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Cuestionario de Salud

Este cuestionario de salud solicita información personal del candidato como nombre, dirección, teléfono y edad. Luego hace 14 preguntas sobre el estado de salud actual y historial médico del candidato, incluyendo enfermedades, medicamentos, hábitos de fumar o cualquier otro vicio. El candidato debe responder cada pregunta marcando "SI" o "NO" y proporcionar detalles adicionales cuando sea necesario. Al final, el candidato firma declarando que la información proporcionada es verdadera y puede ser verificada.

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Este cuestionario de salud solicita información personal del candidato como nombre, dirección, teléfono y edad. Luego hace 14 preguntas sobre el estado de salud actual y historial médico del candidato, incluyendo enfermedades, medicamentos, hábitos de fumar o cualquier otro vicio. El candidato debe responder cada pregunta marcando "SI" o "NO" y proporcionar detalles adicionales cuando sea necesario. Al final, el candidato firma declarando que la información proporcionada es verdadera y puede ser verificada.

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CUESTIONARIO DE SALUD

Fecha :________________________________________________________________________________
Nombre y apellidos del candidato:__________________________________________________________
Domicilio:_____________________________________________________________________________
Teléfono:______________________________________________________________________________
Edad:_________________________________________________________________________________

En las siguientes preguntas circule la respuesta indicada según corresponda.

1. ¿Ha experimentado algún cambio en su estado de salud en este último año? SI NO


2. Fecha de su último exámen médico:_____________________________________________________
3. ¿Se encuentra actualmente bajo atención médica? SI NO
4. Nombre y domicilio de su médico ______________________________________________________
5. ¿Ha tenido alguna vez una enfermedad u operación grave? SI NO
6. Si respondió afirmativamente la pregunta anterior:¿en qué consistió?___________________________
7. ¿Padeció alguna de las siguientes enfermedades o trastornos?
a. Fiebre reumática o reumatismo cardiaco SI NO
b. Lesiones cardiacas congénitas. SI NO
c. Enfermedades cardiovasculares SI NO
d. Alergia. SI NO
e. Sinusitis. SI NO
f. Asma o fiebre de heno. SI NO
g. Desmayos. SI NO
h. Diabetes. SI NO
i. Hepatitis. SI NO
j. Artritis. SI NO
k. Úlcera de estómago. SI NO
l. Transtornos Renales. SI NO
m. Tuberculosis. SI NO
n. Baja o alta presión sanguínea. SI NO
o. Enfermedades venéreas. SI NO
8. ¿Tomas alguna droga o medicamento?. SI NO
9. Si respondió afirmativamente la pregunta anterior: ¿cuál?____________________________________
10. ¿ Usted fuma?. SI NO
11. ¿ Tiene algún otro vicio?. SI NO
12. Si respondió afirmativamente la pregunta anterior: ¿cuál? ____________________________________
13. ¿Alguna otra enfermedad qu Ud. Padezca o haya padecido y que se haya omitido?
______________________________________________________________________________________
Para ser respondida sólo por mujeres:
14. ¿Está Ud. embarazada? SI NO

OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

NOTA: CUALQUIER OMISIÓN O FALSEDAD DE LOS DATOS PUEDE SER CAUSA DE RESCICIÓN DE
CONTRATO.
Hago constar que la información proporcionada en este cuestionario es verdadera y comprobable.

__________________________________
Firma del candidato

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