TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

DEFINICIÓN
Droga  “toda sustancia que introducida en el organismo vivo, puede modificar una o más funciones de éste”
(Kramer y Cameron, 1975)

Droga de abuso  “cualquier sustancia tomada a través de cualquier vía de administración, que altera el humor,
nivel de percepción o el funcionamiento cerebral (Schuckit, 2000)

De acuerdo a prevalencia y morbimortalidad:

 Alcohol
 Tabaco
 Cannabis
 Cocaína
 Drogas de síntesis
 Heroína

CONCEPTOS GENERALES

- Consumo de drogas: Ingestión de una sustancia que no produce consecuencias negativas en el individuo.
- Abuso de drogas: consumo continuado a pesar de las consecuencias negativas derivadas de él.
- Dependencia: Surge con el consumo excesivo de una sustancia, que genera consecuencias negativas
significativas a lo largo de un amplio periodo de tiempo
- Intoxicación: Estado transitorio que sigue a la ingestión o asimilación de sustancias psicoactivas y que
producen alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del
comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas y psicológicas. Son los efectos de la droga la
consumirla, es diferente de la sobredosis.
- Síndrome de abstinencia: Estado caracterizado por síntomas físicos y conductuales que aparecen al
interrumpir (o disminuir de forma significativa) el consumo de la droga.
- Tolerancia: Estado de adaptación caracterizado por la disminución de la respuesta a la misma cantidad de
droga o por la necesidad de una dosis mayor para provocar el mismo efecto farmacodinámico.
- Tolerancia cruzada: Fenómeno en el que se toma una droga y aparece tolerancia no sólo a esa droga sino
también a otra del mismo tipo o a veces de otro conexo; p. ej., la heroína provoca tolerancia cruzada a la
morfina y viceversa
- Tolerancia inversa: una pequeña dosis ya produce tolerancia. Se da cuando hay mucha dependencia.
- Craving: Experiencia subjetiva de necesitar o desea algo. Fenómeno multidimensional de correlatos
subjetivos, conductuales, fisiológicos y neuroquímicos.
El craving puede continuar aunque la abstinencia haya pasado.
Desencadenado ante: Estímulos externos y estímulos internos asociados al consumo. Esto se debe a que
quedan condicionados EE como lugares, estados de ánimo, situaciones asociadas al consumo…
- Politoxicomanía, poliadicción o consumo de sustancias múltiples: cuando una persona con un diagnóstico
principal de una sustancia psicoactiva presenta al mismo tiempo dependencia de otra u otras sustancias.
DSM-IV-TR. Dependencia de una sustancia.
Patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo,
expresado por tres (o más) de los siguientes elementos en algún momento en un periodo continuado de continuado
de 12 meses:

Tolerancia. Definida por cualquiera de los elementos siguientes:

- Necesidad de cantidades crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado
- El efecto de la misma cantidad de la sustancia disminuye claramente con su uso continuado

Abstinencia. Definida por cualquiera de los elementos siguientes:

- Síndrome de abstinencia característico de la sustancia.
- Se toma la sustancia (o una sustancia parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

La sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores y durante periodos de tiempo más largos de los que se
pretendía inicialmente.

Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.

Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención o el consumo de la sustancia, o la

recuperación de sus efectos.

Reducción o abandono de actividades sociales, laborales o de ocio a causa del consumo de la sustancia.

Se continua consumiendo a pesar de tener conciencia de los problemas físicos o psicológicos persistentes o
recurrentes causados o exacerbados por el consumo de la sustancia.

Especificar si:
 Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (i.e. se cumple cualquiera de los puntos 1 o
2)
 Sin dependencia fisiológica: no signos de tolerancia o abstinencia (i.e. no se cumplen los puntos 1 o 2). Como
en la cocaína.

DSM 5. Trastorno por consumo de sustancias.

Elimina las categorías de “abuso” y “dependencia” y las sustituye por una nueva categoría “Trastorno de uso de
sustancias” sustancias” (al menos 2 en los últimos 12 meses):
- Criterios 1-4: Falta de control sobre el consumo (Cantidad, pérdida de control, tiempo empleado, deseo de
consumo)
- Criterios 5-7: Deterioro social: (rendimiento laboral, académico, problemas interpersonales, ocio)
- Criterios 8-9: Consumo arriesgado: (problemas físicos y psicológicos)
- Criterios 10-11 Farmacológicos (Tolerancia y síndrome de abstinencia)

Severidad: en función del número de síntomas:

 Media: 2 - 3 síntomas
 Moderada: 4 - 5 síntomas
 Severa: 6 o más

Si se da otro trastorno, tratar primero el consumo y luego el resto.

CIE-10. Dependencia de una sustancia.
Conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de la sustancia,
adquiere la máxima prioridad para el individuo. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el
deseo de ingerir la sustancia. La recaída en el consumo de la sustancia después de un período de abstinencia lleva a
la instauración más rápida del resto de las características del síndrome de lo que sucede en individuos no
dependientes.

Pautas para el diagnóstico:

En algún momento en los 12 meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o más de los rasgos
siguientes:
- Deseo intenso o compulsión a consumir la sustancia
- Disminución de la capacidad para controlar el consumo de la sustancia (para controlar el comienzo del
consumo o para poder terminarlo)
- Síntomas somáticos de síndrome de abstinencia cuando se reduce o cesa el consumo de la sustancia, o
consumo de la sustancia con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia
- Tolerancia: se requiere un aumento progresivo de la dosis para conseguir los mismos efectos
- Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia,
aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos
- Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales

Especificaciones:
0. En la actualidad en abstinencia
1. En la actualidad en abstinencia en medio protegido
2. En la actualidad en régimen de mantenimiento o sustitución supervisado
3. En la actualidad en abstinencia con tratamiento con sustancias aversivas o bloqueantes
4. Con consumo actual de la sustancia (dependencia activa)
5. Con consumo continuo
6. Con consumo episódico (dipsomanía: consumo esporádico, pero en grandes cantidades, con pérdida de
control. Se consume mucha cantidad en poco tiempo.)

Se añaden adicciones comportamentales como el juego patológico.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
_ Oral: en forma de ingestión, mascado o sublingual
_ Pulmonar: inhalada y/o fumada. Es una vía más rápida y los riesgos de dependencia son también altos.
_ Nasal: esnifada
_ Intravenosa: de las más peligrosas, el efecto es más lento.
_ Intramuscular o subcutánea: poco frecuente.
_ Rectal

MODELOS EXPLICATIVOS
- Modelo moral  El individuo es responsable del inicio y solución del problema, Carácter débil / Ejercitar la
fuerza de voluntad

- Modelo iluminativo  El individuo es responsable de su desarrollo pero para su solución necesita un “poder
superior” o “colectivo”
 - Modelo médico  Dependencia física, predisposición genética, enfermedad crónica y recidivante

- Modelo biopsicosocial  Interacción de factores biológicos, sociales y psicológicos

FACTORES PREDISPONENTES O PRECIPITANTES

Vulnerabilidad (Factores individuales)
 Predisposición biológica
 Conducta antisocial
 Búsqueda de sensaciones
 Información, actitudes, creencias, religiosidad
 Habilidades sociales, de comunicación
 Estados emocionales negativos: ansiedad, depresión

Contexto
 Factores comunitarios (macrosociales)
- Leyes y normas que regulan el consumo: accesibilidad
- Aceptación social
- Deprivación económica
- Desorganización comunitaria
 Factores (micro)sociales
- Factores familiares: uso de drogas, actitudes hacia las drogas, estilo educativo, conflicto familiar
- Factores escolares /iguales: uso de drogas y actitudes positivas, bajo rendimiento académico

Consecuencias:
 Efectos neuroquímicos de las drogas
 Respuestas del ambiente
FASES DE DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA
 Fase previa o predisposición
 Fase de conocimiento
 Fase de experimentación e inicio en el consumo
 Fase de consolidación
 Fase de abandono o mantenimiento
 Posible fase de recaída

ESTADIOS Y PROCESOS DE CAMBIO

Modelo transteórico de Prochaska y DiClemente.
Se trata de un modelo tridimensional que incluye estadios de cambio, procesos de cambio y niveles de cambio.

Estadios de cambio:
1. Precontemplación:
 No reconoce que tiene un problema adictivo
 No considera acudir a tratamiento
 Las personas más cercanas conocen el problema mejor que el propio individuo.
 Acuden al tratamiento presionados por los demás (familia, presiones legales, etc.)
 Una vez que la presión disminuye reanuda su patrón de vida previo.
  OBJETIVOS:
 Aumentar la toma de conciencia sobre su adicción
 Necesidad de plantearse su problema para lograr un cambio en su estilo de vida

2. Contemplación:
 Mayor de concienciación de su problema
 Ha considerado la posibilidad de cambiar aunque, al preguntarles, normalmente la rechazan
 AMBIVALENCIA: coexisten sentimientos contradictorios sobre continuar con la adicción o dejarla

 OBJETIVOS:
 Proporcionar información objetiva sobre las consecuencias de la adicción y la forma en la que éstas han
afectado y afectan a su vida: Información basada en hechos reales y relevantes a nivel personal

3. Preparación:
 Decide emprender una serie de pasos
 Combinan criterios intencionales y conductuales
 Toma la decisión y se compromete
 Realizan pequeños cambios conductuales

 OBJETIVOS:
 Plantear un plan de acción con objetivos y forma de conseguirlos.
 Exponer su compromiso a a su familia y otras personas significativas de su medio.

Los planes de acción se hacen cuando la persona va a ir o va a estar en un ambiente que puede llevarle al consumo.

4. Acción:
 Preparado para llevar a cabo un plan terapéutico específico.

 OBJETIVO:
 Poner en marcha procedimientos para alcanzar la abstinencia y la modificación del
estilo de vida

5. Mantenimiento:
 Intenta conservar y consolidar los logros alcanzados en el estadio anterior y prevenir una posible
recaída.

 OBJETIVO:
 Consolidar los nuevos hábitos de comportamiento a nivel conductual, cognitivo,
emocional y social.
 A largo plazo

6. Recaída:

 Presente tanto en la etapa de actuación como en la de mantenimiento

 OBJETIVO:
 Espaciarlas cada vez más en el tiempo hasta alcanzar la abstinencia y el cambio en el
estilo de vida
 Procesos de cambio  ¿Cómo?
Actividades encubiertas o manifiestas iniciadas o experimentadas por un individuo para modificar su hábito adictivo
a nivel cognitivo, emocional, fisiológico y/o conductual.

