INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DE MÉXICO

“Factores pronósticos de la supervivencia, recurrencia y secuelas en pacientes con

Enfermedad Vascular Cerebral del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México
DF”

COPYTZY CRUZ CRUZ

GENERACIÓN 2012-2016

Tesis para obtener el grado de Doctor en Ciencias de la Salud en Epidemiología

Directora de tesis:

Dra. María del Socorro Parra Cabrera

Asesores de tesis:

Dra. Hortensia Moreno Macías

Dr. Juan Manuel Calleja Castillo

Dr. Carlos Hernández Girón

Cuernavaca, Morelos

Febrero 2017
Citación
Cruz Cruz C, Parra-Cabrera MS, Moreno-Macías H, Calleja-Castillo JM,
Hernández GC. (2017). Factores Pronósticos de la supervivencia, recurrencia
y secuelas en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral del Instituto
Nacional de Neurología y Neurocirugía, México DF. Tesis de Doctorado en
Ciencias de la Salud en Epidemiología. Cuernavaca, Morelos, México.
Instituto Nacional de Salud Pública
 Contenido
I. Introducción 1

II. Antecedentes 3
2.1 Epidemiología de la Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) 3
2.2 Fisiopatología de la EVC 4
2.3 Tratamiento de la EVC 6
2.3.1 Intervenciones médicas en EVC isquémica
2.3.2 Intervenciones médicas en hemorragia intracerebral (HIC)
2.3.3 Intervenciones médicas en hemorragia subaracnoidea (HSA)
2.3.4 Rehabilitación
2.4 Desenlaces post-EVC 8
2.4.1 Mortalidad y supervivencia post-EVC
2.4.2 Recurrencia post-EVC
2.4.3 Secuelas post-EVC
III. Justificación 11

IV. Planteamiento del problema 12

V. Objetivos 14

VI. Marco teórico 15

6.1 Tendencias de mortalidad por EVC 15
6.2 Factores asociados a la supervivencia post-EVC 16
6.3 Factores asociados a la recurrencia post-EVC 20
6.4 Factores asociados a las secuelas post-EVC 21
VII. Metodología 24
7.1 Modelo conceptual 24
7.2 Diseño del estudio y muestra 25
7.2.1 Pacientes
7.2.2 Información basal
7.3 Análisis estadístico 30
7.3.1 Análisis descriptivo de la muestra
7.3.2 Análisis de supervivencia con regresión de Cox para recurrencia y mortalidad
7.3.3 Análisis de regresión logística para recurrencia y mortalidad
7.3.4 Análisis de regresión de logística para secuelas
7.4 Consideraciones éticas 34
VIII. Resultados 35

IX. Bibliografía 42

X. Anexos 48

10.1 Documento aprobatorio del proyecto ante el Comité Institucional de Ética INNN

10.2 Documento aprobatorio del proyecto, Comisión de Ética del INSP

10.3 Articulo 1. Temporal trends in mortality from ischemic and hemorrhagic stroke in
Mexico, 1980-2012. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases
10.4 Artículo 2. Supervivencia y recurrencia después de un primer EVC isquémico y
hemorrágico: Seguimiento de 3 años en un hospital mexicano
10.5 Artículo 3. Factores asociados a la mortalidad a corto y largo plazo post-EVC: Instituto
Nacional de Neurología y Neurocirugía, México.
10.6 Artículo 4. Prevalencia y factores asociados a las secuelas post-EVC: Datos desde el
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía-Manuel Velasco Suárez
 I. Introducción
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es un déficit neurológico súbito causado por
alteraciones en la circulación cerebral.1
La EVC, de acuerdo a su naturaleza se clasifica en isquémica y hemorrágica, el tipo
isquémico se caracteriza por la disminución del aporte sanguíneo al tejido cerebral
consecuencia de la obstrucción de alguna arteria o vena, mientras que el tipo hemorrágico
ocurre tras la ruptura de algún vaso sanguíneo, y del cual se distingue la hemorragia
intracerebral (HIC) y la hemorragia subaracnoidea (HSA).2,3,4
La EVC isquémica y hemorrágica se presenta de forma aguda, sin embargo, ambas son
producto de la exposición prolongada a factores de riesgo como hipertensión, diabetes
mellitus, enfermedades cardiacas, dislipidemia, tabaquismo, obesidad, abuso en el
consumo de alcohol y trastornos inmunológicos, principalmente.5

A nivel mundial, la EVC es la segunda causa de muerte;6 y el tipo hemorrágico es más letal
que el isquémico.3
De acuerdo al estudio “Global Burden of Disease 2013” (GBD-2013), la incidencia,
prevalencia, mortalidad y años de vida saludable (AVISA) perdidos por EVC disminuyeron,
entre 1990 y 2013, en el mundo.7
Sin embargo, la carga de EVC incrementó tres veces más en países de ingresos medios y
bajos (4.85 millones de muertes y 91.4 millones de AVISA) en comparación con los países
de ingresos altos (1.6 millones de muertes y 21.5 millones de AVISA), durante el período
1990 a 2013.8

Un factor que aumenta el riesgo de muerte post-EVC es la recurrencia, la cual durante el

primer año oscila entre el 6% y 25%.9,10,11,12 Además, de acuerdo a la Asociación Nacional
de EVC (NSA, por sus siglas en inglés) durante los primeros 5 años post-EVC, 2 de cada
10 mujeres y 4 de cada diez hombres experimentan un EVC recurrente.13
El estudio de la recurrencia post-EVC ha cobrado interés en los últimos años, ya que
además de incrementar la mortalidad, tiene impacto en la discapacidad, aumenta la
solicitud de servicios de salud y genera pérdidas económicas.10
Aunado a lo anterior, la EVC es la principal causa de discapacidad en adultos, en países
desarrollados,14 debido a que genera secuelas físicas, cognitivas, conductuales y
emocionales.15

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En México, país de ingresos medios, la EVC fue la sexta causa de muerte en 2015.16
Además, aproximadamente 56% de las personas que sobreviven a la EVC presentan
discapacidad grave hasta 30 días después del evento agudo.17
A la fecha, la información sobre los desenlaces post-EVC de pacientes mexicanos procede
del Primer Registro Mexicano de Isquemia Cerebral (PREMIER),18 el Registro Nacional
Mexicano de Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMESVAC),19 el Registro del Instituto
Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN),17 y el estudio de vigilancia de ataque
cerebral-Durango (BASID, por sus siglas en inglés),20 los cuales han brindado
conocimientos sobre el pronóstico post-EVC durante la atención hospitalaria, el primer mes
y hasta 1 año de seguimiento.
Sin embargo, no se han reportado las diferencias de la supervivencia a largo plazo entre
pacientes con EVC hemorrágico e isquémico, ni los factores asociados a dicho desenlace.
Además, no existe información sobre los factores asociados a la recurrencia de EVC en
pacientes mexicanos, ni trabajos sobre la prevalencia de secuelas durante los primeros
meses post-EVC en población mexicana.

