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937 vistas24 páginasCefalometría (Canut) Hasta 195
canut cap cefalometria
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OMASSON, S.A Feocen sn oreain sn dio
C. Barrachina Mataix
‘Valracin del crecimiento
CComporacion mortolégica
nstsis morchogeo
Predetermnacin de resulted
‘Métodos cafalometeicos
‘Andlais ineaies|
Analais angulares
Andiais scones
‘Anatomia celalamétrica en norma -lateralige
ojos blandos del peri
Tefdos cures del per
Tefdos bandos orofaringeos
La ortodoncia, como especialidad estomatolégica,
cs una ciencia morfolégica. Su objetivo primitive es-
tuvo dirigido a alinear los dientes y a relacionar ade-
cuadamente las arcadas dentarias entre si. Los hue-
sos maxilares dan soporte al conjunto de elementos
duros y blandos que forman el érgano estomatogna-
tico: la posicién, el volumen y las interrelaciones de
las bases dseas es un dato esencial en el diagnéstico
ortodéncico. Esta justificado, por lo tanto, que se em-
pleen métodos morfométricos para analizar una ma
loclusién, y la cefalometria es una técnica que per-
mite medir el créneo, la cara, los maxilares y la posi-
cién dentaria, Para comprender los objetivos y valo-
rar sus posibilidades, es oportuno recordar inicial-
‘mente el origen y evolucién de la cefalometria y su
vinculacién con otras ciencias morfolégicas.
La antropometria como ciencia descriptiva del
hombre ha sido definida por Hrdlicka como la cien-
cia que se ocupa de observar y medir al hombre, su
esqueleto y otros érganos, mediante medios ables
y con objetivos cientificos. Para realizar las medi-
ciones, se sirve de unos puntos de referencia desde
los que se miden distancias, angulos o proporciones
sométicas. La antropometria estudia el patron mor-
folégico humano, y ha estado siempre interesada
en las mediciones craneales, faciales y dentarias.
Desde un punto de vista historico, hay que citar a
Camper, quien, al final det siglo xvi, fue, posible-
Cefalometria,
‘Andlisis cofalométrico de Steiner
Puntos cefelometicos del anal de Stoner
‘Tipon do anes cetlometricos
‘Anilisia cefalométrica de Ricketts
Puntos cefalométicas corvenconales|
Puntos eefslometncos de Ricketts
Lineos y plonos de referencio
Desenpesin de los Factores cotsometncos
Método de superposicén de Bjork
Método de superposicén de Ricketts
mente, el primer antropélogo que empled medicio-
nes angulares para determinar las dimensiones fa-
Giales; el triangulo de Camper esta formado por una
linea que va desde la base de la nariz al meato audi-
tivo extero, y una linea tangente al perfil facial. Las
investigaciones clésicas de Hellman en el principio
de los anos 30 constituyen et antecedente mas prox:
‘mo y directo de la cefalometria actual. E fue, por a
decirlo, el eslabon cientifico que incorporé los méto-
dos antropométricos a la ortodoncia y que sirvié de
base para la iniciacién de la craneometria radiogré~
fica especificamente orientada a fines ortodéncicos.
El origen més remoto del sistema antropométrico
procede de los antropélogos que describen, clasifican
€ identfican restos humanos, partiendo de las estruc-
turas que mas perduran a través del tiempo: los hue-
sos y los dientes. Para facilitar su comunicacion surgi
1a osteometria, ciencia descriptiva que permite cuan-
tifcar objetivamente cualquier hueso humano y apli-
car el método cientifico al estudio de los rasgos morto-
1égicos del hombre.
La posiblidad de medir el ser vivo, la somatome-
‘ria, amplia las aplicaciones de la antropologia fisica
Y constituye una ciencia de peculiar importancia
para analizar los cambios evolutivos del hombre y
las diferencias entre razas 0 zonas geograticas. De la
esteometria deriva la craneometria; y de la somato-
metria, la cefalometria, que engloba el estudio mor-
Pr r 179, folgico de todas las estructuras duras y blandas
presentes en la cabeza humana. La cefalometria tie-
ne asi un interés relevante en toda la estomatologia,
tanto en lo que fue su origen —Ia estomatologia fo-
rense— como en especialidades clinicas tales como
cirugia, protesis y ortodoncia, puesto que todas tie-
‘nen en comtin la medida y correccion de las desvia-
ciones morfolagicas de las estructuras dentofaciales,
Al aplicar las técnicas radiograiicas al andlisis de
la cabeza humana, surge la cefalometria radiograti-
ca, Se basa también en puntos o relieves dseos fécil-
mente reconocibles para medir angulos 0 dimensio-
nes lineales del craneo y de la cara, El hecho diferen-
cial que presta singularidad a la cefalometria radio-
grafica es su aplicacidn al estudio en vivo del creci-
miento de la cara como fenémeno morfolégico. A tra-
vvés de la comparacién de placas radiogréficas toma~
das a distintas edades, permite identificar cualitativa
¥ cuantitativamente el aumento dimensional y los
cambios evolutivos de la craneofacies infantil. Las
técnicas somatométricas venian aplicandose al adul-
to, y servian, sobre todo, para comparar razas, valo-
rar rasgos genéticos o influencias ambientales. La ce-
falomettia radiografica se aplica al hombre vivo en
6poca activa de crecimiento para estudiar y analizar
el complejo proceso del desarrollo maxilofacial.
Este rasgo marca unas caracteristicas diferenciales
de la cefalometria radiografica que nace desde el prin-
cipio con una limitacién: la fiabilidad de los datos ob-
tenidos. Al ser el crecimiento un proceso esencialmen-
te dinémico, es preciso encontrar unas estructuras fijas
que sirvan de referencia para medit, en el tiempo, los
cambios dimensionales. La estabilidad absoluta es im-
posible encontrarla en el créneo y en la cara en desa-
rrollo, puesto que todos los huesos estan creciendo a la
‘vez y no existen puntos 0 estructuras que no se modifi-
quen y permanezcan estables; los datos obtenidos en
a medicién cefalométrica tendrdn que ser oportuna-
‘mente valorados cle acuerdo con la inestabilidad de
las propias estructuras biol6gicas objeto de estudio.
Por otro lado, hemos considerado en estas breves
apuntes historicos que la cefalometria radiogratica es
heredera de unas técnicas mensurables que se apoyan
en puntos y planos tradicionalmente utilizados en cra-
neometria. Ha sido preciso adoptar estas lineas cle re~
ferencia con el objetivo especifico de 1a cefalometria
radiografica, que es el ser en crecimiento y no el cra-
neo adulto. Todas estas diferencias matizan las con-
clusiones que puedan derivarse de la aplicacién de
unas técnicas antropométricas tradicionalmente apli-
cadas sobre crdneos adultos al estudio del crecimien-
to, con todas las inexactitudes que de su uso se pue-
dan derivar. No es posible aqui confiar en puntos 0 es-
tructuras que son constantes en el adulto, pero que es-
tan sujetas a constantes cambios por el crecimiento
‘craneolacial. Ninguna estructura en crecimiento es
absolutamente estable, y ha sido negesario recurrir a
estructuras de referencia que sean las menos atecta-
{das por el cambio, as menos inestables de las posibles
‘© las que antes cesen en su crecimiento local.