 Aumento de concienciación
Intensificación del procesamiento de información sobre la conducta adictiva y los problemas relacionados con ella,
así como los beneficios de modificarla

 Autorrevaluación
Evaluación cognitiva y emocional, así como una proyección en el tiempo de cómo se encontrará una vez que haya
logrado el cambio

 Reevaluación ambiental
Valoración del impacto que está teniendo el consumo de drogas en la gente que le rodea y en las relaciones
interpersonales y cómo cambiará si deja de consumir drogas

Estos tres puntos anteriores son aspectos cognitivos.

 Alivio dramático
Experimentación y expresión de reacciones emocionales derivadas de la concienciación de las consecuencias
negativas que se derivan del consumo de drogas

 Compromiso de cambio o autoliberación

Aceptar la responsabilidad que conlleva ese cambio reconociéndolo ante uno mismo y ante los demás

 Liberación social
Creación de cambios en el medio ambiente social para favorecer el cambio personal. Por ejemplo, la Ley del tabaco
ha supuesto que se consuma menos.

 Manejo de contingencias
Aumenta la probabilidad de que una determinada conducta ocurra con mayor frecuencia debido a la aplicación de
una contingencia de refuerzo positivo
  Relaciones de ayuda
Utilización del apoyo social (familia y amigos) como estrategia terapéutica para lograr el cambio de una conducta
adictiva

 Contracondicionamiento
Modificar la respuesta (cognitiva, motora y/o fisiológica) provocada por los estímulos condicionados a la conducta
adictiva o a otro tipo de situaciones de riesgo, generando y desarrollando conductas alternativas

 Control de estímulos
Evitar la exposición a situaciones de alto riesgo para consumir

 Precontemplación , contemplación y preparación:

- Procesos de cambio cognitivos:

 Aumento de concienciación, alivio dramático, reevaluación ambiental.
 Autorrevalución
 Autoliberación

 Acción y mantenimiento:

- Procesos de cambio conductuales:

 Manejo de contingencias, relaciones de ayuda, contracondicionamiento y control de estímulos

Niveles de cambio: ¿Qué cambios se necesitan?:

 Niveles de intervención:
1. Síntoma/situación
2. Cogniciones desadaptativas
3. Conflictos interpersonales actuales
4. Conflictos sistémicos/familiares
5. Conflictos intrapersonales

Los dos primeros puntos se tienen que dar igual, mientras que los tres restantes se pueden alternar.

TABACO

INTRODUCCIÓN
 1/3 población >16 años fuma diariamente
 Adultos: Hombres más que mujeres
 Adolescencia/ 1ª juventud: Mujeres más que hombres
 Actualidad:
 Prevalencia estabilizada
 Varía la evolución por género
 Patrón de consumo:
o Frecuencia diaria: 15 cigarrillos
o Comienzo en adolescencia (13 años). Antes que alcohol y otras sustancias psicoactivas
Dependencia física.
 Consumo de más de 20-30 cigarrillos diarios
 Síndrome de abstinencia < alcohol u opiáceos
 Irritabilidad
 Aumento de apetito
 Deseo de tener algo en la boca
 Desorientación
 Incapacidad para concentrarse

INICIO: Efectos fisiológicos iniciales desagradables (tos, vértigo, naúseas…)

DESARROLLO: Aprendizaje vicario: anticipación de consecuencias agradables

MANTENIMIENTO:
 Efectos recompensantes inmediatos (sedación, estimulación, reducción de ansiedad…)
 Consecuencias de castigo demoradas (enfermedades pulmonares, cardiovasculares, muerte…)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DEPENDENCIA A LA NICOTINA

 Múltiples efectos de refuerzo positivo (p. ej. mejora concentración y estado de ánimo, disminuye la ira y el
peso)
 Efecto casi instantáneo
 Tarda sólo 7 segundos en llegar al cerebro
 Puede modular la dosis de nicotina que necesita
 La conducta de fumar se realiza muchas veces
 Múltiples señales desencadenan la conducta de fumar

Criterios específicos de Síndrome de Abstinencia. DSM-5.

A. Consumo diario de tabaco nicotina durante al menos algunas semanas.
B. Interrupción brusca o disminución de la cantidad de tabaco consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o más)
de los siguientes signos:
1. irritabilidad, frustración o ira
2. ansiedad
3. dificultades de concentración
4. aumento del apetito
5. inquietud
6. estado depresivo
7. insomnio

C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Criterios específicos de Síndrome de Abstinencia. CIE-10.

A. Se deben satisfacer los criterios generales de síndrome de abstinencia
B. Dos de los siguientes signos deben estar presentes:
(1) deseo imperioso de tabaco;
(2) malestar o debilidad muscular;
(3) ansiedad;
(4) humor disfórico;
 (5) irritabilidad o inquietud;
(6) insomnio;
(7) aumento del apetito;
(8) incremento de la tos;
(9) ulceraciones bucales;
(10) dificultad en la concentración

Características clínicas del síndrome de abstinencia a la nicotina.

 Síntomas:
 Síntomas característicos: Irritabilidad, ansiedad, depresión, inquietud, molestias corporales: molestias
musculares, etc.
 Otros:ansia por el tabaco (craving), deseo de ingerir dulces, aumento de tos y deterioro en la realización de
tareas de vigilancia.

No es que la nicotina tenga unos efectos directos de reducción de la ansiedad, lo que ocurre es que cuando hay
cierta abstinencia, la nicotina reduciría dicho malestar.

 Duración:
 Comienzan al cabo de unas pocas horas (2-12 horas)
 Alcanzan su punto álgido a las 24-48 horas después de dejar de fumar.
 Duran un promedio de 4 semanas, pero las sensaciones de hambre y necesidad de nicotina pueden durar 6
meses o más.

 Gravedad:
 SA por cigarrillos es más grave que el producido por otras formas de tabaco y por los fármacos sustitutivos
de la nicotina.
 La gravedad de los síntomas del SA varía entre los pacientes.

EVALUACIÓN
 Entrevistas.
Áreas a ser evaluadas:
 Variables sociodemográficas
 Variables relacionadas con el consumo
 Intentos de abandono o reducción de cigarrillos previos:
- cuánto tiempo ha permanecido abstinente
- razones para dejar de fumar en intentos previos,
- Cambios en funcionamiento psiquiátrico
- Si acudió a tratamiento
- Procedimientos seguidos
- Causas de la recaída

 Razones para dejarlo actualmente

 Deseo de dejar de fumar
 Expectativas sobre el tratamiento
 Apoyo social
 Creencias sobre la incidencia del tabaco sobre la salud
 Síntomas o molestias que padecen o han padecido por fumar cigarrillos, consumo de alcohol, café, otras
drogas o medicamentos
 Entrevistas estructuradas o semiestructuradas

 Inventarios y escalas.
 Grado de dependencia  Test de Fagerström de dependencia de la nicotina. Es el más utilizado y el más útil.
(Heatherton et al, 1991):
o 6 ítems con 2 o 4 alternativas de respuesta
o Medida de dependencia fisiológica (6 o más): Validado con medidas fisiológicas del contenido de
nicotina en sangre. Por tanto, esta característica le permite que sea utilizado para medir el grado
de dependencia fisiológica.

 Estadio de cambio  Escala de evaluación del cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA)
(McConnaugy, Prochaska y Velicer, 1983):
- Cuestionario de 32 items
- 4 escalas (precontemplación, contemplación, acción y mantenimiento)
- Existe una Escala breve derivada del URICA (Becoña y Lorenzo, 1994):
El cuestionario de Becoña es una entrevista.

 Pros y contras para fumar  Escala de pros y contras para fumar Prochaska et al (1985) y Velicer et al
(1985):
- 2 subescalas: 10 items pro y 10 items contra
- 5 alternativas de respuesta:
o Fumadores no motivados: más peso a los pros que contras
o Fase de contemplación y recaída: igual pros y contras
o Ha dejado de fumar recientemente: contras más peso que pros
o Final del tratamiento: más contras que pros

 Autoeficacia:
 Cuestionario de confianza en situaciones de fumar (Condiotte y Lichtenstein, 1981):
- Eficacia que percibe de estar abstinente, en aquellas situaciones en las que tiene más probabilidad
de fumar:
o 48 items (situaciones)
o 10 alternativas de respuesta, escala de 100 puntos con intervalos de 10.

 Cuestionario de resistencia de la urgencia a fumar (Baer y Lichstentein,1988)  Versión reducida de 14 ítems.

 Escala de autoeficacia para evitar fumar (DiClemente, 1981):
- Evalúa la percepción de eficacia por parte del sujeto respecto a su habilidad para evitar fumar y
mantenerse abstinente en situaciones frecuentes para cualquier fumador:
 12 ítems (situaciones)
 5 alternativas de respuesta
 Escala tipo Likert

 Otros trastornos psicopatológicos:

 ASOCIADOS
 SCL-90-R
 Inventario de depresión de Beck (BDI)
 Cuestionario de ansiedad estado-rasgo de Spielberger
 AUDIT (alcoholismo): para hacer una primera cribación sobre el consumo de alcohol.
  Autorregistros.
_ Es la medida conductual más utilizada
_ Hay que enseñar al fumador a observar conducta y registrarla correctamente
_ Fundamental:
 Parámetros de la conducta de fumar
 Condiciones en las que ocurre
 Consecuencias que le siguen
_ Deben ser lo más sencillos posible. Se pueden llevar en la misma cajetilla de tabaco.

 Medidas fisiológicas.
Sirven para validar la abstinencia informada. Sirven para un control externo y para obtener información objetiva, por
eso son importantes.

 Monóxido de carbono.
Se mide a través del aire expirado. Es la medida más empleada en la práctica clínica. Concentración de CO en partes
por millón (ppm) en el aire espirado.

Limitaciones:
_ Corta vida media, entre 2-5 horas (evaluar en últimas horas del día)
_ Influencia de otras variables: efecto de otras exposiciones (otros fumadores, gases de automóviles, etc.), la hora
del día o el tiempo desde el último cigarrillo fumado.
_ Diferencias de absorción y eliminación
_ Cómo sopla el aparato

 Tiocinato (SCN).
Se mide a través de la saliva u orina o plasma. Niveles de SCN: micromoles por litro o microgramos por litro.
- Ventaja: Vida media de 10-14 días
- Inconveniente: Hay que esperar de 3-6 semanas
De cara al tratamiento tiene una utilidad relativa.

 Cotinina.
- Metabolito de la nicotina
- Sangre, orina y saliva
- Vida media de 19 horas (11-37)
- Los niveles son constantes durante todo el día
- Elevado grado de especificidad y sensibilidad (es sensible a fumar en los últimos 7 días).
- Permite discriminar el estatus del fumador (si está fumando o no) y la cantidad de cigarrillos que consume.

Con la nicotina las medias objetivas no son siempre necesarias, pero con el resto de drogas sí.

TRATAMIENTO

 Intervención médica y farmacológica.

