Partograma.
Tema 20
Primer Punto:
Se describe: “La representación gráfica en un plano cartesiano de la evolución de la dilatación del
cérvix y el descenso de la presentación en relación con el tiempo transcurrido de trabajo de parto”.
“Registro grafico de la evolución del trabajo de parto en nulípara o multíparas, con comienzo
espontaneo o inducido”
“sistema de verificación y registro, que detecta y evalúa desviaciones de los limites fisiológicos del
trabajo de parte, del progreso de la dilatación cervical y el descenso de la presentación a través de
exploraciones vaginales (previo aseo perineal y demás técnicas de asepsia y antisepsia)…” según
describe la Norma oficial para la atención integral de la salud sexual y reproductiva República
Bolivariana de Venezuela ministerio de salud y desarrollo social.
“En conclusión se describe como Partograma el registro y verificación sistemática, en un gráfico de
evolución del trabajo de parto en nulípara o multíparas, que evalúa la dilatación del cérvix y el
descenso de la presentación con el tiempo transcurrido en el trabajo de parto”.
Historia
En 1954 Milton Friedman estableció el concepto de análisis grafico del trabajo de parto, para lo cual
planteo una curva normal de dilatación sigmoidea y de descenso hiperbólico. En pocas palabras hizo
una representación grafica de la dilatación del cuello uterino durante el trabajo de parto (OPS/OMS).
Dividió el periodo de dilatación en 2 fases:
Latente: (hasta 20 horas en nulíparas y 14 horas en multíparas, pero con 6,4 y 4,8 horas como
promedio, respectivamente). Esta fase ha sido descrita de muy varias formas, pero la tendencia
actual es reducir el tiempo en que debe considerarse como prolongada, teniendo en cuenta que
relación de esta con los resultados materno-perinatales ejerce una influencia desfavorable.
Activa: desde 4cm. Hasta dilatación completa, momento donde se inicia el segundo periodo
(expulsivo). Dividido a su vez en 3 fases:
o Fase de aceleración: 4-6cm
o Fase de pendiente máxima: 6-8cm
o Fase de desaceleración: 9-10 cm.
(Historia del Partograma y las desviaciones del trabajo de parto, Santiago de Chile 2009)
En 1972, Philpott y Castle desarrollaron el concepto de Friedman y lo transformaron en una
herramienta para monitorizar el trabajo de parto al agregar al grafico las llamadas líneas de <<acción>>
y <<alerta>>.
En 1984, De Ross y Hayashi recomendaron gráficos con 3 líneas:
La de trabajo de parto mínimo
La de alerta
La de acción
Con 2 horas de diferencia cada una.
En 1998 Schwarcz, Diaz, De Muccio y Nieto describieron una guía para la vigilancia del parto, a través
de una Partograma con curvas de alerta que fueron desarrolladas por el CLAP-OPS/OMS en 1888, que
incluyen partos de termino, con bajo riesgo, de inicio y terminación espontanea, sin medicación y con
la evolución normal de sus recién nacidos.
(Guía para la vigilancia del parto: Partograma con curvas de alerta. CLAP, Montevideo, Uruguay, 1990.
El Partograma actual está diseñado para monitorizar no solo la evolución del trabajo de parto, sino
también a la madre y al feto durante el mismo. Incluye diferentes variables (frecuencia cardiaca fetal,
dilatación del cuello uterino, contracciones y frecuencia de pulso de la madre) representadas
gráficamente en un papel impreso. Los datos representados gráficamente permiten al profesional de la
salud actuante identificar los desvíos tempranos en los parámetros representados de los valores
normales y tomar decisiones en cuanto a la intervención directa o la derivación del paciente.
Segunda Punto:
Parto: “Es el proceso por el cual el producto de la concepción y sus anexos, son separado del
organismo materno; posterior a las 22 semanas de gestación y con peso >500gr.”