La ortodoncia contemporinea dispne de una ayu-
4a inestimable para el diagndstico ¥ la valoracién en
eltiempo de la maloclusiin. La cetalometria radiogra-
fica permite estudiar el crecimiento {lo los huesos del
craneo y de la cara apoyandose en unas mediciones
antropométricas heredadas. y que ya se aplicaban an-
tes de la era radiogratica. Debemos tener en cuenta
estas consideraciones iniciales como punto de partida
dle cualquier aproximacion entica allvatory fiabilidad
de las técnicas cefalométricas. El craneo, la placa ra-
diogratica y el trazado cetalométricason tres casos di
ferentes que exigen un planteamiento conceptual dis-
tinto, La cefalometria radiogratica of una rama antro-
pométrica aplicada a tina especialigad médica sobre
tun ser en crecimiento, Tal como sefalaba Krogman,
no podemos exigirle a la cefalometria una precision
documental que es biolgicamente imposible y, en
sentido estrcto,historicamente inaleanzable
OBJETIVOS DE LA ceraLowernia
La aplicacién inicial de la cefalometria fue para es-
tudiar el crecimiento facial infantil a través del sequi-
miento, a lo largo del tiempo, de un grupo de nifios
normales. Se traté de extraer una serie de patrones 0
valores medios que permitieran conocer y comparar
el desarrollo dentofacial de forma similar a lo que hoy
se hace con los atlas de la maduracién ésea a través,
de la radiografia de mufeca, Sin embargo, el princi-
pal uso de la cefalometria ha sido la clinica ortodénci-
ca como medio de diagndstico y de evolucién del pro-
.greso y resultado final del tratamiento; junto a esta fa-
ceta clinica, queda el empleo de la cefalometria para
estudiar el crecimiento craneofacial donde se esta
‘empleando, desde hace cincuenta aftos, con fructife-
10s resultados.
Desde el punto de vista clinico, la técnica cefalomé-
trica puede ser usada para valorar, comparar, expresar
y predeterminar las relaciones espaciales del complejo
craneomaxilofacial en un momento cronologico deter-
minado a lo largo del tiempo; la yalidez de Ios datos
dependera de la precision y fidelidad en respetar los,
rincipios que regulan cualquier reproduccién radio-
gréfica donde la orientacién, distorsién y magnifica
ion deben ser disminuidos y controlados para que los,
resultados sean objetivamente verificables
Valoracién del crecimiento
La cefalometria es un instrumento valido para ana-
lizar el efecto del crecimiento y el desarrollo en la for- ‘©UAsson. A Foseopar en auorzncn oi et.
ma de la cara y como tal fue inicialmente aplicada por
Broadbent’, Brodie y Bjork’.
También puede emplearse para valorar el efecto
sobre el crecimiento de las fuerzas ambientales 0 de
la aparatologia ortodéncica sobre la posicién espacial
de os dientes y de los maxilares a lo largo del tiempo.
El estudio cofalométrico requiere analizar una serie
de placas radiogrificas del mismo individuo tomadas
con suficiente intervalo de tiempo para que sea posible
obtener datos que midan los efectos del tratamiento y
del crecimiento, Normalmente se toma una telerradio-
arafia antes del tratamiento; otra después, y una 0 va-
ras a lo largo del periodo corrective que se superponen
y comparan para identificar cuantitativa y cualitativa-
mente los cambios morfolégicos producidos. Los cam-
bios se miden por mediciones lineales 0 angulares to-
mando como referencia estructuras craneales {aciales
{écilmente reconocibles y localizables deste las que se
trazan lineas cefalométricas especiticas para analizar
Giertas éreas concretas del macizo maxilofacial.
‘Como dreas de registro, se emplean siluetas anatémi-
cas que corresponden a estructuras que son estables y
ccambian poco con los mecanismos naturales del creci-
jento en el lapso de tiempo analizado. El plano silla
turca-nasion o el plano de Frankfurt han sido unos de los
mas empleados para estudiar los cambios en el conjunto
de la cara y de los maxilares del paciente a lo largo del
tratamiento o en el pertodo de crecimiento observado,
Este y otros planos han sido criticados por clinicos e
investigadores. por no tener la estabilidad exigida,
pero ninguno de los sugeridos tiene tampoco una se-
guridad rigurosa. Como entidades biolégicas. todo
cambia en la cara con el crecimiento, pero hay ciertos
rasgos 0 estructuras anatémicas que son més fiables
para analizar los cambios del mismo individuo con el
crecimiento y el tratamiento, aunque exigen radio-
gratias de mas calidad y mejor visualizacién, Para el
estudio de las modificaciones intermaxilares de un
Giente o grupos dentarios se superponen el hueso ma-
xilar 0 la mandibula, independientemente, y se anali-
zan los desplazamientos sagitales 0 verticales de tor-
ma directa 0 cuantificéndolos lineal o angularmente
El objetivo primario de la cefalometria ha sido y es
estudiar el desarrollo craneofacial por multitud de pro-
cedimientos y técnicas de superposicién y registro de
datos. Es cierto que en la placa radiogrética de perf
solo se puede valorar el complejo proceso del creci-
:miento en dos planos del espacio, y esa es una de las li-
itaciones negativas del procedimiento; se puede afa-
dir la toma de telerradiografias en proyeccion frontal 0
basal que analizan el crecimiento desde otras perspec-
tivas y complementan la placa de perfil, Otra restric-
Gn del método cefalométrico es la imprecisién de la
imagen radiogréfica que distorsiona la interpretacién
{del crecimiento y pone en duda algunas de las conclu-
siones de los trabajos de investigacién que no emplean
Cefalometria 181
una técnica minuciosa y fidedigna. Pero, reconociendo
sus limitaciones, es preciso aceptar el valor global de la
cefalometria como instrumento para estudiar el creci=
miento in vivo y la importante contribucion de los estu-
dios cefalométricos a la interpretacién de los cambios
topograficos resultantes del desarrollo facial.
Compa morfolégica
Un valioso uso de la cefalometria radiogratica es la
posibilidad de comparar las variaciones en la forma y
tamafio craneofacial de ciertos grupos de poblacién
de edades, razas 0 sexos diferentes. En estudios
transversales en los que se analiza una determinada
poblacién, separada por agrupamientos, se puede
comparar la posicién de un determinado hueso o
diente 0 la relacién maxilar y extraer datos sobre la
tendencia de comportamiento de esas estructuras en.
esa poblacidn. Es util para comparar las diferentes
poblaciones entre si y analizar como influye la raza 0
la herencia en la morfologia facial; es posible tam-
bién analizar el efecto de un factor ambiental en un
grupo de individuos comparandolo con otro grupo
control en que este factor ambiental no esté presente.
Este tipo de investigaciones se basan en la extrac-
cidn de las medias de unos determinados parémetros
para cada grupo de individuos examinados; las cifras
pueden ser comparadas con otros grupos de indivi-
duos y sacar unos datos vélidos para interpretar y
cuantificar diferencias morfol6gicas especificas. Se
suelen basar en la seleccién de ciertos planos de re-
ferencia, desde los que se miden angulos 0 distancias
directamente comparables y tienen, por otro lado, to-
dos los inconvenientes de los valores medios que no
pueden ser extrapolables al analisis individual.
‘También aqui la cefalometria como instrumento es
eficaz, aunque la metodologia sea a veces incorrecta
© las deducciones sean erréneas. La cefalometria sir-
ve exclusivamente para medir y la interpretacién de
Jas mediciones es responsabilidad del clinico o del in-
vestigador que deberdn conocer las caracteristicas y
limitaciones instrumentales y elaborar unos datos que
aporten una informacion verificable. Pero {recuente-
mente es el observador y no el método de observacién
Jo que conduce al error interpretativo.
