sin demostrar. En cambio, en el mecanismo de La otodinia es rara, el paciente acusa más
producción del tapón, es evidente la concurren- bien una sensación de plenitud o aturdimiento,
cia de tres factores, a saber: l) el exceso secre-
y autofonía, en pocos casos acompañada de
torio, 2) la existencia de un obstáculo o estre-
zumbidos y, con poca frecuencia, de vértigo
chez en el conducto que dificulta la salida de
laberíntico.
la cera y 3) la presencia de un cuerpo extraño
o masa de descamación epitelial de la misma Por lo contrario, ocasionalmente, en el curso
piel, que sirva de núcleo para el depósito de de un examen otorrinolaringológico sistemáti-
sucesivas capas ceruminosas. co, el diagnóstico de tapón de cera sorprende al
propio enfermo, libre de síntomas subjetivos
Si bien estas son las condiciones óptimas pa- aprecíables, y constituye un verdadero hallazgo.
ra provocar la mayoría de los casos y sus reci- Desde el punto de vista objetivo, se advierte
divas, no son esenciales, pues es muy frecuente el conducto ocupado, en forma total o parcial,
en conductos bien calibrados que se reproduz- por una masa amarilla, marrón o negra, corres-
can los tapones en lapsos de pocos meses. pondiendo este último color a los tapones alo-
El ritmo es lento en otros pacientes, pues só- jados desde mayor tiempo atrás; La descama-
lo perciben la oclusión cada dos o tres años. ción epitelial los recubre de una capa blanque-
cina cuando son antiguos y duros; en cambio
la cera reciente es de consistencia blanda.
TRATAMIENTO: Eliminar un tapón d« cera
es tarea accesible a todo médico práctico y has-
ta el vulgo se siente capaz de practicarla. No
obstante son numerosas las complicaciones, al-
gunas de bastante gravedad, derivadas de ma-
niobras intempestivas.
En primer término, debe quedar absoluta-
mente proscrita toda acción instrumental fuera
de las manos del especializado, y, segundo, mu-
chas veces es menester substraerse a la insis-
tencia del enfermo, quien pretende la solución
inmediata de su problema.
FlG. 47. — Lavaje de oído. Si la cera es blanda, se puede proceder ense-
guida, mediante un lavado con agua hervida ti-
bia (a 37 ? con el fin de evitar reflejos laberín-
SINTOMATOLOGÍA: El síntoma primordial es
ticos). Se utiliza para inyectar el agua, según
la hipoacusia. Algunos pacientes vinculan su
las preferencias, una cánula de extremo romo
comienzo con la entrada de agua en el conduc-
montada en una enema o jeringa inglesa, y en
to. Como la cera es higroscópica, basta este de-
talle para establecer un brusco ensordecimiento. los niños pequeños una ieringa metálica o una
pera de goma.
Otras veces el enfermo consulta al compro-
bar una disminución paulatina de su agudeza El enfermo, sentado, con una toalla ajusta-
auditiva, que atribuye a una hipoacusia esen- da a su cuello, y pendiendo sobre su pecho, la
cial, y por su parte algunos refieren sucesivas cabeza sostenida por un ayudante y algo recli-
disminuciones y mejorías de la audición. En ta- nada sobre el lado a lavar, sostiene, uos trave-
 OTITIS DESCAMATIVA. TAPÓN EPIDÉRMICO é7

ses de dedo por debajo del lóbulo auricular, de varios días, hasta que el enfermo se acos-
una cubeta [Link]. tumbre a oir sin inconvenientes.
El ayudante traccicna el pabellón hacia arri- Si, por lo contrario, después del lavaje persis-
ba y atrás, como para efectuar la otoscopía, y el te el déficit auditivo, el estudio acumétrico es
operador empuña la pera del inyector con una inexcusable.
mano y con la otra dirige el extremo de la cá- Otra precaución es necesaria: el cerumen
nula hacia el polo posterosuperior del conduc- puede ocultar una perforación del tímpano y
to, con el propósito de hacer actuar el chorro el lavado, al actuar con la cierta energía nece-
costra las paredes y no directamente sobre el saria para movilizarlo, puede repercutir sobre
tímpano, pues esto resulta desagradable para el el laberinto o introducir una infección. En es-
enfermo (fig. 48, A). Durante la maniobra es tos casos se debe reblandecer al máximo la. ce-
muy importante no ocluir el meato auditivo con ra acumulada y lavar con mucha suavidad.
el extremo distal del inyector, pues en tal caso,
Por último puede suceder que el enfermo, an-
al comprimir el líquido aprisionado en el con-
te las recomendaciones de abstenerse de mano-
ducto, se ejerce una violenta presión sobre la
sear sus conductos auditivos, pregunte como
caja capaz de determinar estados vertiginosos.
puede efectuar la higiene de los mismos. La
Extraída la cera, se debe secar el conducto única profilaxis aconsejable consiste en colocar
y, si se presume haber ocasionado algún trau- periódicamente las mismas gotas utilizadas para
matismo, conviene pincelar las paredes con un reblandecer la cera, con el propósito de facilitar
líquido antiséptico. su salida a medida que se produzca y evitar
Cuando el cerumen es de antigua data, es la formación del tapón.
imprescindible proceder a reblandecerlo con so- B) Hiposecreción. — £s un estado de cau-
luciones adecuadas, previniendo al enfermo so- sa desconocida que proviene de la atrofia de
bre la posible exacerbación de la hipoacusia y las glándulas ceruminosas. La piel se muestra
demás molestias cuando la cera se ablanda y más pálida, normal o adelgazada, lo que deter-
profundiza. mina un ensanchamiento de la luz del con-
Con este objeto se puede utilizar la siguiente ducto.
formula: Subjetivamente, el paciente acusa una sen-
sación de picor que excita el rascado y preci-
Rpi pita la aparición de otitis externas. En otras
Carbonato de sodio 2g oportunidades, este estado pasa inadvertido.
Glicerina neutra 1 ,«
Agua destilada f Estos cuadros tienen lugar en los ancianos,
(gotas oído) por atrofia de los elementos cutáneos y se des-
criben en la otoesclerosis, donde obedecerían
Tras haber entibiado el frasco en baño de a trastornos tróficos.
María, se colocarán de V a X gotas, tres o cua- Cuando existen molestias se aconseja instilar
tro veces diarias, durante tres o más días, y al un cuerpo graso inerte, por ejemplo vaselina
cabo de ellos se procederá al lavado en la for- líquida o alguna pasta adecuada.
ma descrita. Si no se consigue la eliminación
total en la primera sesión, conviene no insistir Otitis descamativa. Tapón epidérmico
en demasía y aconsejar que se persista en colo-
car las gotas, para facilitar un lavaje ulterior. Algunas afecciones cutáneas son capaces de
El médico, ante la comprobación de un ta- provocar una descamación epidérmica exage-
pón de cera debe guardar prudencia con el en- rada, la que puede concretarse, en el interior
fermo, evitando toda prematura promesa de re- del conducto auditivo externo, en un conglu-
cuperación auditiva. El tapón puede coincidir tinado que recibe el nombre de tapón epidér-
con una hipoacusia esencial. mico.
Tras el lavaje, si el oído está intacto, puede Su etiología resulta oscura aún. Se presenta
suceder que la audición se normalice, o bien que como un conglomerado de laminillas adosadas
se instale una hiperacusia. El enfermo, acos- a la manera de las hojas de una cebolla, de co-
tumbrado a recibir las ondas sonoras atenuadas, lor blanco o blanco grisáceo y consistencia du-
acusa una resonancia desagradable de los ruidos ra capaz de ulcerar las paredes y aun ensanchar
ambientes, y en estos casos favorece el colocar la luz (colesteatoma del conducto). Los sín-
un trozo de algodón en el conducto por espacio tomas subjetivos son similares a los del tapón
68 PARTE I: OÍDO

de cera. La estructura del tapón epidérmico se riginoso. En las tentativas de alivio por rasca-
aproxima mucho a la de una afección del oído do con diversos objetos (horquillas del cabello,
medio que estudiaremos más adelante: el coles- lapiceros, etc.) se vehiculiza c inocula el esta-
teatoma. Cuando éste perfora el tímpano e in- filococo aureohemolítioo, germen que también
vade el conducto, el diagnóstico diferencial con es huésped habitual del conducto.
el tapón epidérmico se hace muy difícil. Cuan- Es también frecuente ver su aparición en la
do la membrana timpánica está intacta se pue- temporada veraniega, tras baños en el mar y so-
de descartar que, la masa observada en el con- bre todo en el rio o piscinas. Predisponen: la
ducto auditivo externo, pertenezca a un coles- constipación, la diabetes, las anemias, los focos
tea toma del oído medio. También debe distin- sépticos, etcétera.
guirse del cerumen. En frecuentes oportunida-
des, el tapón epidérmico está recubierto de una SiNTOMATOLOGÍA SUBJETIVA: El dolor, sín-
capa de cera, mas ésta, al ser eliminada por el toma fundamental, es uno de los más intensos
procedimiento ya descrito, permite reconocer que acontecen en el oído y suele superar al de
la verdadera etiología de la obstrucción. las otitis más graves. Lo caracteriza su progre-
sividad, su acmé a los 2 ó 3 días del comienzo,
El tratamiento consiste en reblandecer el ta- sus irradiaciones a la vecindad, su espontanei-
pón con sustancias queratolíticas, utilizándo- dad, las exacerbaciones con la masticación, la
se por lo común el ácido salicílico vehiculizado fonación, el bostezo, etcétera y un estado de
en vaselina líquida o en alcohol, en las propor- inquietud capaz de impedir el sueño.
ciones siguientes o más concentradas aún:
Consecutiva a la obstrucción sobrevienen, o
no, una bipoacusia de transmisión de grado va-
Rp: riable, sensación de plenitud y acufetws.
Ácido salicílico 1 g
Vaselina líquida 50 g Dentro de los síntomas objetivos, la inspec-
(gotas oído) ción a veces descubre una infiltración por de-
lante, por detrás o por debajo del pabellón au-
Ácido salicílico 0,50 g
Alcohol 70° ' 30 g ricular, según sea el grupo o los grupos gan-
(gotas oido) glionares afectados. La palpación sobre estas
zonas, sobre todo en el trago, despierta sensibi-
De cualquiera de estas fórmulas se instilan lidad, pero cuando se tracciona la oreja hacia
IV o V gotas, tres veces diarias, y al cabo de atrás, el dolor se hace lancinante y paroxístico.
una semana se procede al lavado del oído co- El forúnculo situado en el trago, deforma la
mo para el tapón de cerumen. La solución del zona de este cartílago y determina una tumo-
caso suele no ser rápida, haciéndose necesarias, ración rojiza que ocluye al meato. En el inte-
por lo general varias sesiones. Cuando repetidos rior del conducto se ubica en el sector cartila-
lavajes no consiguen movilizar el tapón, el es- ginoso, sobre todo en su parte superior.
pecialista puede valerse del prudente uso de La otoscopía, que debe practicarse con mu-
ganchos u otros instrumentos.
cha suavidad, advierte una saliencia del tamaño
Por último, la profilaxis del tapón epidérmi- de una lenteja, de color rojo. Aproximadamente
co exige modificar la dermosis del conducto hacia el 3' ó 4 9 día del comienzo, puntea en su
con instilaciones de alcohol, curaciones locales, extremo libre una zona blanca: el clavo, que
etc., y, frente a este cuadro, tratar de estable- al 6" día se elimina; el dolor se atenúa, y, en
cer la existencia sobre todo en un niño, de las una semana, el forúnculo entra en resolución,
afecciones y signos agrupados con el nombre
más no el problema, pues cada unidad es capaz
de síndrome de Mounier Kuhn.
de resembrar la infección y prolongarla en for-
ma inquietante.
Otitis e x t e r n a circunscrita,
En un mismo momento, a veces, subsisten
(furunculosis)
varios forúnculos en diversos estadios de su evo-
La furunculosis, también denominada otitis lución. Esta coincidencia, así como un forúncu-
externa circunscrita, es la infección estafilocó- lo voluminoso o la estenosis por infiltración de
cica de los folículos pilosebáceos del conducto las paredes, dificultan la introducción del es-
auditivo externo. péculo cuando se pretende visualizar al tímpa-
Entre los factores etiológicos de orden local, no, maniobra que a menudo, inclusive se hace
resalta la presencia de un eczema crónico pru- imposible.
 OTITIS EXTERNA DIFUSA 69

SÍNTOMAS GENERALES: Por lo común no son Hecha la incisión, que debe ser suficiente para
intensos. Se produce con frecuencia ligero as- evitar la retención y recidiva por cierre precoz,
censo febril, pérdida del apetito y un decai- se trata el conducto con instilaciones de alco-
miento imputable a la ligera sepsis o al insom- hol boricado o yodado.
nio. El estado general no debe ser descuidado, el
COMPLICACIONES: a) Locales. Fuera de su enfermo debe permanecer en reposo, es menester
tendencia a recidivar, el forúnculo puede abs- facilitarle la evacuación de sus emuntorios y
cedarse. b) De vecindad. La infiltración de los suprimirle los alimentos y bebidas tóxicas. En
ganglios circunvecinos produce con cierta fre- los casos de recidivas repetidas, o concomitantes
cuencia un adenoflemón anterior, posterior o furunculosis en otras regiones, no se debe pres-
inferior al pabellón; en ocasiones cervical. Son cindir del estudio clínico y de laboratorio, ya
muy raras las pericondritis. c) Distantes. Ex- que la valuación de la urea y de la glucosa en
cepcionalmente se producen sepsis renales, ar- la sangre pueden elucidar dond; reside la causa
ticulares, cardíacas, etc., o furunculosis disemi- de! proceso.
nadas por estafilococemia. La profilaxis local consistirá en curar el ecze-
DIAGNÓSTICO: El positivo surge con facilidad ma; en la profilaxis general, se ensayaron la
en los casos comunes. En cambio, se suscitan invección de heterovacunas, autovacunas y pro-
serias dificultades cuando coincide con una oti- teicos, con resultados diversos.
tis media simple o complicada de mastoiditis. En cuanto a la proteinoterapia, si bien in-
La localización del dolor en el conducto, la segura como preventiva, es de indudable efi-
integridad radiográfica del hueso y la hipoacu- cacia curativa.
sia más moderada orientan a la forunculosis. Resumiendo es aconsejable como tratamiento
TRATAMIENTO: Dada la acentuada incomo- •urativo, la aplicación de mechas de nitrato
didad que produce el forúnculo no se debe he- de plata, si se conoce el germen responsable
sitar en el empleo adecuado de sulfodrogas, an- usar el antibiótico Je elección de lo contrario
tibióticos, etc., ni tampoco olvidar el trata-
emplear mío de espectro amplío (la eritromi-
miento del dolor (sedantes, hipnóticos, etc.)
cina, por ejemplo) e incidir, si es necesario, en
Deben evitarse, en cambio, las maniobras in- el momento oportuno. Como preventivo la va-
tempestivas, como la incisión prematura, el uso
cunoterapia.
precoz del cauterio, etc., inútiles y hasta per-
judiciales. En la fase inicial, fuera del trata-
miento general, lo único que se preconiza es la Otitis externa difusa
introducción, con el máximo de suavidad posi-
ble, de una mecha de gasa de 4x1 cm embebida La otitis externa difusa es una dermoepider-
en una solución de nitrato de plata al 5 %, mitis, aguda o crónica, del conducto auditivo
que, tras una permanencia de 24 horas se retira externo y de la capa epidérmica (externa) de
y, si es necesario, se renueva. En los casos le- la membrana timpánica.
ves puede servir como único tratamiento, en ETIOLOGÍA: La génesis de la otitis externa
los muy dolorosos por lo general proporciona difusa obedece, en eeneral, a los mismos causa-
alivio. les de la circunscrita, más algunos que le son
Otro de los puntos prácticos es la aplicación propios. El eczema con sus consecutivos efec-
tos del rascado e infección; la permanencia de
de calor o frío sobre la región dolorida. A
tin cuerpo extraño, sobre todo de naturaleza
prhri, dado que existe una flogosis, parece razo- orgánica, junto a las maniobras inhábiles reali-
nable emplear siempre una bolsa con hielo; em- zadas para extraerlo; el paso de pus provenien-
pero, son numerosos los casos donde se obtiene te de una otitis media, las instilaciones cáus-
alivio con fomentaciones calientes, secas o hú- ticas de medicamentos (glicerina fenicada) por
medas. error (ácidos, e t c . ) , los lavajes antisépticos ex-
Cuando el furúnculo está supurado y no se cesivamente concentrados en sujetos con idio-
evacúa espontáneamente, llegó el momento de sincrasias particulares, son los factores más
incidirlo con un furunculótomo, bisturí de ho- comunes que determinan la dermitis básica.
ja corta o galvanocauterio. Esta maniobra, bre- Los microorganismos observados en estas lesio-
ve pero muy dolorosa, en ciertos casos justifica nes parecen ser invasiones secundarias, entre
una rápida narcosis general. ellos el Vseudomonas aeruginosa (bacilo piocíá-
7Ü PARTE J: OÍDO

nico), al que se le considera como el principal DIAGNÓSTICO DIFERENCIAR: La furunculosis

agente de la contaminación, junto con el esta- múltiple es menos generalizada; el eczema agu-
filococo y en mucho menor grado los hongos. do es fácil que supere los límites del conducto
SINTOMATOLOGÍA: Esta otitis se caracteri- y se presente en otras regiones como la re-
za por una infiltración roja uniforme de la troauricular, etc.; en la otitis media supurada,
piel del conducto, pniriginosa y exudativa. La la perforación del tímpano aclara de donde
secreción al principio es serosa, luego scrohemá- proviene el pus, pues en la otitis difusa el tím-
tica para transformarse en purulenta. Algunas pano sólo está atacado en su superficie externa.
veces la colección se halla animada de latidos. TRATAMIENTO: La conducta terapéutica de-
Otra característica interesante es el despren- be dirigirse en dos sentidos: 1) detener la in-
dimiento epitelial en forma de laminillas, cuyo fección secundaria; 2) tratar la dermitis bá-
tamaño va desde la pequeña descamación al sica (Baer y L i t t ) . Para lo primero están for-
clásico molde del conducto "en dedo de gttatt' malmente indicados los antibióticos de elección
te". En las formas intensas existe dolor espon- para uso sistemático, en cambio su aplicación
táneo, que las maniobras en el conducto, bales local sin discriminación es resistida por algunos
como la limpieza, la tracción del pabellón de que temen provocar sensibilizaciones "in situ".
la oreja o los movimientos del cóndilo mandi- Empero algunos antibióticos tales como la
bular, truecan en un vivo dolor. La obstruc- Polimixina B (8.000 U por mi) y la Neomi-
ción por su parte determina una hipoacusia cina (í mg por mi) no traerían tales incon-
de transmisión, tanto más intensa cuanto más
venientes y han demostrado eficacia frente al
cerrado este el conducto.
pseudomoms.
La otoscopia advierte una estenosis, capaz, En el tratamiento de la dermitis a los colo-
en algunos casos, de convertir al conducto en rantes, sustancias minerales, etc., que se em-
una cavidad virtual. Cuando el tímpano es vi- plean habitualmente en el eczema, y a los ci-
sible, se le nota infiltrado, pero sin perfora- tados antibióticos, se les puede adicionar venta-
ción.
josamente, el acetato de hidrocortisona del 1 al
En los casos más antiguos, el fondo de las 2,5 % que es de probada acción antialérgica,
erosiones vegeta y da lugar a la formación di antiinflamatoría y antipruriginosa. Stapff pre-
brotes carnosos similares a los papilomas, que coniza, en igual sentido, el alumbre de amonio.
si se limitan al tímpano dan lugar a una tim- En general conviene emplear la medicación
panitis llamada miringitis granulomatosa. con vehículos acuosos pues las pomadas o un-
Los detritus, secreciones, etc., a veces se con- güentos obstruyen al conducto.
cretan en la formación de seudomembranas Si. el edema o la infiltración estenosan el
fibrinosas adherentes, densas y traslúcidas, te- conducto, se lo debe dilatar precozmente con
ñidas en algunos puntos con sangre, que se mechas de nitrato de plata del 2 al J %. Si
reproducen con facilidad y constituyen una se forman abscesos proceder a evacuarlos; las
forma clínica característica: la seitdomembra- granulaciones se deben cauterizar. En casos
ticsa. muy dolorosos es eficaz la roentgenterapia en
En los lactantes el agua del baño, insufi- dosis desinflamatorias (por ejemplo de 40 a 60
cientemente eliminada, se mezcla con una es- r por sesión).
pecie de barniz caseoso cutáneo y, por descom- Cuando el proceso pasa a la cronicidad se
posición bacteriana, macera e irrita la piel des- debe restituir la acidez normal de la piel con
prendiendo la epidermis y provocando una exu- soluciones de ácido acético, pues en estos ca-
dación fétida.
sos hay tendencia a la alcalinidad. Con el mis-
EVOLUCIÓN: En dos o tres semanas, si un mo objeto, sobre todo en los niños, se emplean
tratamiento eficaz no la detiene, la otitis pue- pulverizaciones con ácido bórico. Si la piel es
de pasar a la cronicidad. m u y seca son eficaces los aceites de oliva o
DIAGNÓSTICO POSITIVO: Se efectúa en base a vaselina.
los síntomas y signos estudiados. En la actua- En el tratamiento general, además de los
lidad entró en la práctica diaria la biopsia de antibióticos, se' puede apelar al calcio, extrac-
la piel del conducto (Agrá y Grinspan) la que tos tiroideos, vacunas, hepatoprotectores, vi-
con frecuencia aporta elementos de utilidad. taminas, etcétera,
 CUERPOS EXTRAÑOS, MIASIS 71

Cuerpos extraños reflejo vagal y hasta las crisis epileptiformes,

denuncian su presencia.
En la luz del conducto auditivo externo es TRATAMIENTO: El peligro del cuerpo ex-
posible encontrar una gran variedad de cuer- traño radica en la conducta inadecuada, que
pos inertes o animados. La importancia de ca- muchas veces se sigue, en las tentativas de ex-
da caso es dispar, pues mientras algunos suje- tracción.
tos muestran una tolerancia perfecta, otros ca- En primer término debe visualizárselo por
sos pueden complicarse y hasta provocar el de- la otoscopía, para recoger informaciones sobre
ceso del paciente. su forma, volumen, consistencia y superficie,
Cuerpos extraños animados. — En ambien- comprobando si está enclavado o no y si sobre-
tes poco higiénicos, se dan la mayoría de casos pasó el istmo del conducto, datos que sirven
de penetración de insectos diversos: chinches, para prefijar la conducta a seguir.
moscas, etcétera. En general, siempre conviene ensayar la ex-
El insecto vivo, en sus desplazamientos so- tracción por medio de un lavaje pues a más
bre el tímpano o con el batir de sus alas, pro- de ser el sistema más inocuo, realizado con la
voca súbitamente irritación, cosquilleo, ruidos, debida técnica (ver tapón de cera) es a me-
etc., los que por lo general resultan en extremo nudo eficaz (fig. 48 A).
molestos, El paciente, realmente desesperado, Si se trata de un ser animado, lo mejor es
procura eliminarlos con el primer objeto que comenzar por asfixiarlo con un liquido graso,
se encuentra a su alcance y complica el cuadro, aceite de olivas por ejemplo, pues algunos in-
que se completa a menudo con cefaleas y vér- sectos, al irritarse con la inyección de agua en
tigos. el conducto, se agitan todavía más. Al cabo
Cuerpos extraños inertes. — Pueden ser de de algunos minutos de la inyección, cesan los
consistencia dura o blanda. La gama es muy movimientos del insecto y la extracción enton-
extensa, pero el objeto hallado con mayor fre- ces es fácil con el lavado.
cuencia es una bolita de algodón, que el enfer- A los cuerpos aumentados de volumen por
mo, para protegerse del frío o previamente a imbibición, conviene deshidratarlos mediante
su inmersión en una piscina, etc., coloca en el reiteradas instilaciones de alcohol absoluto.
conducto auditivo y deja allí olvidada. Acci- Frente a un cuerpo inerte rebelde a los la-
dentalmente, pueden llegar también al conduc- vajes, sólo el especialista puede ensayar su ex-
to partículas de carbón, hollín, semillas, etc., tracción con pinzas o ganchos especiales y si
así como fósforos, trozos de hisopos, rollitos las vías naturales resultan insuficientes, se de-
de papel, etc., cuando se intenta limpiar el be actuar quirúrgicamente (fig. 48 B y C ) .
conducto.
Estos episodios son muy frecuentes en los
Miasis
niños, algunos afectos del reiterado impulso
de colocar en sus cavidades bucal, nasal, au-
Una afección, de peligrosas proyecciones, tie-
ricular, o las de sus compañeros, botones, bo-
ne lugar cuando se desarrollan larvas de mos-
litas, etc. y, lo que es peor, cuerpos higroscó-
ca en un oído afectado de otitis purulenta, en
picos, como lentejas, etc., capaces de provocar,
la herida operatoria de una mastoiditis o sobre
al aumentar de volumen, dolor, dermitis, otitis
un oído intacto.
difusas, desgastes óseos y otras afecciones óti-
cas. En los hospitales de alienados estos casos Las moscas de la variedad Cochlyonga ma-
son de observación corriente. cellaria o mosca dorada es la principal respon-
sable de este episodio, siendo interesante des-
Los cuerpos inertes con todo, pueden perma- tacar ¿1 número inmenso de huevos capaz de
necer décadas sin provocar inconvenientes. Se depositar un solo insecto, lo que trae apare-
descubren, por ejemplo, en un examen fortuito jado inagotables posibilidades para el desarro-
o cuando una capa de cera, al obliterar la hen- llo de nuevas larvas.
dija que quedaba libre a las ondas sonoras, pro- Las larvas con sus movimientos incesantes
voca el comienzo de una hipoacusia. producen, sobre todo, un intenso picor, a ve-
Cuando el objeto, desde el primer momen- ces vivos dolores, secreción purulenta o pio-
to, obstruye totalmente el conducto, la hipo- hemática fétida, hipoacusia, dolores cefálicos,
acusia, los acufenos, la tos y los vómitos, por notable' inquietud, insomnio, anorexia, estados
72 PARTE I: OÍDO

febriles y, en casos graves, complicaciones mor- cloroformo y dejarlo por espacio de cinco a
tales de meningoencefalitis. ,diez minutos. Cumplido este lapso, las larvas
TRATAMIENTO: Debe ser precoz y la vigi- están inmovilizadas, pudiéndose entonces ex-
lancia constante, con el propósito de cortar la traer con una pinza de oídos. Se completará la
invasión, sobre todo de las larvas alojadas en maniobra con un lavado en el conducto y aún

FlG. 48. Extracción de cuerpos extraños.

las estructuras profundas del oído medio. Las en la caja, con una solución antiséptica como
larvas instaladas en el conducto se eliminan el oxibicianuro de mercurio al 1 %. El tolue-
con facilidad, pero cuando invaden el oído no es también eficaz.
medio resultan menos accesibles. Pese a estas previsiones, y a la extracción de
Ante todo se debe colocar un algodón con un número considerable de larvas, es posible
 OTOMICOSIS -" 73

la reaparición de ellas al día siguiente. En tal solución de continuidad del tímpano, pero es
caso se debe repetir la maniobra basta la cu- raro que perfore la membrana.
ración total. TRATAMIENTO: En primer lugar se debe
Cuando las larvas profundizan en el oído proceder a la limpieza del conducto. Para esto
medio, provocan infecciones y complicacio- se coloca una mecha antiséptica, dado que las
nes locales y aún craneales, capaces de exigir maniobras van a excoriar la piel, de suyo ya
medidas quirúrgicas. erosionada por el proceso. Luego, con pinzas
se eliminan las láminas desvinculadas de la der-
Otomicosis mis y las parcialmente adheridas, y se procede
a practicar un lavaje con agua tibia.
Es una afección parasitaria vegetal del oido Una vez que la piel del conducto quedó des-
externo determinada por el desarrollo de colo- embarazada de los elementos que la cubren,
nias de hongos, primordialmente del Aspergi- se puede actuar sobre el parásito adherido al
llus. epitelio. Con este objeto se emplean electiva-
ETIOLOGÍA: LOS hongos son vehiculizados mente instilaciones de alcohol absoluto, alcohol
por las partículas que flotan en el aire y se yodado o salicilado, una o dos veces diarias si
depositan en el conducto por objetos utiliza-
dos para restregarse, instilaciones de sustancias
grasas, etc., en personas de aseo deficiente. Fa-
vorece la pululación el verdadero medio de
cultivo determinado por los productos de des-
camación del epitelio, la exudación de serosi-
dad y las instilaciones medicamentosas que irri-
tan, fermentan o mantienen la humedad,
algunas de indicación profana, como son los
macerados vegetales, la leche, etc., cuyo uso
resulta inconcebible.
Es difícil el desarrollo de estas micosis en
oídos sanos. Por lo general preexiste un ecze-
ma húmedo o una purulencia.
SINTOMATOLOGÍA: En los casos incipientes
o moderados, los trastornos subjetivos pasan in-
advertidos. Por lo general no provoca dolor, FlG. 49. — Esquema de Schwarze (modificado por
sólo un ligero prurito O moderada incomodi- Robbio Campos).
dad. Cuando los acúmulos son importantes o El oído medio está formado por la caja timpánica
el parásito afecta al tímpano, se despiertan do- (C.T.) y las celdas paratimpánicas (C.P.). la mu-
lores, hipoacusia y acúfenos. cosa, M (espacio patológico de Linck), recubre
La observación descubre alguna» veces al todas las cavidades.
conducto tapizado por una especie de polvillo,
repartido en forma uniforme y que también hay buena tolerancia por parte del enfermo,
recubre los depósitos ceruminosos, a quienes y, en caso contrario, se diluyen con agua des-
confiere un aspecto perlado; otras veces el acu- tilada hasta encontrar la titulación adecuada.
mulo es de mayor espesor, pues está formado Si el alcohol resulta muy cáustico, se em-
por capas concéntricas, capaces de ocluir en plean pulverizaciones de ácido bórico.
diverso grado la luz del conducto. La colora- También resultan eficaces las pincelaciones
ción es, por lo general, gris verdosa, y se ad- suaves de tintura de yodo, violeta de genciana,
mite, cuando predomina el color negro, la verde de malaquita, nitrato de plata, lavajes
prevalencia del Aspergillus niger; si es amari- con hipoclorito del calcio diluido, etcétera. Se
lla, del flavus; y cuando verdosa, del fumiga- considera al m-cresilacetato con 1 % de timol
fus. para aplicación tópica, una medicación m u y
EVOLUCIÓN: Librada a su suerte dura in- eficiente.
definidamente, pues la micosis mantiene la der- Por último, para precaverse de las recidi-
mitis que hizo posible su implantación. El hon- vas, es necesario tratar las dermitis del con-
go puede invadir el oído medio a través de una ducto y evitar las causas que las producen,
74 PARTE I: OÍDO

pues la micosis no asienta sobre una piel sana, Tumores del conducto auditivo externo
En enfermos curados se aconseja la instilación
profiláctica, en forma periódica, de las solucio- Benignos. — En el conducto pueden asen-
nes alcohólicas indicadas. tar diversos tumores tales como fibromas, lipo-
mas, etc., cuya única sintomatología es, por lo
Exostosis general, la hipoacusia. Cuando el trastorno au-
ditivo es considerable, se procede a resecarlos.
Las exostosis (del griego, fuera del hueso) Cáncer. — Las neoplasias malignas del con-
son excrecencias circunscritas del sector óseo ducto auditivo externo, son menos frecuentes
del conducto, que destacan su relieve dentro que las del pabellón.
de la luz del conducto auditivo externo.
La localizacicn inicial en conducto, sólo
ETIOPATOGENIA: Aparecen preferentemente
se puede apreciar hasta cierto estadio de su evo-
en el sexo masculino hacia el final de la ado*
lución, pues al progresar ya sea al oído medio
lescencia. Están constituidas por hueso poroso
o al pabellón o a ambos a la vez, e implicar
o compacto. Se atribuyen a periostitis traumá-
sus elementos constitutivos, el origen del tumor
ticas ulteriormente osificadas, trastornos dia-
resulta inclasificable.
tésicos o disostosis por lúes hereditarias, pero
en realidad la etiología de las exostosis entra en Subietivamente, determina una hipoacusia
el campo de lo especulativo-. de conducción y un dolor desproporcionado
SINTOMATOLCGÍA : A la otoscopia se presen- con la sintomatología supurativa. Samengo y
tan como saliencias del tamaño de una muni- Sebastián consideran tal desproporción como un
ción, únicas o múltiples, sésiles o pediculadas, signo interesante de sospecha de malignidad, y
uni o bilaterales, redondeadas o cónicas y recu- lo denominan "disociación algiootorreica".
biertas por una piel normal. De preferencia El diagnóstico se asegura por la biopsia. La
se sitúan en las paredes anterior y posterior cirugía, además de actuar sobre la localiza-
del conducto. ción en conducto, puede estar obligada a la
Subjetivamente la exostosis produce pocos resección parcial o total del pabellón auricular.
síntomas, al extremo de constituir con frecuen- El tratamiento se completa con radium y / o
cia un hallazgo de examen. Si el conducto está radío o cobaltoterapia.
muy ocluido, existe una notable hipoacusia.
Asimismo, cuando las exostosis adquieren
notorio volumen, los depósitos epiteliales o ce- Otras otitis e x t e r n a s
ruminosos obstruyen con facilidad el conduc-
to, y en estos casos es necesario practicar fre- Cabe recordar en este párrafo que son nu-
cuentes extracciones. Si coincide con una oto- merosas las afecciones agudas o crónicas capa-
rrea purulenta, puede constituir un obstáculo ces de instalarse en el conducto auditivo ex-
de importancia en el avenamiento de la suou- terno.
ración o para el tratamiento del oído medio. El herpes común, el zoster, los exantemas de
DIAGNÓSTICO: El diagnóstico es simple. Con las enfermedades infecciosas, la gonococia, la
un estilete abotonado se puede tactar y esta- erisipela (con sus posibles espesamientos cuta-
blecer el distingo con pólipos, cuerpos extra- neos elefantíasicos), la psoriasis, el pénfigo, el
ños y otolitos. La radiografía previa instila- lupus vulgar y el eritematoso (con punto de
ción de aceite radiográfico puede proporcionar partida nasal), ofrecen características dife-
datos de interés. rentes, pero algunas de estas dermatosis dejan
E V O L U C I Ó N : Su evolución es muy lenta y como secuelas eczemas, favorecidos por la pre-
se detiene en el adulto, sobrepasada la época disposición del conducto a estos procesos.
del crecimiento. Contrariamente a lo que ocurre en el oído
T R A T A M I E N T O : En los casos de una otorrea medio, pocas veces el conducto se ve afectado
obstruida en su avenamiento por la o las exos- por la escarlatina. Es igualmente rara, pero
tosis, o cuando existe una hipoacusia verosímil- posible, la difteria, cuyas seudomembranas se
mente de este origen con integridad del oído pueden semejar- a los exudados de otras afec-
medio, se impone el único tratamiento posi- ciones. También se reconocieron en el conducto
ble; el quirúrgico. pápulas sifilíticas y dermitis tuberculosas,
 ECZEMA 75

