​ Métodos de estudio de las parálisis oculares 7 Mayo 2018

En las parálisis existen dos factores que precisan estudio:

1.Los determinantes mecánicos básicos: Son las fuerzas generadas por los músculos y las
resistencias ofrecidas al movimiento.
2. La evaluación sensorial.

Anamnesis
● Investigación etiológica: antecedentes personales de enfermedades metabólicas,
neurológicas, afecciones: tumorales, desmielinizantes, etc.
● Conocimiento de tratamiento previo: cirugía, fármacos, etc.
● Forma de inicio de la parálisis (brusco, de a poco, etc) y evolución.
● Tiempo de evolución, para investigar contracturas y secundarismos.
● Estudio de la diplopía (estudio sensorial).
● Presencia de posiciones anómalas de la cabeza (conocida como tortícolis).

Examen del paciente

Examen oftalmológico general:
● Determinar ​siempre​ la agudeza visual.
● La refracción si es en adulto sin cicloplejia, pero ojala que siempre la refracción sea bajo
cicloplejía, para saber la refracción real del paciente.
● Estudio biomicroscópico, FO.
● Evaluar existencia de tortícolis: Cuando en una parálisis oculomotora la desviación no es
muy grande, el paciente adopta una posición anómala de la cabeza para eliminar la diplopía
y la confusión de imágenes​(se da en la parálisis adquirida reciente).
Cuando la desviación es muy grande, generalmente no hay tortícolis porque al ser tan grande
el ángulo de desviación, la imágen doble queda muy lejos, entonces el paciente la omite.

¿Cómo se consigue esta tortícolis?

Esto se consigue mirando en la dirección opuesta al campo de acción del músculo afectado, para
disminuir la inervación destinada ​a él y a su yunta.

→ Tortícolis torsional derecha.

¿Cómo vamos a saber si en realidad es de larga data?

La visión de fotos antiguas nos ayuda al diagnóstico y al
tiempo de evolución. O el mismo tutor o paciente nos puede
referir hace cuantos años presenta esta tortícolis.

Recuerden que la tortícolis al darse en forma compensatoria en parálisis de larga data, tiende a
contracturar los músculos del cuello y cuerpo, por lo tanto es una posición viciosa, siendo difícil
volver a la posición normal, pues ya tiene una posición anatómica adaptada.
Estudio de la motilidad ocular
Se realiza mediante el estudio de las ducciones:
● Ducciones activas: ​Es el estudio de los movimientos de cada ojo aisladamente, en todas las
posiciones de la mirada para valorar si existe limitación en alguna dirección.
● Ducciones pasivas:
- Las realiza el oftalmólogo, posterior a la instilación de proparacaína.
- Se fija el ojo con una pinza y se dirige hacia la posición que se desea estudiar.
Maniobra de Scott: ​Si se consigue desplazar el ojo sin dificultad en la dirección en la que se
observaba la limitación, es que se trata de una paresia o parálisis de dicho músculo, pero si existe
dificultad en el desplazamiento, es que se trata de una contractura o restricción mecánica.

Típica imagen de cómo estudiamos las desviaciones oculares:

Estudio de ​versiones​, pueden
encontrarse:
-“Normales”, porque se pueden
encontrar estrabismos
concomitantes.
-Alteración en las versiones
significa realizar un estudio más
profundo, pues podría haber
limitación de un músculo, no se
puede decir que es, simplemente
que se puede estar frente a una:
parálisis, paresia o restricción
mecánica (RM).

Frente a esto realizar un test de

ducciones activas, en forma
aislada ver si en esa posición que
necesito estudiar:
-El ojo va: Hay una paresia
(afección inervacional parcial).
-El ojo no va: Hay una parálisis
(deficiencia inervacional total)o
una RM.

Luego pasar a ​ducciones pasivas​, donde si al mover el ojo con la pinza:

-El ojo va: Es un tema netamente inervacional, es decir una parálisis.
-El ojo no va o cuesta el movimiento: Podemos hablar de una RM pura o una RM + paresia o una
RM + parálisis.