Andlisis morfolégico
La cefalometria tiene como tercer objetivo analizar
las relaciones espaciales de los dientes y los maxilares
entre si y con respecto al créneo y expresarlas en tér-
minos objetivos. Para algunos autores' la cefalometria
ha supuesto un nuevo idioma para la caracterizacion
y la comunicacién ortedéncica. El elinico es capaz de
valorar en numeros la posicién del maxilar 0 la angu-
lacién de caracterfsticas morfolégicas que ahora se ci- 182 __Qrtodancia clinica y terapéutiea
fran y antes se expresaban con imprecisos adjetivos;
‘es més claro determinar que el maxilar superior esta a
82° que seftalar que esta adelantado, y la facilidad de
objetivizar es lo que ha hecho entrar la cetalometria
ena clinica diaria del ortodoncista actual,
‘También el anélisis cefalométrico ha supuesto un
progreso en la ensefianza de la especialidad que aho-
ra est metodologicamente basado en la consideracion
de valores numéricos que el alurmno es capaz de com-
prender y que dificilmente pueden comunicarse con et
s6lo manejo de pardmetros o términos vagos e impre-
isos, El profesor puede explicar y el alumno compren-
der mejor basandose en la cefalometria que es capta-
da con interés y ayuda a interpretar el como y el por-
‘qué de la maloclusion como anomalia morfolégica
Dentro de las posibilidades de la cefalométrica entra
también el localizar y cuantificar la displasia ésea iden-
tificando tanto el area craneotacial afectada como la in-
tensidad de la desviacin morfologica. Con unos datos
cefalométricos, podemos tener una idea de sila clase Il
esté condicionada por un maxilar superior grande 0
tuna mandibula pequena y si la hiperplasia o la hipo-
plasia esté mas o menos acentuada. Las cifras expresan
‘con mayor claridad dénde esta el defecto y cual es su
magnitud, aunque la proliferacion de los andlisis haya
oscurecido el verdadero papel de la cefalometria en el
diagnéstico y plan de tratamiento; el andlisis sirve para
ayudar al clinico a diagnosticar, pero no es ni el tinico
‘medio exploratorio ni siquiera el mejor de ellos, sino
que es la exploracién integral del paciente lo que con-
duce a un certero diagnostico. Tampoco la cifra que
valora un determinado parametro esquelético, y que se
usa como norma orientativa, puede servir de objetivo
terapéutico para aplicarla individualmente; asi como la
‘oclusién ideal es un objetivo ortodéncico claro, el pro-
medio cefalométrico sirve para valorar la anomalia, no
para perseguir una cifra éptima con el tratamiento. Los
valores sirven como guias, pero deben individualizarse
¥ ser presididas por un sentido racional y biolégico en
el diagnéstico de cada paciente.
Predeterminacién del resultado
La técnica cefalométrica puede servir para prede-
cir y determinar las relaciones morfolégicas que se
quieren obtener con el tratamiento ortodéncico 0 qui-
rrirgico-ortodéncico. Las diferentes siluetas éseas,
cuantificadas analiticamente, pueden «articularse»
sobre el trazado cefalométrico y construir un nuevo
‘marco dentofacial como objetivo final y guia de la ac-
ci6n correctiva. Las lineas y los angulos craneotacia-
les pueden servir de base para unir virtualmente Io
que deseariamos que fuera la configuracién final del
paciente. Este punto tiene una aplicacién muy direc-
ta en la cirugia ortognatica, en la que cirujano y orto-
doncista pueden marcar unos objetives cefalométri-
os precisos que canalicen la labor opieratoria combi-
nada y perfilen una mejoria mortolégica definida,
La cefalometria se ha empleado thmbién para la
prediccion individual del crecimiento, siendo Ri
celts’ el autor de una técnica especitica para prede-
terminar una silueta facial final del pacionte ortodén-
cico. Es una posibilidad mas de la cefalometria que
plantea muchos interrogantes y abre nuevas vias de
invescin; peo qu eld sta aidan fos valve
nes del complejo proceso biolégico del desarrollo cra-
neofacial y resulta problematico perfilar con exactitud
‘qué es lo que ocumnira en ese caso particular al sumat~
se la accion del crecimiento con los efectos del trata-
rmiento ortopedico y ortodoncico.
METODOS CEFALOMETRICOS
EI que la cefalometria se aplicara en la préctica or-
todéncica actual es un hecho constatable y que tiene
tuna justificacion clinica. La aplicacidn del analisis ce-
falométrico permite al ortodoncista conocer mejor
‘qué tiene el paciente, dénde esta localizada la ano-
como va a erecer la cara y qué pronéstico tiene
Ja correccion ortodéncica, El clinico aplica un tipo de
anélisis de acuerdo con un método cetalométrico 0
‘combinando varios de ellos, El método cetalometrico
constituye un conjunto de mediciones realizadas so-
bre la telerradiogratia de perfil, que permite analizar,
localizar, comparar y pronosticar el tratamiento, Los
innumerables métodos cetalometricos existentes per-
siguen en comtin aplicar los conocimientos actuales
sobre el desarrollo facial a la clini¢a y la investiga-
‘ign ortodénciea; no es ni posible ni necesario cono-
ccerlos todos, pero si contar con una base que permita
aplicar la cofalometria a la practica diaria
En este sentido, el primer andlisis completo fue des-
crit por Downs’, para cuantificar las variaciones en las
relaciones faciales; en este articulo expresé las variacio-
nes encontradas en un grupo de individuos, con oclu-
siones ideales, tomando diez mediciones angulares y
presentando los valores medios y su amplitud. El objeti-
‘vo era relacionar el maxilar superior con la mandlibula,
‘yambas bases oseas con el eraneo, dindole un signifi.
cado y una aplicacién clinica. El andlisis de Downs ha
sido la base de la mayoria de los métodos cetalométri-
cos actuates; por la fecha en que fue publicado puede
comprobarse que la aplicacién de la cefalometria a la
practica ortodéncica tiene menos de cuarenta anos.
El enfoque que el autor dio al analisis no estaba di-
rigido a servir de bace o marco de ferencia para diri-
sir la correccién, sino como mettio analitico para
cuantificar las relaciones éseas y la posiciones denta-
les. No intentaba que la cara del paciente se llevara,
ortodéncicamente hablando, hacia los valores medios
de los individuos pertectos, sino, simplemente, cuan-
Material protegido plor der : la intensidad de 1a displasia dsea 0 de la malo-
lusién dentaria y localizar, en lo posible, dénde esta-
a localizada la anomalia.
Tras el andlisis de Downs, Wylie, siguiendo el mismo
criterio, presento un método similar, pero basado en
‘mediciones lineales en lugar de angulares. Riedel’ in-
trodujo una medicién de las relaciones anteroposterio-
res de ambos maxilares proponiendo el dngulo ANB,
que ha quedado como simbolo representative de la cla~
se de Angle a nivel de las bases dseas, En los veinte
aos siguientes surgieron multitud de métodos apor-
tando criterios originales © modificando los preceden-
tes, pero sin que ninguno pudiera aceptarse 0 conside-
rarse como idéneo; por su simplicidad, sentido clinico y
1a enorme difusién que han tenido, quiza los més cono-
cidos en Europa y América sean el de Steiner’ y el de
Ricketts", que son los que describimos en detalle.
No hay, por supuesto, un método cefalométrico me-
jor, sino mas o menos valido para el objetivo que se
persigue y que consiste en cuantificar las relaciones
espaciales dentomaxilares y craneotaciales, Es el cli-
nico el que debe preguntar qué es lo que necesita co-
nocer, ¥ cualquier método es bueno si se utiliza razo-
nadamente como un método exploratorio comple-
‘mentario que dé al ortodoncista una informacion adi-
ional sobre el marco 6seo peridentario,
‘Tampoco es necesario seguir fielmente todas las me-
diciones propuestas por un autor, sino que puede ser
‘itil combinar diferentes andlisis segiin el criterio del
operador o las exigencias individuales de cada caso
concreto. Desde esta perspectiva clinica dirigida a
diagnosticar una maloclusién, un método basico debe
poder informar de las siguientes relaciones espaciales:
1. Mandibula con relacién al maxilar.
2. Maxilar y mandibula con respecto al eréneo.
3. Arcada dentaria superior con respecto a la in-
terior,
4. Posicién de los incisives con respecto a las ba~
ses 6seas,
5, Prominencia de la barbilla con relacién al cuer-
po mandibular.