E N F E R M E D A D E S D E L CONDUCTO Objetivamente, encontramos los elementos

Y DEL PABELLÓN fundamentales de la dermitis: pequeñas vesícu-
las conteniendo una serosidad fluida, traspa-
rente, de color amarillento. Al rezumar el lí-
Eczema
quido, cae por el meato auditivo, que presenta
un aspecto rojizo, con fisuras y estrecheces.
El ec2ema, manifestación exterior de una
La secreción se concreta en costritas, ama-
perturbación orgánica, funcional o psíquica,
rillas y adherentes (costras melicéricas) que al
afecta con frecuencia al conducto auditivo ex-
ser retiradas dejan ver pequeñas exulceraciones
terno, al pabellón auricular o a ambos a ,1a vez.
rezumantes, a veces con puntos hemorrágicos.
Su aspecto no difiere del que asienta en otras
partes del cuerpo, pero su evolución está con- El proceso provoca con frecuencia la infil-
dicionada por las características del conducto tración del pabsllén y su espesamiento perma-
y las posibles infecciones concomitantes del nente. La piel adopta un aspecto rojo, luciente,
oído medio. y se fisura, sobre todo en el surco retroauricu-
ETIOLOGÍA: La enfermedad resulta de la con- lar desde donde parten las recidivas.
currencia de dos factores: Si el eczema se infecta por los piógenos co-
a) Uno interno, constitucional, vinculado munes, es fácil el infarto de las ganglios pe-
primordialmente a: 1) perturbaciones del me- rióticos. Cuando pasa a la cronicidad, las se-
tabolismo (enfermedades hepatointestiniles, creciones, descamaciones epiteliales y costras,
dietas inadecuadas, mala nutrición, e t c . ) , 2) mezcladas con el cerumen, acumulan en el con-
diátesis exudativa, 3) trastornos del sistema ducto un contenido de olor fétido.
nervioso (acotamiento, e t c . ) , 4) fenómenos de COMPLICACIONES: Son ellas la impetieiniza-
hioersensibilidad (alergia), 5) disendocrineas ción, el estrechamiento del conducto, etcétera.
(bipotiroidismo), 6) trastornos hematopoyeti- EVOLUCIÓN: Uno o dos meses es el lapso
cos (anemias). de evolución de las formas comunes, pero la
b) Otro externo, determinado por: 1) la persistencia de los factores etiolóeicos es causa
aplicación de sustancias medicamentosas ta- de nuevos brotes o del paso a la cronicidad. En
les como aeua oxigenada, instilaciones o lava- estos estadios s« hace más descamntivo, aue-
dos antisépticos, etc., 2) el enjabonado sin en- dando muchas veces limitado sólo al conducto
juaee posterior, introducción de aeua con se- y al surco retroauricular.
cado deficiente, etc., 3) lo-i agentes micro-
bianos, suministrados en abundancia por oto- DIAGNÓSTICO: ES difícil establecer en algu-
rreas aeudas o crónicas, y 4) los agentes para- nos casos si el exudado aue fluve por el con-
sitarios (pedículis, etc.). ducto proviene de un eczema o del oído me-
dio, máxime si la piel infiltrada no permite
Desde luego, sin una labilidad cutánea de
apreciar bien las características de] tímpano.
orieen constitucional, las causas extrínsecas por
En estos casos ss debe proceder a dilatar el con-
sí no producen eczema. Prueba fehaciente la
ofrecen los numerosos casos de pasaie de pus ducto a fin de comprobar la integridad del
durante años por "¡\ conducto, y piel subva- tímpano, pues, en caso de otitis media supu-
cente al meato, sin que se produzca la menor rada, el curarla prácticamente equivale a la
dermatitis. desaparición del eczema.
Por lo contrario, otras veces, la predisposi- El diagnóstico diferencial se debe realizar,
ción es grande, pues aparece el eczema a los sobre todo con el herpes^ la psoriasis, la erisi-
pocos días de iniciada la supuración. Ello ocu- pela, y el luptu.
rre así sobre todo en los niños, cuya piel es TRATAMIENTO: En la conducta frente al
más sensible. eczema existen principios, válidos tanto en lo
SÍNTOTVIATOLOGÍA: El eczema puede ser agu- que atañe a la higiene en general cuanto al
do, subagudo y crónico, uni o bilateral, seco tratamiento local. Es inexcusable no actuar so-
o húmedo, limitado al oído o extendido a los bre cualquier alteración o sensibilización orgá-
tegumentos vecinos. Subjetivamente determina nica a la que se pueda atribuir la responsabili-
un fuerte prurito y una molesta tensión en el dad de un eczema. Por ello es menester un
conducto, y, cuando reduce su luz o afecta al estudio clínico y de laboratorio que incluya el
tímpano, se establece una moderada hipoacusia. dosage de la glucemia, la curva de hiperglu-
76 PARTIi I: OÍDO

cemia provocada, fórmula y recuento leucoci- es corriente hacer toques, una o dos veces al
tario, eritrosedimentación y examen parasitoló- día, con soluciones de nitrato de plata del 2
gico de la materia fecal. al * % y luego aplicar delgadas capas de des-
En primer término se debe indicar una dieta congestivos tales como la llamada "pasta al
atóxica, en la que queden proscritos factores agua" cuya fórmula clásica es:
sensibilizantes alimenticios tales como pescado,
chocolate, huevos, conservas, bebidas alcohóli- Rpl
cas, infusiones y exceso de sal en las comidas; Óxido de 2¡nc
otro tanto habrá que hacer de exposiciones al Talco ,
Glicerina
sol, desarrollo de trabajos en atmósferas muy Agua destilada J
secas o calurosas, etcétera.
Desde el punto ¿c vista local, se debe pres- En las fases ulteriores, son recomendables las
tar la máxima atención a una posible otorrea, pomadas estimulantes. Se utiliza mucho, en es-
pues, cuando existe, son aleatorios los trata- te sentido, el ictiol al 5 %, el aceite de Cade,
mientos para el eczema por ella originado. el alquitrán de hulla, el azufre, la resorcina,
Se deben prohibir: los lavados con agua co- etc., y, como vehículo, la pasta Lassar, cons-
mún; por su parte los enjabonamientos, las tituida por:
soluciones sulfamídicas, el bloqueo del conduc-
to con pomadas o polvos d« uso quirúrgico, la Rpl
permanencia de mechas de gasa pueden ser Vaselina
contraproducentes. Óxido de zinc
Lanolina f **"
Fuera de estas medidas y medicaciones inade- Almidón
cuadas, existen otras cuya aplicación, aunque
parece razonable, sólo consiguen empeorar la Durante el verano se puede reemplazar el
dermitis. En este cunto, materia, en realidad almidón por talco. La periódica renovación
del dermatólogo, sólo es posible dar hormas ge-
de la pomada se verifica tras haber limpiado
nerales, ya que el tratamiento capaz de curar
la aplicada con anterioridad, mediante linimen-
a un paciente, puede, en otro, resultar nega-
tivo. to oleocalcáreo o aceite de olivas.
Los colorantes (verde de malaquita, cristal
"Es necesario observar la tolerancia de la
pie! de cada sujeto. De ahí que el tratamiento violeta, e t c . ) , el aceite -mineral, los antibióticos
local debe realizarse con prudencia en los niños (Neomicina, etc.), los corticoides, (hidrocor-
pequeños y en los diabéticos" (Casterán y tisona), la radioterapia (dosis 1/3 de eritema)
Montero). tienen frecuente aplicación local.
En primer término se debe desembarazar el Por último, a los referidos tratamientos, de-
conducto de las secreciones, escamas, cerumen, bemos agregar el empleo de desensibilizantes
etc., mediante pacientes limpiezas con porta- (hiposulfito de sodio, bromuro de calcio), la
algodones secos o mojados en aceite de almen- autohemoterapia, los antihistanímicos y los ya
dra u oliva. citados antibióticos y corticoides per os o pa-
En la fase aguda y en los tipos rezumantes, renterales.
 CAPÍTULO III

Enfermedades del oído medio. Obstrucción tubaria. Otitis media aguda: simple, fulminante,
necrosante y complicada. Otitis medias según su etiología. Otitis del lactante. Aerootitis. Otitis
media crónica. Otitis media trónica con perforación central mesotimpánica u otitis crónica sim-
ple. Otitis media crónica con perforación marginal osteítica y colesteatomaíosa. Complicficiones
de las otitis medias: laberintitis, absceso extramural, abscesos encefálicos, leptomeningitis, trom-
boflebitis del seno lateral y del golfo de la yugular, parálisis del facial.

ENFERMEDADES DEL OÍDO a) Para la obstrucción tubaria aguda: Riño-

MEDIO faringitis agudas, o crónicas reagudizadas; si-
nusitis aguda (en sus formas catarral y puru-
lenta) y crónicas exacerbadas, adenoiditis agu-
El oído medio está formado, como hemos
da (especialmente en los niños), etcétera.
visto en capítulos anteriores, por la caja tim-
pánica y las celdas paratimpánicas. b) Para la obstrucción tubaría crónica: Des-
Antes de entrar en el estudio de las afec- viación del tabique nasal, hipertrofia de la cola
ciones de origen inflamatorio, es decir, de las de los cornetes inferiores, hipertrofia de la
otitis medias, haremos la descripción de una en- amígdala de Luschka, pólipos nasales, tumores
fermedad que escapa, en cierto modo, a dicha benignos (fibroma), malignos (sarcomas o epi-
etiología. teliomas), del cavnm o de las regiones vecinas
de la faringe.
PATOGENIA: Pueden distinguirse tres tipos
OBSTRUCCIÓN TUBARIA clínicos de obstrucción tubaria, que corres-
ponden a otras tantas fases de la evolución ana-
La trompa de Eustaquio, que permanece ce- tomopatológica de las lesiones.
rrada en estado normal, se abre fisiológicamen- El cierre permanente de la trompa de Eus-
te durante los movimientos de la deglución y taquio origina en primer lugar una rarefac-
del bostezo; su oclusión permanente determina ción del aire endotimpánico, que implica una
un estado patológico conocido con el nombre prevalencia de la presión atmosférica exterior
de obstrucción tubaría. en el conducto auditivo externo y, como con-
Muchos autores designan a esta afección con secuencia, un hundimiento total o parcial de
el nombre de otitis media aguda catarral, indi- la membrana hacia la pared interna de la caja.
cando que corresponde a un estado inflamato- Hasta este momento puede hablarse de una obs-
rio agudo atenuado (Wagner, Manassé, Kum- trucción tubaria aguda simple.
mel, e t c . ) ; nosotros, de acuerdo con Bezold,
pensamos que, por su mecanismo patogénico y La persistencia de este primer estadio origina
la ausencia de signos inflamatorios, se justifi- un descenso aún mayor de la presión endotim-
ca perfectamente su separación del grupo de pánica; se produce una hiperemia "ex vacuo"
las otitis. y, como resultado final, aparece en la caja un
Si el cierre de la trompa es pasajero, estare- trasudado seroso.
mos frente a una obstrucción tubaria aguda; Estamos frente a una obstrucción tubaria
si es más o menos duradero, frente a una obs- con trasudado. Si espontáneamente o mediante
trucción tubaria crónica. los recursos médicos habituales se produce la
ETIOLOGÍA: Las causas de esta afección de- desobstrucción de la trompa, el tímpano re-
ben buscarse siempre a nivel de la rinofaringe. adquiere su posición y su coloración normal y
Pueden ser: se reabsorbe el trasudado intratimpámeo. En
7¡ ÍARTE 1: OÍDO

una palabra: la restitución se hace "ad inte- una sensación de oído ocupado (de algodón ert
grum". el oído), de plenitud; otras veces, de desplaza-
¿Se trata de un exudado inflamatorio? ¿Es miento líquido con los cambios de posición.
un trasudado consecuencia de hiperemia "ex Autofonía, es decir, resonancia exagerada de
vacuo", por la presión negativa endotimpá- su propia voz; acufenos de tonalidad diversa,
nica con más frecuencia de tipo grave. Evoluciona
Veamos algunos signos en favor de la hipó- esta afección sin dolor alguno.
tesis mecánica, es decir, de un proceso aséptico, 2) Objetivos. •—• Imagen otoscópica: El t í m -
no inflamatorio: 1) En presencia de una per- pano, siempre hundido, se presenta, en los casos
foración persistente, no hay formación de lí- agudos, de una coloración cobriza; en los casos
quido. 2) La serosidad no ocupa más que una crónicos, ligeramente apizarrada. Veremos una
parte de la caja, justamente hasta la instala- exageración en sus caracteres normales como
ción del equilibrio endotimpánico. 3) Si se prominencia de la apófisis corta del martillo,
efectúa una paracentesis, el aire exterior pe- modificaciones en el triángulo luminoso (y, a
veces, su desaparición), acortamiento del man-
netra en la caja formando burbujas, y no hay
go del martillo (que resulta de la horizontali-
salida de líquido hacia el conducto auditivo
zación del mismo debida a la retracción de la
externo.
membrana timpánica) y, como consecuencia,
Si, en cambio, la obstrucción se prolonga o exageración del relieve de los ligamentos tim-
el cierre se repite con mucha frecuencia, se lle- panomaleolares (anterior y posterior).
gará, en la evolución de las lesiones, a un nue-
vo estado anatomopatológico: es el de obstruc- Si hay líquido se observa la llamada línea
ción tubaria con depresión persistente y atrofia de nivel, que se modifica con los cambios de
del tímpano. posición de la cabeza.
En esta fase se comprueba una distensión 3) Funcionales. — Hipoacusia, a menudo bi-
de las fibras que constituyen la lámina propia lateral, del tipo de transmisión, es decir, de
de la membrana timpánica, y un adelgaza- oído medio y de intensidad muy variable.
miento acentuado tanto del revestimiento cutá- El examen practicado con los diapasones da-
neo como del mucoso. Los ligamentos interarti- rá lo siguiente: Prueba de Weber (C. 1 2 8 ) :
culares pierden su elasticidad, y la cadena de dirigida hacia él lado de la lesión, si es bilate-
huesecillos afecta una posición viciosa, como ral hacia el lado más afectado; brueba de Rin-
consecuencia de la anquilosis o subluxación de ne: negativa; prueba de Schwabach: alargada;
las articulaciones de los mismos. ascenso de límite tonal inferior; descenso de
Si todavía nos fuera posible permeabilizar límite tonal superior.
la trompa en este período, devolveremos al AUDIOMETRÍA: La curva audiométrica mues-
tímpano su color normal, y la capacidad audi- tra un descenso en la zona grave (\2%" y
tiva se recuperará a su nivel anterior; pero la 2Sé"). A veces puede manifestarse en la zona
esclerosis, la atrofia parcial o total, la depre- aguda.
sión de la membrana y la anormal posición de Todas estas pruebas demuestran una lesión
los huesecillos persistirán de una manera defi- del aparato de transmisión del oído medio. La
nitiva. caída en los agudos verificada frecuentemente
BACTERIOLOGÍA: De acuerdo con los traba- en los audiogramas (audiogramas tipo Crowe)
jos de Zaufal y Preysing, la caja timpánica es se explica por la infiltración edematosa de la
normalmente aséptica. El líquido formado en mucosa, a nivel de las ventanas redonda y oval
la obstrucción tubaria, es decir, el trasudado (Siebemann), o por la existencia de líquido en
está habitualmente exento de gérmenes (Scheibe, la caja.
Brieger y Brock). La simple penetración del aire por cateteris-
mo de de la trompa modifica favorablemente
HISTOPATOLOGÍA : Se aprecia un espesamien-
la hipoacusia en los casos simples y, después,
to intenso de la mucosa (Brock), con estasis
ayuda a la reabsorción del exudado, cuando éste
de los vasos linfáticos, y una infiltración con-
existiere.
siderable de la misma.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL;: La ausencia de
SÍNTOMATOLOGÍA: LOS síntomas pueden di- dolor y de signos inflamatorios (fiebre) nos
vidirse en subjetivos, objetivos y funcionales. permitirá diferenciar este cuadró de la otitis
1) Subjetivos. — El enfermo experimenta media aguda simple.
 OTItIS MBDIA 79

Aun en presencia de todo el conjunto sin- extirpación quirúrgica de la amígdala de Lusch-

tomatológico que caracteriza a la obstrucción ka, de las vegetaciones adenoides infectadas o
tubaria, practicaremos siempre la ducha de ai- los pólipos nasales; de la cola hipertrofiada de
re (por cateterismo) y, a continuación, un los cornetes inferiores, etc., causantes de la
nuevo examen otosccpico, que no hará sino afección.
robustecer nuestra presunción diagnóstica. En La corrección quirúrgica de la desviación
efecto, restablecida momentáneamente la per- del tabique nasal (operación de Killian) está
meabilidad de la trompa, el tímpano readquiri- perfectamente indicada.
rá su posición y, sobre todo, su coloración nor- Localmente, los recursos son menores. Se
mal, salvo en los casos muy crónicos acompa- efectuará aplicaciones de onda corta y radio-
ñados de atrofia dé la membrana. terapia.
Simultáneamente, desaparecerán la hipoacu- Para las alteraciones de la trompa es de acon-
sia y los síntomas funcionales que lo acompa- sejar la electrólisis de la misma. Para los no-
ñan. dulos iinfoides situados alrededor del orificio
tubario, se efectuarán aplicaciones de radio
PRONÓSTICO: Si se suprimen las causas de la
(Crowe) a dosis adecuadas o radioterapia, mé-
obstrucción tubaria y la permeabilidad de la
todos que han dado grandes resultados.
trompa se restablece, el pronóstico será exce-
lente.
Cuando persisten dichas causas, el pronóstico
es más reservado. OTITIS M E D I A
El trasudado más o menos persistente es un
terreno favorable a la infección (aparición de Las otitis medias o enfermedades inflamato-
una otitis media aguda con todas sus conse- rias del oído medio se dividen en dos grandes
cuencias) . grupos: agujas y crónicas. Ambas tienen sus
No debemos olvidar que la aireación tubo- características especiales y, por lo tanto, su es-
timpánica desempeña un papel muy importante tudio debe hacerse por separado.
en la neumatización del hueso temporal (Witt-
maack), de donde se deducé que las obstruc- Otitis m e d i a a g u d a
ciones tubarias frecuentes causan un retardo o
una alteración en dicha neumatización. Se denomina otitis media aguda a la infla-
Para terminar, airemos que la depresión per- mación aguda de la mucosa que tapiza las ca-
sistente de la membrana de Shrapnell puede vidades del oído medio.
originar, según Bezold, la aparición de un co- Esta definición como casi todas las de la
lesteatoma, teoría que analizaremos en el capí- medicina, rigurosamente exacta para algunas
tulo correspondiente. formas clínicas, no lo es para otras (dado que
es posible observar en algunos casos la propa-
TRATAMIENTO: En los casos agudos, se co-
gación de la inflamación a las regiones veci-
menzará por el tratamiento de la afección cau-
nas), pero la mantenemos con fines didácticos,
sal dé la obstrucción tubaria (rinitis, sinusitis,
según veremos más adelante.
adenoiditis, etc.) por medio de inhalaciones
balsámicas, gotas nasales, nebulizaciones, sul- ETBOPATOGENIA: La otitis media aguda se
famidas y antibióticos a dosis adecuadas. debe a la infección bacteriana de la mucosa
que tapiza el oído medio.
El tratamiento local consiste en la aireación
Los más diversos gérmenes entran en juego
de la caja timpánica por medio de cateterismo
como agentes patógenos de la otitis media agu-
con la sonda de Itard. Se aconseja no efectuar
da. El agente productor más frecuente es el es-
esta maniobra en los primeros momentos de
treptococo piógeno: le sigue en frecuencia el
iniciado el proceso, sino cuando la afección neumococo III, antiguo estreptococo mucoso
causal haya disminuido de intensidad y viru- capsulado de Schóttmüller. El neumococo lan-
lencia ceolado ha sido encontrado por Preyssing en el
No somos partidarios de la paracentesis, de- 3 0 % de las otitis medias agudas de la in-
bido al peligro de contaminación de la caja fancia.
timpánica, con lo que podrá degenerarse en Con la aparición de los antibióticos los gér-
un proceso séptido. menes han cambiado sus características bioló-
En los casos crónicos debe efectuarse la gicas, H a y ciertas formas de resistencia como
 so PARTE I: OÍDO

el estafilococo; se ve una tendencia hacia los mas, dada la mayor dificultad de su avena-
gérmenes gramnegativos. De allí la necesidad miento y la gran amplitud de su espacio pa-
de su exacta valorización por medio del anti- tológico.
biograma. El estado inmunobiológico del organismo
Un factor importante a considerar en la pro- tiene un papel de gran importancia en la
ducción de la otitis es el estudio del terreno producción de las otitis. Las infecciones agu-
en el cual ésta se desarrolla. En lo que a esto das y crónicas favorecen su aparición. Las en-
se refiere, hemos de tener en cuenta: las alte- fermedades de la nutrición, en primer lugar la
raciones anatómicas, el estado inmunobiológico diabetes, son de gran importancia y dignas de
del individuo y el factor constitucional. tenerse en cuenta.
Entre las variaciones de la estructura anató- Hemos de considerar, en último término, el
mica normal, del oído medio, nos referiremos estado constitucional del sujeto. Las llamadas
en primer lugar a las de la trompa de Eusta- diátesis exudativas, el estado timicolinfático, la
quio. hipertrofia de las amígdalas y vegetaciones ade-
La trompa del niño es ancha y corta y fa- noides predisponen evidentemente a la infec-
cilita la ventilación del oido medio, pero es ción del oído medio.
fácilmente franqueable a los gérmenes que vie- Efectuando el estudio del terreno, entrare-
nen de la rinofaringe; ello explicaría la mayor mos a considerar las causas etnológicas de las
frecuencia de otitis en los niños que en los otitis, los llamados factores de vecindad, tales
adultos. En éstos se han dado casos de persis- como inflamaciones agudas de la rinofaringe
tencia de trompa infantil (Wittmaack). (rinitis, faringitis, sinusitis y adenoiditis, éstas,
La estructura anatómica anormal de la caja sobre todo, en los niños). Dichas inflamacio-
dada por los residuos embrionarios, las dehis- nes pueden ser simples, o primitivas, y secun-
cencias del tegmen y los intersticios en el piso darias a una enfermedad infecciosa (gripe, sa-
pueden ser factores de importancia en la evo- rampión, escarlatina, difteria).
lución de los procesos agudos del oído medio Finalmente, estudiaremos los llamados facto-
y sus posibles complicaciones. res desencadenantes. Los más frecuentes son el
Era un hecho de observación corriente en- enfriamiento, las variaciones de la presión
tre los cirujanos de la especialidad que los pro- atmosférica (barotrauma), los traumatismos en
cesos agudos se desarrollaban en temporales la región del oído, etcétera.
neumáticos, mientras que los crónicos lo hacían VÍAS DE INFECCIÓN: El oído medio puede
en temporales ebúrneos, y se atribula precisa- infectarse de varias maneras: La vía de la
mente esta eburnificación a la formación de trompa de Eustaquio es la más frecuente; la
un tejido fibroso de defensa, que más tarde se inflamación llega a la caja a través de la tuba,
osificaba. En una palabra, se imputaba a la como consecuencia de algún proceso infeccioso
cronicidad como responsable del estado final situado en sus vecindades.
del hueso, se consideraba causa lo que en reali- Al concepto clásico de infección de! oído
dad era un efecto, como veremos en seguida.
medio por vía tubaria o rinógena, se agrega
Ya Cheattle v Mouret, en sus investigaciones
actualmente la infección por vía hematógena,
sobre el cadáver, encontraron gran cantidad
teoría sustentada por muchos autores, los cua-
de temporales ebúrneos en sujetos sin pasado
otopático, por lo menos clínicamente aparente, les la admiten no sólo para las otitis secunda-
e interpretaron este hecho como simples "va- rias a enfermedades infecciosas agudas, sino
riaciones individuales". Pero es a Wittmaack, también para las formas simples o idíopáticas;
con sus estudios sobre la mucosa del oído habiendo sido comprobado este hecho no sólo
medio, a quien corresponde haber penetrado la por estudios anatomopatológicos, sino por di-
esencia misma del fenómeno, demostrando lo sas experimentaciones efectuadas en animales.
siguiente: "la neumatización del hueso tempo- También una otitis puede tener como puer-
ral es función del tejido de revestimiento, que ta de entrada la vía del conducto auditivo
tapiza las cavidades del oído medio, es decir, externo, a través de la membrana timpánica,
de la mucosa".
ya sea, presentándose ésta sana, por medio de
Un temporal muy.-desarrollado tendrá ma- un traumatismo o, directamente, por una per-
yor tendencia a la formación de otitis agudas foración preexistente.
y, sobre todo, a las complicaciones de las mis- Siendo los ganglios linfáticos de la caja tim-
 OTITIS MBMA AGUDA 81

pánica tributarios de los ganglios parotídeos y subepiteliales muestran los caracteres de una
de los retrofaríngeos, no es difícil admitir que franca inflamación: dilatación vascular y gran
las infecciones desarrolladas en éstos o en sus infiltración leucocitaria (polinucleares neutró-
conexiones puedan llegar al oído medio. filos, linfocitos y plasmacélulas). A esta con-
Finalmente, consideramos las otitis medias gestión sigue la formación de un exudado, ce-
agudas de causa meningógena, es decir, las ori- falitis supurada que llena las cavidades y que
ginadas por una infección del laberinto, se- está constituido por leucocitos, mucus y fibri-
cundaria ésta a un proceso meníngeo de la na. La inflamación se localiza, preferentemente,
vecindad. en la mucosa. El hueso no participa de ella o lo

A: cefalitis congestiva inicial. Gran dilatación vascular e infiltración. B: celuliiis supurada.

Dos celdas separadas por un tabique óseo. Lado izquierdo comienza la organización del exu-
dado. Lado derecho cavidad celular totalmente organizada. C: celulitis destructiva. Lagunas
de Howship (de otitis media aguda en la escarlatina. Thompson V,).

ANATOMÍA PATOLÓGICA: La inflamación en hace ligeramente, tratándose en tal caso sola-

la otitis media aguda se localiza en la mucosa mente de fenómenos discretos de congestión,
que tapiza todas las cavidades del oído medio, sin mayor importancia clinica. El proceso, una
es decir, en la de la caja timpánica, antro y vez llegado a un punto máximo, tiende a re-
celdas paratimpánicas. troceder, para desaparecer luego, terminando
Linck designa a esta región (mucosa del oí- todo en una restitutio ad integrum: evolución
do medio) con el nombre de espacio patológico que caracteriza a la otitis media aguda simple.
de la otitis media aguda. Se inicia la inflama- No siempre las lesiones tienen una evolución
ción con una congestión de la mucosa, desig- tan favorable. Pueden no sólo no retroceder
nada por dicho autor con el nombre de cefalitis sino, más aún, progresar, encontrándonos en-
congestiva o inicial, pues aquella se present? tonces una faz más avanzada del proceso que
edematizada y de una superficie irregular. Al constituye la cefalitis destructiva (Linck). Du-
examen microscópico, la veremos muy engro- rante este período tenemos como característi-
sada y con su epitelio conservado. Las capas ca principal la extensión del proceso hacia el
 82 PARTK I: OÍDO

hueso. Las lesiones t a n f á c i l m e n t e curables de forma los llamados espacios medulares secundarios,
los dos primeros períodos se v u e l v e n definitivas ló que conduce a la esclerosis secundaria del hueso,
proceso que no debe confundirse con la esclerosis
e irreparables, debido a los fenómenos de r e a b - primitiva, debida, como hemos visto anteriormente,
sorción ósea. al estudiar la neumatización, a alteraciones de la
I n m e d i a t a m e n t e debajo del corion de la m u - mucosa timpánica (Wittmaack).
cosa de las celdas, observamos la presencia de
a b u n d a n t e s osteoclastos, los cuales se disponen N o siempre las o t i t i s e v o l u c i o n a n d e esta
solos o en cadenas, j u n t o al hueso en que h a n manera. Existe otra forma, de curso s u m a m e n -
de p r o d u c i r la reabsorción, en pequeñas fosetas te r á p i d o , conocida por los n o m b r e s de o t i t i s
q u e ellos mismos han e x c a v a d o y q u e se d e n o - media a g u d í s i m a , otitis sino demarcatione ( M a -
m i n a n lagunas de H o w s h i p . y e r ) osteoflebitis ( K o r n e r ) o flemón c o n j u n -
t i v o transóseo ( M o u r e t ) , e n q u e l a disemina-
ción de los gérmenes al e n d o c r á n e o se hace r á -
Este hecho ha sido muy bien estudiado por Witt-
maack y entre nosotros, por Podestá, que lo des- p i d a m e n t e por las partes blandas del hueso, m é -
cribe de la siguiente manera: "Es la destrucción del d u l a y v í a s vasculares, sin d a r t i e m p o p o r c o n -
epitelio, por acción generalmente supurativa, cir- siguiente, a la d e s t r u c c i ó n ósea, signo c a r a c -
cunscrita a pequeñas regiones, la que despierta una t e r í s t i c o de la forma q u e hemos estudiado a n -
reacción de parte del hueso, al parecer de origen
trófico, que se manifiesta por la aparición de típi- teriormente.
cos focos de reabsorción en el interior del mismo y C u a n d o la otitis se desarrolla en un organis-
alrededor de los vasos".
mo e n f e r m o o debilitado, o debida a gérmenes
"Los focos están constituidos por un tejido con-
juntivo laxo, rico en células entre las que se ha- virulentos o ambos factores se reúnen c o n j u n -
llan los osteoclastos". t a m e n t e , t o m a u n c a r á c t e r especial: e s del tipo
"La actividad osteoclástica hace que los focos au- necrossnte.
menten rápidamente de tamaño y se pongan en con- AI h a b l a r de la destrucción ósea por la a c t i -
tacto, invadiendo luego el tejido submucoso hasta
lleaar. finalmente, a la luz celular". v i d a d osteoclástica, n o hemos e n u n c i a d o para
La fusión de los tabiques reúne a las celdas entre n a d a la palabra necrosis, reservándola para el
si, y forma cavidades cada vez mayores, hasta lle- proceso q u e estudiaremos en seguida.
gar, a veces, a una sola o a unas pocas reunidas, P o r necrosis se e n t i e n d e la m u e r t e celular,
proceso que es designado con el nombre de em-
piema, por Scheibe, y absceso óseo, por Mayer. causada en este caso p o r trombosis vascular.
Este último autor considera que la cavidad no La célula, al no recibir los elementos n u t r i t i -
se forma por dilatación excéntrica celular debida a vos de la sangre, m u e r e lo mismo q u e el tejido
la hiperpresión del pus, sino que es el resultado de del cual forma p a r t e .
un intenso trabajo de reabsorción ósea de los ta-
biques, y de la transformación purulenta de la mu-
cosa de las celdas, las cuales tienen en su interior Este fenómeno se manifiesta histológicamente por
un abundante tejido de granulación y un exudado las pérdidas de las apetencias tintóreas de los ele-
purulento. El pus contenido a presión en las cavi- mentos morfológicos.
dades celulares y neoformadas busca naturalmente La necrosis puede situarse solamente en la mu-
una salida al exterior, realizando entonces el orga- cosa o, lo que es más común, puede propagarse al
nismo un intenso proceso de reabsorción ósea, que hueso. Si examinamos la mucosa la veremos espe-
conduce a la formación de una fístula. Ésta puede sada y edematosa.
situarse en la tabla externa y dar origen al clásico Al examen microscópico, comprobaremos la des-
absceso subperióstico retroaurícular a los flemones aparición del epitelio en regiones más o menos va-
profundos del cuello (Bezold), retrofaríngeos (suelo riables y una infiltración leucocitaria (polinuclea-
de la pirámide) o hacia la tabla interna, lo que res, neotrófilos, linfocitos, y plasmacélula), y lla-
traerá ..corno consecuencia el absceso extradural, ya mará poderosamente la atención la gran dilatación
sea d e ' la fosa cerebral media o de la cerebral pos- de los vasos; algunos de ellos están ingurgitados
terior. con sangre y otros trombosados.
Conjuntamente con este proceso de destrucción, En el interior de las celdas, muy disminuidas
existe otro de neoformación ósea y que no es más por el aumento de espesor de la mucosa, veremos
que una reacción del organismo contra la infección. gran cantidad de pus y detritus celulares.
El exudado contenido en la cavidad de las celdas, Las lesiones óseas son bien evidentes y se carac-
muy rico en fibrina, comienza a organizarse, mien- terizan por secuestros más o menos grandes y abun-
tras que en un punto cualquiera de la mucosa apa- dantes, de acuerdo con la calidad v cantidad de va-
rece un brote conjuntivo con gran húmero de vasos sos trombosados. Asientan con preferencia en la ca-
de nueva formación que llega a ponerse en contacto ja y en sus vecindades inmediatas: las celdas para-
con el exudado. La presencia de abundantes fibro- timpánicas y él laberinto.
blastos convierte a todo en un tejido de granula- La localización en la caja, trae como consecuen-
ción que va ocupando poco a poco la luz celular. cia la destrucción de la membrana timpánica, lo
Este tejido tiende naturalmente a la osificación y que ocasionará una perforación de tamaño más o
 CLASIFICACIÓN 83

menos variable y la pérdida de uno o de todos los las paredes que rodean a los canales vasculares.
huesecillos, los cuales son expulsados como restos Con la disminución de la inflamación, re-
en la supuración.
La aparición y la consiguiente eliminación por el troceden y desaparecen estas lesiones, termi-
organismo de los secuestros óseos exige al mismo la nando todo en una restitutio ai integrum.
existencia de un fuerte trabajo de reparación. La También y en otro sentido, diríamos que
cicatrización se hará por la formación de un tejido hay cierta extralimitación del espacio patoló-
fibroso, que no sólo curará las lesiones, sino que
formará frecuentes adherencias, lo cual traerá como gico correspondiente. Se trata de procesos que
consecuencia, trastornos irreparables en la audición. se desarrollan en temporales enormemente neu-
matízados. En afecciones de gran intensidad
inflamatoria puede progresar el proceso hasta
CLASIFICACIÓN las vecindades del oído medio, el laberinto, el
endocráneo (fosa cerebral media y posterior)
Tarea de por sí muy compleja es la de dar o el exterior (periostio), dando lugar a in-
una exacta clasificación de las otitis medias flamaciones serosas, conocidas con los nombres
agudas. de laberintitis, meningitis y periostitis induci-
das.
Cada autor tiene la suya y entre las más
importantes, eligiremos la dada por Portmann, Estas lesiones que, anatómicamente hablan-
que las divide de la siguiente manera: do, se extienden a las vecindades del oído me-
dio, no representan ningún papel patológico
Imperforantes activo e independiente. Son simples y transito-
Simples Perforantes rias y no constituyen ningún obstáculo para
O. M. Agudas el restablecimiento de la otitis.
Imperforantes
Necrosantes SiNTOMATOLOGÍA: Para el estudio de la oti-
Perforantes
tis media aguda simple, es de especial interés
Esta clasificación se basa en los estudios de conocer el cuadro sintomático, a lo que se agre-
Anatomía Patológica y luego en la evolución ga el control otoscópico.
clínica de las otitis. En la otitis media aguda simple, podemos
Nosotros, teniendo en cuenta los estudios distinguir dos clases de síntomas:
realizados por diversos autores y en nuestra ex- a) Los que son provocados por procesos in-
periencia personal, adoptaremos la siguiente cla- flamatorios del espacio patológico, llamados
sificación: síntomas básicos.
b) Los que son provocados por efectos cer-
canos o distantes de la otitis media sobre el
1) Simple
organismo en general o sobre los espacios ve-
2) Agudísima
O. M, Aguda cinos al oído, a los que se denomina síntomas
i) Necrosante concomitantes.
1) Complicada 1) SÍNTOMAS BÁSICOS: LOS síntomas básicos
son cuatro: fiebre, otodinia, hipoacusia y oto-
1) Otitis media aguda simple rrea o supuración auricular.
La otitis media aguda simple se puede defi- Los tres primeros existen siempre en toda
nir de la siguiente manera: Es la inflamación otitis; no así el último, que se presenta sola-
de la mucosa de revestimiento de las cavidades mente en la forma en que hay perforación
que constituyen el oído medio (caja timpáni- timpánica. Estos síntomas demuestran que tie-
ca ,y celdas para timpánicas) y que tiene una nen una evolución característica.
evolución clínica característica: estado, decli- La fiebre se inicia con un ascenso brusco,
nación y restitutio ai integrum. para luego descender en lisis; es muy elevada
Haremos notar que la limitación de la in- en los niños y escasa en las personas de edad
flamación solamente a la mucosa del sistema avanzada. Retorna a la normalidad lentamen-
neumático, esp-icio patológico de Linck, no es te, en el curso dé la segunda semana o de una
absoluta. Como hemos visto al estudiar la ana- manera rápida -después de la perforación.
tomía patológica, en toda otitis media aguda El iolór ie oído se localiza preferentemente
se presenta, sobre todo durante los dos primeros en la profundidad del oído, pero puede exten-
períodos, una congestión ligera y pasajera de derse a la región mastoidea y al hemicráñeo
la sustancia ósea, localizada preferentemente en correspondiente al lado afectado. Tiene un ca-
¿4 P A RTK I : OÍDO

