Bárbara Negrete

Estrabismo 2018
Correspondencia retinal anómala (CRA)

Alteraciones de la visión binocular: confusión, diplopía, supresión y correspondencia retinal

anómala.

 CRA es una alteración que le permite al paciente presentar fusión a pesar de tener un ojo
estrábico.

La correspondencia retinal normal (CRN) es la base de la visión binocular porque hay dos puntos
que se van a corresponder (fóvea de un ojo con fóvea del otro ojo) porque tienen el mismo valor
espacial y la misma proyección, es decir, correspondencia completa entre un punto nasal de un ojo
y uno temporal del otro ojo. La correspondencia retinal permite la fusión y esto es lo más elemental
en la visión binocular.

Los puntos correspondientes:

 Tienen la misma localización espacial.

 Tienen mismo valor motor (idéntico), quiere decir que si estimulo un punto en el OD, voy a
estimular el correspondiente en el OI y van a tener la misma proyección espacial porque
ambos puntos retinales apuntan la misma dirección.

Alteraciones de la correspondencia retinal

1.- CRA: Es una adaptación del sistema sensorial a la alteración de la diplopía, en donde hay un
punto extrafoveal que se va a corresponder con la fóvea del ojo fijador y el paciente puede percibir
como una imagen en fusión, es decir, el paciente está fusionando a pesar de tener una tropia. Es
una adaptación en donde el paciente tiene un ojo estrábico y en vez de tener una alteración
(diplopía, supresión) genera la CRA. El paciente fusiona en tropia y por eso cuando se hacen los
exámenes sensoriales hay que fijarse si el paciente fusiona en tropia o alineado.

a. Armónica (CRAa)
b. Inarmónica (CRAi)

 a y b difieren en la percepción del paciente con respecto a la imagen, los ángulos (de desviación)
que se crean. Difieren en que una presenta fusión completa y la otra no tiene fusión.

Si diferenciamos CRA y CRN: El paciente en CRN va a tener una desviación sin fusionar, va a tener
supresión o diplopía. El paciente con CRA va a tener fusión pero con un ojo desviado (en tropias con
ángulos pequeños  microtropias).

Ángulos en los que nos tenemos que fijar:

1) Ángulo objetivo: Ángulo en el que el examinador mide en dioptrías, y es la diferencia entre

la imagen que cae en el ojo fijador con respecto a la imagen que cae en el ojo desviado y el
ángulo de incidencia. Entonces, es la separación que hay entre la fóvea del ojo desviado y
el punto extrafoveal donde está cayendo la imagen. Se puede medir con prisma cover test,
test de Hischberg, test de Krismky, prisma cover test simultáneo, etc.

2) Ángulo subjetivo: Es el ángulo que relata el paciente y nos referimos al ángulo de diplopía
(separación de la imágenes) a través de diploscopia o filtro rojo + luz, hasta que el paciente
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pueda fusionar las imágenes. Se van pasando los prismas hasta que el paciente vea una sola
imagen fusionada y este sería el ángulo subjetivo porque depende de las respuestas del
paciente.

Si el ángulo objetivo y subjetivo son iguales, es decir, no hay un ángulo de anomalía y por lo tanto
no hay CRA. Si son distintos corresponde a una CRA.

3) Ángulo de anomalía: Es la diferencia entre el ángulo objetivo y el subjetivo (ej: con prisma
cover test, fijando OD se compensó +35D y como este paciente presenta diplopía se le hace
el filtro rojo + luz y el paciente logra fusionar en +50D, entonces el ángulo de anomalía sería:
+35 – (+50)  -15D).

En las CRN el ángulo objetivo es igual al ángulo subjetivo, si es que hay diplopía es del mismo valor
de la desviación, al decir el mismo valor se refiere a que tienen hasta 5° de diferencia que se puede
considerar como normal (ej: paciente tiene un ángulo objetivo de 20D y en el ángulo subjetivo ogra
fusionar las imágenes en 25D, a esto se le considera como normal  ángulo objetivo = ángulo
subjetivo). En la CRA el ángulo subjetivo es menor al ángulo objetivo y esta diferencia nos va a dar
un ángulo de anomalía.