6. Proporciones faciales verticales y sagitales.
Los centenares de métodos existentes pueden
agruparse en tres tipos: lineales, angulares y posicio-
nales; un método cualquiera puede tener, por supues-
to, mediciones de dos o tres tipos.
Anilisis lineales
Emplean mediciones directas (0 proyecciones) que
miden en milimetros © proporciones comparadas, To-
‘das las mediciones realizadas sobre una placa lateral
tomando puntos craneométricos bilaterales son proyec-
cidn de distancias lineales; estos puntos son proyecta-
dos sobre un determinado plano de referencia, por lo
Cefalometria 183
‘que la medicién de la estructura original sufre una do-
ble proyeccién. Es necesario tener en cuenta la cuantia
de la magaificacién y su infuencia en la medicién ra-
diogratica. Las mediciones lineales cambian, ademés,
con la edad, por lo que las normas cefalométricas ten-
drén que estar adaptadas a los afos del paciente. En
este grupo de andlisislineales se encuentran los méto-
dos de Korkhaus, Schwarz, Wylie, Bjork y Sassouni
Anilisis angulares
Fueron desarrollados para eludir algunos inconve-
nientes de las medidas lineales, ya que un angulo te-
Gricamente expresa una proporcisn entre dos lineas
\y, por tanto, entre dos 0 tres puntos}. Sin embargo, la
desviacién de la norma calculada en grados es de di-
cil interpretacién, ya que su cuantia estard en rela-
cién con la distancia del punto craneométrico al vér-
tice del dngulo. Es necesario decidir qué lado del én-
gulo es el que se considera fijo y cual el variable, por
Jo que tampoco resuelve todos los problemas. En este
grupo de anélisis angulares estén los métodos de
Downs, Tweed, Ballard, entre otros. Algunos méto-
dos combinan las mediciones lineales y angulares,
tales como el de Steiner, Holdaway, Bjork y Ricketts.
Analisis posicionales
Para su aplicacin al diagnéstico ortoddncice, los
métodos posicionales son los mas sencillos de inter-
pretar porque dan en tamafo real la cuantia y natura-
leza de la desviaci6n, Se marcan ciertas Iineas refe-
renciales basadas en la arquitectura facial; se valoran
iertas correlaciones entre las estructuras objeto de
estudio y las lineas o puntos de referencia. El mas an-
tiguo y conocido de estos sistemas es el de Simon, que
trazaba una perpendicular al plano de Frankfurt a
través del punto suborbitario; la divergencia en la po-
sici6n del canino, por ejemplo, es medida por la dis-
tancia real desde la perpendicular. En la cefalometria
actual se usan los éngulos SNA y SNB, que dan las re-
laciones posicionales de los maxilares, basandose en
un plano de referencia craneal. Se incluyen aqui los
métodos de Izard, Muzj, Kosky y Sassouni,
El resumen, tras este repaso a los diferentes méto-
dos de medicién cefalométricos, podemos concluir que
ingtin método cumple con los requisites exigibles a
una técnica mensurable totalmente fiable, pero que la
combinacién de medidas lineales, angulares y posicio-
ales compensa los defectos de cada una de ellas.
ANATOMIA CEFALOMETRICA
EN NORMA «LATERALIS~
La imagen radiolégica de una estructura anatomica
difiere considerablemente de su aspecto exterior, tal como nuestros ojos la perciben. Las diferencias estri-
ban en la técnica utilizada —leyes de la proyeccién
central— y en la representacién grafica de una es-
tructura tridimensional en dos dimensiones, A esto se.
afaden las dificultades en la interpretacién que impli-
can las diferencias en la densidad contraste de las
estructuras proyectadas,
Para la localizacién exacta de los diferentes puntos
utilizados en cefalometria es necesario poser un co-
nocimiento de la anatomia radiolégica de los huesos
del craneo y de sus relaciones con las estructuras ad-
yacentes
El objetivo es precisar la localizacién exacta de los
puntos utilizados en cefalometria gracias a un recono-
cimiento riguroso de las estructuras anatémicas que
los definen,
Tejidos blandos del perfil
Uno de los principales objetivas del tratamiento or
todéncico es el establecimiento de un perfil arménico
y equilibrado para el paciente. Es indispensable, por
lo tanto, tener sobre la misma radiogratia los tejidos
duros y los tejidos blandos. Actualmente, la técnica
radiol6gica ha solucionado el problema de la visibili-
dad del perfil y de los tejidos duros sobre un mismo
registro, a pesar de su diferente radiopacidad, por el
empleo de filtros, en general de aluminio.
El trazado minucioso de los contornos del perfil
blando permite apreciar su anatomia, fisiologia y su
posible patologia. En el perfil blando distinguimos las
siguientes partes (fig. 11-1)
Frente. Constituye la parte superior de la cara. El
revestimiento cuténeo del hueso frontal es muy facil
de trazar; su orientacién y forma permite apreciar su
‘enorme importancia en la armonia de la cara. Se pue-
den distinguir varios tipos de frente: recta, abombada,
deprimida, alta 0 larga, estrecha y corta,
bre la fisiologia respiratoria, la estética nasal y el cre-
cimiento nasal
El trazado del contorno nasal no presenta pro
‘mas; el ala de la nariz aparece sobre In telerradiogra-
fia como una masa blanca redondeada que limita por
detrés una zona negra arciforme que corresponde al
surco nasogeniano, La narina se presenta radiograli-
camente como una imagen ovalada ascura, delimita-
da por el ala de la nariz.
Mentén. FI trazado del perfil cutineo mentonia-
no no suele presentar problemas. El tinico punto deli-
cado es la presencia de contracturas de los musculos
del mentén; el trazado debe reflejar Fuidadosamente
este contorno alterado.
Ojo. El 6rgano blando de Ja vision suele ser dificil
de Wlentilicar en le teleradiogratia dp peti. Se debe
localizar e igual distancia del borde supreorbilario.
aque del suelo de la 6rbita, por detrs fel hueso propio
deta Uproar dl gh clr a
pado inferior son casi siempre mas vigbles que el pér-
pado superior. ‘
Su trazado es, sin embargo, muy Util ya que el ojo,
al ser una de las estructuras bilaterales mas alejadas
del plano sagital medio y de la radiacion principal, et
desdoblamiento de sus imagenes estiaré mas marcado
sila orientacién de la cabeza ne ha sido correcta. Este
desdoblamiento de imagenes, consecuencia de un
movimiento de la cabeza, puede ser (fig. 11
e 8
JS,
ao @
44,
2. Orentactn de la cabeza. A) Comrecta. 8 Belenceo,
©) Retaesin. D) Cabeceo. LOMASSON, S.A Fenton arin em a
1, Hacia arriba, cuando la cabeza se mueve alre-
dedor de un eje anteroposterior; es el balanceo.
2. Hacia delante, debido a un movimiento alrede-
dor de un eje vertical; es la rotaciGn.
3. Hacia delante y arriba por combinacién de los
dos movimientos; balanceo y rotacién,
ajidos duros del perfil
Hueso frontal (fig. 11-3), Es un hueso impar, en
1 que se distingue lo siguiente.
Cortical externa del frontal. Es una linea curva (1)
que discurre paralelamente a la linea cutanea del
frontal (2) y limita por debajo con la sutura nasofron-
tal (3) y los huesos propios de la nariz (4).
Cortical interna del frontal. Constituye el limite an-
terior de la fosa craneal anterior (5). Es una gran linea
curva en la que se distingue una porcién vertical (6)
paralela a la cortical externa (2) y una poreién hori-
zontal (7).