En este punto realizar el ​test de fuerzas generadas​, que evalúa las fuerzas del músculo:
-Ausencia de fuerza del músculo: RM + parálisis (no hay inervación).
-Fuerza muscular disminuida: RM + paresia.
-Fuerza normal: Restricción, significa que el músculo podría contraerse pero no lo hace, no hay
movimiento porque algo está restringiendo su movimiento mecánico.
Estudio de las velocidades sacádicas mediante electrooculografía
A través de electrodos, lo que haremos es evidenciar el aplanamiento de los trazados del ojo
paralítico, ver si existe una asimetría al inicio de las parálisis. El trazado del ojo sano se modifica
cuando aparecen las contracturas.
A través de la electrooculografía se
evidencian las afecciones del ojo
paralítico, pero si es de larga data se
encontraran secundarismos en el ojo
sano.

Test de PARKS (Test objetivo)

● Es el método más utilizado para determinar qué músculo está parético en las parálisis
monoculares.
● En la práctica se usa sólo para el diagnóstico de las parálisis unilaterales del oblicuo
superior. Pero no quiere decir que con afecciones verticales lleguemos a otro músculo puede
ser un RS, OI, etc, pero en la teoría siempre está delimitado a lo que es OS principalmente.

Paso I:
Se determina que ojo está más alto (hipertropia).
Determinar qué ojo se encuentra en hipertropia o que ojo se encuentra en hipotropia, para eso digo
que tengo una HTd (hipertropia derecha) o una hTi (hipotropia izquierda), siempre voy a tener esas
dos opciones. En la imagen se está fijando con el ojo izquierdo.

Paso II:
Se determina si la desviación vertical es mayor en la mirada a la derecha o a la izquierda.
Fundamento fisiológico: Cuando hablamos que un músculo está anclado a la esclera, hay un eje
muscular y un eje visual, y el eje muscular de la inserción al coincidir con el eje visual de lo rectos
u oblicuos, potencia el movimiento vertical.

En la imagen, al mirar hacia la dextroversión el ojo derecho se eleva sobre la media, significa que
aquí hay un desequilibrio en las fuerzas de los músculos RS y RI. Y al mirar hacia la levoversión el
ojo derecho se eleva y puedo pensar en el OId y OSd.

Cuando profe pida este paso quiere que expliquemos el fundamento fisiológico de porque se lleva a
la dextroversión o lateroversión para saber cual músculo vertical está afectado, para esto
recuerden que los músculos verticales (rectos y oblicuos) tienen 3 funciones. Entonces cuando
llevó a una posición horizontal a los rectos potenció la función de elevación y depresión,
apreciando el equilibrio. Y el oblicuo lo tengo que llevar a la aducción? para que en ese punto se
vea la verticalidad de estos, además la intorsión o extorsión, lo que tiene relación con que
coincida el eje muscular y el eje visual.
 ​ aso III (Maniobra de Bielschowsky):
P
Se determina si la desviación vertical es mayor al inclinar la cabeza a la derecha o a la
izquierda.
Fundamento fisiológico: Es la relación que existe entre los oblicuos y los rectos, que es el
sinergismo que existe en la elevación y en la depresión, y el antagonismo en la torsionalidad. Eso va
a permitir que genere en alguno de ellos un desequilibrio y el ojo eleve en caso de que uno de los
músculos esté afectado.

Ahora un ejemplo de la pizarra: ​Este test es objetivo, por lo tanto mi paciente está al frente de
mí. Al estudiar lo vertical solo pensaré en dos cuadrigas: cuadriga oblicua derecha y cuadriga
oblicua izquierda. Frente a una HTd:
1º paso de Parks: ​Debo pensar que el OD está elevado, por que mis depresores de ese ojo están
principalmente cuestionados (RId y OSd), pero también puedo pensar que es una hTi entonces en el
ojo izquierdo los músculos cuestionados van a ser los elevadores (OIi y RSi).
2º paso de Parks: Si hay un aumento de la desviación hacia la dextroversión, significa que los
rectos del OD y los oblicuos del ojo izquierdo están siendo evaluados en la verticalidad. Solo se que
hacia esa posición de la mirada hay un
desequilibrio, pero aun nose que músculo está
afectado.
3º paso de Parks: ​Aumenta hacia la levo
inclinación (cabeza inclina hacia la izquierda), el
ojo izquierdo que se acerca al hombro
inciclotorsiona, los responsables son los superiores
del ojo izquierdo (RSi y OSi) y el ojo que está
fuera (OD) exciclotorsiona, los responsables son
los inferiores de ese ojo (RId y OId).