Consejo médico:
 Deber del clínico de informar y recomendar al paciente la necesidad de dejar de fumar por los perjuicios que
el consumo de tabaco ocasiona en la salud.
 Guía clínica para dejar de fumar. Departamento de Servicios Humanos y de la Salud de los Estados Unidos
(U.S.D.H.H.S) (Fiore et al., 1996)
 Especialmente recomendado por su alto alcance
Pasos secuenciales:
1. Conocer al paciente fumador
2. Aconsejar de manera clara, segura y convincente de la necesidad de dejar de fumar (relacionar el hábito tabáquico
con su estado actual de salud)
3. Adecuar la intervención al nivel o estadio de cambio del fumador
4. Atender al SA y a su patología o psicopatología
5. Plan de seguimiento

Tratamientos farmacológicos:
Hay que tener cuidado con lo que se receta en las personas con antecedentes psiquiátricos.
 Guía clínica del U.S.D.H.H.S. (Fiore et al., 2008)  Primera opción para el abordaje del tabaquismo
 3 tipos de tratamientos farmacológicos considerados de primera elección (Fiore et al., 2008; NICE, 2002,
2007a, 2007b).

1. Sustitutivos de nicotina:
 Administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo de cigarrillos y en una cantidad
suficiente como para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero insuficiente como para
crear dependencia
 Las principales guías clínicas (Fiore et al., 1996, 2000, 2008; NICE, 2007, 2008) avalan su eficacia y los
sitúan como una de las alternativas terapéuticas de primera elección para dejar de fumar.
 Es necesario: Conocer los niveles de dependencia nicotínica para prescribir la dosificación más indicada.
(Test de Dependencia de la Nicotina de Fagerström)
 Modalidades:
o Chicle
o Espray nasal
o Parche transdérmico: es el que menos riesgo tiene de provocar
dependencia.
o Inhalador bucal
o Pastilla

 Los cinco tipos han obtenido unos índices de eficacia similares.

 Eficacia demostrada sobre todo en aquellos fumadores con más dependencia.
 Uso desaconsejado para los pacientes con problemas cardiovasculares y mujeres embarazadas o en periodo
de lactancia
 Posibles efectos secundarios que deben ser supervisados

2. Bupropión:
 Primer fármaco no nicotínico para la dependencia tabáquica
 Antidepresivo monocíclico
 Ha demostrado su seguridad y eficacia para el tratamiento de la abstinencia tabáquica (Fiore et al., 2000,
2008; NICE, 2002, 2007)
 Su acción sobre el centro de la recompensa del encéfalo simula al de la nicotina, mediando en los síntomas
de abstinencia.

3. Vareniclina:
Agonista parcial de un tipo de receptor nicotínico que consigue un incremento de la dopamina disponible en el
núcleo acumbens, por lo que reduce los efectos mediados por la nicotina.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
Los ttos. psicológicos son más efectivos, pero se suele recomendar más el farmacológico.

 AÑOS 60  Surge la investigación sobre eficacia y utilidad clínica de los tratamientos psicológicos para dejar
de fumar con las técnicas de modificación de conducta
 Se incluyen otras técnicas conductuales, cognitivas, motivacionales y de prevención de recaídas.
 ACTUALIDAD  Aumento de la investigación farmacológica en detrimento de la psicológica

 Fumar es una conducta que se explica por:

1. Factores sociales: Disponibilidad, accesibilidad y publicidad del tabaco
2. Factores psicológicos: Reforzamiento, aprendizaje social y procesos cognitivos. Parece que existen
ciertas vv predisponentes cono son la búsqueda de sensaciones, la impulsividad…
3. Factores fisiológicos: Dependencia física de la nicotina

Procedimientos de autoayuda.
 Altos índices de impacto por su accesibilidad
 La mayoría de los fumadores que pretenden dejar de fumar lo hacen sin la mediación de profesionales
sanitarios.
 Materiales clínicos de calidad
o Discutida eficacia: Indice de eficacia superior al grupo de no tratamiento a otros grupos de control.

Técnicas de tratamiento psicológico.

Técnicas aversivas:
o Aparear la conducta de fumar con un estímulo desagradable para establecer una respuesta condicionada
negativa
o Los aspectos positivos de fumar quedarían remplazados por otros negativos

Principales técnicas aversivas para dejar de fumar:

(1) Fumar rápido
(2) Saciación
(3) Retener el humo
(4) Sensibilización encubierta: Asociar imágenes y sensaciones desagradables a la conducta de fumar 
¿CÓMO?  Imaginarse a sí mismo fumando y experimentando sensaciones de náuseas, mareos, asco, etc.
Posteriormente, rechazar mentalmente el cigarrillo y sentir sensaciones placenteras. De todas las técnicas
aversivas, es la que tiene resultados más pobres.
Uso integrado en un programa multicomponente

A pesar haber demostrado su eficacia, no son recomendadas en la guía del NICE (2008) por:
- Sus incompatibilidades de uso
- Posibles efectos secundarios
- Datos contradictorios sobre eficacia

Excepto la sensibilidad encubierta, las tres anteriores no se pueden hacer en consulta y hay que tener en cuenta que
puede provocar problemas de salud.
Inconvenientes:
- Efectos negativos derivados de su aplicación
- Control médico exhaustivo antes de comenzar el tratamiento

Recomendado cuando:
(1) Anteriores fracasos en el tratamiento
(2) Disponen de poco tiempo para dejar de fumar y tienen una adecuada motivación

Reducción gradual de la ingestión de nicotina y alquitrán (REGINA) (Foxx y Brown, 1979):

_ Alternativa a los programas aversivos
_ Parte del supuesto del valor reforzante de la nicotina como principal factor del mantenimiento del hábito de
fumar y como obstáculo más importante para su abandono
_ Reducción progresiva de la ingesta de nicotina y alquitrán mediante el cambio semanal de la marca de cigarrillos
hacia cigarrillos con un menor porcentaje de tales componentes. Reducción semanal 30% - 60% - 90%. Además de
cambiar la marca de cigarrillos tienen que hacer un autorregistro.
_ Debe cumplimentar autorregistros y representar gráficamente su consumo de cigarrillos,
_ Si no consigue dejar de fumar después del último cambio de marca de cigarrillos, debe proceder a reducir
progresivamente el número de cigarrillos fumados diariamente.

Ventajas:
o Control que percibe el fumador respecto a su conducta defumar
o Tiene en cuenta tanto los aspectos fisiológicos como psicológicos
o Es fácilmente aplicable

Inconvenientes:
o Problemas en su aplicación cotidiana (p.ej. no disponibilidad de la marca en estancos o máquinas
expendedoras).
o Pueden cambiar su patrón de consumo compensando la reducción de nicotina o cigarrillos mediante, p.ej., la
realización de inhalaciones más profundas o el incremento en su frecuencia.

Control de estímulos.
 Reducción de la exposición a EE o situaciones que controlan de manera sistemática la RC de deseo de fumar.
 Fumar sólo a ciertas horas o en ciertas situaciones
 Poca eficacia utilizada de forma aislada
 Alta eficacia en el contexto de programas psicológicos multicomponentes

Estrategias de afrontamiento y solución de problemas.

 Los fumadores que afrontan activamente las tentaciones a fumar tienen más éxito en resistir las recaídas
 Combinación de:
A) Estrategias de afrontamiento conductual ejercicio físico, la relajación, abandonar la situación de riesgo.
Las estrategias de respiración se suelen utilizar antes de que deje de fumar y luego ya utilizarlas.
B) Estrategias de afrontamiento cognitivo. Revisión mental de pros y contras

 Estrategia de afrontamiento esencial  Entrenamiento en solución de problemas

Exposición a estímulos.
En adicciones siempre hay que hacer una exposición con prevención de respuesta.
- Múltiples situaciones o estímulos asociados al hábito de fumar
- La presencia de estos estímulos o el hecho de pensar en ellos podrían provocar una respuesta condicionada
de deseo del tabaco
- La exposición a los estímulos que controlan la respuesta condicionada de deseo del tabaco mientras se evita
la comisión de la conducta de fumar (prevención de respuesta), produciría la extinción de la respuesta
condicionada de deseo del tabaco

DIFICULTADES: gran cantidad de situaciones y estímulos asociados a la conducta de fumar y generalización de los
resultados.

Como en el control de EE, controlar las situaciones es diferente, hay que ir al ppunto 2??

Tratamientos multicomponentes.
Estos son más eficaces.
La hipnosis es una técnica eficaz, pero se utiliza como técnica multicomponente y para trabajar la autoeficacia
percibida y para trabajar los pensamientos positivos.
 Principios de la década de los 80 del siglo XX
 Utilizan varias técnicas o componentes psicológicos de intervención
 En la actualidad son los más utilizados.
3 fases:
1. Preparación para dejar de fumar
2. Abandono de los cigarrillos
3. Mantenimiento de la abstinencia.

Intervención motivacional.
 Intervención motivacional es un elemento crucial por sí sola y en tratamientos multicomponentes
 En la fase 1: preparación para dejar de fumar
 Guía clínica de Fiore et al. (2008) señala que los resultados de la entrevista motivacional son dudosos
 A pesar de que la entrevista motivacional fue diseñada específicamente para el abordaje terapéutico del
tabaquismo, en este ámbito no existen tantos estudios controlados como en comparación con los que hay
en el ámbito de otras conductas adictivas como el alcohol y otras drogas.

Prevención de recaídas.
_ Elemento esencial en la fase 3: mantenimiento de logros
_ Dotar a los fumadores en habilidades específicas de afrontamiento, en especial la solución de problemas y la
búsqueda de apoyo social dentro del tratamiento.

_ Dos fenómenos relacionados, pero diferentes:

 Caída: consumo ocasional y puntual de cigarrillos una vez que la persona ya había sido capaz de abandonar
su consumo. Hay que tener cuidado de que una caída no se convierta en recaída. Estas son diferentes.
 Recaída: vuelta al consumo de manera asidua y “normalizada”, compatible con el consumo que el fumador
mostraba antes de intentar abandonar el hábito de fumar.
EVA: efecto de evaluación de la abstinencia: va a aumentar el riesgo de volver a consumir.

ALCOHOL

INTRODUCCIÓN
 Obtenido a partir de:
o Fermentación de carbohidratos vegetales
o Destilación

 Soluble tanto en un medio lipídico como acuoso: Atraviesa fácilmente las paredes del estómago y es
rápidamente absorbido y distribuido por el sistema circulatorio a los tejidos, incluido el cerebro.

 Alcohol etílico o etanol: pertenece a la familia farmacológica de depresores del sistema nervioso central
o Concentraciones bajas Concentraciones bajas: efectos iniciales estimulant : efectos iniciales estimulantes, reduce
la es, reduce la tensión y ayuda a enfrentarse a situaciones sociales

 Es la sustancia psicoactiva que acarrea mayor número de problemas personales, sociales y sanitarios en
España.

