ACTUALIZACIÓN

Enfermedad intersticial pulmonar

J.A. Tenesa,b,*, D. Laordena, J.J. Cabanillasa,b,c y C. Pradosa,b,c,d
a
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. bDepartamento de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España. cIdiPAZ.
d
CIBERES.

Palabras Clave: Resumen

- Enfermedad pulmonar Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) son entidades que afectan principalmente a
intersticial difusa las estructuras alvéolo-intersticiales del pulmón, vasculatura y vías aéreas. Se clasifican en idiopáticas,
- Granulomatosis asociada a de etiología conocida y de etiología desconocida. Se manifiestan con disnea y tos, crepitantes secos y
poliangeítis síntomas sistémicos. El intercambio gaseoso y los volúmenes pulmonares están disminuidos (patrón res-
trictivo). Son EPID granulomatosas la granulomatosis sarcoidea necrotizante, la granulomatosis asociada
- Granulomatosis eosinofílica a poliangeítis, la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis y la sarcoidosis.
con poliangeítis
- Sarcoidosis

Key words:
Abstract
- Diffuse interstitial lung
disease
Interstitial lung diseases
- Granulomatosis with Diffuse interstitial lung disease (DILD) are a group of disorders that involve mainly alveolar interstitium,
polyangiitis lung vessels and airways. They are classified as idiopathic, associated with conditions of known
aetiology and of unknown aetiology. Clinical manifestations are characterized by dyspnea, cough, dry
- Eosinophilic granulomatosis crackles on auscultation and systemic symptoms. Both gas exchange and lung volumes are reduced
with polyangiitis (restrictive pattern). Necrotizing sarcoid granulomatosis, granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s),
- Sarcoidosis eosinophilic granulomatosis with polyangiitis and sarcoidosis are grouped as granulomatous DILD.

Concepto buscaba estandarizar la clasificación de las EPID y establecer

una terminología común de definiciones y de criterios para
el diagnóstico de las EPID2 (tablas 2 y 3).
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID)
constituyen un grupo muy heterogéneo de entidades que
afectan predominantemente a las estructuras alvéolo-inters-
ticiales, a las vías respiratorias y a la vasculatura pulmonar, y
Manifestaciones clínicas
que tienen manifestaciones comunes en la clínica, radiología
Entre las manifestaciones clínicas de la EPID, la disnea es la
y función respiratoria1.
más frecuente, acompañada habitualmente de tos seca incre-
mentada con el ejercicio. Las acropaquias pueden detectarse
hasta en un 50% de los pacientes con fibrosis pulmonar idio-
Clasificación etiopatogénica pática (FPI). Los crepitantes secos predominan en bases pul-
monares y son frecuentes en la FPI y la asbestosis1-3.
La clasificación de las EPID tiene en cuenta el consenso in-
En los pacientes con EPID relacionada con enfermeda-
ternacional en estas enfermedades auspiciado por la European
des del colágeno encontraremos síntomas y signos caracte-
Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS)
rísticos de estas etiologías (mialgias, altralgias, artritis, uveí-
de 2002 (tabla 1). En él se describen las manifestaciones clí-
tis, neuropatías, etc.). A veces puede aparecer derrame
nicas, la anatomía patológica y las características radiológicas
pleural, hemoptisis o neumotórax que orientan hacia la cau-
de los pacientes con EPID. Con la creación del consenso se
sa; por ejemplo, el neumotórax puede darse en enfermedades
*Correspondencia quísticas como la linfangioleiomiomatosis, y el derrame
Correo electrónico: joseandrestenes@[Link] pleural es más característico de enfermedades sistémicas3,4.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)