Ej: La imagen debería caer en la fóvea del ojo desviado porque tengo; fóvea del ojo fijador va a
proyectar en un punto extrafoveal del ojo desviado, la diferencia que tengo entre la proyección
extrafoveal con respecto a la fóvea del ojo desviado va a ser 5DP, es la separación que hay entre la
fóvea del ojo desviado y el punto de proyección donde está cayendo la imagen del ojo estrábico.
Eso nos da desviación objetiva al medirla de 35DP y cuando se mide cómo están cayendo las
imágenes, el paciente es capaz de fusionar en 30DP entonces el ángulo de anomalía es de 5D. Si hay
5DP de diferencia se considera una CRA, bajo este valor se considera una CRN.

(Dice que van a salir ejercicios en la prueba, aprender bien)

La fóvea del ojo fijador va a tener una proyección que va a caer en un punto extrafoveal del ojo
desviado porque no están en la misma dirección espacial. La fóvea del ojo desviado va a tener una
proyección espacial distinta. Entonces, tenemos el ángulo objetivo y el subjetivo. En la CRN no hay
ángulo de anomalía porque el ángulo subjetivo y el objetivo tienen el mismo valor (o distancia).

CRAa  es la adaptación a una alteración de la visión binocular en donde el paciente puede fusionar
en tropia (no hay diplopía), hay un ángulo de anomalía va a ser igual al ángulo objetivo porque
como está fusionando, no hay diplopía y por lo tanto el ángulo subjetivo va a ser 0. El paciente tiene
una fusión completa a pesar de estar en tropia. La fóvea del ojo fijador se va a corresponder con un
punto extrafoveal que recibe la imagen y el ángulo objetivo se va a formar por el punto extrafoveal
que recibe la imagen con la proyección de la fóvea del ojo desviado.

 ¿Cómo se puede ver si el paciente está fusionando desviado o alineado?: Se realiza una
contraprueba en donde se ocluye el ojo fijador para ver si el otro ojo se desvía o no. No se
realiza en todos los casos.

*imágenes del ppt, se deben estudiar bien porque se pueden pedir dibujar las situaciones*
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Tengo la fóvea del ojo fijador que como cero motor va a
proyectar derecho al frente siempre, con la fóvea del ojo
desviado que va proyectar también su fóvea derecho al frente
pero al estar desviado no va a tener la misma proyección
espacial y tengo el punto extrafoveal que se corresponde con la
fóvea del ojo fijador, la diferencia de ángulo que hay entre la
fóvea y el punto extrafoveal del ojo desviado, me genera el
ángulo objetivo.

CRAi  También es una adaptación del sistema sensorial en donde el paciente percibe en diplopía
estando en tropia. Esto quiere decir que el pcte tiene la fóvea del ojo fijador que se va a
corresponder con un punto extrafoveal del otro ojo, pero, la dirección y proyección del punto
extrafoveal del otro ojo no va ser fusionada con la fóvea del ojo fijador. Entonces el ángulo subjetivo
va a ser mayor a cero porque hay diplopía y por lo tanto, puede ser medido. El ángulo de anomalía
va a ser siempre menor que el ángulo objetivo porque es ángulo objetivo - ángulo subjetivo.

Entonces tenemos, la fóvea del ojo fijador va a tener su

proyección que se corresponde con un punto extrafoveal del ojo
estrábico, pero entre la fóvea del ojo desviado y el punto
extrafoveal que recibe la imagen hay un punto que aparece que
se corresponde con la fóvea y por lo tanto se perciben como dos
imágenes. Entonces, tengo la fóvea del ojo fijador que va a tener
una proyección y que se va a corresponder con un punto
extrafoveal del ojo desviado, pero la fóvea del ojo desviado tiene
su proyección con el ojo fijador y hay un punto extrafoveal que
está entre la fóvea y el punto que recibe la imagen (del ojo
desviado) se llama fóvea prima, la cual actúa como si fuese una
segunda fóvea. La proyección que nos da la fóvea del ojo desviado
con respecto al punto que recibe la imagen (que se corresponde con la fóvea del ojo fijador) es el
ángulo objetivo y el valor que nos da el punto extrafoveal que recibe la imagen (que se corresponde
con la fóvea del ojo fijador) en el ojo desviado con la fóvea prima de este (la proyección de ese
punto) nos da el ángulo subjetivo. Entonces el paciente está en tropia percibiendo dos imágenes.