 Es la sustancia psicoactiva más consumida en España, tanto por la población general, de 15 a 64 años, como
por los jóvenes de 14 a 18 años.

 En Europa es el tercer factor de riesgo de mortalidad, después del tabaco y de la hipertensión arterial.

Evolución.

 Inicio en la adolescencia
 Progresa lentamente
 Llega a constituirse en un problema hacia la mitad o al final de los 20 años

Excepciones:
 Nuevo patrón de beber concentrado (jóvenes)
 Inicio en edad avanzada (más en mujeres)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ASOCIADAS AL CONSUMO DE ALCOHOL

 Intoxicación por alcohol

Estado transitorio que sigue a la ingestión o adimilacion de alcohol, en el que se producen:
 Alteraciones del nivel de la conciencia.
 De la cognición
 De la percepción
 Del estado afectivo
 Del comportamiento
 O de otras funciones y RR fisiológicas y psicológicas.
 Afecta a la fase REM del sueño.

Criterios DSM-5 de intoxicación por alcohol.

A. Ingestión reciente de alcohol .
B. Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (sexualidad inapropiada,
comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad
laboral o social) que se presentan durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol.
C. Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alcohol:
o Lenguaje farfullante
o Incoordinación
o Marcha inestable
o Nistagmo
o Deterioro de la atención o de la memoria
o Estupor o coma
D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Criterios CIE-10 de intoxicación por alcohol.

Estado transitorio consecutivo a la ingestión de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la
cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o
psicológicas.

 Suele tener relación estrecha con la dosis de la sustancia.

 Es un fenómeno transitorio
 Su intensidad disminuye con el tiempo y los efectos desaparecen si no se repite el consumo de la sustancia.

 Síndrome de abstinencia.

Criterios específicos de Síndrome de Abstinencia DSM-5.

A. Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo prolongado y en grandes
cantidades.
B. Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después de cumplirse el Criterio A:
1. hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración o más de 100 pulsaciones)
2. temblor distal de las manos
3. insomnio
4. náuseas o vómitos
5. alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones
6. agitación psicomotora
7. ansiedad
8. crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas)
C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad social
laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.
D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Especificar si: Con alteraciones perceptivas

Criterios específicos de Síndrome de Abstinencia CIE-10.

Conjunto de síntomas que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de la sustancia, tras un
consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas.
El comienzo y la evolución están limitados en el tiempo y relacionados con el tipo de sustancia y la dosis consumida
inmediatamente antes de la abstinencia.
Los síntomas somáticos varían en función de la sustancia consumida. Los síntomas psicológicos (e.g. ansiedad,
depresión, trastornos del sueño) son también frecuentes.
Es uno de los indicadores de la presencia del Síndrome de Dependencia.

Especificaciones:
 No complicado: no aparecen compulsiones ni alucinaciones.
 Con convulsiones

 Trastornos relacionados o inducidos por los efectos del alcohol

 Intoxicación por alcohol
 Abstinencia del alcohol
 Delirio por abstinencia: delirio in tremens: hiperactivación, temblores, alucinaciones. Este delirio puede
llevar a la muerte.
 Trastorno amnésico, síndrome de Wernicke Trastorno amnésico, síndrome de Wernicke-Korsakov Korsakov y
 demencia
 Trastornos psicóticos, con delirios o alucinaciones
 Trastornos del estado de ánimo
 Trastornos de ansiedad
 Disfunciones sexuales
 Trastornos del sueño

 Pueden aparecer en el contexto de la intoxicación, de la abstinencia de sustancias o persistir luego una vez
que el consumo ha cesado.

Diagnóstico diferencial:

 Relación de los síntomas con el consumo o abstinencia

 Presencia antes del consumo
 Persistencia a pesar de dejar de consumir la sustancia
 Edad en la que aparece el trastorno, etc.
 Esperar 4 semanas después de la abstinencia de la sustancia para poder hacer un diagnóstico de trastorno
inducido por sustancias.
 Si los síntomas no remiten trastorno mental primario
 Si los síntomas remiten  trastorno inducido por sustancias
EVALUACIÓN
 Perspectiva multidimensional: Interrelación de factores biológicos, psicológicos y ambientales
 Evaluar la presencia de trastornos asociados:
o en el momento de la evaluación
o en el pasado.
 Varones: personalidad antisocial, otros trastornos por abuso de sustancias, trastorno depresivo
mayor, agorafobia y fobia social
 Mujeres: trastorno depresivo mayor, agorafobia, otros trastornos por abuso de sustancias y
personalidad antisocial.

 Déficits cognitivos: razonamiento abstracto, memoria, y slucion de problemas.

 Grado de motivación y recursos.
 Pareja

Instrumentos de evaluación.

 Entrevistas

Entrevista conductual.
 Evaluación del uso de alcohol y otras drogas
- Cantidad, frecuencia, patrón de bebida Última vez que bebió o consumió drogas Duración del problema de
bebida o consumo de drogas Consecuencias negativas de beber o de consumir drogas Síntomas que tiene en
el DSM o CIE Evaluación de las necesidades de desintoxicación

 Evaluación de otros problemas:

o Síntomas psicóticos
o Depresión
o Ansiedad
o Síndrome orgánico cerebral/daño cognitivo
o Estado de su salud física

 Evaluación problemas de pareja y posible violencia de género (por separado)

 Parte final:
o Conocer hasta que punto está dispuesto a cambiar
o Entrevista motivacional

Entrevista estructurada
Perfil de bebida (Comprehensive Drinking Profile, CDP; Miller y Marlatt, 1984):
 88 items agrupados en:
o Información demográfica:
o edad y residencia, estatus familiar, estatus laboral, historia educativa
o Historia de la bebida:
o historia de consumo, hábitos de bebida familiares, patrón actual de bebida, nivel de consumo,
historia del patrón, problemática relacionada con el alcohol, contexto de bebida y otras
conductas asociadas, preferencia de bebidas e historial médico.
o Aspectos motivacionales: Razones de su bebida, efectos de la bebida y otro problemas
personales asociados al consumo, motivación para el tratamiento.
  Observación

Bares experimentales.
 Recinto cerrado donde tenían acceso a distintas bebidas,
 Observados a través de un espejo unidireccional y grabados a través de un circuito cerrado de televisión
 Registro de la cantidad y pautas de bebida
 Antes y después del tratamiento
 Alto coste económico

Autobservación
 Explicar al paciente en qué consiste, cómo lo debe rellenar, dónde lo debe rellenar y qué se pretende con él
 En evaluación y tratamiento
 Inconvenientes:
o Fiabilidad
o Pérdida de control
o Es difícil de registrar cuando la persona ha bebido

 Inventarios y escalas

Específicos para la evaluación del alcoholismo.

 CAGE (Swing, 1968):
o Es un instrumento de cribaje. Se pretende evitar los falsos positivos.
o Validación española (Rodríguez Validación española (Rodríguez-Martos,1996) Martos,1996)
o 4 ítems (SI / NO)
o Puntuación igual o superior a 2 = alcoholismo
o Instrumento de cribado (muy utilizado en atención primaria)
o Pueden intercalarse fácilmente cualquier entrevista
 1. ¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos?
2. ¿Le ha molestado alguna vez que la gente critique su forma de beber?
3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber?
4. ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para
librarse de una resaca?

 AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification) (Saunders et al., 1993):

- Basado en un proyecto de la OMS
- Instrumento de cribado rápido, fácil, fiable y comparable entre países
- En los casos positivos, pasar un cuestionario más específico o una entrevista clínica
- Validación española (rubio et al., 1999)

- Contenido:
• Preguntas 1 -3: Cuantificación del consumo en el último año
• Preguntas 4-6: Síntomas de dependencia
• Preguntas 7-8: Consecuencias adversas
• Preguntas 9-10: Problemas relacionados con el consumo

- Puntuación:
• Preguntas 1-8: De 0 a 4
• Preguntas 9-10: De 0-2-4

Puntos de corte recomendados:

También se puede utilizar un punto global de corte de 8 y aplicar en función de él distintas intervenciones:
  MALT (Munich Alcoholism Test) (Feuerlin, 1977):
- Lo pasa el medico
- Es el más utilizado para el consumo de alcohol.
- Versión española: (Rodríguez (Rodríguez-Martos y Suárez, 1984):
o 3 ítems más.

- Objetivo: diagnóstico diferencial y para confirmar las sospechas de alcoholismo, en ocasiones después de
haber utilizado instrumentos más breves.

- Consta de dos partes:

o MALT-O: (parte objetiva):
1. 7 ítems
2. Si=4
3. Médico: exploración clínica, análisis de laboratorio y anamnesis
4. Esta parte la hace el propio médico.

o MALT-S: (parte subjetiva) :

1. 24 ítems (original) y 27 (versión española)
2. No=0, 1=SI
3. Evalúa la conducta de consumo de alcohol, aspectos psicológicos, somáticos y
sociales referidos a la dependencia alcohólica y centrados en los dos últimos años.
4. Lo hace el paciente esta parte. Primero se pasa la parte subjetiva y luego la objetiva.

Evaluación del deseo de consumo:

 Escala de ansia por el alcohol de Pensilvania (PACS; Penn Alcohol-Craving Scale) (Flannery, Volpicelli y
Pettinari, 1999):
- Consta de 5 ítems.

Estadios de cambio:
 Cuestionario de preparación para el cambio (Rollnick et al., 1992):
- Versión española (Rodríguez Versión española (Rodríguez-Martos et al, 2000) Martos et al, 2000)
- 12 ítems
- Clasifica a los individuos en los estadios de precontemplación, contemplación o acción
- Útil, de fácil utilización, proporciona información valiosa para la evaluación y tratamiento.
- También se puede utilizar el URICA.

Otros problemas y trastornos:

 Depresión
 Ansiedad
 Trastornos de personalidad
 Estabilidad emocional
 Problemas de pareja, etc.
Protocolo completo.
 MALT (Adaptación de Rodríguez MALT (Adaptación de Rodríguez-Martos, 1986) Martos, 1986)
 Escala de asertividad de Rathus
 Inventario de depresión de Beck
 Escala de valoración psiquiátrica de Hamilton para la depresión
 Escala de ansiedad manifiesta de Taylor
 Escala de Locus de control
 Escala de ajuste marital (MAT)

 Medidas fisiológicas

Nivel de alcohol en sangre (alcoholemia):

 Indicador directo del consumo de alcohol
 Miligramos de alcohol etílico por 100 mililitros de volumen de sangre

Análisis del aliento:

 Estimaciones de la alcoholemia altamente fiables pero algo inferiores a las concentraciones del análisis de
sangre en directo

Objetivos de las medidas fisiológicas.