El estudio de la supervivencia post-EVC y la identificación de los factores que modifican

este desenlace, contribuyen a planear los servicios de atención médica e identificar las
características de los grupos que tienen mayor riesgo de morir.21
Adicionalmente, después de un evento vascular cerebral se debe conocer el riesgo de
recurrencia y la prevalencia de secuelas, ya que estos desenlaces modifican el pronóstico
de los pacientes y agravan las consecuencias sociales y económicas.22,23

Es por ello, que el presente trabajo analizó los factores asociados a la supervivencia,
recurrencia y secuelas post-EVC, con datos de un estudio observacional, de serie de
casos, retro-prolectivo, en pacientes con seguimiento mayor a tres años, atendidos en el
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía-Manuel Velasco Suárez (INNN-MVS).

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 II. Antecedentes
2.1 Epidemiología de la EVC

El estudio GBD-2013 reportó que la EVC isquémica tuvo mayor incidencia que la EVC
hemorrágica (115 por 100,000 personas vs 50 por 100,000 personas). 7,8 Además, la
prevalencia de casos con EVC isquémica es superior a los casos con EVC hemorrágica
(0.29% vs 0.12%, respectivamente). 7,8

En países desarrollados como Estados Unidos de América (EUA), el 13% de los casos de
EVC son hemorrágicos y el 87% isquémicos.3
Sin embargo, en población latinoamericana, las proporciones son diferentes, por ejemplo,
en los años 90´s, Ecuador reportó el 37.4% de casos de EVC de tipo hemorrágico, Brasil
25.9% y Chile 46%.24
Aunado a lo anterior, registros posteriores al año 2000 han reportado proporciones de
casos de EVC hemorrágico entre el 20 y 27%.25

En 2013, la tasa de mortalidad mundial por EVC isquémico fue 57.3 por 100,000 personas,
mientras que en EVC hemorrágico fue 52.8 por 100,000 personas.8
En contraste, en 2013, los AVISA en casos con EVC hemorrágico fueron superiores a los
de casos de EVC isquémico (1000 AVISA por 100,000 personas vs 800 AVISA por
100,000 personas, respectivamente).8

En el caso de México, país de ingresos medios, la incidencia acumulada de EVC de

acuerdo al estudio BASID fue 232.3 casos por 100,000 personas.20 Y la prevalencia en
mayores de 35 años fue 7.7 por 1000 personas, durante septiembre 2008 y marzo
2009.20,26
Además, a partir de datos obtenidos desde el RENAMESVAC se encontró que el 54.5% de
casos de EVC fueron isquémicos y 42.5% hemorrágicos.19 Y entre los casos hemorrágicos,
28% fueron HIC27 y 14.5% HSA.28
Adicionalmente, el registro del INNN reportó que del total de casos de EVC que se
atienden en dicha institución, el 65% fueron de tipo isquémico y el 26% hemorrágico
(excluyendo casos de HSA).17,26

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Cantú-Brito y colaboradores reportaron que en México 4 de cada 10 pacientes con EVC
mueren durante la hospitalización, y que la tasa de mortalidad hospitalaria es mayor en
HSA (52%), siguiendo la HIC (48%) y finalmente el tipo isquémico (29%).29
Además, de acuerdo al estudio RENAMESVAC, la mortalidad a 30 días post-EVC es del
21.2%, teniendo la mayor mortalidad los casos con HIC, siguiendo los casos con HSA y la
menor mortalidad los casos con EVC isquémica (31.4%, 24.6%, 17.5%,
respectivamente).19
Finalmente, en México, solo se ha evaluado la mortalidad a un año post-EVC en casos
isquémicos, la cual asciende a 30%.18

2.2 Fisiopatología de la Enfermedad Vascular Cerebral

La EVC es “el disturbio de la función cerebral caracterizado por la presencia espontánea
de signos neurológicos focales o globales que persisten más de 24 horas o cuyo desenlace
es la muerte, sin otra causa que la vascular.”1,30,31

La EVC se clasifica en isquémica y hemorrágica, sus principales características se

describen en el Cuadro 1.
La EVC isquémica es consecuencia de la oclusión de las arterias cerebrales por la
formación de trombos o procesos embólicos,2 de acuerdo a la clasificación Trial of Org
10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST, por sus siglas en inglés) se reconocen 5
subtipos de EVC isquémica, las cuales son aterotrombótica, cardioembólica, infarto
lacunar, de causa inhabitual y de origen indeterminado.32
El diagnóstico de la EVC isquémica se realiza en primera instancia por la distinción de
manifestaciones clínicas como alteraciones del lenguaje, del campo visual, pérdida de
sensibilidad y debilidad hemicorporal.33 Adicionalmente, el diagnóstico se confirma con
estudios de imagen como tomografía axial computarizada (TAC) e imagen de resonancia
magnética (IRM).34
El ataque isquémico transitorio (AIT) es un tipo de isquemia cerebral que se caracteriza por
la presencia de sintomatología neurológica con duración menor a 60 minutos, recuperación
íntegra y ausencia de lesión corroborada con estudios de imagen.35