CRparadójica  esto ocurre cuando hay cx de estrabismo, en

donde a pesar de que el paciente fue alineado, esto quiere decir
que retrajeron los músculos y los corrigieron, el paciente
estéticamente está alineado pero la fóvea del ojo desviado no toma
la proyección espacial con la fóvea del ojo fijador y sigue teniendo
una proyección espacial distinta. La fóvea del ojo fijador se va a
corresponder con un punto extrafoveal del ojo desviado a pesar de
estar alineado por cx, entonces tenemos que la fóvea del ojo
estrábico sigue con su proyección y hay un punto extrafoveal que
va a recibir la imagen y este punto va a tener una proyección
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espacial distinta. En este tipo de correspondencia el ángulo de anomalía es mayor al ángulo objetivo,
porque en vez de restarse se suma, porque al corregir la desviación el ángulo que quedó ahora es
mucho mayor porque al estar desviado el ojo el punto extrafoveal que recibía la imagen tenía una
proyección más cercana con el ojo fijador, pero al corregirlo, la desviación del ángulo queda mucho
más amplia y por ende, el ángulo de anomalía es mucho mayor.

¿Qué haríamos si un pcte presenta CRA? En caso de que presente una CRAi se hace diploscopia,
pero no sirve este examen en CRAa porque el pcte no presenta diplopía. (BÁRBARA DESPIERTE!jiji)
Cuando son estrabismos pequeños (desviación de ángulo pequeño, menores a +/-10D) con CRAa no
se hace nada, porque el pcte va a tener fusión en tropia lo que le permite un pseudo visión binocular
estable, él puede percibir en estereopsis (no va a presentar una estereopsis de 40 segundos de arco
como una persona normal con una CRN, pero sí presentaría una estereopsis de 400 segundos de
arco, lo que igual es bastante bueno) y fusionar.

Si hay presencia de una CRAi se opera al pcte en el ángulo subjetivo, porque lo que se quiere
disminuir es la diplopía, no se quiere corregir toda la desviación porque el paciente en una parte de
esa desviación es capaz de fusionar pero hay un % de esa desviación donde se percibe doble y ese
es el ángulo que se trata, el ángulo subjetivo, por eso a los pacientes les piden los test sensoriales.

Test para el diagnóstico de CR *de lo menos disociante a lo más disociante*

 Estrías de Bagolini: son las mejores para el estudio sensorial porque prácticamente son
transparentes, entonces al ocluir el ojo se logra ver el movimiento si es que lo hay y por lo
tanto es más fácil de percibir para nosotros mismos.
 Test de vidrios polarizados (Titmus test): Se le pide al paciente que vea la mosca, si la logra
ver quiere decir que el paciente está fusionando. Luego, se ocluye el ojo y se ve si el paciente
estaba fusionando en tropia o no.
 Prueba maculo-macular: Se hace con visuscopio, por lo tanto en general en Chile no se
cuenta con este instrumento entonces es difícil realizarla.
 Filtro rojo de Bagolini: Vamos pasando el filtro rojo y le proyectamos la luz hasta que el
paciente desvíe, porque el paciente va a tender a la desviación. Se le pregunta cuántas luces
ve y éste va a seguir viendo una luz porque está fusionando en tropia y podemos calcular el
valor de la desviación.
 Test de Worth: La profe no lo recomienda para diagnóstico de CR porque se tiene que estar
con el proyector a 3 metros con la luz apagada y tiene filtro rojo y verde, entonces, al ocluir
el ojo no vemos movimiento pero por los colores de los filtros (y porque está la luz apagada,
si se prende la luz no se logra ver el test).
 Postimagen: solo dijo que es el más disociante.

Recomendación de la profe: siempre elegir el test menos disociante.