 Verificar la informaciones verbales del sujeto
 Realizar las sesiones terapéuticas en condiciones adecuadas: Cancelación de sesión con niveles superiores a
80 mg o 35 mg en el analizador
 Enseñar a discriminar el nivel de alcohol en sangre en función de las sensaciones corporales (programas de
bebida controlada).

TRATAMIENTO
- Objetivo: Bebida controlada vs. Abstinencia

Bebida controlada:
 Joven
 Negativa a considerarse alcohólico
 Inexistencia de contraindicaciones médicas
 Inexistencia de trastornos emocionales
 Ausencia de consumo de otras drogas
 Apoyo familiar y social
 Estabilidad laboral
 Dependencia alcohólica baja
 Historia de consumo excesivo de alcohol relativamente corta
 Existencia de periodos de sobriedad intermitentes
 “Locus de control interno”  es lo más importante que haya locus de control de interno para que se pueda
aplicar el programa de bebida controlada.

Para la bebida controlada se requiere:

 Periodo de abstinencia previo de 2-3 semanas
 Duración del programa: 10 Duración del programa: 10-12 semanas 12 semanas
 En caso de fracaso: Programa de abstinencia
  Rebajar ingesta a un nivel aceptable:
o 3 días a la semana
o No más de dos copas (o su equivalente) al día
o Acudir a las sesiones sin beber
o Beber en compañía.

Proceso de intervención.
1. Acogida
2. Evaluación
3. Desintoxicación
4. Ambulatoria
5. Hospitalaria
6. Deshabituación

Intervención farmacológica.

 Fármacos interdictores.
Para aquellas personas que tienen serias dificultades para detener la ingesta o mantener la abstinencia. Son los más
utilizados y no crean dependencia.

Producen una reacción toxica si se consume alcohol o incluso con el contacto con la piel (cosméticos). Sirven como
un control para que no beba. Son un apoyo dentro del tratamiento.

Hay que asegurar la total abstinencia del paciente y su disponibilidad a tomarlos. Se comienza con reducción del
consumo hasta que se llegue a la abstinencia asociando fármacos para controlar el síndrome de abstinencia.

Si la abstinencia se mantiene pocos días o las recaídas son frecuentes, se explica la utilización de estos fármacos así
como su mecanismo de acción, a la vez que se motiva al paciente para que acepte el uso de los mismos.

Hay que supervisar la toma de los fármacos y firmar el consentimiento informado:

 Voluntariedad de la toma
 Comprensión de los efectos en caso de ingesta de bebidas alcohólicas.

Fármacos más utilizados:

 Cianamida cálcica (Colme®)
 Disulfiram (Antabús®): Con el consumo de alcohol (o alimentos o fármacos que contengan etanos)
producen una acumulación de acetaldehído, teniendo como consecuencia, rubeosis facial, náuseas,
vómitos, dolor abdominal y confusión.

 Fármacos anticraving.
Disminuye la necesidad compulsiva de seguir bebiendo una vez se ha iniciado la ingesta. Desaparece las ganas por
consumir.

Se pueden dar aunque todavía no haya conseguido la abstinencia, pero sobre todo su utilidad está en utilizarlos una
vez detenido el consumo para mantener la abstinencia, disminuir las ansias de consumo y por lo tanto disminuir la
posibilidad de que aparezca una recaída.
Naltrexona:
 Uno de los más utilizado.
 Antagonista opiáceo: Actúa sobre receptores opiáceos, que son compartidos tanto por los opiáceos como
por el etanol. Suprime la recompensa inducida por el alcohol Se puede dar conjuntamente con el disulfiram
o la cianamida

 Fármacos para la impulsividad.

Anticonvulsivantes o antiepilépticos de nueva generación: Actúan como reguladores del estado de ánimo,
anticraving, y para controlar la ansiedad y los impulsos.

Entre ellos:
 Gabapentina (Neurontin®, Gabatur®)
 Topiramato (Topamax ®, Acomicil®),
 Pregabalina (Lyrica®)
 Lamotrigina (Lamictal®,Crisomet®)
 Oxcarbazepina(Trileptal®)

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Modalidades de intervención.

Terapia individual:
Desarrollar estrategias destinadas a aumentar el control personal que la persona tiene sobre sí misma:
 Estimular su motivación para dejar de consumir
 Identificar las circunstancias que desencadenan el consumo
 Aprender nuevos métodos para situaciones de alto riesgo
 Desarrollar sistemas de apoyo social
 Abordar otros problemas (ansiedad y depresiones graves), que ocurren al mismo tiempo.

Terapia grupal:
Hay que evitar que la persona tenga contacto con personas consumidoras o exconsumidoras. La terapia grupal es
tan efectiva como la individual. Además, hay ciertos aprendizajes como las habilidades de afrontamiento que se
aprenden mejor en grupo que en individual. Pero la manera de aplicación con su problema se hace de manera
individual.

Exige la participación activa del paciente y fomenta la interacción entre los miembros que componen el grupo.
Facilita un entrenamiento social.

a) Con el paciente alcohólico:

o Solucionar problemas y realizar tareas que le lleven a la abstinencia o le permita mantener la misma
para, finalmente, poder cambiar su estilo de vida.
o Puede compartir las experiencias

b) Con el familiar:
o Apoyo de otras personas
o Aprender estrategias y técnicas de control
o Adquirir habilidades
Terapia de pareja/ familiar
La dependencia del alcohol provoca conflictos de pareja y situaciones familiares complicadas como discusiones,
aparición de celos, separación, divorcio, violencia y agresividad.
Además de eliminar o reducir el consumo de alcohol, se centra en mejorar y modificar el sistema familiar,
recuperando relaciones sociales y resolviendo conflictos.

Entrenamiento en habilidades de comunicación e incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones

familiares.

Se interviene tanto con la persona que presenta el abuso de alcohol como con su pareja.

Principios:
1. Los comportamientos de la pareja e interacciones con esta pueden ser estímulos desencadenantes del consumo.
2. La pareja puede apoyar el periodo de abstinencia
3. Relación positiva íntima de la pareja como fuente de motivación.
4. Los niveles bajos de malestar en la relación de pareja disminuyen el riesgo para la recaída.

Duración:
 2 -3 h evaluación
 12-20 sesiones de tratamiento
Para conseguir la mejor eficacia, se trata de combinar las modalidades de terapia siempre que sea posible.

 Terapias cognitivo-conductuales
Objetivos:
 Identificar el craving y las situaciones de riesgo
 Incrementar el autocontrol y las habilidades para manejarse con dichas situaciones.

El entrenamiento en HHSS se solo se hace cuando se vea que hay dificultades, sino no.

Entrenamiento en habilidades de afrontamiento.

 Se utilizan para la prevención de recaídas. Todos tienen que pasar por la fase de prevención de recaídas.
 Formato individual o grupal.

OBJETIVO  Enseñar al individuo a evitar las recaídas en el consumo

COMPONENTES:
o Información para aumentar el conocimiento de la enfermedad y la concienciación.
o Identificación afrontamiento de situaciones de riesgo: Elaboración estrategias
o Habilidades cognitivas y conductuales
o Promover el cambio de hábitos

ESTRATEGIAS:
 Identificación de situaciones de riesgo individuales (internas y externas)
 Entrenamiento en habilidades para hacer frente a dichas situaciones
 Reestructuración cognitiva de los mitos relacionados con el efecto positivo del alcohol
 Manejo de los deslices o recaídas
 Reestructuración de la percepción del proceso de recaída
 Análisis de los hábitos de vida y desarrollo de hábitos saludables
 Utilización de técnicas de control de EE y de manejo en situaciones de emergencia.
SESIÓN:
 Instrucciones directas
 Modelado
 Juego de roles
 Análisis del juego de roles
 Reconducción de procesos cognitivos
 Técnicas de autocontrol
 Intervenciones motivacionales

Entrenamiento en habilidades de afrontamiento Entrenamiento en habilidades sociales

OBJETIVO  Adquirir un estilo de comunicación asertiva y eficaz, que permita construir y mantener relaciones
interpersonales y rechazar el alcohol.
 Contexto grupal
 (Monti y cols, 1989): rechazar una copa, ofrecer respuestas positivas, realizar una crítica eficazmente, recibir
críticas acerca del consumo de alcohol u otros tóxicos, desarrollar habilidades de escucha, aumentar las
habilidades de conversación, desarrollo de apoyos para la sobriedad y aprender estrategias efectivas de
resolución de conflictos.

Técnicas de autocontrol
OBJETIVO  Manejo del craving y de las situaciones de riesgo con el objetivo de disminuir o cesar el consumo de
alcohol

ESTRATEGIAS:
 Auto-observación y auto-registro
 Establecimiento de objetivos y refuerzo de objetivos conseguidos
 Análisis funcional de las situaciones de consumo y aprendizaje de estrategias alternativas de enfrentamiento

 Terapias conductuales
Exposición a estímulos:
Exposición a estímulos relacionados con el alcohol durante el tratamiento, de modo que tenga la oportunidad de
practicar respuestas a las situaciones de exposición o craving en un entorno controlado y seguro.

ESTÍMULOS:
 Olor o visión de la bebida alcohólica preferida
 Emociones que desencadenaban el consumo
 Situaciones, lugares, personas, horarios, etc., intensamente vinculados al efecto placentero del alcohol
 Sola o en combinación con un programa de entrenamiento en habilidades de afrontamiento
 Con objetivo de abstinencia o de bebida controlada

Abordaje de refuerzo comunitario:

OBJETIVO  Conseguir la abstinencia mediante la disminución del refuerzo positivo asociado al consumo y el
aumento del refuerzo positivo asociado a la sobriedad.

La abstinencia debe acabar resultando más gratificante que el consumo.

Frecuentemente se acompaña de estrategias de manejo de contingencias
PAQUETE DE TRATAMIENTO:
 Terapia de pareja
 Actividades dirigidas a la reinserción laboral
 Asesoramiento en actividades sociales y recreativas libres de alcohol

Manejo de contingencias
OBJETIVO  Reducir el consumo de alcohol e incrementar el comportamiento funcional.

Aplicación sistemática de reforzadores o castigos contingentes a la ocurrencia de la conducta objetivo o a la ausencia

de la misma:
 Supervisar el comportamiento que se desea cambiar
 Reforzar la conducta que se desea instaurar o mantener mediante el uso de reforzadores tangibles.
 Duración: 8 - 24 semanas
 En combinación con otro tratamiento
 Mejores resultados cuando se aplica al mantenimiento de la abstinencia de una única sustancia

Terapia conductual de pareja

Mejora los resultados sobre el consumo de alcohol, especialmente cuando la relación está deteriorada o no existen
habilidades de comunicación.

