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m
c 1 , ,, ,

Comisión Federal para la Protección contra

Riesgos Sanitarios J

Centro Integral de Servicios

Comprobante de Trámite

NÚMERO DE TRÁMITE
Homoclave del Trámite:
COFEPRIS- 04- 023 r
t < J', ., s r :
Nombre de Trámite:
SOLICITUD DE PRÓRROGA DEL REGISTRO
SANITARIO DE MEDICAMENTOS ALOPÁTICOS, Trámite Físico
VACUNAS, HEMODERIVADOS Y BIOMEDICAMENTOS
09/ 10/ 2017
Modalidad:
10: 35 hrs
A. FABRICACIÓN NACIONAL

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: LABORATORIOS PISA, S. A. DE C. V.

LP1830527KJ2
R. F. 0 o C. U. R. P.:

DOMICILIO: CALLE 7 NO. 1308 COL. ZONA INDUSTRIAL

GUADALAJARA, C. P. 44940 JALISCO

REPRESENTANTELEGALO
RESPONSABLE SANITARIO: JUAN MANUEL RUIZ LOPEZ

ANEXOS: OTROS: ANEXA PAGO ELECTRONICO, 1

DOCUMENTO EN COPIA CERTIFICADA Y UNA
CARPETA CON INFORMACION.

MODO DE INGRESO: VENTANILLA

MODO DE ENTREGA: VENTANILLA

OBSERVACIONES: CON FUNDAMENTO EN LA PUBLICACION DEL DOF

DEL 21 Y 26 DE SEPTIEMBRE DEL 2017 Y 3 DE
OCTUBRE DEL 2017 LOS PLAZOS LEGALES
EMPEZARAN A CONTAR A PARTIR DEL 9 DE
OCTUBRE DEL 2017.
 d.! r`<<:"

PC.. SM1 .. s

Comisión Federal para la Protección contra

Riesgos Sanitarios

Centro Integral de Servicios

Comprobante de Trámite

Para obtener información sobre la disponibilidad de sus trámites usted podrá consultarnos en
nuestra página www. aob. mx/ cofeoris en " ligas de interés" haga click en Centro Integral de
Servicios y seleccione " Consulta de Resoluciones Disponibles" o bien comunicarse al Centro
de Atención Telefónica al número: 01 800 033 5050.
Si la resolución de su trámite se encuentra disponible podrá recogerla contra entrega de este
comprobante de trámite original en el Centro Integral de Servicios, donde permanecerán
disponibles durante 30 días naturales y solo será entregada al representante legal,
responsable sanitario o personas autorizadas notificadas ante ésta Comisión Federal previa
presentación de identificación oficial.

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 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Autorizaciones, Certificados y Visitas

Homoclave del formato

FF- COFEPRIS- 01 Uso exclusivo de la COFEPRIS

Número de RUPA I Número de ingreso

I
Antes tle Ilenar este formab lea cuidadosamente el instmctivo, la guía y el lislatlo de tlocumentos anexos.
Llenar con leVa de molde legible o maquina o computadora.
El formato no sere válitlo si presenta tachaduras o enmendaduras en la información.

1. Homoclave, nombre y modalidad del trámite i

Homoclave: COFEPRIS-04•023• A Nombre SOLICITUD DE VACUNAS,

PRÓRROGAHEMOPERIVADOS
DEL REGISTRO SANITARIO DE ME ICAMENTOS
Y BIOMEDICAMENTO. . ..
Modalidad A.- Prórro a del Re istro Sanitario de medicamentos alo áticos, vacunas, hemoderivados biomedicamento de
Modalidad:
fabricación nac

2. Datos del propietario

i

Persona física Persona moral

RFC: RFC: LPI- 830527- KJ2

CURP oPO o ap Denominación o razón social:

Nombre( s): LABORATORIOS PISA S. A. DE C. V.