TABLA 1 linfocitos, células plasmáticas o células gigantes multinuclea-

Clasificación de las enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas
das no es esencial para la formación de un granuloma. La
Mayores Crónicas fibrosantes Fibrosis pulmonar idiopática (FPI) necrosis caseosa es una región dentro del granuloma con cé-
Neumonía intersticial no especifica (NINE) lulas eosinofílicas, granulares con necrosis6. Dentro de las
Relacionadas con el Bronquiolitis respiratoria asociada a EPID con granulomas tenemos la sarcoidosis, la granuloma-
tabaco enfermedad pulmonar intersticial (BR-EPI) tosis sarcoidea necrotizante (GSN), la granulomatosis con
Neumonía intersticial descamativa (NID) poliangeítis (GPA) y la granulomatosis eosinofílica con po-
Agudas/subagudas Neumonía organizada criptogénica (NOC) liangeítis (GEP)7.
Neumonía intersticial aguda (NIA)
Raras Neumonía intersticial linfoide (NIL) Granulomatosis sarcoidea necrotizante
Fibroelastosis pleuroparenquimatosa La GSN es una enfermedad granulomatosa rara del pulmón
idiopática (FEPP)
Neumonías intersticiales inclasificables
asociada a vasculitis. Se mantiene la controversia entre si es
Adaptada de American Thoracic Society2.
una variante de la sarcoidosis o una entidad individual. Debe
incluir para su diagnóstico: granulomas «sarcoidóticos» con
vasculitis y necrosis, múltiples nódulos pulmonares sin ade-
TABLA 2
Clasificación de las enfermedades intersticiales de etiología conocida
nopatías hiliares y curso clínico benigno. Se expresa con sín-
tomas inespecíficos como fiebre, dolor torácico, pérdida de
Polvos orgánicos Neumonitis por hipersensibilidad (NH) peso, tos, disnea y hallazgos radiológicos variados como nó-
Polvos inorgánicos Neumoconiosis (silicosis, bisinosis, dulos bilaterales, masas, cavitaciones y derrame pleural. No
asbestosis)
suele afectar a órganos extrapulmonares8. A nivel histológico
Fármacos o radioterapia Nitrofurantoína, minociclina, amiodarona,
etc. se evidencian grandes áreas de necrosis parenquimatosa ro-
Asociadas a enfermedades de colágeno Artritis reumatoidea, dermatopolimiositis, deada por granulomas con inflamación sarcoidea y vasculitis
esclerodermia, etc. granulomatosa. La necrosis suele ser coagulativa o caseosa.
Asociadas a enfermedades hereditarias Síndrome de Hermansky Pudlak La granulomatosis afecta a venas y arterias7,8.
Adaptada de Morell F3.

Granulomatosis con poliangeítis

TABLA 3 La GPA, antes llamada «granulomatosis de Wegener» y la
Enfermedades intersticiales pulmonares de etiología desconocida
poliangeítis microscópica (PAM) son vasculitis sistémicas,
Linfangioleiomiomatosis usualmente sin eosinofilia, que afectan predominantemente
Vasculitis a pequeños vasos y se encuentran agrupadas junto con la
Sarcoidosis GEP en el grupo de las vasculitis asociadas a anticuerpos
Proteinosis alveolar anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)9. La asociación con
Microlitiasis alveolar positividad para ANCA antiproteinasa 3 es de más del 90%
Eosinofilias pulmonares en la forma extendida y del 75% en la forma limitada de GPA
Histiocitosis de células de Langerhans sin afectación renal10. Los hallazgos característicos a nivel
Amiloidosis histológico son los granulomas necrotizantes con vasculitis
Adaptada de Morell F3. necrotizante y abscesos. Si la enfermedad se inicia en pacien-
tes mayores es más frecuente la afectación pulmonar y menos
la alteración gastrointestinal y la necesidad de requerir diáli-
En la mecánica ventilatoria se evidencia una disminución sis renal11. La enfermedad afecta por igual a ambos sexos,
de la distensibilidad y volúmenes pulmonares, disminu- siendo más común en pacientes caucásicos y con edad avan-
ción de la difusión pulmonar, desequilibrios en la relación zada12. Se manifiesta con síntomas inespecíficos como fatiga,
ventilación-perfusión, a veces con creación de cortocircuito fiebre, pérdida de peso y mal estado general de meses de
derecha-izquierda, disminución del tránsito de sangre a tra- evolución. Los síntomas más característicos por sistema son
vés del lecho capilar y desarrollo de hipoxemia con alteración los enumerados a continuación.
del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno. Las EPID se carac-
terizan por alteraciones ventilatorias restrictivas, acompaña- Oídos, nariz y vías respiratorias superiores. Se encuen-
das de reducción de volúmenes y capacidades pulmonares tran afectados el 90% de los pacientes. Puede mostrarse
con conservación de flujos aéreos. En la pletismografía se como sinusitis, otitis media, otorrea, rinorrea persistente,
aprecia una disminución de la capacidad pulmonar total, así secreción nasal purulenta o sanguinolenta, úlceras bucales o
como de la capacidad vital, de la capacidad residual pulmonar policondritis12,13.
y del volumen residual5.
Tráquea y pulmones. Se evidencia una afectación de las vías
respiratorias y el parénquima pulmonar que desencadena tos,
Formas granulomatosas disnea, estridor, sibilancias y dolor pleurítico que puede
acompañarse de signos de estenosis subglótica, consolidacio-
Un granuloma es una agregación focal de células inflamato- nes pulmonares o derrame pleural. Como complicaciones se
rias, macrófagos activados (histiocitos epitelioides), células han descrito la fibrosis pulmonar y la hipertensión pulmonar.
gigantes de Langhans y linfocitos. La presencia de necrosis, En la radiografía de tórax suelen apreciarse nódulos asocia-