Requisitos para la atención con calidad del binomio madre e hijo durante el trabajo de parto:
En la atención integral de la gestante, en trabajo de parto, requiere conocimiento de los elementos
anatómicos funcionales y clínicos que intervienen en el proceso del nacimiento. Aunque el procesos de
nacer es fisiológico no está excreto de riesgo tanto para la madre como para el feto, debido a
circunstancia particular que deben ser identificados antes del trabajo de parto el médico debe
garantizar con juicio clínico que el parto general es factible y por lo tanto se puede conducir un
trabajo de parto, por lo cual se debe cumplir las siguientes condiciones:
1. Identificar el trabajo de parto activo: presencia de contracciones uterinas que produzcan
borramiento y dilatación del cuello uterino y descenso de la cabeza fetal a través de la pelvis ósea.
2. Realizar en cada evaluación clínica la verificación de los requisitos para el éxito del parto que
incluyen:
A. Verificar la actividad contráctil: identificar la frecuencia optima de las contracciones uterinas
mínimo 3/10 minutos la intensidad adecuada (40mmh o meq a sentir el útero bien firme) y la
duración mínima (endurecimiento del útero mínimo 35 y hasta 60 segundo necesarios para
garantizar el progreso de TBP)
B. Evaluar la pelvis o “continente del parto”: en la primera consulta de ingreso al trabajo de parto, el
médico debe considerar la capacidad pélvica con relación al feto que ha de nacer. Evaluar la actitud
corporal de la gestante y la estatura ayudan en la apreciación clínica de la pelvis, pero es el feto en
el progreso del trabajo de parto el que va a determinar si la pelvis es adecuada. Deben identificarse
los antecedentes perinatales como parto difícil, trauma perinatal e intervención quirúrgica
intraparto, entre otros. La evaluación de la pelvis debe dirigirse a palpar las prominencias óseas que
limitan el canal del parto, como el ángulo subpúbico, las espinas ciáticas, el promontorio y la
posición del sacro.
C. Considerar los tejidos blandos maternos o circunstancias del continente: conjuntamente con la
evaluación de las estructuras óseas, deben valorarse los tejidos blandos del canal del parto y de la
pelvis. Es útil considerar las modificaciones del canal cervical como producto de la actividad
contráctil, así como tener en cuenta los antecedentes médicos y quirúrgicos que pueden influir en
la respuesta del cérvix.
D. Evaluar las características fetales o “contenido del parto”: es el feto con sus particularidades
quién finalmente determina la capacidad pélvica. Se deben evaluar los resultados perinatales
previos con el fin de valorar indirectamente la capacidad pélvica. El feto vivo asume una actitud
funcional que es favorable para el descenso a través de la pelvis, exponiendo los menores
diámetros cefálicos a las menores dimensiones pélvicas. Por esto, es necesario, en cada evaluación
clínica de la gestante, tener en cuenta la evaluación del feto con sus características en relación con
la dinámica uterina y el canal del parto. Al final de la dilatación se espera el descenso de la cabeza
fetal por el canal pélvico.
E. Evaluación fetal y del ambiente intrauterino: El feto vivo es la razón fundamental de la vigilancia del
trabajo de parto. Las consideraciones descritas están dirigidas a garantizar el progreso del parto sin
dificultad, como un proceso funcional y con mínimo riesgo. En el inicio del trabajo de parto se
deben verificar las condiciones maternas y fetales que ponen en riesgo la salud del feto en el
ambiente intrauterino y en relación con la actividad contráctil del útero. Se recomienda realizar el
registro electrónico en papel (NST o CST) antes de iniciar el trabajo de parto y durante la progresión
del mismo, verificar la presencia de signos indirectos de sufrimiento fetal como meconio en el
líquido amniótico, disminución de movimientos fetales y disminución de la variabilidad de la
frecuencia cardiaca fetal. Además el registro gráfico de la historia del trabajo de parto (partograma)
con sus novedades es la mejor herramienta para garantizar un resultado materno y perinatal
óptimo.
