CV neurológicos
Vía óptica
La retina es el primer órgano receptor del estímulo luminoso, el
cual lo transforma en un impulso eléctrico gracias a la
fototransduccion. También se tienen los fotorreceptores, cel
bipolares, ganglionares y también interneuronas como las
amacrinas y las horizontales. Luego esta información a tabes de
las fibras nerviosas de las cel ganglionares van a conformar el
NO donde a nivel del quiasma óptico se fusiona con el NO
contralateral y aquí existe un cruce de información, donde las
fibras nasales sup e inf van a cruzar al lado contrario y las fibras temporales sup e inf siguen ipsilaterales. Luego están las
cintillas ópticas que llegan al cuerpo geniculado lateral, hay un porcentaje de fibras en la cintilla que van a abandonar el
trayecto para dirigirse al núcleo de Edinger-Westphal porque van a conformar la vía pupilar y el resto de las fibras llega
al cuerpo geniculado lateral, donde existe un relevo neuronal y va a nacer una nueva neurona que es la geniculo
calcarina, la cual recorre las radiaciones ópticas hasta llegar a la corteza occipital.
En la imagen 1 hay un daño monocular que puede ser en la retina o en el NO. En el número
2, 3 y 4 es cuando la lesión está cerca al quiasma y nos encontramos con defectos
asimétricos y heterónimos (lados opuestos), hacia posterior del quiasma (cintillas ópticas,
cuerpo geniculado lateral, corteza occipital, etc.) las lesiones son homónimas (del mismo
lado).
Para intentar una localización topografica de la lesión en la vía óptica hay q basarse en los
sgtes aspectos:
Si la lesión es homónima o heteronima
Si hay respeto macular o no
Congruencia de las lesiones
Si es unilateral o bilateral
Antes de comenzar a describir la localización de las lesiones es importante aclarar algunos conceptos:
Hemianopsia: Afección de la mitad del CV
Cuadrantanopsia: Afección de un cuarto del CV
Cuadrantopsia: Un cuadrante con visión
Congruencia: Grado de similitud del defecto del CV de un ojo con respecto al otro. Hay mayor congruencia
cuanto más posterior sea la lesión.
Respeto macular: Defecto en el CV homónimo congruente pero que no pasa a llevar los grados centrales que
comprende la macula. Y esto se da solo en la corteza occipital debido a la doble
irrigación.
Retina
Son 4 las neuronas relacionadas con la conducción de los impulsos visuales hacia la corteza
visual:
Conos y bastones: fotorreceptores, quienes transforman el impulso lumínico en
eléctrico.
Neuronas bipolares: conectan conos y bastones con las células ganglionares
Células ganglionares: sus axones conforman el NO
Neuronas del cuerpo geniculado lateral: magnocelular, parvocelular y koniocelular, sus axones terminan
sinaptando en las neuronas de la corteza visual primaria.
En esta imagen de color rojo se ve un fotorreceptor unido con
una cel bipolar a una cel ganglionar, por tanto estamos
hablando de una retina más central.
En cambio cunado se tienen varios fotorreceptores (amarillo),
están unidos a varias cel bipolares y a una cel ganglionar, se
está hablando de retina periférica.
Los axones de cel ganglionares están dispuestos en 3 patrones:
1. Haz papilomacular (fibras temporales arqueadas y nasales rectas, respetan el
rafe horizontal o medio)
2. Haces de fibras nerviosas sup e inf
3. Fibras radiales de retina nasal
NO
Los axones que conforman el NO se originas en la capa ganglionar de la retina. Las fibras mielinicas del NO están
cubiertas de oligodendrocitos posterior a la lámina cribosa. El NO deja la cavidad orbitaria a través del canal óptico para
unirse con el NO contralateral y conformar el quiasma óptico.
Si la lesión es a nivel del NO las afecciones son generalmente unilaterales e
ipsilaterales, esto quiere decir que si la lesione está en el NO izq, el CV
afectado es el izq
A nivel del quiasma los principales defectos campimetricos que encontramos
son bitemporales porque la mayoría de las lesiones se produce en el centro,
donde va el cruce de las fibras nerviosas. Y al dañarse las fibras temporales
sup e inf los defectos tienden a ser bitemporales como muestra la 3era foto
(amarillo)
En caso de que la lesión sea al costado del quiasma por una aneurisma de la
carótida interna, se ve afectada las fibras temporales del lado derecho,
desplazan el quiasma y esto lo comprime con la carótida interna del otro
lado, por tanto habrá una compresión asimétrica de ambas fibras temporales, eso puede llevar a un defecto binasal
asimétrico.