PRINCIPIOS:
 Los comportamientos de la pareja e interacciones pueden ser estímulos desencadenantes del consumo.
 La pareja puede apoyar el periodo de abstinencia
 Relación positiva de pareja como fuente de motivación
 Niveles bajos de malestar en la relación disminuyen el riesgo de recaída.

Entrevista y terapia motivacional

• Integra aspectos la “terapia centrada en el cliente” propuesta por Rogers (1951) con estrategias cognitivo
conductuales dirigidas a los es dirigidas a los diferentes estadios de cambio (Prochaska, DiClemente y Norsross,
1992)

• Se basa en el respeto al paciente, a sus creencias y escala de valores, intentando estimular su motivación y
favorecer su posicionamiento hacia hábitos sanos, enfatizando su propio punto de vista y su libertad de escoger

Principio fundamental  Todo proceso de cambio supone costes y es preciso que la persona esté motivada para
afrontar esos costes iniciales para alcanzar metas personales

• Conocer qué elementos son más frágiles y qué tipo de estrategias son más útiles para incrementar la motivación
en cada una de las etapas.

• El número, duración y contenido de las sesiones es flexible

Existen adaptaciones de la Entrevista Motivacional en formato muy breve (5-15 minutos) y otras más estandarizadas
y evaluadas en proyectos de investigación, como:
o Terapia de aumento motivacional (Miller, Benefield y Toningan, 1993).
o Entrevista motivacional breve (Rollnick, Heather y Bell, 1992): Una única sesión de 40 minutos.
La entrevista motivacional se utiliza al principio de la intervención. En función de cómo actúe el paciente se va
preguntando. Se hace un feedback sobre las consecuencias negativas: las que el paciente diga no se las dice el
terapeuta, ya que hay que evitar darle una charla.

Esta entrevista es eficaz al principio del tto, luego sus efectos decaen con el tiempo.

PRINCIPIOS BÁSICOS:
1. Expresar empatía: Escucha reflexiva
2. Crear discrepancia:
o Crear una disonancia entre lo que es y lo que le gustaría ser
o Resúmenes sobre lo dicho
o Feedback sobre las consecuencias negativas
o Beneficios que se obtienen de dejarlo
o Mirar hacia delante y hacia atrás

3. Evitar la discusión:
- Pedir permiso
- De acuerdo… quizás en el futuro podamos seguir hablando

4. Darle un giro a la resistencia:

 Reflejo
 Cambiar de tema
 Enfatizar su libertad
 Paradoja terapéutica: se refiere a la comunicación paradójica, pero hay que utilizarla con
cautela.

5. Fomentar la autoeficacia:
 Mensajes positivos y de ayuda
 Reconocer fortalezas

La EM es más eficaz que el no tratamiento y tiene mayor eficacia que otras intervenciones menos estructuradas

UTILIDADES:
• Incrementar la participación, la adherencia y la retención de los pacientes durante la fase inicial del tratamiento
incluida en modalidades más estructuradas y duraderas en el tiempo. Sin embargo, sus efectos decaen con el
tiempo, teniendo una eficacia pequeña pero significativa a los 12 meses.

Su utilidad está focalizada, más que en los resultados del tratamiento, en la potenciación de otros tratamientos a
través del incremento de variables de proceso adherencia, retención, participación, satisfacción)

INDICACIÓN:
• Baja motivación para el cambio en la línea base
• Determinados perfiles de pacientes (mayor deterioro cognitivo). Aquí es también útil porque ayuda al
paciente a pensar.
EE externos: dónde, cómo, cuándo, con quién
EE internos: pensamientos y emociones
 DROGAS ILEGALES

Tendencias de consumo drogas ilegales.

 Edad media más temprana
 Consumo esporádico
 Baja percepción de riesgo

 Cannabis
Principales características clínicas.
_ Hojas Marihuana
_ Resina  Hachís
_ Droga ilegal más consumida
_ Relación con consumo de tabaco y alcohol
_ Puerta de entrada a otras drogas

Síntomas positivos.
 Sensación de bienestar, relajación, euforia, adormecimiento y elevación de la actividad sexual
 Variabilidad interindividual: Letargo, anhedonia y problemas de atención y memoria y aumento de apetito.

Efectos negativos.
 Lipotimias, reacciones paranoides, arritmias o crisis agudas de ansiedad.
 Síndrome amotivacional: disfunción generalizada de las capacidades cognitivas, interpersonales y sociales
debido al consumo de cannabis durante años

Efectos:
 Disminución en el rendimiento escolar
 Riesgo de padecer depresión
 Influye en la memoria, la coordinación motora y la concentración (riesgo de sufrir accidentes)
 Surgimiento de síntomas psicóticos y consumo de cannabis:
o La intoxicación aguda puede producir despersonalización, desrealización, sensación de pérdida de
control e ideas paranoides.
o Puede originar psicosis inducidas, de corta duración y que ceden con la abstinencia prolongada.
o Es muy prevalente en sujetos con trastornos mentales graves como la esquizofrenia

 Heroína
 Opiáceo derivado del opio
 Más problemas sanitarios, de orden público y de alarma social
 Vías de administración:
o Inyección Intravenosa: Flash (5-15 minutos). El flash es una sensación de placer muy intensa a la que
posteriormente le sigue la satisfacción, euforia y bienestar (3-6 horas)  Fuerte deseo de conseguir
más droga
o Fumada  predomina esta vía en el consumo de heroína
o Esnifada

Primer consumo: Naúseas, vómitos y disforia  Placer, euforia y reducción de la ansiedad 

Se anticipan los efectos placenteros por eso después del malestar del primer consumo de heroína se repite.
Consume sólo con el objetivo de encontrarse bien y evitar el síndrome de abstinencia

 Niveles altos de tolerancia

 No suele ser la primera sustancia psicoactiva consumida.
 El patrón de abuso y dependencia se establece rápidamente
 La búsqueda de droga se convierte en el centro de la vida del individuo.
 La frecuencia de enfermedades infecciosas (p.ej. tuberculosis, hepatitis B, sida) es alta.

Intoxicación.
 Miosis muy intensa (pupilas en punta de alfiler)
 Euforia, apatía, irritabilidad o disforia, retardo psicomotor, somnolencia, lenguaje farfullante, reducción de la
atención y deterioro de la capacidad de juicio
 Bradicardia, hipotensión, hipotermia, analgesia y estreñimiento

Intoxicación muy intensa  Sobredosis

Síndrome de abstinencia.
 Aparición: 8 horas desde el último consumo
 Punto álgido: 2-3 días
 Desaparición: 7-10 días después

Signos y síntomas de la abstinencia.

 Piloerección, sudoración, lagrimeo, bostezos u rinorrea.
 Diarrea, dolor generalizado de las articulaciones, incremento de frecuencia respiratoria, vómitos, dilatación pupilar
y pérdida de peso.
 Escalofríos-sudoración, aumento de TC y presión sanguínea, perturbaciones del sueño.

 Cocaína
 Descenso del éxtasis
 Descenso de heroína y alucinógenos

Modalidades de consumo.
 Hojas masticadas
 Polvos de clorhidrato de cocaína: Esnifada o Inyectada. La forma más consumida es la cocaína en polvo.
 Crack: Fumada

 Episódico: Fines de semana, fiestas, sobrecarga de trabajo, etc. Algunas personas consumen
esporádicamente pero en altas dosis: Bajada intensa y en ocasiones se produce un síndrome de
abstinencia que dura varios días.
 Crónico (diariamente o casi diariamente):
o Dosis moderadas o altas, a lo largo de todo el día o a unas horas determinadas
o Tolerancia
o Consumo para evitar el síndrome de abstinencia

Efectos de la cocaína.
Euforia, labilidad emocional, grandiosidad, hiperalerta, agitación psicomotriz, insomnio, anorexia: se refiere a la falta
de apetito, hipersexualidad, tendencia a la violencia y deterioro de la capacidad de juicio

Suele consumir otras sustancias para aliviar los efectos negativos: Alcohol, Hipnóticos, Ansiolíticos
Síndrome de abstinencia.
1. Crash o bajada (9 h – 5 días): Disforia, dolores gastrointestinales, craving, depresión, trastorno de los
patrones del sueño, hipersomnolencia, hiperalgesia.
2. 1 – 10 semanas. Disforia, falta de energía, anhedonia, craving

Complicaciones orgánicas.
 Alteraciones cardiovasculares (arritmias, infartos agudos de miocardio e ictus)
 Alteraciones neurológicas (convulsiones, vasculitis cerebral, cefaleas, etc)
 Complicaciones respiratorias (perforación del tabique nasal) y en las vías aéreas inferiores (p.ej. hemorragia
pulmonar)
 Fallo renal agudo, infarto de la arteria renal o tendencia a desarrollar una insuficiencia renal crónica
 Ginecomastia, disfunción eréctil, amenorrea, infertilidad
 Perforación yuxtapilórica, etc.

A nivel psicológico y psiquiátrico.

 Depresión, paranoia transitoria, alucinaciones, psicosis inducida por la cocaína, etc.
 La comorbilidad del consumo de cocaína con otros trastornos suele ser frecuente.

Comorbilidad de la cocaína.
 Bipolar
 Consumo de otras sustancias
 Personalidad antisocial
 Control de impulsos

 Drogas de síntesis
Sustancias psicoactivas sintetizadas químicamente de forma ilegal, con una estructura química parecida a la de
algunos psicofármacos que son o fueron utilizados en terapéutica.
Destacan las de tipo anfetamínico:
 Vía oral
 En forma de comprimidos con colores llamativos y diferentes dibujos y anagramas grabados en su superficie
 “pastillas”

Éxtasis (MDMA).
- En pastillas o en polvo (color rosáceo, blanco, amarillo o azul)
- Efectos en menos de media hora
- Desaparece entre las 4-6 horas
- No se debe beber alcohol, puede desencadenar un “golpe de calor”, con alto riesgo de deshidratación.
- Predominan efectos estimulantes, pueden producir efectos alucinógenos como problemas de desorientación y
distorsiones perceptivas. Aunque son menores que los provocados por los alucinógenos clásicos como el
LSD.

Efectos de las drogas de síntesis.

