Expediente :
Sumilla : Solicito acreditación como conciliador
SEÑOR DIRECTOR DE LA DIRECCIÓN DE CONCILIACIÓN DEL MINISTERIO DE
JUSTICIA
CALISAYA ALBURQUEQUE MANUEL HUMBERTO,
con DNI N°76933311con domicilio en Av. Puno N° 737 del
Distrito de Ilave, Provincia de El Collao y Departamento
de Puno; a Ud. Atentamente digo:
Solicito se me acredite como Conciliador Extrajudicial, con cuyo fin cumplo con
adjuntar la documentación siguiente:
Copia simple de Documento Nacional de Identidad.
Original de la constancia de asistencia y de aprobación del curso de formación de
conciliadores, suscrita por el representante.
Declaración jurada de carecer de antecedentes penales, judiciales y policiales
suscrita por el solicitante de acuerdo al formato autorizado por el MINJUS.
Certificado de Salud Mental expedido por psicólogo o psiquiatra de Centro de
Salud Público.
Tres fotografías tamaño pasaporte a color con fondo blanco.
Ficha de información Personal de acuerdo al formato autorizado por el MINJUS.
Comprobante de Pago por derecho de trámite en original.
POR LO EXPUESTO:
Sírvase acceder a los solicitado.
Puno, 27 de agosto del 2019.
DNI ………………………
AUTORIZACIÓN DE TRÁMITE ANTE LA DCMA
YO, CALISAYA ALBURQUEQUE MANUEL HUMBERTO, DEBIDAMENTE
IDENTIFICADO CON D.N.I. N° 76933311, POR MEDIO DE LA PRESENTE
AUTORIZO A SUERO CANDIOTTI SERGIO HUGO ANTENOR CON D.N.I. N°
06947587, PARA REALIZAR MI TRÁMITE DE ACREDITACIÓN COMO
CONCILIADOR EXTRAJUDICIAL ANTE LA DIRECCIÓN DE CONCILIACIÓN Y
MEDIOS ALTERNATIVOS DE SOLUCIÓN DE CONFLICTOS DEL MINISTERIO DE
JUSTICIA, HASTA LA RECABACIÓN DE LA RESOLUCIÓN Y DIPLOMA
RESPECTIVA.
PUNO, 27 DE AGOSTO DEL 2019
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CALISAYA ALBURQUEQUE MANUEL HUMBERTO
D.N.I. N° 76933311