El único músculo analizado y cuestionado en los 3

pasos es el ​RId, por lo que tengo una HTd, porque
el recto inferior que es depresor no deprime.
Dato: Si en la clínica al hacer Bielschowsky, no es una afección de un oblicuo, se debe a que esto
depende de la versión y de la inclinación. Pues esta maniobra determina si la desviación vertical es
mayor al inclinar la cabeza a la derecha o a la izquierda, fundamentado en que los rectos y los
oblicuos tienen distintas funciones, por ejemplo en el RI que es depresor y el OS que es depresor,
son sinergistas en la depresión, pero antagonistas en la torsionalidad, porque el RI es exciclotorsor y
el OS es inciclotorsor, entonces si se pierde el equilibrio de unos suben los otros.
Cuando el Bielschowsky sale positivo el ángulo de desviación es mayor a 5 u 8 dioptrías (varía
entre libros) al inclinar la cabeza, en este caso es un Bielschowsky + hacia la levo inclinación.

Maniobra de Bielschowsky: Sirve para el diagnóstico diferencial del oblicuo superior y el recto
superior contralateral (​principalmente​, pero esto no significa que no pueda servir para otro)
● Consiste en inclinar la cabeza 45º sobre un hombro y luego sobre el otro. Para que con
estimulación otolítica se produzca la contracción de los músculos inciclotorsores (OS y RS)
del ojo del lado de la inclinación y la exciclotorsión del contralateral (OI y RI).
(El movimiento de la cabeza genera que se muevan los ojos para mantener la imagen en la
fóvea)

En la parálisis del oblicuo superior la intorsión la realiza el recto superior​, pero dado que la
acción principal de éste es la elevación, al girar la cabeza hacia el hombro del ojo paralizado
aumenta la hipertropia.
Imagen: Maniobra de Bielschowsky parálisis
oblicuo mayor.
Explicación: ​Si el RS y el OS están encargados de
intorsionar, y vemos que el ojo más que nada está
elevando, debido a que no se mantiene el equilibrio,
es porque el RS tomó toda la capacidad intorsora y
además se potenció con el Oblicuo inferior, lo que
hace que el ojo eleve.

Típico caso que encontraremos

A:​Mujer con tortícolis evidente, no está en
PPM porque si estuviera esa posición pasaría
lo de la imagen ​B y C, imágenes donde hay
una alternancia, primero está fijando el ojo
izquierdo y después el ojo derecho (B=HTd,
C=hTi→debo tener ambos
cuestionamientos).

Dato:​Hay pacientes que no logran alternar,

otros que sí tienen una parálisis y fijan con
el ojo paralítico pueden tener un estrabismo
de mayor ángulo haciendo que la medición
sea distinta.
En la imagen no dieron las lateroversiones
¿que posición de la miraba nos dieron? las de
cada estudio muscular.
G: Podríamos decir que hay una limitación en la elevación en la supra levoversión del ojo
izquierdo. E:. En supra dextroversión es más simétrico , la mirada se mantiene.
F: En infra dextroversión llega sin mayor dificultad a la posición de la mirada.
H: En infra levoversión hay una falta de depresión en aducción del OD.
Con todo esto yo pensaría que el OD es el que tiene la afección.

¿Que pasa cuando tengo una parálisis de un músculo? Muchas veces se generan secundarismos,
uno de esos es que una parálisis me conlleva a una: hiperfunción de su antagonista ipsilateral, a una
hiperfunción de su yunta y a una paresia por inhibición cuando es de larga data (que es la de
Chavasse). La hiperfunción sostenida en el tiempo del antagonista ipsilateral me va a llevar a una
contractura.
D: Al haber una dextro inclinación hay una elevación del OD.
Tengo una HTd que aumenta hacia la la levoversión y hacia la dextro inclinación, a continuación
los pasos de Parks y la maniobra de Bielschowsky para descubrir el músculo que tiene la afección:

1º: Los depresores del OD (RId y OSd) y los

elevadores del ojo izquierdo no están
funcionando (OIi y RSi).
2º: Hacia la levoversión, los rectos del ojo
izquierdo (RSi y RIi) ni los oblicuos del ojo
derecho (OId y OSd) están funcionando.
3º: ​Hacia la dextroinclinación, donde el OD
intorsiona y el ojo izquierdo exciclotorsiona, se
aprecia que el OSd es el que tiene la afección
(parálisis).