Primer apellido
I Representante legal o apoderado que sohcita el trAmrte

Segundoapellido: RFC: RULJ- 600914- 338

Lada: .... CURP r

Teléfono Nombre( s) JUAN MANUEL

Extensi' . Primer apellido RUIZ

reo electrónico Segundo apellido LOPEZ j

Lada 01 ( 33)

Teléfono: 36781612

6Rensión ...
I.
Correo electrónico' Jmruiz@pisa. com. mx

Domicilio fiscal del propietario

Código postal: 44190 Localidad:

Tipo y nombre de vialidad. Municipio o alcaldía GUADALAJARA

AVENIDA ESPAÑA Entidad Federativa: JALISCO

POr ejemplo. Avenitla, oulevarq calle, carretera, camino, pnvaaa, terraceria enve otros Ef1IfE VÍdlÍddd( t po y nom re). CALLE BRUSELAS

Númeroextenor 8< 0 N' m .

Ywalidad( nvoyr, omore CALLEVENEZUELA

Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad poslenor i oo y omere CALLE FRANCIA
COLONIAMODERNA
Teéfono: 36781)612
Tipo tle asen amiento humano por ejemplo: Con ominio, hacientla, rdncho, freccionamienlo ' EJC C( 151Óf1:
1 enll20h05.)

De conformidad con los articulos 4 y 69- M, fracción V de la Ley Federal de Procedimíento Administretivo, los/ ormatos para solicitar
trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación( DOF)•,

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
MEXIC y- Cf fepl' iS[;> Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,

I q
i.;
r
dT
v ;
mM. wr+aswwmre:
C. P. 03810.
Teléfono 01- 800- 033- 5050
co ntacto@ cofepris. g ob. mx

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3 Datos del estableamiento

RFC: LPI- 830527- KJ2 i Denominación o razón social: LABORATORIOS PISA S. A. DE C. V.

1
Indique la clave y descripción del giro que corresponda al establecimiento de acuerdo al Sistema de Clasifcación Industrial de América del Norte: .
Clave SCIAN '. Descripción del SCIAN

325412 FABRICACIÓN DE PREPARACIONES FARMACÉUTICAS

02 F3órica o laboratorio de medicamentos o productos biológicos pare uso humano

i Número de licencia sanitaria o mdique si presentó aviso de funcionamiento LICENCIA SANITARIA No. 14 039 02 0010
i
Nota'. Si el espacio es insuficiente para las claves SCIAN adicione los renglones necesarios.

Responsable samtano „ Sólo para el alta de licencia sandaria ..

t
RFC: U E H N- 6 S 0 5 2 0- 6 W 2 Horario de operaciones:
ó
CURP

NOmbf2(
o c

S): NADIA o '

M

M
M

M
1_ . ..__
v s de

de
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MM

Mm
a

a
n

nn
um

mv.
1
Primer apellido: UREÑA a de inicio de operaciones ,
0o mm aun

Segundo apellido. HERRERA .....

Domicilio del establecimiento

Código postal 44940 Loc

Tipo y nombre de vialidad: CAILE 7 Municipio o alcaldia GUADALAJARA

Enhdad Federatrva JALISCO

Núme o
P .

e tenor
eowe am oaue

1308
carre ere,
. oemnopnvaaa errecerlaenhao ms.)

c
EOtfOVlelid2dpipoynombre

Y vialidad i poyr, ombre CALLE 8

CALLEB
I
I, Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior iPO y omera CALLE 5

COLONIAZONA INDUSTRIAL Lada: 01 ( 33)

Teléfono ... 36781612..... ...... .

Tipodeasentamienlohumanoporejemplo. Contlominio, M1acienaa, ranc o, iracclonamienla
emreovos) ._... ..
Extension ..... ._.. .. .._.
I._

Representante( s) legal( es) y persona( s) autonzada( s) i,

Representante legal Persona autonzada

CURP( oPCionap: CURP o aona..._. 1

Nombre( 5:.._. Nombre( s) ._... MAITE.

Pnmer apellid¢ Primer apellido: MIÑAUR I

I 1
Segundo apellido Segundo apellido BAZTERRICA

Lada: I Lada:

Teléfono:
0(

36781612
33)

Teléfono:. ...

6nensi :..__

rreo electrónico. Correo electrónico: mminiaur@pisa. [Link]

Nota Reproducrt el apartado de Representante( s) legal( es) y/ o persona( s) autorizatla( s), tantas veces sea necesano.