Si el daño se da en la unión del NO con el quiasma, las fibras nasales inf del ojo derecho, antes de pasar al lado izquierdo
se devuelven un poco por el NO contralateral y después siguen por el lado opuesto y esa retroimpulsion? Se llama
rodilla de von willebrand, por lo tanto si la lesión se provoca justo en la unión del NO con el quiasma se genera un
escotoma de la unión y se ven en quiasmas posfijados por adenomas hipofisarios.
Quiasma óptico
Se encuentra junto a la unión del piso y pared anterior del 3er ventrículo. Sus ángulos
anterolaterales se continúan con los NO, mientras los posterolaterales se continúan con
los tractos ópticos.
El quiasma óptico representa el punto donde las fibras de la hemirretina nasal de c/ojo
cruzan la línea media para continuar su recorrido por el tracto óptico contralateral. Por
otra parte, las fibras de la hemirretina temporal junto a las fibras de la hemimácula
temporal entran al tracto óptico ipsilateral.
Mide aprox 12 mm de ancho, 8 mm de largo (anteroposterior), tiene 4 mm de espesor y tiene una inclinación de 45° lo
que también es característico en algunos defectos campimétricos cuando se estudia neurooftalmología. Hacia anterior
está el hipotálamo y el tercer ventrículo, a 10 mm por arriba de la silla turca. También tiene una relación estrecha con la
arteria carótida interna y la comunicante anterior.
Hay dos tipos de defectos conocidos para el quiasma. El más
conocido es el marcado con rojo llamado defecto heterónimo
hemianopsia Bitemporal, se dañan las fibras nasales tanto
superiores como inferiores.
En cambio, el defecto que vemos donde solo se ve la ciudad, se
debe por ejemplo a lo que se hablaba de la carótida interna, se
ve un defecto debido al daño de las fibras temporales de ambos
campos visuales, casi nunca es tan perfecto en ambos ojos. Se
suele ver una Cuadrantanopsia y hemianopsia.
También están los defectos no tan conocidos como el Síndrome del quiasma posterior, en su parte posterior-central se
cruza las fibras maculares, por lo tanto cuando hay compresión en esta zona se provocan escotomas centrales con
características particulares, que son hemiescotomas centrales generalmente temporales.
SOOOO…
Hemianopsia Bitemporal: se debe a daño de las fibras del cuerpo del quiasma. Es el patrón de daño quiasmático
más clásico.
Síndrome del quiasma posterior: la lesión de las fibras maculares, que se ubican en las porciones más posteriores
del quiasma producen hemiescotomas centrales bitemporales.
Hemianopsia Binasal: se debe a compresión lateral del quiasma. Es muy rara. Se debe plantear el diagnóstico
diferencial con glaucoma o alteraciones funcionales de la visión.
Cintillas ópticas
Nace del quiasma óptico y pasa posterolateralmente alrededor del pedúnculo
cerebral. Cada cintilla óptica contiene axones de la hemirretina nasal
contralateral y de la hemirretina temporal ipsilateral, entonces cualquier lesión
de esta área será homónima (del mismo lado). La mayor parte de las fibras
terminan haciendo sinapsis células nerviosas en el cuerpo geniculado lateral, un
porcentaje se va al núcleo de Edinger Westphal para continuar con la vía pupilar.
Cada cuerpo geniculado lateral consta de 6 capas neuronales, siendo la 1 y 2 ventrales (capas magnocelulares, células de
gran tamaño) y de la 3 a la 6 dorsales (capas parvocelulares, células pequeñas), entre ellas estarán las coniocelulares. Las
fibras de cada hemirretina temporal terminan en las capas 2, 3 y 5, en tanto las de la hemirretina nasal en las capas 1, 4
y 6.
Tipos de células:
1. Magnocelulares (M): grandes, su fuente y tipo de información es en los bastones, son necesarias para la
percepción del movimiento, profundidad y pequeñas diferencias de brillo. Su ubicación es en la capa 1 y 2, su
respuesta es rápida y transitoria.
