Anatomía quirúrgica

de la pared abdominal

E l conocimiento de la anatomía de la pared abdominal es un punto crucial

para la realización segura de un número importante de procedimientos de

diversas especialidades quirúrgicas. La ubicación precisa de los puntos
anatómicos fundamentales de la zona facilita la identificación y preservación de
estructuras relevantes y el uso de componentes anatómicos para la fijación de
elementos protésicos.
No obstante, el cirujano no debiera conformarse con conocer
la anatomía tridimensional de la pared abdominal, sino también
debería dominar la anatomía descriptiva, radiológica y
funcional de esta. Todos estos datos son básicos para poder
describir, identificar y localizar todos los elementos de la pared
abdominal.
Aclaración terminológica
En 1989, la Federación Internacional de Asociaciones de Anatomistas (IFAA)
constituyó un Comité Federal sobre la Terminología Anatómica (FCAT) para
presentar una terminología oficial consensuada sobre los términos anatómicos,
embriológicos, histológicos. Los expertos trabajaron sobre la base latina (Nómina),
a los que se le añadió una columna con la traducción al inglés. La Sociedad
Anatómica Española se encargó de traducir estos términos al español y en 2001
fue publicada la Terminología Anatómica.
Aunque poseemos un punto de partida con la mayor parte de la terminología
anatómica normalizada, a excepción de detalles anatómicos especializados, es
evidente que aún dista de la nomenclatura de los anatomistas y docentes que
aprendieron antes de esta normalización y que siguen enseñando una nomenclatura
que les es más afín, y por otro lado recogida en muchos de los manuales
clásicos con los que se estudiaba. Pero, otro de los problemas que hayamos es que
existen diferencias sustanciales entre el lenguaje anatómico usado por los anatomistas
y el usado por los clínicos. Por esta razón, en las siguientes líneas vamos
a ir desglosando una serie de términos para justificar su traducción normalizada
y potenciar su uso, que ya se va instaurando en los nuevos manuales anatómicos.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA PARED ABDOMINAL

En relación con la musculatura del abdomen, los términos de “oblicuo mayor”

o “menor” han pasado a ser “externo” e “interno”, respectivamente, debido a que
el primero no es mucho más extenso que el segundo, proporcionando además la
nueva nomenclatura su disposición topográfica. El “recto mayor del abdomen”
se traduce como “recto del abdomen”, debido a que no hay un recto “menor”. La
fascia que recubre internamente el transverso se denomina fascia transversalis,
respetando el término latino, y su unión mioaponeurótica semeja una media luna,
de ahí su denominación como de línea semilunar, descrita por Spiegel. El conjunto
de las aponeurosis de los tres músculos del abdomen pasa por delante del tercio
inferior del músculo recto, en esta intersección pasa de verse el tejido fibroso de la
vaina de los rectos a solo la fascia de recubrimiento, epimisio, formando la línea
arqueada descrita por Douglas.
Respecto a las fascias y ligamentos, la región inguinal presenta una complejidad
remarcable, tanto en su anatomía como en su nomenclatura. El anillo inguinal superficial
está delimitado por un pilar medial y otro lateral, en función de su relación con
la línea media, abandonando los términos “interno” y “externo”,
ya que harían referencia a la profundidad, y ambos pilares están
en la misma capa topográfica. Las fibras que unen ambos pilares
son las fibras intercrurales, que mantiene la raíz latina.
La aponeurosis del transverso proporciona un refuerzo de la
pared posterior del conducto inguinal mediante el ligamento interfoveolar
descrito por Hesselbach, es decir, el ligamento situado
“entre dos fositas o espacios”: el anillo inguinal profundo, lateral, y la fosa inguinal
medial. Esta última fosa queda delimitada entre el ligamento interfoveolar y la hoz
inguinal, descrita por Henle, la cual está formada por fibras de disposición arqueada
que discurren desde la aponeurosis del oblicuo interno y transverso del abdomen, de
aquí el sinónimo de “tendón conjunto”, que llega hasta el ligamento pectíneo.
Finalmente es importante distinguir dos términos que, aunque parecidos, son
bien distintos. El “arco iliopectíneo” y el “tracto iliopúbico”. El arco iliopectíneo
forma parte de la porción ilíaca de la fascia del iliopsoas y se sitúa entre la eminencia
iliopúbica (o iliopectínea) y el ligamento inguinal. Es el tabique fibroso
que delimita las lagunas muscular y vascular de la región inguinal. Por otro lado,
el tracto es un conjunto de fibras que siguen la misma dirección, en este caso
discurren profundas y paralelas al ligamento inguinal, desde la superficie superomedial
del pubis hasta la fascia transversalis e ilíaca.
CAPAS del ABDOMEN
Fascias del abdomen
Inmediatamente por debajo de la piel, hallamos la fascia superficial de la pared
abdominal. Se trata de una capa de tejido conectivo graso en cuyo interior se localizan
venas de drenaje superficial del abdomen en su trayecto hacia anastomosis
con venas torácicas superficiales y del miembro superior (en la parte superior), o
venas superficiales del miembro inferior (en la parte inferior del abdomen). Estos
vasos, de disposición característicamente epifascial, siguen un trayecto diferente
en diferentes zonas de la pared abdominal: a nivel infraumbilical, el trayecto
es longitudinal pararrectal (vena epigástrica superficial); a nivel supraumbilical,
existen dos venas ascendentes, que se dirigen hacia la pared torácica lateral (vena
toracoepigástrica), que se forman en la región umbilical donde se reciben afluentes
de disposición radial (venas periumbilicales). El trayecto de estas venas, mucho
más variable que el de las arterias, debe ser tenido en cuenta en las incisiones del
abdomen y debieran identificarse y asegurar su hemostasia durante la cirugía.
En la mayor parte del abdomen, la fascia superficial constituye una capa única
en continuidad con la fascia superficial del resto de regiones del cuerpo humano.
En cambio, en la zona inferior de la pared abdominal anterior, por debajo del ombligo,
suele estar desdoblada en dos capas:
− La capa superficial (antiguamente llamada de Camper): compuesta fundamentalmente
por tejido conjuntivo graso en continuidad con la fascia superficial
de otras regiones del cuerpo.
− La capa profunda (antiguamente denominada de Scarpa): esta capa es delgada
y membranosa, y contiene poca grasa e incluso carece de ella. Se une a la
fascia profunda del muslo y, a nivel de la línea media, se inserta en la línea
alba y la sínfisis del pubis y se prolonga hacia el periné, como la fascia perineal
superficial (fascia de Colles). El tejido graso ubicado en su profundidad
no suele contener vasos relevantes, por lo que una vez sobrepasada, no cabe
esperar hallar vasos relevantes entre ella y la pared muscular del abdomen.
Músculos anterolaterales del abdomen
La musculatura del abdomen deriva del epímero de los miotomos embrionarios
de la región ventral, al igual que la musculatura de la pared anterior del tórax.
Aunque, en contraposición con los músculos del tórax, los del abdomen pierden
su disposición segmentaria debido a la ausencia de esqueleto en la parte ventral
del abdomen. Este hecho tan simple produce que la musculatura de la pared abdominal
anterior deba adaptar su disposición y función a esta circunstancia anatómica.
De hecho, la morfología de esta musculatura recuerda a prolongaciones del
esqueleto del tronco hacia la pared anterior (músculo recto) y lateral (músculos
oblicuos y transverso) del abdomen. Igualmente, las prolongaciones aponeuróticas
de los músculos laterales sobre los músculos anteriores actúan como inserciones
tendinosas, las cuales ofrecen una mayor consistencia a la pared y mejoran
la coordinación de la contracción muscular. Asimismo, su disposición alrededor
de la cavidad abdominal y sus prolongaciones hacia el tórax les confieren un
importante papel como colaboradores en las funciones de las vísceras torácicas y
abdominales. Cinco músculos forman este grupo:
− Dos músculos longitudinales, músculos recto y piramidal del abdomen: estos
ocupan la parte anterior y media de la pared abdominal, y se encuentran
envueltos por la vaina formada por las prolongaciones aponeuróticas de los
músculos laterales.
− Tres músculos laterales, que corresponden a los músculos oblicuo externo, oblicuo
interno y transverso del abdomen: característicamente anchos y planos, colocados
superpuestos uno sobre otro y extendiéndose desde la parte posterolateral
del abdomen hasta la anterior, donde forman la vaina de los músculos rectos.
Músculo oblicuo externo
Es el más superficial de los músculos laterales de la pared abdominal. Se halla
formado por un vientre muscular plano que se origina en las costillas V-XII
mediante digitaciones musculares, las cuales se entrelazan con las inserciones
costales del músculo serrato anterior. Las fibras musculares son oblicuas de arriba
hacia abajo, de adelante hacia atrás y de lateral hacia medial. Esta dirección permite
identificarlo con total seguridad durante la cirugía. Su inserción tiene lugar
sobre la cresta ilíaca y se prolonga mediante una aponeurosis característica (aponeurosis
de inserción del músculo oblicuo externo) hacia la línea media, donde
forma la capa más superficial de la vaina del recto, finalizando en la línea alba al
entrecruzarse sus fibras con las contralaterales, y en el pubis.
La porción de la aponeurosis de inserción comprendida entre la espina ilíaca
anterior superior y la espina del pubis forma el ligamento inguinal. Varios ligamentos
se forman como prolongaciones del este:
− Ligamento lacunar: extensión de la parte inferior y medial del ligamento
inguinal hacia la cresta pectínea.
− Ligamento pectíneo: que se inicia en el ligamento lacunar y se continúa en
sentido lateral sobre la cresta pectínea.
Músculo oblicuo interno
Ocupa la capa intermedia de los músculos de la zona lateral del abdomen, profundo
al oblicuo externo y superficial al transverso del abdomen. Es mucho menos
voluminoso y menos denso en fibras que el oblicuo externo. Se origina en la
fascia toracolumbar, en la cresta ilíaca y el tercio lateral del ligamento inguinal.
Las fibras musculares más superiores adoptan una disposición claramente ascendente,
en dirección medial y anterior, mientras que las de su porción media son
más transversales y las de su parte inferior siguen un trayecto casi descendente,
donde es mucho más difícil distinguirlo del transverso del abdomen. Algunas de
sus fibras más inferiores acompañan al cordón espermático formando el músculo
cremáster. Su inserción tiene lugar en las costillas X-XII y en la vaina de los
rectos, en la que contribuyen a formar sus láminas anterior y posterior y la línea
alba.
Músculo transverso del abdomen
El más profundo de los músculos del abdomen y menos voluminoso, la disposición
de sus fibras, como su nombre indica, es claramente transversal. Procede de
las costillas VII-XII, de la fascia toracolumbar, de la cresta ilíaca y de la parte lateral
del ligamento inguinal. Por lo tanto abarca toda la superficie de la parte lateral
del abdomen. En su parte inferior sus fibras adoptan una disposición arqueada que
cruzan por encima del cordón espermático y finaliza sobre el ligamento pectíneo,
conocidas como hoz inguinal (tendón conjunto). Su inserción es exclusivamente
aponeurótica, formando la lámina posterior de la vaina de los rectos y entrecruzándose
con las aponeurosis contralaterales en la línea alba. Característicamente
sus fibras musculares finalizan de forma asimétrica, siendo las de su porción media
de menor longitud, de tal forma que se dibuja una línea curva en el inicio de
su aponeurosis que se conoce como línea semilunar.
Músculo recto del abdomen
Procede de los cartílagos costales V-VII y de la apófisis xifoides del esternón.
Es un músculo par, plano y acintado, formado por fibras longitudinales consistentes
y gruesas que siguen dirección caudal, formando en su trayecto intersecciones
tendinosas (tres o cuatro) que se fijan en la lámina anterior de la vaina de los
rectos y finalizan en la espina y sínfisis del pubis. Su cara profunda presenta un
surco en su zona media, sobre el que discurre el trayecto de los vasos epigástricos
inferiores desde el tercio inferior del músculo hasta su parte más superior. Estos
vasos son mucho más voluminosos en la parte inferior que en la superior, donde
se ramifican para anastomosarse con ramas de los vasos torácicos internos.
Músculo piramidal
Es un músculo de escaso tamaño y relevancia, solo presente en la parte más inferior
del abdomen, extendiéndose desde el pubis hacia la línea alba por debajo de
la lámina anterior de la vaina de los rectos y por delante de los músculos rectos.
Vaina de los rectos
Los músculos verticales (rectos y piramidales) del abdomen, se hallan envueltos
por una estructura tendinosa aponeurótica, formada por la unión de las
inserciones aponeuróticas de la musculatura lateral (oblicuo externo e interno
y transverso). La vaina de los rectos, por lo tanto, constituye un elemento tendinoso
común de todos los músculos del abdomen, ya que también se fijan en
su lámina anterior las intersecciones tendinosas de los rectos del abdomen. Se
dispone formando dos láminas, anterior y posterior, en las tres cuartas partes
superiores de los músculos rectos y solo una lámina anterior en la parte más
inferior de este.
En la parte superior del abdomen la lámina anterior está formada por la aponeurosis
del oblicuo externo y la mitad anterior de la aponeurosis del oblicuo interno,
que se divide en dos en el borde lateral del músculo recto. La capa posterior se
haya constituida por la mitad posterior de la aponeurosis del oblicuo interno y la
aponeurosis del transverso. Estos datos son de gran relevancia para la creación de
incisiones durante cualquier técnica que conlleve una separación de componentes
para la reconstrucción de la pared abdominal.
A partir del punto medio, entre el ombligo y el pubis, todas las prolongaciones
aponeuróticas de los músculos laterales se colocan por delante del vientre de los
músculos rectos, por lo que la vaina únicamente presenta una lámina anterior. En
esta área es característica la ausencia de intersección tendinosa en los músculos
rectos lo que produce que a este nivel la retracción, que se produzca en la vaina
tras sección de la línea media, pueda ser de mayor cuantía que en la parte superior.
La zona de transición entre la parte superior y la inferior de la vaina adopta,
característicamente, forma de arco recibiendo el nombre de línea arqueada.