Elevación del estado de ánimo, incremento de la empatía: desinhibición social; disminución de la inhibición,
reducción de la sensación de fatiga y del apetito, aumento del estado de alerta, etc.  Depresión y la fatiga

La supresión súbita del consumo produce agotamiento, sueño excesivo, apetito voraz y depresión.
Comorbilidad.
 Psicosis paranoide
 Depresión
 Ataques de pánico
 Fenómenos flashbacks que pueden ir acompañados de alucinaciones, en especial de tipo visual o auditivo. En
los fashbacks reexperimentan a pesar de que no han consumido. Esto se debe a que quedan residuos.
 Déficit cognitivos y de memoria

EVALUACIÓN

 Entrevista clínica conductual

Objetivo  Reunir información general sobre el motivo de consulta y las condiciones personales y contextuales del
paciente
Conseguir la confianza y garantizar la confidencialidad

Estructura:
 Variables sociodemográficas
 Motivo de consulta
 Análisis funcional del problema
 Otros hábitos adictivos
 Autocontrol
 Estilo de vida actual y anterior
 Historia detallada de adquisición del problema
 Respuestas familiares al consumo de droga
 Relaciones sociointerpersonales
 Motivación para el tratamiento
 Situación psicológica

Análisis funcional:
 Determinantes ambientales: Situacionales: señales o situaciones aprendidas (ej. parque, cuarto de baño,
coche, etc.)
 Contextuales: de la comunidad (ej. disponibilidad de droga)
 Conducta de consumo:
o Motora:
 pauta de consumo (tipo de droga, forma de consumo, cantidad, gasto diario…)
 Conducta de búsqueda (cómo y dónde la obtiene)
o Cognitiva:
 Expectativas sobre los efectos
 Qué piensa antes, durante y después
 Creencias irracionales
 Autoimagen
o Fisiológicas
 Reacciones antes, durante y después del consumo
o Afectiva: sentimientos durante la conducta de búsqueda y autoadministración

 Consecuencias del consumo:

o Físicas, psicológicas, familiares, sociointerpersonales, laborales…
o Corto y largo plazo
o Positivas y negativas
Autocontrol:
Capacidad para controlar o reducir el consumo en determinadas situaciones.
 Periodos de abstinencia (situaciones y contextos)
 Estrategias conductuales y cognitivas para no consumir
 Tratamientos anteriores

Historia de adquisición del problema:

 Situaciones que indujeron al consumo inicial y desarrollo
 Fenómeno de escalada
 Cambios de conducta producidos por la adicción
 Factores de predisposición

Respuestas familiares al consumo de drogas:

 Reacción de los distintos miembros de la familia desde el inicio hasta la actualidad
 Historia previa de consumo de drogas en la familia
 Manejo práctico y/o emocional
 Quién aplica las normas de convivencia, refuerzos, castigos… Papel de padre, madre y hermanos

 Entrevistas estructuradas

Indice de Severidad de la Adicción (ASI; McLellan, 1992):

 Grado de gravedad del problema en siete áreas: Estado médico general, situación laboral y financiera,
consumo de alcohol, consumo de drogas, problemas legales, familia y relaciones sociales, y estado
psicológico.
 Tiempo de aplicación: 45-60 minutos
 Valoración final de 0 a 9 puntos sobre la gravedad del problema en los últimos 30 días

EuropASI (Kokkevi y Hartgers, 1995): Adaptación del ASI al contexto europeo. España: Bobes et al. (1996). Esta
adaptación es la que se utiliza en España ya que algunas preguntan pierden sentido en Europa al estar el original
formuladas en el contexto americano.

Entrevista con personas significativas.

Objetivos:
 Contrastar información
 Dar pautas de comportamiento para el abordaje del problema
 Motivar familia como coterapeutas
 Conocer la relación y recursos del sujeto

¿Qué evaluar?:
 Consumo del paciente
 Problemas derivados del consumo
 Cambios comportamentales
 Consumo de los familiares
 Entorno del paciente
 Manejo del problema
 Posibilidad de apoyo o disposición
  Cuestionarios e inventarios

Identificación de abuso o dependencia:

Test de evaluación para el consumo de drogas (DAST; Gavin, Ross y Skinner, 1989):
 Adaptación del Test Michigan para el cribado del alcoholismo.
 Ofrece un índice cuantitativo del grado en que se padecen problemas o consecuencias por el abuso de drogas.
 No es para el alcohol.
 Tiempo de aplicación: 5 minutos
 20 items, dos opciones de respuesta (si/no)
 Puntuación:
o Items 4 y 5 se puntúa la respuesta no=1 y si=0, en los restantes al contrario
o Pacientes con problemas de alcohol u otras drogas puntúa 5 o más
o Examinar el contenido de los ítems que puntúan 1 para identificar los problemas específicos

Cuestionario de gravedad de la dependencia a opiáceos (SOPQ; Sutherland et al, 1986):

 Incluye preguntas relativas a 5 dimensiones:
1. Cantidad, vía de administración y patrón de consumo de opiáceos
2. Síntomas físicos de abstinencia
3. Síntomas afectivos de la abstinencia;
4. Consumo de opiáceos y otras drogas para aliviar la sintomatología de abstinencia;
5. Rapidez en la instauración de los síntomas de la abstinencia después de iniciar el consumo de opiáceos
tras un periodo de privación de droga.

 Se recoge también información sobre datos demográficos y acontecimientos relevantes en la evolución

individual del consumo de heroína, la tolerancia y la sensación subjetiva de estar enganchado.

Lifetime severity Index for Cocaine Use Disorder (LSI-C; Hser et al, 1999):
 Medida de la gravedad del consumo de cocaína a lo largo de la vida
 29 items, 4 dimensiones
 Versión española (Tejero y Trujols, 2003).

Evaluación del deseo de consumo:

Cuestionario de craving de cocaína (CCQ, Tiffany et al, 1993):

 45 items
 Medición multimodal del «craving» puntual o referida a la última semana
 Se aplica cuando la persona está en abstinencia.
 5 áreas:
o Deseo
o Intención
o Anticipación efectos
o Anticipación abstinencia
o Pérdida de control
 Versión española en Tejero y Trujols (2003)
Evaluación de la motivación para el cambio:
Escala de la evaluación del cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA; McConnaughy et al, 1983):
 32 items
 Permite evaluar los cambios respecto de cualquier conducta problema utilizando los cuatro estadios de
Prochasca y Diclemente
 Versión española en Tejero y Trujols (2003).

Evaluación de ansiedad y depresión:

 SCL-90-R (Derogatis, 2002):
 Inventario de depresión de Beck (BDI)
 Inventario de ansiedad estado-rasgo (STAI; Spielberger, 1997)
 Cuestionario de salud general (GHQ, Goldberg y Williams, 1996)

Evaluación neuropsicológica:
 Escalas de Wechsler
 Escalas de memoria y baterías neuropsicológicas específicas completas o una parte de ellas

 Autorregistros
 Consumo
 Circunstancias antecedentes (hora, lugar, compañía, actividad realizada, pensamientos)
 Consecuencias del consumo (dinero gastado, efectos experimentados, etc)

Problemas:
1. No completarlo con regularidad
2. Dificultad en algunas circunstancias
3. Efecto reactivo

Otros usos del autorregistro:

 Pensamientos automáticos
 Deseo de consumo
 Actividades diarias…

 Medidas biológicas
 Analítica de orina
 Objetivos:
o Corroborar la información autoinformada
o Indicador objetivo de la evolución del tratamiento
o Reforzar la habilidad del paciente para resistir y afrontar el deseo
 Inconvenientes: Periodo de detección
 Recogida:
o Control continuo (2-3 días). Hay que acompañar a la persona para el control de orina.
o Intermitente (Aleatoria o en circunstancias específicas): no se le avisa que se tiene que hacer el
control de orina. Se avisa a los familiares para que vaya a consulta a hacérselo.

Cuando hay consumo de mas de una sustancia, se trata de coseguir la abstinencia…(FALTA…???

TRATAMIENTO

 Programas de reducción del daño.

El objetivo ideal de los programas es la abstinencia.

Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM):

Sustitución de la heroína por un opiáceo de consumo legal, prescrito durante largo tiempo y controlado
médicamente, junto a la provisión de tratamiento psicosocial
Sustituyen la dependencia de la heroína (con un perfil desadaptativo) por la dependencia de la metadona (con un
perfil más farmacógeno), lo que conduce a una estrecha relación con los programas de tratamiento.
La metadona se va estabilizando, no se van reduciendo las dosis. La salida de la metadona se da si hay
acompañamiento o tratamiento psicosocial.
Además, cuanto más largo es el tratamiento, más efectivo es el programa.

Metadona: Acción larga (24-36 horas) una dosis diaria

Problemas: aunque consuma metadona, es posible que siga consumiendo otro tipo de drogas, por lo que hay que
tenerlo muy en cuenta.

Objetivos de los PMM:

- Objetivo generales:
 Reducir el consumo de heroína y otros opiáceos
 Mejorar la calidad de vida

- Objetivos específicos:
 Disminuir la morbimortalidad y conflictividad social y familiar, facilitando la posible incorporación social
 Prevenir la aparición de nuevos casos de contagio por el VIH
 Aumentar la retención en relación al tiempo de permanencia
 Captar pacientes, que por sus características psicosociales no acceden a los servicios de salud normalizados.
 Mantener a los usuarios estabilizados hasta su ingreso en los recursos de internamiento.

Criterios de indicación de los PMM:

1. No conseguir la abstinencia a través de programas de desintoxicación o con el seguimiento de programas libres de
fármacos
2. Drogodependencias crónicas de varios años de duración, con fracasos repetidos en los tratamientos de
desintoxicación y/o estancias en comunidades terapéuticas
3. Pacientes con complicaciones orgánicas graves cuya recaída, en la autoadministración intravenosa de heroína,
puede poner en peligro su vida
4. Pacientes heroinómanas embarazadas
5. Pacientes heroinómanos con patología psiquiátrica asociada

Fases de los PMM:

A. INDUCCIÓN O ESTABILIZACIÓN:
 Introducción de la primera dosis de metadona hasta alcanzar la dosis terapéutica de mantenimiento
 Médico

B. MANTENIMIENTO/DESHABITUACIÓN:
 Conseguir la desvinculación de los consumos problemáticos de drogas y la mayor normalización biopsicosocial
posible
 A partir del final del primer mes y se debe prolongar todo el “tiempo necesario”
Duración óptima de los PMM:
 Tanto como siga siendo de utilidad para mantener al paciente sin consumir: 2 años - de por vida.
 Salida del programa (mediante reducción progresiva de la dosis de metadona) de aquellos pacientes con:
_ Un buen funcionamiento general antes del programa
_ Mantenimiento prolongado con dosis de metadona moderadas
_ Bajo o nulo consumo de otras sustancias
_ Baja morbilidad psiquiátrica
_ Parámetros favorables de reinserción social.

 Continuar mientras:
o Siga beneficiándose de él
o Desee mantenerlo
o Siga presentando riesgo de recaída
o No sufra efectos secundarios derivados del uso de metadona
o Siga indicado por el juicio clínico del médico

El tratamiento farmacológico con metadona es sólo uno de los componentes de estos programas. Debe darse un
enfoque global que comprenda simultáneamente el tratamiento psicológico y social, así como medidas de educación
sanitaria, destinados a favorecer la rehabilitación y la reinserción del paciente.