‘Seno frontal. Es la imagen lagunar (8) situada entre
las corticales externa ¢ interna del hueso frontal. En
algunos individuos, el seno frontal esta muy desarro-
lado, presentando incluso tabiques de division.
Hueso nasal (fig. 11-3). Es un hueso par. Su ima-
gen radiogréfica tiene forma triangular de vértice in-
{erior (4), que representa las caras mediales 0 internas
dee los dos huesos nasales, La base de este triéngulo
se articula con el hueso frontal a nivel de la sutura
Fig. 11.3. 1, cortical externa del frontal 2, nea cues del ron-
{al 3, sutra nacolonta: 4, eso nasal: §, fos ores! anterior
8. cortical ntema del frontal (poreén vertical: 7, cortca ntea del
frontal (poreion horton, 8, sono frontal. 9, pared anterosuperior
de las fonas nasal: 10, limina criboea dol etmoides; 11, eutura
frontoesfenoetmodel 12, cara superior del cuerpo del esfenoides
(plano esfenoideD; 13, cara anteror del cuerpo del estenoides,
14 fota pterigomania.
Cefalometria 185
frontonasal (3). La linea (9) 0 borde posterior de la
imagen triangular representa la porcién mas antero-
superior de las fosas nasales dseas, y sirve de punto
de partida para la localizacién de la lamina cribosa
del etmoides.
Hueso etmoides (fig. 11-3). Es un hueso impar di
ficil de ver radiograticamente; forma parte del suelo
de la fosa craneal anterior.
La lamina cribosa del etmoides es la estructura mas
visible del hueso etmoides; su imagen radiogrética es
la de una linea curva de concavidad inferior (10), si-
tuada siempre subyacente a la porcién horizontal de
la cortical interna del frontal (7),
La lémina cribosa estd en continuidad por delante
con los huesos nasales para formar la pared superior
de las fosas nasales; esto representa un punto de refe-
rencia para su localizacién.
En la mayoria de los casos, la cortical interna del
hhueso frontal (7) y la lamina cribosa (10) se juntan, a
nivel del esfenoides, en la sutura frontoesfenoetmoi-
dal (11); por detrés de la sutura ambas Iineas se con-
tintian por medio de una linea tinica (12), que repre-
Senta la porcién mas anterior y superior del cuerpo
del esfenoides: el plano esfenoidal. Verticalmente a
Ja sutura frontoesfenoetmoidal se encuentra la cara
anterior del cuerpo del esfenoides (13), la cual termi-
na en la porcién media de la fosa plerigomaxilar
(aay,
Hueso esfenoldes. Es un hueso impar que se en-
cuenta situado en la parte media de la base del cré-
neo. Esta constituido por un cuerpo y sels prolong:
ciones: las dos alas mayores, las dos alas menores y
las dos apotisis pterigoides.
Cara superior del cuerpo del esfenoides (fig. 11-4).
De delante atrés:
Fig. 11-4. 1. plano estenoida:2,cotical intern del frontal (por
‘om honzonta, 3, imine enbosa del etmades, 4, sutuafrontovste-
noetmeida: 8, canal éptco: 6, aguero Spi: 7, tubule hipoksa-
fo: 8 apis cinoides antercres: 9, sila trea: 10, apis chino.
des postefores: 11, chws esfencidal 12, sutura estenoocciptal
13, cara anterior del cuerpo del esfencides: 14, fosa ptergomal,
1715, eno estenosda. ©) Plano estenoidal o yugo esienoidal (1). Consti-
tuye la porcién més anterior de la cara superior del
cuerpo del esfenoides, y como hemos visto anterior-
mente, el plano esfenoidal se contintia por delante
con la porcién horizontal de la cortical interna del
frontal (2) y con la lamina cribosa del etmoides (3), a
través de la sutura frontoesfenoetmoidal (4),
b) Canal éptico (5). Situado inmediatamente por
detrds del plano esfenoidal, se prolonga por delante
con el agujero éptico (6), y esté limitado por detrds
por el tubérculo pituitario (7) y lateralmente por las
‘apotisis clinoides anteriores (8)
©) Silla wrca (9). Es una estructura medial situada
cen el centro del cuerpo del estenoides, donde se aloja
la gléndula hipofisaria, Radiograticamente se presenta
‘como una imagen redondeada, de forma variable y de
{4cil localizacién. Por detrés esta limitada por las apé-
fisis clinoides posteriores (10). Su centro, el punto S,
5 utilizado por numerosos anélisis cefalométricos
@) Clivus estenoidalo kimina cuadeilétera (11). Esta
situado dorsalmente a la sillaturca y limitada por deba-
jo por la sutura esfenooccipital (12). Esta sutura, en eda-
des infantiles y juveniles, es muy visible, sobre todo su
porcién posterosuperior; su porcién anteroinferior suele
ser dificil de determinar, ya que su imagen suele estar
superpuesta con la porcidn anterior de la ATM.
Cara anterior del cuerpo del esfenoides (tig. 11-4).
La cara anterior del cuerpo del esfenoides (13) se en-
cuenta situada verticalmente a la sutura frontoeste-
noetmoidal (4), en donde empieza y termina siempre
en la porcién media del techo de la fosa pterigomaxi-
lar (14); constituye, por fo tanto, un punto de referen-
Gia para la locatizacién exacta de este techo.
Seno esfenoidal (fig. 11-4). Esta localizado en el in-
terior del cuerpo del esfenoides: radiograticamente se
presenta como una imagen oscura, de tamaiio varia-
ble segiin los individuos, situada por debajo de la silla
turca (15). Con frecuencia, la imagen del seno este-
noldal se presenta constituida por multitud de imége-
nes lagunares, y numerosos tabiques de divisién que
son visibles radiograficamente.
Cara inferior del cuerpo del estenoides (ig. 11-5). La
cara inferior del cuerpo del esfenoides (1) esta repre-
sentada radiograficamente por una linea mas o menos
horizontal que forma un Angulo de aproximadamente:
‘90° con la cara anterior det cuerpo del esfenoides (2).
Senalaremos que esta linea se contintia por detras
con la imagen radiolégica del céndilo del temporal (3).
No se puede afirmar con exactitud qué estructura
anatémica representa esta linea; si corresponde a la
cara inferior del cuerpo del esfenoides o a las caras
exocraneales de las dos alas mayores del esfenoides.
Cara endocraneal del ala mayor del esfenoides
(fig. 11-5), Radiogréticamente, es una linea curva que
describe aproximadamente un angulo recto (4), situa-
Fig, 11-5. 1. cara inferior de! cuerpo del esfenoides: 2. cara an
tenor del cuerpo del estenodes: 3, condo del temporal: 4. cara en
ocrancal dal ala mayor del estencides. y 5, techo de i cavidad ge-
oie.
da siempre por encima de la cara inferior del cuerpo
del esfenoides (1) y que cruza en el 90 % de los casos
la cara anterior del cuerpo del esfenoides (2)
Su porcién horizontal se contintia por detras con la
cara endocraneal de la escama del temporal para for-
mar el techo de la cavidad glenoidea (5),
Su porcidn vertical o ascendente constituye el limi-
te anterior de la fosa craneal media.