Entonces, para estudiar la CR vamos a tener técnicas (3 tipos)

1) Fundadas en la comparación de ángulo subjetivo y objetivo: en donde se tiene que medir

el ángulo objetivo y subjetivo y se comparan, según esto se puede decir si el pcte presenta
CRN o CRAa/i.
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Nosotros vamos a estudiar los ángulos, primero el objetivo con prisma cover test (5
posiciones de la mirada cuando son desviaciones horizontales y en 9 posiciones de la mirada
cuando hay desviación vertical por las incomitancias de las alturas) acá necesitamos por lo
menos PPM, este es el ángulo que nos va a servir para saber si hay un ángulo
subjetivo/objetivo y cuál es el ángulo de anomalía. Por tiempo no se hacen las 9 posiciones
de la mirada. Entonces vamos pasando una barra de prismas hasta que el paciente perciba
una luz o perciba que la varilla de maddox está pasando por la luz del centro (la varilla se
presenta en sentido horizontal o vertical y si el pcte ve la varilla al mismo lado donde se la
colocamos entonces es una diplopía homónima y si la ve al lado contrario de donde tiene la
varilla es una diplopía cruzada) y por lo tanto vamos pasando la barra de primas hasta que
el pcte vea la varilla sobre la luz y se anota: “paciente compensa …. (ej:+/-25D)”.
Previamente se había realizado el prisma cover test por lo que se comparan estos
resultados, una diferencia mayor a 5° permite suponer que es una CRA.

2) Técnicas fundadas en la observación directa de la

proyección foveal  Test de Postimágenes (Hering-
Bielschowsky): Se caracterizan por la proyección foveal,
queremos ver cómo proyecta la fóvea en el espacio
físico para ver si proyecta en la misma dirección espacial
o en direcciones distintas. Lo que se hace (poco, pero se
hace) es colocar una ranura que tenga el punto foveal
protegido (como un cuadrado de papel fino con un
círculo en el centro para proteger la fóvea) al paciente y
se le proyecta una luz fuerte (antes se ocupaba flash, en
el hospital se le sacaban fotos a los niños) y luego se les
pregunta cómo ven la cruz, porque se proyecta en
sentido horizontal en un ojo y en sentido vertical en el
otro y vemos cómo proyecta la cruz. Si el paciente
proyecta la cruz fusionada (como debería ser) tiene una
CRN, pero si el paciente se le proyecta una cruz más desviada hacia un lado o hacia otro, los
círculos protegidos de la fóvea no se juntan, entonces tiene una CRA. Y para ver la
separación de estas imágenes, antes se hacía acercar o alejar la cruz de maddox hasta que
las juntaras y cuando las juntaban se medía la distancia y con esto se conocía si se podía
trabajar o no. Hoy en día son métodos que no se ocupan.
Test de postimágen monocular: Se proyecta una luz fuerte al ojo estrábico y se ocluye el
ojo fijador, luego se hace lo mismo en el otro ojo. Con la cruz de maddox vemos hacia dónde
está cayendo la luz, si la luz cae directamente en el centro, entonces hay CRN. Si la luz cae
en algunas de las direcciones el pcte tiene una CRA.

3) Otras técnicas: que nos permitan medir (varilla/cruz de maddox, filtro rojo de bagolini,
diploscopia, cualquier método que nos permita obtener un valor prismático nos va a servir
para comparar ángulo objetivo con el subjetivo.
Test de Cupper: Es más complejo que los anteriores porque se utiliza un espejo y
visuscopio el cual va al ojo fijador y éste tiene una luz que nos permite visualizar la fóvea,
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proyectamos la luz en la fóvea y al ojo que no tiene el visuscopio le vamos a colocar un
espejo. El espejo va a estar enfocando la cruz de maddox (el pcte no mira directamente la
cruz de maddox sino que mira el espejo) y al proyectar la luz se le pide al paciente que nos
indique cuando la estrella del visuscopio cae en el centro de la luz de la cruz de maddox.
Entonces, en un paciente normal (CRN) ve la luz y sobre esta la estrella del visuscopio y en
un paciente con CRA nunca va a ver la estrella en el centro, si no que la va a ver en alguno
de los números porque no es capaz de fusionar las imágenes. Así se puede estudiar la
separación de las imágenes.