Fascia transversalis
La parte más profunda del músculo transverso del abdomen presenta una fascia
de revestimiento que adquiere entidad anatómica debido a su grosor (especialmente
en la región más inferior, donde incluso se desdobla formando dos láminas)
y que recibe el nombre de fascia transversalis. Es una capa continua que rodea la
cavidad abdominal y se continúa hacia la cavidad pelviana donde se fija en su esqueleto.
Es especialmente evidente un engrosamiento de su fijación sobre la cresta
pectínea que se conoce como tracto iliopúbico. Asimismo, aumenta su grosor en
la región umbilical (fascia umbilical) y en su zona de confluencia con el ligamento
inguinal donde forma el ligamento interfoveolar que forma parte de los límites del
anillo inguinal profundo.
Conducto inguinal
El conducto inguinal es una zona potencialmente débil de la pared anterolateral
del abdomen, que se localiza en la región de la ingle, justo por encima del pliegue
inguinal. Este espacio anatómico aparece durante los periodos embrionario
y fetal, como consecuencia del descenso de las gónadas desde su posición inicial
en la región lumbar hasta el escroto (en el varón) y a la cavidad pelviana (en la
mujer). Durante este proceso las capas musculares, previamente formadas, se ven
atravesadas, formándose un túnel oblicuo, de arriba hacia abajo, de anterior a
posterior y de lateral a medial que contiene el cordón espermático en el varón y
el ligamento redondo en la mujer. La coincidencia de este espacio con el formado
por el trayecto de los vasos ilíacos externos hacia los miembros inferiores, situado
justo por debajo del ligamento inguinal, aumenta todavía más la debilidad de la
zona, formándose un espacio denominado por Fruchaud orificio miopectíneo.
La parte más superficial de la región inguinal está formada por las fascias superficial
y profunda del abdomen, entre ambas discurre el trayecto de las venas
epigástricas superficiales en la parte medial y de la vena circunfleja ilíaca interna
superficial en la parte lateral. Por debajo de estas, la fascia profunda o capa membranosa
forma una capa de seguridad, bajo la que no se haya estructuras vasculares
relevantes, y solo se halla rellena de tejido graso.
La pared anterior del conducto inguinal está constituida por la aponeurosis de
inserción del músculo oblicuo externo, que forma a dicho nivel el anillo inguinal
superficial, justo por encima de la espina del pubis. En esta zona, antes de progresar
la disección en profundidad, suele ser sencillo identificar las ramas de los nervios
ilioinguinal e iliohipogástrico. El anillo inguinal superficial está delimitado por
condensaciones
de la aponeurosis de inserción del músculo oblicuo externo, que se disponen
en posición lateral (pilar lateral), medial (pilar medial), anterosuperior (fibras
intercrurales) y posteroinferior (ligamento reflejo). Estos elementos se continúan
sobre el cordón espermático formando la fascia espermática externa.
Al abrir la pared anterior nos hallamos en el interior del conducto inguinal, por
lo tanto con todo el trayecto del cordón espermático, recubierto en superficie por
prolongaciones del músculo oblicuo interno, el músculo cremáster. Estas fibras
suelen unirse al cordón tras atravesar este el anillo inguinal profundo, en el punto
en que el músculo oblicuo interno cruza al cordón espermático por su parte superior.
El trayecto del nervio ilioinguinal tiene lugar acompañando al cordón espermático,
mientras que el nervio ilioinguinal lo hace en paralelo, apoyado sobre las
fibras musculares del oblicuo interno. El nervio genitofemoral tiene su trayecto
junto (o en profundidad) a las fibras cremastéricas.
En profundidad al cremáster, el cordón espermático está rodeado por la fascia
espermática interna, continuación de la fascia transversalis y que constituye el estrato
más profundo de las capas del cordón y cuya apertura facilita la visualización
de los límites del anillo inguinal profundo. Al desplazar el cordón y sus elementos
en sentido lateral, se identifican la capa más profunda del conducto inguinal, la
pared posterior, formada por la fascia transversales, reforzada por dos elementos
de lateral a medial: el ligamento interfoveolar y la hoz inguinal (tendón conjunto).
La apertura de la fascia transversalis permite el acceso por vía anterior al espacio
preperitoneal, a los vasos epigástricos inferiores y al ligamento pectíneo.
Espacio preperitoneal
Resulta fundamental para el cirujano conocer la anatomía del conducto inguinal
visto desde su parte posterior, tal y como los solemos abordar en la cirugía laparoscópica
o en el abordaje preperitoneal de la reparación herniaria.
Este espacio, fácilmente accesible por detrás del músculo transverso del abdomen,
se forma entre la fascia transversalis y el peritoneo parietal.
Los vasos epigástricos inferiores son una referencia fundamental que nos permite
ubicar con precisión la mayor parte de las estructuras del área. Laterales a
estos se identifican los elementos del cordón espermático penetrando hacia el anillo
inguinal profundo: los vasos gonadales y el conducto deferente (en el varón)
o ligamento redondo (en la mujer). En esta zona están desprovistos de fascia de
recubrimiento y su dirección diverge, en sentido medial se proyecta el conducto
deferente (o el ligamento redondo en la mujer) y en sentido lateral los vasos testiculares,
cuya dirección nos permite intuir la dirección de los nervios sensitivos
que penetran al conducto inguinal. Asimismo, estos vasos limitan un área lateral
e inferior, sobre el músculo iliopsoas, en la que no cabe esperar hallar estructuras
vasculares relevantes. De hecho, el músculo iliopsoas es un elemento de seguridad
para evitar lesiones vasculares, ya que los vasos ilíacos externos, de forma
constante, se sitúan mediales a dicho músculo. Los vasos epigástricos inferiores
sirven como referencia también, para la localización de los vasos ilíacos externos,
los cuales se sitúan inferiores a ellos, mediales a los vasos gonadales y laterales e
inferiores al trayecto del conducto deferente.
En la parte medial de los vasos epigástricos inferiores, son claramente visibles
dos repliegues producidos sobre la fascia transversales, que también son útiles
como referencias durante el abordaje del espacio preperitoneal: los pliegues umbilicales
medio (impar) y mediales (par), formando los propios vasos epigástricos
inferiores los pliegues umbilicales laterales. El área comprendida entre los pliegues
umbilicales mediales y los laterales (fosa inguinal medial) suele ser la zona
por la que se producen las hernias inguinales directas.
La anatomía preperitoneal no permite identificar el ligamento inguinal con la
misma precisión que la disección anterior, en esta zona, la fascia transversalis
muestra un engrosamiento que se prolonga hacia la cresta pectínea, conocido como
tracto iliopúbico que nos sirve de referencia para ubicar la posición del ligamento
inguinal. Sobre la cresta pectínea se identifica con claridad el ligamento pectíneo,
estructura fundamental para asegurar la reparación herniaria en este abordaje. El
ligamento pectíneo forma el límite inferior del orificio miopectíneo de Fruchaud,
se halla en contacto directo con los vasos ilíacos externos, que se apoyan sobre su
parte lateral y que emiten ramas en dirección medial (ramo púbico de los vasos
epigástricos inferiores) que recorren la superficie del ligamento pectíneo y deben
ser tenidas en cuenta para la disección de este área y para la fijación de elementos
protésicos sobre el ligamento pectíneo. De la rama púbica o directamente de los
vasos epigástricos inferiores o de los ilíacos externos, se origina la rama obturatriz,
una anastomosis entre los territorios de los vasos ilíacos externos e internos,
que se une a los vasos obturatrices, conocida entre los
cirujanos como corona mortis. Esta rama es constante pero su
volumen varía dependiendo de la circulación colateral que se
haya establecido entre los dos territorios. Así cabe esperar que
esté aumentada de tamaño en pacientes con alteración crónica
del flujo de las extremidades o con alteraciones del drenaje
venoso. En estos casos puede ser origen de hemorragias de
difícil control. Ocasionalmente se observan vasos obturatrices
accesorios originados de los vasos epigástricos inferiores.
NERVIOS DE LA PARED ABDOMINAL
Los nervios en situación de riesgo potencial durante la reparación de hernia
inguinal son el nervio iliohipogástrico (NIH), el nervio ilioinguinal (NII), y el nervio
genitofemoral (NGF). El NII y el NIH derivan de las raíces T12 y L1 y recogen
la información sensorial de la piel del conducto inguinal, del área púbica, de
la base del pene y del área superomedial del muslo. El GFN (L1 y L2) tiene fibras
motoras y las ramas sensoriales y se localiza medial a los nervios NII y NIH.
La trayectoria de estos nervios se ha definido claramente en los textos clásicos
de anatomía, aunque presentan frecuentes variaciones. Los
nervios ilioinguinal e iliohipogástrico surgen desde el borde
lateral del psoas, en el espacio intervertebral LI-LII, cruzan
la cara anterior del cuadrado lumbar y de su aponeurosis, y
caminan por debajo del nervio subcostal y por detrás de la
hoja posterior de la cápsula fibrosa perirrenal. Cerca de la
emergencia a lo largo del margen lateral del músculo psoas,
por encima de la cresta iliaca, los nervios perforan la fascia
posterior del músculo transverso del abdomen, a nivel del borde lateral del cuadrado
lumbar, para transcurrir paralelamente entre el músculo transverso y el
músculo oblicuo interno. Más allá del borde lateral de este músculo, el NIH cruza
el músculo transverso y forma la rama glútea que se distribuye por los tegumentos
de la parte superior de la nalga. Ambos nervios, NIH y NII, mantienen una
trayectoria paralela en el espacio celular situado entre el músculo transverso y los
músculos oblicuos internos, en contacto con la cresta iliaca. Después de salir de
este espacio, las ramas abdominal y genital cruzan el músculo oblicuo interno, en
una posición medial en relación con la espina ilíaca anterior superior, y se dirigen
hacia el ligamento inguinal y el conducto inguinal. Las posiciones de estas ramas
distalmente son muy variables.
El NIH por delante del origen del ramo perforante y después de haber atravesado
al transverso se divide en dos ramas, una abdominal y otra genital. La rama abdominal
camina de atrás hacia delante, entre el transverso y el oblicuo interno. En seguida,
atraviesa este último un poco por encima del anillo inguinal profundo, penetra
después en la vaina del recto y da un ramo perforante lateral y un ramo perforante
medial, análogos a los de los dos últimos nervios intercostales. La rama genital
atraviesa el oblicuo interno a nivel de la espina ilíaca anterosuperior, alcanza entre
los dos oblicuos el orifico profundo del conducto, desciende después en filetes mediales
o genitales en los tegumentos del pubis, del escroto o de los labios mayores,
y por filetes laterales o crurales en la piel de la parte proximal y medial del muslo.
El NII, después de perforar el transverso, se divide en dos ramas en las proximidades
de la espina ilíaca anterior superior, la abdominal y la genital. La rama
abdominal se pierde en los músculos de la pared, mientras que la rama genital
atraviesa el oblicuo interno y se une a la del NIH. Cuando es independiente del
NIH presenta un trayecto similar a la rama del mismo.
El NGF perfora el músculo psoas a la altura de LIII y desciende a lo largo de su
superficie anterior, en el espesor de la fascia ilíaca. Poco después cruza por detrás
los vasos espermáticos y el uréter, alcanzando la arteria ilíaca externa, dividiéndose
a una distancia variable por encima del ligamento inguinal en dos ramas
terminales, una lateral o femoral y otra medial o genital. Solo la rama genital del
nervio GF participa como nervio sensitivo en la región inguinal. Esta rama sigue
los vasos espermáticos hasta y por el anillo inguinal profundo e incorpora fibras
motoras para el músculo cremáster.
Variaciones anatómicas
A pesar de estas descripciones detalladas del recorrido de estos nervios, estudios
en cadáveres en fresco y embalsamados describen variaciones anatómicas en la
mitad de las disecciones. En los segmentos proximales de los nervios se describe la
existencia de un tronco único común para los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal
en el 30% de los casos, que se divide cerca o inmediatamente después del cruce del
mismo con el músculo transverso, individualizándose ambos nervios. En el 60%
de los casos, las porciones distales de los dos nervios se unen, dando una sola rama
genital. Estas variaciones pueden ser unilaterales o bilaterales. En cambio, el segmento
intermedio, en especial la parte cercana a la espina ilíaca anterior superior, es
más constante, no presenta habitualmente variaciones en esta localización.
Por otro lado, el trayecto inguinal del NII y del NIH es muy variable. Clásicamente
después de perforar las fibras del músculo oblicuo interno, el NII cruza por
encima de la superficie anterior del cordón espermático, justo debajo de la aponeurosis
del músculo oblicuo externo, “saliendo” del canal inguinal a través del
anillo inguinal superficial y tras un curso corto se divide en sus ramas terminales
sensitivas. El NIH se localiza en el canal inguinal, medial al cordón espermático,
después de perforar el músculo oblicuo interno, por lo general a un nivel variable.
Después presenta un recorrido corto en el margen medial de la aponeurosis del
oblicuo externo antes de perforar, habitualmente bifurcado en dos ramas y a través
de orificios separados por encima y por dentro del orificio inguinal superficial.
Esta descripción clásica solo se observa en menos de la mitad de los pacientes,
según Al-Dabbagh.
Además de conocer las diferentes variaciones anatómicas que presenta el recorrido
de estos nervios, es importante conocer puntos de referencia anatómicos para
disminuir la incidencia de lesión de los mismos durante la cirugía. Las conexiones
del nervio ilioinguinal con la aponeurosis del músculo oblicuo externo y del anillo
inguinal superficial, con regularidad, exponen al riesgo de la sección sobre incisión
de la aponeurosis, para exponer el cordón espermático o el ligamento redondo durante
las reparaciones de hernias inguinales. El riesgo de daño es mayor después de
la apertura del anillo inguinal superficial, ya que el nervio presenta una angulación
a la salida del conducto inguinal, situándose en paralelo y en contacto con las fibras
del anillo inguinal superficial en el 22,7% de los casos. Para minimizar este riesgo,
Moosman propuso una incisión en la aponeurosis del músculo oblicuo externo,
desde el borde superior del anillo inguinal superficial, en la dirección de las fibras y
exponer lateralmente el cordón espermático en los hombres, el ligamento redondo
en las mujeres, y, al mismo tiempo, el nervio ilioinguinal.
ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PARED ABDOMINAL
Los músculos abdominales tienen varias funciones, entre otras:
− Soporte estructural de las vísceras abdominales.
− Control de los cambios de presión intraabdominales coordinados con la respiración
y el suelo de la pelvis.
− Movimientos del tronco.
− Acción postural sobre la columna y posición del centro de gravedad.
− Colaboración con los cambios de presión en la defecación, micción, tos, etc.
En general, los músculos flexores (anteriores) del tronco son más débiles, valorados
isométricamente, respecto a los extensores (posteriores). De hecho, en
posición anatómica el centro de gravedad se suele ubicar cerca de SII, lo que
produce un mayor trabajo de la musculatura extensora (“contra gravedad”). Dicha
musculatura se suele clasificar dentro de los músculos tónicos o posturales, ya que
debe mantener la columna erguida y, además, trabaja excéntricamente cuando
flexionamos el tronco. Por otro lado, la musculatura abdominal se ha clasificado
como fásica, debido a que actúa “a favor de la gravedad” y por esta razón menos
“tónica”. Una de las cuestiones más aceptadas es que esta falta de tono o trabajo
postural consciente, lleva a que la presión constante de las vísceras y presión
contra la pared anterior del abdomen genere un estiramiento y mayor laxitud, con
cambios sobre la postura y más propensión a la debilidad.
En la región anterior, el recto del abdomen, produce la flexión del tronco, pero
desde la posición de decúbito supino. En posición anatómica, en bipedestación,
este músculo aproxima el pubis al esternón, produciendo una retroversión pélvica
y corrección de la lordosis lumbar.
Los músculos laterales del abdomen, oblicuos y transverso, forman con sus
aponeurosis la vaina de los rectos, donde las fibras de un lado se continúan con
las del otro, formando una auténtica faja funcional. En general, se describe una
cadena cruzada, donde el oblicuo externo de un lado actúa en sinergia con el oblicuo
interno del contrario, de hecho, sus fibras parecen una continuación, aunque en
diferentes planos. Por ejemplo, un lanzamiento de un objeto con la mano derecha
genera una rotación hacia el lado izquierdo, por lo que actúan el oblicuo externo
derecho y el interno izquierdo, provocando una gran rotación de todo el tronco
hacia la izquierda. Hay que diferenciar estos movimientos de la musculatura
abdominal con grandes palancas, de los pequeños movimientos que provoca la
musculatura intrínseca (transversoespinosa) y profunda de la columna, de acción
más postural y propioceptiva.
Unilateralmente los oblicuos también pueden provocar una flexión lateral, aunque
debemos tener en cuenta la posición de partida. Si nos colocamos en decúbito
lateral derecho (acostados sobre el lado derecho), la flexión lateral (aproximación
de la cresta ilíaca izquierda a las costillas) es producida por los músculos del mismo
lado, junto con la musculatura autóctona de la espalda (erector de la columna
y cuadrado lumbar principalmente, amén de los estabilizadores profundos), con
menor palanca. En cambio, si producimos el mismo movimiento en bipedestación,
la flexión lateral izquierda es producida por el movimiento excéntrico de la
musculatura del lado derecho, ya que el propio cuerpo cae hacia el lado izquierdo
y son los músculos del lado contrario quienes frenan la caída. Por estas razones,
es muy importante saber la posición de partida del movimiento.
Cuando se realiza una acción bilateral, la musculatura oblicua rotadora queda
anulada por la acción contraria del otro lado, provocando entonces la flexión del
tronco, desde el decúbito supino, o la retroversión pélvica, ayudando al recto del
abdomen en las funciones antes citadas.
La contracción conjunta de los músculos abdominales, y especialmente del
transverso, provoca una disminución del diámetro transversal del abdomen, lo
que conlleva a un aumento de la presión intraabdominal. Dado que la parte posterior
del abdomen presenta esqueleto, este movimiento se produce principalmente
de ventral a dorsal, haciendo que las vísceras se sitúen más posteriores, junto con
el centro de gravedad. Además, este aumento de la presión estabiliza la columna
vertebral, especialmente la lumbar, de ventral a dorsal.
En algunos esfuerzos se genera la maniobra de Valsalva (apnea inspiratoria),
esto genera un aumento de la presión mayor por el descenso del diafragma. Este
mecanismo produce una mayor estabilidad de la columna cuando se manipulan
pesos, aunque se genera una gran presión contra todas las paredes y provoca un
aumento importante de las resistencias periféricas sanguíneas. Además, como los
músculos abdominales son flexores, los extensores tienen que hacer una gran fuerza
compensadora. Aunque, la columna quede estabilizada por esta acción agonista-
antagonista, se produce una gran compresión discal, aunque repartida, evitando
flexiones o rotaciones. Se acepta que, en personas sanas, pequeñas maniobras de
Valsalva ayudan adecuadamente a levantar pesos moderados, dando estabilidad a
la columna y ejerciendo de punto fijo para los movimientos. En el otro extremo,
habremos visto alguna vez los cinturones que se colocan los halterófilos antes de
elevar un peso. Todo este mecanismo de presiones es aún más complejo si tenemos
en cuenta los sistemas polisinápticos entre abdomen, diafragma-respiración
y suelo pelviano.
Durante la inspiración la contracción del diafragma, con su consiguiente aplanamiento,
conlleva un ligero aumento del tono abdominal para contener las vísceras
y que no se desplacen totalmente ventrocaudal, así el diafragma puede tener
un punto de apoyo para elevar las costillas. Durante la espiración, los músculos
abdominales ayudan con un ligero aumento de la presión intraabdominal, que
puede ser brusco y ayudar en la tos, estornudar, vómito.

