AARÓN DE JESÚS MIRANDA TORRES

600 B
FISIOTERAPIA GERONTO-GERIATRICA
27 DE NOVIEMBRE DEL 2019
INDICE

INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 2

MARCO TEÓRICO.................................................................................................. 3

DEFINICIÓN ........................................................................................................ 3

CLASIFICACIÓN ................................................................................................. 3

ETIOLOGIA ......................................................................................................... 5

Causas de amputación..................................................................................... 5

Manifestaciones clínicas .................................................................................. 5

Datos epidemiológicos ..................................................................................... 6

PRONÓSTICO EN FISIOTERAPIA ..................................................................... 8

TRATAMIENTO A CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO.................................. 8

Corto plazo ....................................................................................................... 8

Dolor................................................................................................................. 8

Mediano plazo ................................................................................................ 10

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO ...................................................................... 13

CONCLUSIONES.................................................................................................. 14

BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 15
INTRODUCCIÓN

La amputación es un tipo de intervención que se realiza hace siglos con el objetivo

de reducir la invalidez, eliminar extremidades dañadas y salvar vidas. En sí misma

supone nuevos patrones biomecánicos de carga y marcha, y pueden aparecer

lesiones por sobrecarga o desuso. Durante muchos siglos ha existido una gran

preocupación por mejorar tanto el procedimiento de la amputación, introducción de

la anestesia, ligaduras, torniquete, utilización del cauterio, como las prótesis. El

primer ejemplar de prótesis que se ha conocido y cuya procedencia era romana data

alrededor del año 300 a. C. En la actualidad, cirujanos y protésicos siguen

trabajando e investigando para perfeccionar estos aspectos, dando una gran

importancia a la asistencia postoperatoria, principalmente en el ajuste de la prótesis

en el postoperatorio inmediato. En la actualidad se reconoce que el tratamiento de

la persona amputada abarca no solo la cirugía, sino también la restauración de la

función y el ajuste de un miembro artificial. El tratamiento global del amputado debe

considerarse como un proceso dinámico continuo, que comienza en el momento de

la lesión y continua hasta que el paciente haya alcanzado la máxima utilidad de su

prótesis y sea capaz de realizar las actividades esenciales de la vida diaria y de

ocupar un empleo. Se conoce que las amputaciones de miembros inferiores son de

siete a ocho veces más frecuentes que las de miembros superiores. La fisioterapia

interviene de manera activa durante el entrenamiento de estos pacientes

amputados de extremidades inferiores para su rehabilitación.

MARCO TEÓRICO

DEFINICIÓN

Cualquier amputación a partir de la desarticulación de la rodilla, hasta dos pulgadas

por debajo de la rama isquiopúbica (ingle) es una amputación transfemoral.

Una desarticulación de rodilla se produce cuando se corta la articulación de la

rodilla, seccionando la parte inferior de la pierna. El muslo se conserva completo.

Para la adaptación protésica se necesitan un pie protésico, una articulación de

rodilla, adaptadores y elementos de unión con el encaje protésico. El encaje es el

componente que une la prótesis con el muñón. Lo que se conoce con el nombre de

'funda cosmética' puede ponerse sobre una prótesis para hacerla discreta

visualmente.

CLASIFICACIÓN

Amputaciones traumáticas

Correspondería a la amputación que se produce como consecuencia de un

traumatismo. Puede ser completa, con separación total del segmento amputado, o

parcial, donde el segmento amputado queda conectado a través de alguna conexión

de tejido a la extremidad.

Amputaciones congénitas

Incluye la ausencia parcial o completa de un miembro o parte corporal en el

momento del nacimiento y se considera un trastorno de la formación del mismo.

Amputaciones quirúrgicas
Consisten en la extirpación quirúrgica de una parte del cuerpo, de un miembro o

parte de él, tras un proceso de planificación de la cirugía. Dentro de éstas se pueden

incluir las amputaciones cerradas, donde el extremo del hueso se cubre con un

colgajo de tejido muscular y cutáneo modelado para tal fin, y las amputaciones

abiertas, en las que la piel no se cierra sobre el extremo del muñón.