La técnica más ocupada actualmente es contra prueba con la estría de bagolini (se ocluye un ojo y
con un cover test monocular se ve si hay o no movimiento  sí hay movimiento el pcte estaba
fusionando en tropia), los demás no porque se necesita mucho tiempo y aparataje.

¿A qué pacientes se les realiza el test de la contraprueba?

1) A pacientes que tengan tropia con ángulos pequeños.

2) Patologías que cursan con CRA; microtropias y exotropias intermitentes que generan
dualidad de correspondencia (en algunas el paciente cuando está alineado fusiona con CRN
y cuando está en tropia fusiona con CRAa). Si por ej. se hace cover test y el paciente tiene
una endotropia para cerca y luego se hacen los otros test y el paciente fusiona, nunca
suprime. Entonces, si se vio una tropia en cover test se debe hacer un estudio de la
contraprueba para ver si está fusionando en tropia.

Tto para la CRA

CRAi Existe pero no es exitoso, realmente no se hace porque son costosos y demandan mucho
tiempo, además de que hay un punto extrafoveal que se está correspondiendo con la fóvea del ojo
fijador, entonces la rehabilitación visual va más allá de solo la fóvea o el ojo fijado, hay que
rehabilitar todo el sistema visual (hasta la corteza) lo que es muy complejo. Entonces, si es que se
logra romper la CRA el pcte tiende a volver porque el punto extrafoveal que recibe la imagen es más
fuerte que la fóvea del ojo fijador.

CRAa  Se deja porque el pcte presenta fusión y no afecta en su vida diaria.

Ambliopía

Disminución de la AV en por lo menos dos líneas entre AO, entre más líneas de diferencia hay más
profunda es la ambliopía. El ojo “flojo o perezoso” principalmente se provoca por la disminución de
AV en un ojo que va a ser distinta entre AO. Al haber esta diferencia entre las AV de los ojos el
cerebro elimina la imagen más borrosa y por lo tanto hay una eliminación cortical de la imagen y
por lo tanto hay una percepción disminuida de la AV. Para poder estudiar la ambliopía en donde hay
una disminución de AV (ambliopía es sin causa aparente, no hay causa visual orgánica) lo primero
que se hace es estudiar la fijación porque si hago AV y veo que el pcte presenta 20/20 en un ojo y
20/40 en el otro ojo, tenemos varias posibilidades: ojo con 20/40 sea VR no tratado por
anisometropía (por ej), alguna alteración o que haya fijación excéntrica y en este último caso no se
habla de ambliopía, porque es una causa orgánica la que produce la disminución de la AV (hay un
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punto extrafoveal que está recibiendo la imagen). Se dice que 2 de cada 100 niños tienen
disminución de AV en un solo ojo porque presentan ambliopía, pero va en aumento por la cantidad
de VR que se observan hoy en día. Hay varios estudios en China que se le conoce como la pandemia
de la miopía en niños  se asume que es por el uso de la tecnología.

Entonces, para decir que un paciente es ambliope:

 Se debe hacer estudio de la fijación  si esta no se hace este estudio y se coloca como
diagnóstico posible ambliopía, esto estaría malo.

Características de la ambliopía:

 Disminución de la AV monocular  porque el ojo que tiene mejor visión, al estar monocular,
va a estar haciendo su proyección espacial completa y el ojo que tiene menor visión los
niños no lo perciben, no se dan cuenta.
 Dificultades de localización espacial  en general hay muchos adultos que chocan en los
autos porque no ven bien.
 Entrecerrar un ojo para enfocar de lejos o exponerse a un ambiente luminoso  el cambio
de iluminación es relevante con la percepción de la imagen (principalmente en
astigmatismo).
 Inclinación de la cabeza para realizar algunas actividades  niños que ven mal por un ojo y
que al momento de ocluir el ojo fijador, tienden a estirarse para poder enfocar con un punto
que no sea el ápice de la córnea en donde se encuentra la mayor alteración.
 Disminución de la sensibilidad al contraste pero es por la disminución de la AV.

Clasificación según la profundidad:

 Leve: cuando AV es del 0,1 o mayor.

 Moderada: cuando AV es mayor a 0,6-0.4 hacia arriba.
 Severa/profunda: AV menor a 0,3.