Apélisis pterigoides (fig. 11-6). A pesar de ser una
estructura poco visible radiograficamente en su totali-
dad, se utiliza en la mayoria de los andlisis cefalomé-
tricos debido a que su cara anterior, en su mitad supe-
rior (1), constituye la imagen radiolégica de la pared
posterior de la fosa pterigomaxilar (2)
Esta cara anterior se inicia verticalmente en la cara
anterior del cuerpo del estenoides (3) y se continua
hacia abajo describiendo una linea en § alargada
hasta el nivel de la imagen radiolégica del paladar
Fig. 11.6, 1. cara anterior dala apotiais ptongoides (porn su:
eho; 2 fosa piengomalr: 3. car antenot del cuerpo dal eter:
Ses: 4, paler blando: 5. cara anteror de la apotias plergodes (por
(6m fein: 6, tuberosidad det maniar superar, 7, borde posterior
el ala extema de lo opis ptengades, y 8, espina de Cr. LOMASSON. A Feo naan en to
blando (4); en su mitad inferior (5) es tangente a la
imagen radiolégica de la tuberosidad del maxilar su-
perior (6),
Su extremidad inferior horizontal se adivina en el
interior del paladar blando, aproximadamente 5 mm
por debajo de la imagen del paladar duro; por detras
se contintia hacia arriba con el borde posterior del ala
externa de la apéfisis pterigoides (7), que presenta
aproximadamente en su mitad la espina de Civini (8),
que sirve como punto de referencia para la localiza-
ign de la escotadura sigmoidea de la rama ascenden-
te de la mandibuta
Fosa pterigomaxilar (fig. 11-7). La fosa pterigoma-
xilar es una estructura esencial del macizo facial,
zona de confluencia del exocréneo y del endocréneo
con la emergencia de la segunda rama del trigémi-
nonervio maxilar superior. Esto explicaria por qué
muchos autores han utilizado en sus andliss cefalo-
métricos esta estructura y en particular su contorno
superior (punto pterigodeo [Pt). Sin embargo, anat6-
micamente, la fosa pterigomaxilar no tiene tal pared
superior, ya que esta constituida por la carilla plerigo-
maxilar y por la hendidura esfenomaxilar (1), que la
‘comunica con la rbita. Radiolégicamente, la imagen
de la fosa pterigomaxilar presenta la forma de una
gota de aqua invertida; esta imagen radiol6gica st
‘que estd cerrada por arriba, y segtin Vion", la imagen
dol agujero estenopalatino (2) es la que contribuye al
superponerse a cerrar superiormente la fosa y dar la
impresién de fosa cerrada,
Su pared anterior (3) esté formada por la cara pos-
terior de la tuberosidad del maxilar superior, y su pa:
ted posterior (4) corresponcle a la mitad superior de la
cara anterior de la ap6tisis pterigoides.
Hueso temporal. Es un hueso par, situado entre et
hhueso occipital y el esfenoides. Anatémicamente se
distinguen cuatro partes: la porcién escamosa, la por-
ién petromastoidea, la porcisn timpanica y la porcién
hioidea o apétisis estiloides; estas cuatro porciones es-
tan colocadas alrededor del conducto auditivo externo,
Fig. 11-7. 1, honddura esfonomaniar: 2, agyero esfenopslatin:
3, pared enterior dela fosa pterigomaslar: 4. pared posterior de ls
‘fosa ptedgomania.y 5, sero maar
Catalometria 187
Penasco (tig. 11-6). Radiogréficamente, la cara en-
docraneal del pehasco esta compuesta por dos caras
{que forman entre si un angulo de 90°:
4a) La cara anterosuperior o cerebral (1) constituye
1 limite posterior de la fosa craneal media. Esta re-
presentada por una linea curva de convexidad supe-
rior, que se articula, por delante, con la cara endocra~
neal de la eseama del temporal (2). La zona de union
{G) entre el pefiasco y la escama del temporal consti-
tuye el techo de la cavidad glenoidea y puede servir
como referencia para la localizacién del céndilo man-
dibular,
b) La cara posterior o cerebelosa (4) esté repre-
sentada por una linea curva de concavidad posterior,
que suele ser dificil de identificar radiograticamente,
ya que su imagen se pierde entre la multitud de ima-
genes lagunares correspondientes @ las celdillas mas~
toideas. Esta cara constituye el limite anterior de la
fosa craneal posterior.
En el interior de la imagen radiogréfica del penasco
se localizan los conductos aucitivos extemno e interno.
Conducto auditive interno (CAI) (fig. 11-9). Se pre-
senta radiolégicamente como una imagen redondea~
da oscura de 3 a4 mm de didmetro, situada a unos
Fig. 11-8. 1. cara anterosupenor del petasco: 2. cara endocr
‘eal do la excam del temporal: 3, techo de la covidad glenoiden
4. cara posterior dl pefiosco: 8, fndlo del temporal: 6, suelo de in
Ccavded glenoldea: 7, eapaci interarteulr: 8, opis mastldes,
9, apétsis estiodes. CA, conducto eudtiva intemo: CAE, conducto
‘uctivo extero.y Po, punto porn.
Fig.
CAL, conducto audio intemo: CAE, condvcto uct-
‘wo extemo, y Po, punts pong. 18___Ortadonsia clinica y tarapiutieg
5 mm por debajo de la zona media de la cara antero-
superior del peniasco.
Conducto auditivo externo (CAE) fig. 11-9). Se
presenta como una imagen ovalada de diémetro ma-
yor vertical dirigido oblicuamente hacia arriba y ha-
cia delante, de unos 8 a 10 mm. Este eje mayor for-
‘ma con el plano de Frankfurt un angulo de 45°, El
CAE se halla siempre por debajo y por delante del
CAL
En la imagen ovalada se pueden distinguir dos zo-
ras bien delimitadas, una inferior muy oscura en for-
‘ma de media luna, y otra superior, mas clara, debido a
que las paredes inferiores del CAE presentan mejor
alineacion en relacion con Ia radiacion incidente que
las otras paredes, Este doble aspecto debe tenerse en
cuenta, ya que muchos errores surgen al tomar como
CAE sélo la imagen inferior més visible, Esto trae
como consecuencia la localizacién errénea del punto
porién (Po), punto cefalométrico situado en el punto
més superior del onificio externo del conducto audit
vo 6seo y que constituye la referencia posterior del
plano de Frankfurt.
El punto porién, si no es visible radiograficamente,
debe ser interpretado anatémicamente (lig. 11-9). EL
punto porién debe estar situado a una distancia de 8 a
10 mm en relacién a su homélogo inferior, sobre una
linea oblicua que forme un éngulo de 45° con la tan-
gente que pasa por el borde inferior del CAE. En nin-
giin caso debe estar situado mas alto que la imagen
del CAL
Articulacién temporomandibular (ATM) (tig. 11-8).
Superficies articulares del hueso temporal:
a) Céndilo del temporal. Anatémicamente esta
formado por la raiz transversa del cigoma y limitado
por fuera por el tubérculo anterior del cigoma. Es
luna estructura fécilmente reconocible en la radio-
grafia, debido a la claridad de su imagen semiovala-
da por la gran densidad ésea que existe a ese nivel
6.
‘Su morfologia y tamaito esté en relacién con el de-
sarrollo muscular del individuo™; asi, en los casos de
clase II divisién 2, el condilo suele estar muy desarro-
ado en altura y suele observarse un desdoblamiento
de su imagen radiolégica que corresponde a la ima-
gen del tubérculo anterior del cigoma
b) Cavidad glenoidea. Anatomicamente esta
constituida por dos huesos: la escama del temporal y
‘1 hueso timpénico, Radiogréficamente es una estruc-
tura dificil de ver, pero facilmente localizable si se
han identificado y dibujado las estructuras ya comen-
tadas:
— Eltecho de la cavidad glenoidea (3) correspon-
de a la zona de unién entre la cara anterosuperior
del pefasco (1) y la cara endocraneal de la escama
del temporal (2). Este techo se encuentra situado
siempre al mismo nivel 0 bien por encima del punto
porién.