El miembro fantasma

El dolor de miembro fantasma (DMF) se refiere a la presencia de sensaciones

dolorosas en una extremidad ausente y se clasifica como un dolor de origen

neuropático. Ambroise Paré, cirujano francés, fue el primero en notar en 1552 que

los pacientes se quejaban de dolor severo después de la amputación de una

extremidad, postulando que factores periféricos y centrales participaban en la

generación de dicha sensación. Siglos después (1872), Silas Weir Mitchell acunó˜

el término «dolor de miembro fantasma» para caracterizar esta entidad. La

incidencia varía desde el 2 y el 80%, independientemente de la etiología. Tales

diferencias en la incidencia reportada por diversos estudios son debidas a la falta

de una definición unificada para el DMF, o que en muchos casos los pacientes no

reportan el dolor por temor a ser estigmatizados como enfermos mentales. La

incidencia del dolor fantasma parece ser independiente del género, del nivel de la

amputación y de la edad en adultos. A pesar de lo anterior, el dolor fantasma

continúa siendo menos frecuente en niños ˜ y jóvenes y prácticamente no existe en

sujetos nacidos sin una extremidad.

ETIOLOGIA

Causas de amputación

RUSK establece una clasificación de amputaciones desde el punto de vista

etiológico y causal, indicando la existencia de los siguientes apartados:

1. Lesiones accidentales (accidentes del tránsito -63%, con mayor incidencia

en extremidades inferiores-; accidentes industriales -73 al 81%, con mayor

incidencia en extremidades superiores-)

2. Enfermedades vasculares periféricas (muerte tisular por insuficiencia

vascular periférica arteriosclerótica o diabética).

3. Muerte de los tejidos por estados vasospásticos periféricos como la de

enfermedad de Buerger o Raynaud.

4. Neoplasias malignas. Infecciones de larga duración de huesos y otros tejidos

que no permiten el restablecimiento de la función (TB, gangrena,

osteomielitis).

5. Lesiones térmicas por calor o frío.

6. Miembro deforme inútil que el paciente considera antiestético.

7. Estados no citados que puedan poner en peligro la vida del paciente, como

accidente vascular o mordedura de serpiente.

8. Falta congénita de miembro.

Manifestaciones clínicas

En general, los criterios que indicarían una amputación tras una lesión incluirían:

 Avulsión completa: tegumentaria, nerviosa y vascular.

  Pérdida neurológica.

 Pérdida masiva de partes blandas.

 Pérdida masiva ósea.

 Isquemia caliente mayor a seis horas.

 Frialdad del miembro, ausencia de pulso y sensibilidad.

 Imposibilidad para restaurar la circulación.

 Gangrena gaseosa.

Datos epidemiológicos

Ocupan el segundo lugar en frecuencia, representan 31 a 33% del total de

amputaciones, y se clasifican en transfemoral corta, media y larga, y

supracondíleas.

La incidencia general de amputaciones se eleva de forma constante debido a los

mayores índices de accidentes y a la prolongación media de la vida que permite la

supervivencia de ancianos con trastornos generales predisponentes a la

amputación (como las isquemias periféricas. En Estados Unidos, 1 de cada 200

norteamericanos ha experimentado una amputación mayor; todos los años se

efectúan 35.000 amputaciones por defectos congénitos y causas generales, siendo

la localización más frecuente en extremidades inferiores (10:3 en relación con la

extremidad superior). En Inglaterra y Gales existen más de 80.000 personas que

han perdido uno o más miembros: 27.000 por efecto de las guerras y 60.000 por

traumatismos o enfermedades. Cada año se envían a los 21 centros nacionales

protésicos unos 3.500 nuevos casos. La proporción de amputaciones en hombres

es 2,5 veces más elevada que en mujeres, siendo 1 amputación de extremidad

superior por cada 7 - 8 de pierna. De los nuevos casos producidos, 27% lo son por

accidente, el 67% por enfermedad y el 6% restantes por deformidades congénitas.

La mitad del contingente de amputados que actualmente se producen en edades

superiores a los 60 años (RITCHIE). En Japón, la frecuencia de amputaciones

industriales es 3,4 veces más alta que en Estados Unidos y la proporción de

amputados de extremidad superior es de 14 a 10 en relación con las de extremidad

inferior (IrnA). Los estudios estadísticos efectuados por GLATTLY han permitido (en

Estados Unidos) la obtención de las siguientes conclusiones:

1. Las amputaciones por accidentes en hombres son nueve veces más

numerosas que en las mujeres, debido a las actividades de mayor riesgo que

desarrolla el hombre.

2. Las amputaciones en hombres debidas a enfermedad son 2,6 veces más

frecuentes que en las mujeres.

3. La frecuencia de amputaciones debidas a tumores es muy semejante en

ambos sexos.