Dependiendo del tipo de ambliopía es cuánto y cómo va a ser tratada. El tto de las ambliopías
depende netamente del tecnólogo.

Tipos de ambliopía

 Ambliopía refractiva: Diferencia refractiva en un ojo con respecto al otro o en AO, el vicio
de refracción que más provoca ambliopía es la HMT, porque en general el mundo de los
niños es muy cercano y por lo tanto los pacientes que tienen disminución de la AV de cerca
van a generar una mayor ambliopía. Si tengo un pcte de 4 años con fijación central y miopía
de -10 en un ojo y en el otro -2, por lo general, las miopías en niños no tienden a generar
ambliopías porque el niño ve bien de cerca y por lo tanto no se alcanza a ambliopizar. En las
anisometropías por miopía el pcte no genera ambliopía y si la genera, es muy leve. En
cambio, en las anisometropías por HMT el pcte sí se ambliopiza. Los astigmatismos sí
generan ambliopía y se conoce como ambliopía meridional porque solo genera la ambliopía
en el meridiano donde está el eje, entonces, el paciente es capaz de ver AV 1 parcial pero
es probable que se haya equivocado en una letra del 20/30 en el mismo eje que se
equivoque en una letra del 20/20. Esta ambliopía es leve y no es tratada.
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Se habla de ambliopía refractiva cuando el pcte tiene la mejor corrección óptica posible, es
decir, se corrige con ciclopejia. Entonces si un niño no está refractado y la AV es de 0,2 en
un ojo y 0,1 en el otro, no vamos a poder hablar de ambliopía porque si se refracta
correctamente, es probable que llegue a una AV 1 AO y por lo tanto no hay ambliopía.
 Las ambliopías binoculares se desarrollan por ametropías altas en donde en el paciente
no se desarrolla bien su vía visual porque la calidad de la imagen siempre fue deficiente,
nunca fue nítida en ninguno de los dos ojos y a pesar de que se coloque la mejor
refracción posible, no mejora la AV.

 Ambliopía estrábica: Es una de las más comunes en niños producto de una desviación, en
donde hay un punto extrafoveal que se corresponde con la fóvea del ojo fijador, pero este
punto no es el mejor para recibir la imagen (la fóvea es el mejor punto porque está la mayor
concentración de conos y el menor grosor de la retina para que la imagen se proyecte hacia
la vía visual). Si el pcte no tenía necropia(¿?) porque si era pequeño se adaptó y generó la
supresión, el cerebro elimina la imagen del ojo estrábico, entonces por más que se le
coloque lente al ojo estrábico, no va a mejorar la visión. Muchos de los ttos del estrabismo
pasan por el tto de parche, el cual no mejora el estrabismo como tal, sino lo que hace es
mejorar la AV del ojo desviado, entonces si hay un estrabismo alternante con AV 1 AO no
se ocupa el parche porque no mejora el estrabismo, sino que la AV del ojo estrábico. Si
tengo una endotropia derecha el pcte ve mal porque el ojo está desviado y por ende hay un
punto extrafoveal que está recibiendo la imagen y el oro ojo (fijador) va a tener AV 20/20 y
por lo tanto se parcha el ojo “bueno” para que el ojo estrábico entre y perciba con la fóvea
(mientras está con el parche) para que la fóvea no pierda su localización espacial por
completo. Entonces, se parcha para que el ojo estrábico fije con fóvea y trabajemos con
ésta. En algunos casos en los bebés se genera rivalidad entre un ojo y el otro y pasamos de
un estrabismo monocular a uno alternante al trabajar solo con la proyección espacial de la
fóvea, entonces el cerebro no tiene privilegios de fijar con un ojo o con el otro y empieza a
alternar  esto es lo óptimo, lo que se busca. Esto hay que explicárselo a las mamás porque
muchas veces en controles de niños sanos llegan pacientes con estrabismo de un ojo y se
comienza a parchar, a los 3-4 meses comienza a alternar y si no se le explicó bien a los papás
éstos se enojan pensando que “mi hijo tenía estrabismo en un solo ojo y ahora en los dos”.
 Ambliopía por deprivación: Deprivación por entrada de luz, hay un ojo que recibe menos
luz que el otro.
1. Ptosis (no es patología, puede ser una condición fisiológica)
2. Coloboma
3. Medios no transparentes (lo más común en este tipo de ambliopías es la catarata
congénita)
4. Patologías del NO: patologías donde no hay cierre completo del NO (Morning glory,
buscar otras en niños)
 Retinoblastoma no se considera como ambliopía porque para ser ambliopía deber ser
sin una causa patológica tratable inmediata y el retinoblastoma es una urgencia, siendo
una causa tratable.
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 Ambliopía idiopática: Pcte con disminución de AV en un ojo, se le trata VR o no tiene