Las incisiones de la pared abdominal

INTRODUCCIÓN
El acceso a la cavidad abdominal, la exposición y la cirugía se realizarán a
través de la incisión de la pared abdominal. Las vías de acceso de la cavidad
abdominal se denominan laparotomías: incisión o apertura quirúrgica
de la pared abdominal, laparotomía o celiotomía, del griego
laparo (abdomen) y tome (corte).
Desde la introducción de la cirugía laparoscópica, grandes
incisiones han sido reemplazadas por pequeñas incisiones, o
incluso por intervenciones a través de orificios naturales (NOTES),
que permiten la colocación de trocares y el acceso a la
cavidad abdominal, con la finalidad de reducir el traumatismo
de la pared abdominal, con menor dolor postoperatorio y menor
posibilidad de aparición de complicaciones parietales, como
hemorragias, infecciones, evisceraciones o eventraciones. Las
incisiones abdominales son consideradas como el segundo
procedimiento quirúrgico que interfiere temporalmente en la
función normal de la pared abdominal. Desafortunadamente,
no todas las intervenciones quirúrgicas abdominales pueden
realizarse mediante cirugía mínimamente invasiva.
De forma generalizada, los cirujanos están de acuerdo en que
la exposición es uno de los aspectos técnicos más importantes
de la operación y de que una laparotomía vertical o transversa
permite realizar la casi totalidad de las intervenciones, con la
posibilidad de ampliación y seguridad en todo el proceso quirúrgico.
Actualmente las revistas científicas están llenas de artículos
que sugieren, de forma virtual, la abolición de las heridas, la
disminución del dolor postoperatorio, estancias hospitalarias
de corta duración y una rápida recuperación de los pacientes,
pero tal como hemos comentado, no todas las intervenciones podrán realizarse
mediante pequeñas incisiones.
LAS INCISIONES DE LA PARED ABDOMINAL
La elección de la incisión dependerá fundamentalmente del área de la cavidad
abdominal que necesite ser explorada, de si se trata de una intervención urgente o
electiva y finalmente de las preferencias del cirujano, que será el responsable de
decidir la mejor incisión para la intervención programada. No
obstante, hay poco consenso en la literatura sobre cuál de las
incisiones confiere más ventajas.
El tipo de laparotomía tendrá relación con el dolor postoperatorio,
la infección de la herida y el índice de eventraciones,
Desde la introducción dela cirugía laparoscópica, grandes incisiones han sido reemplazadas
por pequeñas incisiones, con la finalidad de reducir el traumatismo de la pared abdominal, el
dolor postoperatorio y la posibilidad de aparición de complicaciones parietales.
La exposición es unida los aspectos técnicos más importantes de la operación quirúrgica y
una laparotomía vertical o transversa permite realizar la casi totalidad de las intervenciones
con la posibilidad deampliación y seguridad
No existe la incisión ideal, sino que cada circunstancia obliga a elegir la más indicada en
dicho caso

que en la laparotomía media sigue siendo muy alto, pudiendo llegar al 10% de los
casos (2-20% después de distintos tipos de laparotomías). Tal como recomienda
Skandalakis, las incisiones tienen que ser lo suficientemente largas para tener una
buena exposición y espacio para trabajar, y lo suficientemente cortas para evitar
complicaciones innecesarias.
ELECCIÓN DE LA VÍA DE ACCESO
La elección de la incisión será anatómica para permitir un
acceso adecuado al área quirúrgica de forma directa y menos
agresiva, respetando lo mejor posible la vascularización y la
inervación de la pared abdominal; táctica según se trate de una
laparotomía exploradora, urgente o de una cirugía electiva y del
estado previo de la pared abdominal (fístulas, ostomías, cicatrices,
eventraciones), y de estrategia general según el estado
general del paciente y de sus patologías asociadas (ASA). De
todas formas, la incisión óptima e ideal sigue dependiendo de
las preferencias del cirujano.
Vías de acceso de la cavidad abdominal
Las incisiones de la pared abdominal se caracterizan por su localización, orientación
y por los músculos que deben seccionar durante su realización. Sus nombres
son en ocasiones arbitrarios y sus objetivos esenciales serán la accesibilidad,
extensibilidad y seguridad. Hay que tener en cuenta la necesidad de ampliación
de una incisión para facilitar el acceso si se detectan problemas inesperados o
hallazgos imprevistos. Un cirujano general, en el transcurso de su carrera profesional,
practicará miles de incisiones abdominales y por lo común con una técnica
y unos resultados satisfactorios; la incisión cutánea es el único recuerdo visible
de la operación para el paciente, aunque la exposición del campo quirúrgico es el
principio más importante, también es deseable el resultado estético.
Las líneas de tensión cutáneas o líneas de Langer representan láminas paralelas
de colágeno y fibras elásticas de la dermis. Discurren en dirección transversal y
oblicua en el cuello y tronco, y en dirección longitudinal en los miembros. Las
incisiones que siguen estas líneas dejan una cicatriz delgada con mínima contracción,
mientras que las que las atraviesan sufren una retracción máxima que
produce una desagradable cicatriz (Figura 2.1).
Existen tres pliegues transversales bien definidos; el pliegue supraumbilical que
permite realizar una incisión transversa alta, que puede ser prolongada a nivel de
los últimos espacios intercostales; el pliegue infraumbilical que atraviesa el abdomen
y termina por encima de las espinas ilíacas anterosuperiores, y el pliegue
suprapúbico por encima de la sínfisis del pubis, en el límite del vello femenino.
Tipo de incisiones

De forma genérica se distinguen laparotomías verticales, transversas y oblicuas.

Laparotomía media
La laparotomía media sigue siendo uno de los abordajes, de la cavidad peritoneal,
realizado con más frecuencia; permite un buen acceso con mínimo traumatismo
muscular, nervioso y de grandes vasos. La incisión abarca desde el apéndice
xifoides hasta el ombligo, al que puede sobrepasar y contornear, mejor por su
margen izquierdo para evitar el ligamento redondo, siendo una vía de acceso a la
cavidad abdominal rápida, con mínima hemorragia y fácilmente extensible. Los
planos de la incisión son a través de la piel, tejido celular subcutáneo, línea alba y
peritoneo. A pesar de sus ventajas, requiere un cierre meticuloso, ya que la línea
alba constituye un punto débil de la pared abdominal, con una incidencia de eventraciones
superior al 10% de las laparotomías. Es el tipo de incisión especialmente
apropiado cuando el diagnóstico es incierto, el paciente está inestable y se precisa
de un rápido acceso a la cavidad abdominal.
En la laparotomía media infraumbilical, la incisión puede llegar a la sínfisis del
pubis, debiendo tener en cuenta, en pacientes operados previamente, la localización
del fondo vesical, para evitar su lesión de forma inadvertida.
La laparotomía media supra-infraumbilical permite una excelente exposición de
la cavidad abdominal, incluyendo el retroperitoneo, haciendo de este abordaje quirúrgico
su elección en cirugía urgente o en caso de laparotomías exploradoras.
Ampliación de la laparotomía media
Para el abordaje de la región hiatal puede ser útil la resección del apéndice xifoides.
Produce una hemorragia por sangrado de dos arteriolas, ramas de la arteria
epigástrica superior y su hemostasia en contacto con el hueso puede ser difícil.
La incisión o resección del xifoides puede favorecer la aparición de un osteoma
de la línea alba.
La extensión hacia el tórax puede hacerse por esternotomía media limitada o
total; por extensión torácica hacia arriba y hacia fuera, hacia el séptimo u octavo
espacio intercostal, o hacia el quinto si se parte del apéndice xifoides. Se define
como la ampliación por necesidad de una laparotomía hacia el tórax.
Laparotomía pararrectal medial (medial paramedian incision)
La línea de incisión se realiza a unos 2-4 cm de la línea alba a través de la piel,
tejido celular subcutáneo y hoja anterior de la vaina del músculo recto del abdomen,
que se separa en dirección lateral, para a continuación seccionar la hoja
posterior y el peritoneo. Esta disección previene la lesión de la arcada vascular de
los vasos epigástricos inferiores. Es una técnica más compleja que la laparotomía
media y precisa de más tiempo quirúrgico, no siendo la incisión de elección en
la cirugía urgente. La laparotomía pararrectal medial es una buena incisión para
cirugía pélvica en pacientes con obesidad mórbida, aunque con acceso limitado al
lado contralateral de la pelvis. La extensión superior de la incisión está limitada
por el margen costal. El cierre de esta laparotomía es especialmente fácil y seguro,
con una baja incidencia de eventraciones (0,3-1%).

