La
terapia dialéctica comportamental
como evolución de la terapia de
conducta
Azucena García Palacios
Universitat Jaume I
Terapia dialéctica comportamental
DBT: Dialectical Behavior Therapy
(Linehan, 1993, 2015).
Ejemplo de innovación en TCC por una necesidad clínica
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press.
Linehan, M. M. (2015). DBT Skills training manual. New York: Guilford.
García Palacios, A. y Navarro Haro, M. V. (2016). Terapia dialéctico-comportamental: Madrid: Síntesis.
Investigación en DBT
üDisminución conductas suicidas y parasuicidas.
üDisminución hospitalizaciones.
üDisminución moderada puntuaciones de psicopatología
general: depresión, ansiedad, disociación, ira.
üPuntuaciones menores índices de gravedad e
interferencia.
üMejor adaptación social y general.
üDisminución abuso de sustancias.
üDisminución número de abandonos.
ü Resultados en otros trastornos/poblaciones: uso de
sustancias, trastornos alimentarios, adolescentes, etc.
Linehan et al. (1991); Linehan, Heard, y Armstrong (1993); Linehan, Tutek, Heard y Armstrong
(1994); Turner (2000); Bohus et al. (2000, 2004); Van den Bosch et al., (2002, 2005); Verheul et al.
(2003); Linehan et al. (2006); Lynch et al. (2007); Soler et al. (2009); Neacsiu, Rizvi & Linehan
(2010); Safer & Joyce (2011); Mehlum et al. (2014); Linehan et al., 2015; Wilks et al., 2017.
Investigación en DBT
Meta-análisis:
Stoffers JM et al. (2012). Psychological therapies for people
with borderline personality disorder. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8.
Cristea et al. (2017). Efficacy of Psychotherapies for
borderline personality disorders: A systematic review and
meta-analysis. JAMA Psychiatry, 74, 319-328.
Investigación en DBT
LAS CUATRO GRANDES:
• Terapia Dialéctica comportamental (DBT): Linehan
• Terapia basada en la Mentalización (MBT): Fonagy &
Bateman
• Psicoterapia focalizada en la Transferencia (TFP): Clarkin
• Terapia focalizada en los Esquemas (SFT): Young
Investigación en DBT
Ya no se puede afirmar que el TLP “no se puede tratar”.
EFECTOS IMPORTANTES EN:
Inestabilidad afectiva
Impulsividad
Psicopatología general
Adaptación general
Disminución de abandonos
Aunque todavía tamaños del efecto moderados
Terapia dialéctica comportamental
DBT y trastorno límite
de la personalidad
TLP: Criterios DSM-5 (APA, 2013)
Patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al
principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo
indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
(1) Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado
(2) Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación
(3) Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable
(4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo.
(5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o conductas
autolesivas.
(6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo
(7) Sentimientos crónicos de vacío
(8) Ira inapropiada o intensa o dificultades para controlar la ira
(9) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos
graves
Trastorno límite de la personalidad
DESREGULACIÓN Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado
AFECTIVA de ánimo; ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla.
Impulsividad en al menos dos áreas potencialmente peligrosas para
DESREGULACIÓN
CONDUCTUAL
el sujeto; amenazas, gestos o conductas suicidas recurrentes o
comportamientos de automutilación.
Esfuerzos titánicos para evitar un abandono real o imaginario;
DESREGULACIÓN
INTERPERSONAL
patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas,
alternando entre los extremos de idealización y devaluación.
DESREGULACIÓN DEL Alteración de la identidad: imagen o sentido de sí mismo inestable
SÍ MISMO de forma acusada y persistente; sensaciones crónicas de vacío.
DESREGULACIÓN Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas
COGNITIVA disociativos graves.
Modelo biosocial del TLP
VULNERABILIDAD AMBIENTE INVALIDANTE
BIOLÓGICA Invalidación emociones
(influencias genéticas, alteraciones en Entrenamiento inadecuado
sistemas cerebrales, disfunción emoción
fronto-límbica) Refuerzo de la expresión
Disfunción emocional emocional aversiva
Impulsividad
Comportamental
Interpersonal Desregulación
Aislamiento, relaciones Emocional Aumentada Retirada, evitación,
conductas impulsivas
problemáticas, individuación Riesgo aumentado frecuentes
inefectiva Psicopatología
Identidad Cognitiva
Imagen del sí mismo Emocional Baja autoeficacia,
inestable, sensaciones desesperanza,
crónicas de vacío Vulnerabilidad desorganización,
emocional general disociación, odiarse
Crowell, Beauchaine y Linehan (2009). Psychological Bulletin, 135, 495-510
REGULACIÓN EMOCIONAL
Intentos que hace la persona para influir sobre qué
emociones tiene, cuándo las tiene, cómo las
experimenta, y cómo las expresa.