Hay una HTd que aumenta en la levoversión y

sobre el hombro derecho, por lo tanto hay una
parálisis de OSd.

Pasando a la parte sensorial

Test subjetivos, como la diploscopia:
● Basados en la diplopía:
​Luz + filtro rojo (diploscopia cualitativa o simple).
Cuando ya determinamos la magnitud de este ángulo subjetivo hablamos de una diploscopia de tipo
cuantitativa o compensada.
● Determinar diplopía: ​Determinar la magnitud de la diplopía:
​•Horizontal-vertical.
•Si es:Homónima-cruzada (heterónima).

También tenemos métodos de medirla a nivel cuantitativos:

● Filtro rojo + Cruz de Maddox.
● Varilla de Maddox + Cruz de Maddox.
● Varilla de Maddox + Prismas.
Varilla de Maddox: Están hechas con cilindros, igualmente las cajas de lentes traen varillas pero
son como lentes ondulados no cilindros.
Cruz de Maddox: Cruz que se pega en la pared, con la que uno puede hacer exámenes de lejos y
de cerca. La ventaja es que trae nº grandes (para una desviación muy pequeña, siento al paciente
más lejos y a través de que me indique estos nº puedo determinar cual es la desviación subjetiva) y
nº pequeños (para una desviación grande,la puedo sentar a un metro y no hay problema).

Diploscopia, que se basa en el fenómeno de la diplopía:

● Examen subjetivo.
● Puede ser de tipo cualitativo o cuantitativo.
● Gráfica el campo de acción del músculo parético.
● Útil en estrabismos paralíticos.Se realiza en las 9 posiciones de la mirada.
Para que una persona vea doble, tiene que haber tenido primero una pérdida del paralelismo ocular,
si por ejemplo tenía instaurada una CRN (correspondencia retinal normal), al momento de perder el
paralelismo estimula puntos no correspondientes y se genera el fenómeno de la diplopía y la
confusión.
Puedo encontrarme con un paciente obviamente que este en tropia fusionando, porque estaré frente
a una CRAa (correspondencia retinal anómala armónica) y también puedo encontrarme con un
paciente que nunca va a lograr fusionar porque se encuentra con una CRAi (correspondencia retinal
anómala inarmónica, es decir el ángulo objetivo va a variar, no va a ser igual al subjetivo, y por lo
tanto siempre va a quedar un delta, que es el ángulo de anomalía).

Realización del examen

Siempre hay discrepancia sobre la distancia, pero esta la determina el TM ¿cómo? dependiendo el
ángulo que se desee evaluar, ojala la hagas PC (para cerca) y PL (para lejos), porque muchas veces
no es el mismo ángulo, y también con eso se verá si remite primero PC o PL
● Se realiza en condiciones mesópicas.
● Se utiliza un filtro rojo o varilla de Maddox (esta debe colocarse idealmente en el ojo
desviado, lo que me permite educar al paciente al examen, y mostrarle cual es la imagen
parásita y la imagen real en el ojo alineado, que tiene la fijación que en ese momento (es
decir, esta como ojo fijador), pues no siempre la parálisis ocurre en el ojo no dominante, a
veces la parálisis ocurre en el ojo dominante). Este filtro rojo o la varilla de Maddox puede
que por convención en algún centro lo coloquen en el OD, eso lo determina usted lo
importante es que quede claro.
● Se utiliza un punto luminoso, que debe estar a 2 mts del paciente aprox.
Por ejemplo en este caso voy a hacer la diploscopia a 2 metros y voy a usar un punto
luminoso (años atrás se usaba una vela como iluminación puntual).
● Se debe evaluar siempre en las 9 posiciones de la mirada.
● En el método cuantitativo, se debe compensar la desviación con prismas, hasta eliminar la
diplopía.
Si queremos medir este ángulo debemos compensar la desviación con prismas hasta eliminar
la diplopía, coincidentemente si este paciente tenía una CRN la medición del ángulo
subjetivo va a ser igual al ángulo objetivo, entonces el médico dice hágale solo una
diploscopia, no le va a pedir una diploscopia y además un prisma CT simultáneo o un TKº ,
ya que es el mismo ángulo (distinto es si nos encontramos en otro tipo de paciente).
 ● SIEMPRE COLOCAR EN EL ESTUDIO, LA DIRECCIÓN DE LA MIRADA (DEXTRO
Y LEVO).
La profe trabaja con levo y dextro pq es un test subjetivo (es como colocar el CV), pero las
profes de estrabismo lo hacen al revés, le da lo mismo a la profe a ella le importa que esté
bien hecho.
Recordar: ​Si voy a trabajar con la varilla de Maddox y la pongo en forma vertical estoy generando
una luz horizontal, por lo tanto estudió las desviaciones verticales, y si coloco la varilla horizontal
genero una luz vertical por lo que estudió las desviaciones horizontales.
Es importante que al medir nunca se olviden de los ejes de Ficks, ejemplos:

→ ET de +20 dioptrías prismáticas sin desviación vertical, donde el eje

que atraviesa el globo ocular en forma horizontal es el que hace el
movimiento vertical, entonces por eso un le coloca ese símbolo.

→ Se entiende que no hay desviación horizontal, solo vertical

También puedo encontrarme con diploscopias tipo franjas, que no son muy conocidas y lo que
hacen evidenciar hacia que sector se tiene el defecto. En la imagen hay un error porque no sabemos
cual es dextro y cual es levo.

En A: podría pensar que

el músculo afectado es el
RLd.
¿Por qué? Porque cuando
estoy mirando hacia la
derecha más se separan
las imágenes.

Test de Hess
● Se basa en el fenómeno sensorial de la confusión.
● Engañamos al cerebro del paciente usando lentes anaglíficas (rojo-verde), linternas rojas y
verde.
 ● Es un test motor basado en un fenómeno sensorial, tendremos la respuesta del seguimiento
de los músculos oculares, frente al estímulo presentado en forma sensorial.
● Representa la posición ocular como una función de los músculos extraoculares, y permiten
la diferenciación del estrabismo parético de otro esencial.
● Este método se basa en el mismo principio de la carta de diplopía, la percepción de la
diplopía es estimulada por unas gafas rojo-verdes: se utiliza una pantalla gris o negra
cuadriculada (puede variar su color), que va a tener todas las posiciones diagnósticas de la
mirada.
● El examinador proyecta la luz sobre la pantalla y determina el ojo fijador.
-El paciente coloca su luz sobre la del examinador.
-Para cambiar de ojo fijador, solo se cambia la linterna.

Dibujo de la pizarra con las medidas de la pantalla para un cuaderno cuadriculado:

✓ Al ser un test subjetivo

siempre los ojos se anotan así.
✓ Colocar las posiciones
diagnósticas de nuestros
músculos.
✓ El cuadrado pequeño,
de menor amplitud o más
contraído es el ojo afectado.

✓ Pueden haber afecciones que no se vean en el cuadro más pequeño, sino que se vean en el de
más afuera, porque generalmente las paresias se ven en el cuadro más grande, y las parálisis
deberían verse en ambos.
✓ Cómo TM se debe evaluar el cuadro pequeño primero y después el cuadro grande (replicar
cada una de las posiciones diagnósticas en la pantalla grande).

Lo primero es pensar en la data de la parálisis, de lo que dependerá la existencia o no de

secundarismo, si es una parálisis antigua congénita lo más probable es que no sepas cuál fue el
músculo que primero se afectó en esa parálisis, porque vas a tener una comitancia, por lo que no vas
a saber si partió en la parálisis inhibicional de Chavasse o en la parálisis real.