4. Las deformidades congénitas de extremidades son de frecuencia parecida

en ambos sexos.

5. No hay una diferencia de incidencia en miembros derechos o izquierdos.

6. La mayor frecuencia de amputaciones por traumatismo se encuentra en la

década de los 41 a los 50 años; la debida a enfermedad, entre los 61 y 70 y,

la debida a tumores, entre los 11 a 20 años.

PRONÓSTICO EN FISIOTERAPIA

En el programa de rehabilitación es esencial la valoración médica total que conlleve

al programa de manejo médico a corto, mediano y largo plazos. El tratamiento

médico adecuado sin duda tendrá un efecto positivo en el desempeño del paciente

amputado que utiliza una prótesis; asimismo, ayudará a reducir la morbimortalidad

en este grupo de personas. Los requerimientos que imponen el procedimiento

quirúrgico y el inicio de la deambulación después de la amputación son muy

grandes. Se ha determinado que el consumo medio de oxígeno se incrementa hasta

9% en pacientes amputados unilaterales debajo de la rodilla (transtibiales), 49% en

unilaterales transfemorales y hasta 280% en los bilaterales. Los pacientes con

problemas cardiacos y aquellos de alto riesgo deben ser evaluados desde el punto

de vista cardiovascular antes de iniciar el programa de rehabilitación. Es

recomendable efectuar la prueba de tolerancia a los ejercicios, no la tradicional

prueba de esfuerzo, con objeto de establecer de manera clara las medidas

preventivas de daño cardiaco.

TRATAMIENTO A CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO

Tomando en cuenta que el tratamiento rehabilitador iniciará después de la

intervención, dividiremos en tres el programa total de rehabilitación.

Corto plazo

Dolor

Lo primero que se debe hacer es quitar cualquier dolor que el muñón pueda

presentar. A continuación se presentará la forma de intervención en fisioterapia:

  Postural

 Vendaje compresivo elástico

 Masoterapia

 Kinesiterapia

 Termoterapia

 Hidroterapia

 Ultrasonoterapia

 Electroterapia

 Magnetoterapia

Preparación física general

Para las actividades físicas generales del amputado hay que considerar su edad y

capacidad física y mental. En el caso de efectuar el tratamiento en grupo, será

necesario agrupar a los enfermos con un estado similar. Este tipo de ejercicios, que

son muy semejantes en amputados de extremidad superior o inferior, tiende a

buscar un incremento de la capacidad física general del enfermo y de sus

potenciales de resistencia, potencia y coordinación muscular corporal. No hay

cuadros específicos de actividad ni tampoco es necesario, debiéndose preparar las

tablas de ejercicios según las características de los enfermos o grupos de los

mismos que tratemos.

El siguiente listado muestra la iniciación que se practicará durante los 7 ó 10

primeros días si el estado del paciente lo permite. Se efectuará diariamente durante

15 minutos (incluidos los períodos de descanso, que en el anciano serán mayores).

 a. Ejercicios de desarrollo muscular en cintura escapular y cuello.

b. Extensiones de tronco.

c. Desarrollo de abdominales y movilidad de tronco.

d. Ejercicio libre con balón.

e. Ejercicios, tumbado en colchoneta: rotaciones de cuello, elevaciones de

hombro, rotaciones de tronco, elevaciones de tronco sobre extremidades

superiores.

f. En decúbito supino: elevaciones lentas de cabeza y tronco.

g. En decúbito prono: con muñones fijos, elevar el tronco y cabeza.

h. En decúbito lateral: flexoextensiones alternadas de muñón y columna.

Mediano plazo

Preparación del muñón (fase preprotésica)

El muñón ha de constituir en todo amputado la base anatomodinámica que

determinará la eficacia de la futura función perdida. Es la estructura base para la

colocación de la prótesis y el elemento activo esencial que la movilizará de forma

consciente, orientada y coordinada. Por ello, toda dificultad en la ejecución de un

movimiento, ya sea por razones de bloqueo al movimiento o por falta de potencia

para su desarrollo óptimo, constituirá una grave complicación que puede anular

nuestras actividades rehabilitadoras.

Las finalidades esenciales que se buscan en esta preparación física del muñón,

cualesquiera que sean su localización o causa de amputación, son las siguientes:

  Aprendizaje de la realización del vendaje del miembro residual para

conseguir y dar la forma deseada al muñón.

 Ejercicios fortalecedores del muñón.