El tipo hemorrágico incluye la hemorragia intracerebral (HIC) y la hemorragia

subaracnoidea (HSA).3

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 Cuadro 1. Características de los tipos de Enfermedad Vascular Cerebral2
Tipo de EVC Características Factores de riesgo
Isquémico
Isquemia de tamaño medio o grande Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo
Aterotrombótico ocasionado por oclusión o estenosis de 2, tabaquismo o hipercolesterolemia.
arterias, trombosis o embolia.
Isquemia de tamaño medio o grande Cardiopatía embolígena (fibrilación atrial,
Cardioembólico resultado de la oclusión de una arteria infarto al miocardio, etc.)
con un émbolo de origen cardiaco.
Infarto Lacunar De tamaño pequeño, se ubica en el Hipertensión arterial, arterioesclerosis
territorio de una arteria perforante local con micro ateromas, diabetes
cerebral. mellitus y cardioembolias.
Isquemia de tamaño variable, de Alteraciones hematológicas , alteraciones
De causa localización cortical o subcortical, en de la pared vascular, alteraciones del flujo
inhabitual territorio carotideo o vertebro basilar. sanguíneo, otras causas como trombosis
venosa cerebral, etc.
De tamaño medio o grande, localización Coexistencia de más de una posible
De origen carotideo o vertebro basilar, en los que se etiología y aquellos que quedaron sin
indeterminado han descartado los cuatro anteriores. determinar por falta de exploraciones
complementarias oportunas.
Hemorrágica
Hematoma formado por la ruptura de Hipertensión arterial, ruptura de
Hemorragia vasos sanguíneos dentro del parénquima aneurismas, angiomas cavernosos,
intracerebral cerebral. drogas, alcohol, terapia antitrombótica,
etc.
Extravasación de sangre al espacio Lesión traumática, ruptura de aneurismas
Hemorragia subaracnoideo encefálico, puede ser intracraneales, ruptura de malformaciones
subaracnoidea primaria (sangrado en el espacio arteriovenosas o secundario a
subaracnoideo) o secundaria (en el arteriosclerosis.
parénquima cerebral)
Adaptado de Díez-Tejedor, 2001

La HIC es la colección focalizada de sangre dentro del parénquima cerebral o sistema

ventricular consecuencia de la ruptura de un vaso sanguíneo. 2 En la fase aguda de la HIC
se presentan síntomas como cefalea, náusea, vómito.36 Además, si su localización es
supratentorial puede presentarse déficit neurológico sensitivo-motor; y si se localiza en el
área infratentorial puede presentarse ataxia, nistagmus o dismetría.36
Los métodos de diagnóstico de la HIC son TAC e IRM.2

La HSA ocurre cuando el tejido hemático entra al espacio subaracnoideo producto de la

ruptura de una aneurisma o de una malformación arteriovenosa. 2 Las principales
manifestaciones clínicas de la HSA son cefalea severa, náusea, vómito, fotofobia,
alteración de la conciencia, parálisis de nervios craneales y/o pérdida del control de
esfínteres.37
La confirmación de diagnóstico de HSA se realiza con TAC, angiografía cerebral y estudios
de punción lumbar.38

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2.3 Tratamiento de la EVC
El manejo de la EVC tiene como objetivo detener y reducir el daño cerebral ocasionado por
la isquemia o derrame cerebral.3
El tratamiento agudo de la EVC isquémica y hemorrágica incluye la monitorización y
adecuada saturación de oxígeno; el control de la presión arterial; el control de la
temperatura y glucemia; además, el manejo nutricional e hidratación; la implementación de
medidas para evitar el edema cerebral e hidrocefalia, el control de crisis comiciales, el
manejo de la isquemia miocárdica y arritmias; el tratamiento y prevención de infecciones;
así como la prevención o tratamiento de trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar.2
Aunado a lo antes descrito, existen ciertas intervenciones médicas aprobadas para tratar
los tipos de EVC, las cuales se mencionan a continuación.

2.3.1 Intervenciones médicas en EVC isquémica

Dentro de las primeras 48 hrs de inicio de la sintomatología de EVC se recomienda iniciar
el tratamiento con aspirina, a menos de que exista alguna contraindicación.2
Anticoagulantes. Las heparinas no fraccionadas de bajo peso molecular o los heparinoides
se recomiendan para la prevención de la trombosis venosa. 2
Trombolíticos. Se recomienda el tratamiento trombolítico con rtPA intravenoso en dosis de
0.9 mg/kg para el tratamiento de EVC isquémica aguda en territorio carotídeo y menos de
tres horas de evolución. 2
Neuroprotectores. No hay datos suficientes para recomendar el uso de neuroprotectores,
sin embargo, uno de los más usados es la citicolina. 2

2.3.2 Intervenciones médicas en HIC

Durante la fase aguda de HIC se recomienda controlar la presión arterial y en casos de
hipotensión se recomienda utilizar suero fisiológico o expansores de plasma, además, en
casos con control difícil de la presión arterial se recomienda emplear fármacos
vasopresores.2
Adicionalmente, se recomienda evitar y tratar los factores que incrementen la presión
intracraneal, mediante el uso de agentes osmóticos o medidas de hiperventilación.2
En caso de agitación o estados de delirium se recomienda el tratamiento con
benzodiacepinas de vida media corta, neurolépticos y analgésicos.2

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El tratamiento quirúrgico en HIC se recomienda en casos de hemorragia cerebelosa mayor
a 3 cm, con deterioro neurológico, compresión de tronco o hidrocefalia, además, en HIC
asociada a lesión estructural (aneurisma, malformación arteriovenosa o angioma
cavernoso; y en pacientes jóvenes con hemorragia lobar de tamaño moderado o grande,
sin sospecha de angiopatía amiloide, que cursan con deterioro neurológico. 2

2.3.3 Intervenciones médicas en HSA

El manejo de la HSA tiene como objetivo evitar el resangrado, vasoespasmo, edema
cerebral, hidrocefalia y/o crisis comiciales.2
La terapia indicada para prevenir el vaso-espasmo es el uso de antagonistas del calcio,
como nimodipino o nicardipino.2
Además, para el tratamiento de la hidrocefalia se recomienda la implantación de drenaje de
derivación ventriculoperitoneal.2