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 ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR

dos a adenopatías hiliares, opacidades parcheadas difusas e 3. Fase vasculítica: aparece durante la tercera y cuarta
infiltrados pulmonares migratorios12,13. décadas de la vida con vasculitis sistémica en vasos de peque-
ño y mediano tamaño con granulomatosis extravascular16.
Renal. Es común la afectación renal. La glomerulonefritis se Se manifiesta a nivel de cada sistema con las siguientes
desarrolla en el 77-85% de los pacientes en los primeros dos características.
años de la enfermedad. Se presenta como una hematuria
asintomática, con elevación de creatinina sérica en días o se- Respiratorio. El asma forma parte de la clínica cardinal, es-
manas, con cilindros celulares y proteinuria sin rango nefró- tando presente en más del 90% de los pacientes16,17. Suele
tico, llegando a manifestar en estadios finales una glomeru- preceder a la fase vasculítica 8-10 años. Se sospecha en pa-
lonefritis rápidamente progresiva14. cientes con asma con mal control a pesar del tratamiento
óptimo. Cuando inicia la fase vasculítica se evidencia un em-
Cutáneas. La mitad de los pacientes tienen afectación cutá- peoramiento en los síntomas y mayores episodios de exacer-
nea, siendo la lesión más común la angeítis leucocitoclástica baciones. Otros hallazgos pueden ser opacidades pulmonares
que causa lesiones purpúricas en las extremidades inferiores con eosinofilia, derrame pleural (puede ser eosinofílico), nó-
con necrosis y úlceras. Puede también manifestarse con urti- dulos raramente cavitados y hemorragia alveolar17 (fig. 1).
caria, livedo reticularis y nódulos13.
Vía aérea superior y oídos. Se evidencia otitis media sero-
Oftálmicas. Se evidencia conjuntivitis, úlceras corneales, sa, rinitis alérgica, congestión nasal, sinusitis recurrente y
epiescleritis/uveítis, neuropatía óptica y vasculitis retiniana13. poliposis nasal en el 48% de los pacientes17.

Otros órganos. En el sistema nervioso central puede detec-

tarse mononeuritis múltiple, neuropatía sensorial, anormali-
dades en pares craneales e hipoacusia neurosensorial. Menos
frecuente es la afectación del sistema gastrointestinal, cora-
zón, tracto urinario inferior, glándulas parótidas, tiroides,
hígado y mamas. Los pacientes con GPA tienen una inciden-
cia elevada de trombosis venosa profunda debida al estado de
hipercoagulabilidad12,13.
Para el diagnóstico es necesaria la combinación de un
cuadro clínico compatible, asociado a evidencia histológica,
usualmente por biopsia renal. En cuanto al tratamiento, se
basa en inmunosupresores, siendo de elección la combina-
ción de ciclofosfamida y orituximab con glucocorticoides11,12.

Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis

La GEP antes llamada «granulomatosis de Churg-Strauss»
es una enfermedad multisistémica caracterizada por rinosi-
nusitis crónica, asma y eosinofilia periférica. Esta se caracte-
riza por una vasculitis de pequeño y mediano vaso. Afecta
comúnmente a los pulmones y la piel, pudiendo luego afectar
el sistema cardiovascular, gastrointestinal, renal y nervioso
central. Dentro de las vasculitis asociadas a ANCA ocupa el
tercer lugar en prevalencia, siendo la GPA la primera y la
PAM la segunda15. La edad media de diagnóstico es de 40
años, siendo raro en mayores de 65 años o en niños y adoles-
centes. No tiene predominio por ningún sexo15,16. Se desco-
noce la patogénesis de la enfermedad, pero se evidencian
ANCA en un 40-60% de los pacientes. Los hallazgos histo-
lógicos dependen del órgano afectado, pero comparten ca-
racterísticas comunes como: infiltrado eosinofílico, áreas de
necrosis, vasculitis de células gigantes con eosinofilia, granu-
lomas necrotizantes perivasculares. A nivel pulmonar se pue-
de evidenciar neumonía eosinofílica, granulomas extravascu-
lares asociados a hemorragia pulmonar difusa y capilaritis.
Los síntomas se desarrollan en tres fases:
1. Fase prodrómica: ocurre durante la segunda y tercera
décadas de la vida con atopia, rinitis alérgica y asma. Fig. 1. Tomografía computadorizada de alta resolución con condensaciones pe-
riféricas migratorias en paciente con granulomatosis eosinofílica con poliangeí-
2. Fase eosinofílica: se presenta con eosinofilia periférica tis, cedida por el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario La Paz
e infiltrados eosinofílicos en varios órganos. de Madrid.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)