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
jyjEXjCQ 0$B dCIS:

I¢
w^.,' Y $ ,. Delegación Benito JuSrez, Ciudad de México,
a at,.
s `
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ñ: -'°°
áp .. x. M... ......_..,__
C. P. 03810.
Teléfono 01- 800- 033- 5050
contacto@[Link]. mx

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Representante legal Persona autorizada

CURP( oPCionap: ..... C

Nombre( s): Nombre( s): EDITH

Primer apellido Primer apellido BLANCAS ....

Segundo apellido Segundo apellido BECERRA

Lada .._ Lada .... Ot ( 33) ...

Teléfono Teléfono 36781612

Extensio Exlension

reo electrónico Correo electrónico Eblancas@pisa. com. mx

Representantelegal Personaautorizada
CURP( opcmnap CURP o

Nombre( s): .. ... ... .... Nombre( s)..... JUANCARLOS... . . .. . ..

Primer apellido: Primer apellido: ARROYO

Segundo apellido. Segundo apellido: GODINEZ

j
Lada: Lada Ot ( 33)

Teléfono: Teléfono: 36781612

Extensió
Extensión:
reo electrónico:
I ,. Correo electrónico: Jarroyo@pisa. com. mx j

Representante legal Persona autorizada

CURP( opcionap: CURP( opdonap: i

Nombre( s): Nombre( s): LUISMIGUEL

Primer apellido: Primer apeliido: SALA2AR

apellido ........ ndo apellido CERRA .....

i ..
i ..._
Lada: o' ( 63
Teléfono: I, Teléfono:. .... 367816 2 .....

Extens.. .. _... . Extensión:

orreo electrónico Correo electrónico: Imsaiazar@pisa. com. mx

Nota. Reprotlucir el apartatlo de Representante( s) le9al( es) y persona( s) autorizada( s), tantas veces sea necesario.

4. Modifcación y! o prárroga

Seleccione una opción: Modifcaaón Prárroga

I Número de documento: 173300416T0017

Dice! condición autorizada Í Debe decir/ condición solicitada

VER ESCRITO ANEXO VER ESCRITO ANEXO

i—__ ..__.

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoies;
M X1C0 $ C,Ofe JrlS Delegación Benito JuSrez, Ciudad de México,
gti ,
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a,
tí° ..
CO.i..,..
ru,nemr. w.
C. P. 03810.
Teléfono 01- 800- 033-5050
conta cto@cofepri s. g ob. mz

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5. Datos del producto

Produclo ..._
I... . . ._. Producto .._.

1) Nombre de la dasificación det producto o servicio: 1) Nombre de la clasifcación del producto o servicio:

MEDICAMENTO

2) Especifcac ALOPÁTICO 2) Especificac

3) Denominación especifica del producto: 3) Denominación especifica del produclo:

4) Nombre( marca comerciaq o denominación distintiva 4) Nombre( marca comercial) o denominación distintiva:

LEFEBRE

I 5) Denominación Común Intemacional( DCI) o genérica o nombre , 5) Denominación Común Intemacional( DCI) o genérica nombre .
científco o identifcador único de la OCDE científico o identificador único de la OCDE:

NALOXONA

6) Forma farmacéutica o forma física: SOLUCION 6) Forma farmacéutica o forma física

r__.
7) Tipo de producto: PRODUCTO TERMINADO 7) Tipo de producto:
i.

8) Fracción arancelaria 8) Racción arancelaria:

9) Cantidad de lotes: 9) Cantidad de lotes
I
10) Unidad de medida j 10) Unidad de medida:
11) Cantidad o volumen total 17) Cantidad o volumen total

I 12 Número de P iezas a fabric . 12) Numero de piezas a fabricar

lote: 13) Kilogramos o gramos por lote: I

13) Kilogramos o gra por

14) Número ermiso samtano de importación o exportación o clave 14) Número de permiso sanitario d importacidn o exportacidn o dave '
alfa " erica: I, alfanOmerica

15) Número de registro sanitario: 040M2013 SSA 15) Número de registro sanit io.