2.3.4 Rehabilitación
Después de un evento vascular cerebral, 10% de los sobrevivientes logrará una
recuperación espontánea en las siguientes 12 semanas, 80% requerirá rehabilitación y
logrará beneficiarse; mientras que otro 10% requerirá rehabilitación y probablemente no
logre beneficios.39
Considerando lo anterior, la rehabilitación es considerada una parte fundamental en la
recuperación de los sobrevivientes a EVC,2 ya que puede mejorar las capacidades
funcionales independientemente de la edad o el déficit neurológico, además, ayuda a
disminuir el costo de los cuidados médicos prolongados.40

Los objetivos de un programa de rehabilitación en pacientes con EVC son aliviar el dolor
físico, mejorar las habilidades comunicativas y cognitivas, eliminar o reducir alteraciones en
el control motor, la sensibilidad y el habla, además, ayudar a favorecer el desarrollo óptimo
de actividades de la vida diaria y mejorar la calidad de vida.41
Los servicios de rehabilitación post-EVC mas recomendados son la terapia física,
ocupacional, de lenguaje, así como la atención psiquiátrica y/o psicología.42
De acuerdo a la evidencia científica, la intervención rehabilitatoria post- EVC debe iniciar
después de la estabilización aguda y tras la identificación de algún déficit motor, sensorial,
visual, cognitivo, trastornos de la deglución, vesico-esfinterianos, afectivo o del estado de
ánimo.43

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Aunado a lo anterior, la intervención rehabilitatoria en pacientes post-EVC se divide en
hospitalaria y post-hospitalaria.44 Los servicios de rehabilitación hospitalaria ayudan a
prevenir y/o tratar las complicaciones secundarias al evento agudo, además, permite
mejorar la capacidad senso-perceptiva del paciente y mejora el pronóstico funcional. 44
Adicionalmente, la rehabilitación post-hospitalaria permite reorganizar el esquema corporal
y espacial del paciente, ayuda a reconstruir la motricidad y evitar el sedentarismo.44,44

De esta manera, la conjunción del tratamiento agudo oportuno y el seguimiento médico-

rehabilitatorio adecuado optimiza el pronóstico de los pacientes post-EVC, incidiendo sobre
sus principales desenlaces, muerte, recurrencia y secuelas.

2.4 Desenlaces post-EVC

Los desenlaces evaluados comúnmente después de un evento vascular cerebral son la

supervivencia, la recurrencia y la presencia de secuelas discapacitantes.3

2.4.1 Supervivencia post-EVC

La mortalidad es uno de los desenlaces más relevantes después de un evento vascular
cerebral. A la fecha, diversos estudios han evaluado la mortalidad post-EVC durante la
hospitalización, el primer mes, el primer año y a largo plazo post-EVC.45
En dichos estudios se ha evidenciado que la mortalidad post-EVC hospitalaria varía entre 8
y 16%, la mortalidad al mes entre 15 y 19%, al año entre 20 y 36% y después de dos años
entre 52 y 60%.46,47 Además, de acuerdo a la literatura, los casos con EVC hemorrágica
tienen mayor riesgo de desenlace fatal que los casos con EVC isquémica.48,49

El estudio de los factores que modifican el tiempo que trascurre entre un evento vascular
cerebral y la muerte (tiempo de supervivencia post-EVC) ayudan a planear los cuidados
agudos, prevención secundaria y terciaria de quienes padecen esta enfermedad.45
Considerando lo anterior, la búsqueda de factores que incidan en dicho desenlace es una
prioridad para el sistema de salud, ya que ayuda a optimizar el manejo y la canalización de
insumos de salud.

En los últimos años, la investigación sobre la supervivencia post-EVC ha aumentado y se

ha encontrado que los principales factores asociados con este desenlace son la edad, el

Cruz Cruz Copytzy Página 8

sexo, la gravedad al ingreso, la presencia de comorbilidades, la recurrencia y el manejo
médico oportuno.45
Algunos de los factores antes mencionados son no modificables, sin embargo, algunos de
ellos sí lo son y por lo tanto son una ventana de oportunidad para mejorar el pronóstico de
los pacientes que sufren EVC.
Con base a lo anterior, en la sección “Marco Teórico” del presente trabajo se expone el
estado actual de la investigación sobre los factores asociados a la supervivencia post-EVC.

2.4.2 Recurrencia post-EVC

Los sobrevivientes a un primer evento vascular cerebral tienen un riesgo elevado de sufrir
un segundo o tercer evento de características similares, dicho desenlace se conoce como
recurrencia.50
Appelros y colaboradores definen la recurrencia como “un nuevo déficit neurológico de
origen vascular acontecido al menos 24 hrs posteriores al último evento”51
Por otro lado, Hier y colaboradores definen la recurrencia como “un nuevo déficit
neurológico, de otro tipo, localizado en un sitio anatómico o territorio vascular diferente y
acontecido 21 días después del EVC índice”.52
Adicionalmente, Coull y colaboradores analizaron las repercusiones de utilizar cada una de
las definiciones de recurrencia antes mencionadas y llegaron a la conclusión que la
inclusión de recurrencias acontecidas durante las 24 hrs posteriores al EVC índice evitan la
subestimación del riesgo de recurrencia post-EVC.53
Considerando lo anterior, en el presente trabajo se utiliza la definición de recurrencia
incluida en el trabajo de Appelros y colaboradores.
.
De acuerdo a una revisión sistemática, la recurrencia acumulada post-EVC es 3.1% (1.7-
4.4%) durante el primer mes; 11.1% (9.0-13.3%) durante el primer año y 26.4% (20.1-
32.8%) en los primeros cinco años. 54
Adicionalmente, Sun y colaboradores reportaron que la recurrencia acumulada a largo
plazo es diferente de acuerdo al tipo de EVC, siendo mayor en EVC isquémico en
comparación con el tipo hemorrágico (Isquémico 14.6%, HIC 8.9% y HSA 4.8%).55