Piel. Aproximadamente entre la mitad y dos terceras partes lesiones sarcoidóticas en los ojos, pulmones y glándulas sali-
de los pacientes tienen lesiones cutáneas, caracterizadas por vales. La sarcoidosis empezó a ser reconocida como enfer-
nódulos subcutáneos en superficies extensoras, característi- medad sistémica gracias al trabajo del dermatólogo Jorgen
camente en codos, manos y piernas, que en la biopsia mues- Schaumann, quien en 1914 unificó los hallazgos de Besnier
tran usualmente granulomas17. y Boeck en el término «linfogranulomatosis benigna», como
una variante de la tuberculosis20.
Cardiovascular. Es una de las manifestaciones clínicas más
peligrosas, causando la mitad de las muertes producidas por Etiopatogenia. La etiología de la sarcoidosis permanece
GEP. Se manifiesta con signos de fallo cardíaco o pericarditis desconocida19,20. Se había asociado, a lo largo de los últimos
con arritmias. La afectación cardíaca es más frecuente en pa- años, con un agente infeccioso, con exposiciones ambienta-
cientes con valores más elevados de eosinófilos17. Entre un les, ciertas ocupaciones o la beriliosis crónica20,22. La berilio-
10 y un 30% de los pacientes desarrollan hipertensión arte- sis crónica causa neumonitis granulomatosa, idéntica histo-
rial16. lógicamente a la sarcoidosis en al menos un 5% de los
trabajadores expuestos; sin embargo, no ha demostrado ser
Enfermedad tromboembólica. Parece que los pacientes una causa de sarcoidosis sistémica23. Se ha demostrado un
con GPE tienen un incremento en el riesgo de padecer aumento de una enfermedad pulmonar sarcoidosis-like en los
tromboembolismo, similar al observado en otras vasculitis rescatistas expuestos al humo del ataque terrorista del World
sistémicas17. Trade Center en 2001, en algunos de los cuales se confirmó la
aparición de una sarcoidosis sistémica24. El estudio ACCES
Neurológico. Cursan con neuropatía periférica en el 75% comparó 706 casos nuevos con controles, demostrándose la
de los pacientes, pudiendo padecer también dolor neuropáti- ausencia de asociación ambiental u ocupacional, pero se en-
co. Como características clínicas raras puede apreciarse he- contró una fuerte asociación negativa con el tabaquismo y
morragia subaracnoidea e infartos cerebrales17. asociación débil (OR 1.5) en trabajadores con exposición a
insecticidas, moho, humedad, posiblemente asociado a am-
Renal. Aproximadamente un 22% de los pacientes tienen bientes ricos en microorganismos25,26. La sarcoidosis tampo-
afectación renal, mostrando un fallo renal agudo rápidamen- co parece estar relacionada con la exposición de metales pe-
te progresivo, asociado a proteinuria o microhematuria17. sados, polvos inorgánicos o vida rural como se creía
previamente20.
Gastrointestinal. Aparece gastroenteritis eosinofílica con La falta de un agente etiológico dominante relacionado
dolor abdominal, diarrea, sangrado digestivo y colitis17. con la aparición de sarcoidosis es consistente con la teoría de
la interacción genética y ambiental como causa de la enfer-
Musculoesquelético. Se evidencian mialgias, poliartralgias medad. En este sentido, se ha puesto de manifiesto una posi-
y artritis franca en el 40-50% de los pacientes17. ble correlación con las micobacterias y otros microorganis-
Para el diagnóstico suele necesitarse la combinación de la mos27,28. Investigadores japoneses detectaron ADN de
clínica sugestiva (eosinofilia mayor de 1.500/mcl, asma, rini- Propionibacterium acnes en un 80-90% de los tejidos de pa-
tis alérgica) y la confirmación mediante muestra histológica. cientes con sarcoidosis, aunque también entre el 0-60% de
En cuanto al tratamiento, suele basarse en inmunosupreso- los controles29. A pesar de estos hallazgos, el papel de Propio-
res, comenzando con glucocorticoides y ciclofosfamida, aun- nil bacterium es desconocido, debido a su hallazgo en los con-
que existen estudios actuales que manejan fármacos anti- troles. Otros agentes implicados han sido Borrelia burgdorferi,
IL-5 (mepolizumab, omalizumab)18. Chlamydia pneumoniae o Rickettsia helvética, sin estudios con-
cluyentes de lo mismo20. Algunos investigadores asocian la
Sarcoidosis enfermedad con autoinmunidad desencadenada por un
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica agente infeccioso20. Esto se apoya en la presencia de marca-
que afecta principalmente al pulmón y los ganglios linfáticos dores de autoinmunidad en la enfermedad. La agrupación de
mediastínicos19-21. Para su diagnóstico es necesario un cuadro casos familiares sugiere también la existencia de una predis-
clínico y radiológico compatible, asociado a la demostración posición genética. Se describe un riesgo hasta 80 veces ma-
de las lesiones típicas en más de un sistema y exclusión de yor en gemelos monocigóticos, siete veces mayor en gemelos
otras causas de enfermedades granulomatosas19. Se caracteri- dicigóticos y 4,7 veces mayor en familiares con sarcoidosis,
za por la inflamación granulomatosa no caseificante de célu- con mayor influencia en caucásicos30. Del mismo modo, se
las epitelioides en los órganos afectados20. El primero en ha publicado una asociación con algunos alelos de genes que
describir un caso de sarcoidosis fue Jonathan Hutchinson codifican moléculas HLA de clase II, factor de necrosis tu-
en 1887, llamándola enfermedad de Mortimer. En 1899 Bes- moral alfa (TNF-a), interleucina 1 (IL-1), el gen de la qui-
nier describió un caso de un paciente con lesiones violáceas miocina CCR2, estos dos últimos con el síndrome de Löf-
en nariz, lóbulo auricular y cara, proponiendo que era una gren y la enfermedad olftálmica; el gen BTNL2, el gen
variación del lupus eritematoso sistémico, designándolo codificador de la anexina A y de los receptores tipo toll21,31,32.
como «lupus pernio». El granuloma no caseificante fue des-
crito por primera vez en 1899 por Caesar Boeck, proponien- Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas
do el término «sarcoidosis benigna» de la piel al parecerse al (tabla 4) varían según la raza, el sexo, la edad y el curso de la
tejido sarcomatoso. Con el tiempo fueron describiéndose enfermedad (tabla 1)20,21,31,32. Pueden estar afectados todos