Laparotomía transrectal
La incisión se realiza a través del músculo recto, provocando una denervación
de la vertiente medial de este músculo. Es un tipo de incisión que facilita la realización
de una gastrostomía.
Laparotomía pararrectal lateral (lateral paramedian incision)
La incisión separa el músculo recto del abdomen hacia la línea media a partir
de su borde lateral, produciendo una denervación completa de este músculo, con
la aparición tardía de una eventración en la mayoría de los pacientes. La forma
baja de esta incisión es la incisión de Jalaguier, que pasa por el borde lateral del
músculo recto a nivel de la espina ilíaca anterosuperior. La laparotomía pararrectal
lateral es poco aconsejable por la importante lesión nerviosa que entraña y el
alto porcentaje de eventraciones.
Laparotomías transversas
Las incisiones transversas se introdujeron con la finalidad de disminuir la incidencia
de evisceraciones y eventraciones; muchos autores han demostrado las
teóricas ventajas de las incisiones transversas sobre las incisiones verticales, aunque
la exposición del abdomen superior y su posibilidad de ampliación sean limitadas.
Las laparotomías transversas siguen las líneas de Langer, proporcionando
menor dolor postoperatorio, menor deterioro respiratorio y tolerancia a la ingesta
oral más precoz. Estudios recientes no demuestran un menor índice de eventraciones
en relación con la laparotomía media.
Laparotomías transversas supra e infraumbilicales
Las incisiones transversas usan el pliegue cutáneo supraumbilical o infraumbilical,
con la sección transversal de ambos músculos rectos. La hemostasia debe
ser minuciosa, con ligadura de los vasos epigástricos en las incisiones transversas
infraumbilicales.
La laparotomía transversa suprapúbica es la incisión de Pfannenstiel, utilizada
desde 1900 por ginecólogos, obstetras que la practican en las cesáreas programadas
y urólogos para la cirugía de los órganos pélvicos, vejiga y próstata. La
incisión está situada en el pliegue suprapúbico, dos traveses de dedo por encima
de la sínfisis púbica, con una longitud de unos 8 a 10 cm. La apertura cutánea y
de la aponeurosis es transversa, sin seccionar los músculos rectos del abdomen,
que se separan hasta la zona umbilical, para posteriormente abrir el peritoneo
verticalmente.
Se trata de una incisión con buen resultado estético, que, no obstante,
la dificultad de ampliarla la contraindica en cirugía séptica y en laparotomías exploradoras.
Actualmente su utilización se ha visto incrementada en la cirugía laparoscópica
de colon, como incisión auxiliar, para la extracción del colon resecado.
La laparotomía transversa de Maylard se realiza, al igual que la Pfannenstiel, en
el pliegue suprapúbico, pero con sección de la musculatura de los rectos del abdomen
y en ocasiones, si es necesario, continuando con la división de los músculos
oblicuos interno y externo. Esta incisión precisa de la disección y ligadura de los
vasos epigástricos inferiores para evitar su lesión, que provocaría una importante
hemorragia. El músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis se abren
en la dirección de sus fibras. Es aconsejable la colocación de un drenaje antes del
cierre de la incisión de Maylard para disminuir la incidencia de infección.
Laparotomía subcostal bilateral
La incisión subcostal bilateral es la suma de dos incisiones subcostales, derecha
e izquierda, que permite un abordaje muy amplio de toda la región superior del
abdomen, especialmente en cirugía hepática, gástrica, pancreática, esplénica, de
las glándulas suprarrenales y del hiato esofágico. Es posible ampliar esta incisión
hacia arriba, por esternotomía media (incisión en estrella, Mercedes-Benz), o seccionando
el reborde condrocostal en el séptimo u octavo espacio intercostal.
Laparotomías oblicuas
La incisión subcostal, o incisión de Kocher derecha o izquierda, paralela al reborde
condrocostal, a 2 cm del mismo, permite un buen acceso para la cirugía biliar, del
duodeno, de la cabeza pancreática y para la cirugía bariátrica, en su vertiente derecha
y para el bazo y cola pancreática en la vertiente izquierda. Puede ser ampliada
franqueando la línea media, convirtiéndose en la incisión subcostal bilateral.
La incisión subcostal es predominantemente electiva, ya que no permite la exploración
correcta de toda la cavidad abdominal, aunque el tiempo de ejecución y la
hemorragia que produce la hacen comparable a las incisiones transversas. Recientemente,
muchos cirujanos utilizan una pequeña incisión subcostal de 5-10 cm para
la realización de una colecistectomía (colecistectomía por mini-laparotomía). La
incisión es similar a la incisión de Kocher, excepto en su tamaño. La mayor ventaja
de esta incisión es en relación a un menor dolor postoperatorio, rápida recuperación
después de la cirugía y aceptable resultado cosmético. No obstante es una
incisión que dificulta la exposición en caso de inflamación o adherencias, con el
peligro de lesión de la vía biliar u otras estructuras.
Incisión de McBurney
La incisión de McBurney, descrita en 1894 por Charles McBurney, constituye
la vía de elección para la apendicectomía, tratándose de una laparotomía segura
y con bajo índice de eventraciones. Implica una incisión cutánea de 4 cm a dos
traveses de dedo de la espina ilíaca anterosuperior, sobre la línea espinoumbilical.
Puede realizarse de forma transversal (incisión de Rockey-Davis) siguiendo las
líneas de Langer, con un mejor resultado cosmético. Después de la apertura fascial,
en la misma dirección que la cutánea, se practica una disociación del plano
muscular para acceder al peritoneo.
Incisiones combinadas
La incisión de Makuuchi o incisión en J permite una completa exposición del
hígado y de los órganos retroperitoneales derechos, incluyendo el hiato esofágico
y la unión de la vena hepática y el hígado. Esta incisión no divide la musculatura
intercostal, reduciendo la atrofia muscular y el dolor postoperatorio. La laparotomía
en J constituye una vía de acceso abdominal segura y comparable a las