Tercer punto:
Clasificación de las etapas del parto según Friedman:
La descripción de la dilatación cervical y del descenso fetal se ha realizado en poblaciones numerosas
de mujeres en trabajo de parto y han sido graficadas con el objetivo de facilitar la vigilancia del trabajo
de parto. Se reconoce que el tiempo de dilatación cervical desde el inicio de la fase activa (4 cm de
dilatación) hasta la dilatación completa (10 cm) ocurre en el 90% de las mujeres multíparas en 2,4
horas o menos y en la nulípara en 4,6 horas o menos. El descenso de la cabeza fetal suele ocurrir una
vez la dilatación cervical alcanzó el 80%, es decir los 8 cm.
Friedman: describió las diferentes etapas del trabajo de parto, considerando tres etapas:
fase latente: desde que comienza la modificación del cuello hasta que alcanza 3-4 cm de dilatación;
puede dura de 18-24hrs, sobre todo en la nulíparas. Característicamente es lineal casi horizontal,
reflejando el lento proceso de la dilatación cervical que ocurre en ella donde predomina
fundamentalmente el borramiento del cérvix. Y su final sustento esta descrito en el partograma por
el ascenso de la línea de dilatación, durante este tiempo se contra dice el uso de analgésico o
anestesia. la duración de esta fase no es pronostico del curso del parto pero si lo es cuando su
prolongación se asocia al uso de la cesárea.
fase activa: que comienza en 4-5cm con optima actividad contráctil y que conduce al descenso de
la cabeza hacia el estrecho inferior de la pelvis, durante la cual ocurre los fenómenos propios
del parto como son contracción y descenso fetal. Finaliza cuando el borramiento y la dilatación
cervical son máximo, se subdivide a su vez en tres etapas: de aceleración, máxima pendiente,
desaceleración. Se inicia cuando existen modificaciones cervicales avanzadas sobre todo en
relación con el borramiento. En general es aceptado que cuando la dilatación es de 3cm,
borramiento 100% la paciente está en fase activa independientemente de su paridad, la confusión
suele surgir cuando el borramiento no es total, para distinguir esto se ha propuesto considerar
aquellas nulípara que presente una dilatación de 3cm y un borramiento de >50% estén en
trabajo activo, y en las multíparas una dilatación mínima de 5cm.
o la aceleración: es la primera etapa de la fase activa. Es corta, con una inclinación aguda
que la diferencia de la latente y la contrasta con la etapa siguiente de máxima
pendiente. Su duración es variable pero relativamente breve y según la mayoría de los
autores es la que mejor determina la duración ulterior del trabajo de parto teniendo en
cuenta que su iniciación está determinada por unas contracciones uterinas eficientes
junto con un cérvix maduro y una adecuada proporcionalidad pélvicofetal. Por ello es de
suma importancia en la práctica determinar exactamente su inicio y duración, sin
agregarle parte de la latente, pues esta confusión o su desatención conducirían a una
intervención peligrosa o a desatender un importante signo de desproporción materno
fetactualmente se tiende a decir que toda paciente que presente 80% de su
borramiento ya está en fase activa independientemente de su dilatación.
o La etapa de máxima pendiente, es la que mejor refleja la eficiencia global del útero,
reflejando claramente la potencia y eficacia del trabajo uterino. Diversos autores están
de acuerdo en afirmar, que en la fase activa, la velocidad de dilatación en nulíparas es
superior a 1,2 cm/h, y de 1,5 cm/h en multiparas. Cifras inferiores indican un trabajo
uterino anormal en relación con su eficiencia, sin olvidar que las contracciones uterinas
si bien no pueden estar consiguiendo estos cambios cervicales, pueden ser tan intensas
que amenacen con una ruptura uterina o provoquen un sufrimiento fetal. Clásicamente
se considera que el trabajo de parto está enlentecido cuando la velocidad de dilatación
es menor de 1,5 cm en multípara y de 1,2 cm en nulípara; y, se encuentra detenido
cuando luego de 1 hora en la multípara y de 3 horas en la nulípara, con contractilidad
normal y sin desproporción, la dilatación ha permanecido estacionaria y la cabeza fetal
ni ha descendido ni rotado. Para efectos prácticos, la velocidad de descenso tanto en
multiparas como en nuliparas se considera que excede de 1 cm/hora.