3912 Medicine. 2018;12(67):3909-16

 ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR

TABLA 4 El dato de dos años es arbitrario pero útil como punto de

Manifestaciones clínicas de la sarcoidosis por sistema referencia de los pacientes con enfermedad crónica. La sar-
Aparato afectado Síntomas principales y raros
coidosis puede manifestarse con una afectación de órganos
(porcentaje de enfermedad inusual o asociado a otra enfermedad19,20.
clínica)
Pulmonar (> 90%) Afectación restrictiva u obstructiva, capacidad de
difusión disminuida, enfermedad fibroquística, Historia natural. La historia natural de la sarcoidosis es
bronquiectasias, vasculitis pulmonar, micetomas, muy variable, con tendencia a evolucionar y empeorar o a la
nódulos cavitados, atelectasia lobar, estenosis
traqueal o bronquial, síndrome de vena cava, remisión y curación total como respuesta al tratamiento. La
enfermedad pleural, neumotórax
remisión espontánea ocurre en casi dos terceras partes de los
Síntomas constitucionales Fiebre, sudoración nocturna, mal estado general,
(> 50%) fatiga excesiva, pérdida de peso pacientes, pero el curso crónico y progresivo es patente en el
Vía respiratoria superior Ronquidos, obstrucción traqueal o laríngea, 10-30% de los pacientes. La afectación grave extrapulmonar
y cavidad oral (> 5-10%) congestión nasal, sinusitis, deformidad nasal, fallo (por ejemplo, cardíaca, sistema nervioso central o hepática)
respiratorio por obstrucción de vía superior, apnea de
sueño ocurre en 4-7% de los pacientes. Entre el 1 y el 5% de los
Oftálmica (20-30%) Uveítis anterior y posterior, coriorretinitis, pacientes puede fallecer a causa de insuficiencia respiratoria
conjuntivitis, neuritis óptica/inflamación
granulomatosa orbitaria aguda, afectación del sistema nervioso central o miocárdica.
Dermatológicas Eritema nodoso, placas y nódulos crónicos, lupus La espirometría es la mejor prueba de seguimiento de la sar-
pernio, alopecia/sarcoidosis subcutánea, ictiosis, coidosis con afectación parenquimatosa pulmonar19.
alopecia, granulomas en las cicatrices
Hepática/abdominal (10-20%) Hepatoesplenomegalia, ictericia, cirrosis,
linfadenopatía abdominal y retroperitoneal Criterios de sospecha. La sarcoidosis se diagnostica usual-
hepatomegalia masiva, ictericia con prurito, cirrosis
con hipertensión portal, esplenomegalia masiva, mente de forma incidental cuando al realizarse una radiogra-
masa pancreática, afectación gástrica o de intestino fía de tórax se ven linfadenopatías mediastínicas y/o infiltra-
delgado/grueso, apendicitis
Cardíaca (5-20%) Arritmias, bloqueos, cardiomiopatía, muerte subida,
dos pulmonares. La afectación torácica, en especial con
valvulopatías, enfermedad pericárdica, masas atriales adenopatías mediastínicas, se aprecia en un 97% de los pa-
o ventriculares
cientes con sarcoidosis, pero menos de la mitad tienen sínto-
Neurológica (5-10%) Neuropatías faciales o periféricas, meningitis
aséptica, crisis convulsivas, hidrocefalia obstructiva, mas respiratorios. Los síntomas más frecuentes son la tos,
hipopitituarismo hipotalámico, mielopatía, disnea y sibilancias. Menos común es el dolor torácico o la
polineuropatía, afectación del quiasma óptico,
cerebritis, oclusión vascular cerebral, encefalitis, hemoptisis, siendo más comunes síntomas generales como
afectación de cuerpo calloso, síndrome de Horner,
pupila de Argyll Robertson o de Adie, afectación fatiga, mal estado general, pérdida de peso, artralgias y fie-
cerebelosa, mielitis transversa, masa intraespinal, bre, solos o en asociación con síntomas respiratorios. Una
mononeuritis múltiple
Hematológicas (20-30%) Linfadenopatía periférica o retroperitoneal,
forma clínica aguda clásica es el síndrome de Löfgren carac-
esplenomegalia, hiperesplenismo, anemia, linfopenia, terizado por eritema nodoso, poliartralgias y adenopatías
hipogammaglubulinemia, linfedema, púrpura
trombocítica trombótica hiliares bilaterales (fig. 2)33,34.
Musculoesqueléticas (10-20%) Poliartritis, tendinitis aquílea, polidactilitis, quistes
óseos, miopatía, polimiositis Complicaciones. Los pacientes con sarcoidosis tienen un
Endocrinológicas (10-30%) Hipercalciuria, hipercalcemia, hipopituitarismo, riesgo aumentado de enfermedad tromboembólica, lo cual
diabetes insípida
Renales (> 5-10%) Urolitiasis, nefrocalcinosis, insuficiencia renal
ha sido comprobado en varios trabajos poblacionales35. Tam-
Genitourinarios (> 5%) Masas uterinas u ováricas, dismenorrea, masas
bién se describen como complicaciones infecciones crónicas
testiculares, epididimitis, masas uterinas, afectación por Aspergillus fumigatus, pudiendo aparecer como aspergilo-
ovárica, menorragia, metrorragia, epididimitis,
azoospermia intermitente mas y también la hipertensión pulmonar21. La afectación del
Psicosociales (30-60%) Depresión, dolor, fatiga sistema nervioso central, ocular y cardiovascular (encefalitis,
Modificado de David R. Moller, et al20. ceguera, pericarditis) es responsable de las complicaciones
más importantes de la enfermedad22.