Esto puede ser automático o controlado, consciente o
inconsciente.
Las estrategias de regulación emocional se pueden
diferenciar en función de cuándo tienen el primer
impacto en el proceso de generación de la
emoción.
REGULACIÓN EMOCIONAL
Sensibilidad
emocional
Regulación A
Respuestas Respuestas
Señales emocionales de baja emocionales de alta
emocionales Efectos
magnitud magnitud
secundarios
Respuesta emocional Respuesta emocional
(conducta, (conducta,
experiencia, experiencia,
fisiológica) fisiológica)
Regulación B Regulación C Regulación D Regulación E
Gross, J. J. (1998). The emerging field of emotion regulation. An integrative review.
Review of General Psychology, 2, 271-299
REGULACIÓN EMOCIONAL
Formas adaptativas de responder al malestar emocional,
incluyendo:
• La conciencia, comprensión y aceptación de las emociones,
• La habilidad de controlar conductas impulsivas y realizar
conductas guiadas por metas cuando se experimentan
emociones negativas.
Gratz KL, Tull MT: Emotion regulation as a mechanism of change in acceptance-and mindfulness-
based treatments. In Assessing Mindfulness and Acceptance: Illuminating the Theory and Practice of
Change. Edited by Baer RA: New Harbinger Publications; 2010:105-133.
REGULACIÓN EMOCIONAL
Formas adaptativas de responder al malestar emocional,
incluyendo:
• Uso flexible de estrategias adecuadas en la situación concreta
para modular la intensidad y la duración de una respuesta
emocional para poder conseguir metas personales o
responder a demandas de la situación.
• Voluntad de experimentar emociones negativas en el proceso
de conseguir metas deseadas.
Gratz KL, Tull MT: Emotion regulation as a mechanism of change in acceptance-and mindfulness-
based treatments. In Assessing Mindfulness and Acceptance: Illuminating the Theory and Practice of
Change. Edited by Baer RA: New Harbinger Publications; 2010:105-133.
REGULACIÓN EMOCIONAL
Estrategias de regulación emocional (DERS):
• Atención-desatención (Awareness)
• Claridad-confusión (Clarity)
• Aceptación-rechazo (Acceptance)
• Funcionamiento-interferencia (Goals)
• Regulación-descontrol (Impulse and Strategies)
Gratz KL & Roemer. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 2004: 26, 41-54.
Hervás & Jodar. Clínica y Salud, 2008: 19, 139-156.
REGULACIÓN EMOCIONAL
Conductas Conciencia Conductas
guiadas por metas Claridad guiadas por metas
Estrategias Aceptación Estrategias
modulación Voluntad modulación
REGULACIÓN EMOCIONAL y
PSICOPATOLOGÍA
Las investigaciones más recientes han coincidido en
encontrar diversos problemas de regulación
emocional en la población clínica. En concreto,
estos problemas se han encontrado en pacientes
con trastornos depresivos, en la mayoría de los
trastornos de ansiedad y en los trastornos de la
personalidad, sobre todo en el trastorno límite de
personalidad.
Las personas que sufren estos trastornos presentarían
déficits de regulación emocional.
REGULACIÓN EMOCIONAL y
PSICOPATOLOGÍA
Regulación emocional: Transdiagnóstica (trastornos de
ansiedad, trastornos depresivos, trastornos
alimentarios, trastorno límite de la personalidad,
trastornos por uso de sustancias).
Psicoterapia mejora la regulación de las emociones.
Relación entre mejoras en RE y mejoras en síntomas.
Necesidad de estudios de mediación
Necesidad de estudios comorbilidad
Sloan et al. (2017). Clinical Psychology Review, 57, 141-163.
RE E INTERVENCIONES
RE: Dimensión importante en psicopatología
RE: transdiagnóstica
Intervenciones:
– NO centradas en RE
– Centradas en RE pero en programas más extensos
– Centradas específicamente en RE
Cambios en RE relacionados con cambios en síntomas
clínicos.
RE como mediador de la mejoría
RE E INTERVENCIONES
Área de investigación en ebullición
Estudios desde la psicología normal a la psicopatología
Campo de la intervención clínica:
- Qué componentes de la RE están alterados en distintos
problemas.
- Qué intervenciones modifican qué estrategias de
regulación emocional.
- RE en intervención más centrado en emociones
negativas.