o La etapa de desaceleración, es la última del primer período y en ella se refleja
básicamente la relación feto-pélvica. Una vez alcanzada la máxima dilatación, el cérvix
fijado por los ligamentos y por la tracción del cuerpo uterino, es franqueado por el
descenso ahora rápido y progresivo del feto. Su duración a veces es breve en aquellos
casos de adecuada relación pélvica-fetal y buena actividad uterina, presentación
eutócica y poca resistencia del piso pélvico.
fase de expulsión: cuando se completa el descenso de la cabeza fetal hasta el introito vulvar y
ocurre el nacimiento del feto.
Con base en esta información, propusieron la graficación de la etapa activa del trabajo de parto como
una herramienta clínica para la vigilancia del trabajo de parto, llamado partograma.
La inquietud a nivel mundial es disminuir los problemas al momento del parto y a su vez reducir las
complicaciones materno-fetal. Eso obliga a prestar más atención en la vigilancia del trabajo de parto
en todos sus periodos y una forma más sencilla es la vigilancia en forma gráfica, donde se relaciona
el tiempo de dilatación cervical con el descenso de la presentación.
Cuarto Punto:
Objetivos del partograma
1. Disminuir la morbilidad y mortalidad materna perinatal mediante el diagnóstico precoz de las
desviaciones en la evolución del trabajo de parto y parto.
2. Proveer a, personal médico y paramédico de un instrumento económico y asequible, de uso
universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto.
3. Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención
médica oportuna.
4. Reducir el índice de operaciones cesáreas y la asfixia, así como sus secuelas
El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) presenta la historia clínica del trabajo de parto con
los mismos elementos del trabajo de Philpott y Studd, pero con la aplicación de patrones temporales
de dilatación cervical con relación a variables que influyen en el progreso del trabajo de parto (Schwarz
o
y colaboradores, Publicación Científica del CLAP, N 1153, 1987). El comportamiento de la dilatación de
una paciente en particular, se grafica con referencia a una “línea de alerta”.
La línea de alerta se define como el percentil 90 (p90) de la dilatación de una población de referencia,
es decir que el 90% de las mujeres han tenido su parto antes del tiempo estipulado por la línea de
alerta o en contraposición, solo el 10% de las mujeres se demorarán más del tiempo estipulado por la
línea de alerta para el nacimiento. Cuando la curva de dilatación de la gestante cruza a la derecha la
línea de alerta o p90, significa que se está alejando del comportamiento normal y es necesario
reevaluar los requisitos para el trabajo de parto exitoso. Este momento es importante para corregir las
potenciales alteraciones del proceso normal y tomar conductas médicas validadas como la aplicación
de analgesia epidural, el refuerzo de la actividad uterina con ositócicos, la realización de una ruptura
artificial de membranas ó la mejoría de las condiciones clínicas maternas y fetales. De lo contrario,
permitir que la curva de dilatación cervical continúe avanzando en el tiempo hacia la derecha y sin
progreso, es omitir el concepto de vigilancia materna y fetal, y permitir la aparición de riesgos y
complicaciones.
El partograma del CLAP ofrece algunas ventajas adicionales sobre las curvas clásicas de Studd y
Philpott, tales como:
• Permite la construcción de una curva de alerta de acuerdo con las particularidades de cada paciente,
como la nuliparidad o la multiparidad, la integridad o no de las membranas ovulares y la posición
materna durante el trabajo de parto.