En Estados Unidos, el 24% de los 800,000 casos anuales de EVC son recurrentes.13

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En México, la recurrencia de EVC se ha analizado desde el estudio de población BASID,20
los registros PREMIER18 y del INNN.17 En los estudios BASID y PREMIER se encontró una
recurrencia anual entre el 8% y 11%, dependiendo del tipo de EVC.18,20
Mientras que desde el registro del INNN, la recurrencia a 6 meses post-EVC fue del 6%.17

El estudio de la recurrencia post-EVC es importante ya que incrementa el riesgo de

muerte, la discapacidad y la presencia de deterioro cognitivo.56,57
A la fecha, diversos trabajos han investigado los factores asociados a la recurrencia post-
EVC, los cuales se presentan en la sección de “Marco Teórico”

2.4.3 Secuelas post-EVC

La EVC es la causa más frecuente de discapacidad en adultos, lo cual genera costos

médicos y no médicos en los pacientes, la familia y el sistema de salud.58
Estudios previos han encontrado que entre el 15 y 20% de los sobrevivientes a EVC son
dependientes o necesitan cuidados para atender las secuelas resultantes de su
enfermedad.59
Las secuelas post-EVC pueden ser físicas, emocionales o cognitivas; además, su
magnitud y gravedad varían dependiendo del tipo de EVC, localización y extensión de la
lesión. 60,61
Si la lesión cerebrovascular se localizó en el hemisferio izquierdo es común encontrar
como secuela la afasia (pérdida de la habilidad para formar y entender palabras en forma
oral y escrita, la cual puede ser global, de broca o Wernicke).62 Aunado a lo anterior, si la
lesión se presentó en el hemisferio derecho, las principales secuelas post-EVC podrían ser
falta de reconocimiento de una parte del cuerpo, problemas visuales y de memoria. 62
Adicionalmente, la presencia de lesión isquémica o hemorrágica en cualquiera de los dos
hemisferios puede ocasionar hemiparesis, hemiplejia, disartria (trastorno de la
programación motora del habla), depresión, ansiedad y convulsiones.62

La prevalencia de secuelas impacta la funcionalidad y pronóstico post-EVC, por lo tanto,

identificar los factores que incrementan su prevalencia requiere especial estudio.
Considerando lo anterior, en la sección de “Marco Teórico” se detallan los resultados de
una búsqueda sistemática de los factores asociados a la presencia de secuelas post-EVC.

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 III. Justificación

La EVC es una enfermedad crónica no transmisible (ECNT) y los factores que incrementan
el riesgo de desarrollarla son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la obesidad y el
tabaquismo.3 De acuerdo al estudio INTERSTROKE, la hipertensión arterial es el factor
con mayor proporción de riesgo atribuible para EVC.63
Adicionalmente, en las últimas décadas, México ha experimentado cambios
epidemiológicos relevantes, los cuales se han caracterizado por un incremento en el
número de adultos mayores, así como el aumento de la prevalencia de hipertensión arterial
y diabetes mellitus, los cuales podrían incrementar la incidencia de EVC en los próximos
años. 64,65,66
Por lo tanto, una de las prioridades en materia de investigación en salud pública en México
es el conocimiento y manejo de los factores de riesgo de EVC, así como la investigación
de los factores asociados a los desenlaces post-EVC (mortalidad, recurrencia y
discapacidad).

En el caso del estudio de los factores asociados a la supervivencia y recurrencia post-EVC

a largo plazo (más de tres años del evento agudo vascular) ayudará a conocer las
consecuencias y necesidades de atención de los pacientes que tienen esta enfermedad.
Adicionalmente, el estudio de la prevalencia de secuelas post-EVC y de los factores
asociados a esta, sumará evidencia sobre los servicios que necesita esta población, desde
el contexto mexicano.

De esta manera, en el presente trabajo se investigaron los factores del paciente, de la

enfermedad y de la atención médica hospitalaria que modifican la supervivencia,
recurrencia y secuelas de pacientes con EVC isquémica y hemorrágica, en un período de
seguimiento prolongado, utilizando modelos ajustados.

Además, este estudio revisó el efecto de la comorbilidad sobre los desenlaces post-EVC,
mediante un índice de comorbilidad, el cual incorpora el efecto combinado de distintas
enfermedades sobre la salud de un individuo.
Finalmente, este estudio suma evidencia sobre las áreas que necesitan fortalecerse para
mejorar los servicios de atención en estos pacientes.

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 IV. Planteamiento del problema

La EVC fue la segunda causa de muerte a nivel global en 2010,67 además, es causa de
discapacidad, demencia68 y altos costos de atención médica.69

El 70% de los casos de EVC mundiales se han presentado en países de ingresos medios y
bajos.70 Y la mortalidad por EVC ha incrementado en las últimas décadas en estos
países.71,72
Aunado a lo anterior, de acuerdo a Strong y colaboradores, la mortalidad, discapacidad y
costos asociados a EVC podría aumentar en 2030 si no se implementan medidas para
controlar los factores de riesgo (hipertensión, diabetes mellitus, consumo de tabaco) y se
garantiza el acceso a la atención médica oportuna para esta enfermedad.73
Es por ello que la investigación de los factores asociados a la mortalidad, recurrencia y
secuelas es una prioridad de investigación en estos países.

De acuerdo a la literatura internacional, los factores asociados a mayor supervivencia post-

EVC son los relacionados al paciente (sexo femenino, menor edad al momento del evento
y menor número de comorbilidades), a las características de la enfermedad (tipo de EVC
isquémico en comparación con hemorrágico, menor gravedad de la EVC al ingreso a la
atención hospitalaria y la recurrencia).45,74,75,76
Además, algunos trabajos han evaluado el efecto de las variables relacionadas a la
atención médica (menor tiempo de retraso a la atención médica y menor número de
complicaciones hospitalarias) sobre la supervivencia a corto, mediano y largo plazo post-
EVC.77,78

Aunado a lo anterior, el tiempo libre de recurrencia post- EVC se ha asociado a menor

edad, a la presencia de baja comorbilidad de padecimientos como enfermedad vascular
periférica, fibrilación atrial, diabetes e hipertensión; asimismo, el tipo de EVC índice se ha
asociado a las probabilidades de recurrencia a corto y largo plazo.50,54