los órganos del cuerpo, con predilección por los pulmones y Diagnóstico y diagnóstico diferencial. Para su diagnóstico
los ganglios linfáticos mediastínicos, en más del 90% de los definitivo se necesita cumplir ciertas características clínicas y
pacientes19-21,32. Se puede expresar tanto en forma asintomá- radiológicas compatibles, asociado a la evidencia histológica
tica como desarrollar un cuadro agudo, subagudo de los sín- de granulomas no caseificantes, excluyendo otras enfermeda-
tomas. Los síntomas constitucionales como fiebre, fatiga, des granulomatosas36,37. La enzima convertidora de la angio-
malestar general y pérdida de peso se pueden ver en el 50% tensina (ECA) podría facilitar la formación del granuloma al
de los pacientes. Una clasificación clínica que proporciona generar angiotensina II, que es quimiotáctica para los macró-
datos pronósticos categoriza a los pacientes de acuerdo con fagos. Se encuentra elevada en el 75% de los pacientes no
su manifestación inicial como: tratados y tiene limitado valor diagnóstico, ya que se eleva en
1. Asintomática. una gran variedad de patologías (por ejemplo, diabetes me-
2. Sarcoidosis aguda con o sin eritema nodoso. llitus, hipertiroidismo, lepra, etc.). Una cifra normal de ECA
3. Sarcoidosis con signos o síntomas de enfermedad pul- no excluye sarcoidosis, pero una elevada reforzaría su sospe-
monar de menos de dos años de evolución. cha36. La radiografía de tórax es esencial para el diagnóstico,
4. Sarcoidosis crónica pulmonar con más de dos años de con cinco patrones de afectación anatómica que reflejan la
evolución. actividad de la enfermedad (tabla 5). Se suelen observar múl-
5. Sarcoidosis predominantemente extrapulmonar. tiples nódulos pulmonares bilaterales y adenopatías hiliares.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)

TABLA 5
Hallazgos en radiografía de tórax de pacientes con sarcoidosis

Frecuencia Remisión
Estadio Hallazgos (%) (%)
0 Radiografía de tórax normal 5-10 80
1 Adenopatías hiliares bilaterales (AHB) 40-60 60-80
sin afectación parenquimatosa
2 AHB con afectación parenquimatosa 20-35 50
3 Afectación parenquimatosa sin AHB 10 30
4 Fibrosis pulmonar avanzada (retracción 10 0
hiliar, panalización, bullas, quistes,
enfisema e hipertensión pulmonar)
Modificada de Rybicki BA, et al30.