- Validación de intervenciones centradas en RE
- Integrar estudios RE neurobiológicos, psicopatológicos y
de intervención.
RE E INTERVENCIONES
Terapia dialéctica-comportamental (DBT)
Ejemplo de abordaje de la regulación
emocional en un programa extenso
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Desregulación emocional
Falta de capacidad para cambiar o regular la
sensibilidad a señales emocionales, y la respuesta
emocional comportamental, cognitiva, experiencial o
fisiológica.
Esta desregulación emocional es persistente
(pervasive emotion dysregulation) en el TLP:
vulnerabilidad a la intensidad emocional combinada
con una incapacidad para regular respuestas
emocionales intensas.
Desregulación emocional persistente
Alta sensibilidad a los estímulos emocionales
Reacción emocional intensa
Lento retorno a la línea de base emocional
Tendencia a tener experiencias emocionales aversivas
Falta de habilidad para regular la activación fisiológica intensa
Problemas en desviar la atención de los estímulos emocionales
Distorsiones cognitivas y dificultades en el procesamiento de la información
Pobre control de impulsos relacionados con emociones positivas y negativas
Dificultades en organizar la conducta para realizar acciones no dependientes
del estado de ánimo
Tendencia a bloquearse o disociarse bajo condiciones de estrés elevado.
Linehan, M. M., Bohus, M. y Lynch, T. R. (2007). Dialectical Behavior Therapy for pervasive emotion
dysregulation. En J. J. Gross (ed.), Handbook of Emotion Regulation. New York: Guilford.
Terapia Dialéctica comportamental (DBT)
Dialectical Behaviour Therapy for Borderline Personality Disorder
(Linehan, 1993, 2015)
Universidad de Washington
Terapia dialéctica comportamental
¿Cómo aplicar la TC a pacientes
con desregulación emocional
persistente?
Terapia Cognitivo-Comportamental
Tecnología del cambio
Cambiar la conducta a través de:
Aprendizaje y experiencia
Cambio pensamientos
Terapia Dialéctico-Comportamental
Aceptación
Cambio
Principios filosóficos
Filosofia Dialéctica
Terapia Dialéctica Comportamental
Reducir: TERAPIA
Conductas suicidas y
parasuicidas.
INDIVIDUAL
Conductas que interfieran en la
terapia. TERAPIA
Conductas que interfieran en la
calidad de vida del paciente.
GRUPAL
Incrementar:
CONSULTAS
Habilidades atención plena (mindfulness)
TELEFÓNICAS
Habilidades eficacia interpersonal
Habilidades regulación emocional
SESIONES Habilidades tolerancia al malestar
CLÍNICAS
Habilidades auto-manejo de situaciones
Tratamiento
FASES
1. Estabilidad emocional y comportamental
2. Elaborar aspectos pasados: trauma
3. Reducir problemas vitales
4. Aumentar sensación de plenitud
Tratamiento
TERAPIA INDIVIDUAL
[Link] suicidas y parasuicidas
[Link] que interfieren en la terapia
[Link] que interfieren en la CV
DIARIO DBT
ANÁLISIS FUNCIONAL
TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTALES
ENFOQUE DIALÉCTICO
PRÁCTICAS DE HABILIDADES DBT
CASO CLINICO 1
Tratamiento
Entrenamiento en habilidades
Terapia de grupo
ACEPTACIÓN CAMBIO
Mindfulness Regulación
emocional
Tolerancia al
malestar Eficacia
interpersonal
Tratamiento
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
MINDFULNESS
REGULACIÓN EMOCIONAL
TOLERANCIA AL MALESTAR
EFICACIA INTERPERSONAL
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
MINDFULNESS
OBSERVAR
DESCRIBIR
PARTICIPAR
SIN JUZGAR
HACER LAS COSAS DE UNA EN UNA
CON EFICACIA
Mente Sabia
ESTADOS MENTALES
Mente Mente Mente
Racional Sabia Emocional
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
TOLERANCIA AL MALESTAR
Distracción (actividades, ayudar a otros, etc)
Confortarse a sí mismo (5 sentidos)
Mejorar el momento (relajación, imaginación,
rezar, etc.)