rácter pulsátil muy acentuado, y su violencia lorosa espontánea y provocada en la región

es tal que impide el sueño y arranca gritos de mastoidea: punta y antro, ello es debido a li-
dolor a los sujetos más resistentes. Aparece geras periostitis causadas por la delgadez de la
con el comienzo de la inflamación, llega a un tabla externa.
punto culminante, para luego disminuir con c) Ligero estado vertiginoso. En procesos de
la perforación del tímpano (espontánea o qui- cierta intensidad inflamatoria, es observada a
rúrgica). Desaparece generalmente durante el veces cierta alteración del 1-jberinto, que se ma-
curso de la primera semana. nifiesta por un ligero estado vertiginoso y a
Los trastornos en la audición se caracterizan veces por nistagmus y vómitos. Traduce una
por una hipoacusia más o menos acentuada y de afección de las vecindades: laberintitis serosa,
tipo de transmisión, acompañada de acufenos de carácter fugaz y transitorio.
de tonalidad diversa. d) Síntomas meníngeos. En los niños, y so-
La supuración, ausente en las formas imper- bre todo en otitis de cierta virulencia, suelen
foradas, tiene grandes variaciones en sentido presentarse ligeros síntomas meníngeos (cefa-
cuanti y cualitativo. Es muy abundante en los lea, fotofobia, Koerning), que pueden alarmar
comienzos de la otitis, va disminuyendo poco sobremanera. Basta a veces la disminución de
a poco hasta desaparecer después de un tiempo la temperatura, lograda por medio de la per-
sumamente variable (de algunas horas o días, foración timpánica (espontánea o quirúrgica),
hasta cuatro semanas). Al principio tiene un para que todo retorne a la normalidad. ¡En re-
carácter serohemorrágico; luego toma un as- sumen: estos síntomas traducen clínicamente
pecto purulento, para convertirse finalmente cierta extraliipitación del espacio patológico de
en una secreción seromucosa y desaparecer. la otitis media aguda y, causados por inflama-
Esta es, en líneas generales, la evolución de ciones serosas de las vecindades del oído afec-
una otitis media aguda simple. La detención y fado, no desempeñan ningún papel activo o in-
desaparición de los síntomas básicos es siem- dependiente, de aquí su carácter pasajero.
pre definitiva en esta clase de otitis. Es decir, 3) OTOSCOPÍA: Al examen otoscópico ve-
estos síntomas aparecen, tienen un período de mos iniciarse la otitis media aguda simple con
estado y desaparecen con una restitutio ad inie- una congestión del mango del martillo y de las
grum. partes superiores del tímpano (Bourgeois)
La representación gráfica de estos síntomas, (fig. $1-1).
nos dan una curva característica, llamada por En los comienzos se comprueba fácilmente
Linck: curva de resolución sintomática -no in- una dilatación de los vasos alrededor del mar-
hibida. tillo y esa congestión va aumentando paulati-
2) SÍNTOMAS CONCOMITANTES: Desempeñan namente hasta extenderse a toda la superficie
en la otitis media aguda simple un papel se- de la membrana, lo que ocasiona la desapari-
cundario; suelen faltar por completo, y, cuan- ción de sus caracteres normales (fig. 51-2 y 3 ) .
do existen, es necesario saber interpretarlos para Puede existir o no una perforación timpáni-
darles su exacta valoración. ca; cuando se presenta se verá un punto bri-
Los más frecuentes son: llante v pulsátil situado en cualquiera de sus
a) Alteración del estado general. Está lige- cuadrantes. Con la disminución de la activi-
ramente perturbado al comienzo de Ja otitis, dad inflamatoria de la otitis van desaparecien-
como ocurre en un proceso infeccioso, va me- do lentamente estos caracteres de la imagen
jorando tan pronto como desaparecen la fiebre timpánica, para llegar más tarde a la completa
y el dolor del oído. normalidad.
b) Dolores en la región mastoidea. En tem- De más está decir que la cicatriz de la per-
porales con neumatización muy abundante, es foración cura perfectamente y al cabo de algún
muy común ver, sobre todo durante los pri- tiempo es muy difícil descubrir su localización
meros días de la otitis, cierta sensibilidad do- exacta.

FIG. 51. — Imágenes timpánicas.

A: Otitis media aguda (primer estadio), B. Otitis media aguda, borramiento de los relieves
anatómicos (segundo estadio). C: Otitis media aguda gripal. D: Otitis media aguda per-
forada. E: Otitis media crónica con una |»erfofación que abarca toda la parte tensa. F: Oti-
tis media crónica epitimpánica. G: Pólipo de oído. H: Otitis tuberculosa, imagen de Biegvad.
OTITIS MEDIA AGUDA S5

FIG. 51
86 PARTE I : OÍDO

EVOLUCIÓN: Explicada ya la sintomatología T R A T A M I E N T O : La conducta a seguir frente

de la otitis media aguda simple, veamos ahora a un caso de otitis media aguda simple, será
su evolución que es característica: período ini- la de favorecer su rápida evolución hacia la nor-
cial o de comienzo, período de estado,, período malidad en todos los casos, aliviando el dolor
de declinación y restitutio ai integrum. Su re- y combatiendo la infección.
presentación gráfica nos da una curva clásica Para ló primero usaremos preferentemente
llamada por Linck curva de resolución sinto- instilaciones de gotas calmantes en el oído en-
mática no inhibida (ver esquema). fermo así como la administración de sellos,
PRONÓSTICO: De acuerdo con la forma de comprimidos o supositorios analgésicos en dosis
su evolución el pronóstico de la otitis media convenientes.
aguda simple es sumamente favorable. La infección se combatirá por medio de las
El médico debe actuar con una terapéutica sulfamidas y sus derivados (simples o asocia-
eficaz, es decir, prevendrá la posibilidad de una dos) y los antibióticos más corrientes: penici-
complicación con todas sus consecuencias. lina, estreptomicina, terramicina, aureomicina,
DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de la otitis me- cloromicetina, etcétera, en dosis adecuadas.
dia aguda es relativamente fácil, se basa en el Para ello es necesario, en primer término,
estudio del cuadro sintomático y en el examen determinar el iiagnóstico etiológico de la enfer-
otoscópico. medad, es decir, conocer el agente causante
Una vez realizado el diagnóstico de otitis de la misma y situarlo dentro de su tipo bio-
media aguda, se trata de establecer si estamos lógico; grampositivos, ácido-alcohol resistentes,
en presencia de una otitis media aguda sim- virus, etcétera.
ple, es decir, una forma capaz de remitir y cu- Conocido el agente y la familia a que per-
rar con una restitutio ai integrum o de una tenece, se tendrá en cuenta el espectro micro-
complicación que compromete la integridad del biano y se eleeirá el antibiótico más adecuado.
órgano del oído o puede poner en peligro la Lo ideal sería determinar in vitro el agente te-
vida del enfermo. rapéutico más eficaz por medio del anfibio-
Para establecer el diagnóstico de las formas grama.
simples también nos valdremos del estudio de Conocida la droga a emplear, debe efectuar-
los síntomas y de la otoscopia. se un tratamiento precoz prolongado y con
En la otitis media aguda simple es caracte- dosis altas desde el comienzo. Las dosis deben
rística la iniciación, el período de estado y la ser iguales en cantidad y ritmo, y debe em-
desaparición de los síntomas (básicos y conco- plearse simpre la misma vía de administración
mitantes), lo que representado gráficamente y marca del antibiótico.
da una curva clásica, designada por Linck co- El tratamiento debe cesar después de trans-
mo curva de resolución sintomática no inhibi- curridos varios días de la curación de la in-
da, es decir, los síntomas aparecen, permanecen fección y en forma brusca. Conviene asociar
en su período de estado, retroceden y luego a los antibióticos la sueroterapia, vacunas, in-
desaparecen totalmente. munoterapia inespecífica, etc., que estimularán
La otoscopia, por su parte, muestra en el al organismo para aumentar eficazmente sus
comienzo de la otitis media aguda simple una defensas.
congestión del mango del martillo y membrana Paracentesis: Designada también con el nom-
de Shrapnell, que va aumentando paulatina- bre de miringotomia, es la apertura quirúrgica
mente hasta ocupar toda la superficie del t í m - de la caja a través de la membrana timpánica.
pano. Practicada correctamente no ofrece ningún pe-
Si se instala una perforación en cualquier ligro ni deja secuela alguna.
punto de la membrana timpánica la veremos Se efectúa, previa anestesia con un hisopo
como un punto brillante, la más de las veces mojado en líquido de Bonain (cocaína, mentol,
pulsátil; per ella sale líquido al conducto au- ácido fénico en partes iguales), en e,l cuadran-
ditivo externo. te posteroinferior y en dirección de abajo ha-
Pasado el período de estado veremos un rá- cia arriba, perforando con una pequeña lanceta
pido mejoramiento de la inflamación timpá- adecuada (aguja de paracentesis), en una pe-
nica, disminución y luego desaparición de la queña extensión de 2 a 3 mm. para no lesio-
congestión, para llegar más tarde a la colora- nar el promotorio y los huesecillos.
ción e imagen otoscópíca normal. Una vez efectuada la incisión, saldrá por
OTITIS MEDIA AGUDA SIMPLE 87
 PARTÍ: I : OÍDO
ss
ella sangre y luego una secreción niucopuru- 1) SÍNTOMAS BÁSICOS: El estudio de estos sín-
lenta que es el contenido de la caja timpánica. tomas nos muestra ya el carácter violento y
Las indicaciones para efectuarla son: tem- '' rápido de la enfermedad.
peratura elevada, dolor intenso y abombamien- La fiebre, generalmente elevada, se inicia con
to de la membrana timpánica observado en el un ascenso brusco, luego desciende, pero no
examen otoscópico, lo que indica retención del desaparece del todo. En un momento dado sube
exudado (triada de Korner); nosotros agrega- nuevamente, tomando el carácter de fiebre ini-
remos, como otra indicación, que se practicará cial de la otitis aguda.
cuando el cuadro clínico lo requiera, por ejem- El dolor es muy intenso, no disminuye a pe-

Flti. 54. — Otitis media aguda simple.

Vclamiento de las cavidades celulares.

plo en los casos de otitis inhibidas por anti- sar de la perforación del tímpano (espontánea
bióticos con retención de los exudados en la o quirúrgica) e irradia hacia el hemicráneo co-
caja (Popcr), rrespondiente. Los trastornos auditivos suelen
ser a veces de tipo laberíntico: hipoacusia muy
2) Otitis media aguda fulminante acentuada (de percepción), acompañada por
acufenos de diversa tonalidad.
Llamada también por otros autores otitis La supuración abundante desde el comienzo
media agudísima, otitis sine ilcmarcatione, etc., y de un aspecto sanguinolento, toma luego un
ticna como características la rápida evolución carácter serohemorrágico.
de sus síntomas y la pronta aparición de las 2) SÍNTOMAS CONCOMITANTES: Son los que
complicaciones. dan a esta forma de otitis su carácter especial
En su estudio consideraremos, como es nor- y muestran la gran participación del organis-
ma, los síntomas divididos en básicos y con- mo ante la gravedad de la infección.
comitantes y la otoscopía. Las importantes perturbaciones del estado
 OTITIS MEDIA AGUDA NECROSANTK 89

general se traducen en: lengua seca y saburra], síntomas básicos están presentes, pero los sín-
apatía y somnolencia acompañadas a veces por tomas concomitantes dominan ampliamente el.
excitación o delirio. cuadro confiriéndole su gravedad característi-
Desde el comienzo se puede esbozar hacia ca que la distingue de la forma aguda simple.
que lado se hará la complicación. Son los sín-
tomas más comunes dolores intensos en la re- 3) Otitis inedia aguda necrosante
gión mastoidea, espontáneos o provocados por
la presión, acompañados a veces por edema o Cuando la infección ótica es debida a gér-
despegamiento del pabellón auricular. menes de extrema virulencia o se desarrolla en
organismos muy debilitados, ya sea por causas
Frecuentemente aparecen cefaleas persisten- generales (diabetes y nefritis) o como conse-
tes, de predominio nocturno que ocasionan in- cuencia de enfermedades infecciosas graves (es-
somnio. La existencia de un estado vertiginoso carlatina, sarampión, fiebre tifoidea), la infla-
intenso acompañado por vómicos y nistagmus mación puede asumir un carácter necrosante.
espontáneo, evidencia la rápida alteración del
laberinto. En épocas anteriores era frecuente y de gran
importancia. En la actualidad es rara.
Haremos notar que, a diferencia de la forma
simple, estas lesiones no son debidas a simples 1) SÍNTOMAS BÁSICOS: Provocados por la in-
edemas colaterales que fácilmente retroceden, flamación aguda del oído medio, son los comu-
sino que representan verdaderos fenómenos in- nes a toda otitis, aunque con ligeras variantes
flamatorios activos de rápida evolución y ha- que no alcanzan a conferirle características
cia los cuales hemos de orientar nuestro diag- fundamentales.
nóstico para luego iniciar la terapéutica ade- Fiebre: Como sucedí en la forma simple es
cuada. elevada al principio y desciende luego paula-
3) OTOSCOPÍA: Llamará la atención la pron- tinamente para llegar a desaparecer en la ma-
ta instalación de la imagen otoscópica carac- yoría de los casos, no suele ser muy intensa.
terística: inflamación intensa de la membrana Dolor: Los intensos dolores (Portmann) que
timpánica en toda su extensión. se localizan en el oído afectado o en la región
La perforación precozmente aparecida es pul- mastoidea y en el hemicráneo correspondiente
sátil y por ella sale abundante secreción mu- son característicos de esta forma.
copurulenta que ocupa el conducto auditivo Trastornos de la audición: Es frecuente la
externo en su totalidad y dificulta el examen. existencia de una hipoacusia exagerada, gene-
La exploración de los puntos dolorosos rc- ralmente del tipo de transmisión, que puede
troauriculares (región del antro y de la pun- transformarse en perceptiva.
t a ) , es la mayor parte de las veces muy sen- Supuración: Es muy abundante y rápida-
sible. mente toma un carácter purulento y con escaso
EVOLUCIÓN: Lo característico de esta forma mucus. Suele ser fétida y es debida a la des-
es la rapidez de su evolución. Apenas iniciada trucción necrótica de los tejidos.
la otitis aparece la complicación, necesitándose 2) SÍNTOMAS CONCOMITANTES: Estos sínto-
muchas veces un buen estudio del enfermo mas confieren a este tipo de otitis un carácter
para poder efectuar el diagnóstico y conceder- especial.
le la debida importancia. Desde un principio nos guiarán y nos indi-
DIAGNÓSTICO: La persistencia de los síntomas carán el lugar y el tipo de las lesiones.
básicos y la aparición inmediata de los sínto- Estas tienen como lugar de elección la caja
mas concomitantes es su característica más timpánica y sus vecindades inmediatas, sin ex-
saliente. cluir, por supuesto, las celdas paratimpánicas
Tendremos que establecer el diagnóstico con (cavidades neumáticas) y el laberinto.
la otitis media aguda simple. En los períodos No dejará de llamar poderosamente la aten-
iniciales de esta forma están presentes los lla- ción el hecho de que un proceso de una acti-
mados síntomas básicos (dolor, fiebre, supu- vidad inflamatoria relativamente débil presente
ración o hipoacusia), que irán luego remitiendo tantos fenómenos destructivos.
poco a poco en tanto que los síntomas conco- Cefaleas intensas y prolongadas, especialmen-
mitantes faltan por completo o están ligera- te nocturnas nos indicarán la propagación del
mente esbozados (dolor retroauricular, cefa- proceso hacia el endocránco, cuya duramadre
leas). En la otitis media aguda fulminante, los le sirve de barrera defensiva.
 90 PARTE I: OÍDO

Dolores y edemas localizados en la región parables; perforaciones amplias, adherencias de

retroauricular, de rápida aparición, evidencian t los huesecillos entre sí y al promontorio, así
que el proceso se ha extendido a la región mas- como su desaparición, son causas capaces de
toidea. provocar un déficit auditivo bastante pronun-
Cuando se hallan en la pirámide aparecen ciado.
neuralgias del V par, acompañadas o no por (En cuanto a la vida del paciente, esta forma
parálisis o paresia del VI par. reviste un peligro si no es correctamente tra-
Un estado vertiginoso intenso, acompañado tada.
por hipoacusia y nistagmus, nos indicará la DIAGNOSTICO: El estudio de los síntomas bá-
propagación laberíntica. sicos de esta forma de otitis no basta para
Estos síntomas evolucionan en forma suma- permitir su exacta diferenciación de las otras,
mente variable y están subordinados a la si- ya qué no presenta nada de característico.
tuación y extensión del proceso. La otoscopía, los síntomas concomitantes y
3) OTOSCOPÍA: ES muy característica en el control radiográfico nos permiten efectuar
esta forma y reviste mucho interés, pues per- un exacto diagnóstico.
mite seguir el proceso de la enfermedad. L?. otoscopía muestra en las formas graves
Se observa una congestión de la membrana la imagen anteriormente descrita. Recordemos
timpánica que ocasiona una rápida desaparición también lo dicho acerca de los síntomas con-
de sus caracteres normales y pronto aparece comitantes.
una perforación que aumenta rápidamente de La radiografía es el complemento indispen-
tamaño. sable para asegurar un buen diagnóstico, ya que
Én las formas severas se observa la rápida a! mostrar las lesiones óseas (secuestros) en
destrucción de la membrana timpánica, pro- su localización y extensión, proporcionan la
ceso que avanza rápidamente llegando en el certeza necesaria acerca del grado de compli-
quinto o sexto día a dejar disecado y aislado cación, dato imprescindible para instituir un
el mangó del martillo. Éste pende de la ca- tratamiento efectivo.
vidad del ático, sobre un fondo roio oscuro o
grisáceo que corresponde a la pared interna de 4) Otitis media aguda complicada
la caja, además es posible ver en la porción
posterior y superior la rama del yunque. El En los libros comunes, este capítulo figura
martillo se va destruyendo paulatinamente, su con el nombre de Complicaciones de las Otitis
pequeña apófisis es la última porción que des- Medias Agudas: Mastoiditis v Petritis (Celuli-
aparece, quedando en su lugar un muñón con tis Mastoidea y de la Pirámide).
la apariencia de un pólipo (Errecart). La otitis media aguda complicada se dife-
La perforación puede ser múltiple y la des- rencia de la simple (cuyas lesiones son pasaje-
trucción incluye también la membrana de ras, limitadas al espacio patológico y comple-
Shraonell aue desaparece en su totalidad, que- tamente reparables) en que es persistente, pro-
dando el círculo timpanal descubierto. voca procesos inflamatorios activos y progresi-
EVOLUCIÓN: Esta forma no sigue una evolu- vos de las vecindades, es grave y puede poner
ción característica. en peligro la vida del enfermo.
Transcurre en la mayor parte de los casos El espacio patológico de la otitis media, de-
de una manera tórpida "y poco activa y en otros terminado, como hemos estudiado anteriormen-
sigue una evolución muy aguda. te, por la mucosa de la caja timpánica y de
La posibilidad de complicaciones puede tener las células paratimpánicas, tiene dos vecindades
lugar tanto en los comienzos como en la parte inmediatas (Linck):
final de la enfermedad; reviste siempre los ca- 1) El hueso compuesto por los tabiques in-
racteres de gravedad que anteriormente había- tercelulares y las paredes óseas que rodean.
mos mencionado. 2) El laberinto, los nervios acústico y fa-
PRONÓSTICO: A pesar de efectuarse un tra- cial, el endo y exocráneo con las partes blan-
tamiento adecuado, el pronóstico de esta forma das que lo recubren.
de otitis en lo que a la función auditiva se re- De modo que las complicaciones pueden efec-
fiere es bastante reservado. tuarse en dos sentidos:
La curación de las lesiones obtenida a ex- a) Forma concéntrica: hacia los tabiques in-
pensas de tejidos cicatrizales, deja secuelas irre- tercelulares.
 OTITIS MEDIA AGUDA COMPLICADA 91

b) Forma excéntrica: hacia las tablas ex- mente y podemos distinguir en ella dos perío-
terna e interna y hacia el laberinto. dos perfectamente diferenciables: un período
c) Forma mixta: ambas formas combinadas. de comienzo y un período de estado.
Como en la forma anterior, estudiaremos
A) FORMA CONCÉNTRICA los síntomas divididos en básicos y concomi-
tantes y a ellos agregaremos la otoscopia.
Tiene como causa fundamental (como hemos 1) Síntomas básicos: Según hemos dicho an-
visto anteriormente) la falta de restablecimien- teriormente, son cuatro: fiebre, dolor, hipo-
to y la estabilización de las lesiones en el es- acusia y supuración auricular, y dominan du-
pacio patológico (3 er.' período de la evolución rante el período inicial de la evolución de esta
de la otitis: celulitis destructiva). Esta esta- otitis.
bilización de la inflamación es causa de que Como en la forma simple, se inicia con fie-
las lesiones fugaces de la otitis media aguda bre alta, dolor acentuado en el oído afectado
simple no desaparezcan, sino que se manten- e hipoacusia de intensidad variable.
gan y progresen destruyendo los tabiques in- AI efectuarse la perforación timpánica (es-
tercelulares y transformando el hueso en una pontánea o quirúrgica) disminuyen o desapa-
gran cavidad: empiema de Scheibe o absceso recen la fiebre y el dolor, persistiendo en cam-
óseo de Mayer (ver anatomía patológica). bio la hipoacusia. Se observa entonces la apa-
Esta complicación puede situarse en cual- rición de la supuración auricular, que va au-
quier parte del sistema neumático paratimpá- mentando paulatinamente en cantidad y se va
nico del oído medio; la localización más común transformando lentamente en mucopurulenta
es en la región mastoidea (mastoiditis), si- para hacerse luego francamente purulenta.
guiendo en frecuencia la región petrosa (petri- 21 Síntomas concomitantes: Dominan en el
tis) y la región cigomática (celulitis cigomá- segundo período de la evolución de la otitis,
tica), es decir, en las regiones de mayor neu- o sea en el período de estado.
matización. Estos síntomas indican el progreso de las le-
siones y sobre todo la localización de la com-
B) FORMA EXCÉNTRICA plicación; los más importantes son:
La complicación hecha en esta forma cuya a) Edema y dolores espontáneos en la región
orientación es hacia el laberinto, exo y endo- retroauricular y a veces en la región cigomá-
cráneo se puede producir: 1) por un proceso tica, acompañados o no por el despegamiento
de fusión lenta, osteítis, es decir, a través de! pabellón auricular, síntoma muy frecuente
de una fístula en una de las tablas del hueso en los niños.
(externa e interna) o de la cápsula laberínti- b) Dolor de tipo neurálgico del trigémino
ca y 2) directamente con el hueso intacto, (V p a r ) , acompañado a veces por parálisis o
por intermedio de las vías vasculares, debido paresia del VI par (motor ocular externo)
quizás a la virulencia extremada de la infec- lo que provoca estrabismo convergente y di-
ción o a las pocas defensas del organismo. plopía.
c) Cefaleas intensas y persistentes, predo-
C) FORMA MIXTA minan durante la noche ocasionando insomnio
y son rebeldes a toda medicación.
Es la más común, ya que el mismo proceso Estos síntomas, los más frecuentes y comu-
causante de la destrucción de los tabiques in- nes, nos van indicando la localización de la
tercelulares puede provocar una fístula de las complicación.
tablas externa e interna del hueso. En el primer caso dirigimos nuestra inves-
Se presentará entonces el caso clásico de la tigación hacia la región de la apófisis mastoi-
complicación situada en la región mastoidea, dea y el cigoma.
con una fístula en la cara externa de la mis- En el segundo caso, dada la localización
ma, dando origen al absceso subperióstico re- anatómica' del ganglio de Gasser y del VI par
troauricular o, lo que es menos frecuente, a (motor ocular externo), pensaremos siempre
una fístula en la cara interna, causando en- en lesiones situadas en la región de la punta
tonces un absceso extradural. del peñasco.
SINTOMATOLOGÍA: Tiene esta forma una En el tercer caso nos orientaremos hacia un
evolución característica y muy distinta a la posible absceso extradural provocado por una
de la otitis aguda simple; se desarrolla lenta- perforación situada en la tabla interna.
92 PARTE I : OÍDO

A veces coinciden estos síntomas concomi- de la complicación se produce siempre en las

tantes con la presencia de los síntomas básicos. fases finales de la otitis.
Reaparecen la fiebre y el dolor que habían Su representación gráfica da una curva que
desaparecido y se agregan a la hipoacusia y ha sido denominada por Linck curva de resolu-
supuración auricular que ya existían. ción sintomática inhibida, tratada al estudiar
Ésta es, en resumen, la evolución de una la sintomatologia y para mayor claridad remi-
otitis media aguda complicada en su forma timos al lector al esquema (fig. 53).
común, dividida como hemos dicho en dos pe- PRONÓSTICO: La otitis media aguda compli-
ríodos: período de comienzo y período de esta- cada no tiene un pronóstico tan favorable co-
do. Entre ambos es común que exista un vacío mo la otitis media aguda simple; no evolucio-
sintomático, designado por Linck como "la na espontáneamente hacia la curación y aban-
calma antes de la tormenta" en la cual es po- donada a su curso puede ocasionar lesiones irre-
sible solamente verificar que el enfermo expe- parables en el órgano auditivo o poner en pe-
rimenta un latido isócrono con el pulso. ligro la vida del paciente.
3) Otoscopía: La otitis complicada se inicia En la época preantibiótica esta forma era
como la forma aguda simple con una conges- de pronóstico serio; requería una intervención
tión de la membrana timpánica que se man- quirúrgica urgente y que muchas veces no al-
tiene durante su período de estado. Se diferen- canzaba el éxito por la rápida aparición de
cia en que cuando la imagen timpánica debía complicaciones endocraneanas. En la actualidad
regresar a la normalidad, persiste en su estado estos conceptos se han revisado —como vere-
inflamatorio presentando entonces signos que mos al hablar de tratamiento—; la enferme-
estudiaremos a continuación. dad tiene como lógica consecuencia, un pro-
El tímpano se mantiene rojo, hiperemeado y nóstico más favorable y cura la mayoría de
con una pequeña perforación pulsátil en sitios las veces con una operación correctamente
variables. efectuada v seguida por un tratamiento anti-
Frecuentemente se ponen en evidencia sig- biótico activo.
nos de retención: el pus sale constantemente FORMAS CLÍNICAS: 1) Otitis media aguda
por el orificio que se presenta como un punto complicada localizada en las celdas de la apó-
amarillento animado de latidos —signo de fisis mastoidea. Llamada también mastoiditis,
Scheibe—. celulitis mastoidea, otomastoiditis, etc., es la
Existe un signo patognomónico en esta clase forma más frecuente de la otitis complicada.
de otitis complicadas, nos referimos a la caída Los síntomas son los que hemos descrito an-
de la pared posterosuperior del conducto en la teriornaente al referirnos a la otitis complicada,
parte más profunda del conducto auditivo ex-
pero hay algunos que nos permiten situar el
terno, su sector posterosuperior se proyecta ha-
lugar donde se presenta la complicación.
cia adentro y asume a veces una coloración
más rojiza, esa caída es en ciertos casos muy Dolores espontáneos y provocados en la re-
discreta y para ponerla en evidencia es nece- gión mastoidea acompañados por edema re-
sario el estudio otoscópico comparativo con el troauricular y a veces despegamiento del pa-
lado sano. bellón auricular, sobre todo en los niños, son
Debe completarse la otoscopía con el examen los síntomas más frecuentes.
externo, es decir, la inspección y la palpación En el examen otoscópico nos será fácil ve-
de las regiones pre y retroauricular. rificar la congestión de la membrana timpá-
Es de sumo interés buscar los puntos dolo- nica y su perforación, por la que mana abun-
rosos situados en la región del antro y en la dante secreción. Observemos también un signo
punta de la apófisis mastoidea. de capital importancia: la caída de la pared
EVOLUCIÓN: Estudiada la sintomatología de posterosuperior del conducto auditivo externo.
la otitis media aguda complicada, veamos aho- Esta forma tiene, como hemos dicho ante-
ra su evolución. Tiene un curso bastante ca- riormente, gran tendencia a exteriorizarse ha-
racterístico, que hemos dividido (para el es- cia la tabla externa originando el absceso supe-
tudio de su sintomatología) en dos períodos rióstico retroauricular; hacia la tabla' interna,
perfectamente diferenciados. Período inicial o provocando entonces un absceso extradural o,
de comienzo y período de estado o aparición finalmente, hacia las regiones laterales profun-
de la complicación. En esta forma, la aparición das del cuello por las celdas de la punta de la
 OTITIS MEDIA AGUI>A COMPLICADA 93

apófisis mastoidea: mastoiditis de Bezold o fle- corresponden a la forma aguda simple, es de-
món profundo de cuello. cir, están presentes los llamados síntomas bá-
2) Otitis media aguda complicada en la pi- sicos: fiebre, dolor, hipoacusia y supuración
rámide. Denominada también petritis o petro- auricular.
sitis, es Un tipo de complicación menos fre- 2) Período de estado. En esta etapa los sín-
cuente que la anterior. tomas concomitantes dominan el cuadro sinto-
La sintomatología característica es la de mático e indican la existencia de una compli-
una otitis media aguda complicada común, a cación, de modo que eliminando el primer pe-
lo que se agregan algunos síntomas que nos ríodo en su parte inicial (cuyo diagnóstico en
indican su localización. la forma simple no tiene ninguna importancia
Los más importantes son: dolores intensos ya que los síntomas son prácticamente los
en el hemicránéo correspondiente al oído afec- mismos) y conocido perfectamente el segundo
tado, debidos a una neuralgia del trigémino; período por la aparición de los síntomas con-
parálisis o paresia del VI par (motor ocular comitantes, quedaría por resolver la etapa en-
externo), que ocasionan diplopía y estrabis- tre ambos períodos.
mo. Como hemos dicho anteriormente, la ausen-
Estos síntomas asociados a la supuración au- cia de síntomas —"la calma antes de la tor-
ricular constituyen lo que se denomina sín- menta"—, puede inducirnos a pensar en una
drome de Gradenigo. posible curación, sobre todo si se trata de for-
Agregaremos a lo anterior manifestaciones mas prolongadas.
del aparato laberíntico: vértigo, vómitos y Para llenar este vacío sintomático nos val-
nistagmus espontáneo, causadas por la vecin- dremos del control otoscópico y de la radio-
dad de las lesiones con respecto al laberinto grafía.
(por laberintitis serosa). Otoscopía: La imagen timpánica de la for-
3) Otitis media aguda complicada en las ma simple vuelve rápidamente a la normali-
celdas del cigoma. Llamada también paramas- dad; en las formas complicadas no ocurre lo
toiditis: en realidad no constituye más que mismo y la resolución está inhibida.
una variante de la primera forma ya que la Hay causas que pueden originar una inhibi-
destrucción ósea localizada en la apófisis mas- ción en el retorno a la normalidad de la ima-
toidea puede propagarse o reducirse solamente gen timpánica, pero que no tiene relación al-
a las celdas cigomáticas. guna con la existencia de una complicación
La sintomatología es idéntica a ella, difi- de la otitis; las estudiaremos inmediatamente
riendo solamente en que su exteriorización y agregaremos que es conveniente conocerlas
(absceso subpeiióstico) es más alta y corres- perfectamente, pues pueden inducir a errores
ponde lógicamente a la región ósea afectada. graves. La medicación inadecuada por el uso
Insistiremos nuevamente en que estas for- abusivo del agua oxigenada, de la glicerina
mas clínicas no son más que aspectos de la fenicada, formol, etc., es causa de la irritación
otitis media aguda complicada; no constitu- de la membrana timpánica, con la inflamación
yen enfermedades de por sí diferentes y éste consiguiente de su mucosa. Esto desaparece,
es el concepto que creemos debe imponerse de- como es lógico, con la eliminación del medica-
finitivamente. mento perjudicial.
DIAGNÓSTICO: Efectuado el diagnóstico de Eliminando esta causa de error es necesario
la otitis media aguda, nos interesa saber si es- conocer las causas verdaderas, diríamos así,
tamos frente a una forma simple, o frente a que inhiben el retorno a la normalidad de la
una complicada. imagen timpánica, causas representadas por
Para establecer el diagnóstico de esta forma los procesos supurados de las vecindades de la
de otitis, nos valdremos, tal como en la forma caja.
simple, del estudio del cuadro sintomático, la La inhibición timpánica se representa otos-
otoscopía y la radiografía. cópicamente en tres formas:
Al estudiar la sintomatología hemos dividi- 1) Inhibición simple de la resolución: Cuan-
do esta forma de otitis en dos períodos perfec- do la supuración ha desaparecido, es decir, el
tamente diferenciables: proceso ótico ha curado, la imagen timpánica
1) Período de comienzo. No presenta sig- debe volver a la normalidad. Cuando esto no
nos característicos, sus síntomas son los que sucede y el proceso queda estacionado en un
 94 PARTE I: OÍDO