Cierre de laparotomía media

INTRODUCCIÓN
La laparotomía media es la técnica más frecuente de las incisiones abdominales
porque es simple y permite acceso rápido y amplio a la cavidad
abdominal con mínimo daño a los músculos, nervios y vascularización de
la pared. Entre sus complicaciones destacan la evisceración y la eventración (con
tasas de recidiva de hasta el 45% y complicaciones no despreciables).
Hasta ahora no se ha establecido ninguna técnica de sutura ideal ni se ha determinado
qué biomateriales permiten realizar un cierre laparotómico con garantía
de disminuir mucho la incidencia de complicaciones, aunque disponemos de
varios estudios serios y metaanálisis que intentan establecer la técnica de sutura
óptima y los materiales más apropiados.
La elección de ambos debería hacerse sobre la base de evidencias científicas,
pero suele obedecer más a hábitos de cada cirujano y tradición en los centros; si
añadimos el factor personal -en muchos casos son los residentes los que se encargan
de los cierres-, nos encontramos ante un tema difícil de evaluar y de controlar.
Por ello, el análisis del cierre de la línea media, las diferentes técnicas y materiales
de sutura que se pueden emplear y los factores de riesgo individuales, constituyen
un importante tema en el estudio de la pared abdominal.
Rahbari lidera un estudio (2009) donde ha sido demostrada la falta de consenso
respecto a la apertura y cierre de la pared abdominal en cirugía abierta electiva,
dentro de la comunidad quirúrgica. Analizadas las variables (técnica de apertura
y cierre, material utilizado, sutura subcutánea, drenajes subcutáneos y método de
cierre de piel), se concluye que la laparotomía media es la incisión más frecuente
y que ninguna de las opciones de cierre (excepto uso de grapas para el cierre de la
piel) llegó al nivel de consenso.
La fascia, que ha perdido su integridad estructural tras una
incisión quirúrgica, necesita conseguir resistencia a la tracción
mediante la cicatrización. Inicialmente solo las suturas soportan
los bordes fasciales, pero luego las capas músculo-aponeuróticas
se recuperan; si la pared no resiste la presión intraabdominal
(PIA) aparecerá la evisceración o la hernia. El fallo en
esta recuperación está influenciado por factores biológicos y
quirúrgicos; en esta revisión analizaremos aspectos anatómicos
-que pueden facilitar la aparición de hernias en la línea media-,
factores generales que influyen en el proceso de cicatrización y
los aspectos técnicos del cierre laparotómico.
ASPECTOS ANATÓMICOS
En la línea alba confluyen múltiples fuerzas de tensión como la PIA y la presión
lateral ejercida por los músculos anchos del abdomen, lo que la hace una zona
débil; estas fuerzas tienen tendencia a provocar la separación de los bordes suturados
de la pared. Según la ley de Laplace, los vectores de las fuerzas se reparten
sobre las paredes del cilindro que constituye la cavidad abdominal, tratando de
separar sus bordes mediales (que se corresponden con la línea media).
Varios investigadores han analizado la conformación de las fascias y de la línea
media de la pared abdominal. Askar, sobre muestras in vivo y en cadáveres,
encuentra 3 tipos morfológicos de línea alba (que se diferencian en el número y
distribución de capas aponeuróticas y en su resistencia a la tensión) y relaciona
la estructura de 3 zonas funcionales (epigastrio, periumbilical e hipogastrio) con
su resistencia a la aparición de hernias. Rath hizo estudios morfológicos y biomecánicos
(de elasticidad, capacidad de deformación y fuerza de rotura) en las 3
zonas; Axer estudió mediante microscopia láser de barrido los diferentes tipos de
haces de fibras de colágeno y su distribución por zonas (con sus connotaciones
biomecánicas y de resistencia), mientras Korenkov realiza análisis histológicos y
biomecánicos y deduce que la resistencia biomecánica no depende del entrecruzamiento
de las fibras aponeuróticas sino de su espesor y densidad.
FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES
DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Muchos potenciales factores de riesgo pueden influir en la aparición de eventraciones.
La infección de la herida es el principal factor que impide la
correcta cicatrización; es causa de evisceración y tiene importante
papel en la aparición de eventraciones (está implicada en
el 17-50% de los fallos de pared abdominal y se considera que
incrementa la tasa de eventración hasta el 40%). Varios estudios
han demostrado relación directa entre aumento de IMC y
el desarrollo de eventración; en algunos la obesidad era el único
factor relacionado con el paciente que significativamente influye en la incidencia
de eventraciones.
Se ha observado que, con hemorragias intraoperatorias mayores de 1.000 ml,
la probabilidad de desarrollo de eventraciones se triplica; ello se explica por la
isquemia transitoria en la herida.
Las alteraciones en el metabolismo del tejido conectivo son un factor biológico
que predispone al desarrollo de eventraciones: hay déficit de metaloproteinasas en
pacientes con hernias y eventración, el tabaquismo -que incrementa la colagenolisis-
y algunas patologías del tejido conectivo (elastosis, síndrome de Marfan o de
Ehlers-Danlos) predisponen a la hernia incisional y a la formación de aneurismas
de aorta abdominal.
Respecto a la edad, aunque algún estudio concluye que la edad mayor de 45 años
es factor de riesgo en el desarrollo de eventración, los resultados son contradicto-
rios. En cuanto al sexo, aunque hay más dehiscencias entre los
varones, parece que la tasa de eventración es la misma.
Las enfermedades sistémicas severas (diabetes, deficiencias
nutricionales, cirrosis hepática, ictericia, insuficiencia renal,
enfermedad cardiaca, EPOC, corticoterapia, tratamiento con
inmunosupresores) son factores de riesgo en la aparición de
complicaciones, porque aumentan la probabilidad de que el
material de sutura rasgue los tejidos debido a su debilitamiento.
Se aconseja que los pacientes que reciban quimioterapia
dejen transcurrir 4 semanas antes de ninguna cirugía porque la
cicatrización está retrasada; las operaciones gastrointestinales,
de larga duración, urgentes o las reintervenciones aumentan
la tasa de fallo por estar asociadas a una elevada frecuencia
de infecciones.
MÉTODO PARA REALIZAR LA INCISIÓN
Varios estudios analizan si el método para practicar la incisión
(bisturí normal o eléctrico) influye en la aparición de infecciones u otras
complicaciones. No se han encontrado diferencias ni en el postoperatorio inmediato
ni tardío; alguno incluso recomienda la electrocoagulación por ser más rápida,
estar asociada a menores pérdidas hemáticas y menor dolor postoperatorio
(con tasa de complicaciones similar) y por inducir tejido cicatricial menos rígido
pero resistente.
TÉCNICA DE CIERRE DE LAPAROTOMÍA MEDIA
La técnica elegida debe ser la más eficaz, con la menor tasa de complicaciones inmediatas
(evisceración, infección de herida) y tardías (eventración y granulomas);
debe aunar combinaciones técnicas avaladas y, además, ser fácil, rápida y barata.
Cierre en masa o por planos
Antes del cierre, resulta aconsejable la colocación del epiplón extendido bajo
la incisión longitudinal para reducir el riesgo de adherencias. Hay evidencia -
estudios randomizados- de que el cierre peritoneal es innecesario porque reepiteliza
y se regenera completamente en poco tiempo; además, se ha demostrado
que aumenta la formación de adherencias viscerales. La omisión de la sutura del
peritoneo no influye en el dolor postoperatorio o en la cicatrización de la herida
(evisceración, hernia incisional o infección).
− La fascia es el plano más importante del cierre de la pared porque ofrece la
mayor parte de la fuerza tensil durante la cicatrización; la recuperación de la
fuerza puede durar semanas y mientras tanto, la seguridad del cierre depende
de un tejido sano y de una sutura competente (como el proceso dura más de
70 días, la sutura ideal debe mantener su fuerza tensil al menos este tiempo,
por eso se suelen utilizar suturas no absorbibles o de absorción muy lenta para
el cierre fascial). Durante el cierre, debe evitarse la eliminación excesiva de
grasa subcutánea y el desgarro del tejido (producido por el efecto “sierra” del
hilo de sutura cuando se le tracciona excesivamente o por excesiva distensión
abdominal).
− El cierre del tejido subcutáneo disminuye el riesgo de disrupción de la pared
abdominal en pacientes con una capa grasa superior a 2 cm de grosor; en
estos pacientes, el cierre (que elimina espacios muertos y la posibilidad de
seromas o hematomas) reduce un 34% el riesgo de disrupción de pared. Sin
embargo, se necesitan más estudios randomizados con estratificación por tipo
de incisión y otros aspectos del cuidado perioperatorio (uso de antibióticos,
tipo de material de sutura) para resolver estas cuestiones.
− Cierre en masa vs. cierre por planos. El cierre en masa con
material no absorbible o de absorción lenta es tanto o más
seguro y efectivo que la técnica de puntos sueltos. El cierre
en masa se realiza incorporando una pequeña cantidad de
grasa subcutánea, músculo recto, aponeurosis de los rectos,
fascia transversalis y, opcionalmente, peritoneo. El empleo
de este tipo de cierre aumenta la cantidad de tejido bajo la espiral producida
por la sutura continua; así, disminuye la fuerza por unidad de superficie tisular
abarcada sin producir merma en la adherencia de la herida y, al mismo
tiempo, reduce el riesgo de necrosis isquémica y de evisceración.
Varios estudios comparativos en pacientes en los que la sutura se llevó a cabo
mediante la técnica de cierre en masa o por planos convienen que con la primera
se obtienen resultados considerablemente mejores en cuanto a índices de dehiscencias.
El metaanálisis de Weiland (1998) concluye que la sutura en masa produce
menos evisceraciones que el cierre por planos (p = 0,0002), genera menos
eventraciones (p = 0,02) y una reducción importante en la tasa de infección de
herida (no significativa). Este metaanálisis estudia más de 12.000 pacientes, por
lo que aporta unos resultados y recomendaciones con validación estadística de
notable fiabilidad.
Estudios experimentales (2001), analizan las diferencias en la separación de los
bordes de la herida -que predice con gran exactitud el desarrollo de una hernia
incisional- entre el cierre con puntos en masa o con puntos que solo incluyen la
aponeurosis; concluye que, en caso de aumento de la presión intraabdominal, el
riesgo de aparición de eventración es mayor con puntos en masa; una revisión
posterior recomienda el cierre en la línea media en masa con puntos que solo incluyan
la aponeurosis. Algunos estudios en animales y humanos concluyen que el
cierre en masa con sutura continua es más rápido y más coste-eficiente.
Clásicamente se ha utilizado el cierre con puntos sueltos, que tiene la ventaja de
no depender su seguridad de un solo nudo; sin embargo se asocia a isquemia de
los bordes y falta de distribución de la tensión. Tanto los estudios experimentales
como los clínicos coinciden en defender la sutura continua como de elección,
porque ahorra tiempo, requiere menos nudos/material extraño, permite el reparto
de tensión de forma uniforme a lo largo de la línea de sutura y reduce el riesgo de
isquemia en los tejidos, de modo que reduce la dehiscencia de la laparotomía.
Varios trabajos de los ochenta y los noventa comparan ambos métodos, evidenciando
que no hay diferencias estadísticamente significativas entre ellos, aunque
algunos autores se inclinan por la sutura continua debido al ahorro de tiempo.
En 2000, el grupo de Derzie demuestra que, en pacientes de riesgo (obesidad), el
cierre continuo favorece la cicatrización y disminuye la frecuencia de infección y