Consideraciones finales a los PMM:

_ Efectividad:
 Reducción del consumo,
 Aumento de la tasa de retención en el tratamiento (entre 59-85%)
 Mejora de parámetros de funcionamiento médico, social, familiar, legal y bienestar psicológico.

_ Disminución de las conductas de riesgo para el VIH

_ Reducción de la conflictividad legal relacionada con las drogas
_ Mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud

 Programas dirigidos a la abstinencia.

Orientados hacia la abstinencia.

Fases:
1. Desintoxicación:

Proceso a través del cual se consigue que el paciente cese de consumir la sustancia de la que es dependiente y
pueda permanecer abstinente sin experimentar un síndrome de abstinencia agudo. Con la desintoxicación se
pretende lograr la abstinencia.

Recursos:
 Desintoxicación ambulatoria (DA): la persona vive en su casa y acude al centro ambulatorio acompañado por
un familiar. Allí se le da la medicación necesaria. Es importante que haya un familiar para que le acompañe.
Se trata de intentar que se haga de esta manera. Este recurso es el más recomendable, pero depende de las
características de la persona.

Los recursos son voluntarios, por lo que sí después de la desintoxicación se quiere ir, lo hace, pero así es posible que
se den las recaídas.
  Piso de apoyo a la desintoxicación (PAT): la persona no vive en casa y acude al centro acompañado por un
profesional para que le den la medicación. Se hace con aquellos que no disponen de ayuda familiar.

 Unidad de desintoxicación hospitalaria (UDH): ingresado en el hospital. Se supervisa ahí todo. Se utiliza con
aquellas personas cuyo estado de salud está muy afectado a nivel físico o mental, pero también se utiliza
para aquellas que no tienen apoyo familiar.

 En comunidad terapéutica (CT): se trata de otro recurso residencial. Está hecha para la deshabituación y se da
para aquellas personas que tienen poco autocontrol. En otras ocasiones podría ir también primero al piso
tutelado o a la unidad hospitalaria.

La desintoxicación se hace en un período de 7-14 días y debe ir seguida de un completo tratamiento de

deshabituación.

2. Deshabituación psicológica:
Proceso largo y complejo con el que se pretende que desaparezcan el síndrome de abstinencia tardío y el de
abstinencia condicionado, mientras el paciente efectúa un aprendizaje de estrategias terapéuticas que le permitirán
enfrentarse, con posibilidad de éxito, a los factores adversos, internos y externos, que normalmente tenderían a
abocarle a un nuevo consumo de tóxicos

Recursos:
 Ambulatoria: Centros de Atención Integral al Drogodependiente (CAID): recibe ayuda de los diferentes
profesionales. Se recomienda casi siempre y para aquellas personas que tienen cierta capacidad de
autocontrol. Al principio van acompañados luego no hace falta.
 Régimen residencial:
o Comunidad Terapéutica: acuden persona que tienen una menor capacidad de control. Aquí viven y aquí
reciben el tratamiento. La estancia dura lo que dura la deshabituación psicológica; normalmente 6 meses.
Se van programando diferente salidas para que se produzca la generalización. Después de estar en la CT
pasarían al CAID.

o Piso Tutelado: vive con personas que están viviendo lo mismo que ellos. Los educadores hace la labor de
los familiares y el tratamiento se hace en el ambulatorio, no en el piso. La estancia es mayor, alrededor de
un año. Este recurso ayuda a la deshabituación y a la reinserción social.

3. Reinserción social:
Progresiva integración del individuo en el medio socio-familiar que le corresponde, reestructurando su conducta
hasta hacerla compatible con una forma de vida responsable y autónoma sin dependencia del tóxico. Se solapa con
el proceso de deshabituación.

Problemas de la reinserción social:

 Falta de formación y cualificación laborales. Por eso se les da formación laboral…
 Número de conflictos sociales, familiares y legales
 Deterioro psicológico y médico
  Intervenciones psicológicas para la dependencia de opiáceos y cocaína.
Entrevista y terapia motivacional:
Integra aspectos la “terapia centrada en el cliente” propuesta por Rogers (1951) con estrategias cognitivo-
conductuales dirigidas a los diferentes estadios de cambio (Prochaska, DiClemente y Norsross, 1992)

Se basa en el respeto al paciente, a sus creencias y escala de valores, intentando estimular su motivación y favorecer
su posicionamiento hacia hábitos sanos, enfatizando su propio punto de vista y su libertad de escoger.
Principio fundamental  Todo proceso de cambio supone costes y es preciso que la persona esté motivada para
afrontar esos costes iniciales para alcanzar metas personales

Hay que conocer qué elementos son más frágiles y qué tipo de estrategias son más útiles para incrementar la
motivación en cada una de las etapas.
 El número, duración y contenido de las sesiones es flexible
 Existen adaptaciones de la Entrevista Motivacional en formato muy breve (5-15 minutos)
 Otras más estandarizadas y evaluadas en proyectos de investigación, como:
o Terapia de aumento motivacional (Miller, Benefield y Toningan, 1993)
o Entrevista motivacional breve (Rollnick, Heather y Bell, 1992)  Una única sesión de 40 minutos.

La EM es más eficaz que el no tratamiento y mayor eficacia que otras intervenciones menos estructuradas.

Utilidades de la EM:
 Incrementar la participación, la adherencia y la retención de los pacientes durante la fase inicial del
tratamiento incluida en modalidades más estructuradas y duraderas en el tiempo
 Sus efectos decaen con el tiempo, teniendo una eficacia pequeña pero significativa a los 12 meses.
 Su utilidad está focalizada, más que en los resultados del tratamiento, en la potenciación de otros
tratamientos a través del incremento de variables de proceso (adherencia, retención, participación,
satisfacción)
 Indicación:
o Baja motivación para el cambio en la línea base
o Determinados perfiles de pacientes (mayor deterioro cognitivo)

 Terapias cognitivo-conductuales
Integración de los principios de la teoría del comportamiento, la teoría del aprendizaje social y la terapia cognitiva.
Desarrollo de estrategias para aumentar el control personal
Estudios sobre eficacia de las terapias cognitivo conductuales:
 Eficaces tanto en formato individual como grupal
 Más efectivas que otras modalidades psicoterapéuticas y farmacológicas por separado
 Su eficacia aumenta en tratamientos multicomponentes
 Aunque en algunas circunstancias y para algunos pacientes las intervenciones breves pueden resultar eficaces,
un mayor tiempo de exposición está relacionado con mejores resultados a largo plazo
 Los efectos se extienden más allá del tratamiento pero decáen con el tiempo

 Entrenamiento en habilidades de afrontamiento:

Entrenamiento de determinadas habilidades consideradas como deficitarias en los sujetos con adicción, porque no
son capaces de ponerlas en práctica debido a los mecanismos inhibitorios relacionados con la elevada activación de
sus niveles de ansiedad ante situaciones de posible consumo.

Objetivo  aumentar y reforzar las habilidades del paciente para enfrentar situaciones de alto riesgo -ambientales e
individuales- que inician y mantienen las conductas de consumo.
Técnicas:
 Entrenamiento en prevención de recaídas
 Entrenamiento en habilidades sociales
 Entrenamiento en manejo del craving
 Entrenamiento en manejo de los estados de ánimo.

 Contexto individual o grupal

 Por separado o combinación

 Prevención de recaídas
Claves:
 Identificar situaciones, pensamientos y/o estados emocionales que pueden acercar al consumo y cómo
afrontarlos utilizando determinadas técnicas
 Identificar claves y señales que anuncian la posibilidad de una recaída
 Enfrentarse a una recaída

Combina:
 Entrenamiento en habilidades de afrontamiento (cognitivas y conductuales)
 Reestructuración cognitiva
 Reequilibrio del estilo de vida

Manejo de contingencias
Fundamento  El uso de drogas es una conducta operante que es mantenida y puede ser modificada por sus
consecuencias

Se trata de utilizar refuerzos con la abstinencia. Es una técnica que se utiliza poco, pero es eficaz. La dificultad de los
centros para financiar los refuerzos es lo que hace que se utilice sobre todo en investigación. Este MC de combina
con el refuerzo comunitario para que cambie su estilo de vida.

Aplicación sistemática de reforzadores contingentes a la ocurrencia de la conducta objetivo o a la ausencia de la

misma, que compiten con los efectos reforzantes de las drogas. Seleccionar y monitorizar frecuentemente y de
forma muy precisa, la conducta objetivo.

Empleados para:
 Reforzar la abstinencia
 Retención y la asistencia a las sesiones de tratamiento
 Adherencia a la medicación

Reforzadores más utilizados  Privilegios clínicos, el acceso a empleo o alojamiento, vales o descuentos canjeables
por bienes o servicios en la comunidad.
Incentivos en forma de vouchers (vales) canjeables por bienes o servicios, contingentes a la ausencia de consumo de
drogas  85% de los estudios informan de mejoras significativas en el uso de drogas y en otras conductas asociadas

Ventajas del MC:

 Permite a los pacientes elegir en función de sus preferencias
 No se les proporciona dinero en efectivo, la probabilidad de que usen el reforzador para comprar drogas es
muy reducida

Críticas al MC  Costes asociados al valor de los incentivos

 FASES DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
(Resumen)

 Evaluación pre:
a. Decisión sobre el tipo de desintoxicación
b. Preparación
 Desintoxicación
 Evaluación post: ya que la 1ª evaluación no se puede hacer siempre bien (consumo)
 Deshabituación:
a. Abordaje individual: contingencias, HH de afrontamiento, problemas psicológicos asociados
b. Abordaje grupal: prevención de recaídas, entrenamiento en HHSS
c. Abordaje familiar: grupos de padres, por ejemplo.
 Reinserción social: prevención de recaídas: ver las situaciones de riesgo que pueden dar lugar a la recaída.
Tenerlo muy en cuenta.

CONSIDERACIONES FINALES
Sobre la eficacia de las intervenciones:
 Problemas para comparar los resultados:
o Indefinición de éxito y fracaso
o Imprecisión en la descripción de programas de intervención
o Vinculación entre terapia y modalidad de tratamiento

 Eficacia de Técnicas Cognitivo-Conductuales

 Mayor eficacia dentro de programas multimodales o Multicomponentes
 Cuestiones pendientes de investigación:
o Efecto diferencial de las técnicas y secuencias de los componentes del tratamiento
o Precisión de los componentes: desarrollo de protocolos de intervención
o Validez de determinadas terapias en el tratamiento de otras drogodependencias
o Adecuación de paciente-tratamiento (perfiles de pacientes)
o Vinculación entre tratamientos específicos y las distintas modalidades de tratamiento
o Validez de las intervenciones en contextos clínicos
o Eficiencia (coste/beneficio)