• Ofrece un espacio adecuado donde se deben registrar todas aquellas variables que aparecen en la
evolución del trabajo de parto, como la ruptura artificial de las membranas ovulares, las
características del líquido amniótico, los cambios de posición materna, la estación fetal, la variedad
de posición de la cabeza fetal, y algunas otras novedades.
• Presenta una tabla independiente para el registro de las características clínicas durante el trabajo de
parto como la posición materna, la presión arterial, el pulso, la frecuencia cardiaca fetal, la
duración de las contracciones, la frecuencia y la localización del dolor.
• Es dinámico y fácil de elaborar, de tal forma que cualquier miembro de la institución, sin ser el
médico tratante, puede evaluar la evolución de la
curva de dilatación y llamar la atención cuando la curva se acerca a la línea de alerta o la sobrepasa.
• Facilita el trabajo de las instituciones que atienden un volumen grande de pacientes, pues con una
sola mirada se puede juzgar lo adecuado o no de la evolución del trabajo de parto, sin necesidad de
revisar múltiples notas de evolución que en muchos casos son ilegibles.
Ventajas:
Disminuye la morbilidad y mortalidad materno perinatal, pues constituye un sistema de alerta
precoz ante situaciones que requieren una actuación medica inmediata o la remisión a centros
especializados, o ambas condiciones.
Garantiza un seguimiento con alta calidad
Evita la prolongación del trabajo de parto y las consecuencias que de ello se derivan
Es capaz de explicar en parte las bajas proporciones de cesarea en algunos hospitales y la reducción
del “intervencionismo” obstétrico.
Quinto punto:
COMO UTILIZAR EL PARTOGRAMA DEL CLAP?
1. Identificar la historia clínica del trabajo de parto con nombres y apellidos, fecha y número de
historia.
2. Utilizar la tabla ubicada en la parte inferior derecha del partograma, para registrar las evaluaciones
clínicas desde el ingreso de la paciente al hospital, tanto durante el período previo a la fase activa
del trabajo de parto como durante este. Debe escribirse la hora de evaluación en cada columna, y
de manera consecutiva siguiendo las letras desde la “a” hasta la “p”. Las horas de cada columna de
esta tabla no tienen concordancia estricta con las horas consignadas en la tabla del partograma,
pues cada que se evalúa la paciente no se realiza un tacto vaginal.
Esta parte del partograma debe ser diligenciada cada que se evalué la paciente por cualquier
miembro del equipo de salud (médico, profesional de enfermería ó auxiliar de enfermería).
3. En la parte inferior izquierda del partograma, se encuentran las convenciones propuestas para el
diligenciamiento del partograma. Incluye los planos pélvicos y la variedad de posición, la dilatación,
el estado de las membranas, la intensidad de la contracción y su localización, la frecuencia cardiaca
fetal, y la posición materna durante el trabajo de parto.
Estas convenciones se emplean para diligenciar las tablas de evaluación clínica y de dilatación y
descenso
4. En la parte superior derecha se grafica la curva de dilatación cervical, las de alerta y de descenso de
la cabeza fetal. La grafica de la dilatación cervical solamente se debe iniciar cuando la paciente este
en la fase activa del trabajo de parto, es decir, cuando la dilatación cervical alcance los 3-4 cm y
exista simultáneamente buena actividad uterina, tanto en frecuencia como en intensidad. Los dos
aspectos anteriores son fundamentales para no cometer el error de graficar la fase latente del
trabajo de parto que puede llevar a tomar decisiones inadecuadas.