— El suelo de la cavidad glenoidea (6) se localiza
protongando la imagen del céndilo del temporal (5)
hacia atras y delimita una imagen arciforme oscura
que corresponde al espacio interarticular (7). Por lo
tanto, el espacio interarticular esta situado entre el
céndilo mandibular, por una parte, y el suelo de la
cavidad glenoidea y el céndilo del temporal, por la
otra,
Apétisis mastoides (8), Se presenta radiogratica-
‘mente como una imagen semiovalada grande y oscu-
ra, constituida por multitud de imagenes lagunares
que corresponden a las celdillas mastoideas. Esta
imagen, a menudo poco visible, se superpone con la
imagen de la apéfisis odontoides del axis y con la del
céndilo del occipital
Apoiisis estiloides (9). Radiograticamente se pre-
senta como una imagen alargada y estrecha dirigida
oblicuamente de arriba abajo y de atras adelante;
partiendo del entrecruzamiento de imagenes entre la
apéfisis basilar y el c6ndilo del occipital, en su trayec-
to suele cruzar la imagen del arco anterior del atlas.
Suele ser poco visible en los nitos,
Cavidad orbitaria (fig. 11-10). Es una estructura
bilateral, situada en la porcién superior del esqueleto
de la cara. Radiograficamente se distingu
) Techo de a érbita, Esté constituido por la cara
exocraneal de la porcion orbitaria del hueso frontal y
el ala menor del esfenoides, Es la estructura més visi-
ble radiograticamente de la cavidad 6sea orbitaria y
‘se presenta como una linea curva arménica (1), que
comienza a nivel del seno frontal y termina por detras
en las apétisis clinoides anteriores (2). No debe con-
fundirse con una linea dentellada (5) situada por enci-
1.10.
noidos anteriores: 3, reboede orbit extemo: 4, gual de a bt,
'Y 5 cara endocraneal del hueso frontal.
Covidaorbitaria. echo de a dria; 2, apie LOMASSON, S.A Fecpar en adrian xn dite,
ma, que corresponde a la cara endocraneal de! hueso
frontal.
by) Reborde orbitario externo (3). Radiografica-
mente, esta estructura se localiza gracias a la compa-
raci6n entre distintas tonalidades de gris, ya que esta
situado en el limite entre una zona ovalada gris oscu-
ro anterior, que corresponde a los tejidos blandos del
ojo y una zona gris claro posterior, que representa el
arbotante orbitario externo (apétisis orbitaria del fron-
tal y apétisis orbitaria del hueso malar). El reborde or-
bitario externo se presenta como una linea curva de
concavidadl anterior en cuyos extremos se encuentran
los puntos supraorbitario y suborbitario, en la zona de
uunién con el techo y el suelo de la érbita, respectiva
mente.
©) Suelo de la drbita (4), La imagen radiolégica
del suelo de Ia 6rbita es una linea curva de concavi
dad superior y de una longitud de 1 a2 cm seqiin los
‘casos. Esta constituida en su porcién anterior por la
cara orbitaria del hueso malar, y en su porcion poste-
lor, por la cara orbitaria del maxilar superior.
El punto suborbitario (Or) esta situado radiogriti-
camente en la unidn del reborde orbitario externo y el,
suelo de la érbita,
En relacién al ojo, el punto suborbitario debe estar
situado a igual distancia de la que separa al ojo del
punto supraorbitario (fig. 11-11).
Maxilar superior. Es un hueso par, situado en la
porcién anterior y superior del esqueleto de la cara:
esté constituide por un cuerpo (en cuyo interior se en-
cuentra una gran cavidad que abarca casi todo el
hhueso que es el seno maxilar) y cuatro prolongacio-
res: la apéfisis ascendente, la apéfisis piramidal o ci-
‘gomatica, la ap6fisis palatina y la apéfisis alveolar.
Paladar duro u éseo (fig. 11-12). Es la estructura
més visible radiogréficamente del maxilar superior;
std constituido en sus 3/4 partes anteriores por las,
apétisis palatinas de los huesos maxilares, y en su 1/4
posterior, por las laminas horizontales de los huesos
palatinos.
@) La cara superior (1) constituye el suelo de las
fosas nasales; en algunos casos, sobre todo en denti-
Or sup.
12
7
Orin,
Fig. 11-11. Or sup. punto supracebitari. y Orit. punto subor
‘taro,
1. suelo de ins fosae nasales: 2, rasta mci
ai 4, boveda patina, 5. fbremucnea pains 6. me:
ila CPA, conducto paiatina ateror, Ena, eepina naaal antere
Erp. espa nasal posterior. A, punto
cién permanente, se observa una depresion en su.
porcidn anterior que corresponde a la entrada del
conducto palatino anterior (CPA). En el 50 % de los
casos, es rectilinea y puede ser esquematizada por
una linea recta llamada plano palatino, que une la
spina nasal posterior con la espina nasal anterior, si-
tuadas en los extremos de esta cara superior. En el
50% restante, no podemos representarla mediante
tuna linea recta, y en estos casos Vion" habla de un
paladar primario comprendido entre la Ena y el CPA,
y un paladar secundario comprendido entre el CPA y
la Enp.
Por encima de la cara superior se observa una linea
sinuosa que representa la unién en la linea media de
ambos huesos maxilares, que se denomina cresta in-
Gisiva en su porcién anterior (2) y cresta nasal en la
porcién posterior (3).
b) La cara inferior del paladar duro constituye la
boveda palatina (4), muy visible radiograficamente en.
sus 2/3 posteriores; por el contrario, el trazado de su
1/3 anterior debe a menudo ser interpretado sobre
todo en denticién mixta, debido a la superposicion de
imagenes de piezas dentales en desarrollo a ese nivel.
En algunos casos se puede observar una segunda
‘nea mas tenue por debajo del paladar duro, que co-
rresponde @ la imagen de la fibromucosa palatina (5).
©) El contorno anterior del paladar duro y de la
apélisis alveolar esta representado radiogréficamente
por una linea curva de concavidad anterior, que se
extiende desde la Ena hasta la unién con el incisivo
superior. En el punto més declive o profundo de esta
concavidad anterior se encuentra situado el punto A.
En determinados casos, la zona del punto A puede
quedar enmascarada por la imagen radiogratica de la
mejilla (6). La identificacién de la Ena es a veces diti-
cil; debe buscarse en la convergencia de tres lineas:
cresta incisiva, cara superior y anterior de! paladar
duro y en las proximidades de la imagen del ala de la 190___Ortadancia clinica y terapdutien
Apélisis plramidal o cigomética (tig. 11-13). Es una
estructura dificil de ver radiograficamente, para su lo-
calizacién se aconseja tomar como referencia el re-
borde orbitario extemo (1). Justo por detrés de dicho
reborde orbitario y prolongandose hacia abajo, se ob-
serva una linea sinuosa en forma de $ muy alargad:
que se extiende aproximadamente desde la lamina
cribosa del etmoides hasta el paladar duro a nivel de!
primer molar superior. Su porcién superior ligera-
mente convexa correspond a la pared posterior de la
‘epétisis orbitaria del malar (2) y su porcidn inferior
{geramente céncava constituye la pared posterior de
la apafisis piramidal del maxilar superior (3). En con-
junto, esta linea forma la pared anterior de la fosa
temporal 0 canal retromalar y constituye un elemento
de referencia para la localizacion de la apotisis coro-
noides.
La pared posterior de la apotisis piramidal a nivel
del primer molar superior se incurva hacia arriba y
se dirige hacia la drbita a través de su pared ante-
rior (4), pero no se continua radiograticamente con
el suelo de la orbita. Bjork y Skieller™ demostraron
que la pared anterior de la apétisis piramidal es la
Fig. 11-13. 1, reborde orbitaro exteme; 2. pared posterior dele
‘pts eritaa dol mor 3, pore posterior de la posi iran
{el maar superior: 4. pared artenr de lo opéliss promt. 8, cor
tical interna do la sini: 6, corteal externa de a sitfisis 7. bode
fertor del cuerpo mandbulr: 8, borde posterior de la rama ascenden
16-9, céndio mandibular 10, espace ineraricuar 11, apc coro:
noides; 12, condio del temporal 13. escotedura sigmoden: 14. esp
‘a de Chin 15, borde anterior de la rama ascondente: 16, canal
‘mandatary 17, entreda del canal manculr (zona de le espina de
‘Spd. Enp. espa nasal posterior
linica referencia vélida para estudiar las modifica-
ciones especificas del maxilar superior, por ser una
estructura relativamente estable durante el creci-
miento,
Hueso maxilar inferior o mandfbula (fig. 11-13).
