Dirección
DirecciónRegional
Regionalde
de Dirección Regional de Medicamentos, Dirección de Autorizaciones
Salud
SaludApurímac
Apurímac Insumos y Drogas Sanitarias
FORMATO A-4
N° DE EXPEDIENTE: Solicitud - Declaración Jurada
AUTORIZACIÓN SANITARIA PARA:
FECHA: a) AMPLIACIÓN DE ÁREAS DEL ESTABLECIMIENTO
FARMACÉUTICO
b) MODIFICACIÓN DE ÁREAS DEL ESTABLECIMIENTO
FARMACÉUTICO
1. CLASIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO:
(*) Si es Botica Especializada, marcar las opciones Botica y Especializada. Si es Farmacia Especializada, marcar las opciones Farmacia y Especializada
1.1 OFICINA FARMACÉUTICA: FARMACIA BOTICA ESPECIALIZADA (*)
1.2 FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
1.3 BOTIQUÍN:
MARCAR CON X LA ACTIVIDAD SÓLO SI ES FARMACIA O BOTICA ESPECIALIZADA:
PRODUCTOS FARMACÉUTICOS DISPOSITIVOS MÉDICOS PRODUCTOS SANITARIOS
PREPARADOS DERMATOLÓGICOS PREPARADOS HOMEOPÁTICOS PREPARADOS COSMÉTICOS
PREPARADOS HERBARIOS OTROS: ESPECIFICAR
2. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo autorizado ante DIREMID):
2.1 REGISTRO ÚNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°: N° REGISTRO DE EF
2.2 NOMBRE COMERCIAL:
2.3 RAZÓN SOCIAL:
2.4 PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
APELLIDOS: NOMBRES:
3. DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo autorizado ante DIREMID):
3a. Calle / Jirón / Avenida: N°: INT.:
3b. URB./[Link]./[Link].: MZ. LOTE.:
3c. DISTRITO: 3d. PROV.: 3e. DPTO.:
3f. Correo electrónico: 3g. Teléfono:
4. INFORMACIÓN DEL DIRECTOR TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
4a. PROFESIÓN: QUÍMICO FARMACÉUTICO
4b. APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email: DNI: TF:
5. INFORMACIÓN DEL ÁREA A AMPLIAR O MODIFICAR:
ADJUNTAR CROQUIS EN METRAJE, EN FORMATO A-3, según lo establecido en el Art. 18° del D.S. N° 014-2011-SA Reglamento de
Establecimientos Farmacéuticos.
6. DIRECCIÓN DONDE SE NOTIFICARÁN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS:
6a. Calle / Jirón / Avenida: N°: INT.:
6b. URB./[Link]./[Link].: MZ. LOTE.:
6c. DISTRITO: 6d. PROV.: 6e. DPTO.:
6f. Correo electrónico: 6g. Teléfono:
Autorizo que a través de este correo electrónico, se efectúe todas las notificaciones que se requieran para éste trámite, de acuerdo con el
Art. 20 Numeral 20.4 del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS “Texto Único Ordenado” de la Ley N° 27444 “Ley del Procedimiento
Administrativo General"
NO SI
[Link] FORMATO A-1 1/2
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Salud
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Apurímac Insumos y Drogas Sanitarias
7. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 180 DEL TUPA/GOBIERNO REGIONAL DE APURÍMAC) FORMATO A-4
Solicitudfarmacéutico.
1. Solicitud de autorización, suscrita por el Propietario o Representante Legal del establecimiento - Declaración Jurada
2. Llenar Formato A-1 con carácter de declaración jurada.
3. Croquis de distribución interna del establecimiento farmacéutico, incluyendo las áreas a ampliar, indicando los metrajes de cada área, en formato
A-3.
4. Comprobante de pago por derecho de trámite.
Nota: En el caso que en la oficina farmacéutica se fueran a realizar preparados farmacéuticos, el interesado debe presentar, además de los
requisitos de los numerales 1 al 3, el croquis de distribución interna del área de preparados, en formato A-3.
(*) REQUIERE DE INSPECCIÓN PREVIA.
Numero de comprobante de pago: Fecha:
Formulo la presente Declaración Jurada, en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en el numeral 1.7 del artículo IV concordante
con el articulo 49° del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS “Texto Único Ordenado” de la Ley N° 27444 “Ley del Procedimiento Administrativo
General"; expresando asimismo conocer las consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaración
conforme lo regula el articulo 411° del Código Penal. La Autoridad Sanitaria, tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el
derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse de omitir, ocultar
o consignar información falsa, se procederá con las acciones legales que correspondan.
Firma y sello del Director Técnico Firma del Propietario o Representante Legal
y Sello del Establecimiento Farmacéutico
[Link] FORMATO A-1 2/2