1 ' 16) Numero de acta

Ca' a de carton co am olletas de

17' Present ac on presentación
mL( 0. 4 mgl mL) 0 2 mL( 0.02 mgl mL)

18) Uso es ecifco o P roceso 1 2 3 I 4 5 8 ] 8 0 2 . J < 5 6 I] 8 B T 10

n

zi
iz u u

z zs { za I
n e is m 8) Uso específco o roceso '

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i

....
e s zo..
1 i

19) Clave del( de lo 19) Gave del( de s) lote( s): I

icaciones de uso: 20) Indicacione de uso:

21) Concentraaon 0. 02 mg/ mL y 0. 4 mgl mL 21) Concentr ción

i SOBREDOSOS DE OPIÁCEOS. ',

REVERSIÓN DE EFECTO DE
22) Indicaciones terapéuticas: pp) Indic iones lerapéuticas
OPIÁCEOS. ADVUVANTE EN EL _
CHOQUE SÉPTICO.
23) Fecha de fabricación:
23) F cha de fabncaaón.
oo Mm aun oo. mm.... aann

0 / 24 ! 0 24 Fecha de caducidad:
24) Fecha de caducidad:
mm nann oo Mm uwn
0o

25) Temperatura de almacenamiento:

5) Temperetura de almacenamiento:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
E'
MÉxico ,,:
C lf , f8 i13 Dele 9 ación Beníto Juárez, Ciuded de Méxlco,
n,
C. P. 03810.
n
ena. n aw n+
Teléfono 01- 800- 033- 5050
contaclo@cofepri [Link] b. mx

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26) Temperatura de iransporte: 26) TemperaNra de transporte:

27) Medio de trans o a de entrada: 27) Medio de Iransporle o aduana de entrada i

i icación de contenedores: 28) Identiicación de contenedores I

29) Envase pnmario: AMPOLLETA DE VIDRIO TIPO 1 29) Envase primario:

CAJA DE CARTON PLEGADIZA

30) Envase secundario: 30) Envase secundario:
IMPRESA

31) Tipo de embalaje y número de unidades de embalaje: 31) Tipo de embalaje y número de unidades de e ala e

i
32) Numero de partida: 32) Número de partida I
33) Clave del cu asico o catálogo del sector salud( CBSS): 33) Clave del cuadro básico o catálogo d sector salud( CBSS):

34) Presentación destinada a: 34) Presenlaaón destinada a: i

Exportación Genérico Sector Salud Venta j Exportación 1 Ge rico Sector Salud j Venta
35) Fabricación del producto: 35) Fabricación del produclo
I Nacional j ExVanjero Í Nacional i, ) Extrenjero
36) Unidad de medida de aplicación de la TIGIE( UMT) 36) Unidad de medida e aplicación de la TIGIE( UMT):

37) Cantidad de unidad de medida de aplicación a TIGIE: 37) Cantidad de idad de medida de aplicación de la TIGIE ',

38) Tipo de organismo genéticamen odifcado( OGM) sólo un . 38) Tipo de ganismo genéticamente modificado( OGM) sólo un .
P ..... P óamad produ oporsoliciWd:

39 NOmero de

servicios
oro
p g
de
o 9.._.
rama IMMEX
p ara la industria
exportación):
sólo P ara em P resas Q ue
manufacWrera, ma q mladora
'
estén 39) mero de programa IMMEX ( sólo para empresas que estén ,,
entro del programa para la industria manufacturera, maquiladore ,,
y de servicios de ezportación):

Nota Reproducu datos tlel producto, tantas veces como sea necesano conforme a lo e stableado en cada tipo tle trámrte

6. Información para certifcados

Uso del certificado para exportación, registrq prórroga y otros):

país deshno: I
Í

Especifcar caracteristicas

7. Información para prolocolo de investigación

Marca ei tipo de prolocolo a realizac

Nuevo Modifcación o enmienda
i
Títula del protocolo:

Vía de admmisiración( medicamentos o dispositivos médiws):

Nombre del imestigador principaC

Nom institución( es) donde se realizará la investigación:

ConWCto:
Calle Oklahoma No. 74, colonia Nápoles;
íV1$ ñjC F( C, fepris
I'
t Delegación Benito JuSrez, Ciudad de México,
y. si,y'
sk.
[Link]
y i.... .... .....
C. P. 03810.
n p. 0. "
feY£LnAqW taY N4
Teléfono 01- 500- 033-5050

conta cto@cofe p ris. g ob. mx

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8. Información para registro sanitario de insumos para la salud

B. A. Para producto maquilado

Persona física Dalos del responsable. samtario ..._

RFCC" 7 RFC ... .