Otros hallazgos son la calcificación hiliar o de ganglios me-

diastínicos, derrame pleural, quilotórax y neumotórax. La
tomografía computadorizada de tórax de alta resolución no
está indicada inicialmente, pero aporta más información en
pacientes con disnea y tos no explicadas con una radiografía
normal o hallazgos atípicos, al evaluar mejor la afectación
parenquimatosa y mediastínica30,37.
Dentro del diagnóstico diferencial se tienen en cuenta:
1. Enfermedades infecciosas: tuberculosis, lepra, otras
micobacterias, blastomicosis, histoplasmosis, enfermedad de
Whipple, parasitosis.
2. Neumoconiosis: por exposición a metales pesados
como berilio, aluminio y titanio.
3. Neoplasias: como linfoma de Hodgkin, neoplasias pul-
monares y metástasis, cáncer de mama, carcinoma renal y
testicular.
4. Vasculitis granulomatosas como GPA o GEP.
5. Granuloma eosinofílico.
6. Histiocitosis X por células de Langerhans.
7. Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica
Fig. 2. Tomografía computadorizada de alta resolución con adenopatías medias-
extrínseca22. tínicas y perihiliares. Las flechas señalan las adenopatías.

Factores pronósticos. Para el seguimiento de la enferme-

dad, es importante saber la evolución de la misma. En primer
lugar, los órganos afectados aparecen al inicio de la enferme-
dad. Según datos del protocolo ACCES, solo un 23% de los 20% y, cuando la afectación es extensiva fibrosante, (grado
pacientes tuvieron afectación de uno o más sistemas durante IV) raramente tiene remisión20. Las recomendaciones actua-
el seguimiento de dos años26. La afectación extrapulmonar al les dictan que las decisiones terapéuticas se basen en la valo-
inicio de la enfermedad fue un factor de riesgo para la afec- ración clínica y de la función orgánica y no en marcadores de
tación de otro órgano38. También es muy importante saber laboratorios para intentar determinar la «actividad de la en-
que los pacientes que sufrirán remisión de la enfermedad lo fermedad»39. Los niveles de ECA tienden a correlacionarse
harán en los primeros dos o tres años desde el comienzo de con la extensión de la inflamación granulomatosa en el cuer-
la enfermedad; además, si se da la remisión, la reaparición es po, particularmente cuando se sabe que los receptores gené-
muy rara (exceptuando la afectación neurológica y oftálmi- ticos de la misma disminuyen en respuesta a los corticoste-
ca). La sarcoidosis crónica es, generalmente, progresiva y sin roides o con la remisión de la enfermedad. Es una prueba
remisión. En estos pacientes, la tasa de progresión de la en- muy recomendable, pero se correlaciona pobremente con la
fermedad varía entre individuos, como también su respuesta actividad de la enfermedad y no tiene valor pronóstico40. De
al tratamiento. Por último, el pronóstico está muy influen- forma similar, los parámetros obtenidos por lavado broncoal-
ciado por las manifestaciones iniciales de la enfermedad20. veolar como la proporción de linfocitos CD4 o el cociente
Los pacientes con síndrome de Löfgren tienen tasas de CD4/CD8 de células T han sido considerados como pronós-
remisión del 70-80%. La afectación pulmonar estadio I en la ticos, también muchas moléculas inflamatorias como TNF,
radiografía de tórax está asociada con una remisión del 60 al neopterina y Sil2r, sin tener real valor pronóstico. Se reco-
90% de los casos. Asimismo, si hay evidencia de afectación mienda un seguimiento de al menos tres años posterior a la
grado II tienen peor pronóstico y remisión del 40 al 70%. La remisión, dejando seguimientos prolongados en pacientes
afectación grado III tiene una remisión únicamente del 10 al con afectación pulmonar grave o afectación extrapulmonar20.