En cuanto a las secuelas post-EVC, diversos estudios han encontrado que la presencia de
convulsiones, incontinencia urinaria, afasia y depresión se asocian al tipo y localización de
la EVC, a la gravedad al ingreso y al sexo.79

Cruz Cruz Copytzy Página 12

A nivel mundial, se han estudiado los factores asociados a los desenlaces post-EVC en la
estancia hospitalaria, a mediano, largo plazo y en todos los tipos de EVC. Sin embargo, en
México, la investigación se ha centrado en los desenlaces durante la estancia hospitalaria,
a un año post-EVC y en EVC isquémico, principalmente.
Ante este panorama, es necesario conocer qué factores adicionales a los ya conocidos se
asocian a los desenlaces acontecidos después de un evento vascular cerebral agudo a
largo plazo (más de tres años), en el contexto mexicano, el cual se caracteriza por una
prevalencia elevada de los factores de riesgo de EVC y escasas unidades de atención
médica oportuna de EVC.80

Por lo tanto el presente estudio contribuyó a contestar las siguientes preguntas:

¿Cuáles son los factores asociados a la supervivencia de pacientes después de un primer

evento vascular cerebral, en el contexto de atención de un hospital de tercer nivel
mexicano?

¿Qué características del paciente, de la EVC y de la atención médica se asocian a la

recurrencia?

¿Cuáles son las secuelas que se presentan en los primeros seis meses post-EVC en
pacientes mexicanos?

¿Cuáles factores se asocian al número y gravedad de secuelas físicas, emocionales y

cognitivas post-EVC?

De esta manera, el presente proyecto evalúa la asociación de las características del

paciente al momento del primer evento cerebrovascular, de la enfermedad y de la atención
médica, sobre la supervivencia, recurrencia y secuelas de pacientes atendidos en el INNN-
MVS, un instituto con los mejores estándares de información y atención médica en América
Latina, que si bien no representan el esquema de tratamiento a nivel nacional, es referente
nacional en el manejo de los pacientes que cursan por esta enfermedad.

Cruz Cruz Copytzy Página 13

 V. Objetivos

General:
Evaluar la asociación entre las características del paciente, de la enfermedad y de la
atención médica al momento del primer evento cerebrovascular, sobre la supervivencia,
recurrencia y secuelas de pacientes atendidos en el Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía-Manuel Velasco Suárez.

Específicos:
1. Explorar la función de supervivencia post-EVC, general y por tipo de EVC.
2. Comparar si los factores asociados a la supervivencia reportados en la literatura son
similares en una muestra de pacientes mexicanos.
3. Examinar los factores asociados a la mortalidad 3 años después de un primer
evento vascular cerebral.
4. Explorar el tiempo a la recurrencia de EVC, global y por tipo de EVC.
5. Distinguir los principales factores asociados a la recurrencia en pacientes con EVC.
6. Determinar si existe una asociación de las variables del individuo, de la EVC y de la
atención médica hospitalaria sobre la recurrencia de un nuevo EVC a largo plazo
(más de 3 años).
7. Describir las secuelas en pacientes con EVC isquémico o hemorrágico presentes
durante los primeros seis meses post-evento agudo.
8. Examinar si existe una asociación entre las variables del individuo, de la EVC y de la
atención médica hospitalaria sobre el tipo y gravedad de secuelas post-EVC.

Cruz Cruz Copytzy Página 14

 VI. Marco teórico
6.1 Tendencias de mortalidad

La mortalidad atribuida a la EVC es elevada y varía entre países. 81 En estudios de

mortalidad realizados en Holanda, Dinamarca, Finlandia, Francia, Noruega, Suecia e
Inglaterra (1980-2005) han encontrado que la mortalidad por EVC ha disminuido en las
últimas décadas.82 De igual manera, las tasas de mortalidad disminuyeron en EUA y
Canadá, en todos los grupos de edad, durante 1997 y 2006.83,84 Además, Japón, en los
últimos 15 años mostró un franco descenso en las tasas de mortalidad por EVC.85

Por otro lado, en países de ingresos medios y bajos, como los latinoamericanos, existe
poca información sobre la tendencia de mortalidad por EVC, un estudio realizado para el
período 1968 -1994, por Sarti et al, en población de 35 a 84 años encontró que la
mortalidad por EVC disminuyó ligeramente en México, con un cambio porcentual anual de -
0.58 y -0.70 puntos.86
Otro trabajo analizó las tasas de mortalidad, en el período 1970-2000, el cual encontró que
la mortalidad por EVC disminuyó 60% en EUA y Canadá, sin embargo, en Puerto Rico,
Argentina, Chile, Costa Rica y Colombia la disminución fue menor, entre 20% y 45%.
Además, los países con el cambio más bajo en la tasa mortalidad fueron Ecuador,
Venezuela y México, 1 y 20%.87

El descenso diferenciado de la mortalidad en países europeos y de América del Norte, en

comparación con los latinoamericanos, se ha atribuido a que los primeros han
implementado estrategias decisivas de prevención primaria, secundaria y terciaria de la
EVC.73 Sin embargo, en países latinoamericanos, el control bajo de los factores de riesgo
de EVC, el acceso limitado a recursos para el diagnóstico y tratamiento son considerados
los principales contribuyentes al mantenimiento de la mortalidad, en esta región.72

Con base a lo anterior y considerando que México es un país de ingresos medios, en

donde la tendencia de mortalidad por EVC se ha estudiado hasta el año 2000 estratificada
por sexo, sería necesario analizar la tendencia de mortalidad en los últimos treinta años
considerando la estratificación por intervalos de edad, sexo y tipo de EVC, dicha
información permitirá identificar los grupos que requieren servicios específicos de atención
a la salud.

Cruz Cruz Copytzy Página 15

6.2 Factores asociados a la supervivencia post-EVC

Este trabajo analiza los factores asociados al tiempo que trascurre entre un evento
vascular cerebral y la muerte (tiempo de supervivencia post-EVC).