estado inflamatorio permanente, debemos pen- son grandes y convierten al hueso en una cavi-
sar que enfrentamos una complicación. dad: empiema.
2) Caída de la pared posterosuperior del Resumiendo, al práctico le interesa saber si
conducto: Es un signo de gran valor diagnós- se encuentra frente a una otitis media aguda
tico; suele acompañarse por una abundante simple o a una otitis media complicada.
supuración auricular aunque en casos raros Para ello se vale del estudio de la sintoma-
se presenta sin ello. Nos indica generalmente tología: síntomas básicos y concomitantes, a
una periostitis de la pared posterosuperior del los que se agrega la otoscopía y el control ra-
conducto que puede afectar los tercios exter- diográfico.
nos y medio o el tercio interno, esto último in- TRATAMIENTO: En la época preantibiótica
dicaría una osteítis del antro. era sumamente frecuente la aparición de la
3) Prolapso de la mucosa: Se presenta sola- otitis media aguda complicada; actualmente,
mente en casos de persistencia de la perfora- con los eficaces tratamientos de que se dispo-
ción y supuración. Cuando la evolución del ne, estas complicaciones tienden a desaparecer,
proceso ha llegado a tal grado que la supura- constituyendo casos muy poco frecuentes.
ción cesa, los bordes de la perforación pueden No podemos ni debemos ignorar su existen-
hacerse visibles, se ponen en contacto y se cie- cia pues ello compromete muchas veces la vida
rran definitivamente. de los pacientes. Es necesario efectuar un diag-
En ciertos casos de complicación, la perfo- nóstico exacto, sobre todo para evitar cual-
ración no se cierra y la supuración reaparece quier posible enmascaramiento de las lesiones,
por los bordes de la misma; se nota también lo que acarrea consecuencias muy desagrada-
un botoncito rojo que aumenta paulatinamen- bles.
te de tamaño. Efectuado un buen diagnóstico, la inter-
Cuando en la imagen otoscópica se encuen- vención quirúrgica es de rigor.
tra una de estas inhibiciones, nos hallamos en La operación consiste en el vaciamiento de
presencia de una otitis media aguda complica- las celdas mastoideas (mastoidectomía) co-
da. rrectamente efectuado, con una ampliación
Su estudio puede servirnos para la localiza- hacia la región cigomática temporal y su co-
ción del proceso: la simple inhibición timpá- municación con el antro, y de allí a la caja
nica nos orienta hacia la pirámide y la caída timpánica. Esta es la técnica más corriente.
de la pared posterosuperior del conducto nos Se efectuará con anestesia general o local po-
llevará hacia la región mastoidea o cigomáti- tencializada de acuerdo con las preferencias
ca. del cirujano.
La supuración abundante, con prolapso de La vía de abordaje será la clásica, es de-
la mucosa, indicará que la complicación se en- cir la retroauricular.
cuentra en las vecindades inmediatas: región La propagación de la complicación hacia
mastoidea, región cigomática temporal y re- las regiones más aisladas hace necesario a veces
gión perituljaria. ciertas operaciones complementarias, en la ma-
Radiografía: Es un precioso elemento de yor parte de las veces, de la anterior.
ayud?. cuando el diagnóstico se hace difícil
por la ausencia de síntomas. La extensión del proceso hacia la región de
El estudio comparativo de ambos oídos la pirámide del temporal (operación de Strait-
efectuado en posición de Schuller para la re- Eagleton), hacia el golfo de la vena yugular
gión mastoideocigomática, en posición de (operación de Grunnert-Voss) o hacia el la-
Stenvers para la pirámide y en posición de berinto (operación de Hansen, Neuman, Hilrs-
berg, Uffenorde) son las más frecuentes. Re-
Hirtz para las cadenas laberínticas anteriores,
mitimos a los libros de cirugía otológica al
nos permite observar, además del velamiento
lector que quiera profundizar este tema.
característico de la otitis media aguda sim-
ple, la existencia de focos de destrucción ósea, Las otitis medias según su etiología
síntoma esencial de la forma que estamos es-
tudiando. Estos focos son, en ciertos casos, 1) Otitis media aguda simple o genuina, es la
que hemos tomado como tipo de descripción.
muy pequeños y permanecen ocultos aún a la 2) Otitis gripal: La propagación del ptoceso gri-
observación más experimentada, pero en otros pal al oído medio se produce frecuentemente, en
 OTITIS DEL LACTANTE 95

los niños, y ha sido considerada por Hembuer co- autores en cuanto a la frecuencia de la otitis en la
mo signo patognomónico de la gripe. escarlatina es sumamente variable. Existen diversos
En las diversas epidemias gripales su frecuencia tipos de otitis, de allí las diversas clasificaciones.
es muy variable, dependiendo más que nada del Algunos autores las dividen en otitis precoces y
llamado "genio epidémico". otitis tardías, considerando' a las primeras como for-
Los gérmenes encontrados por la bacteriología mas malignas y a las últimas como de pronóstico
son los mismos que los hallados en las otitis agu- más favorable, concepto no compartido por todos.
das genuinas; el bacilo de Pfeiffer se encuentra más Manassé clasifica las otitis escarlatinosas en: forma
raramente que lo que antes se creía. común y otitis escarlatinosa específica o necrosante.
En la primera fase de la enfermedad el exudado La primera forma es en todo semejante a la otitis
es hemorrágico, y es precisamente por este síntoma media aguda simple o genuina que hemos conside-
que se da el nombre de otitis hemorragica a la oti- rado, y la segunda pertenece al capítulo de las Otitis
tis gripal. necrosantes.
Su sintomatología es variable y en los comienzos 5) Otitis en la difteria: Hay que distinguir la
acusa cierta uniformidad. Llama la atención el in- otitis diftérica propiamente dicha —en la cual se
tenso dolor local al igual que la hipoacusia muy pueden encontrar bacilos diftéricos en la secreción—
exagerada. de aquellos casos en que se encuentra una otitis
Por la otoscopía se verán vesículas hemorrágicas genuina en enfermos diftéricos.
ocupando la membrana timpánica y a veces el con- La primera forma, la que lleva consigo la demos-
ducto auditivo externo en su parte más profunda; tración de bacilos de Loeffler, tiene, desde el punto
cuando estas vesículas se rompen producen un exu- de vista diagnóstico, sus inconvenientes, pues no es
dado hemorrágico que llena el conducto (fig. 51-4). posible en ciertas ocasiones la comprobación evi-
Este exudado posteriormente pasa a ser serohemorrá- dente de los mismos.
gico y finalmente se torna purulento. En esta forma podemos distinguir, según Marx,
En ciertos casos no se encuentran vesículas, el dos tipos: otitis diftérica con formación de mem-
exudado hemorrágico ocupa la caja y lo comproba- branas y otitis diftérica supurada.
mos por la salida de líquido a través de la perfo- La primera es sumamente rara (Ruter); la in-
ración espontánea o de una paracentesis. fección se realiza por vía tubaria y es secundaria
La tendencia a complicar es mayor que en la otitis a una amigdalitis diftérica.
media aguda genuina y su pronóstico es por lo tanto La segunda forma corresponde en su sintomato-
más serio. logía y evolución a una otitis media supurada común
3) Otitis en el sarampión: La mucosa del oído o genuina y se distingue de ella solamente por la
medio, inflamada por la enfermedad sarampionosa, presencia del germen en el exudado.
es un terreno particularmente favorable para el des- En cuanto al pronóstico, diremos que para la
arrollo de las infecciones secundarias. primera forma es muy grave, siendo mejor para
La otitis en esta enfermedad es muy frecuente, y la segunda.
por esta razón, según Lederer, hay que admitir que 6) Otitis en la coqueluche: En esta afección, la
la otitis al igual que la rinofaringitis y la conjun- otitis se debe al paso de los gérmenes al oído medio,
tivitis, constituye una parte integrante del cuadro a través de la trompa de Eustaquio; puede aparecer
sarampionoso. en el período catarral o en la fase convulsiva.
La otitis puede aparecer en el período preexan- La existencia de una otitis como complicación de
temático ( H a e g ) , en el período inicial y coinci- una tos ferina es bastante frecuente, y como su sin-
diendo con el exantema, o en el período postexan- tomatología es escasa, es aconsejable practicar siem-
temático, en el que se presenta entre el quinto y pre una otoscopía en los enfermos de coqueluche,
el décimo día a partir de la desaparición del exan- sobre todo si se trata de niños.
tema. 7) Otitis en la infección meningocócica: La óritis
En cuanto a las vías de infección, lógico es pensar meningocócica, aunque rara, puede existir. El ger-
que puede producirse por la transmisión del virus men entra al organismo por la nasofaringe infec-
por vía hematogena (otitis preexantemáticas o coin- tando al oído por vía tubaria. En la mayor parte
cidentes con el exantema), y por vía tubárica (oti- de las veces se produce una otitis unilateral.
tis postexantemáticas). Cuando la infección del oído se realiza por pro<
La sintomatología de la primera forma recuerda pagación hematogena, la afección es frecuentemente
a la otitis media aguda genuina, sin nada de carac- bilateral y como es lógico el hemocultivo es positivo.
terístico a excepción de su presentación bilateral la
mayor parte de las veces (lo que confirma la teo-
ría de la vía hematogena).
En la forma postexantemática, la sintomatología OTITIS DEL LACTANTE
es ieual a la del anterior, sin embargo tiene ciertas
particularidades, tales como la mayor violencia de
los síntomas básicos; dolor y fiebre, y la pronta La otitis del l a c t a n t e presenta c a r a c t e r í s t i -
aparición del exudado por perforación espontánea cas especiales y por ello merece un c a p í t u l o
precoz de la membrana timpánica, perforación que a p a r t e . H a s t a hace p o c o t i e m p o existía una
en la forma anterior no suele presentarse hasta la confusión q u e incidió sobre el pronóstico, t r a -
aparición del exantema.
t a m i e n t o y evolución de esta enfermedad.
El pronóstico es bueno aunque más serio que en
la otitis media aguda simple. Casi siempre las enfermedades óticas del lac-
4) Otitis en la escarlatina'. La estadística de los tante eran atribuidas a los procesos rinofa-
96 l ' A R T 1! I : o 11) O

ríngeos que muchas veces no existían, sin te- bordes lisos, y por su orificio sale pus que se re-
ner en cuenta para nada los trastornos nutriti- nueva cada vez que se efectúa la limpieza.
vos, que pasaban a un segundo orden admitien- En el niño eutrófico la otitis recuerda en to-
do que eran consecuencia de las otitis, siendo dos sur aspectos a la otitis media aguda genuina.
en realidad una de las causas. Fiebre intensa, dolor persistente y supuración
Actualmente, gracias a los estudios de Bes- auricular cuando hay perforación de la membra-
sau, se ha aclarado el panorama: las otitis evo- na timpánica, son sus síntomas iniciales.
lucionan en muy distinta manera en el niño Durante la otoscopia se ve el tímpano conges-
normal o eutrófico y en el niño que tiene un tionado en casi toda su extensión, infiltrado y
trastorno nutritivo, carencial o distrófico. cuando existe la perforación se ve como un pun-
Según el concepto actual, la distrofia es una to brillante, animada de latidos isócronos con el
desnutrición por carencia alimenticia, primiti- pulso, manando abundante pus espeso y fila-
vamente exógcna, que es agravada frecuente- mentoso.
mente por otros factores (infección, constitu- La presión efectuada en el trago (signo de
ción, etc.) que perturban la ingestión o el Vacher) es dolorosa.
aprovechamiento del alimento (Garrahan). Marfan y Comby, de acuerdo con Varriot,
El estado de distrofia coloca al niño en una dicen que en presencia de todo lactante que gri-
inferioridad tal de sus defensas que hace que te, llore y tenga fiebre, no encontrándose nada
su organismo (especialmente las mucosas) se en el aparato digestivo ni respiratorio, debe pen-
haga apto para la instalación de procesos in- sarse en la existencia de una otitis y efectuar,
flamatorios. por lo tanto, una otoscopia.
ETIOLOGÍA: Cambia fundamentalmente si EVOLUCIÓN: La otitis en el niño distrófico
tenemos en cuenta el estado general del niño evoluciona de una manera latente; la infección
enfermo; hemos de distinguir el niño distrófi- que se localiza preferentemente en el antro tie-
co y el eutrófico o normal. ne un curso silencioso: "otoantritis latente"
En el primero, la infección ótica no es toda pues salvo la supuración auricular, son los sín-
la enfermedad, es solamente un síntoma, un tomas generales los que indican su evolución
epifenómeno de una grave alteración del esta- y tratamiento.
do general, de un trastorno nutritivo o caren- En el lactante normal o eutrófico la otitis
cial que condiciona la infección ótica, la que evoluciona de una manera distinta: la fiebre, el
a su vez —con sus gérmenes y toxinas —com- dolor y a veces la supuración dominan el cua-
promete el terreno, estableciéndose asi un ver- dro sintomático y la infección puede localizarse
dadero círculo vicioso. en el antro y celdas periantrales, dando lugar a
En el niño eutrófico, es decir en el niño nor- la existencia de una complicación que se carac-
mal en cuanto a su estado general se refiere, la teriza por el absceso subperióstico retroauricular
causa debe buscarse a nivel de la rinofaringe: que origina luego el despegamiento del pabellón
rinitis, adenoiditis, etcétera; en estos casos la auricular.
otitis constituye toda la enfermedad.
DIAGNÓSTICO : En el niño distrófico es im-
SINTOMATOLOGÍA: En el niño distrófico el prescindible la colaboración entre el médico pe-
proceso ótico es silencioso y bilateral la mayor díatra y el otólogo.
parte de las veces; el pedíatra hace el diagnós- Estudiado el cuadro general (trastorno nu-
tico sobre las bases de una cantidad de signos y tritivo o carencial), debe controlarse el estado
síntomas de orden general que le obligan a con- del oído: otoscopia.
sultar con el otólogo. H. Lennert y J. Hirondelle preconizan la ex-
Fiebre de aparición brusca, diarreas rebeldes ploración del antro por medio de la punción por
a todo tratamiento, vómitos de variable intensi- vía externa. Discutido por algunos, aceptado
dad son síntomas que unidos a los datos otos- por otros, este procedimiento permite efectuar
cópicos confirman el diagnóstico de otitis. el diagnóstico de bloqueo del antro o reconocer
La imagen otoscópica es característica: tím- la presencia de pus, y en caso afirmativo, rea-
pano de color gris sucio o, algunas veces, de co- lizar su examen bacteriológico.
lor blanco o rosado (Le Meé); desaparición del En el lactante normal o eutrófico el diag-
triángulo luminoso y borramiento del mango nóstico es simple; frente a un cuadro infeccio-
del martillo. La perforación es redondeada, de so agudo es conveniente pensar en la posibilidad
 AEROOTITIS MEDIA 97 ;

de una infección ótica y efectuar la otoscopía, AEROOTITIS MEDIA

que proporciona la imagen característica.
La radiografía, dada la escasa neumatización Dado que la aeronavegación constituye en la
de la apófisis mastoidea, es poco convincente. actualidad un medio de uso corriente, debemos
La visibilidad aumentada del seno lateral (signo estudiar las alteraciones que puede causar en
de Granger) o de los conductos semicirculares el órgano del oído, tratando en este capítulo
(signo de Bernard y Le Meé, después de los dos las que se refieren al oído medio.
años de edad), en las radiografías efectuadas en Sus características específicas la diferen-
posición de Schuller, son a veces de utilidad. En cian de las otitis medias agudas comunes, dán-
las tomas efectuadas en la posición de Mayer dole Armstrong Heine el nombre de aerootitis
se observa en ciertos casos la existencia de le- media y definiéndola nosotros de la siguiente
siones a nivel del antro. manera:
La radiografía contrastada, por punción del La aerootitis media es una inflamación de
antro (Franchini), puede suministrar datos de origen traumático, aguda o crónica, determi-
gran interés. nada por la diferencia de presión entre el aire
TRATAMIENTO: En el niño distrófico predo- ambiente y el de las cavidades del oído medio.
mina el tratamiento general a cargo, como es ETIOLOGÍA: Se produce como consecuencia
lógico, del pedíatra: régimen dietético severo, de los cambios de altura en los vuelos aéreos
inyecciones de plasma, suero de Ringer, antibió- y tiene como causa fundamental la mala ven-
ticos en dosis adecuadas y uso de sedantes. tilación del oído medio, cuyo origen es una
Localmente es aconsejable efectuar una am- disfunción de la trompa de Eustaquio que im-
plia paracentesis bilateral, cosa que nosotros pide en los ascensos y descensos de la máqui-
realizamos sistemáticamente. na el equilibrio de las presiones interna y ex-
Si el cuadro no cediera en sus manifestacio- terna. Se produce entonces una presión dife-
nes pese al correcto tratamiento general, se debe rencial en el oído medio que puede ser posi-
practicar la antrotomía. tiva o negativa con respecto a la presión del
aire contenido en la cabina del avión, y cuya
En el niño eutrófico el tratamiento será se-
consecuencia es la lesión de los tejidos de la
mejante al de la otitis media aguda genuina:
cavidad timpánica, lesión que a veces puede
calmantes del dolor (instilaciones de gotas anal-
extenderse hacía el caracol.
gésicas, supositorios o comprimidos antiálgicos
y medicación antiinfecciosa (sulfamidas, anti- La mala ventilación es producida por anor-
bióticos) . vialidades y modificaciones anatómicas: desvia-
ción del tabique nasal, hipertrofia de amígda-
Si la otitis no retrocediera inmediatamente a las palatinas y faríngeas y del tejido linfoideo
pesar de la medicación, se efectuará una amplia peritubario, etc., que al desviar la comente de
paracentesis según la técnica explicada anterior- aire impiden su llegada al orificio de la trom-
mente. pa.
Ante la existencia de una complicación debe También tienen importancia los procesos in-
precederse a un tratamiento quirúrgico, que per- flamatorios e infecciosos agudos de la nariz y
mitirá el drenaje del pus coleccionado en el abs- de la faringe (rinitis, sinusitis, adenoiditis,
ceso subperióstico retroauricular y en las celdas etc.) que congestionan la vecindad del orifi-
que constituyen el oído medio. cio faríngeo de la trompa.
Se practicará la antrotomía preferentemente ANATOMÍA PATOLÓGICA: Las modificacio-
con anestesia local, para evitar la aparición del nes anatomopatológicas se desarrollan en el si-
síndrome de hipertermia, palidez. guiente orden:
La incisión se efectúa en la zona indicada 1) Si la causa es una presión negativa, se
(dos milímetros por encima de la espina re- observará una hiperemia pasiva de las mucosas
tromeática y en dirección oblicua, hacia arriba del oído medio y trompa; si la presión ha sido
y adentro), efectuando luego la limpieza de positiva, se producirán fenómenos de isque-
todas las celdas con las cucharillas de Chate- mia.
lier y poniendo la cavidad quirúrgica en co- 2) Desaparecida la presión, se produce una
municación con el aditus y la caja. Efectuada hiperemia activa cuya duración e importancia
esta maniobra se coloca una gasa de drenaje estarán en relación directa con los mismos
y se da por terminada la intervención. factores del elemento traumatizante, es decir,
98 OTITIS MEDIA AGUDA SIMPLE

con la magnitud de aumento o disminución de Síntomas objetivos: El examen otoscópico

la presión diferencial y con el tiempo durante permite visualizar una serie de modificaciones
el cual actuó. timpánicas: la presión negativa produce una
3) Cuando las diferencias de presión son retracción de la membrana con acortamiento
muy notorias, observaremos una exudación y horizontalización del mango del martillo y
serosa o serohemorrágica. alteraciones en el triángulo luminoso.
Microscópicamente se observará congestión Si la acción es más duradera e intensa, el
y edema de la mucosa. tímpano se congestiona, tomando una colora-
SlNTOMATOLOGIA: A) AEROOTITIS AGUDA. ción que va desde el rosa pálido al rojo inten-
Síntomas subjetivos: tanto en el ascenso (se so.
producen presiones positivas) como en el des- Cuando la presión ha sido positiva, se obser-
censo del avión (presiones negativas), la sinto- va un abombamiento de la membrana timpá-
matología es del todo semejante y los sínto- nica, apareciendo una congestión que borra
mas guardan relación con la variación de la sus elementos característicos.
presión diferencial. Las rupturas timpánicas, que pueden situar-
Se comienza con una sensación de plenitud se en cualquier lugar de la membrana, son de
en el oído (presión diferencial de 3 a 5 mm de un tamaño muy variable, por lo general rectas
mercurio), ésta se hace más incómoda y se y de bordes rojos.
acompaña por zumbidos (de 10 a 15 mm) y B) AEROOTITIS CRÓNICA: Síntomas subjeti-
puede tornarse dolorosa si la diferencia au- vos: El sujeto siente una sensación de tapona-
menta (30 mm de mercurio). miento con algodón en sus oídos, acompañada
En los casos de presiones positivas (ascenso del o no por acufenos.
avión), si la trompa es permeable, difícilmente se Síntomas objetivos: La membrana timpáni-
exceda los 15 mm pues esta presión es suficiente
para q_5 el aire contenido en la caja timpánica se ca se encuentra retraída, despulida, espesada,
abra camino hacia el exterior, con la consiguiente con horizontalización del mango del martillo,
nivelación de las presiones. Este fenómeno será per- procedencia de su apófisis corta y borramiento
cibido con un chasquido, seguido del inmediato ali-
vio. total o parcial del triángulo luminoso.
Por el contrario, si existe alguna causa que dis- La hipoacusia, como es lógico pensar, es del
minuya la permeabilidad de la trompa serán nece- tipo de transmisión, aunque se pueden observar
sarias mayores presiones diferenciales, tanto mayores
cuanto más irreductibles sean las causas de la obs- en ciertos casos lesiones perceptivas.
trucción tubaria. FORMAS CLÍNICAS: De acuerdo con Arm-
Cuando las presiones son negativas (descenso del strong y Heine, damos el nombre de aerooti-
avión), ya no se produce la acción antes descrita, tis o barotrauma aéreo al primer grado de la
pues la disposición anatómica del orificio tubario
le permite ejercer una acción de válvula que hace misma, reservando el nombre de otitis media
posible la salida del aire interior y, por el contrario, aguda cuando se les agrega la infección bac-
impide el camino inverso, salvo que existan movi- teriana.
mientos voluntarios (deglución y bostezo); por esa
causa es dable observar mayores presiones diferen- Existe además una forma clínica que recibe
ciales. el nombre de retardada porque no se produce,
El dolor es muy acentuado a una presión como la hasta ahora descrita, en pleno vuelo,
diferencial equivalente a 60 mm de mercurio, sino varias horas después.
al igual que los acufenos, apareciendo entonces DIAGNÓSTICO: No ofrece dificultad cuando
vértigo y estado nauseoso. el paciente relata sus antecedentes. De la oti-
tis media aguda genuina se diferencia por la
Si se llega a mayores diferencias (80 mm de
falta de fiebre, normalidad de la forma leu-
mercurio), este dolor se irradia hacia la glán-
dula parótida, mejilla y región temporal, y al cccitaria y eritrosedimentación, elementos que
llegar a los 150 mm se agota la resistencia de nos permiten desechar una etiología infeccio-
la membrana timpánica, que se rompe. Cuan- sa.
do sobreviene este serio accidente el sujeto TRATAMIENTO: A) Profiláctico: Consiste en
siente un fuerte ruido (comparable a una ex- evitar en lo posible los vuelos cuando existen
plosión) , y vértigos y náuseas, acompañado manifestaciones infecciosas agudas o crónicas
por un dolor tan intenso que puede llevarlo al de la rinofaringe y del oído.
shock. B) Curativo: Se debe tratar de equilibrar la
 OTITIS MEDIA CRÓNICA 99

presión del aire de la caja timpánica con res- esta eventualidad, es decir, el pasaje a la cro-
pecto al del medio ambiente; descongestión de nicidad de una otitis aguda.
la nariz y del cavum mediante instilaciones Es frecuente que la otitis media crónica no
vasoconstrictoras (efedrina) e inhalaciones haya sido precedida por una verdadera supu-
balsámicas (mentol y eucaliptol); desinfec- ración agudi. en su exacto sentido (tempera-
ción de las mismas cavidades (gotas nasales tura, dolor de oído), es decir, que al notar el
antisépticas y nebulizaciones con penicilina y enfermo algún síntoma (supuración o hipoa-
estreptomicina), y finalmente utilización del cusia), éste correspondía ya a un proceso cró-
método de desplazamiento o de Proetz. nico cuya iniciación suele remontarse casi
Las insuflaciones cdn pera de Politzer o ca- siempre a la infancia.
teterismo con sonda de Itard son aconsejables, Aunque la patogenia de la otitis crónica no
pero deben practicarse con las mayores pre- esta definitivamente aclarada, estamos de
cauciones para evitar toda posible infección de acuerdo en interpretarla como una predisposi-
la caja. ción de la mucosa del oído medio para las afec-
Si hay estallido de la membrana timpáni- ciones crónicas, dándole el sentido de una in-
ca, deben proscribirse los lavajes y las instila- ferioridad biológica que la hace propicia a reac-
ciones auriculares a fin de evitar en lo posible cionar de dicha manera; este tipo de mucosa ha
toda infección, eventualidad que sería segura sufrido una transformación hiperplástica, fenó-
si se utilizaran estos procedimientos. Además meno comprobado mediante los estudios de
se prescribirán antibióticos por vía parenteral. Wittmaack y que en la actualidad se reconoce
Contra el dolor se aconsejarán analgésicos unánimemente.
compuestos por aspirina, piramidón, etcétera. De esto se deduce que las otitis crónicas se
En los casos de aerootitis crónica, el episo- desarrollan en temporales no neumatizados co-
dio agudo debe ser tratado como anteriormen- mo consecuencia de un oído medio que presen-
ce hemos explicado y luego será eliminada la ta su mucosa con degeneración hiperplástica lo
causa productora de la afección. que impide un normal desarrollo del hueso.
CLASIFICACIÓN: Clasificaremos las otitis cró-
nicas en dos grupos: u l) otitis crónicas con per-
OTITIS M E D I A CRÓNICA foración central y 2) otitis crónicas con perfo-
ración marginal.
La otitis media crónica es un proceso infla-
matorio del oído medio, de duración prolonga- 1) Otitis media crónica con perforación
da, que se caracteriza por una supuración a central mesotimpánica u otitis crónica
través de una perforación timpánica persisten- simple
te y cuya curación deja una secuela cicatricial
definitiva. La otitis crónica simple ha sido designada
ETIOPATOGENIA : La otitis crónica no es el también con el nombre de otitis mucosa u oto-
resultado del pasaje a la cronicidad de un pro- rrea tubaria y presenta, como principal carác-
ceso agudo del oído medio por deficiente o ter, una perforación de la membrana timpánica
inadecuado tratamiento, puesto que ordinaria-
persistente y central, es decir, que no llega has*
mente, una otitis media aguda supurada se
ta los bordes del tímpano.
cura o termina en una complicación osteítica
en el temporal. ETIOLOGÍA: Además de los factores que an-
Este criterio es compartido hoy por gran teriormente hemos enunciado, son de especial
número de autores, quienes jamás observaron interés las afecciones más corrientes de la rino-
la transformación de una otitis media aguda en faringe: rinitis aguda, sinusitis, adenoiditis (en
una otitis crónica y con una amplia perfora- la infancia), amigdalitis, etc., que actúan in-
ción timpánica. fectando directamente el oído enfermo.
Naturalmente, otros autores opinan que no ANATOMÍA PATOLÓGICA: Las lesiones son muy
podría sostenerse la • misma afirmación, en los variables; macroscópicamente veremos una mu-
casos de sujetos cuya lesión ótica sea conse- cosa espesada y aumentada de tamaño, con te-
cuencia de enfermedades infecciosas graves, o jido d c a t n d a l abundante, los huesecillos pueden
en quienes por una alteración del estado inmu- presentarse deformados y sus articulaciones an-
nobiológico de su organismo, pudiera ocurrir quilosadas por tejido fibroso.
 100 PARTE I: OÍDO

En el examen microscópico observaremos una Siegle y en los brotes agudos infiltración con
mucosa hiperplásica y a veces invadida por te- enrojecimiento difuso.
jido fibroso. El corion también presenta signos La secreción es mucopurulenta, de colora-
de degeneración fibrosa y además suele estar ción amarilla y al limpiar el conducto con el
ocupado por gran número de cavidades quís- portaalgodón se estira en largos filamentos.
ticas. No es fétida de por sí y si ello ocurriera, se-
Las lesiones se extienden también al hueso ría debido a dificultades del avenamiento o a
que presenta frecuentemente signos de osteí- alguna infección secundaria asociada por fal-
tis condensante. ta de tratamiento adecuado.
La supuración auricular puede ser originada DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Se basa princi-
por procesos vecinos a la entrada de la trompa palmente en la localización de la perforación
de Eustaquio (otorrea tubaria) o por lesiones timpánica^ y en la calidad de la secreción auri-
de la misma mucosa de la caja, del antro y cular.
células periantrales. Se tratará de no confundir una otitis cróni-
Citaremos además los llamados comúnmen- ca_simple con una otitis aguda perforada, ha-
te pólipos de oído, que no son más que teji- ciendo la diferenciación por los antecedentes,
dos de granulación con abundante irrigación la sintomatología y la evolución.
sanguínea. Asientan habitualmente en los bor- Se distingue de la otitis crónica colesteato-
des de la perforación o en la mucosa de la ca-
matosa por el tipo de perforación L e ^ a r á c t e r
ja timpánica.
de la secreción y otros signos que estudiaremos
SiNTOMATOLOGÍA: Clasificaremos los sínto- más adelante.
mas en básicos y concomitantes, y a ellos
PRONÓSTICO: Se trata de una afección Jbe-
agregaremos la otoscopía.
nigna, exenta de complicaciones, fácil de curar
>wl) Síntomas básicos: Supuración auricular:
el enfermo presenta en el oído una supuración pero_aue deja casijsiempre algunas secuelas:
persistente, de variable intensidad y que rea- perforación timpánica persistente; esclerosis
parece o aumenta con motivo de los procesos timpánica; adherencias; alteraciones de la ca-
agudos localizados en la rinofaringe (otopio- dena de huesecillos (unidad de Wolff), etc.,
sis intermitente). dejando, como es lógico, una hipoacusia^ defi-
Hipoacusia: es d otro síntoma importante nitiva de grado variable, en relación con las
de esta afección; es de regukr intensidad y alteraciones de las articulaciones osiculares
aJ-SS-í? c o n preferencia a los sonidos de tonali- más que con el tamaño de la perforación tim-
dad grave. Su examen funcional revela una pánica.
alteración del oído medio, es decir, del tipo de TRATAMIENTO: En primer lugar deben ser
transmisión. tratadas las afecciones rinofaríngeas, que ac-
\2^ Síntomas concomitantes: En este tipo de túan sobre el oído enfermo a través de la
otitis estos síntomas no tienen mayor impor- trompa de Eustaquio.
tancia; traducen una reagudización del proce- Localmente es de aconsejar la limpieza de
so por retención del exudado la mayor parte de la secreción con algodón seco hidrófilo y lue-
las veces. go las instilaciones de alcohol boricado a satu-
Los más frecuentes son cefaleas del tipo ración.
unilateral y dolor localizado en la región re- También se recomiendan las instilaciones,
troauricular del lado afectado. previa limpieza del conducto, con soluciones
( 3) Otoscopía: En el examen otoscópico nos antisépticas débiles compuestas por sulfamida
sera fácil observar la perforación timpánica, o antibióticos.
generalmente única, central (no toca los bor- Si existen pólipos, deben ser extirpados con
des del círculo timpanal), localizada preferen- el polipótomo para el oído, previa anestesia
temente en el cuadrante anteroinferior y de con la mezcla de Bonain; si hay granulaciones
tamaño variable (fig. S5). en las paredes de la caja deben ser cauteriza-
JE1 _restoLjkLtímjiano^ojisjerya, su coloración das con una solución de nitrato de plata del
más o menos normal, o bien presenta espesa- 10 al 20 %, o con una perla del ácido cró-
mientos, depósitos calcáreos, inmovilidad al mico.
 OTITIS CRÓNICA 101