2. Parvocelulares (P): son pequeñas, su fuente y tipo de info es en conos, larga y media longitud de onda (conos
rojos y verdes), son necesarias para la percepción de color y forma (detalles finos). Se ubican en las capas 3, 4, 5
y 6, su respuesta es lenta y sostenida.
3. Koniocelulares (o intermitentes): son cuerpos celulares muy pequeños, su fuente o tipo de info es de conos,
longitud de onda corta de conos azules de aprox 440 nm. Se ubican entre cada una de las capas M y P.
Daños a nivel de la cintilla: Se verán representados por alteraciones campimétricas
como defectos homónimos incongruentes (no se parecen tanto entre sí),
comprometiéndose principalmente el hemicampo temporal.
Daños a nivel del cuerpo geniculado lateral: Nos dará lesiones semejantes a
las encontradas en la cintilla óptica con defectos campimétricos de aspecto
como dedo de guante (en amarillo se ve como si respetara una porción del
raffe horizontal, pero tanto por inferior como por superior se respeta el rafe
medio).
Radiación óptica:
La mitad superior de la radiación conduce impulsos de las hemirretinas superiores y la mitad inferior de las hemirretinas
inferiores.
Su tipo de defecto dependerá del área lesionada, ya que si la lesión se ubica en
la porción anterior, tendremos una hemianopsia homónima contralateral, sin
respeto macular y habitualmente congruente, mientras que si el defecto es en
la porción posterior tendremos una Cuadrantanopsia homónima
Corteza visual
La corteza visual primaria se organiza de forma que las proyecciones de cada hemirretina superior terminan en la
corteza sobre el surco calcarino (surco que divide la corteza en superior e inferior), mientras que las de cada hemirretina
inferior lo hacen bajo este surco. En tanto, la mácula está representada en la porción posterior del área 17, mientras la
periferia de la retina está representada anteriormente. Las fibras maculares son las últimas en la corteza y las más
internas son las hipernasales (últimas en dañarse).
La corteza visual de asociación (área 18 y 19) recibe aferencias de la corteza visual primaria y es la responsable del
reconocimiento de objetos y de la percepción del color, porque estas áreas son las que complementan la info visual para
hacer un sistema integrado y que podamos reconocer los objetos.
Si hay lesión a nivel de corteza encontraremos defectos campimétricos con la máxima congruencia, siendo lo más
frecuentes los defectos homónimos congruentes, también puede haber visión tubular (producto de infartos en ambas
arterias cerebrales posteriores) o hemiescotomas centrales pero homónimos (en lesiones de solo una arteria cerebral
posterior).
Por lo que en estas zonas podemos encontrar varios defectos pero debemos saber que son altamente congruentes.
Entonces dependiendo de la lesión en la vía visual, aparecerán defectos
característicos de la zona.
Ejemplos:
1. Pérdida del CV izquierdo por lesión en el NO
izquierdo. En la imagen aparece una perdida casi
total del cv, pero igual podría aparecer en forma de
escotoma central, lesión de hemicampo, etc.
2. Pérdida total de CV en OI (o a veces nos encontramos con escotomas centrales
profundos de gran extensión) y Cuadrantanopsia temporal superior en OD. Aquí la
profe decía que aparecia la rodilla de von willebrand donde las fibras nasales
inferiores generaban una retro impulsión en el NO contralateral antes de seguir
por el lado opuesto y al dañarse la zona nos daría una Cuadrantanopsia superior
temporal. Por daño en NO izquierdo pero debido a su cercanía con el quiasma se
vieron afectadas las fibras del otro ojo que “suben” hacia el nervio para luego
volver a bajar (SÍNDROME DEL ÁNGULO ANTERIOR DEL QUIASMA).
3. Hemianopsia heterónima Bitemporal. Daño en el quiasma justo en el centro, en fibras
nasales superiores e inferiores, lo que genera doble defecto temporal.
4. Hemianopsia heterónima Binasal. Esto tiene relación con la carótida interna.
5. Hemianopsia homónima derecha no congruente. Daño en la cintilla óptica
6. Hemianopsia heterónima Bitemporal. Daño en el quiasma
7. Hemianopsia homónima izquierda
8. Cuadrantanopsia homónima superior izquierda, si hay defecto a temporal
tenemos el “pie in the sky” y cuando es a parietal “es pie underground”.
9. Hemianopsia homónima izquierda con preservación macular. Lesión
cercana a la corteza, tiene respeto macular y se debe a una doble
irrigación de la corteza occipital.