 Ejercicios para ampliar y conservar arco articular.

 Golpeteo del muñón en saco de arena.

 Ejercicios en el colchón para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros

superiores; desarrollo del equilibrio y de independización.

 Ambulación: corrección postural frente al espejo, training de marcha entre

paralelas, entrenamiento de la marcha con banquillos, muletas y otros

aditamentos utilizados para la marcha dentro y fuera de paralelas, cuclillas

con el miembro indemne y entrenamiento del equilibrio.

 Se puede aplicar masaje suave en el miembro residual distal para evitar

adherencias cicatriciales y proporcionar aferencias táctiles y de

sensibilización ante el dolor.

Largo plazo

Fase protésica

Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuración del

muñón y no presenta complicaciones se remite a la etapa protésica. Una vez que el

paciente ha recibido la prótesis, necesitará nuevo entrenamiento para aprender a

funcionar de manera adecuada con el aparato. En los pacientes que han sido

sometidos a una amputación de la extremidad inferior, el enfoque se dirige a

conseguir un patrón de marcha suave y simétrica, para lograr el máximo rendimiento

energético y mejor estética. Después de conseguir la adaptación a la prótesis y

realizar el entrenamiento, el resultado funcional suele ser bueno. Primera fase:

 Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prótesis con instrucciones

para aumentar progresivamente la tolerancia a su uso.

 Intensificar los ejercicios de equilibrio sobre las prótesis antes de intentar

cualquier tipo de marcha (permanecer de pie, transferir el peso corporal a la

prótesis y mantener el equilibrio).

 Patrones estáticos de la marcha y postura (utilizar el muñón para mover la

prótesis y establecer un patrón de marcha).

 Corrección postural frente al espejo.

 Balanceos laterales y antero posteriores.

 Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros

inferiores.

Segunda fase:

 Patrones dinámicos de la marcha y posturas entre paralelas.

 Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prótesis rehabilitadora.

 Corregir postura frente al espejo.

 Adiestrar en el uso de ayuda ortopédica para la marcha. Utilización y destreza

en el manejo de bastones.

 Corregir fases de la marcha.

Tercera fase:
  Patrones dinámicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos

irregulares. Marcha en zigzag, marcha lateral, marcha sobre huellas.

 Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de

distancia.

 Disminución paulatina del uso de ayuda ortopédica para la marcha.

Cuarta fase:

 Patrones dinámicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos

irregulares.

 Marcha por terrenos irregulares, marcha con braceo, marcha con obstáculos,

elevación y descenso de escaleras.

 Subir y bajar escalones y planos inclinados.

 Adiestrar en la incorporación desde el piso (caídas) primero en colchón y

después en césped.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Fase preprotésica

 Curación de la herida

 Control del dolor

 Mantenimiento del equilibrio articular de las articulaciones proximales a la

amputación.

 Potenciación de la musculatura residual necesaria para la compensación

biomecánica
  Preparación del muñón para la protetización

 Reeducación de las tranferencias y las AVDH

 Educación sobre el proceso de protetización y las expectativas

funcionales

 Apoyo psicosocial

Fase protésica

 Enseñanza de la marcha

 Aprender a subir y bajar escaleras rampas, a sentarse y levantarse de la silla,

a salvar obstáculos, etc.

 Reintegrar al paciente a la comunidad y a la familia y el retorno al trabajo

previo o a otro alternativo, dependiendo de las limitaciones funcionales.

CONCLUSIONES

Debemos tener en cuenta que la meta principal del paciente amputado de miembro

inferior será aprender a caminar con su nueva prótesis como sustitución del

miembro ausente y el éxito de esta etapa dependerá de muchos factores como: la

edad, su nivel de energía y motivación, además, y en gran medida, de la habilidad

y ayuda de los rehabilitadores y fisioterapeutas en la preparación de un programa

de rehabilitación basado en sus necesidades individuales.

También cabe mencionar que para una buena recuperación y readaptación

funcional del paciente amputado, debemos trabajar en conjunto con otros

profesionales, como los médicos en el seguimiento de la amputación y en el caso

de haber dolor y si requiere otra intervención para tratar el miembro fantasma, de

los nutriólogos para mantener o reducir el peso en dado caso de ser necesario, pero

sobretodo la ayuda del profesional de psicología puesto que debe haber un buen

proceso de aceptación hacia la pérdida que sufrió, sino el paciente no podrá

readaptarse a sus AVDH de forma óptima.

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