ametropía, medios transparentes y retina normal, fijación central, no hay estrabismo y aún
así, el pcte tiene 2 líneas de diferencia entre un ojo y el otro. Se le realiza cicloplejia por si
acaso no haya acomodado al autorref y con cicloplejia no presenta ni siquiera un
astigmatismo menor. Aquí se dice que la ambliopía es idiopática.

Tto de las ambliopías

1. Oclusión
a. Directa: Cuando se ocluye ojo fijador, lo ideal es hacerlo hasta los 9 años de vida
porque es la edad hasta donde hay plasticidad neuronal y por lo tanto iniciar el tto
de rehabilitación visual es mucho más fácil porque tenemos mejores resultados.
Hoy en día se ha visto que hasta pacientes de 30 años se han tto por ambliopía y
han tenido buenos resultados, esto se explica por la neuroplasticidad (antes se
decía que hasta los 15 años había crecimiento de neuronas, pero hoy día se ha visto
que hasta la vejez hay nuevas conexiones neuronales).
b. Inversa: Cuando se ocluye el ojo con disminución de la AV (ojo no fijador)  se
ocupa en la fijación excétrica porque se espera que la fijación excéntrica se borre,
que el ojo pierda ese punto extrafoveal que recibe la imagen y que comience a fijar
con fóvea. El tto de la fijación excéntrica es solo hasta las 4 años, después de eso no
se hace nada.
2. Penalización: Se ocupa cuando la oclusión no es tolerada: niño ni tolera la oclusión, poca
adherencia al tto, niño se saca el parche, etc. Lo que se hace es penalizar:
a. Óptico: Se sobrecorrige un ojo y el ojo ambliope se corrige con exactitud,
dependiendo de la distancia a la distancia que quiero corregir. Por ej, si tengo una
miopía de -5 y en mi ojo fijador una miopía de -1, entonces a mi ojo no fijador o
ambliope le voy a colocar la refracción exacta que me permita la mejor AV, al otro
se le sobrecorrige en al menos 3D para que el paciente siga viendo de cerca (no se
busca ambliopizar este ojo) pero no vea de lejos, entonces se sobrecorrige y el
paciente como va a ver mal por su ojo fijador, el cerebro va a comenzar a utilizar su
ojo que ve mejor que en este caso, va a ser el ojo ambliope.
b. Farmacológico: Se paraliza la acomodación de uno de los dos ojos, dependiendo de
lo que se quiera conseguir, se ocupa atopina (la cantidad depende de la edad del
niño) en general al 1% y en niños cada 3 días porque tiene una vida media de 36hrs
y en otros hay que aplicarla día por medio. Si se paraliza la acomodación el niño no
va a ver de cerca, y si tiene una HMT lo que busco es corregir el ojo ambliope y
sobrecorregir el ojo fijador, entonces voy a colocar atropina en el ojo fijador porque
así disminuye la visión de cerca del niño y para lejos va a seguir viendo bien, porque
lo que se busca corregir es la ambliopización para cerca. Todo depende de qué es
lo que se quiere conseguir.

 Se pueden mezclar los tto de oclusión con la penalización, pero va a depender de cómo
vaya el niño, hay veces que se trabaja para cerca y luego para lejos porque si se trabaja
solo en una distancia se puede ambliopizar. Muchas veces los niños tienes que tener
dos lentes: uno para el tto de la ambliopía porque está sobrecorregido el ojo fijador y
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otro lente normal y se van alternando. También se dejan días libres en donde no tienen
que ocupar el lente.