Analizar pros y contras
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
EFICACIA INTERPERSONAL
1. Habilidades sociales básicas
2. Factores que contribuyen/interfieren en la eficacia
interpersonal
3. Factores relacionados con:
ü Hacer peticiones
ü Decir no
ü Expresar opiniones
4. HH específicas:
ü Conseguir OBJETIVOS
ü Mantener la RELACIÓN
ü Mantener el RESPETO POR UNO MISMO
REGULACIÓN EMOCIONAL
1) Incrementar la conciencia sobre las
experiencias emocionales
2) Entrenamiento continuado en
estrategias de regulación emocional
HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL
COMPRENDER LAS EMOCIONES
1. Orientar hacia el entrenamiento
Observar y describir emociones
REDUCIR LA VULNERABILIDAD NEGATIVA
Aumentar la ocurrencia de emociones positivas
Valores
Cuidar hábitos de salud
REDUCIR EL SUFRIMIENTO EMOCIONAL
Acción opuesta a la emoción
Solución de problemas
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HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL
EDUCACIÓN SOBRE LAS EMOCIONES
Tipos de emociones:
n Como reacción primaria a situaciones del ambiente
n Como reacción secundaria a otras experiencias:
pensamientos, sensaciones, otras emociones
Discusión sobre la utilidad de las emociones.
La meta de la regulación no es deshacerse de las
emociones.
Miedo a perder las emociones vs. deseo de perderlas
Discusión sobre las emociones secundarias que aparecen como
respuesta a otra emoción.
Ejemplos
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HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL
MITOS ACERCA DE LAS EMOCIONES
1. Existe una forma correcta de sentirse en cada situación
RETO:_______________________________________
2. Permitir que los demás sepan que me siento mal es una debilidad
3. Los sentimientos negativos son malos y destructivos
4. Sentir emociones significa estar fuera de control
5. Las emociones pueden surgir sin ninguna razón
6. Algunas emociones son estúpidas
7. Todas las emociones dolorosas son el resultado de una mala actitud
8. Si otros no aprueban mis sentimientos, no debería sentir como siento
9. Otras personas son los mejores jueces de cómo me siento
10. Las emociones dolorosas no son realmente importantes y se deben
ignorar
42
HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL
MODELO PARA DESCRIBIR EMOCIONES
Interpretación de Cambio
un acontecimiento neuroquímico
Lenguaje corporal
o facial
Cambios Emoción
Acontecimiento 1 corporales y Expresión verbal
(interno o externo) faciales
Sentir o
Acontecimiento 2
experimentar Conducta
(interno o externo)
Impulso a actuar
Efectos secundarios
de la emoción 43
HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL
AUMENTAR LA OCURRENCIA DE EMOCIONES POSITIVAS
A CORTO PLAZO: Realizar actividades agradables que sean
posibles en el momento actual
ü Incrementar la ocurrencia de acontecimientos agradables que
provoquen emociones positivas
ü Realizar una actividad diaria de la lista de Acontecimientos
Placenteros
A LARGO PLAZO: Realizar cambios en tu vida de forma que los
acontecimientos positivos ocurran más a menudo. Construye
una “vida que valga la pena vivir”
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HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL
CONSTRUIR EXPERIENCIAS POSITIVAS
A LARGO PLAZO:
Realizar ACCIONES,
dirigidas a METAS,
guiadas por VALORES
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HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL
AUMENTAR LA OCURRENCIA DE EMOCIONES POSITIVAS: APLICAR
MINDFULNESS
SÉ CONSCIENTE DE LAS EXPERIENCIAS POSITIVAS:
FOCALIZA tu atención en acontecimientos positivos
REDIRIGE tu atención cuando tu mente se desvíe hacia
acontecimientos negativos
INTENTA NO PRESTAR TANTA ATENCIÓN A:
Pensar sobre CUÁNDO acabará la experiencia positiva
Pensar sobre si tú TE MERECES esa experiencia positiva
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HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL
REDUCIR LA VULNERABILIDAD A LAS EMOCIONES NEGATIVAS
1. Trata la enfermedad física
Cuida tu cuerpo. Ve al médico cuando sea necesario. Toma medicación
cuando te la prescriben
2. Equilibra la alimentación
No comas demasiado o demasiado poco. Aléjate de alimentos que te hagan
sentir excesivamente emocional
3. Evita drogas que alteren el estado de ánimo
Aléjate de medicación no prescrita, de drogas y de alcohol.
4. Equilibra el sueño
Intenta dormir lo necesario para sentirte bien. Sigue un programa si tienes
dificultades para dormir.
5. Haz ejercicio
Haz algo de ejercicio cada día; al menos 20 minutos de ejercicio intenso.
6. Construye sentimientos de capacidad
Intenta realizar alguna actividad a diario que te haga sentir competente y con
control.