CURP( opconap CURP( opaonap:

Nombre( s): Nombre(s):

primer apellido: Primer apellid¢

S o apellido: Segundo apellido:

aJ Solo cuando el establecimiento sea nacional

Lada:
I
Persona moral Telefono

RFC c .. E Aensi

Denominación o razón socia orreo eleclrónico:

I
a) Sólo cuando el establecimienlo sea nacional

I..
Etapa del proceso de fabricación

Número de. ...... . ionamiento .

Domicilio para el producto maquilado

Código postal. Localidad:

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldia:

1
Entidad Federativa: i
POr ejemplv. AveniOa, boulevarq calle, carretera, o, pmatla, terreceria enlre olms EOIfZ VÍ211d0d( t po y nom re).
Numero ezterior Número interior. Y vialidad roo . re.

Tipo y nombre de onia o asentamiento humano: I Vi posterior nPO y ombre. i

Ti asentamiento humano por ejemplo. Contlominlo, acienaa, rencM1O, treccionamienlo '..
mre otros j..

S. B. Datos del fabricante en el extranjero para productos de importación o nacionales

Persona moral
RFGCo.
Persona flsica
II_ — RFC"
CURP¡ oPao ap enommación o rezón social

Nombre(s):

Pnmer apellido

o apellido: .... _.

a) Solo cuando el establecimiento sea nacional

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
E ,$ 3fE:? i' IS ,*. Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,

I
jyjEXICQ s
s.%, G/ w. . . ... C. P. 03810.
oe, n oo aE
üm.. vm., ...,.,

Teléfono 01- 800- 033- 5050

co nta cto@ co(epris. g ob. mx

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Domicilio del fabricante en el eztranjero para productos de importación o nacionales

Código postal: Localidad.

I Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía:

Entidad Federatrva: .....

POr ejempm. nveniaa.. boWevam, caile, carre era, c o, pnvada. eraceria emre o ms)
Ef1h8 VÍ211d2d pipo y nombr -
Número exterior Numero interior: Y vialidad omme

Tipo y nombre de I onia o asentamiento human¢ i ad posterior p PO y omore

Tlpo sernamien o humano por ejemplo: Condominio. acien0a, rancho, fracclonamiento ',
re ows 1....
Nola: En caso de ser más de un fabncante, podrá repmduar esla secaán cuantas veces sea necesario.

B. C. Datos del proveedor o distribuidor( para insumos para ia salud)

Persona física Persona moral j

RFC:. RFG°); ._ LPI- 830527- KJ2 ..
I ,. .
CURP oPao ap: Denominación o razón social:

Nombre( s): LABORATORIOS PISA S. A. DE C. V. i.

Primer apelh

undo apellido:....

a) SOIO cuantlo el establecimiento sea nacional.

Domicilio del proveedor o distribuidor( para insumos para la salud)

I

Código postal: 44940 Localidad: .....

Tipo y nombre tle vialidad: I Mumapio o alcaldía: GUADALAJARA

CALLE 7 Entidad Federativa: JALISCO I

aor e¡em0io. qvenitla, boulevam, caue, carretera. camino, pmatla, terraceria emre o ms) Ef1 fE vi21id3d pipo y nomere). CALLE 6

Número exterioc 9308 Y vialidad¢ PO y omore CALLE 8

Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano Vialidad postenor evo r nomo e CALLE 5

COLONIA ZONA INDUSTRIAL

Tipo de asencamiento humano por ejemplo: Contlominio, hacientla, rancho, iraccionamienb '.

entre
[Link]
En caso de ser mas tle un fabncante o tlisiribmtlor, podrá reproducir esta seccidn cuantas veces sea necesario.