Método de examen
● Uso de lentes rojos-verdes (por defecto, filtro rojo: OD; filtro verde: OI)
➢ Importante: Existen test llamados “Test de Hess” y otro “Test de Hess-Lancaster”, por lo
que dependiendo del tipo de test es cómo se realizará.
➢ En Test de Hess hay una pantalla gris, se ubica al paciente generalmente a 1 mt (después
dijo 50 cm) de la pantalla, porque se quiere que exista un movimiento significativo de los
ojos, y si lo alejas mucho el movimiento es menor para llegar a la posición diagnóstica.
● El paciente se debe sentar a unos 50 cms aprox de distancia de la cuadrícula.
● El paciente sostiene una linterna luminosa verde.
➢ En este test el paciente tiene solo una linterna verde.
 ➢ El examinador OR OR OR tiene la linterna del ojo fijador OR OR OR, entonces
estudió el otro ojo.
→ El filtro rojo está en el OD, entonces si:
- Examinador tiene la linterna roja se evalúa el ojo izquierdo, porque el paciente
está fijando con el ojo del filtro rojo.
-Examinador tiene la linterna verde se evalúa el OD, porque estoy haciendo que el paciente
fije con el ojo del filtro verde.
➢ En el caso de este test, como solo tiene una linterna que es la verde, esa es la linterna del
filtro con el que vas a estudiar, entonces lo que haces es que cambias las gafas y le dejas el
filtro verde en el otro ojo, para poder estudiar el otro ojo.
● El examinador proyecta una luz vertical de color rojo que se emplea de punto de fijación
sobre la cuadrícula.

Dato: Si tenemos condiciones ortoforicas normales vamos a encontrar que en las 9 posiciones de la
mirada existe una superposición en la respuesta del paciente y lo que le proyecta el examinador.

¿Por qué se da el fenómeno de la confusión?

Al colocar las lentes anaglifas es como si se pusiera un tabique que divide el cerebro en dos, y todo
lo que ve el lado derecho no lo logra ver el lado izquierdo, ya que estoy ocupando colores opuestos
complementarios, entonces se anulan. Cuando yo proyecto la luz roja mi OD (que tiene el filtro
rojo) la percibe, llevándola a la corteza y determinando su localización, pero responde con el lado
del filtro verde, por lo tanto el paciente cree a nivel cortical que superpone las imágenes(las
fusiona), sin embargo el examinador está ocupando la confusión (puntos luminosos distinto para
cada fóvea) y desde el exterior logra ver la distancia entre ambos puntos luminosos, apreciando la
afección motora.
Cuadriculado tangente
● Si filtro rojo delante de OD: se estudia OI.
● Si filtro rojo delante de OI: se estudia OD.

Ejemplo inventado:
Parálisis del RMi, ​que a lo mejor
el primer y segundo mes no va a
tener secundarismos, al sexto mes
remite y el paciente ya no tiene
paralisis (involuciona). Dato: Las
parálisis oculares de carácter
metabólico, tratando la patología
de base generalmente no tienen
consecuencias oftalmológicas.

✓ Examinador tiene la linterna roja y el paciente la linterna verde (que tiene el filtro verde en
el OI), por lo tanto está fijando con su OD.
✓ Primero se educa al paciente en el examen, apuntando el centro para ver si entendió y luego
se apunta a los puntos de análisis.
 ✓ RMi: ​Paciente va a contestar antes (probablemente antes de la línea media, porque las
parálisis no pasan la línea media).
✓ RLi: ​Antagonista ipsilateral, que va a tener una contractura, la que proviene de una
hiperfunción sostenida en el tiempo, por lo tanto el paciente va a tocar más afuera (esta
hiperfuncionado).
✓ RLd: Yunta del músculo paralítico, que tendrá una hiperfunción exagerada, porque si quiero
mirar hacia la dextroversión, el RMi no irá a esa posición sin embargo la Ley de Hering
indica que debe ir (plus plus plus) y al RLd le llega el plus plus plus, quedando
hiperfuncionado.
✓ RMd: ​Antagonista contralateral, tendría la paresia por inhibición o parálisis inhibicional de
Chavasse, lo que significa que a ese músculo no le llegaba por Ley de Sherrington
inervación, entonces por inhibición este deja de funcionar, viendo que si bien no está tan
inhibido como una parálisis porque es una paresia por inhibición, igualmente en la pantalla
esta un poquito más adentro.