Considerando lo anterior, se realizó una revisión sistemática de estudios que evaluaron los
factores asociados a la supervivencia de pacientes con EVC isquémico y hemorrágico (HIC
y HSA), publicados durante el período entre 2000 y 2016. Los estudios incluidos fueron
observacionales de base poblacional y hospitalaria, con una muestra de más de 200
pacientes y que hayan reportado seguimientos superiores a 1 año post-EVC.
Las bases electrónicas consultadas fueron MEDLINE, LILACS, Scielo y Google Scholar.
Los términos de búsqueda fueron “Stroke”, "Cerebrovascular Disorders", "Cerebral
Infarction", "Cerebral Hemorrhage", "Subarachnoid Hemorrhage", "Socioeconomic
Factors", "Epidemiologic Factors", "Risk Factors", "Survival Analysis", "Mortality”, "Death",
"Survival", “ “Infarto cerebral”, “Ictus”, “Enfermedad Vascular cerebral”, “hemorragia
cerebral”, “Hemorragia subaracnoidea”, “Hemorragia intracerebral”, “Factores
socioeconomicos”, “factores de riesgo”, “análisis de supervivencia” y “mortalidad”.

En el Cuadro 2 se muestran los trabajos localizados en la búsqueda sistemática, los cuales

para mejor entendimiento se clasificaron en características de la EVC, del paciente y de la
atención médica hospitalaria.

Características de la Enfermedad Vascular Cerebral

La supervivencia de los pacientes con EVC se ve influenciada por el tipo de evento índice
que presentan, isquémico o hemorrágico.
Cinco estudios reportaron que los pacientes con EVC hemorrágico (HIC y/o HSA) tienen
mayor riesgo de morir a largo plazo en comparación a pacientes con EVC isquémico,
ajustando por otras covariables, razón de riesgo (RR) entre 1.15 y 4.11.88,89,90,91,76,92,93,94

Características del paciente con EVC

Las características del paciente con EVC asociadas a la modificación del tiempo de
supervivencia son la gravedad clínica al ingreso, la edad, el sexo, el nivel educativo y la
presencia de comorbilidades.

Cruz Cruz Copytzy Página 16

El riesgo de muerte post-EVC es mayor en los pacientes que presentan un estado
sintomatológico más grave de la enfermedad.3 A la fecha, existen diversas escalas para
evaluar la gravedad de EVC, una de ellas es la escala de Glasgow.2
De acuerdo a Hankey y colaboradores, un paciente con Glasgow entre 3 y 9 tiene 2.59
74
más riesgo de morir en comparación con un paciente con 15 puntos de Glasgow.
Además, pacientes que ingresan inconscientes a recibir atención médica tienen 30% más
riesgo de muerte a largo plazo post-EVC que aquellos que llegan en estado de alerta.90

La edad avanzada (en años) se asoció con un incremento en el riesgo de morir después de
EVC. La RR osciló entre 1.05 a 2.00 por cada año de edad incrementado, mientras que
considerando la edad en categorías, la RR osciló entre 2.9 y 5.39 para las categorías
mayores de 60 años.55,74,76,88,89,90,91,95,96,97,98,99

El hecho de ser hombre se asoció a mayor riesgo de morir post-EVC en comparación con
la mujer (RR, entre 1.10-1.69).55,88,90,100. Solo un trabajo reportó que ser hombre se asoció
a menor riesgo de morir post-EVC a largo plazo (RR= 0.91-0.99).89

Adicionalmente, Lindmark y colaboradores encontraron que pacientes post-EVC con nivel

educativo superior al universitario tuvieron menor riesgo de muerte a largo plazo en
comparación con pacientes que tenían educación básica (RR= 0.86).101

La comorbilidad en pacientes con EVC se asoció consistentemente con mayor riesgo de

morir, ajustado por otras covariables.

Las enfermedades asociadas al riesgo de morir fueron diabetes(RR= 1.1-3.36);91,97,98,99,102

fibrilación atrial (RR= 1.3-1.8),94,97,99falla cardiaca(RR= 1.09-1.14),89,96 hipertensión(RR=
0.94-2.5),76,89,98hiperlipidemia(RR= 1.74),98 infarto al miocardio(RR= 1.95-2.20)103 y
enfermedad cardiaca(RR= 1.47).94

Aunado a lo anterior, dos trabajos incorporaron la comorbilidad como el “Índice de

Charlson-Deyo”, dicho índice asigna un puntaje al nivel de comorbilidad, mayor puntuación
indica mayor grado de comorbilidad. Una puntuación elevada del índice de Charlson-Deyo
se asoció a mayor riesgo de muerte post-EVC (RR(>1 vs 0)= 1.22; RR(>4 vs<2)= 4.94).88,103

Cruz Cruz Copytzy Página 17

Características relacionadas a la atención médica hospitalaria

El ascenso de la mortalidad de EVC en ciertos países se ha atribuido al tipo de tratamiento

hospitalario agudo y a ciertos cuidados brindados a largo plazo,72,77 es por ello que el
análisis de la supervivencia debe incorporar las variables que describen el proceso de
atención aguda a EVC, dichas variables son el tiempo a la atención médica, la presencia
de complicaciones durante la atención hospitalaria y la recurrencia.

El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas neurológicos de EVC y la atención

médica se asocia a mayor riesgo de muerte en los primeros 30 días post-EVC (RR=
5.72).104

La presencia de neumonía es la complicación hospitalaria asociada a riesgo de muerte

post-EVC (RR=4.27).103

Finalmente, un estudio que incluyó casos de EVC isquémica y HIC encontró que la
recurrencia aumenta el riesgo de muerte post-EVC (RR=1.51).105

Entre los estudios revisados se encontraron cuatro que evaluaron los factores asociados a
mortalidad a un mes post-EVC en pacientes mexicanos con EVC isquémico y hemorrágico.

Los estudios de Baños et al,106 Chiquete et al107 y Cabrera et al108 incluyeron casos con
EVC isquémica, HIC y HSA; mientras que el estudio de Arauz et al17 evaluó casos de EVC
isquémica y HIC. En dichos estudios se encontró que la edad, presencia de hipertensión, y
estado inconsciente al ingreso se asociaron a mayor riesgo de morir durante el primer mes
post-EVC.