5. En el borde inferior de la tabla están las “horas de registro” del trabajo de parto activo desde las
cero horas hasta las catorce. Cada segmento corresponde a una hora, dividida en cuatro porciones
de quince minutos. Inmediatamente debajo de la línea de “horas de registro” están las casillas para
registrar la “hora real”, es decir la hora en que se inicia la curva de dilatación cervical, y las
siguientes horas hasta el parto. Las “horas reales” de evaluación de la dilatación cervical
usualmente no coinciden con las de evaluación clínica. Si se considera necesario relacionar la
evaluación clínica con la de dilatación, se escribe la letra que aparece en la tabla de evaluación
clínica correspondiente en el cajón respectivo de la “hora real”.
6. El partograma tiene una línea de base, señalada con una flecha, a partir de la cual se inicia la
construcción de las curvas de alerta.
7. Para construir la curva de alerta se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
a) Si la paciente ingresa en 5 cm de dilatación, iniciar la curva de alerta en la línea de base.
b) Si la paciente ingresa en 6 cm. de dilatación o más iniciar la curva de alerta en el punto que indica la
dilatación correspondiente. El siguiente ejemplo muestra como se construyen las curvas de alarma
para una paciente multípara con membranas rotas que ingresa en 5 cm de dilatación y otra que ingresa
en 6 cm.
c) Sí se inicia el registro gráfico por debajo de la línea de base (antes de 4,5 cm de dilatación) se debe
trazar una línea recta que una los puntos de la dilatación por debajo de la línea de base y la
siguiente que este por encima de la misma y construir la curva de alerta desde el punto donde la
línea recta intercepta la línea de base. La línea continua muestra la curva de dilatación cervical de la
paciente y la curva discontinua muestra la curva de alerta
Condiciones cambiantes durante el trabajo de parto si varían las condiciones de ingreso durante el
transcurso del trabajo de parto, se deberá actualizar la curva de alerta inicialmente trazada. La figura
12 muestra el caso de una multípara, en posición horizontal y con las membranas ovulares íntegra.
Ingresó al registro del partograma a las 9:00 hs. con 4 cm de dilatación cervical y 2 horas más tarde
alcanzó 6 cm. La gráfica de la dilatación cortó la línea de base a los 30 minutos del comienzo del
partograma. Desde este punto, se construyó la curva de alerta apropiada para el caso. Debido que a los
7 cm las membranas se rompieron espontáneamente, fue necesario construir una nueva curva de
alerta sustituyendo los valores previos por los de una multípara, en posición horizontal, pero con las
membranas rotas. El dibujo de la nueva curva de alerta se inició desde la curva previa a nivel de los
7cm, en que se constató la rotura de las membranas. Esta última curva de alerta fue la que mejor se
correspondió con la nueva situación.
EJERCICIOS:
1) Paciente que al ingresar: (12:30pm), multípara con bolsa de las aguas rotas, posición horizontal,
con 2 cms de dilatación, 2 horas después (2:30pm) del ingreso a la sala de parto, el examen
practicado reveló 3cms de dilatación cervical, dos horas más tarde (4:30pm) revela 5 cms, al
unir estos dos puntos se evidencia que nuestro caso ya cruzó la línea de base para dibujar la
curva de alerta …
2) Paciente primigesta, ingresa a las 7 am con FCF 152 x`, D.U. 2 en 10´, 4 cm, de dilatación,
MsOsIs, I plano. A las 9:30 am FCF 130 x´, D.U. 3 en 10´, con 6 cm de dilatación, se realiza
amniorrexis, II plano. A las 11:45 am, FCF 145 x´, DU 4 en 10´, con 9 cm de dilatación, III plano. A
las 12:30 pm ocurre el parto.
3) Multípara ingresa a las 10:30 am. FCF 128 x´, DU 3 en 10´, con 3 cm de dilatación, MsOsRs, I
plano. A las 12:45 pm FCF 160 x´, DU 3 en 10´, con 5 cm de dilatación, I-II plano. A las 3 pm FCF
145 x´, DU 3 en 10x´, 8 cm de dilatación, II-III plano. A las 3:30 pm ocurre el parto.