B. D. Datos del establecimiento que acondicionar8 o almacenará los insumos para la salud

Persona física -..-_.. Persona moral .....

RFC ca..._.
RFC d f.. I.

CURP oPCionap: Denominación o rezón soci

Nombre( s):

Primerapellid
j
ndo apellido: i,
a) Sólo cuando el eslablecimiento sea nacwnal

COf1SdCf0:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
íV1. ñjC pfepns:= Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
u'
ax s.. L......
o . o„,.—. n_, d r.r.n.. aRw. '° ....,..... v... a
C. P. 03810.
Teléfono 01- 800- 033- 5050
contacto@cofepris. g ob. mx

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 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Domialio dei fabricante en el extrenjero para productos de importación o nacionales

Código postaC LocalidacL

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía:

Entidad Federatrva:
POrejempio. Avemoa, boulevara, terraceria enVe o ms
ca e, carre era, c o, pnvada,
EOtfE V 31 d3d( npo y nomor
Número extenor NOmero mtenoc Y vialidad omme.

Tipo y nombre de I nia o asentamiento humano: i ad posterior nPO y omere.

Tlpo asenlamien o humano por elemplo Contlominio. acienda, ranc o, fraccionamiento ',
re otms)

Nota'. En caso de ser mas de un fabricante, podrá reproducir esta sección cuantas veces sea necesario.

B. C. Datos del proveedor o distribuidor( para insumos para la salud)

Persona fisica Persona moral

RFG°: RFC:°: AME 830511 BDO

CURP oPUO ap: Denominación o razón sociaC

Nombre( sj: ANTIBIÓTICOS DE MEXICQ S. A. DE C. V.

Primer apelli

undo apellido.

a) Solo cuando el establecimiento sea nacional

Domicilio del proveedor o distribuidor( para insumos para la salud)

i

Código postal 04380 Localidad

Típo y nombre de walidad: Muniapio o alcaldia . COYOACÁN

CALLE LAS FLORES Entidad Federetiva: DISTRITO FEDERAL

Por elempio: Avenida owevard wile carre era cam no pnvatla, erracer a emre otros) Ef1hE w26d2d( epo y nom re) CALLE ARBOL DEL FUEGO
I
Número exterioc 56 Y vialidad p PO y nomore- CALLE COLORINES

Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior p po y oomorey. CALLE DEL PINO

COLONIALACANDELARIA
Tlpo ae asentamiemm vmano por e emplo Conaominio, hacienoa, rancho, iracaonamiento

entre
[Link])
En caso tle ser más tle un/ abricante o tlistribuidor, potlrá reprotlucir esta seccián cuantas veces sea necesario.

B. D. Datos del establecimiento que acondicionará o almacenará los insumos para la salud

Persona fisica Persona moral

o>. .....
RFC RFC:
a .....
LPI- 830527- KJ2 .....

CURP oPO or, ap Denominaaón o razón social

I
Nombre( s) LABORATORIOS PISA S. A. DE C. V. .....
J
Pnmer apellid

ndo apellido:

a) Shco cuando el establecimiento sea nacional.

COntaGto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
r-`
jy1EXICQ ,"` j COfQpY1S w,„`.•
Delegación Benito JuArez, Ciudad de México,
v p-L
Sc-
ryb: tiu. i r
4w Rrodni
C. P. 03810.
Teléfona 01- 800-033- 5050

conta cto@cofe p ris.g ob. mx

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 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Domialio del establecimiento que acondicionará o almacenará los insumos para la salud

CódigoPOStaI: 44940 Localidad. .....

Tipo y nombre de vialidad. Municipio o alcaldía: GUADALAJARA i

CALLE 7 Entidad Federativa: JALISCO

aore empionvanna, bowevartlwilecane are. camnopnvaaa, enacerlaantramms) Ef1U0V1211d2dpipoynombre). CALLE6

Número 1308 NÚmero in

I
exterioc Y vialidad( poynomere). CALLE 8

Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano Vialidad posterwr p PO y omore CALLE 5

COLONIA ZONA INDUSTRIAL

Tipo de asantamien o numeno por ajemplo. Contlominio, haciende, rencno, fraccionamiento
entre ows

a) Sólo cuantlo el establacimianto see nacional.