Cuando se estudia a los rectos horizontales también hay que ir a las posiciones de los verticales,
estudiando una pantalla y después la otra, en este ejemplo se verá que no hay problema en la
vericalidad, por lo tanto:
✓ ​OIi: ​Va a llegar a la misma posición del RMi, no tendrá problemas de altura, pero no va a
avanzar más hacia la derecha.
✓ OSi: ​Lo mismo que el OIi, va a estar levemente hiperfuncionado por una contractura pero
no hay problemas de altura.
No explico como se vería la pantalla de afuera, dijo que habría un taller para practicarlo.

A groso modo después de haber haber analizado las pantallas digo donde esta la parálisis en el ojo
izquierdo (ojo donde está el cuadrado más pequeño), apreciando que el músculo que está más
alejado de su respuesta es el ​RMi​, así que este tiene la parálisis.

Una vez terminado el cuadro interno tengo que evidenciarlo en el

cuadro de afuera, a veces verán que la pantalla de afuera tiene unas
flechas, esto es porque la respuesta del paciente cae fuera de la
cartilla→ Significa que está hiperfuncionado.
(Esta imagen no tiene relación al ejemplo anterior, solo es para ver
las flechas)

Imagen: Similar al ejemplo anterior, pero

respecto al RLd, acá no tenemos
contractura ni paresia inhibicional debido
a la data (debemos pensar que es
reciente).
Métodos de estudio de las parálisis oculares
● Lo primero es comparar ambos gráficos.
● El gráfico menor indica el ojo con el o los músculo(s) parético(s).
● El gráfico mayor indica el ojo con el o los músculo(s) que actúan excesivamente
(hiperfunción secundaria).

El gráfico menor va a mostrar la restricción en la dirección principal de acción del músculo

parético.
El gráfico mayor va a mostrar la expansión en la dirección principal del músculo hiperfuncionado.

Ejemplo​:
OD: RLd, primero vemos el
cuadrado pequeño el cual no
avanza y no tiene alturas, llega
al mismo punto pero se limita a
la acción del músculo
horizontal.
OI:​Se expande el cuadrado
pequeño hacia el lado derecho
y al estudiar la gráfica externa
veo que está muy
hiperfuncionado, por eso tiene
flechas, ya que respondió fuera
de la cartilla.

Ejemplo:
Primero pensaremos dónde se
encuentra la hiperfunción y la
hipofunción.Vemos que el RSi
y el OSd no están llegando a
sus posiciones diagnósticas,
también ambos cuadrados, son
bastante similares. En realidad
tenemos una data indeterminada
(no sabemos por dónde
comenzó esta parálisis).

Podríamos decir que aquí ya se vuelve comitante, pero como no estoy midiendo sino que solo estoy
viendo la acción de los músculos, no puedo hablar de comitancia. Y cuando tengo esto, sobretodo
en un vertical se hace un Test de Bicas, a través del cual se determina el músculo que tiene el origen
de esa parálisis.
Test de BICAS
● Similar a la maniobra de Bielschowsky, porque debe realizarse una inclinación cefálica
sobre los hombros.
● Se le pide al paciente que incline la cabeza sobre el hombro derecho y que mire en
supradexrtoversión.
-Se hace fijar primero con el OD y luego con el OI
● Cuando se fija con el OD, se está estudiando el OI (se realiza lo mismo cuando queremos
estudiar el OD).
● Se realiza un Prisma Cover Test y se mide la desviación en esa posición de la mirada.
-Fijando primero el OD (agonista el RSd).
-Luego fijando el OI (agonista el OIi).
● Hay que tener en cuenta que si está fijando con el OD (estoy hablando del RSd) se estará
estudiando el OI (OIi) y viceversa.
● Sin cambiar la inclinación cefálica, se le pide mirar en infralevoversion, fijando primero con
el OD (agonista OSd) y luego con el OI (RIi), para hacer un prisma cover test en esa
posición.
● Luego se le pide inclinar la cabeza sobre el hombro izquierdo, para realizar igual maniobra,
de los puntos mencionados anteriormente.
● Finalmente, se trazan los valores obtenidos en la medición en las diagonales.
● Se analizan las diagonales de Bicas:
-En que diagonal se encuentra la mayor incomitancia de altura.
-La diagonal que presenta la mayor incomitancia, es la que contiene el músculo
parético (determinamos cual músculo tenía la afección).