dehiscencia a corto plazo. Asimismo, el metaanálisis de Hodgson muestra que la
sutura continua resiste mayor fuerza de tracción y es más sencilla y rápida; comparando
continua vs. Interrumpida, independientemente del material, encuentra
una OR 0,73 de hernia incisional para continua, sin diferencias significativas para
infección o evisceración.
En 2001 y 2002 se publican 2 metaanálisis y una revisión; todos concluyen
que la técnica óptima de sutura para evitar dehiscencia, infección, hernia, sinus
y dolor es un cierre continuo en masa mediante un material absorbible monofilamento.
Contemplan la alternativa mixta (continua con puntos sueltos de refuerzo
-habitualmente cada 4 pasadas de hebra continua-) porque es frecuente y algunos
autores la recomiendan en situaciones de alto riesgo (obesidad, hiperpresión abdominal,
cirugía de urgencia, etc.).
Más recientemente (2010) Diener publica un metaanálisis que incluye 6.752 laparotomías
medias. Concluye que, en cirugía programada, tanto el cierre primario
como una segunda laparotomía en línea media tienen significativamente menor
probabilidad de desarrollar una eventración si la fascia es cerrada con una sutura
continua y material de absorción lenta. Consideran que no son necesarios más
estudios en este sentido, porque hay suficiente información al respecto. No es tan
concluyente respecto a la cirugía de urgencias, donde recomienda estudios serios.
Cierre simple o con doble lazada
Durante el cierre se puede realizar una sutura simple (una lazada), una sutura
de doble lazada o la técnica de Smead-Jones (doble lazada cruzada o figura en 8),
todo ello con sutura continua o a puntos sueltos.
Aunque un estudio experimental de 2000 encuentra que la sutura continua convencional
alcanza mayores resistencias a la rotura que las de doble lazo (porque
el lazo interno produce desgarros en el tejido), varios estudios han destacado los
resultados obtenidos al realizar cierres con sutura continua de doble lazada o con
la técnica de Smead- Jones. Informan que estos cierres son superiores porque
son fáciles y rápidos de realizar, presentan menos complicaciones a corto y largo
plazo y son recomendables en pacientes de alto riesgo (menor incidencia de infecciones
de la herida -incluso en pacientes con sepsis intraperitoneal-, menor tasa de
dehiscencia que con sutura simple en capas o en masa -incluso en pacientes con
aumento de presión intraabdominal- y menor índice de eventración). En 2010, se
describe la técnica mixta: sutura en masa continua de polipropileno (PPL) combinada
con puntos sueltos de refuerzo tipo Smead-Jones, también de PPL; se aplica
con mucho éxito a pacientes con cierres complejos o de alto riesgo (Figura 3.1).
Relación entre la longitud de la sutura y la longitud
de la herida (SL/WL)
Este concepto fue definido por Jenkins en 1976 como la relación entre la longitud
del hilo consumido en el cierre (SL, que se calcula restando la longitud del
hilo sobrante a la longitud inicial del hilo) y la longitud de la incisión (WL, que
se define como la longitud de la incisión practicada en la piel y se puede calcular
durante o después del cierre).
Esta relación depende de varios parámetros: longitud de los puntos (refleja la
distancia de los puntos al borde de la herida), intervalo entre los puntos y tensión
de la sutura; la sutura continua es una sucesión de triángulos que definen el intervalo
de los puntos (ab), la longitud de los puntos (aTb) y la cantidad de tejido
incluido en ellos (Td). Defiende que la relación SL/WL es un factor a tener en
cuenta para garantizar la seguridad del cierre de laparotomías y establece que los
puntos deben estar localizados a intervalos de 1 cm y que la relación SL/WL debe
ser ≥ 4:1; asimismo se considera que la mayor seguridad se obtiene cuando los
extremos de los puntos se localizan a 1 cm del borde (Figura 3.2).
Posteriores estudios experimentales y clínicos corroboran que la relación 4:1 establecida
por Jenkins era la que mejor respondía biomecánicamente: la incidencia
de eventración se triplica, con independencia de otros factores (edad, presencia
de infección en la herida), si la relación SL/WL es <4, pero disminuye drásticamente
cuando la relación es > 4 (aunque aumenta ligeramente cuando es > 5). La
revisión de Israelsson reitera que la relación SL/WL > 4 reduce ostensiblemente la
incidencia de dehiscencia de la herida y que la relación SL/WL óptima debe estar
entre 4 y 5 para disminuir el riesgo de hernia incisional.
El tamaño de los puntos
Se suele recomendar ubicar los puntos a > 1 cm del borde fascial, pero tanto
en cierres continuos como a puntos sueltos, los puntos excesivamente profundos
incrementan las fuerzas compresivas en el tejido entre el punto, lo que produce
isquemia-necrosis en la línea de sutura y favorece la separación de los bordes y la
dehiscencia; además, aumenta el riesgo de eventración porque un punto largo se
afloja progresivamente. Un estudio experimental demuestra que, en cierre continuo
con ratio de 4, puntos muy pequeños originan una pared más fuerte tras 4 días
de postoperatorio que puntos largos (puntos a 3-6 mm vs. 10 mm del borde de la
pared) y todo ello se asocia a menor eventración.
Millbourn (2004 y 2009) investiga el efecto de la sutura de la línea media con
puntos muy cortos y su relación con las tasas de complicaciones; encuentra que el
riesgo de infección era doble y el de eventración cuádruple si se hace punto largo,
mientras que la sutura con puntos próximos al borde de la pared no se asoció a
mayor riesgo de evisceración y era menor la tasa de eventración, incluso cuando
había habido infección local. Así, dar los puntos cerca del borde de la pared ha
sido evidentemente seguro, incluso cuando ha habido infección y se recomienda
darlos a 5-8 mm del borde de la pared con mínima tensión aplicada a la sutura (supone
una media de 20-32 mm de longitud cada punto). La tasa de complicaciones
para incisiones línea media cerradas con sutura continua es menor si la ratio SL/
WL es ≥ 4, con puntos pequeños, que incorporen exclusivamente la aponeurosis.
Estos hallazgos representan un cambio en el paradigma respecto al cierre de
laparotomía media; la recomendación actual es de reducir el tamaño del punto
hasta 6-8 mm.
MATERIAL DE SUTURA
Durante la primera semana de postoperatorio los tejidos de la pared abdominal
tienen menos del 5% de su fuerza habitual, luego la seguridad del cierre depende
solo de la sutura.
Diámetro del material de sutura
Debería utilizarse el calibre más pequeño que ofrezca fuerza suficiente para
aproximar los tejidos y mantener la pared íntegra durante la actividad normal
postoperatoria;
así se minimiza la cantidad de material extraño y se asegura el cierre. Algunos
estudios demuestran que utilizando hilos entre 00 y 2 no hay diferencia sustancial
en los cortes del tejido, y que es el espesor de la fascia -menor en ancianos,
en mujeres y en la región infraumbilical- la que influye en la seguridad del cierre.
Material sintético vs. natural
Los materiales naturales teóricamente irreabsorbibles (algodón, lino, seda) en
realidad desaparecen gradualmente de los tejidos; los absorbibles tipo catgut han
dejado de utilizarse por el riesgo de transmisión de enfermedades. Las ventajas de
las suturas sintéticas las hacen ser la elección: mayor uniformidad, fuerza tensil
y seguridad en el cierre de la pared por ofrecer más largo soporte durante la cicatrización
tisular.
Absorbible vs. no absorbible. Monofilamento vs. multifilamento
En relación al tipo de sutura empleado, existen múltiples publicaciones en las
que se han comparado diferentes biomaterales.
− Los monofilamentos sintéticos no absorbibles muestran mayor resistencia a
la rotura y menor reactividad que los absorbibles; son más resistentes a la
infección porque dificultan la absorción y proliferación microbiana y, además,
se ha demostrado eficiente el uso de materiales cubiertos de sustancias
antimicrobianas en pacientes con riesgo de desarrollar infecciones locales.
Las suturas multifilamentos ofrecen mayor seguridad en el anudado pero tienen
mayores tasas de infección de la herida y formación de sinus.
− Los materiales absorbibles se degradan en días-semanas, aunque los hay de
absorción lenta que mantienen la fuerza durante meses. Las suturas sintéticas
absorbibles producen menor reacción tisular que las naturales. Las suturas
absorbibles parecen ser más adecuadas siempre que mantengan la tensión durante
un periodo suficientemente largo para la correcta cicatrización de la pared,
los más utilizados son la poliglactina 910 y el PDS, que se diferencian en
su estructura (multi-monofilamento) y el plazo de absorción. Los materiales
sintéticos no absorbibles generan similar fuerza tensil y reacción tisular, pero
ofrecen un periodo más largo (superior incluso a 1 año) de seguridad en el cierre
y ello teóricamente disminuye el riesgo de evisceración o eventración. Por
otra parte, las suturas irreabsorbibles se asocian a dolor prolongado y mayor
incidencia de sinus en la sutura. El más utilizado en clínica es el PPL por sus
características de resistencia tensil y biocompatibilidad.
Alternativamente, diferentes estudios clínicos y metaanálisis han salido en defensa
de diferentes materiales; podríamos resumir las muchas publicaciones al
respecto en:
− Dentro de los materiales no absorbibles, el nylon está desterrado porque aunque
es una sutura segura, produce dolor y muchos granulomas. El monofilamento
de PPL es defendido a lo largo del tiempo: los estudios de Rath y los
metaanálisis de Hodgson y Rucinski afirman que ofrece mayor seguridad en
pacientes de riesgo y que disminuye la tasa de hernia, que muestra mayor
resistencia a la rotura, menor incidencia de infección y menor reactividad que
las suturas absorbibles, pero la aparición de sinus y dolor es mayor.
− Entre los absorbibles, los que continúan siendo recomendados son los monofilamentos.
Los materiales trenzados tienen los inconvenientes de ser de absorción
rápida (mayor tasa de eventración) y de facilitar la adhesión bacteriana y
la infección. En cambio, se defienden los monofilamentos de lenta absorción;
el paradigma es PDS, que mantiene el 70% de su resistencia durante 3 semanas
y ofrece una superficie lisa que se desliza fácilmente en el tejido, lo cual
facilita el reparto de tensión a lo largo de toda la sutura continua y reduce la
posibilidad de necrosis tisular, además de que dificulta la adhesión de las bacterias
al material. PDS ha mostrado en algunos estudios resultados similares
a materiales irreabsorbibles en el cierre de laparotomías medias y la revisión
de Riet (2002) encuentra -a través de un metaanálisis en el que revisan 15
estudios prospectivos solo de cierres de laparotomías medias- que el material
de cierre idóneo es la sutura de reabsorción lenta de tipo PDS. Probablemente
la sutura biodegradable, al no dejar residuo o cuerpo extraño en el organismo
receptor, pueda ser finalmente la más idónea, especialmente en aquellos casos
en los que no haya cicatrización comprometida por causas patológica.
Las suturas más utilizadas son PDS y PPL. En un estudio reciente, Bellón comprueba
la buena tolerancia de ambos materiales, con una mínima reacción a
cuerpo extraño, que disminuye con el tiempo y sin diferencias significativas en
cuanto a fuerza tensil. De ello se deduce que tanto el comportamiento biológico
como biomecánico son correctos y similares; el estudio avala la posibilidad
de que el cierre de la línea media podría ser realizado tanto por PPL como
por PDS.
La conclusión final es que, para laparotomías programadas, la sutura continua con
material de lenta absorción origina significativamente menos hernias que la
sutura interrumpida con absorbible rápido o no absorbible; piensa que podría
ser también así para la cirugía de urgencia, pero no hay suficientes datos que
lo avalen.