9. Información para importación, exportación y otras autorizaciones

Régimen de importación( sólo para importadores)

Temporal Definitiva

Pais de origen: procedencia

País Aduana de entrada o salida:

ESpectique sólo una)

9. A. Datos del fabncante

Persona fisica Persona moral

m;
RFC: RFC°>

CURP¿op o a
Denominación o razón socia
Nombre( s) .

Primer apellid¢ ....

S aPellido:

a SOIO cbando ei establecimien[ o sea oacionel.

Domicilio del fabricante

Código postaC
Localidad:

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía

Entidad Federativa
POrelemploAvenida, boulevarticallewrreter nopmatla, ertaceraen reotros) Efl( f2Vl3lld2d tpoynombr

Numero exterror Numero interior Y vialidad i omorep.

T po y nombre d olorna o aseNamiento humano. ad posterior p po y nomore

tle asenta: niento humano por elemplo. Contlominio, M1acientla, ranc o, iraccionamien o
en« e atms. J
a) Shco cuando el establecimienro sea nacional.

Contacto:
Calie Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
IV]. TXIC :"- e}" OfL'(áY15;° Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
Éá i.2 y,.``^
C. P. 03810.
a.. a"„ " ,. . ..,.. e.

Teléfono 01- 800- 033- 5050

contacto@cofepris. gob. mx

Página 9 de 12
j Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

9. B. Datos del proveedor o dislribuidor

Persona fisica Persona morai

RFQ°: i RFG°:
CURP opcooap Denommaciónorazónsoci
I.
Nombre(s):

Primer apellido.

Se
lido
a) Sólo cuando el establecimiento sea nacional.

Domicilio del proveedor o distribuidor

I, Código postaC Localidad:

Tipo y nombre de vialitlad: Municipio o alcaldía

Entidad Federativa:

Porelemplo: Avenitla, bouleva Q calle, carrelera, no, pmatla, terraceria eNre olms EplfE VI2 Iddd ryipo y nombre i

Número ezterior Número interior Y vialidad ePO et

Tipo y nombre de onia o asentamiento humano: V posterior p po y wmore

Ti e asentamianlo humano po ejempl¢ Contlominio, hacientla, ranc o, iraccionamien o ',

ntre otms)

a) Shco cuantlo el establecimiento sea nacional.

9. C. Datos del destinatario( destino fnal)

Personafisica Personamoral
I_
RFC: RFC:

CURP oPao ap
Denominación o razón -:

Nombre( s)

Pnmer apellido

oapellido:

Domicilio del destinatario( destino fnal)

Código postal Localidad: ...

r Tipo y nombre de walidad Municipio o alcaldia:

I Entidad Federativa.

POr e emplo: Avenitla, EoulevaN, wlle, cartetera mo pnvatla, terracetla enVe otros) Ef1ifZ VIdl1C12d( t po y nomGre

Número exterior. Número interior Y vialidad p P more

L
I, Tipo y nombre de olonia o asentamiento humano: V posterior¡ PO y omorel

T e asentamianlo humano por ejampb. Contlominio, hacientla, rancho, fraccionamiento '..

enireolros.)
a) Sólo cuantlo el establecimiento sea nacional.

ContaCto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
MEXIC ' p 1![ Jf C,Of@ 1 .,- .* Delegación Benito Ju9rez, Ciudad de México;
ooe a. f—
a4 i# C
,:.,. w.
m .: M C. P. 03810.
a [Link] rvnvn
Teléfano Ot- 800- 033-5050
conlacto@cofepris. gob. mx

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 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios
I

9. D Datos del facturador

Persona fisica Persona moral

RFC

CURP
RFC

Denominación o Razón s ' al.—

JI i
ioPmooap: .

Nombre( s): Dj
I
Primer apel .

gundo apellido.

b) Sólo para insumos para la salud.