2) Otitis crónica con perforación dencia a la hemorragia, que aparece ante el

marginal, osteítica y colesteatomatosa más pequeño traumatismo (estilete explorador,
irrigación del oído, etcétera).
Se caracteriza por la presencia de una per- Osteítis: Las lesiones óseas son muy fre-
foración marginal, es decir, que llega a los bor- cuentes, las osteítis sobrevienen a raíz de las
des del tímpano mordiendo el marco timpa- ulceraciones de la mucosa puesto que ésta ha-
nal. ce las veces de periosto (mucoperiostio).
ETIOPATOGENIA : Ya en los párrafos anterio-
res hemos tratado la patogenia de las otitis
crónicas.
A lo anteriormente expuesto agregaremos
que las otitis crónicas epitimpánicas pueden
reconocer como etiología:
Q la cronicidad desde la iniciación de la
^>titis;
(í>) posible pasaje de una otitis aguda necro-
sante a la cronicidad, concepto no com-
partido por muchos autores.
ANATOMÍA PATOLÓGICA: Las lesiones asien-
tan de preferencia en la caja timpánica; la
mucosa se presenta con los signos clásicos de
inflamación crónica: pérdida total p parcial^ de
la capa superficial y metaplasia del epitelio,
espesamiento del corion con infiltración de
FlG. 55. — Corte a través del tímpano y del ático
células redondas, tejido de granulación abun- de un individuo de 30 años de edad, con colestea-
dante y finalmente lesiones de dilatación vas- toma típico y pequeña perforación aislada de la
cular. •membrana de Shrapnell (en ampliación).
La submucosa presenta también una infil- En el presente corte la perforación no figura. Sin
tración de células redondas, especialmente en embargo, se observa en forma muy clara la cons-
la capa más superficial, con excepción de los titución pronunciadamente hiperplásica de la mu-
cosa del oído medio, el tímpano y el ático, sepa-
puntos en los que existen ulceraciones peque- rado uno de otro, y el colesteatoma situado en el
ñas v circunscritas donde se ven numerosos ático que se destaca en forma particular por la
osteoclastos en las paredes óseas de la caja. coloración negra de su contenido con osmio
La luz de las celdas del hueso temporal, (Henke-Lubarsch).
muy disminuidas por la deficiente neumati-
zación como consecuencia de la fibrosis del Las lesiones osteíticas pueden afectar el con-
óseo vecino, es irregular, con estrías y espa- tenido de la caja timpánica: huesecillos y sus
cios aislados en forma de bolsa, con profundas paredes.
depresiones revestidas o no de epitelio, en las
El martillo y el yunque son sus localizacio-
cuales puede observarse signos de inflamación
nes más frecuentes, especialmente éste último;
activa.
el estribo, casi nunca sufre alteraciones.
J'ólibos: Debido a los fenómenos de intensa
La osteítis parietal puede asentar en diver-
granulación y proliferación de la mucosa,
sas partes de la caja timpánica {tegriten, pa-
puede formarse con bastante frecuencia en un
punto circunscrito, una tumoración que al red laberíntica, piso, etc.) y combinarse con
desarrollarse en forma pediculada se denomina la de los huesecillos.
pólipo del oído. Éste, constituido por una ma- La expresión anatómica de la osteítis es la
sa de tejido de neoformación está recubierto rarefacción y reabsorción ósea; los huesecillos
por una capa de células planas. se hacen porosos y presentan así amplias pér-
Por consiguiente, el pólipo del oído es una dI3as de sustancia.
neoformación de origen inflamatorio y no un Colesteatoma: Reciben este nombre las for-
tumor en el exacto sentido anatomopatológico. maciones de aspecto tumoral compuestas por
El pólipo puede ser grande o pequeño, úni- masas epidérmicas cornificadas, dispuestas en
co o múltiple y se caracteriza por su gran ten- forma parecida a las estáfilas de la cebolla
102 PARTE I: OÍDO

rodeadas por una membrana llamada matriz de las cavidades superiores ^d^ la caja timpá-
del colesteatoma. nica.
El colesteatoma es un tumor benigno por El epitelio pavimentoso no tarda en pene-
su estructura histológica, pero maligno en lo trar a través de la perforación y epidermiza
que se refiere a su evolución, pues por su cre- las paredes del antro y del epitímpano para
cimiento excéntrico destruye todo lo que se dar nacimiento al colesteatoma.
interpone a su desarrollo (fig. 5 5 ) . Podestá confirma estos hechos demostrando
Como la matriz del colesteatoma tiene la histológicamente la existencia de un colestea-
estructura de la piel (epitelio pavimentóse» es- toma cuyo punto de partida es timpanal, sin
tratificado) con excepción de las glándulas y previa otitis ni perforación de la membrana
folículos pilosos, la presencia de epidermis en timpánica.
el oído medio (que tiene un revestimiento En el colesteatoma la epidermización tiene
mucoso, epitelio cilindrico), ha dado lugar a un carácter especial, se extiende tanto en su-
diversas__interpretaciqnes. perficie como en profundidad; ésta última se
La mayoría de los autores coinciden en con- efectúa en forma de bridas que pueden llegar
siderar al colesteatoma como un epifenóme- por debajo del epitelio cilindrico de la mucosa
no de una supuración crónica en el oído medio (Manassé), en cuyo caso no es condición "si-
y por consiguiente, de muy distinta naturaleza, ne qua non" el que este epitelio esté destruido
que el colesteatoma primitivo o margaritoma previamente.
de Vírchov, causado por disposición germinal SINTOMATOLOGÍA: De acuerdo con nuestra
primitiva. norma, dividiremos los síntomas en básicos_y
Para explicar el origen de estas laminillas cojicomitantes, y agregaremos la otoscopía.
epidérmicas existen dos teorías: ( 2 ) Síntomas básicos: Secreción auricular: la
a) el colesteatoma del oído medio es un ver- presencia de pus en el ^pjnch^to_jjiditivo_ex-
dadero colesteatoma, es un tumor primitivo terno, y su exteriorización con olor fétido^es-
(Korner); pscialmente en las otitis que se acompañan por
b) el colesteatoma es un seudocolesteatoma colesteatoma, es el primer síntoma^ que llama
y es de causa secpndariaj la atención del paciente.
l 9 Por un proceso de metaplasia de la mu- Hipoacusia: generalmente de_mediana inten-
cosa ( W e n d t ) ; sidad, es a veces el único síntoma. El examen
29 Por una^ invasión de la epidermis del con- funcional correctamente practicado evidencia
ducto auditivo externo a través de la perfo- una hinoacusia de transmisión, es decir, de oí-
ración timnánica, tendencia normal de cura- do medio, pero puede lleear a ser de tipo mix-
ción (Habermann-Bezold), basada en el hecho to_TOr_ederna_ del laberinto.
de que un epitelio pavimentoso estratificado (7\ Síntomas concomitantes; Son poco fre-
en contacto con un epitelio cilindrico tiende cuentes y su [Link], una reactiva-
a_reemolazarlo y ocupar su lugar (lucha de los ción del proceso crónico por retención del exu-
epitelios de Mayer) en circunstancias especia- dade., reinfección o complicación del colestea-
les, toma.
Bezold (1887) ha sido quien primero notó Es frecuente k._cífaleai._sínjtoma^.Pjírsisjten-
la relación que puede existir entre la obstruc- te y sumamente molesto.
ción" tubaria crónica —con depresión persis- Pueden presentarse dolores¡espontáneos y
tente de la membrana de Shrapnell-— y el co- provocados en la región retroauricular, en cier-
Iesteatoma, teoría también compartida por tos casos acompañados por ligeros edemas.
SeH°lbe v Wittmaack. La fiebre falta habitualmente en la evolu-
En esta pequeña cavidad formada por la ción de este proceso; su^ presencia indica la po-
membrana de Shrapnell, se inicia un pequeño sibilidad de una complicación.
colesteatoma de la piel del conducto auditivo ¡' 3) Otoscopía: En el examen otoscópico ve-
externo, y por una infección de la masa epidér- remos la perforación timpánica, que puede si-
mica y necrosis consecutiva del saco timpánico tuarse sobre la membrana_de Shrapnell sola-
y de los tejidos vecinos, o por ruptura del tím- mente o extenderse al resto de|__tírn^ino,_a.fec-
pano^ p o r desenvolvimiento^ excéntrico y reab- tándolo a veces en su totalidad, con desapa-
sorción del tejido óseo subyacente, la^puerta de jnción de la cadena de huesecillos o conserva-
entrada está abierta a las infecciones sucesiva? ción de parte de Ja misma.
 O T J Í I S CRÓNICA 103

La perforación puede situarse en la región rá de gran utilidad para el estudio y diagnós-

posterosuperior; la pared de la caja, llena dfe tico de las otitis crónicas.
granulaciones, es perfectamente visible a tra- Se usará con preferencia las posiciones de
vés de ella y en algunos casos_.es_. .corrienteob- Schüller, que proporciona una imagen de con-
servar pus que desciende del ático. junto del hueso temporal, y de JVÍayer, que
No,es rara la perforación amplia de la mem- permite la visualización del ático y sus vecin-
brana de Shrapnell, la que por lo general acom- dades.
paña a una osteítis de la pared del ático. Lo que llama la atención en primer término
Resumiendo: la forma y dimensiones de las es el aspecto compacto del hueso debido a la
perforaciones timpanales varían mucho, y es- falta de neumatización (Wittmaack), y en la
tán comprendidas entre el pequeño orificio del región periantral se observan lesiones de osteí-
tamaño de una cabecita de alfiler y la destruc- tis crónica.
ción completa de la membrana. El colesteatoma desarrollado se nota perfec-
Por la perforación fluye al conducto auditi- tamente en la radiografía como una zona más
vo externo regular cantidad de pus que se ca- o menos redondeada y de tamaño variable, ro-
racteriza por su fetidez, especialmente en los deada por una capa de condensación ósea que
casos en que hay colesteatoma. permite la localización de sus límites.
EVOLUCIÓN: Las otitis crónicas evolucionan
DIAGNÓSTICO: Se basa en el estudio de los
lentamente, tienen sus períodos de mejoría y
sjntomas y j a otoscopía, a los que agregaremos
de agravación; abandonadas a su curso, expo-
la radiografía.
nen al pacieme a muy serias complicaciones
Distinguiremos la otitis crónica de la oti- que pueden hacer peligrar su vida así como
tis media aguda perforada por su sintomatolo- comprometer gravemente la función auditiva.
gía y evolución. PRONÓSTICO- El pronóstico de la otitis cró-
Se hará el diagnóstico diferencial con res- nica con pe -ración marginal debe ser siem-
pecto a la otitis crónica simple por el aspecto pre formulado con reserva, tanto con respecto
del pus (no fétido) y por la perforación tim- a la función como a la posibilidad de compli-
pánica (central o mesotimpánica). caciones.
L?. diferenciación con la otitis media tuber- La audición se ve siempre comprometida" en
culosa es más difícil, pero las lesiones de ca- mayor o menor grado y su déficit se acentúa
ries, fungosidades de color blanquecino, el exa- de acuerdo con el avance de las lesiones: tím-
men clínico general y las investigaciones de pano y cadena de huesecillos.
laboratorio permitirán llegar al diagnóstico. Los conceptos de la escuela de Bezold (Be-
Establecido el diagnóstico de otitis crónica zold, Sheibe, Denker) basados en numerosas
supurada, es de interés saber su tipo o forma: observaciones clínicas y estadísticas enuncian:
osteítica o colesteatomatosa. que las otitis medias crónicas simples o con
Estamos en presencia de una osteítis cuando perforación central, rara vez producen alguna
se pueden precisar estas lesiones mediante el complicación, no sucediendo lo mismo en las
tacto con el estilete introducido a través de otitis crónicas con perforación marginal, más
la perforación timpánica o, lógicamente, cuan- frecuentes, cuva gravedad puede poner en pe-
do son visibles directamente por el examen ligro la vida del enfermo.
otoscópico. El pronóstico está en relación, en líneas ge-
El. diagnóstico de colesteatoma se establece nerales, con el buen avenamiento de la supu-
por medio del lavaje efectuado con una aguja ración auricular y la marcha invasora del pro-
apropiada introducida en el ático (cánula de ceso osteítico.
Hartman) a través de la perforación; en el COMPLICACIONES: Las otitis crónicas supu-
líquido del lavado (alcohol diluido) se ob- radas con perforación marginal, especialmen-
servarán laminillas epidérmicas (signo de cer- te las colésteatomatosas, son las que presentan
teza del colesteatoma), visibles a simple vista mayor tendencia a las complicaciones, en la
—especialmente cuando se examinan, en una actualidad.
cubeta de fondo negro o con el microscopio—« Estas complicaciones comprenden una varia-
y finalmente se harán las reacciones de la co- da gama, desde la parálisis del nervio facial y
lesterina en el examen de laboratorio. la laberintitis, hasta todas las de índole endo-
4) Radiografía: El examen radiológico se- craneana: absceso extradural, meningitis, abs-
104 PARTE I : OÍDO

ceso del cerebro y del cerebelo y tromboflebi- Se efectúa después la plástica correspon-
tis del seno lateral (cuyo estudio detallado ha- diente.
remos en el capítulo correspondiente). Si la audición ósea fuera buena y la trompa
permeable podemos recurrir a la timpanoplás-
TRATAMIENTO: Tiene por finalidad el cese
tica ("Wullstein y Zollner), que no sólo trata
de la supuración auricular y, con ella, la cu-
las lesiones sino que restablece la función au-
ración de la otitis.
ditiva bastante satisfactoriamente. Consiste
Siendo la otitis crónica una afección fre- fundamentalmente en la reconstrucción de la
cuentemente secundaria a otros procesos, es caja de! tímpano, más pequeña pero en amplia
necesario adoptar una profilaxis tendiente a evi- comunicación con la faringe a través de la
tarla, para lo cual se tratarán efectivamente
trompa conservando al máximo los elementos
las rinitis o sinusitis infantiles, cuya acción
de la caia y restituyendo en toda su capacidad
sobre la mucosa timpánica favorece su trans-
e! normal funcionamiento de ambas venta-
formación hiperplástica.
nas (oval y redonda).
Frente a una otitis crónica supurada con
perforación marginal caben dos tratamientos:
a) El llamado clásicamente conservador. COMPLICACIONES D E L A S OTITIS
Consiste en lavaies con la cánula de Hart-
MEDIAS
man. simples instilaciones de solución de alco-
hol boncado o antisénticos débiles compuestos
La aparición de los antibióticos señala, sin
por sulfamida o antibióticos.
duda, una etapa decisiva en la medicina gene-
Además, deben ser extirpados los pólipos de
ral y en especial en la otología.
la caia por medio del nolioótomo de oído, pre-
Las complicaciones endocraneanas de las en-
via anestesia con líquido de Bonain, v cauteri-
fermedades del oído eran en épocas anteriores
zadas las granulaciones con una solución de
uno de los capítulos más interesantes y más
nitrato de plata al 10 %, lo que facilitará la
amplios de la especialidad y constituían el te-
salida de pus al exterior.
ma de numerosos congresos científicos.
Se aconseian también las pulverizaciones
El tratamiento correcto de las otitis agudas
con ácido bórico por su leve acción antisép-
mediante el empleo de los antibióticos, la pro-
tica y desodorizante, o con sulfamidas, que
filaxis de las otitis crónicas y su terapéutica
actúan directamente contra la infección, pre-
bien conducida, han hecho disminuir la apa-
vio lavaie con alcohol absoluto.
rición de estas complicaciones hasta un punto
b) No siempre podemos actuar de acuer-
tal que lo que antes era frecuente constituye
do con lo descrito. Salvo en personas de edad
actualmente una rareza. Sin embargo, no han
avanzada o mal estado general, nosotros cree-
desaDarecido totalmente y es nuestro deber co-
mos aue el tratamiento de la otitis crónica epi-
nocerlas para no incurrir en errores de gran
timpánica (especialmente si hay colesteatoma)
importancia diagnóstica.
es auirúrgico, puesto aue no es lógico hacer
correr riesgos importantes al naciente —no
sólo en lo aue a su vida se refiere, sino a la Laberintitis
función auditiva, que disminuye con el avan-
ce de las lesiones— por no someterlo a una in- La inflamación del oído interno, o laberin-
tervención quirúrgica oue correctamente prac- titis, es provocada en la mayoría de los casos
ticada por manos hábiles no ofrece peligro. por una otitis media aguda o crónica reagudi-
La ooeración a efectuarse es la llamada radi- zada, pudiendo ser también el resultado de una
cal del oído medio (vaciamiento petromastoi- meningitis y rara vez de un proceso metastá-
deól por vía endopreaural (Lempert) o re- sico consecutivo a una enfermedad infecciosa
troauricular, con anestesia local potencializada aguda.
o general secún las preferencias del cirujano Estando el oído interno perfectamente aisla-
o el caso clínico. do del oído medio por paredes en parte óseas
La ooeración consiste en la apertura quirúr- y en parte membranosas, se comprende fácil-
gica del antro con fresa o gubia, su comunica- mente que debe existir una destrucción previa
ción con el aditns v de allí con la caja, y lue- del hueso o de las membranas para que se pro-
go la limpieza de las granulaciones y elimina- duzca la propagación de la enfermedad al la-
ción del colesteatoma. berinto.
 \.

LABERINTITIS 105

La laberintitis timpanógena, es decir, la con- A) LABERINTITIS CIRCUNSCRITA: Se localiza ge-

ecutiva a una otitis media es la que más in- neralmente en_el_. conducto semicircular horizontal,
aunque tambjéji_seL observa ejn e] conducto semicir-
teresa al otólogo y aparece la mayor parte de cular superior, en la proximidad de su ampolla, y
as veces como consecuencia de una otitis cró- más raramente en el vestíbulo, en la región de las
nica colesteatomatosa reagudizada, o en muy ventanas.
contadas ocasiones de una otitis aguda del tipo Su sintomatología es muy poco notable y está ca-
necrosante. racterizada por una disminución escasa d= las fun-
ciones vestibulares, con conservación de su excita-
La vía que sigue la infección en los casos bilidad JL presencia [Link] la fístula.
en que se complica una otitis media aguda, es B)_ LABERINTITIS DIFUSA: Puede localizarse en
la que pasa a través de las ventanas (especial- el aparato coclear y en el aparato vestibular
mente de la ventana oval y muy raras veces 1) Localizada en el aparato coclear. La afección
de la redonda) en tanto la que agrava a una lleva a la cófosis. Las sensaciones sonoras subjetivas
existen generalmente en grados diversos, son muy
otitis crónica (colesteatoma) sigue por el con- penosas para el paciente y pueden acompañarse ade-
ducto semicircular horizontal y difícilmente más por ligeros síntomas vestibulares.
por el caracol. 2) Localizada en el aparato vestibular. Comienza
SINTOMATOLOGÍA: La sintomatología de la
el cuadro clínico con un nistagmus precoz, de finas
oscilaciones, dirigido hacia el lado sano y que au-
inflamación del laberinto puede corresponder menta paulatinamente de intensidad.
al aparato coclear y al aparato vestibular. Los otros síntomas vestibulares espontáneos se
Los síntomas cocleares llaman menos la presentan en seguida: vértigos, náuseas,, vómitos, et-
cétera. Estos síntomas son constantes y poco a poco
atención en sus comienzos puesto que la otitis se hacen más intensos, para luego desaparecer to-
causal ha provocado una hipoacusia más o me- talmente, persistiendo solamente el nistagmus.
nos intensa cuva diferenciación con respecto El aparato vestibular pierde entonces sus condi-
a la de origen laberíntico sólo es posible obte- ciones de excitabilidad, no responde a las pruebas
ner mediante un correcto examen funcional. funcionales (calórica y rotatoria). En esta etapa
del síndrome vestibular el cuadro sintomatológico
Según algunos autores el enfermo percibe rui- ofrece caracteres de suma gravedad y se hace más
dos agudos y de gran intensidad. angustioso aún por la participación de las menin-
Los síntomas provocados por el laberinto ges, en forma de meningitis, cuyo exudado es por
posterior son más Harnativos; los más frecuen- lo general seroso pero puede transformarse luego
en purulento, con todas sus consecuencias.
tes son: estado vertiginoso, malestar, náuseas,
DIAGNÓSTICO: El diagnóstico no ofrece difi-
vómitos, alteraciones del equilibrio en posición
cultad en los casos en los que el cuadro sin-
de pie y nistagmus espontáneo, que aparece
tomatológico o clínico es claro, pudiéndose
bruscamente y aumenta paulatinamente de in-
confirmar la presunción por medio de un co-
tensidad.
rrecto examen funcional; no obstante en cier-
Con el descenso de la inflamación o la des-
tos casos se presenta en forma tal que puede
trucción del aparato nervioso vestibular estas
inducirnos a error,
manifestaciones van cediendo, terminan por
desaparecer totalmente y persiste sólo el nis- PRONÓSTICO: El pronóstico es grave, tanto
tagmus. desde el punto de vista funcional como vital.
Otro síntoma importante es el llamado sig- Desde el primer punto de vista, por la posibi-
no de la fístula, cuya existencia traduce una lidad de pérdida o disminución de la función,
dehiscencia osea patológica en el conducto se- y desde el segundo, por la probabilidad de una
micircular horizontal o en el promontorio; se complicación endocraneana, meningitis la ma-
determina por la presencia de nistagmus cuan- yor parte de las veces.
do por medio de una insuflación se aumenta la La forma más benigna es la laberintitis cir-
presión en el conducto auditivo externo. cunscrita, pero no hay que olvidar la posibi-
Formas clínicas: Difícil resulta dar una exacta lidad de su transformación en una laberintitis
clasificación de las laberintitis. La clásica distinción difusa con todas sus peligrosas y posibles con-
entre laberintitis serosa y supurada tiene para algu- secuencias.
nos autores mucho valor (Hansen y Kobrack), en
tanto que para otros (Zange, Huffenorde) no de- TRATAMIENTO: ES difícil aconsejar la con-
bería existir por ser confusa y no justificar ningún ducta terapéutica a seguir en las afecciones del
elemento seguro. laberinto.
Más útil resulta para nosotros la clasificación dada
Dor Marx quien las divide de la siguiente manera: En la laberintitis precoz que sigue a una
laberintitis circunscrita y laberintitis difusa. otitis media aguda complicada, el tratamien-
106 PARTE I: OÍDO

to que se aconseja es el conservador en lo que La osteítis perfora la lámina interna; a con-

al laberinto se refiere. Se mantiene al enfermo tinuación la meninge (duramadre) se recubre
en cama, con reposo absoluto de su cabeza, por una capa de granulaciones que aumentan
prescribiéndosele antibióticos en dosis suficien- considerablemente su espesor y se constituye la
tes. Si fuera necesario se practicará la mastoi- primera barrera defensiva contra el proceso in-
dectomía. flamatorio originado en el oído medio: paqui-
En la laberintitis consecutiva a una otitis meningitis externa.
media crónica deberá realizarse sin dilaciones Más tarde estas granulaciones supuran y si
una intervención quirúrgica que permita el no existe drenaje o es insuficiente, la tabla ex-
drenaje del oído medio y la extirpación de' las terna es atacada por ambas caras por un pro-
lesiones: vaciamiento petromastoideo. ceso de osteítis, destruyéndose el hueso. El pus
¿Cuándo debe abrirse un laberinto? Nos que invade la superficie de la duramadre, a ve-
guiaremos para fundar nuestro criterio, por la ces en gran extensión, se colocará entre ésta y
concepción de O. Mayer, difundida por su co- la cortical del hueso, constituyendo lo que se
nocida tetrada: denomina absceso extradural.
1) Síntomas irritativos (acufenos, vómitos, SiNTOMATOLOGÍA: La paquimeningitis exter-
nistagmus, vértigos y trastornos del equilibrio); na y el absceso extradural son difícilmente
2) síntomas de abolición funcional; diagnosticables, pues evolucionan de una ma-
3) lesiones óseas muy extensas; nera latente y sólo se llega al diagnóstico du-
4) síntomas meníngeos (estudio del líqui- rante el acto quirúrgico. El síntoma más im-
do cefalorraquídeo). portante es la cefalea unilateral, bastante in-
Como es lógico, existiendo cuatro grupos de tensa y persistente, a la que puede agregarse
síntomas progresivos en la laberintitis, encon- la existencia de temperatura alta.
traremos en la clínica la presencia combinada TRATAMIENTO: Establecido el diagnóstico
de algunos de ellos o de la totalidad y, según de esta afección debe realizarse una amplia
Maver, debe intervenirse sin excepción en las abertura para su drenaje; será de elección el
distintas combinaciones, excluyendo sólo los vaciamiento petromastoideo en los casos con-
casos en los que se suman los síntomas irrita- secutivos a una otitis crónica y la mastoidec-
tivos a los de abolición funcional, y los sínto- tomía en los casos que siguen a una otitis agu-
mas irritativos a los meníngeos. En estas situa-
da; ambas operaciones se completarán con la
ciones la intervención será aconsejada con pru-
resección de la tabla interna del hueso en la
dencia, según la evolución del enfermo. Tam-
bién sabemos por el mencionado autor que zona vecina al absceso.
nunca se presentan reunidos solamente los sín- Huelga decir que se completará el trata-
tomas irritativos, las lesiones óseas y los sín- miento con medicación antibiótica intensa y
tomas meníngeos, como tampoco los síntoma* vigilancia del estado general.
irritativos unidos a las lesiones óseas; otra com-
binación inexistente es la que presenta única- Abscesos encefálicos
mente lesiones óseas y síntomas meníngeos.
La operación a realizarse es la denominada El absceso encefálico de origen ótico es una
trepanación laberíntica,, siguiendo las técnicas colección purulenta consecutiva a una lesión
de Hansen, Newman, Uffenorde, etcétera, pa- ^auricular, enquistada y desarrollada en plena
ra lo que remitimos al lector para su estudio a sustancia cerebral_o_cerebelosa.
los tratados de cirugía otológica. Tiene su origen en la inmediata vecindad
defoído enfermo (Kórner) y puede ser provo-
Absceso ^xtradural cada por una otitis aguda complicada o una
ojtitis_crónica reagudizada, colesteatoma la j n a -
Recordando la inmediata relación de vecin- yor parte de las veces.
dad existente entre el oído medio (caja tim- Asienta de preferencia en la re¿^_rne_du-
pánica y celdas .paratimpánicas) y las fosas lar, es generalmente único, de tamaño varia-
cerebrales anterior y posterior, no es difícil ble y se sitúa comúnmente en el lóbulo tem-
comprender cómo a través de la lámina vitrea, poral o en el cerebelo.
los procesos inflamatorios localizados en esta ~15IÑT6MÁTOLOGÍA: Después de un período ini-
zona pueden hacer irrupción en dichas fosas. cial"o" "¡Jé" irritación meníngea, el proceso llega al
 LEPTOMENINGITIS OTÓGENA 107

período de estado, transcurriendo un tiempo de la- debe ser tomada rápidamente por la pronta di-
tencia más o menos prolongado. fusión de la droga.
Los síntomas pueden dividirse en tres grup_os_:
P R O N Ó S T I C O : El absceso encefálico consti-
j»**"™ ——— _. .. —

1) Síntomas de infección^ Poca temperatura por t u y e una enfermedad g r a v e ; a b a n d o n a d o a su

lo" general, y adelgazamiento (Lermoyez), de curso o en ciertos casos p e r f e c t a m e n t e d r e n a -
gran importancia diagnóstica. do, puede t e r m i n a r con la vida del enfermo.
2) Síntomas de compresión endocraneana: ce-
faleas intensas, vómitos fáciles y "persistentes, La complicación m á s frecuente es la p r o p a -
bradicarcuV y edema de papila.. gación hacia los espacios subaracnoideos, lo que
3) Síntomas de foco: Constituidos por síntomas da lugar a u n a meningitis generalizada, o ha-
ffi5trices~~Tpar!urísTs o paresias) y sensitivos cia los v e n t r í c u l o s cerebrales, en c u y o caso
rañesteiráTreñ~el lado opuesto_a Ja zona afec-
aparece una i n u n d a c i ó n v e n t r i c u l a r r á p i d a m e n -
tá3iT"ácompañados o no por afasias si la le-
sión se sitúa en el lado izquierdo. Cuando la te m o r t a l .
lesión asienta en el cerebelo^lqs síntomas de Las vecindades del absceso pueden sufrir un
'{peo son ctísmetría,"- adiadococinesis, ataxia, proceso inflamatorio: encefalitis difusa, de m u y
Rbmberg,~etc^~qxie7aparecen en el_mismo fado
deT"oído afectactó. mal pronóstico.
DIAGNÓSTICO: Se distingue de la tromboflebitis T R A T A M I E N T O : D e más está decir q u e e l t r a -
deTseño lateral y ^éTa~meríiñgTtis purulenta por la t a m i e n t o del absceso encefálico será q u i r ú r g i c o ;
falta habitual d¿jiltas temperaturas. u n a vez localizado el absceso con la p u n c i ó n ,
Más difícil es el diagnóstico de absceso extradurai se retira la aguja, se efectúa entonces la a p e r t u -
profundo y para ello hemos de completar el estudio ra de la d u r a m a d r e que permitirá la i n t r o d u c -
con: ción de un i n s t r u m e n t o (pinza de Kocher o son-
1) -Examen del Jiíqujcto cefalorraquídeo: Se pre- di acanalada) para la evacuación del pus por
féñTa"7IaTc7"nTpertenso, con reacción de las al-
búminas positiva, disminución de cloruros y e! mismo orificio. Para que el drenaje sea per-
de glucosa, aumento de albúmina y número m a n e n t e , colocaremos un t u b i t o de vidrio, m e -
de elementos, no encontrándose gérmenes. tal o goma, según el caso, de t a m a ñ o variable
2) Punción del absceso: Es el signo de certeza, de acuerdo con la extensión del absceso.
cuando se püTñza a través de la duramadre ce-
rebral o cerebelosa (previa antisepsia de la T a m b i é n puede efectuarse la extirpación t o -
región) con una aguja gruesa y de bisel cor- tal del absceso con su cápsula, habiéndolo lo-
to, se dirige a la zona sospechosa. En caso calizado p r e v i a m e n t e .
positivo se aspirará pus con una jeringa co-
nectada a la aguja.
3) Ventriculografía: La radiografía simple no Leptomeningitis otógena
ilustra mayormente acerca de las lesiones ce-
rebrales (abscesos) de origen otógeno, ya que Ln leptomeningitis otógena es la infección
éstas son en su mayoría transparentes a los de los espacios^ subaracnoideos c o n s e c u t i v a ^ ^
rayos X.
una~^ficción auricular.
Para salvar este inconveniente se emplea la
ventriculografía, que permite la visualización ETIOLOGÍA Y PATOGENIA: Pueden ser causa
de los ven^ículos cerebrales con los rayos X. d e " m e ñ i n g l t í r i a s infecciones agudas y crónicas
Para ello se inyecta en los ventrículos me- del oído medio: otitis media aguda complica-
diante punción lumbar (previa extracción de
cierta cantidad de L.C.R.), aire atmosférico da y colesteatoma; las lesiones del oído i n -
(30 cm 3 más o menos) u oxígeno; o aunque t e r n o : laberintitis, así como t a m b i é n las c o m -
también puede hacerse por medio de una tre- plicaciones endocraneanas de las mismas: abs-
panación, practicando entonces una inyección ceso e x t r a d u r a i , abscesos encefálicos y t r o m b o -
intraventricular de oxígeno o sustancias opa-
flebitis del seno lateral.
cas a los rayos X (lipiodol diagnóstico).
Se ponen en evidencia de este modo los En la actualidad es la m á s frecuente de las
ventrículos cerebrales y sus probables altera- complicaciones endocraneanas de las otitis y
ciones: dilatación, distensión, asimetría, de- sucede o r d i n a r i a m e n t e a u n a otitis crónica rea-
formación, desplazamiento, etc., causadas por
una lesión de vecindad en este caso el absceso gudizada, colesteatomatosa la m a y o r p a r t e de
de cerebro. las veces.
4) Arteriografía: La inyección intraarterial en La infección puede propagarse directamen-
la carótida primitiva, de ciertas sustancias yo- te por medio de las vías anatómicas, c o m o
dadas o derivados yodados de la urea, permite ocurre en la otitis media aguda complicada;
la exacta visualización de las arterias cerebra-
les. La inyección debe efectuarse con suero fi- i n d i r e c t a m e n t e , por un foco de osteítis, y fi-
siológico para evitar la oclusión de la aguja n a l m e n t e por medio de u n a complicación e n -
por las sustancias inyectadas y la radiografía docraneana de origen o t ó g e n o , c o m o sucede
108 PARTE OÍDO

en el absceso cerebral y en la tromboflebitis cardia inicial se hace taquicárdico e hipotenso. La

del seno lateral. Es frecuente también la vía respiración es débil y muy irregular.
El coma reemplaza al delirio; la inestabilidad es
laberíntica: la infección localizada en el labe- general y el enfermo está sumido en la inmovilidad
rinto prosigue por medio de las vainas perineu- y estupor.
rales del VIII par, por la vía linfática que ro- DIAGNÓSTICO: ES necesario diferenciar la
dea a la arteria auditiva interna o, finalmente, meningitis otógena de las otras complicacio-
por el conducto coclear hasta llegar a los es- nes endocraneanas de las otitis que puedan si-
pacios subaracnoideos de la base del cráneo. mularla: absceso extradural, abscesos encefá-
ANATOMÍA PATOLÓGICA: Las meningitis pueden licos y tromboflebitis del seno lateral.
ser localizadas o generalizadas.
Para ello, además del examen clínico del
Las lesiones predominan en la base del cerebro,
sobre todo si tienen su origen en afecciones del la- enfermo (sintomatología), nos valdremos del
berinto o de la pirámide, y de allí pueden exten- estudio del L.C.R. extraído por punción lum-
derse a su convexidad y a los ventrículos. bar o suboccipital.
En sus comienzos, la meningitis está caracteriza- En la meningitis el L.C.R., se presentará
da por una congestión de las membranas, luego se
produce una activa diapédesis y un exudado seroso hípertenso, ligeramente turbio y a veces de
que más tarde puede transformarse en purulento. aspecto francamente purulento, pudiendo de-
Los ventrículos están distendidos por un derrame jar un retículo fibrinoso. Observaremos ade-
análogo y las meninges raquídeas participan tam- más variaciones en su composición química:
bién del proceso patológico. aumento de la cantidad de albúminas, dismi-
SlNTOMATOLOGÍA: Es corriente dividir los sínto- nución de cloruros y de glucosa, aumento del
mas de la meningitis en tres períodos:
número de células y finalmente gran cantidad
1> De invasión: en un enfermo afectado por una
otitis aguda complicada, por una otitis crónica re- de gérmenes notables en el examen bacterioló-
agudizada (colesteatoma), o por una complicación gico directo y el cultivo.
endocraneana de origen otógeno (tromboflebitis del Será necesario efectuar además el diagnósti-
seno lateral, absceso del cerebro), se presenta esta co diferencial con respecto a las otras menin-
enfermedad. En ciertos casos lo hace francamente,
con temperatura alta, escalofríos, etc.; y en otros, gitis: meningitis tuberculosa, cerebroespinal
de manera insidiosa, con cefalalgias y vómitos, sín- epidémica y por virus filtrables, en las que
tomas aue se acentúan en el período siguiente. falta el antecedente otógeno. Nos ayudará el
2) Dj excitación: tiene una duración y aparición estudio del cuadro clínico del paciente y el
muy variables, sus principales síntomas son: examen del líquido cefalorraquídeo.
a) Cefalalgias: de gran intensidad, rebeldes a
todo tratamiento y localizadas, principalmente, en la TRATAMIENTO: La gravedad de la meningi-
región de la nuca, b) Delirio: por lo común vio- tis otógena nos obliga a instituir su tratamiento
lento y ruidoso, se acompaña frecuentemente por profiláctico.
alucinaciones, c) Vómitos v náuseas: persistentes y
sin esfuerzos, d) Constipación, e) Contracturas mus- Deben ser tratadas convenientemente las oti-
culares: afectan preferentemente a ciertos grupos tis medias agudas y las crónicas reagudizadas,
musculares: flexores del antebrazo, pared abdomi- sobre todo el colesteatoma, así como las com-
nal anterior (vientre abarquillado), músculos ocu-
lares (estrabismo), músculos de la masticación (tris- plicaciones endocraneanas de las mismas, espe-
mus), de la cara (fruncimiento de cejas, risa sardó- cialmente la laberintitis que la mayor parte de
nica), de los esfínteres (retención de orina), de la las veces constituye- su primer paso.
nuca (signo de Koerning) v de los muslos (actitud
en gatillo de fusil, signo de Brudzinski). f) Con- Frente a una meningitis otógena efectua-
vulsiones generalizadas, g) Trastornos oculares: es- remos un correcto diagnóstico etiológico para
trabismo, miosis, desigualdad pupilar. h) Fotofobia, tratar convenientemente su causa.
i) Hiperestesias cutáneas y musculares, raya menín-
gea de Trousseau. i) Respiración y pulso acelerado, Los pacientes que acusan una meningitis ori-
k) Temperatura alta. ginada por una otitis media aguda complicada
3) De depresión: el final del período anterior o una otitis crónica reagudizada, deben ser so-
queda señalado por la desaparición progresiva de metidos a una mastoidectomía amplia en el pri-
los síntomas de excitación y por consiguiente puede
simular una remisión del proceso, pero sólo se tra- mer caso y a un vaciamiento petromastoideo
ta de un bienestar temporario. o radical en el segundo, ambas operaciones
Los centros corticales irritados al principio por seguidas por una exposición de la duramadre.
la inflamación, quedan agotados o destruidos, y a Cuando se reconoce con seguridad el laberinto
los síntomas de excitación suceden los de depresión como punto de partida de una meningitis, efec-
o de parálisis. Estas reemplazan a las contracturas:
monopleiías, hemiplejías y relajación de esfínteres. tuaremos la meningooperación de Jansen-Neu-
El pulso se torna variable, después de la bradi- man.
 TROMBOFLEBITIS SINUSOYUGULARES 109