Cierres laparotómicos especiales

INTRODUCCIÓN

Dentro de los cierres laparotómicos, consideramos como especiales o problemáticos

aquellos en los que existe una serie de factores, tanto exógenos
como endógenos, que aumentan el riesgo de complicaciones de la
pared. En este capítulo haremos referencia a los factores que influyen en el fracaso
del cierre laparotómico, en forma de evisceración o de eventración, mencionando
algunas situaciones que requieren un manejo específico y las medidas que pueden
añadirse en estos casos al cierre convencional de la laparotomía.
FACTORES DE RIESGO DE EVISCERACIÓN
Y EVENTRACIÓN
En general, los factores de riesgo relacionados con el fracaso del cierre laparotómico
pueden dividirse en factores técnicos y factores dependientes del paciente.
Técnica quirúrgica:
- Tipo de incisión
- Tipo de sutura
- Técnica de sutura
Factores del paciente:
Cicatrización alterada
Mayor presión abdominal
- Demográficos:
Edad
Sexo
- Enfermedades asociadas:
Diabetes
Malnutrición
Anemia
Ictericia
Uremia
Cáncer
Alteraciones hereditarias del tejido conectivo
Enfermedad pulmonar crónica
Obesidad
Ascitis
Enfermedad prostática
Estreñimiento
Íleo
Embarazo
Aneurisma de aorta abdominal
- Exógenos:
Tabaco
Fármacos: corticoesteroides
Radioterapia
Relacionados con la intervención
Infección
Laparotomías previas
Intervención urgente
TABLA 4.1.
Factores de riesgo relacionados con el fracaso
Factores técnicos
Los factores técnicos juegan un papel importante en la aparición de complicaciones
tras el cierre laparotómico. Los más estudiados son los relacionados con el
tipo de incisión, el tipo de sutura y la técnica de sutura. Estos aspectos han sido
abordados ampliamente en capítulos previos de esta guía.
Factores relacionados con el paciente
Diferentes factores relacionados con el paciente pueden aumentar el riesgo de
fracaso del cierre laparotómico. Estos factores pueden ser endógenos o exógenos
y pueden ser modificables o no.
Demográficos
La edad y el sexo aparecen como factores de riesgo en la mayoría de los estudios.
La atrofia de la pared abdominal, los cambios en el tejido conectivo y un
deterioro en los mecanismos de reparación tisular pueden estar relacionados con
el incremento del riesgo en los pacientes de mayor edad. En diferentes estudios se
ha comunicado un mayor riesgo de eventración y evisceración en varones que en
mujeres. Aunque no se conoce con exactitud el motivo, se especula con la posibilidad
de que el tabaco actúe como factor de confusión en series antiguas, o que los
varones experimenten mayor presión intraabdominal que las mujeres.
Enfermedades asociadas
Diferentes afecciones pueden provocar un aumento de la presión intraabdominal,
incrementando la tensión en la cicatriz de laparotomía. Entre ellas se encuentran
la enfermedad pulmonar crónica, que se acompaña de tos, la obesidad, la ascitis,
la enfermedad prostática, el estreñimiento, el íleo y el embarazo. Se ha encontrado
un incremento significativo en la incidencia de hernia incisional en pacientes con
enfermedad pulmonar, obesidad e íleo.
Otras situaciones patológicas, como la diabetes, las alteraciones hereditarias
del tejido conectivo, la malnutrición, el cáncer, la anemia, la ictericia o la uremia,
se acompañan de alteraciones en la cicatrización, justificando una mayor
incidencia de eventración en estos pacientes. La diabetes mellitus suele también
asociarse a obesidad y a un incremento del riesgo de infección. Se ha observado
también un mayor riesgo de eventración en pacientes intervenidos por aneurisma
de aorta abdominal, comparado incluso con otras patologías de origen
vascular como la obstrucción aortoilíaca. Aunque no se conocen exactamente
los mecanismos que explican este mayor riesgo, estos pacientes presentan alteraciones
en el colágeno y las metaloproteinasas, que podrían estar relacionadas
con una cicatrización defectuosa.
Exógenos
El tabaco ha sido reconocido como factor de riesgo independiente en diferentes
análisis multivariable. Otros agentes externos como la radioterapia o la utilización
de medicaciones como los corticoides pueden empeorar la cicatrización en
el cierre de la pared abdominal. Los corticoides, además de
tener un efecto negativo sobre la cicatrización, son utilizados
por un gran número de pacientes, especialmente los que tienen
enfermedad pulmonar.
Relacionados con la intervención
Existe evidencia de un riesgo de eventración significativamente
mayor en pacientes con factores relacionados con la intervención,
como la utilización de incisiones a través de cicatrices
previas, la infección y el carácter urgente de la misma.
SITUACIONES ESPECIALES
Laparotomías contaminadas
La infección es uno de los factores de riesgo más importantes relacionados con
la aparición de evisceraciones y eventraciones tras el cierre laparotómico. En los
procedimientos contaminados y sucios es fundamental extremar los cuidados pre
e intraoperatorios, con el objetivo de disminuir la incidencia de infección de la
herida. Debe administrarse profilaxis antibiótica adecuada al foco de contaminación,
que se continuará en forma de tratamiento cuando sea preciso. Durante
el acto quirúrgico se protegerá la herida para disminuir al máximo su contaminación,
realizándose lavados abundantes antes del cierre incluso con soluciones
antisépticas o antibióticas.
Respecto al material de sutura, deben evitarse las suturas trenzadas, para disminuir
la adherencia de los gérmenes a las mismas; se recomienda el material de
sutura monofilamento, generalmente irreabsorbible o de reabsorción lenta, para
permitir que la cicatriz alcance una resistencia adecuada. El cierre del tejido subcutáneo
no está recomendado en estos casos y dependiendo del grado de contaminación
se valorará el cierre o no de la piel, así como la colocación de drenajes en
el espacio subcutáneo.
Las suturas de retención pueden ser de utilidad en determinados casos cuando
se asocien más factores de riesgo. En casos de infección grave, donde existe dificultad
para el cierre sin tensión de la pared y/o se plantee la revisión de la cavidad
en las siguientes horas, podría estar indicado el cierre temporal del abdomen.
Los factores de riesgo relacionados con el fracaso del cierre laparotómico pueden dividirse
en factores técnicos (tipo de incisión, de sutura y técnica) y factores dependientes del
paciente (edad, sexo, EPOC, obesidad, íleo, tabaquismo, etc.) y del tipo de cirugía (urgencia,
infección, etc.)