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HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL
REDUCIR EL SUFRIMIENTO: CAMBIAR LA FORMA DE
RESPONDER A ACONTECIMIENTOS EMOCIONALES:
Si la emoción es coherente por el contexto:
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS EMOCIONAL
Si la emoción no es coherente:
ACCIÓN OPUESTA A LA EMOCIÓN
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Terapia dialéctica comportamental
DBT:
Mindfulness Fomentar:
-Conciencia, comprensión y
aceptación
Regulación emocional:
Observar y describir emociones -Controlar conductas impulsivas y
Reducir la vulnerabilidad emocional realizar conductas guiadas por
Solución de problemas emocional metas
Acción opuesta a la emoción
- Uso flexible de estrategias
adecuadas en la situación
Tolerancia al malestar concreta para modular la
intensidad y la duración de una
Eficacia interpersonal respuesta emocional para poder
conseguir metas personales o
responder a demandas de la
situación.
DBT transdiagnóstica
DBT: aspectos transdiagnósticos:
- Enfasis en regulación emocional
- Enfasis en equilibrar aceptación y cambio
- Evidencia aplicación de DBT a otros trastornos:
- Depresión resistente
- Trastornos por uso de sustancias
- Trastornos alimentarios
- Trastornos de personalidad del cluster C
Ritschel, L. A., Lim, N. e. y Stewart, L. M. (2015). Transdiagnostic applications
of DBT for adolescents and adults. American Journal of psychotherapy, 69,
111-128.
TERAPIA DIALÉCTICA COMPORTAMENTAL
TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS
- Enfasis en aceptación y cambio: Equilibrar la meta de
abstinencia total con una aproximación de no juicio y de
solución de problemas sobre las recaídas.
- Integra aspectos de entrevista motivacional, Alcohólicos
Anóminos y prevención de recaídas.
- Utiliza manejo de contingencias y refuerzo para mantener
la abstinencia y reconoce la importancia de una
comunidad de individuos para la recuperación y el apoyo.
MINDFULNESS
Estados mentales
Mente Mente Mente
Racional Sabia Emocional
52
Uso de sustancias
Estados mentales
Mente adicta Mente Mente
clara limpia
53
TERAPIA DIALÉCTICA COMPORTAMENTAL
TRASTORNOS ALIMENTARIOS
- Regulación emocional y ED
- Mindful eating
- Rebelión alternativa
- Aspectos de la abstinencia dialéctica de los TUS
aplicados al manejo de los atracones objetivos
TERAPIA DIALÉCTICA COMPORTAMENTAL
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
COMPLEJO
-Un año de DBT standard: Conseguir reducir
conductas suicidas y parasuicidas y mejorar la
regulación emocional.
- Combinar tratamiento de Foa (PE) con DBT
TERAPIA DIALÉCTICA COMPORTAMENTAL
RADICALLY OPEN DBT (RO-DBT)
- Problemas de excesivo control (TP cluster C):
- Control emocional extremo
- Inhibición comportamental
- Rigidez cognitiva y comportamental
- Distancia emocional con los demás
- Afecto negativo como resultado de
compararse con los demás y sensación de
fracaso respecto a metas personales
Cluster C
Estados mentales
Mente Mente Mente
fatalista Flexible rígida
57
TERAPIA DIALÉCTICA COMPORTAMENTAL
TRASTORNOS EMOCIONALES: Ansiedad y
depresión
- DBT skills (módulo de terapia de grupo)
- Resultados preliminares pero muy
prometedores.
Neacsiu, A. d., Eberle, J. W., Kramer, R., Wiesmann, T. y Linehan, M. 82014).
Dialectical behavior therapy skills for transdiagnostic emotion dysregulation: A
pilot randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 59, 40-51.
CONCLUSIONES
• DBT: Eficaz en el tratamiento de personas con desregulación
emocional.
• DBT es un tratamiento eficaz para pacientes con TLP con
distintas comorbilidades.
• DBT puede ser aplicado a otros trastornos en los que las
dificultades en regulación emocional sean importantes.
• Ya existe evidencia de la utilidad transdiagnóstica de la DBT.
CONCLUSIONES
DBT: Ejemplo de la evolución de la terapia de
conducta:
• Se realizan innovaciones a partir de una necesidad
clínica
• Inclusión de equilibrio entre aceptación y cambio
• Perspectiva dialéctica
CONCLUSIONES
PERSPECTIVAS FUTURAS:
• Desarrollo de la fase 2 de la DBT: angustia vital,
trauma.
• Efectividad: utilidad clínica.
• Diseminación.
• Coste-eficacia ([Link]. Soler et al. 2009).
• Desmantelamiento: ¿Qué componentes son
eficaces?
•Mecanismos explicativos: ¿por qué funciona?