En las meningitis que siguen a una compli- fundamente alterado, con pulso taquicárdico e hi-
potenso.
cación endocraneana de una otitis (absceso en- El examen hematológico evidenciará una gran leu-
cefálico, tromboflebitis), debe concederse im- cocitosis con polinucleosis y esquema de Arneth des-
portancia primordial al tratamiento de la afec- viado hacia la izquierda.
ción causal. Además, es frecuente la existencia de una anemia
más o menos intensa, con oligocronemia, no siendo
Concluida la faz quirúrgica del tratamien- raro el hallazgo del hemocultivo positivo.
to, se harán punciones lumbares repetidas con .La punción lumbar revelará una hipertensión del
fines de diagnóstico y tratamiento (inyecciones líquido cefalorraquídeo, sin encontrarse otras par-
medicamentosas). ticularidades dignas de mención en el examen físi-
co, químico y bacteriológico del líquido.
Se practicará además una correcta medica- Si la trombosis del seno lateral alcanza al golfo
ción antibiótica, en dosis suficientes. de la vena yugular, se presentarán síntomas de exci-
Finalizaremos con el tratamiento de los sín- tación o de parálisis de los pares craneanos IX, X
y XI (síndrome de Vernet), por compresión de
tomas; de las convulsiones y cefaleas, mediante los mismos a nivel del agujero desgarrado posterior.
sedantes o calmantes. Si el proceso sobrepasa el golfo y alcanza el
tronco mismo de la vena yugular interna, el enfer-
Tromboflebitis del seno lateral y del mo acusará un dolor a lo largo del cuello a menu-
gofo de ía yuglar do acompañado de un verdadero torticolis. A la
palpación se percibirá a lo largo del borde interno
Dentro de las complicaciones endocraneanas del esternocleidomastoideo un cordón duro y doloro-
so que no es otra cosa que la vena yugular interna
de las otitis, las tromboflebitis sinusoyugulares trombosada.
ocupan un lugar preponderante; frecuentes en DIAGNÓSTICO: El otólogo, frente a una com-
épocas anteriores, actualmente son más raras. plicación endocraneana secundaria a una otitis
Por tromboflebitis entendemos la obliteración media, deberá hacer el diagnóstico diferencial
total o parcial del vaso por un coágulo de entre la tromboflebitis y las afecciones de ve-
origen inflamatorio. cindad capaces de confundirse con ellas: abs-
Se observa esta afección durante el curso de ceso extradural, absceso encefálico, meningitis
procesos agudos del oído medio y en especial otógena, etcétera, intensificando el estudio clí-
en os procesos crónicos, del tipo otitis crónica nico del enfermo y los exámenes de labora-
colesteatomatosa reagudizada! El c"amino que torio correspondientes.
sigue la infección para llegar al seno lateral es También debe efectuarse la diferenciación
sumamente variable: vía directa, es decir por con otros cuadros de evolución semejante: neu-
contigüidad, llamada también compresión sép- monía, tifoidea, septicemia, etc., en los que
tica; o vía indirecta, llamada también sanguí- falta el antecedente otógeno, pero que por la
nea, que ocurre por trombosis de los pequeños similitud de su sintomatología pueden prestarse
vasos tributarios del seno. a errores.
SlNTOMATOLOGÍA: El cuadro sintomatológico de TRATAMIENTO: El tratamiento de la trom-
la'tromboflebitis otógena es de lo más variable, di- bosis del seno sigmoideo es quirúrgico en lo
vidiéndose los síntomas para su mejor estudio en
locales y generales. que se refiere a la supresión absoluta del foco
Síntomas locales: Pueden ser subjetivos, los más infectante, responsable del estado septicémico
importantes son la cefalea persistente del lado de seguido luego por un tratamiento antibiótico.
la lesión; y objetivos7 constituidos por el dolor a~la Cuando la trombosis complica a un proceso
presión, localizado en la región posterior de* la apó- del oído medio, agudo o crónico (colesteato-
fisis mastoidea a nivel de la desembocadura dFTa
vena emisaria de Santorino (signo de Griessinger), m a ) , en especial a este último, el tratamiento
agregado a los síntomas de la otitis media causante quirúrgico constituye la primera etapa de la
de la trombosis. conducta a seguir: mastoidectomía amplia o va-
Síntomas generales: El síntoma por excelencia de ciamiento petromastoideo.
la tromboflebitiTU" la fiebre, por lo general alta y Como dijimos anteriormente, la sintomato-
del tipo remitente, con""gTarfd'te¡ oscilaciones y áToTTF
panada por escalofríos. En los niños no es raro logía de la tromboflebitis tiene una traducción
"observar una temperatura de tipo "continuo y ge- pobre, que en ciertos casos es una simple pre-
neralmenté muy elevada." sunción: solamente la denudación del seno, la
Otro síntoma importante es la existencia de me- exploración de sus paredes y, especialmente su
tástasis, que pueden presentarse en el territorio de punción, nos permitirán afirmar con certeza la
la pequeña circulación (pulmonar), o de la gran
circulación (ríñones, hígado, articulaciones, etcéte- existencia de un proceso endoflebítico.
ra). Además se comprobará un estado general pro- El seno normal presenta una pared lisa, de
110 PARTE I : OÍDO

color blanco azulado brillante, aspecto tenso y ciento para permitir la eficacia de la terapéu-
que no late la mayor parte de las veces. tica antibiótica.
El seno enfermo, por el contrario, puede Se usará preferentemente la heparina (por
presentar diversos aspectos que muestran su vía endovenosa) y el Tromexan (comprimidos),
grado de alteración: lesiones de periflebitis en dosis suficientes y sostenidas; se hará el
(absceso perisinusal), lesiones de flebitis parie- control diario del tiempo de protrombina.
tal mostrando la pared despulida, grisácea y ge- La medicación anticoagulante será acompa-
neralmente animada por latidos y, finalmente, ñada por la medicación antiinfecciosa, usándose
lesiohes de tromboflebitis que a lo anteriormen- de preferencia los antibióticos en grandes dosis
te observado agregan un aspecto especial de y de acuerdo con las reglas que hemos expli-
las paredes que pueden ser o no pulsátiles cado en capítulos anteriores.
de color gris verdoso, de hoja muerta y poco El tratamiento general del enfermo será com-
depresibles. pletado con tónicos cardíacos, calmantes, etc.,
La punción que se practicará con una aguja y la medicación adecuada para cada uno de
de bisel corto, previa antisepsia de la región, sus síntomas.
permite extraer las siguientes conclusiones:
a) Por la aguja sale sangre: trombosis pa- Parálisis del facial
rietal;
Un satélite muy molesto del aparato audi-
b) por la aguja sale pus: tromboflebitis su-
tivo lo constituye, sin duda alguna, el VII par
purada;
craneano; su vecindad inmediata con dicho ór-
c) la punción es negativa: trombosis obli-
gano suele ocasionarle una serie de trastornos
terante.
(Jansen-Kobrack).
Efectuado el correcto diagnóstico de la le- El nervio facial cruza el hueso temporal
sión, se practicará la denudación y la apertura por el conducto de Falopio, al que recorre en
del seno con un pequeño bisturí, buscando la toda su extensión; penetra en el conducto au-
exclusión de sus extremos mediante un tapona- ditivo interno acompañado por el VIH par y
miento de gasa yodoformada colocada entre el sale por el agujero estilomastoídeo.
seno y la pared craneana. ETIOLOGÍA: El nervio facial tiene relacio-
Después de su apertura, se procederá al le- nes inmediatas con el oído externo (conducto
grado de los coágulos intravasculares en am- auditivo externo), el oído medio (caja timpá-
bas direcciones hasta que los extremos sangren. nica y ático), el oído interno (laberinto) y
Esto se conseguirá fácilmente en el superior, finalmente con el conducto auditivo interno,
llegando a veces hasta muy cerca de la prensa de modo que cualquier lesión de importancia
de Herófilo en la porción horizontal del seno; de alguno de estos sectores puede afectarlo.
pero en el inferior la infección puede llegar La parálisis del facial en las afecciones del
hasta el golfo de la yugular y a veces sobre- oído externo constituye una rareza, se ha des-
pasarla, planteándose entonces el problema de crito algunas veces en casos de pericondritis
la ligadura de la vena yugular interna y la u otohematoma.
ampliación de la operación efectuada anterior- La participación del VII par en los procesos
mente para permitir el acceso a la región del que afectan al oído medio es debida a lesiones
golfo de la yugular y sus vecindades inmedia- de origen infeccioso, favorecida a veces por
tas (operación de Grunnert-Voss). causas anatómicas, como sucede en los casos
El tratamiento quirúrgico debe ser conti- de dehiscencias de las paredes del conducto o
nuado por el tratamiento médico, que se efec- procesos de gran virulencia que originan lesio-
túa de acuerdo con la siguiente conducta: nes osteíticas en la zona que recorre el nervio.
1) Medicación anticoagulante y 2) medica- Puede presentarse en la otitis media aguda com-
ción antiinfeccibsa. plicada, sobre todo en la forma necrosante, pero
Con la primera se trata de alargar el tiempo es más frecuente en la otitis crónica supurada
de coagulación de la sangre para evitar la for- que ha sufrido un período de reagudización.
mación de trombos y, por consiguiente, de Dentro de estas lesiones figuran, en primer
embolias. Se mide por el llamado tiempo de término, la otitis crónica tuberculosa, el coles-
protrombina que al ser considerada como nor- teatoma y la otitis crónica de forma osteítica,
mal la cifra de cien debe reducirse del diez siguiendo en orden de importancia.
al cinco por ciento y a veces hasta el dos por Entre las enfermedades del oído interno que
 PARÁLISIS DEL FACIAL 111

pueden lesionar el VII par citaremos en primer Examinando al enfermo será fácil compro-
término a la laberintitis supurada. bar:
Los traumatismos craneanos, especialmente —Trastornos motores, fácilmente reconoci-
en los casos de fractura de base de cráneo que bles mediante el examen de la cara en reposo y
ocasionan una fisura de la porción petrosa del en movimiento;
hueso temporal, pueden acompañarse también —Trastornos sensitivos subjetivos, poco fre-
por una parálisis del nervio facial. cuentes, especialmente en la región auriculo-
Debemos considerar también las parálisis del mastoidea o en la zona del nervio trigémino,
VII par de origen quirúrgico, que se producen pueden a veces preceder a la parálisis; los ob-
como consecuencia de una operación efectuada jetivos consisten en dolor en la región de la
en la apófisis mastoidea (mastoidectomía) o un punta de la mastoides a la presión, hiperestesia
vaciamiento petromastoideo (operación radi- cutánea en la zona de Ramsay-Hunt por le-
cal). Tampoco olvidaremos las llamadas pará- sión del ganglio geniculado;
lisis "a frigore", o parálisis de Bell aguda mo- —Trastornos reflejos, traducirían para al-
nosintomática de origen reumático o criptoge- gunos un valor pronóstico: la pérdida del re-
nético según Kinnier-Wilson. Es debida a una flejo nasopalpebral sería un signo de gravedad
afección del nervio dentro del canal de Fa- (Guillaim);
lopio, causada por una compresión (por con- —Trastornos simpáticos, traducidos en cier-
gestión, edema o infiltración perinerviosa y ner- tos casos por aumento de calor en la zona pa-
viosa, que originan prontamente una hipo o ralizada;
anoxia del nervio al que irrigan los "vasa ner- —Trastornos eléctricos, evidentes durante el
vorum"). estudio de las reacciones de los nervios y de
Finalmente, deben ser recordadas las pará- les músculos comprometidos mediante la esti-
lisis del facial que acompañan a lesiones del mulación farádica y galvánica.
VIH par y de otros pares craneanos. En la parálisis facial periférica se observa
SINTOMATOLOGI'A: Clínicamente se trata de una reacción de degeneración que no se encuen-
una parálisis del tipo periférica completa o tra en las parálisis de origen central. La reac-
parcial. ción de degeneración puede ser parcial o com-
El comienzo es sumamente variable; puede pleta; en la primera el nervio es excitable y
instalarse repentina o progresivamente, afec- en la segunda es inexcitable, al igual que todos
tando primero el facial inferior y luego el los músculos por él inervados. La medida de la
facial superior. crenaxia permite precisar las alteraciones de la
Instalada la parálisis, se observan en el en- excitabilidad neuromuscular.
fermo grandes perturbaciones en la fisonomía Es clásico señalar ciertas características de
y en la mímica (Déjerine). las parálisis intrapetrosas:
Existe una asimetría de la cara con desvia- a) Hipoestesia sensorial y táctil de los dos
ción hacia el lado sano que se exagera al hablar tercios anteriores de la lengua del lado para-
y con los movimientos. lizado;
El ojo homolateral puede ocluirse sólo en b) trastornos sensitivos en la región mastoi-
parte y aparece al examen más abierto que el dea;
otro; el pestañeo es imposible y por la pará- c) hiperacusia dolorosa (algiacusia) por pa-
lisis del músculo de Horner las lágrimas no rálisis del músculo del estribo, acompañada
circulan por el conducto lagrimal y se vierten por reclutamiento y pruebas de la fatiga posi-
por fuera de las comisuras (epífora). Cuando tiva ( T a t o ) ; y
se efectúa la oclusión del párpado, el globo d) trastornos de la secreción lagrimal cuan-
ocular se dirige en alto y hacia afuera como do la lesión se sitúa en el ganglio geniculado.
normalmente, pero los párpados al no cerrar- FORMAS CLÍNICAS: a) Parálisis de causa otó-
se del todo, dejan ver la esclerótica (signo de gena.
Bell). Puede ser motivada por una otitis media agu-
Haciendo que el enfermo mire hacia arriba da complicada, a veces de tipo necrosante.
se observa que el ojo paralizado describe una Siendo rígido el conducto de Falopio e in-
rotación mayor en altura, que le hace llegar a extensible, la existencia de ciertos factores tales
un nivel superior al del ojo sano (signo de como dehiscencias en las paredes de la caja,
Nigro). hace que sean las relaciones vasculares entre la
112 PARTE 1: OÍDO

mucosa y el neurikma del nervio facial las aguda complicada, a una otitis crónica re-
que condicionen la aparición de fenómenos de agudizada, en su forma colesteatomatosa, os-
compresión, lesión ésta que es la más frecuente. teítica o tuberculosa, exige un tratamiento
Las neuritis tóxicas son más raras. quirúrgico inmediato: mastoidectomía para el
En las otitis crónicas puede aparecer una sim- primer caso y vaciamiento petromastoideo para
ple paresia o una verdadera parálisis del facial, los segundos.
complicación muy importante y digna de con- La parálisis del séptimo par originada por
sideración. En estos casos los fenómenos de una afección del laberinto entra en el campo
compresión y de neuritis evolucionan paralela- quirúrgico: operación radical seguida por una
mente; el facial puede ser comprimido por un trepanación laberíntica, según los casos.
secuestro óseo, particularmente al nivel del adi- Durante el acto operatorio es necesario vi-
íus. sualizar en lo posible las causas que pudieran
En los procesos tuberculosos desempeña un haber lesionado el nervio: granulaciones, os-
papel muy importante la neuritis tóxica, en teítis, colesteatoma, etc., para su eliminación.
particular en las parálisis fugaces, en tanto A continuación es necesario efectuar el tra-
que en las afecciones prolongadas el facial es tamiento directo del nervio, ya sea en las pa-
desintegrado por un foco de osteítis tubercu- rálisis anteriormente enunciadas como en las
losa, constituyendo un proceso de naturaleza llamadas criptogenéticas o "a frigore".
irreversible. Mucho tiempo atrás era corriente la idea
b) Parálisis operatoria. de que debía esperarse dos" o tres semanas an-
Una técnica imperfecta o un accidente des- tes de iniciar el tratamiento activo del nervio
graciado pueden ocasionar en el curso de una y que cualquier método de estimulación mus-
operación una parálisis del facial. cular en ese período podía favorecer la apari-
Suelen presentarse durante una mastoidecto- ción de la contractura; actualmente tal c r i -
mía, un vaciamiento petromastoideo, una resec- terio no puede ser sostenido (Bierman).
ción del laberinto y una operación Lempert Primeramente emplearemos agentes terapéu-
(otoesclerosis). ticos de acción antiflogística o anticongestiva,
Sus causas más frecuentes pueden ser: le- que disminuyan o supriman la compresión y
grado de la punta de la mastoides en un lac- la isquemia; para ello utilizaremos de prefe-
tante; trepanación muy anterior, es decir, en rencia la radioterapia profunda, calor local,
plena pared posterior del conducto, o muy pro- ondas cortas en dosis adecuadas, cortisona y
funda durante la búsqueda de un antro peque- ACTH.
ño; legrado exagerado de las células perian- Para actuar sobre los músculos emplearemos:
trales, etcétera, de donde se deduce que es im- la inmovilización, el calor local, la estimula-
prescindible para efectuar esta clase de opera- ción eléctrica (farádica, galvánica), el masaje
ciones tener un conocimiento exacto de la téc- estimulante y los ejercicios activos.
nica quirúrgica para evitar esta clase de acci- Si nos encontramos frente a una sección del
dentes graves y de terribles consecuencias. nervio, como podría suceder en el caso de una
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO: Frente a una intervención quirúrgica o de una compresión
parálisis del nervio facial es deber del médico intensa que lo haya, podido lesionar de tal ma-
tratar de precisar el lugar donde se ha produ- nera, ss efectuará primeramente la denudación
cido la interrupción de la vía nerviosa. Se del mismo para confirmar la causa directa de
comprende la necesidad de efectuar un topo- la parálisis: quirúrgica, hematoma, esquirla,
diagnóstico, de suma utilidad para la interpre- etcétera.
tación, pronóstico y tratamiento de la afec- Si la lesión es importante, es decir hay una
ción. verdadera sección del tronco nervioso, se hace
TRATAMIENTO: En la parálisis facial es in- necesaria la cirugía reparadora.
dispensable conocer la causa y luego el diag- Se pensó en primer lugar en las anastomosis
nóstico topográfico de la misma. En conse- nerviosas, es decir, unir el tronco del VII par,
cuencia, se adoptará el criterio de tratar en al glosofaríngeo IX, al espinal XI y al hipo-
primer término la enfermedad que origina la gloso mayor XII. Estas operaciones son fácil-
lesión del nervio, para seguir luego el trata- mente realizables pero tienen una serie de in-
miento de la misma. convenientes derivados del funcionamiento de
La parálisis facial consecutiva a una otitis los nervios anastomosados.
 PARÁLISIS DEL FACIAL H3

El procedimiento ideal es la sutura directa, rrafia externa, que reduce la apertura palpebral
que en ciertos casos no se puede hacer; en su y pone al ojo al abrigo de irritaciones exte-
defecto se utilizan los injertos de tejido ner- riores. Para el segundo caso se efectuará la
vioso empleando para ello trozos del nervio suspensión de la comisura bucal por medio de
femorocutáneo o del braquialcutáneo interno. una bandeleta tendinosa tomada de la fascia
En los injertos el resultado es bastante fa- lata, que pase por debajo de la piel y una el
vorable, pero es necesario esperar de seis a nue- músculo temporal con el orbicular de los labios.
ve meses antes de apreciar el resultado funcio- También se efectúan reposiciones muscula-
nal del nervio afectado. res que consisten en anastomosar un músculo a
El retorno de la motilidad facial se efectúa otro vecino, no inervado por el facial, como
lentamente, el tono muscular se recobra y des- por ejemplo: el masetero, el temporal, etcétera.
aparece la asimetría de la cara; los primeros En algunos casos suele usarse el aparato pro-
movimientos comienzan en la comisura bucal tésico de Ombredanne para elevar la comisura
y la oclusión del ojo se hace posible. La moti- labial, que consta de un gancho que fija esta
lidad del músculo frontal no reaparece jamás. comisura a una prótesis dentaria.
Los signos eléctricos preceden siempre a los b) Cirugía del simpático: Leriche (1919)
clínicos y es obvio decir que el acto quirúr- preconizó la anastomosis del facial con el sim-
gico debe ser seguido por un tratamiento fisio- pático.
kinésico del ente nervio-músculo. También puede efectuarse la resección del
En casos de parálisis antiguas, es decir, cuan- ganglio cervical superior, que ocasiona una
do hay gran atrofia muscular y la prueba enoftalmía permanente, con retracción de la
galvánica es negativa, los músculos son inca- hendidura palpebral, y permite en parte la
paces de responder a toda nueva inervación. oclusión voluntaria de los párpados.
Los tratamientos a seguir son: En la actualidad se está usando la infiltra-
a) Cirugía plástica para corregir la defor- ción con soluciones débiles de novocaína (0,50
mación permanente de la cara motivada por por ciento) en dosis que oscilan entre 1J y 22
la parálisis del nervio facial. Tratar de supri- centímetros cúbicos, inyectadas en las proxi-
mir la fagoftalmia y restablecer la simetría midades del primer ganglio cervical o estrella-
bucal. do; técnica que nos rinde resultados bastante
Para el primer caso se practicará la tarso- halagüeños.
 CAPÍTULO IV

Tuberculosis del oído. Tumores del oído. Traumatismos del oído (externo, medio e interno).

TUBERCULOSIS DEL OÍDO necen a este tipo la mayoría de las otitis tuberculosas
observadas en adultos, afectados de tuberculosis pul-
monar. El bacilo de Koch alcanza el oído medio por
D E F I N I C I Ó N . - La tuberculosis del oído es la cuatro vías, a saber:
afección causada por el bacilo de K o c h en las 1) Directa, a través del conducto auditivo exter-
tres porciones del órgano, c o m o la manifesta- no. Muy rara, sólo factible por una inoculación ac-
cidental.
ción primaria o secundaria de la enfermedad
2) Tubaria. Los bacilos de Koch, habituales en
tuberculosa. la rinofaringe, llegarían a la caja siguiendo la luz
Las lesiones del o í d o e x t e r n o pertenecen a la de la trompa. Se objeta que ei epitelio vibrátil de
d e r m a t o l o g í a , p o r lo t a n t o nos limitaremos a la mucosa tubaria se opone al progreso de gérmenes
sin desplazamiento propio, como e¡ Koch.
estudiar la tuberculosis del temporal.
3) Linfática. La propagación por vía linfática se
E T I O L O G Í A : El agente causal es el bacilo de realizaría desde el anillo de Waldeyer por los lin-
K o c h , e n s u tipo h u m a n o . E l tipo bovino t a m - fáticos de las paredes de la trompa. Es dudosa.
bién es responsable, pero en un n ú m e r o menor 4) Herttatógena. El hallazgo de tubérculos en
de casos. las paredes óseas de la caja sin lesiones de la mu-
cosa, así como la presencia de tubérculos miliares en
F R E C U E N C I A : N O e s fácil establecer con el tímpano, confirman la posibilidad de esta vía pa-
e x a c t i t u d las cifras, m u c h a s otitis tuberculosas togénica, que hoy se admite como la más común.
pasan inadvertidas, otras otitis se describen ANATOMÍA PATOLÓGICA: Las lesiones iniciales
como tuberculosas sin la confirmación c a t e g ó - asientan en los estratos superficiales de la mucosa.
Los nodulos subepiteliales se extienden a la profun-
rica de su n a t u r a l e z a fímica. D e l e s t u d i o de didad, caseificándose y ulcerándose, al mismo tiempo
estadísticas, sobre miles de pacientes, se admite que se forma tejido conjuntivo, lo que da lugar a la
que son tuberculosas del 1 al 2 % de las otitis aparición de pólipos y fungosidades.
crónicas que se presentan en los tuberculosos El tejido óseo se compromete después. La oblite-
ración vascular y la acción de las toxinas, produce
pulmonares adultos. la osteítis o la necrosis del hueso.
E D A D : La tuberculosis del oído tiene predi- Según el estado inmunobiológico del paciente, la
lección por la edad infantil, dado que en ella afección adoptará un tipo productivo (granulomas,
fungus, minoraciones) exudativo (úlceras, necrosis,
a m e n u d o tienen l u g a r los fenómenos de p r i - caries blanca) o mixto en el cual coinciden las
moinfección y generalización hematógena de la manifestaciones de una y otra forma.
enfermedad. SiNTOMATOLOGÍA: La tuberculosis del oído
S E X O : Se observa con m a y o r frecuencia en es u n a afección e m i n e n t e m e n t e poliforma. La
él h o m b r e , la proporción admitida es de tres infección piógena sobreagregada puede enmas-
otitis en el h o m b r e p o r cada u n a en la mujer. carar la verdadera etiología de donde, p o r su
PATOGENIA. De acuerdo con el esquema de Ran- aspecto, no h a y forma de otitis crónica que no
ke se admiten: pueda ser atribuida a la tuberculosis.
a) Tuberculosis primaria o primoinfección tu- A d e m á s de la forma crónica abierta c o m ú n ,
berculosa: Algunos casos parecen seguros, pero como
toda otra tuberculosis primitiva extrapulmonar es existe u n a forma cerrada de evolución s u b -
difícil que se produ2ca y es difícil demostrarla. aguda. Comenzaremos con la descripción de
b) Tuberculosis secundaria del oído medio: En el los síntomas funcionales, q u e , e x c e p t u a n d o la
momento de la diseminación sanguínea del germen supuración, son comunes en línea general a las
y su consiguiente hipersensibilidad alérgica, se esta- dos formas.
blece en el oído un estado inflamatorio en el cual
es factible el hallazgo de tubérculos hematógenos. S Í N T O M A S BÁSICOS. El proceso tuberculoso tie-
c) Tuberculosis terciaria del oído medio: Perte- ne un comienzo poco ruidoso en relación con
 TUBERCULOSIS DEL OÍDO INTERNO 115

los procesos supurativos comunes. En él llama en su posición normal, apareciendo como sus-
a atención la ausencia de dolor y fiebre, con pendido delante de la caja.
la sola presencia de hipoacusia y a veces de A través de la pérdida de sustancia y previa
acüfenos. limpieza en el interior de la caja, se comprueba
La hipoacusia es el síntoma primero y prin- una mucosa pálida y secretante, bañada por
cipal. Aunque sea clásico considerarla como de pus cremoso. Los casos evolucionados, con fre-
tipo laberíntico, en nuestra experiencia el es- cuencia contienen fungosidades y granulacio-
pectro sonoro evidenció hipoacusias de transmi- nes blancoamarillentas o rosadas, blandas y a
sión o mixtas. veces de volumen exhuberante, que, luego de
La supuración no se diferencia de la produ- extraídas, recidivan con rapidez.
cida por las otorreas comunes. Algunas veces El hueso puede aparecer denudado, con fís-
presenta masas caseogrumosas. tulas laberínticas, destrucción del promonto-
SÍNTOMAS OTOSCOPICOS.—>A) Forma infil- rio, etc. El estilete puede movilizar secuestros
trante (Moller, pleuresía del oído de Lermo- o tocar zonas de necrosis.
yez): Las adenopatías periauriculares, considera-
Las particularidades del tímpano tuberculoso das constantes por algunos autores, no existían
son: en la mayoría de los casos por nosotros estu-
diados.
1) Dilatación y sinuosidad persistente de
los vasos radiales que, en número de seis a
ocho, se muestran en el cuadrante anteroinfe- LOCALIZACIONES TOPOGRÁFICAS
DE LA TUBERCULOSIS
rior. EN EL OÍDO MEDIO
2) Coloración amarillo cobriza (caldero de
cobre pulido u hoja seca). Fuera de la ubicación lesiónal común en la caja,
se describen localizaciqnes especiales en el tímpano,
3) Infiltración de los cuadrantes superio- tuba y mastoides. Entre éstas cobran notable im-
res, sobre todo el posterosupsrior. portancia las otomastoiditis, que afectan por lo ge-
Este cuadro, tras una latencia de varios me- neral a los niños pequeños o lactantes. Se describían
como tuberculosas hasta del 5 al 10 % del total de
ses, puede, en algunos casos, retrogradar y lle- las mastoiditis aperadas de la era preantibiótica.
gar a la curación. En otros el tímpano se pre- Tuberculosis del oído interno. — La parti-
senta tumefacto y vemos aparecer unos peque- cipación del laberinto en las otitis medias tubercu-
ños puntos o manchas blancoamarillentas en- losas, se comprueba, en la actualidad, con relativa
gastados en su espesor y con tendencia a con- frecuencia.
La propagación se verifica por vía directa desde
fluir. el oído medio (caja, peñasco, etc.) a través de las
Posteriormente, los nodulos se ulceran super- ventanas, o por osteítis de cualquier sitio de la cáp-
ficialmente o perforan la membrana en diver- sula laberíntica. También es posible una laberintitis
sos lugares, por lo general alrededor de su om- por difusión bacteriana o tóxica a través de mem-
branas o paredes óseas alteradas, pero sin perfora-
bligo. Las perforaciones son netas, como produ- ción (forma inducida).
cidas con sacabocado, y su ensanchamiento Como en todas las laberintitis, la afección vesti-
adelgaza los espacios que las separa. bular se traduce por perturbaciones del equilibrio,
vértigos, nistagmus hacia el lado sano, etc., pero
B) Forma ulcerovegetante: estos signos son menos intensos que su' similares
Es la forma común de la otitis tuberculosa. de la laberintitis supurada común, se desarrollan por
Podría resultar del paso a la cronicidad del tipo lo general en forma lenta y dan tiempo a los meca-
infiltrante, pero es difícil establecerlo, pues nismos compensadores para actuar. Frente a este cua-
dro, en un número menor de casos, la afección se
su comienzo asintomático hace que sea evidente desarrolla en forma violenta.
sólo en su período de estado. La participación del aparato coclear se traduce
Las perforaciones de forma redondeada u por una hipoacusia perceptiva, de instalación casi
oval, rodeadas por un halo rojizo, se sitúan por siempre brusca, por lo general irreparable y que
lleva a la cófosis.
delante y detrás del mango del martillo, aun-
FORMAS CLÍNICAS: El aspecto polimorfo de la
que se observan también en el epitímpano. otitis media tuberculosa explica la variedad de tipos
Un proceso más intenso determina la fusión clínicos descritos, pero en esencia hay dos formas:
de casi toda la membrana, sobre la cual una exudativa y productiva, con todas las modificacio-
nes que provoca la infección secundaria.
perforación reniforme deja sólo un reborde de
COMPLICACIONES: Parálisis facial, Otorragias,
tímpano alrededor del marco óseo. El mango Tromboflebitis del seno lateral, Meningitis, Absce-
del martillo, cariado o no, queda muchas veces sos y Tuberculomas cerebrales, Neuralgias tempóro-
 PARTE I: OÍDO

HG. 56. — Tuberculosis de oído (Meyer, O.).

A: Otitis media tuberculosa, cavidad timpánica y perforación en conducto
auditivo externo. (E) Resto de la membrana timpánica. (D) Cavidad tim-
pánica. (T) 1) Acúmulos leucocitarios; 2) denso tejido fibroso; 3) área
de glóbulos rojos; 4) dos células gigantes tuberculosas. B: Caries tuberculosa
de la cóclea. Modiolus (M).
 TUMORES DEL OÍDO 117

maxilares u oculares (en caso de osteítis profunda oportunidades radioterapia a dosis débiles y ra-
del peñasco que alcanza al ganglio de Gasser), son yos ultravioleta.
las posibles complicaciones de la tuberculosis del
oído, afortunadamente cada vez más raras. En las formas cerradas está formalmente
proscrita la paracentesis, pues no modifica los
DIAGNÓSTICO: Muchas veces las otitis y mas- síntomas objetivos ni subjetivos y hace fac-
toiditis tuberculosas no presentan característi- tible la infección secundaria. En estos casos
cas esenciales para establecer una clara diferen- nos remitimos al tratamiento general.
ciación don las piógenas. Cuando la localización adquiere carácter in-
En concreto el diagnóstico se fundamenta en: vasor y determina complicaciones de diversa
l 9 ) Comienzo poco ruidoso. índole, es necesario proceder quirúrgicamen-
2 ? ) Imagen otoscópica. En las formas ce- te. Gracias a los antituberculóticos en la ac-
rradas: el color cobrizo del tímpano, los vasos tualidad se pueden abordar, con brillantes re-
radiales, la infiltración posterosuperior, la pre- sultados, procesos antes considerados incurables
sencia de tubérculos, etc. En las formas abier- (pstrositis, por ejemplo).
tas: las perforaciones múltiples o única amplia,
las fungosidades, secuestros, etc.
3°) La presencia del bacilo de Koch, en la T U M O R E S D E L OÍDO
©torrea reciente (en la antigua es difícil ha-
llarlo). Ademas de la directoscopia se deb» rea- Los tumores del oído, excepción hecha de
lizar el estudio por homogeneización, cultivos los denominados pólipos, son de extremada ra-
e inoculaciones. reza en la práctica corriente. Para su mejor es-
4 9 ) Comprobación histológica de tuberculo- tudio los clasificaremos en benignos y malig-
sis en los fungus, pólipos o esquirlas óseas ex- nos.
traídas por biopsia o en el acto quirúrgico.
J') Radiografía. La casi total integridad A) Benignos:
de la mastoides en un proceso supurativo cró-
Pertenecen a este grupo los llamados común-
nico o la llamada imagen "en miga de pan"
mente pólipos del oído. Son un verdadero te-
son bastante características.
jido de granulación de naturaleza inflamato-
6') Evolución postoperatoria muy prolonga-
ria, por consiguiente, no son neoplasmas des-
da, gran lentitud cicatrizal.
de el punto de vista anatomopatológico. H e -
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO: La mayoría de mos realizado su estudio en el capítulo corres-
las otitis tuberculosas evolucionan en forma la- pondiente a las otitis crónicas; agregaremos a
tente, en consecuencia el pronóstico de vida por continuación algunos detalles.
lo general no es desfavorable. No sucede lo
mismo con respecto al porvenir de la función, Al examen otoscópico se presentan como
pues muchas veces las funciones del oído me- granulaciones de color rojo brillante y fácil-
dio e interno se alteran en forma irreversible. mente sangrantes al tacto con el estilete, de-
En. la actualidad la evolución y el pronósti- jando ver los detalles de la lesión causal, oti-
co de la otitis tuberculosa es mucho más favo- tis media crónica con perforación marginal
rable que antaño, gracias a la imponderable (osteítis, colesteatoma) y otitis media cró-
ayuda aue a estos procesos brinda la precoz nica tuberculosa (fungosidades y caries). Tie-
aplicación de los modernos antituberculosos. nen forma de clava cuando son pediculados y
TRATAMIENTO: La otitis tuberculosa siem- hemisféricos cuando son sésiles, dependiendo
pre se debe referir a la tuberculosis, enferme- sv. configuración del sitio de implantación y
dad general, y en especial al pulmón, foco pri- del lugar que tienen para desarrollarse.
mordial. El tratamiento general incluye to- Se insertan preferentemente en las paredes
das las medidas higienicodietéticas, clínicas o de la caja, sobre todo en el promontorio, así
quirúrgicas, adecuadas a cada enfermo, y acon- como en los bordes de la membrana timpáni-
sejadas por el tisiólogo. ca.
Con respecto a la conducta local en las for- Desde el punto de vista histológico se dis-
mas abiertas, se debe proceder, como en las tinguen (según Bilancioni) en:
otras otorreas, con lavajes modificadores de la 1) Pólipo con células redondas o pólipo mu-
flora piógena, instilaciones, curaciones secas, le- coso: es el más común y representa el verdade-
grado de pólipos y fungosidades y en ciertas ro granuloma inflamatorio. Está formado por
118 PAUTE I: OÍDO

tejido conectivo joven, rico en células con es- De más está decir que se dará importancia
caso retículo fibrilar vascularizado. capital al tratamiento de la enfermedad cau-
El revestimiento lo constituye un epitelio sal: otitis crónica con perforación marginal,
plano, cilindrico o mixto, simple o estratifi- y otitis crónica tuberculosa.
cado, de acuerdo con el sitio de origen del pó-
lipo. Generalmente en su extremo libre el re- B) Malignos:
vestimiento epitelial está más o menos modifi-
cado, es polimorfo y recuerda a la disposición Los tumores del oído, como todos los de la
de los estratos de la epidermis, tiene a menudo economía, se dividen en tres grupos:
formaciones quísticas, plasmacélulas ( H a h n ) , Epiteliales (epiteliomas).
células gigantes (Bilancioni), etcétera. Conjuntivos (sarcomas).
2) Pólipo fibroso: puede ser originado por Embrionarios.
la transformación fibrosa del pólipo ordinario ETIOLOGÍA; La etiología de los tumores es
o ser un verdadero fibroma del periostio de la basta ahora desconocida, existiendo, por lo
caja o del conducto. Está constituido por un tanto, varias teorías para explicar su origen.
estroma conectivo fibrilar compacto en el
Lo cierto es que cualquiera sea su patoge-
cual ss encuentran células fusiformes o estre-
nia, dichos tumores localizados en el oído
lladas. Los vasos son escasos, faltan a menudo
asientan sobre una base do irritación crónica:
las formaciones glandulares y quísticas y la su-
eczema de conducto, otitis crónica, etc., en la
perficie puede presentar papilas análogas a las
mayoría de los casos.
de la epidermis.
La iniciación del tumor (epitelioma), puede
3) Mixomas: son muy raros, tienen un as-
tener lugar en el epitelio del conducto auditi-
pscto gelatinoso. Están formados por un es-
vo externo por un proceso semejante a la gé-
troma fibrilar en el cual existe una sustancia
n3sis del colesteatoma (Guivillien) ; o bien en
intersticial muv gelatinosa, con células fusi-
el epitelio de la caia, ya sea directamente (ti-
formes estrelladas.
po cilindrico), o indirectamente, por un pro-
4) Granulomas específicos. Tuberculoma:
ceso de metaplasia (tipo pavimentoso) (Se-
no se diferencia mayormente al examen otos-
roni).
cópico de los pólipos anteriormente descritos,
siendo necesario el estudio histológico para En los casos de sarcomas, el lugar de parti-
efectuar el diagnóstico diferencial. da debe buscarse en el tejido conjuntivo del
StNTOMATOLOGÍA: Los síntomas determina- corion de la mucosa o en el periostio de la ca-
dos por los pólipos benignos del oído medio ja timpánica.
corresoonden, como es lógico, a los de la enfer- LOCALIZACIÓN : Los tumores que estamos
medad causal, supuración auricular a veces he- estudiando se localizan:
morrágica, hipoacusias, cefaleas, acufenos, etc. 1) En el conducto auditivo externo y en la
EVOLUCIÓN: Abandonados a sí mismos au- caia timpánica.
mentan de volumen, causan fenómenos de re- 2) En las regiones vecinas al oído:
tención del pus, temperatura, cefalea, etc., a) golfo de la vena yugular, glotnus ytt-
con todos los peligros consiguientes, es decir, gularis.
la propagación del proceso a las regiones veci- b) nervio acústico.
nas, provocando meningitis, absceso extradu- SINTOMATOLOGÍA; A) Tumores del conduc-
ral, laberintitis, etc. También pueden eliminar- to auditivo externo y de la caja timpánica.
se esnontáneamante, evolución observable en Estos tumores suelen aparecer en la edad
los pólipos grandes y con pedículo largo y fi- adulta (epitelioma), muy frecuentemente en
no. sujetos portadores de una lesión crónica del oí-
PRONÓSTICO: Se trata de formaciones benig- do. Inversamente, los sarcomas se presentan
nas en el sentido anatomopatológico, fácilmen- en individuos jóvenes o en la infancia (figu-
te soportables, aunaue a veces pueden ocasio- ra 57 A).
nar graves inconvenientes (los ya menciona- Su comienzo es insidioso y es solamente re-
dos por propagación del proceso). conocible por el examen otoscópico. Nos lla-
TRATAMIENTO: Se efectuará su extirpación mará la atención un gran número de granula-
con un polipótomo de oído, previa anestesia ciones, friables y hemorrágicas al tacto, ro-
con líquido de Bonain. deadas por una secreción abundante, fétida y
 TUMORES DEL OÍDO 119

sanguinolenta, que ocupa la caja y el conduc- en el lado afectado; parálisis del nervio facial,
to auditivo externo. sintoma que rara vez falta y que es causado
Otros síntomas de importancia son: cefa- por una compresión y luego por una verdade-
leas persistentes, a veces intolerables, extendí- ra invasión del tumor; síntomas de irritabili-
das a todo el cráneo o localizadas solamente dad o de anulación del aparato laberíntico,

FlG. 57. — Tumores del oído (Meyer, O.). .