Domicilio del facWrador

Codigo postal. Localidad:

iipo y nombre de vialidad Mumcipio o alcaldia.

Entidad Federahva:

POr ejempio Avemde. boulevartl. wlle. carre era. c o, pMeOa, terreceria enve o[ ms) I. EOhE VÍ311d2d( t po y nombr - j
Número exterior. Número iNerior: Y vlalldad n o nere7.

Tipo y nombre de I onia o asentamiento human¢ ad postenor uPO y oomore

Tlp asentamien o lnmeno por ejemplo. Contlominio, hacienda. ranclio, Irecclonamiento

BII IB 0 06

a) Sálo cuantlo el establecimiento sea nacional

10. Información para la autorización de terceros

10. A Laboratorio de pruebas 10. B. Unidades de venficación

Análisis de alimentos bebidas y suplementos alimenti

Venfcación de establecimientos
productos de pertumeria y belleza.

Análisis de medicamentos y tlis vos médiws p Muestreo

I _
Anállsls de pl idas, fertll'¢ antes y nutrlentes vegetales lesoacn ous7. _

ro( esvecinque7

10. C. Pruebas de intercambiabilidad para medicamentos genéricos

intercambiables

Unldad clinica para realizar esNdlos tle blodisponiblll

bioequivalencia
Unidad analitica para r udios de biodisponibilidad y/ o
bioequival

ca para estudios de perfiles de disolución

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
iVj T, j_( 0 a f 8} YIS ;- Delegación Benito JuArez, Ciudad de Mézico,
u; e,. x „, C. P. 03810.
Teléfono 01- 800- 033- 5050
contacto@cofepris. goó. mx

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 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

11. Datos de la persona que real¢ a tatua es, micropigmentación y/o perforeciones

Persona Flsica
RFC:

CURP( opnonaq:

Nombre(s):

Primerapellido
P O
Segundo apellido:

Lada ..... .... .

Teléfono. Í
Extensió 1
i
C eo eiectrónico:

Horario de operaciones:

p L M M J V 5 de r , M
a

o m m v s de ..._
Hr MM

En caso de prórroga, indi umero de la tar eta tle control sanitario ',

Domicilio particular de la persona que realiza tatuajes, micropigmentación ylo perforaciones

Cddigopostal Localidad.

Lpo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía.

Entidad Federativa:
1( Poream p lo'. AVemda OoWevartl,. calle carretera [Link] tle, terreceneenVeotms) P21S

Número euterior. mero interior: ENre vialidad i po y omere:

Tipo y nombre de la c - o asentamienfo humano. Y vialidad nPO re.

Vi21 1 OSfE( ÍOf( M1poy nom re).

I( Tlp asentamienlo humano por alemplo. Contlominio, hecientla. rencYio, frewlonainianto '.
reolros) _.._

Dedaro bajo protesta decir verdad que cumplo con bs requisitos y normativida aplicable, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifque su
cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad. Y acepto que la
notificación de este Vámile se realice a iravés del Centro Integral de Serv[aos u ofcinas en los estados correspondientes al Sislema Federal
Sanitario.( Artículo 35 fracción II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo)
I
Los datos o anexos pueden contener información confidencial, ¿ está de acúerdo en hacerlos publicos? .., Sí No

i i
QFB. JUAN MANUEL f Ul2 LOPEZ
NortJ re completo y firma autóg[ afa del propietario
o represenlaNe legal o responsable sanitario

Para cualquier aclareción, duda y/ o comentario con respecto a este tramite, sírvase Ilamar al Centro de Atención Telefbnica de la COFEPRIS. en la
Ciudad de México o de cualquier parte del país marque sin cosro al 01- 800- 033- 5050 y en caso de requerir el número de ingreso y/o seguimiento de su
trámite enviado al área de Tramitación Foránea marque sin costo al OL800- 420- 4224.

Contacto:

w.,,,
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles-,
MEXIC " Benito JuSrez, Ciudad de México.
q,' °`:
Gm.
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. RR4IIIA%ch ii 15 C P 0381p
Teléfono 01- 800- 033- 5050
c o n t a clo@ c o fe p ri s. g ob. m x
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