Es un hueso impar, situado en la porcién anterior e in-
ferior del esqueleto de la cara; esta constituido por un
‘cuerpo arqueado en forma parabélica y por dos ramas
ascendentes que se desprenden de los extremos del
‘cuerpo.
Cuerpo mandibular.
mente:
Se distingue radiografica-
a) Sinfisis mandibular, La imagen radiografica
de la sinfisis debe ser trazada cuidadosamente, ya
que su morfologia, longitud y orientacién ofrece im-
portantes datos acerca del tipo de crecimiento man-
dibular del paciente. Algunos autores, como Vion",
dicen: «Muéstrame la sinfisis y te diré el tipo de cre-
cimiento>. A nivel de la sinfisis se distingue fAcil-
mente dos corticales la cortical interna (3) y la corti-
cal externa (6). Bjork'* demostr6, mediante el método
de implantes metalicos intradseos, que la cortical in-
tema de la sinfisis no presenta ningtin cambio a lo
largo del crecimiento, siendo una zona de superposi-
cin muy fiable.
b) Borde inferior (7). Su imagen radiogratica se
extiende desde la sinfisis hasta el éngulo mandibular
(gonién). A la altura de los premolares tiene una for-
ma convexa y céncava a nivel de la insercién del
musculo masetero, la escotadura antegonial,
Rama ascendente, En su extremidad superior pre=
senta dos apétisis, separadas por la escotadura sig-
‘moidea; la anterior se denomina apdtisis coronoides, y
la posterior o articular es el céndilo mandibular. En
ella se distingue
4) Borde posterior (8), Su imagen se sigue sin difi-
cultad desde el gonién hasta el cuello del céndilo
mandibular.
b) Céndilo mandibular (9). Es una estructura difi-
cil de ver y de localizar en la telerradiografia lateral, a
no ser que la radiografia se tome en maxima apertura;
se debe principalmente a dos razones.
La primera razén es anatomica, ya que ninguna su-
perficie condilar es tomada totalmente en fila por los
rayos X; los céndilos se presentan ligeramente obli-
‘cuos en relacidn a la radiacidn. A esto se debe ahadir
que. al estar muy alejados el uno del otro, sus image-
nes a menudo estarén desdobladas,
La segunda razén es técnica, debido al enmascara-
miento de las imagenes condilares por las imagenes
radiopacas de las olivas intraauriculares del cofalos-
tato. LOMASSON, S.A Frcs aan oon.
Radiograticamente se presenta como una imagen
redondeada clara, que constituye el borde inferior de
la imagen arciforme oscura del espacio interauricular
©) Apéfisiscoronoldes (11). Es una estructura dif-
cil de identiicar radiograticamente debido a su poca
densidad 6sea y a estar situaca en una zona en donde
convergen el extremo inferior de la fosa pterigomaxt
lar y los gérmenes de los segundos y terceros molares,
EI vertice de la coronoides debe buscarse en la zona
comprendida entre la mitad y el tercio anterior de la
distancia que separa el condilo temporal (12) del ca-
nal retromolar (2 y 3). Su desarrollo en altura y anchu-
ra esté en relacién con la musculatura del sujeto; su
imagen radiolégica es un buen reflejo del comporta-
‘miento neuromuscular del individuo.
4d) Escotadura sigmoidea (13). Se presenta como
uuna linea suave de concavidad superior dificil de ver
radiogréficamente; se localiza ala altura de la espina
de Civini de la apotisis pterigoides (14)
€) Borde anterior (15). Debe tratarse desde su ex-
tremidad inferior a nivel del ultimo molar en desarro-
lig hasta su unién con la coronoides. Segiin Vion, el
borde anterior cruza la espina nasal posterior en las
clases | esqueléticas, pasa por detras de la espina na-
sal posterior en las clases Il, y por delante en las cla~
ses Il constituye un buen indice de la relacién entre
ambos maxilares. El problema estriba en la poca vi-
sibilidad radiogratica de estas estructuras de refe-
#) Canal mandibular (16). Es una estructura que
debe ser trazada cuidadosamente, su imagen radio-
) Porcién vertical de la cara endocraneal del ala
mayor del esfenoides; es el limite anterior de la fosa
‘craneal media (2)
©) Lamina cribosa del etmoides (3)
d) Imeqularidades de la superficie interna del
hhueso frontal. (4).
€) El contorno del borde interno del techo orbita-
rio (cara endocraneal de! hueso frontal) (5)
Procedimiento practico:
4) Trazar sobre la primera telerradiogratia la Ii-
nea SN (L-S-N) y su perpendicular en S (P.S-N); esto
cconstituye la cruz de referencia
b) Superponer la segunda telerradiografia del
‘mismo individuo de fechas diferentes sobre la prime-
ra, de manera que las estructuras dseas de referencia
antes sefialadas se superpongan al maximo.
¢) Dibujar entonces sobre el segundo registro asi
superpuesto, la cruz de referencia trazada sobre el
primer registro. Esto permite una superposicion pos-
terior més répida; como punto de registro se utiliza el
punto S.
Secuencia logica de cambios por el crecimiento,
Para comprobar que la cruz de referencia se ha trans-
ferido correctamente en todas las telerradiogratias, se
realiza un trazado de control (fig. 11-22), superpo-
rniendo todos Ios ejes de coordenadas (L.S-N, P-S:N)
en el punto S, Se debe observar una secuencia lagica
de cambios debidos al crecimiento:
4) La sure fromoparsal se dapplaza gradual
monte hacia ards; nunca hacia dlante
1) El coatamo exirmo del huegp eccipial des
ciende con el crecimiento y debe ee siempre por
deri y por debao en los ostros pstenores
Cuando se hacen superposiciones de mas de dos
estadios diferentes, debe observarse que los puntos
de referencia articular (8), pterigoideo (9), espina na-
sal anterior (10) y el contorno anterior de la sintisis
(21) se van situando de un modo logico en los sucesi-
vos estadis.
Trazado facial. E1 siguiente paso consiste en llevar a
cabo un trazado general para valorar los cambios que
se han producido en el conjunto de la cara (tig. 11-23)
Las telerradiografias se superponen en las lineas
LS-N y P.S-N a nivel del punto S. Si hay tres esta-
dios 0 mas, solo se traza el perfil blando y la perite-
ria de la calota del primero y del dltimo. Los inci
vos y molares se trazan en todos Ios estadios, asi
como los planos oclusales (desde sc incisal del
incisivo superior a la ciispide distobucal del primer
molar). Si aparecen dobles cont
promedio,
nos, se toma el COMASSON. SA. Fetceper sn wercin en tin
Andlisis de los cambios en fa relacién sagittal de tos
‘maxilares (fig. 11-24). El objetivo que se persigue con
este analisis es determinar los efectos del crecimiento
y tratamiento sobre la relacién sagital de ambos maxi
lates,
Para ello se coloca un papel de acetato con el siste-
ma de coordenadas (L.S-N, P.S-N) sobre la primera
telerradiografia. Se traza la silueta de la espina nasal
anterior y se marca su posicién horizontal; a continua~
‘ion se traza el contorno anterior del maxilar superior
hhasta el punto A. Se dibuja el contorno anterior de la
sinfisis mandibular y el borde inferior de su cortical
interna.
Se leva el primer trazado a la segunda telerradio-