A: Epitelioma del oído medio. Conducto auditivo externo (E). Caja
(T). (1) martillo; c: masas tumorales.. B: neurinoma del acústico; oc-
tavo par (8).
120 PARTE I: OÍDO

nistagmus espontáneo, vómitos y vértigos, en Este tumor se distingue de un pólipo vulgar

lo que se refiere al órgano del equilibrio; e por una serie de detalles de importancia: ten-
hipoacusia acentuada, del tipo de percepción dencia hacia la hemorragia, ya sea por la sim-
hasta llegar a la cófosis, en lo que corresponde ple exploración con el estilete o por la extrac-
al órgano de la audición. ción con asa apropiada, y por su situación en
También son frecuentes las adenopatías du- la parte posteroinferior de la caja.
ras y de tamaño variable que ocupan la región La hipoacusia, al aumentar de intensidad,
pre y retroauricular y luego se extienden a la se hace del tipo perceptivo y los síntomas ves-
cadena carotídea. La temperatura se debe a in- tibulares son más evidentes e intensos.
fecciones secundarias, y puede presentarse en Con mucha frecuencia el crecimiento del
los sarcomas. Finalmente la caquexia que so- tumor ocasiona la lesión de ciertos pares cra-
breviene con el avance de la enfermedad y neanos produciendo su parálisis: el facial (VII
suele terminar con la vida del enfermo (Sero- r a r ) , generalmente provoca parálisis del tipo
n i ) , si una complicación rápidamente mortal facial inferior; el glosofaríngeo (IX par) y
(rotura de la carótida interna, meningitis, sín- neumoespinal (X par), causan el síndrome del
cope, etc.), no lo han hecho antes. agujero desgarrado posterior o de Vernet y el
B) Tumores de la región del golfo de la yu- hipogloso mayor (XII p a r ) , unido a la pará-
gular, tumores vasculares del oído medio. lisis de los dos anteriores, constituye el síndro-
Pertenecen al capítulo conocido con el nom- me condíleo desgarrado posterior o de Sicard-
bre de tumores glómicos de oído, derivan de Collet.
formaciones que constituyen parte del sistema Para precisar mejor el diagnóstico son nece-
paraganglionar, siendo a su vez divididos en sarios ciertos exámenes complementarios, en-
dos grupos: Cromofínico y no Cromofínico. tre ellos una radiografía que deberá hacerse
En este último se sitúan el glomus yugula- de acuerdo con una técnica que permita la
ris, el glomus carofidco y el paraganglio tym- exacta visualización del agujero desgarrado pos-
panicum. terior y la región del golfo de la vena yugu-
Como hemos visto fin párrafos anteriores, la lar.
causa de los tumores es hasta ahora descono- Las incidencias clásicas son:
cida; esta variedad es más frecuente en la mu- Simétricas con boca cerrada, aue permiten
jer que en el hombre y puede encontrarse el ver bien el golfo de la vena yugular.
antecedente de un traumatismo craneano (Au- Simétricas con boca abierta (Beau y Gi-
bry). rard), que facilitan el estudio del aguiero des-
Los síntomas de estos tumores se presentan garrado posterior, la apófisis basilar y las apó-
con dos características distintas, otológicas y fisis clinoideas posteriores.
neurológicas de acuerdo con el orden de su Unilateral con boca cerrada (Porcher), que
aparición. permite ver el agujero desgarrado posterior.
Comienzan con acufenos acomnañados de Unilateral con boca abierta (Gauchet de
hipoacusia, generalmente leve y del tipo de Branger), aue permite la misma visualización
transmisión. El examen o^oscóotco muestra que la técnica anterior, pero evitando la super-
un tímpano roio en su totalidad o en el cua- posición del maxilar.
drante posteroinferior. Estos tumores evolucionan muy lentamen-
No es difícil que sin haber precisado el diag- te, las metástasis son excepcionales y realizan
nóstico se practiaue una paracentesis, la que la invasión hacia las estructuras advacentes,
ocasionará una abundante hemorragia de ca- carótida interna y ángulo pontocerebeloso.
rácter arterial, sieno que de por sí nos orien-
tará en el diagnóstico. C) Tumores del nervio acústico.
En casos muy raros el tumor puede ser vi- Estos tumores, que evolucionan lentamen-
sible como una masa roiiza a través de un tím- te, no provocan metástasis y se pueden locali-
pano naturalmente transparente. zar dentro del conducto auditivo interno, pro-
Con el avance de las lesiones vemos aumen- vocando una dilatación del mismo, o fuera de
tar y progresar los síntomas; aparecen enton- él, en la región conocida con el nombre de án-
ces los signos vestibulares y a la otoscopia es gulo pontocerebeloso, forman un capítulo muy
posible ver el tumor en el conducto auditivo interesante en la patología auditiva.
externo. Son neurofibromas (Cushing) que se des-
 TUMORES DEL NERVIO ACÚSTICO 121

arrollan a expensas de los residuos del tejido acompañada por náuseas y vómitos del tipo
nervioso periférico, especialmente de las célu- cerebral, síntomas característicos de la hiper-
las embrionarias de la vaina de Schwann (fi- tensión endocraneana.
gura 57 £ ) . Ciertos exámenes complementarios ayudan a
Se describen clásicamente tres períodos en completar el diagnóstico:
la evolución clínica de sus síntomas (M. Au- 1* Examen de fondo de ojo, que muestra
bry). Período de comienzo, signos cocleoves- edema de papila.
tibulares. Período de estado, síntomas neuroló- 2° Examen radiográfico, que efectuado en la
gicos. Período final, síndrome de hipertensión posición de Stenvers, permite la visualización
endocraneana. del tumor.
a) Signos cocleovestibulares: El síntoma 3 ? Ventriculografía, que facilita el diagnós-
inicial es una hipoacusia persistente y que au- tico al mostrar el desplazamiento de los ven-
menta de intensidad, acompañada de acufenos, trículos cerebrales.
del tipo perceptivo (oído interno), pudiendo 4' Punción raquídea, que muestra un líqui-
llegar finalmente a la cófosis. do claro con presión muy elevada al Claude.
Más tarde se presentan los trastornos del DIAGNÓSTICO: Dada la extrema rareza de
aparato vestibular, traducidos por alteraciones los tumores malignos del oído, pocas veces se
del equilibrio y de la marcha, vértigos y signo piensa en ellos y de esto siguen los errores de
de Romberg. No hay nistagmus espontáneo diagnóstico.
(Riesco). Frente a una tumoración de aspecto poli-
b) Síntomas neurológicos; Con el avance de poide, con tendencia a la hemorragia y a la
las lesiones se comprobará la propagación a la recidiva cuando se practica la extracción (so-
esfera del nervio trigémino (V par) por la re- bre todo en personas de cierta edad), debe
percusión notable en el ganglio de Gasser. Los pensarse en la existencia de un posible tumor
trastornos más frecuentes son: anestesia de la y efectuarse los exámenes correspondientes pa-
córnea, hipoestesia de la cara, etcétera. ra aclarar el diagnóstico.
Aparecen luego los síntomas cerebelosos, hi- El diagnóstico de certeza lo da el examen
potonía, ataxia, dismetría, adiadococinesis y histológico (biopsia) que debe ser correcta-
otros. A esta etapa sigue un aumento de los mente practicado y tomar, si es posible, va-
signos cocleovestibulares y es frecuente obser- rias regiones distintas del tumor.
var el llamado nistagmus posicional (Wylen). Luego se efectuarán, como ya hemos dicho
Luego comienzan a afectarse los pares cra- anteriormente, los distintos exámenes comple-
neanos vecinos. mentarios: radiografía, examen de fondo de
Facial (VII p a r ) : generalmente la parálisis ojo, ventriculografía, laboratorio, etcétera.
es del tipo inferior y de carácter espasmódico. TRATAMIENTO: El tratamiento de los tumo-
Motor ocular externo (VI par) ¡ que ocasio- res del oído debe ser en lo posible quirúrgico,
na estrabismo y diplopía. y la operación será lo más amplia que permi-
Motor ocular común (III p a r ) : produce la ta el tamaño de las lesiones.
parálisis de los músculos oculares. Más tarde será enviado el enfermo a un ra-
Glosofaríngeo (IX p a r ) : las lesiones de este dioterapeuta, quien practicará la irradiación
nervio causan trastornos en la esfera de la de- de la zona del tumor por medio de los rayos
glución. X o de la curieterapia, con el objeto de evitar
Neumogástrico (X p a r ) : al ser afectado es- las posibles recidivas. Elegimos preferentemen-
te nervio las consecuencias son más generales te la radioterapia, sin que la dosis total sobre-
y se traducen por alteraciones del ritmo car- pase los 4000 r, distribuidos en forma adecua-
díaco, respiratorio y de la laringe. da al caso v al tipo de aparato, tomando co-
c) Síndrome de hipertensión endocraneana: mo ejemplo la dosis de 200 r diarios. La prefe-
Constituye la faz final de la enfermedad. En rimos a la curieterapia porque aunque ésta per-
este período es posible observar los síntomas mite hacer el tratamiento más o menos rápida-
anteriormente descritos reunidos en su mayo- mente, tiene el inconveniente de causar necro-
ría o en su totalidad, en tanto el enfermo em- sis del tejido óseo, con la consiguiente forma-
peora. ción de secuestros.
La cefalea que en los períodos anteriores po- En caso de emplear la curieterapia, se lle-
día ser no muy intensa, se hace intolerable, nará la cavidad operatoria con una pasta que
122 PARTE I: OÍDO

contiene agujas de radio, en forma tal que irra- Si es pequeño, puede esperarse su resolución
die con una intensidad de 30 a 40 milicuries. espontánea, y si es voluminoso, se corre el
Luego se efectuará una intervención plástica riesgo de una infección originando un absceso
para el cierre de la cavidad operatoria, y dado o una condritis capaz de causar una deforma-
que la pared membranosa del conducto gene- ción del pabellón auricular.
ralmente es eliminada en el acto quirúrgico, TRATAMIENTO: Cuando se trate un hemato-
usaremos en la misma injertos libres de piel. ma de poco volumen, puede intentarse su reab-
Como es lógico pensar, escapan a esta tera- sorción con compresas de hielo y evitar la in-
péutica los tumores del nervio acústico y del fección inyectando antibióticos.
ángulo pontocerebeloso, que pertenecen al do- Si es de mayor tamaño, el tratamiento a
minio de la neurocirugía. efectuarse es de índole quirúrgica y consiste
en una amplia abertura para facilitar el drena-
je y luego la aplicación de un vendaje compre-
TRAUMATISMOS DEL OfDO sivo para evitar toda recidiva; además se pres-
cribirán antibióticos para precaverse de toda
Las condiciones de la vida moderna, espe- posibilidad de infección.
cialmente pródigas en posibilidades de trauma-
tismos, hacen que las afecciones de este origen
Traumatismos del conducto auditivo
representen un capítulo muy importante en externo
otología.
En todo traumatismo localizado en dicha La mayor parte de las veces, los traumatis-
región se presentan problemas no sólo desde mos del conducto auditivo externo son debi-
el punto de vista terapéutico, sino también dos a la presencia de cuerpos extraños, así co-
desde el aspecto medicolegal (tales como la mo también a las maniobras que se siguen pa-
valorización de las secuelas de los mismos), y ra su extracción cuando el cirujano no ha to-
medicosocial: traumatismos profesionales y me- mado todos los cuidados especiales que se re-
djcina de trabajo. quieren.
Las fracturas del conducto auditivo exter-
Traumatismos del pabellón no óseo, rara vez están limitadas a esta zona,
sino que son una consecuencia de una fisura
Dada la situación anatómica del pabellón del hueso temporal que acompaña a un trau-
auricular, los traumatismos son bastante fre- matismo del cráneo.
cuentes, siendo motivados por instrumentos Su sintomatologia y su evolución dependen
cortantes, golpes, heridas, etc., la mayor par- muy especialmente de la lesión causal.
te de las veces. Como tratamiento aconsejamos evitar toda
La rica vascularización de la zona obliga, maniobra intempestiva que pudiera agravar el
durante el tratamiento, a practicar una cuida- estado de la lesión, asepsia y sutura de la heri-
dosa sutura de la herida y evitar en lo posible da y medicación antibiótica para prevenir toda
su infección: condritis con todas sus conse- infección.
cuencias.
Traumatismos del tímpano
Otohematoma
ETIOLOGÍA: La introducción de instrumen-
El otohematoma es un espesamiento sanguí- tos rígidos para la higiene del oído por parte
neo o serosanguíneo qué se sitúa entre el car- del paciente, o la maniobra del otólogo como
tílago y el pericondrio del pabellón auricular. consecuencia de un movimiento brusco del en-
Se produce tomo consecuencia de un trau- fermo, pueden ocasionar una herida del tím-
matismo violento en el pabellón, observándose pano que va desde la simple fisura o puntura
frecuentemente en los boxeadores y jugadores hasta una perforación- grande de la membrana
de rugby. timpánica con una péídida de sustancia con-
Tiene el aspecto de una tumefacción roja siderable.
o violácea, situada a nivel del tercio superior También puede romperse el tímpano como
de la cara externa del pabellón de la oreja y consecuencia de la compresión brusca del aire
de un tamaño más o menos variable. contenido en el conducto auditivo externoi
 TRAUMATISMOS 123

tal como sucede en los casos de explosión vio- Si el proyectil se dirige hacia atrás, puede
lenta, puñetazo o golpe aplicado directamen- penetrar en el macizo mastoideo y en algunos
te sobre el pabellón, cambios rápidos de altura casos puede reflejarse hacia' la pared anterior
de un avión, cámara neumática, etcétera. del conducto auditivo externo y penetrar en
SINTOMATOLOGÍA: El enfermo acusa inten- la región maxilofaríngea.
so dolor en el oído afectado, variable según la En los heridos de guerra, el sitio de entra-
causa originante y que lo pueden llevar a ve- da, la desviación, la propagación del proyec-
ces ?. la pérdida del conocimiento. til y la localización terminal son muy varia-
Se acompaña a menudo de otorragia, hay bles y sus lesiones no pueden ser sistematiza-
además hipoacusia y en ciertos casos algunos das (P. Truffert).
acufenos. SINTOMATOLOGÍA: Al salir el herido poco a
La otoscopia muestra la equimosis y el lugar poco de su coma, observamos que presenta
de la perforación: el tímpano se desgarra en una otorragia a menudo muy abundante.
forma irregular, los bordes no son redondea- El examen otoscópico se podrá efectuar o
dos ni ovales sino angulosos y puntiagudos in- no de acuerdo con el sitio de las lesiones.
fluvendo en esto el trayecto de las fibras cir Pueden darse varias posibilidades: a) Reco-
culares y radiales de la membrana timpánica. nocimiento de la existencia del proyectil en el
El tímpano recuerda a un aro revestido de conducto auditivo externo. En este caso se de-
capel (de los que se utilizan en los circos) que be intentar su extracción, ya sea por la vía na-
hubiera sido perforado por un golpe de puño tural o por una incisión retroauricular para
(Kriegsmann). agrandar el conducto.
El examen funcional revela una hipoacusia b) Lo más frecuente es que el proyectil no
del tipo de transmisión, salvo el caso que es- sea visible directamente. Para su exacta lora-
tuviera lesionado simultáneamente el oído in- lización debe efectuarse el control radiográ-
terno. fico en las posiciones más corrientes: Schüller,
TRATAMIENTO: Deben prohibirse las instila- Stenvers e Hirtz.
ciones de gotas de cualquier clase, así como
PRONÓSTICO: Se trata de una lesión grave
os lavajes y todo tipo de maniobra local.
y su curso depende tanto de la localización
El oído debe ser ocluido con un algodón
del proyectil como de la aparición de compli-
esterilizado, previa limpieza del conducto audi-
caciones, siendo las más frecuentes la paráli-
tivo externo en su parte exterior. Se prescri-
birán antibióticos en dosis suficientes. sis del nervio facial y la hemorragia fatal por
ulceración de la carótida interna o del seno la-
teral.
Traumatismos del oído medio y del
oído interno Con posterioridad al trauma pueden sobre-
venir complicaciones de origen infeccioso, so-
ETIOLOGÍA: Estos traumatismos pueden ser bre todo si el proyectil no ha sido rápidamen-
debidos a una causa directa, como sucede en te extraído: laberintitis supurada, absceso ex-
las lesiones motivadas por armas de fuego, o tradural, meningitis y, si el proceso infeccioso
indirectas, como consecuencia de una fractura se dirige hacia adelante, artritis de la articu-
de la base del cráneo que interesa al hueso tem- lación temporomaxilar.
poral.
En el primer caso debemos señalar como
más frecuentes las debidas a tentativas de sui-
Fractura del peñasco
cidio, así como también las originadas por ho- Las más frecuentes entre las fracturas de la
micidio o accidente.
base del cráneo son las del peñasco, constitu-
La bala que penetró en el conducto auditi-
yen una irradiación de la bóveda hacia la base.
vo externo puede quedar detenida en su por-
De acuerdo con la teoría de Feliset, un
ción más estrechada (istmo) o seguir hacia
adelante y penetrar 'en el oído medio, quedan- traumatismo en la región temporoesfenoidal
do en él. Los lugares donde se aloja más fre- producirá una fractura cuya línea es parale-
cuentemente son el ángulo posterior promon- la al eje del peñasco, en tanto que si el trau-
toriomastoideo y el anterior promontoriocaro- matismo actúa sobre la región occipital, la
tídeo. pirámide es lesionada en su borde posterior y
124 PARTE I: OÍDO

el trazo de la fractura es perpendicular a su Las fracturas oblicuas (C) son más raras:
eje (fig. 5 8 ) . su trayecto interesa, de atrás hacia adelante, a
La fractura también puede tener una direc- la apófisis mastoidea, la pared posterior del
ción oblicua al eje del peñasco, reconociendo condueño auditivo externo, siguiendo luego
como causa un traumatismo situado en la re- por la caja: techo, laberinto posterior, canal
gión occipital. de Falopio y finalmente la región anteroexter-
La fractura longitudinal (A) es la más fre- na del caracol.
cuente de las fracturas del peñasco (Rama- En esta fractura el oído medio está lesiona-
dier) y su trayecto es paralelo al eje del mis- do, así como la membrana timpánica, y par-
ticipando además el oído interno. Es la -más
grave de las fracturas, puesto que reúne los
síntomas de las dos anteriores.
SiNTOMATOLOGÍA: Como consecuencia de un
golpe o de una caída, el enfermo por lo gene-
ral entra en estado de coma, aunque en algu-
nos casos sólo experimenta una breve pérdida
del conocimiento, de carácter pasajero.
Cuando ha sobrevenido el coma, la impor-
tancia de la fractura del peñasco pasa a un se-
gundo plano, en tanto que adquiere su má-
ximo valor la reacción del encéfalo y de las
meninges del paciente frente al traumatismo
craneano.
Los síntomas más importantes son:
1* Otorragia: Constituye uno de los signos
más importantes de la fractura del peñasco
(signo de Lauguier), es relativamente abun-
dante y puede durar varias horas o días con
intermitencias.
La otorragia es constante en las fracturas
FlG. 58. — Fracturas del peñasco (Truffert).
Fractura longitudinal (A). Fracturas transver- longitudinales u oblicuas, en las cuales está le-
sales (B). Fractura oblicua (C). sionado el tímpano, no así en las transversa-
hs, en las que éste permanece intacto, en es-
tos casos puede verse la imagen del hemotím-
mo. Comienza en la región temporooccipital, pano por la presencia de sangre en la caja.
desciende y afecta al techo del conducto au- 29 Salida de líquido cefalorraquídeo por el
ditivo externo y de la caja, y luego sigue por conducto: Este síntoma es menos frecuente
la pirámide llegando hasta el agujero desga- que la otorragia, suele observarse más tarde y
rrado anterior o al redondo menor. sobre todo cuando esta última tiende a dis-
En este tipo de fractura el oído medio está minuir; el líquido se transforma en serosán-
siempre afectado, al igual que la membrana guinolento, más tarde en seroso, para cesar
timpánica. El oído interno y el nervio facial después de seis o siete días más o menos.
permanecen intactos. La membrana timpánica puede no romperse
Las fracturas transversales (B) son perpen- y el líquido cefalorraquídeo se sitúa entonces
diculares al eje del peñasco y parten en su ma- dentro de la caja, dando lugar a la imagen co-
yoría del agujero desgarrado posterior. En su nocida con el nombre de "liquor y tympani-
variedad interna afectan al conducto auditivo c u m " (Voss), es decir, el tímpano se vuelve
interno, pudiendo llegar a veces al caracol en transparente v rosado, mostrando a veces una
su porción anterointerna. La variedad externa línea de nivel.
sigue línea de fractura en la región del oído 3* Ecfuimosis en la región mastoidea: Se sue-
interno: vestíbulo, caracol y canal de Falopio. len observar en los casos de fracturas longi-
En esta variedad el oído medio está afectado tudinales v oblicuas.
solamente en su pared laberíntica y el tímpano 4* Parálisis del nervio facial: Son bastante
permanece intacto. frecuentes y del tipo periférico. Su instalación
 TRAUMATISMOS 12$

suele ser inmediata y permanece definitiva- mente los elementos neurosensoriales o provo-
mente. En otros casos puede aparecer más tar- can graves hemorragias intralaberínticas cuya
de y es ocasionada por una neuritis inflama- resultante funcional más frecuente es la cófo-
toria secundaria, teniendo un carácter tran- sis.
sitorio. Durante el examen del aparato vestibular se
La presencia de una parálisis del facial nos buscará la existencia de un estado vertigino-
debe hacer pensar en una lesión del laberinto so, acompañado o no por nistagmus espontáneo
y es consecuencia de una fractura transversal y desviación del índice. Las pruebas de excita-
u oblicua. ción laberíntica (calórica y rotatoria) deben
En caso en que el laberinto no esté lesiona- ser efectuadas con suma prudencia. La com-
do, la parálisis sería debida a una fractura probación de la existencia de una parálisis
longitudinal. cocleovestibular significa un pronóstico gra-
J* Alteraciones auditivas y del laberinto: ve, ya sea desde el punto de vista funcional
Suelen pasar inadvertidas en un comienzo de- por la sordera definitiva y completa alteración
bido a los trastornos postconmocionales que del equilibrio que produce, como desde el pun-
siguen al trauma. De ello se desprende la im- to de vista vital, por el peligro de una me-
portancia que reviste el examen otológico ningitis que representa la no consolidación del
efectuado en los primeros días que siguen al trazo de la fractura.
accidente y que permiten descubrir o excluir El examen clínico será completado por: a)
estos síntomas. punción lumbar: debe efectuarse con sumo
Este examen no sólo tiene un interés diag- cuidado y se encuentra sangre en el líquido ce-
nóstico sino también desde el punto de vista falorraquídeo y b) radiografías: tienen una
pronóstico, pues permite precisar las posibles importancia considerable, pues muestran el lu-
secuelas que pueda dejar el traumatismo cra- gar y el trazo de la línea de fractura. Las po-
neano. Su técnica es la usual y como resulta- siciones empleadas son: la de .Schüller, que
do obtendremos hipoacusias de tipos variables proporciona una imagen de conjunto del ór-
de acuerdo con las diversas fracturas. gano del oído; la de Stenvers, que permite
En las fracturas longitudinales, que como visualizar bien la pirámide y la de Hirtz, que
hemos visto afectan el oído medio y externo, da la imagen de la base del cráneo.
lógicamente se verificará una hipoacusia de EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO: El pronóstico
transmisión, pero frecuentemente se encuen- depende como ya hemos dicho, de la reacción
tra una hipoacusia de tipo mixto por la con- del encéfalo y de las meninges al traumatismo
moción laberíntica que provoca microhemo- craneano; la muerte puede sobrevenir sin que
rragias en los espacios perilinfáticos y en los el coma haya retrocedido.
canales óseos del caracol que al organizarse
Es posible la infección del oído medio, so-
engloban filetes nerviosos.
bre todo en los casos en que hay fractura de
La afectación del órgano de Corti se tra- la membrana timpánica. El proceso puede ex-
duce funcionalmente en forma parecida al tenderse también hacia el laberinto y de allí
trauma sonoro. a las meninges. En los casos en que el tímpa-
Según el caso observaremos: 1? hipoacusia no está intacto, el peligro de infección es me-
de transmisión pura cuando sólo está afectada nor. Solamente quedaría en consideración el
la unidad funcional del oído medio; 29 hipoa- sitio y el tamaño de la fractura (transversa-
cusia mixta de grado leve. Pérdida por vía aé- les) con las lesiones que pueda ocasionar y la
rea entre 50 a 70 db en caída abrupta a nivel ausencia de consolidación de la misma.
del 4096. 39 Vía ósea por arriba de la aérea Muy importantes y muy dignas de ser teni-
pero con caída en los agudos cruzando el per-
das en cuenta son las secuelas de la fractura,
fil de la misma. 4' Vía aérea muy afectada con
que pueden manifestarse por trastornos auditi-
caída hacia los agudos. Vía ósea mejor que la
vos (hipoacusias) y fenómenos vestibulares,
aérea en la zona grave, caída brusca en los
síntomas estos que desaparecen en un lapso
agudos.
más o menos variable por obra de los mecanis-
Audiometria supraliminar: fenómeno de re- mos compensadores. La persistencia de los sín-
cuperación o reclutamiento frecuente. tomas vestibulares después de un tiempo indi-
Las fracturas transversales (B) u oblicuas cado, debe atribuirse al síndrome postconmo-
( C ) , al pasar por el caracol, lesionan directa- cional de gran importancia medicolegal.
126 PARTE 1: OÍDO

La parálisis del facial, bastante frecuente es puede aparecer mucho tiempo después del
definitiva en la mayor parte de las veces. traumatismo o bien alcanzar un grado de in-
TRATAMIENTO: El tratamiento inmediato tensidad muy superior al original.
de un traumatismo del cráneo interesa más al En las conmociones producidas experimen-
cirujano o neurocirujano que al otólogo. talmente, la lesión predominante es la hemo-
El paciente debe guardar reposo absoluto rragia (Zange). Además de la hemorragia pue-
en cama en una habitación oscura y con una den ser causa de perturbación las afecciones
bolsa con hielo en la cabeza. del sistema nervioso autónomo, que pueden
Para evitar el edema cerebral se efectua- provocar alteraciones en el aparato vasomo-
rán inyecciones de suero clorurado hipertóni- tor (Leriche y Tenel).
co al JO %, 20 cm3 dos veces por día; tam- Finalmente, las modificaciones de la circu-
bién se recomienda la solución de novocaína lación del líquido cefalorraquídeo pueden re-
al 1 %, 100 cmJ por vía endovenosa, gota a presentar algunas veces un factor importante,
gota (XX gotas por minuto). Se administra- ya se trate de una hipertensión a nivel de la
rán también tónicos cardíacos, sedantes y oxí- cara posterior del peñasco o de un proceso de
geno. Se deberá tratar convenientemente el aracnoiditis adhesiva.
oído por medio de la inyección de antibióti- ETIOLOGÍA: La conmoción laberíntica pro-
cos, para evitar su infección y la posibilidad ducida por un traumatismo craneano puede
de su propagación hacia el endocráneo. acompañar a una fractura del hueso temporal
o más frecuentemente presentarse en forma
Conmoción laberíntica aislada. Una variación brusca y de gran inten-
sidad de la presión atmosférica es capaz de le-
La conmoción laberíntica que por defini- sionar el oído interno; la mayoria de las veces
ción corresponde a un sacudimiento físico del se produce por explosiones, detonaciones o en
oído interno no se acompaña (por lo menos sujetos que trabajan sometidos a hiperpresión:
teóricamente) de ninguna lesión anatómica. cámara neumática, buzos.
Está ligada a las vibraciones de las paredes SINTOMATOL'OGÍA: Los síntomas de la con-
óseas craneanas y Wittmaack dice: "Todo trau- moción laberíntica, están asociados a menudo
matismo del cráneo, haca sentir su acción so- a los de la conmoción cerebral.
bre los arcos de sostén petrosos; sino es muy Las manifestaciones conmocionales sobre-
intenso, no produce ninguna fractura, pero los vienen inmediatamente después del traumatis-
hace entrar en un sacudimiento molecular de mo y tienen tendencia a decrecer, para desapa-
intensidad variable y de acuerdo con la región; recer o estabilizarse en un tiempo que varía
donde llegan éstos al máximo es el lugar en desde algunas semanas a unos pocos meses.
que se producen las lesiones microscópicas". Entre los síntomas del aparato auditivo ves-
Las secuelas conmocionales son más raras tibular, el vértigo es el más comúnmente ob-
en los traumatismos que provocan fracturas servado (Ramadier). Presenta generalmente el
óseas (Ramadier y Causee) que en los casos en tipo laberíntico, es decir, provoca una sensa-
que ésta falta. Se atribuye el hecho a que el ción de desplazamiento de carácter giratorio,
cráneo fracturado, a semejanza de una campa- pero en otros casos en los que es más difícil
na rajada, no vibraría más (Leiri). de establecer, se trata de una sensación vaga
De acuerdo con la definición, la conmoción de inestabilidad no rotatoria, el sujeto cree
laberíntica no debería producir lesiones anató- caerse en cualquier momento. Sobreviene en
micas; sin embargo los estudios histológicos y forma de ataque a raíz de un movimiento
los trabajos experimentales demuestran que las brusco de la cabeza o de un cambio de posi-
lesiones de contusión existen siempre (Aubry). ción violento y no se acompaña de náuseas ni
Se trata de microhemorragias en los espacios de vómitos.
perilinfáticos o en los canalículos nerviosos; No existe el nistagmus espontáneo y si lo
es importante tener en- cuenta el proceso de hay es de pequeña intensidad y de sacudidas
organización a posteriori, ya que el tejido ci- finas y rápidas.
catrizal engloba los filetes nerviosos y provo- Las pruebas funcionales muestran una nor-
ca una pérdida funcional progresiva en forma ma o hiperexcjtabilidad laberíntica, llamando
muy lenta que se debe considerar desde el pun- la atención las intensas reacciones neurovege-
to de vista medicolegal, pues la hipoacusia tativas: palidez, sudación, cefalea, taquicardia,
 CONMOCIÓN LABERÍNTICA 127

etc., reacciones qué parecen más debidas a la sos, en un tiempo que varia desde algunas se-
conmoción cerebral que al laberinto. manas a algunos meses (Baudouin).
Hipoacusia: la audición no está alterada la Sin embargo pueden persistir trastornos de
mayor parte de las veces, sin embargo se en- déficit auditivo que pueden agravarse y condu-
cuentran frecuentemente hipoacusias de inten- ducir seguramente a la cófosis.
sidad variable, sobre todo si se efectúan Debemos recordar al respecto que la pérdi-
los exámenes audiométricos sistemáticamente, da funcional puede aparecer o bien incremen-
puesto que muchas son pasadas por alto clíni- tarse mucho tiempo después de producido el
trauma, a causa de los fenómenos de cicatri-
camente. Pertenecen al tipo de percepción, y
zación, por lo que siempre se debe ser muy re-
pueden revestir el tipo de las hipoacusias por
servado en el pronóstico de esta clase de lesio-
trauma sonoro, por lesiones degenerativas de
nes.
las células ciliadas externas e internas en la
TRATAMIENTO: Cuando el enfermo ya su-
parte media de la espira basal (zona de los
peró la conmoción —cuyo tratamiento corres-
4000 c / s ) ; o bien el tipo de percepción de alto
ponde al médico internista— debe tratarse in-
grado. Comprobaremos por lo tanto, perfiles mediatamente de aliviar sus síntomas, de por
audiométricos con una hipoacusia leve y con sí bastante molestos. Se aconseja reposo o evi-
una caída abrupta a nivel de los 4096 c/s y tar toda clase de movimientos bruscos, régi-
en los casos más graves, pérdidas acentuadas men desclorurado e hipotóxico y la administra-
en todas las frecuencias, predominando en los ción de calmantes o sedantes del laberinto ex-
agudos, y vía ósea muy afectada en forma citado. La medicación que se empleará consis-
paralela y por debajo de la aérea. te, en: bromuro de calcio al 5 % en solución
Las pruebas supraliminares revelan a menu- glucosada hipertónica al 40 % (vía endoveno-
do existencia de reclutamiento. sa), sulfato de magnesio 15 y 25 % (vía in-
Acufenos: son frecuentes, acompañan a la hi- tramuscular) ó 25 al 5 0 % (vía endovenosa),
poacusia o se presentan sin ella. sulfato de magnesio con sulfato de atropina
y clorhidrato de paraminobenzol-dietilaminoe-
DIAGNÓSTICO: El examen de los trastornos
tanol en ampollas (vía endovenosa o intra-
postconmocionales, tiene por objeto comprobar
muscular) ; o en comprimidos de alcohol tri-
la realidad y el alcance de los mismos, de don- clorobutílico, aminopirina y cafeína; o tam-
de se desprende la necesidad de efectuar el diag- bién sales canfóricas de hiosciamina y escopo-
nóstico diferencial con respecto a la simula- lamína en comprimidos; puede emplearse asi-
ción y a la neurosis traumática. El estudio de mismo el 8-cloroteofilinato del éter beta-di-
estos enfermos plantea a veces problemas di- metilaminoetilbenzolidrilo en grageas, 3 ó 4
fíciles desde el aspecto medicolegal. veces por día, según la indicación médica. To-
PRONÓSTICO: LOS trastornos postconmocio- dos estos .productos existen en el comercio con
nales desaparecen, en la mayor parte de los ca- su nombre característico.
 CAPÍTULO V

Hipoacusias. Hipoacusias de conducción. Hipoacusias de percepción. Diagnóstico topográfico.