3914 Medicine. 2018;12(67):3909-16

 ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR

Tratamiento. No se han publicado estudios con evidencia pueden ser valorados en pacientes cuando los corticosteroi-
científica para recomendar algún tratamiento para la sarcoi- des no controlan la enfermedad o existen efectos adversos
dosis, debido a la falta de trabajos con grupo control placebo intolerables. Actualmente, metrotexate es el tratamiento de
por la heterogeneidad de la enfermedad. Hay un consenso elección si no hay contraindicaciones para su uso. Azatiopri-
entre los especialistas para indicar el tratamiento con corti- na es el fármaco empleado cuando se contraindica metro-
costeroides20. Se debe tener en cuenta siempre el excelente texate.
pronóstico de algunos pacientes con sarcoidosis, particular- 8. El trasplante de pulmón (y de corazón) puede ser con-
mente los que se encuentran en estadio I, en los que no se siderado en sarcoidosis pulmonar y cardíaca terminal41.
requiere tratamiento sistémico. Los pacientes con síndrome Como tratamientos alternativos ante pacientes con sar-
de Löfgren suelen tratarse únicamente con antiinflamatorios coidosis resistente a los corticosteroides se recomienda el uso
no esteroideos. Las indicaciones para iniciar tratamiento son: de metrotexate, como tratamiento de primera línea, y luego
1. Fallo orgánico amenazante: enfermedad ocular, cardía- ciclosporina. Se han realizado ensayos clínicos tratando de
ca o neurológica. demostrar la efectividad con agentes antifactor de necrosis
2. Enfermedad pulmonar progresiva o persistente. tumoral, siendo infliximab el único que ha llegado a demos-
3. Uveítis resistente al tratamiento con corticosteroides trar un enlentecimiento de deterioro de la capacidad vital
tópicos. forzada42.
4. Hipercalcemia persistente, disfunción hepática o renal.
5. Esplenomegalia palpable o hiperesplenismo.
6. Miopatía grave. Responsabilidades éticas
7. Enfermedad cutánea avanzada.
8. Linfadenopatía dolorosa. Protección de personas y animales. Los autores declaran
9. Fatiga o pérdida de peso graves20. que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Los corticosteroides continúan siendo la piedra angular
para el tratamiento de la sarcoidosis. Se ha demostrado que Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
otorgan alivio sintomático y reversibilidad de la disfunción este artículo no aparecen datos de pacientes.
orgánica, sin efectividad a largo plazo en la evolución de la
enfermedad20. La dosis óptima de corticosteroides sugerida Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
para el tratamiento inicial de sarcoidosis pulmonar suele ser autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
menor, inferior a 20-40 mg/día de prednisona, seguida de pacientes.
una terapia descendente hasta una dosis de 5-15 mg/día de
prednisona. El tratamiento se continúa durante, al menos,
6-24 meses. Los corticoides inhalados tienen una limitada Conflicto de intereses
efectividad y no suelen pautarse41. Algunas recomendaciones
para el tratamiento son las siguientes: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
1. El tratamiento no está indicado en el paciente asinto-
mático con únicamente adenopatías intratorácicas.
2. El tratamiento no está indicado en el paciente asinto- Bibliografía
mático con infiltrados pulmonares y afectación leve de la
función pulmonar, con enfermedad estable. r Importante rr Muy importante
3. Los corticosteroides orales son el tratamiento de pri- ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
mera línea para los pacientes con enfermedad progresiva,
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
determinada por pruebas radiológicas o de función pulmo-
nar, síntomas significativos o enfermedad extrapulmonar que
✔ Epidemiología
requiere tratamiento. ✔1. Ancochea Bermúdez J, De Miguel Díez J. Enfermedades pulmonares in-
tersticiales difusas. Majadahonda, Madrid: Ergon; 2008. p. 9-11.
4. El tratamiento con prednisona (o equivalentes) 20-40 ✔2. rr American Thoracic Society; European Respiratory Society.
American Thoracic Society/European Respiratory Society Interna-
mg/día inicialmente durante cuatro semanas, luego reducido tional Multidisciplinary consensus classification of the idiopathic
para una dosis de mantenimiento que pueda controlar los interstitial pneumonias. This joint statement of the American Tho-
síntomas y la progresión de la enfermedad por un periodo de racic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS)
was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the
6-24 meses. ERS executive committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med.
5. Los bifosfonatos están recomendados para minimizar 2002;165:277-304.
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3. Morell F. Guía pneumológica. Mataró: Méderic; 2017. p 50-72.
la osteoporosis inducida por los esteroides.
6. Los corticoides inhalados no aportan un beneficio
✔
4. Rohatgi PK. Radiological evaluation of interstitial lung disease. Curr
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como tratamiento inicial o como terapia de mantenimiento. ✔
5. Martinez FJ, Flaherty K. Pulmonary function testing in idiopathic inters-
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Los corticoides inhalados pueden ser considerados en algu- ✔
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nos enfermos, para el control de los síntomas (tos) o por hi-
perreactividad bronquial.
✔
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nosis of granulomatous lung disease: clues and pitfalls. Eur Respir
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7. El tratamiento con agentes antiinflamatorios no tiene
un papel definido en el tratamiento de la sarcoidosis, pero
✔
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we know now? Arch Pathol Lab Med. 2015;139:252-62.

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