Re laparotomías
Con frecuencia nos encontramos pacientes con laparotomías previas y planteamos
un acceso a la cavidad abdominal utilizando la misma incisión. Estos
pacientes presentan una cicatriz que afecta a todos los planos de la pared abdominal.
Estos tejidos tienen una vascularización menor que los tejidos sanos, contribuyendo
a una peor cicatrización de las heridas realizadas a través de ellos, y
por lo tanto, a una mayor incidencia de complicaciones en forma de eventración.
En estos casos, es recomendable la extirpación de la cicatriz previa, no solo a
nivel cutáneo sino también en la zona de la aponeurosis, refrescando los bordes
para obtener tejido sano sobre el que realizar el nuevo cierre laparotómico.
Cuando se asocian otros factores de riesgo, es conveniente plantearse el empleo
de medios de refuerzo en el cierre de las re laparotomías, siendo cada vez más
extendido el uso de prótesis profilácticas.
Enfermedades consuntivas (insuficiencia renal, ictericia,
ascitis, carcinomatosis)
Existen situaciones en las que la suma de factores de riesgo aumenta de forma
considerable la incidencia de evisceración y eventración. En enfermedades como
la insuficiencia renal, la ictericia o la ascitis de origen neoplásico o cirrótico,
además de los problemas en la cicatrización secundarios a estas patologías, la
asociación de otros factores como la anemia o la desnutrición incrementan ese
riesgo de forma importante.
En estos pacientes debe valorarse cuidadosamente la necesidad de la intervención,
analizando los riesgos y beneficios. Dentro de los primeros, deben considerarse
los relacionados con problemas de la pared abdominal. Es aconsejable,
cuando las circunstancias lo permiten, escoger el mejor momento para intervenir
a estos pacientes. Esto nos permitirá corregir en lo posible la anemia, el déficit
nutricional y estabilizar las situaciones de insuficiencia renal y ascitis. El manejo
de estas patologías requerirá también una especial atención en el postoperatorio,
para prevenir o minimizar los efectos sobre la cicatrización de la pared de problemas
como el íleo o la ascitis a tensión.
El cierre de la pared abdominal se realizará según las recomendaciones habituales,
aunque debe valorarse el empleo de medidas de refuerzo. Una práctica cada vez
más habitual, al igual que en el apartado anterior, es la utilización de prótesis.
ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE EVISCERACIÓN Y
EVENTRACIÓN EN EL CIERRE LAPAROTÓMICO
La aparición de complicaciones en el cierre laparotómico crece de forma
exponencial, al aumentar el número de factores de riesgo, y la asociación de
varios de ellos deben poner en alerta al cirujano, quien debe prestar especial

cuidado en la técnica de cierre y plantearse alternativas o refuerzos al cierre

convencional.
Actualmente, la evaluación del riesgo de complicaciones
de la laparotomía es estimada por el cirujano, basándose en
su propia experiencia y en la existencia o no de factores de
riesgo. Al igual que sucede en otros campos de la medicina,
parece interesante la utilización de modelos predictivos
para estimar el riesgo de complicaciones en el cierre de laparotomías.
Estos modelos, todavía en fase de desarrollo y
validación, tienen como objetivo detectar a los subgrupos de
pacientes con especial riesgo, que se beneficiarían de medidas
especiales en el cierre de la pared abdominal. Además, la utilización de
estos modelos de riesgo permitirían la estratificación de los pacientes, según su
riesgo de evisceración o eventración, para la realización de estudios de profilaxis
de la hernia incisional tras la laparotomía y el desarrollo de técnicas de
cierre alternativas.
OPCIONES TÉCNICAS EN LOS CIERRES
LAPAROTÓMICOS ESPECIALES
En los pacientes con riesgo elevado de eventración o evisceración, además de
las medidas específicas antes mencionadas para el control de los factores de riesgo
y la realización de un cierre meticuloso, debemos considerar la utilización de
herramientas adicionales, como son las suturas de retención, las prótesis profilácticas
o el cierre temporal de la cavidad abdominal.
Suturas de retención
Las suturas de retención son suturas añadidas al cierre convencional, con el
objetivo de reforzar el cierre laparotómico. No se trata de “suturas a tensión”,
como en algunas ocasiones han sido definidas erróneamente, ya que su papel no
es soportar la tensión del cierre sino activarse cuando falla el cierre principal. A
pesar de ser suturas de uso ampliamente extendido, no existe abundante evidencia
sobre su utilidad y son escasas las publicaciones al respecto en los últimos años.
En general, se admite que pueden disminuir la incidencia de evisceraciones, pero
no está claro que puedan mejorar la de eventraciones. Por lo tanto, parece que su
principal indicación sería la prevención de la evisceración en pacientes con importantes
factores de riesgo.
Suturas de retención internas
Son las que se colocan en el interior de la herida. Incluyen los puntos simples
espaciados, las suturas continuas de refuerzo, y los puntos con doble toma a cada
lado de la pared, en forma de ocho o tipo Smead-Jones. Provocan menor morbilidad
que las suturas de retención externa y no necesitan ser retiradas. Algunos
autores las consideran dentro de los cierres normales de la pared abdominal.
Suturas de retención externas
Atraviesan todas las capas de la herida excepto el peritoneo. El objetivo de
estas suturas no es forzar el cierre de la cavidad abdominal, sino servir como
segunda barrera de contención si fracasa el cierre convencional. No están exentas
de complicaciones, como dolor, ulceración de la piel, perforación intestinal
o aumento de la presión intraabdominal. Por este motivo deben emplearse en
pacientes en los que exista realmente un alto riesgo de fracaso del cierre laparotómico
y deben colocarse y manejarse con precaución. También son empleadas
como tratamiento en algunos casos de evisceración para mantener aproximados
los bordes aponeuróticos.
Durante su colocación es importante:
− Evitar la lesión de estructuras vasculares, como los vasos epigástricos.
− Planificar su colocación, ya que en ocasiones entorpece la ubicación de drenajes
o estomas.
− Dejar los segmentos profundos de las suturas en situación pre peritoneal, para
evitar la lesión de estructuras peritoneales.
− Evitar el cierre a tensión, considerando los posibles cambios en la presión
intraabdominal
en el postoperatorio. En algunas ocasiones puede ser necesaria
su retirada precoz por este motivo.
− Extremar los cuidados en el postoperatorio, con especial atención al control
del dolor y el cuidado de la piel.
− Si no existen complicaciones, deben mantenerse entre 14 y 21 días.
Dentro de estas suturas encontramos:
− Sutura sobre placas: es la más utilizada. Consiste en la colocación de una
sutura extraperitoneal de ida y vuelta, generalmente metálica recubierta. Se
apoya sobre dos placas que reparten la tensión en la zona externa, situadas a
dos traveses de dedo del borde cutáneo y paralelas a la herida.
− Puntos totales: atraviesan todas las capas de la pared, excepto el peritoneo. En
la zona externa la piel se protege introduciendo la sutura y anudando sobre un
tubo de goma o silicona.
− Suturas ajustables de retención: su objetivo es poder adaptar la tensión de la
sutura de retención a la situación cambiante del abdomen durante el postoperatorio.
Han sido también empleadas en el cierre temporal de la pared
abdominal.
Cierre protésico
Cada vez es más frecuente la colocación de prótesis de diferentes materiales
para reforzar el cierre laparotómico de riesgo. Este tipo de refuerzo puede agruparse
dentro de los sistemas de retención interna. Permite el refuerzo del cierre
laparotómico sin tensión, siendo su principal inconveniente su aplicación en las
cirugías contaminadas. Su utilización se describe con más detalle en otro capítulo
de este libro.

Cierre temporal de la cavidad abdominal

En diferentes situaciones no es posible o recomendable el cierre de la pared
abdominal. Generalmente esto sucede cuando se precisa una segunda revisión
de la cavidad en las horas o días siguientes, como en la cirugía de control de daños,
o cuando existe o puede producirse un aumento de la presión intraabdominal
que favorezca el desarrollo de síndrome compartimental. En estos casos debe
considerarse el cierre temporal de la cavidad abdominal, con sistemas como el
cierre simple de la piel, la bolsa de Bogotá, las cremalleras, mallas o dispositivos
específicos, como el de Wittmann (véase [Link]). Una vez solucionado
el problema inicial, se procede al cierre definitivo, pudiendo recurrirse
a la utilización de prótesis o técnicas de separación de componentes si el caso lo
precisa. El cierre temporal y el manejo del abdomen abierto se tratan ampliamente
en otro capítulo de esta guía.