Hipoacusias por traumatismos: trauma acústico; por fractura del peñasco. Hipoacusias de las
enfermedades infecciosas. Zona auricular. Sífilis del oído interno. Brucelosis. Hipoacusias por
enfermedades vasculares. Hipoacusias tóxicas. Hipoacusias mixtas. Otoesclerosis. Síndrome de
Meniére: Síndromes vestibulares de origen periférico y central. Sordomudez. Hipoacusias en la
infancia. Los otoamplífonos.

HIPOACUSIAS variadas cuyo estudio individual escapa a las

posibilidades de este libro, encararemos las hi-
Entendemos por hipoacusias la disminución poacusias clasificándolas en sus distintos tipos
o pérdida parcial de la acuidad auditiva; pue- y luego en cada uno de ellos estudiaremos sus
de ir desde mínimas anormalidades en la au- aspectos clínicos tomando como ejemplo las
dición hasta la pérdida con incapacidad social. afecciones que con más frecuencia se observan
Anacusia es la pérdida total de la audición en la práctica diaria.
también denominada cófosis; el término sor- ¿A qué etiología responden? Veamos el es-
dera generalmente usado se presta a confusio- quema de la figura 59.
nes, ya que significa disminución o pérdida de Un simple tapón de cera en el oído exter-
la agudeza auditiva, vale decir, puede signifi- no, una otitis, una hemorragia en el oído in-
car hipoacusia o anacusia. terno, un tumor en el nervio, un reblandeci-
La importancia de este estudio merece des- miento, absceso en los núcleos, vías o centros
tacarse desde un principio y basta para ello y cualquiera otra lesión en tan largo trayecto,
citar algunas estadísticas. Los censos y cálcu- acusarán un resultado común: la pérdida o
los nacionales determinan que un 10 % de las disminución de la audición.
poblaciones de Europa y ambas Américas acu- ¿Cómo las distinguiremos? Habíamos visto
sa una deficiencia auditiva, del cual un 2 % en el estudio de la fisiología, cómo el sonido,
con defectos bilaterales, con una pérdida no captado por el oído externo (pabellón y con-
menor de 35 db entre los 1.000 y 2.000 ciclos. ducto auditivo externo), actúa sobre la mem-
En nuestro país se calcula que existen brana timpánica, a la que moviliza. Ésta, a su
1.¿60.000 hipoacúsicos, de los cuales por lo vez, transmite mediante la cadena osicular los
menos 80.000 requieren el uso de aparatos pro- movimientos vibratorios hasta el oído interno,
tésicos o medios educacionales, tales como la V de ahí en tres etapas sucesivas se conducen
labiolectura, para poder actuar y desempeñar- las impresiones hasta los centros superiores
se en la sociedad. (área de Heschl).
Las estadísticas escolares han puesto de ma- Expresamos también al hacer el estudio ana-
nifiesto la existencia de 10.243 niños (13.8? tomofisiológico que existen dos mecanismos
por ciento sobre 73.933) examinados que pre- completamente distintos en la transmisión del
sentaban deficiencias auditivas, comprobándo- sonido hasta los centros superiores. En la pri-
se también que el Í0 % de los repetidores de mera etapa, la energía física vibratoria es con-
grado eran hipoacúsicos (1952) (Casterán). ducida hasta el aparato cocleoneuronuclear,
Porcentajes similares o aún superiores se donde se transforma en bioeléctrica (patri-
comprueban en las industrias ruidosas (meta- monio del órgano de Corti) y a su vez por
lúrgicos, textiles, etc.) y en las fuerzas arma- nervios y vías se transmite en forma de co-
das (artilleros y aviadores). rriente de acción hasta la corteza.
Siendo las causas determinantes múltiples y En otros términos, el sonido es primera-
 HIPOACUSIAS DE CONDUCCIÓN 129

mente conducido y luego percibido, de ahí que soriales del oído interno provocan este tipo de
podamos hacer una primera clasificación entre hipoacusias y en especial aquellos que se origi-
las hipoacusias de acuerdo con el aparato lesio- nan en la unidad funcional constituida por el
nado: hipoacusias de conducción e hipoacusias tímpano y la cadena osicular. La causa puede
de percepción. A estos dos grupos fundamenta- estar localizada en el oído externo: cuerpos
les, lógicamente debemos agregar el de aquellas extraños, tapones de cera, pólipos, osteomas,
hipoacusias que se establecen en los procesos que tumores malignos, también puede ser de ori-
concomitantemente afectan al aparato de con- gen congénito como las atresias o ausencia del
ducción y de percepción, o sea las hipoacusias meato auditivo. El grupo más importante lo
de tipo mixto. constituyen los procesos inflamatorios del oído

CONDUCCIÓN I PERCEPCIÓN
FiG. 59. — Topodiagnóstico de las hipoacusias (Zabizarreta, J.)

El diagnóstico de estos diversos tipos de hi- medio y sus secuelas.

poacusia se realiza fundamentalmente por me- Las inflamaciones en todas sus graduacio-
dio del estudio de la audición, precedido por nes, desde los procesos tórpidos de la caja has-
una prolija anamnesis, .un examen otológico y ta las otitis complicadas, son la causa más
la apreciación de la permeabilidad tubaria. En frecuente de estas hipoacusias. El cuadro in-
casos especiales tienen gran importancia ciertas flamatorio domina en ellas, la sintomatología,
pruebas que ya hemos descrito en el examen en cambio en las secuelas de estos mismos pro-
funcional del oído, tales como las pruebas de cesos, es el cuadro funcional el que llama la
Gellé, la prueba de Fowler, el índice de modu- atención: tomaremos como tipo para la des-
lación de la fatiga, etcétera. cripción estos procesos secuela, denominados
por Escat timpanoesclerosis, por Politzer pro-
HIPOACUSIAS DE CONDUCCIÓN cesos adhesivos, y por Shambaugh otitis me-
dia crónica adhesiva.
Las alteraciones del mecanismo de conduc- Hemos dicho en páginas anteriores que las
ción del sonido hasta los elementos neurosen- hipoacusias de transmisión son provocadas por
130 PARTE I: OÍDO

todo proceso que altere la conducción del so- desempeñan un papel de gran importancia los
nido hasta los elementos neurosensoriales (cé- acumules linfoideos peritubarios y la alergia
lulas ciliadas externas e internas del órgano como causas frecuentes de estos procesos ad-
de Corti), vale decir, que incluso elementos hesivos.
del oído interno como los líquidos perilinfáti- A N A T O M Í A PATOLÓGICA: Las lesiones de la
cos de las rampas vestibular y timpánica que timpanoesclerosis asientan principalmente so-
transmiten la energía física vibratoria hasta bre el tímpano, la cadena osicular y las venta-
la membrana basilar, deben ser considerados nas.
como parte integrante del aparato de conduc- Macroscópicamente, se observa la mucosa
ción y las alteraciones en los mismos (laberin- engrosada y proliferaciones de distinto tama-
topatías linfopáticas) pueden dar lugar a hi- ño formadas por bandas de tejido conjuntivo
poacusias de transmisión. organizado que subdividen la cavidad timpá-
nica en espacios irregulares con exudado en
Timpanoesclerosis los intersticios. Histológicamente, se verifica
que el asiento de las lesiones consiste princi-
Esta afección del oído medio se manifiesta palmente en proliferaciones de tejido conjun-
por una típica hipoacusia de transmisión. Es tivo subepítelial, pudiendo estar engrosado
hasta un volumen cincuenta veces superior
al normal.
La membrana timpánica está retraída, fre-
cuentemente adherida al promontorio. Puede
estar espesada por infiltración e hiperhemia-
da; otras veces tiene lugar una atrofia por es-
clerosis.
En el epitímpano, la neoformación conjun-
tiva rodea la articulación incudomaleolar en
una especie de envoltura que la anquilosa; el
mango del martillo, a su vez, puede estar fi-
jado al promontorio.
A nivel de la ventana oval las masas de te-
jido conjuntivo fijan parcial o totalmente el
estribo y como también pueden existir calci-
ficaciones y aún llegar a la osificación, este
proceso fue en oportunidades confundido con
la otoesclerosis. También en el nicho de la
ventana redonda la proliferación conjuntiva
puede ocasionar su cierre (fig. 60).
SINTOMATOLOGÍA: Signos funcionales: Es-
tas alteraciones se traducen funcionalmente
por una hipoacusia progresiva pero que no lle-
FIG. 60. — Fijación del estribo por un proceso ga nunca a la cófosis; por lo general es bila-
inflamatorio (Ruttin).
teral, con variaciones en su intensidad y se
F: facial; St: estribo; S: mucosa hiperplasiada, va-
sodilatación sanguínea y linfática, signos de infla- acentúa con cada coriza. La autofonía es cons-
mación crónica; P: promontorio; T: membrana tante y a causa de este fenómeno el enfermo
del tímpano; E: exudado mucoso dentro de la caja. habla en voz baja, pero a su vez exige que se
le hable fuerte, puesto que con el aumento de
un proceso patológico secuela de diversos es- intensidad de la voz oye perfectamente.
tados inflamatorios; en otros términos, se tra- Los deufenos, si están presentes, son de po- %
ta de una otitis cicatrizal adhesiva. ca intensidad, 10 db aproximadamente, y de
ETIOLOGÍA: Las otitis supuradas, las obstruc- tono grave. Lois perciben sólo en el silencio de
ciones tubarias crónicas, las obstrucciones tu- la noche, pues^ durante el día los ruidos del
barias recidivantes a cada rinitis, los procesos medio ambiente los enmascaran.
inflamatorios de la rinofaringe, en los que Signos otoscópicos: El tímpano es el espejo
 TIMPANOESCLEROSIS 131

donde se reflejan las alteraciones patológicas versación es mejor percibida. Aumentando la

que hemos descrito en la caja. intensidad de la voz el paciente discrimina
En las formas hiperplásicas está espesado, perfectamente los distintos fonemas, índice
a veces con depósitos calcáreos y retraído, ob- de buen funcionamiento coclear.
servándose la membrana aspirada hacia el pro- Examen con los diapasones: La vía aérea es-
montorio, la apófisis corta procidente, el man- tá disminuida en los tonos graves (por debajo
go del martillo menos vertical desplazado ha- del 512) y es normal en los tonos agudos, dan-
cia arriba y atrás. El triángulo luminoso está do lugar a un estrechamiento del campo au-
deformado o ha desaparecido. Cuando predo- ditivo, debido a un ascenso del límite tonal
mina la atrofia, el tímpano está muy adelga- inferior. La conducción ósea está aumentada
zado y translúcido. La posición de la membra- verificándose la tríada de Bezold: Schwabach
na es similar a la que acabamos de describir alargado, Rinne negativo y Weber lateraliza-
en las formas hiperplásicas, pero a raíz de su do hacia el lado enfermo o más lesionado.
delgadez se moldea sobre los huesecillos per- Examen audiomé'trico: Los perfiles obteni-
mitiendo observar a veces sus detalles. La fal- dos con la audiometría tonal muestran pérdi-
ta de signos inflamatorios nos permite dife- das de intensidad variable, desde pérdidas mí-
renciar esta imagen de las obstrucciones tu- nimas a una disminución importante de la au-
barias subagudas o crónicas. dición pero que jamás pasa los 50 a 65 db.
La movilidad de la membrana, que verifica- (Kg. 6 1 ) .
mos con el espéculo de Siegle, certifica la in- La conducción aérea está disminuida en los
movilidad del mango del martilla. En las for- graves, normal o próxima a lo normal en la zo-
mas atróficas, el tímpano puede ser muy mó- na media y contrariamente al esquema clásico
vil en algunas porciones, pero siempre obser- obtenido con los diapasones, frecuentemente
varemos la fijeza del mango. la vemos caer en los agudos. Esto debe inter-
La trompa de Eustaquio puede estar esteno- pretarse como un fenómeno debido a las alte-
sada o conservarse permeable; si efectuamos raciones del tímpano, al contenido de líquido
una insuflación, la posición de la membrana que puede existir en la caja o en las alteracio-

FIG. 61. Audiograma de una timpanoesclerosis. debida a una rinosinusitis hiperplásica.

no se modifica, salvo en las partes atróficas nes a nivel de las ventanas que perturban la
que se dejan rechazar y aún insuflar como hidrodinamia laberíntica, más que a la parti-
burbujas perladas. La agudeza auditiva no me- cipación del oído interno.
jora en absoluto, ya que no se trata de una La misma interpretación vale para las alte-
hipoacusia por hipoventilación tubaria sino que raciones que se verifican en los perfiles de la
es debida a la adherencia de la cadena osicular. vía ósea; esta perturbación de la vía ósea, por
E X A M E N DE LA AUDICIÓN: Permitirá preci- ejemplo, no la vemos en las hipoacusias por
sar el diagnóstico, comprobando una clásica agenesia del conducto, la más pura de las hi-
hipoacmia de conducción, poacusias de transmisión.
Examen con la voz: L; percepción de la voz La logoaudiometría verifica umbrales de de-
cuchicheada está muy alterada, la voz de con- tectabilidad de la voz, de la palabra y de cap-
132 PARTE I: OÍDO

tación por encima de lo normal (30 a 60 db mente observamos hiperplasia del tejido linfoi-
aproximadamente), pero el porcentaje de in- deo nasofaríngeo, teniendo especial importan-
teligibilidad llega al 100 por ciento con fuer- cia los acúmulos situados en la zona peritu-
tes intensidades, dando una curva paralela a la baria.
normal (fig. 3 1 ) . La salpingoscopia precisará aún más el diag-
En las secuelas de las otitis supuradas (Oti- nóstico de estos procesos y facilitará sobre to-
tis media aguda, necrosantes, crónicas sim- do el estudio del orificio tubario comproban-
ples, osteíticas, colesteatomatosas, tuberculo- do o no la presencia de bridas a ese nivel.
sas) se agregan a los procesos cicatrizales de Con el cateterismo y la insuflación de la
caja que acabamos de describir, perforacio- trompa completaremos el estudio, verificando
nes de la membrana del tímpano que pueden o no la permeabilidad de la tuba.
estar localizadas en diferentes regiones: en El examen de la faringe no será descuida-
la membrana flaccida, posterosuperiores, mar- do, debiendo explorarse cuidadosamente el es-
ginales centrales, etc., de forma y tamaño con tado de las amígdalas, foco de la mayor irra-
todas las variaciones posibles. La hipoacusia diación patológica en el campo de nuestra es-
motivada por la perforación timpánica aisla- pecialidad.
damente considerada es mínima si no está com- DIAGNÓSTICO: Se realiza sobre la base del
prometida la movilidad de los huesecillos, es examen otoscópico y la fórmula auditiva; en
posible observar grandes perforaciones con mí- general no presenta dificultades. El diagnós-
nimas pérdidas auditivas, 25 db o menos aún, tico diferencial debe establecerse con respecto
por lo tanto toda pérdida importante de la a la obstrucción tubaria crónica y la otoescle-
audición debe interpretarse como debida a la rosis. En la primera, la hipoacusia no es tan
falta del libre juego o interrupción de la ca- intensa y al restablecerse la permeabilidad tu-
dena osicular. baria mediante la insuflación de la trompa
Como hemos visto en el capítulo de fisio- mejora, aunque sólo sea transitoriamente.
logía de la audición, el tímpano además de En la otoesclerosis, se comprueba la inmo-
transformar la presión sonora ejerce la protec- vilidad del estribo; la hipoacusia es más bien
ción acústica de la ventana redonda; en las de tipa mixto; la imagen timpánica es normal
perforaciones timpánicas esta función puede y la anamnesis comprueba la íntima relación
faltar. En la práctica esto podemos verificar- de la sintomatología con los episodios de la
lo fácilmente con una simple torunda de al- vHa genital (pubertad, embarazo, lactancia,
godón envaselinada "tímpano de Barany" si menopausia), además de antecedentes familia-
la aplicamos en la perforación obturándola o res claros; faltan, en cambio, antecedentes de
en el nicho de la ventana redonda podremos afecciones rinofaríngeas.
comprobar en algunos casos un aumento de PRONÓSTICO: ES desfavorable en cuanto a
la audición. Esto es debido a que se ha produci- la función se refiere y sólo podrán obtenerse
do un cambio de fase al orientarse la onda so- mejorías parciales de la acuidad auditiva.
nora primero hacia la ventana oval, lo que sig- T R A T A M I E N T O : NO hay un verdadero tra-
nifica, por consecuencia, el buen funcionamien- tamiento curativo para esta otopatía; debe
to de la articulación estapediovestibular y de instituirse lo más precozmente posible para
la ventana redonda. evitar la obliteración de las ventanas y orien-
E X A M E N DE LAS CAVIDADES ANEXAS: ES de tarse hacia los factores etiológicos que hemos
importancia fundamental, pues nos permitirá mencionado anteriormente.
establecer los factores causales y orientar la Se debe tratar todo proceso inflamatorio de
terapéutica. las fosas nasales o cavidades anexas, que gra-
El examen de las fosas nasales y senos para- vite, por intermedio de la tuba, sobre el oído
nasales facilitará el descubrimiento de proce- medio. Elimínense ante todo los procesos pato-
sos inflamatorios «ociados frecuentemente a lógicos del anillo de Waldeyer por medio de
malformaciones arquitecturales o sinusitis, que la cirugía, la electrocoagulación, la radiotera-
están gravitando, por intermedio de la tuba, pia o la radiumterapia, según sea el caso.
sobre el oído medio. Debe vigilarse la permeabilidad de la trom-
La rinoscopia posterior es imprescindible, pa; en presencia de una estenosis tubárica, és-
recurriendo a la ayuda del elevador del velo ta debe ser eliminada por medio de cateteris-
si no se obtiene una buena visión; frecuente- mo, sondeos e insuflación. Este procedimien-
 HIPOACUSIAS DE PERCEPCIÓN 133

to, al empujar el tímpano hacia afuera, movi- las lesiones cutaneomucosas propias de la sífilis
liza la cadena osicular y distiende las adhe- congénita precoz. Actualmente, sin embargo,
rencias. El método del desplazamiento puede con el mejor conocimiento de la etiopatogéne-
ser de utilidad. sis de las hipoacusias infantiles, la sífilis ha
Los progresos de la audiocirugía permiten perdido mucha de la importancia clásicamen-
hoy día tratar las adherencias fibrosas y de- te atribuida.
pósitos calcáreos que traban el juego de los Durante el primer trimestre del embarazo,
huesecillos. Se consiguen considerables ganan- la rubéola, en un porcentaje de un 40 %, afec-
cias en la audición inmediatas, aunque la res- ta el oído interno; también las infecciones a
titución funcional no es posible obtenerla en virus, la eritroblastosis fetal, incompatibilidad
todos los casos, por la gran tendencia de la materno fetal para el factor Rh, y los trau-
mucosa a reproducir nuevos procesos adhe- matismos obstétricos se cuentan entre las cau-
sivos. sas mejor conocidas de las sorderas congéni-
tas.
El factor terreno tiene también importan-
HIPOACUSIAS DE PERCEPCIÓN cia, en la hipoacusia infantil la consanguini-
« dad se verifica en un 40 % de los casos se-
Son traducidas por la lesión de los elemen- gún Bilancioni; en Buenos Aires, Casterán
tos nerviosos que intervienen en la audición, la verifica en el 31 % de los casos.
ya sea a nivel del órgano neurosensorial, del En la osteosatirosis o enfermedad de Lobs-
nervio, de las vias o de los centros. tein caracterizada por escleróticas azules, fra-
ETIOLOGÍA: Múltiples causas pueden originar gilidad ósea y laxitud ligamentosa, se verifica
estas hipoacusias: por ejemplo las enfermeda- sordera en 1 / 3 de los casos.
des infecciosas, tanto agudas como crónicas, ANATOMÍA PATOLÓGICA: Las lesiones son
las parotiditis, escarlatina, sarampión, fiebre muy variables y dependen de la noxa causal.
tifoidea, brucelosis, sífilis, etc. Los tóxicos, Se trata, según el caso, de lesiones atroficode-
ya sean exógenos (quinina, salicilatos, estrepto- generativas de las células nerviosas o procesos
micina, etc.) como endógenas (diabetes, ure- inflamatorios de las vainas meníngeas del tron-
mia, heoatooatías, etcétera). co nervioso meningoneurítico. Las entidades
Trastornos circulatorios: El oído interno es mórbidas plurilesionales como la lúes o la bru-
extremadamente sensible a las perturbaciones celosis, no sólo atacan al órgano periférico si-
circulatorias, ya sean de índole puramente lo- no también a los núcleos, vías v centros. En
cal —como un espasmo de la arteria auditiva cada una de las formas etiológicas estudiare-
interna— ya sea como manifestación parcial mos la lesión anatómica característica.
de un trastorno circulatorio general —hiper- Una particularidad anatómica de especial
tensión, arterieesclerosis, hemopatías—. trascendencia patológica es la forma que está
También puede lesionarse el órgano de Cor- irrieada la cóclea. La espira basal sólo recibe
ti por un trauma, sea éste por lesión directa, irrigación de una arteriola terminal, en cam-
fractura o conmoción laberíntica tanto como bio la espira mediana y la apical la reciben por
por un trauma sonoro. tres vasos que, a pesar de ser terminales, se
Los tumores del acústico pueden lesionar el anastomosan entre sí. Esta particularidad ana-
VIII par en el conducto auditivo interno o en tómica crea una mayor labilidad en la espira
e! ángulo pontocerebelóso. A nivel de los nú- basal de la cóclea, especialmente para los pro-
cleos, vías o centros se producen tumores, abs- cesos vasculares.
cesos, lesiones inflamatorias de neurosje, he- Además este hecho tiene una repercusión
morraeias o traumatismos. funcional importantísima: los estudios fisio-
La lesión del oído interno puede establecerse lóeicos de Fowler sobre la actividad microfó-
en cualquier momento de la vida, inclusive du- nica coclear y los estudios clínicos y anatomo-
rante la gestación; en este período diversos patolóeicos de Crowe y Guild han permitido
factores infecciosos o tóxicos pueden actual demostrar que en la espira apical se ubica la
desfavorablemente; la infección treponémica receptividad de los tonos entre los 16 y 512
de la madre, da lugar a la meningoneuritis del c / s ; en la esoira mediana, los comprendidos en-
VIII par, que aparece asociada en el lactante tre ÍOO al 2000 c/s, y en la basal, los que van
a la afección de otros pares craneanos y con desde el 2000 al 11.000 c/s o más, vale decir
134 PARTE I : OÍDO

que, dada la menor resistencia de la espira rioso fenómeno: la diplacusia. El sujeto oye
basaí frente a las distintas noxas por su me- el sonido como si estuviera compuesto por dos
nor irrigación, las lesiones del órgano de Cor- tonos, oye como eco u oye un tono diferente
ti se traducirán principalmente en pérdidas en cada oído (diplacusia monoaural disarmó-
para los agudos. Otro hecho también de gran nica, diplacusia biaural ecótica, diplacusia bi-
importancia patológica es la estrecha vincula- aural disarmónica). Estos trastornos se obser-
ción anatómica que existe entre el laberinto van en distintos procesos que afectan única-
anterior y posterior, ambos bañados por los mente al órgano de Corti (cortipatías).
mismos líquidos peri y endolinfáticos conte- Los acufenos, por lo general, están presen-
nidos en un mismo saco membranoso cocleo- tes: son de tono agudo y de una intensidad
vestibular. Esta estrecha vinculación que tam- mucho mayor que los que hemos descrito en
bién existe desde el punto de vista embrioló- la timpanoesclerosis. El ruido ambiente no los
gico y ontogenético, hace frecuente la afec- enmascara, los enfermos los sienten de día y de
ción de ambos laberintos en los distintos pro- noche y toman a veces un carácter obsesivo.
cesos patológicos. Estas características son más notables cuando
También es preciso recordar la relación di- la lesión es retrolaberíntica. En general, pre-
recta existente entre el líquido perilinfático ceden a la hipoacusia o, mejor dicho, son la
y el líquido cefalorraquídeo por medio del manifestación clínica más precoz de la lesión
acueducto del caracol que se abre en el inte- del VIH par; en un principio son transitorios,
rios de los espacios aracnoideos, lo que nos ex- pero al poco tiempo se hacen permanentes. El
plica la concomitancia de laberintitis y m:nin- enfermo se queja de un ruido fundamental que
goneuritís. ccmoara con el canto de un grillo o de una
SlNTOMATOLOGÍA FUNCIONAL: El COmieilZO chicharra, el zumbido de las abejas, canto de
de las hipoacusias nerviosas puede ser brusco o pájaros, etc., pero además oye otra serie de
insidioso. Por lo general evoluciona en una for- ruidos fugaces tales como crujidos, pitos, chi-
ma gradual progresiva, pero más rápidamente rridos, pudiendo adquirir un carácter pulsátil
que la de transmisión y alcanza una intensi- isócrono con los latidos arteriales. Las emocio-
dad más acentuada, pudiendo llegar hasta la nes, los excesos alimenticios, el cansancio ner-
cófosis. En su iniciación el enfermo tiene di- vioso, las preocupaciones, los intensifican.
ficultad para percibir los sonidos agudos tales Este tipo de hipoacusia se acompaña a me-
como los timbres, campanilla del teléfono, etc., nudo de vértigos, que indican la participación
y en cambio oye bien los sonidos graves, co- concomitante del sistema vestibular.
mo los motores de automóviles o de aviones. Síntomas otoscópicos: El tímpano es nor-
Este trastorno de la audición se hace también mal, la trompa es permeable y el examen rino-
extensivo a la comprensión de ciertas palabras, faríngeo es negativo.
pues están comprometidos algunos tonos que Acumetría: El paciente oye la voz cuchi-
forman parte de las armónicas elevadas de la cheada con dificultad y lo mismo sucede con
voz. Esta dificultad se hace más evidente la voz hablada y aún con la voz gritada; en
cuando el paciente tiene que entender la con- les casos más intensos esta disminución de la
versación de una o varias personas a cierta dis- acuidad para la voz en el período de estado
tancia o en ambiente ruidoso. es notablemente más acentuado que en las hi-
Un síntoma característico es la algiacusia; pcacusias de transmisión, lo que nos permite
ocurre, por ejemplo, que estos enfermos, por la muchas veces orientar el diagnóstico del tipo
dificultad que tienen para oir la voz, piden que de hipoacusia. Por ejemplo, un enfermo que no
se les hable más fuerte, pero cuando ;e eleva percibe la voz alta (70 db aproximadamente)
la intensidad de la voz les molesta y exigen a un metro de distancia, hace suponer a priori
que se les hable en voz baja. Además, ciertos que se está en presencia de una hipoacusia de
ruidos, tales como bocinas de automóviles, chi- percepción. También la audiometría fónica nos
rridos de la radio, puertas que se golpean, etc., permitirá observar el fenómeno de la indiscri-
les producen una sensación muy desagradable, minacicn, el enfermo pese al aumento de la
difícil de definir. Este síntoma es la expresión intensidad de la voz tiene dificultad en distin-
clínica de una serie de fenómenos paradojales guir exactamente lo que se le dice, como tam-
que estudiaremos en la investigación supra- bién se notará una mejor captación de los fo-
liminar. El mismo significado tiene otro cu- nemas graves en relación con los agudos.
 HIPOACUSIAS DE PERCEPCIÓN 135

El examen de la vía aérea con los diapaso- del límite tonal superior, trastornos en la au-
nes revela buena percepción para los graves dición transósea (audiograma de la fig. 62).
hasta 512 c/s, pero para las frecuencias su- Será importante también el aporte de la acu-
periores a ésta, existe una pérdida franca y fenometría: acufenos que se enmascaran con
aún abolición de la audición. 20 o más decibeles situados en la zona de los
La conducción ósea del sonido está muy dis- agudos, así como también los datos de la in-
minuida y en los casos avanzados puede estar vestigación supraliminar: presencia o no del re-
abolida. clutamiento —desplazamiento del umbral in-
La comparación de ambas vias nos dará la confortable—.
siguiente fórmula acumétrica: Schwabach acor-
Logoaudiometría: Es indispensable comple-
tado; Weber lateralizado al lado sano o mejor;
mento de la audiometría tonal. La disminución
Rinne positivo acortado. En aquellos enfermos
con percepción ósea normal o mejor del oído del poder de discriminación de la palabra, o
ccntralateral al hipoacúsico, debemos recordar sea, la incapacidad de un enfermo afectado en
la necesidad de ensordecer el oído mejor para su función neurosensoriaí para oír el 100 %
evitar el fenómeno del falso Rinne negativo da las palabras, a pesar del aumento de la in-
que hemos descrito en acumetría instrumen- tensidad, da lugar a una curva muy típica: el
tal. El límite tonal superior está precozmente perfil asciende hasta un límite máximo varia-
descendido para ambas vías. ble según el caso, pero siempre disminuido, y

FIG. 62. — Hipoacusia perceptiva.

Audiometría: Confirma los resultados del a partir de ese punto la curva se hace parale-
examen con los diapasones; la vía aérea es la a la línea de las abcisas, pese al aumento
normal o casi normal para los graves y descien- de la intensidad, pudiendo ocurrir también que
de gradualmente en la zona media, acentuán- aun descienda con el aumento de intensidad,
dose en los agudos. El 4096 es precozmente dibujando un perfil cupuliíorme (fig. 31).
afectado; le sigue el 2048 y en las formas Exámenes complementarios: El examen fun-
avanzadas el 1024 y aún el 512 acusan pér- cional del laberinto posterior debe ser de rigor
dida. en toda hipoacusia perceptiva. Sabemos la ín-
El perfil de la vía ósea sigue al de la aérea. tima vinculación, no sólo anatómica, sino em-
El 4096 no se percibe y el 2048 está muy des- briológica y ontogénica, que existe entre el
cendido. aparato vestibular y la cóclea. Esta estrecha
No siempre se obtendrá un perfil audiomé- relación de ambos aparatos, a pesar de su dis-
trico tan típico; podrá observarse, por ej.: par función, hace que frecuentemente una
caídas abruptas por arriba de los 2048 c / s ; afección coclear coincida con otra vestibular,
caídas en toda la escala, pero más acentuadas que se traducirá por signos vestibulares es-
en los agudos; caídas en forma de V en deter- pontáneos: vértigo, nistagmus, trastornos del
minadas frecuencias; lagunas en la zona de los equilibrio con hipoexcitabilidad o inexcitabili-
agudos, etc. Pero siempre observaremos tras- dad laberíntica. Sin embargo, hay que tener
tornos más acentuados en los agudos, descenso en cuenta que esto no ocurre matemáticamen-
136 PARTE I: OÍDO

te; hay una vulnerabilidad mayor r)or parte nerativos irreparables de los elementos nervio-
de la cóclea ante las diversas noxas; de ahí sos.
que la lesión vestibular pueda no existir o ser DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO: Entre las hipo-
transitoria. acusias perceptivas, sin la pretensión de ser in-
En toda hipoacusia nerviosa se impone una falibles, podemos llegar a un diagnóstico de
prolija anamnesis. Se debe buscar sistemáti- localización (fig. 59).
camente todo antecedente de trauma, intoxi- Así, con la ayuda de los métodos de examen
caciones e infecciones, etc., imponiéndose una modernos descritos anteriormente, se ha esta-
estrecha colaboración con el internista, ya que blecido el síndrome de las cortipatías, que tie-
en gran número de casos la hipoacusia es sólo ne individualidad propia.
la manifestación parcial de una afección ge-
Los portadores de este síndrome acusan en
neral.
el interrogatorio algiacusia y diplacusia; al exa-
DIAGNÓSTICO: Se fundamentará en los re- men con diapasones evidencian la clásica tría-
sultados del examen de la audición, cuyas ca- da de Lucae; al estudio de la audiometría to-
racterísticas más notables son: a) caída en los nal, umbral neto y curvas tipo percepción.
agudos; b) estrechamiento del campo auditi- Además, acufenos de tonalidad aguda, techo
vo por descenso del límite tonal superior; c) descendido, reclutamiento positivo, umbral de
perturbación de la percepción transósea del so- modulación menor que un db, fatiga aumenta-
nido; d) pérdida del poder de discriminación
da, y en la logoaudiometría, la curva, después
de la palabra en la logoaudiometría.
de haber alcanzado con intensidades medianas
Debemos destacar las ventajas que tiene la un porcentaje que nunca llega al 100 %, des-
audiometría en este tipo de hipoacusias. Como
ciende con las grandes intensidades (fig. 31).
hemos visto, su evolución suele ser insidiosa
Los portadores de hipoacusias retr