Qué se busca con la pleóptica (oclusión y penalización)

 Reestablecer la fijación central

 Restablecer la dirección visual principal de la fóvea
 Normalizar la AV
 Eliminar la dificultad de separación (F. Crowding)

Tipos de oclusión según ritmo diario (permanente, intermitente y alternante)

Un niño menor de 6 meses nunca se ocluye

 Filtros de RYSER, son filtros empavonados que se pegan al lente y por lo tanto se ocluye
pero se permite la entrada de luz y por lo tanto el paciente no se ambliopiza por deprivación
lumínica
 Oclusión depende de la edad, entonces si el niño tiene 1 año la oclusión sería 1x1 (oclusión
alternante) o 1x0 (oclusión permanente). Si el paciente tiene 5 años se dice que es 5x0 o
5x5 (en una oclusión alternante) o por intermitencia horaria sería 5hrsx5días. (en donde el
primer número es el OD y el segundo corresponde al OI, entonces si tengo disminución de
AV en el OI y se ocluye 5 hrs  oclusión directa 0x5 (se ocluye cero veces OD y 5 veces OI).
Si ambliopía está en OD la ficha clínica debe decir 5x0. Es así hasta los 9 años, antes se ocluía
el ojo todo el día pero hoy en día no se hace por un tema de bullying y no se expone al niño
a ir parchado al colegio, por lo tanto va a depender de cuántas hrs está en la casa las
cantidad de hora que se va a parchar el ojo.

El tto de la ambliopía da resultados directamente con la cooperación de los padres, porque ellos
deben ser los que adhieran el tto porque el niño no decide por él solo, es el adulto el que decide.

Además de la penalización se puede ocluir por sectores, se puede ocluir en el lente con parches
dependiendo los sectores que quiero ocluir, por ejemplo, si es un astigmatismo de -4 a 180°, entones
el paciente a los 180° es donde ve peor y lo que necesito es que ese meridiano se rehabilite y por lo
tanto se puede colocar un parche arriba y abajo del lente para que solo quede viendo el ojo por ese
meridiano, pero es más complejo de realizar por eso se ocupa menos.

Hay padres que colocan el parche sobre el lente, lo que genera menos aumento de AV con el tto
que si se colocara primero el parche y después el lente porque al tapar solo el lente el niño se corre
el lente y por lo tanto no se ocluye la cantidad de hrs/días que se necesitan. También generan
movimientos anómalos de la cabeza para poder mirar entremedio del parche, por eso lo mejor es
colocar el parche sobre el ojo directamente.

Consultas control de la ambliopía: partir tomando AV del ojo ambliope, porque se necesita mejorar
esta, se toma a panel completo y luego con optotipos aislados, con la mejor corrección, no se toma
sin corrección porque ya se sabía la corrección de AO sin corrección, cosa de que si el niño se aburre
y no nos coopera con el ojo fijador, no importa porque nos interesa conocer la AV del ojo ambliope.
Siempre evaluar la fijación y ojalá un test de sensibilidad al contraste, porque al ir mejorando la
ambliopía también va mejorando la sensibilidad al contraste.
 Bárbara Negrete
Estrabismo 2018
Fijación

1. F. central
2. F. excéntrica: parafoveolar, paramacular y periférica.
3. Sin fijación

La fijación central/excéntricas pueden ser estables o erráticas, siempre vamos a tener que la fijación
es un área con la que el paciente fija y por lo tanto vamos a tener que estudiarla (es un requisito
antes de hacer cover test y saber si el paciente tiene o no una ambliopía). La excentricidad quiere
decir que cuánto es el punto extrafoveal que recibe la imagen puede estar viendo hacia la zona
nasal/temporal/superior/inferior. Las endodesviaciones la excentricidad va a ser hacia nasal y en las
exodesviaciones la excentricidad va a ser hacia temporal.

Siempre se debe estudiar la fijación idealmente con oftalmoscopio y luz verde (si no tiene luz verde
con luz amarilla), se estudia de forma monocular y sin corrección.

LEER ÚLTIMAS DIAPOSITIVAS DEL PPT PORQUE SE LAS SALTÓ Y NO DIJO NADA DE ELLAS