A partir de la información obtenida se concluye que los factores asociados a la

supervivencia después de un evento agudo vascular son tipo de EVC, gravedad al ingreso,
edad, sexo, comorbilidad, nivel educativo, complicaciones hospitalarias y recurrencia.

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 Cuadro 2. Estudios que evalúan los factores asociados a la supervivencia post-EVC, los
estudios incluyen >200 pacientes con EVC Isquémico o Hemorrágico.
Autor, año y país n Edad, en años Mortalidad % Factores asociados a la supervivencia RR (IC)c
1 año: 36.5 Edad(c/año)= 0.87 (0.82-0.94)
Hankey 2000, Australia74 362 BP
73 ▲ 5 años: 60.1 Gravedad-Glasgow(3-9 vs 15)= 2.59 (1.67-4.03)
Ikebe, 2001, Japón95 322 BP <55 a >75 5 años: 52 Edad (Grupo <55 vs 55-64 años) = 2.9 (1.2-7.0)
Edad(c/año)= 1.05 (1.05-1.05) Sexo(M/H)= 0.94 (0.91-
0.97)
38945
Kapral, 2002, Canadá88 74▲ 1 año: 33 Tipo EVC(HG vs Is)= 2.71 (2.58-2.85)
BH
ICh(>1 vs 0)= 1.22 (1.19-1.24)
1 año: En Is Edad(>75 vs<45)= 5.39 (3.57-8.16)
Collins, 2003, Estados 40308 <45 a >75 Is: 19.9 FC(s/n)= 1.14 (1.03-1.27)
Unidos96 BH HG: 33.5 En HG Edad(>75 vs <65)= 2.30 (1.76-3.0)
En HSA Edad(c/año)= 1.04 (1.03-1.05)
En HIC Edad(c/año)= 1.03 (1.02-1.03) FA (s/n)= 1.42 (1.08-
1 año 1.85)
HSA:54.3▲ HSA: 32 En Is Edad (c/año)= 1.06 (1.05-1.07 FA(s/n)= 1.29 (1.15-
Lee A, 2003, Australia94 7784 BH HIC: 68.4▲ HIC:44 1.44)
Is: 73.2 ▲ Is: 28 EC (s/n)= 1.47 (1.32-1.63)

Hu, 2005, Finlandia102 2978 BP 40- 55 19 años: 31.02 Diabetes(s/n)= 3.36 (2.59-4.36)
Edad(c/año)=1.06 (1.05-1.07) Tabaquismo(s/n)=
1.21 (1.01-1.45)
Wolfe, 2005, Reino
2321 BP 71.2 ▲ 9 años: 56.1 FA tratada con warfarina(s/n)= 1.83 (1.09-3.07)
Unido97
Diabetes tratada(s/n)= 1.61 (1.27-2.03)
Edad(>75 vs <45)= 5.65 (4.54-8.23) HTA(s/n)= 2.50
(1.67-5.53)
Al 1 año: 13.6 Hiperlipidemia(s/n)=1.74 (1.14-2.64) Diabetes(s/n)=
752 BH
Liu, 2006, China98 67.2▲ 1.93 (1.29-2.90)
Tabaquismo(s/n)= 1.56 (1.46- 4.42)
Edad(>85 vs <85)= 1.22 (1.13–1.30) Sexo(H/M)= 0.95
1 año: (0.91-0.99)
HSA: 58.5 Tipo de EVC(HSA vs Is)= 1.56 (1.39–1.75) (HIC vs Is)= 1.38
11430 > 65
Lee W, 2007, Estados HIC: 51.5 (1.31–1.46)
BH
Unidos89 Is: 27.9 HTA(s/n)= 0.94 (0.90–0.99) FC(s/n)= 1.09 (1.05–1.14)

Edad(c/ 10 años)= 1.70 (1.62–1.78)

Sexo(H/M)= 1.29 (1.16-1.43)
62.6 ▲ 1 año: 17.9 Tipo de EVC(HIC vs Is)=1.30 (1.15-1.48) (HSA vs Is)= 1.43
Kim, 2009, Korea90 4299 BH
6 años: 37.1 (1.14-1.80)
Estado inconsciente(s/n)= 1.32 (1.13-1.55)
Vaartjes I, 2009, 30675 Mujeres: 72.9 ▲ En Is Sexo(M/H)= 0.88(0.82-0.88)
Holanda100 BH Hombres: 69.3 ▲ 5 años: 53.1 En HIC Sexo(M/H)= 0.91(0.85-0.98)
De Wit, 2012, Edad(c/año)= 1.06 (1.04-1.09)
1-2 años: 13.6
Bélgica,Inglaterra, Suiza y Diabetes(s/n)= 1.68 (1.16-2.41)
532 BH 69.5 ▲ 5 años: 29.1
Alemania99 FA(s/n)= 1.52 (1.08-2.14)
Edad(>80 vs <80 )= 1.55-2.96
Clua-Espuny, 2012,
Tipo de EVC(HG/Is)= 1.5-3.8
España91 553 BH 73.3 ▲ 2 años: 26.6
Diabetes(s/n)= 1.1- 2.15
Edad(c/5años)= 1.30 (1.15-1.46)
Brown, 2013, Estados
EVC(HG vs Is)= 4.11 (2.98-5.68)
Unidos76 806 BP 73.3 ▲ 1 año: 34.2
HTA(s/n)=1.41 (1.03-1.92)
Jones S, 2013, Estados Tipo de EVC Isquémico-Cardioembólico= 1.3 (1.0-1.6)
987 BP
Unidos92 NR 5 años: 53.60 HIC= 2.3 (1.7-3.0)
En Is Edad(c/año)= 1.04 (1.04-1.04) Sexo(H/M)= 1.10
(1.03-1.18)
12559 Mediana
Sun Y, 2013, Singapur55 5 años: 41.7 En HIC Edad(c/año)= 1.03 (1.02-1.03)
BH 77.4
En HSA Edad(c/año)= 1.03 (1.02-1.04)
En HG Edad(>65 vs <45)= 1.68 (1.38-2.02) IAM(s/n)= 2.20
(1.53-3.15)
1 año: Neumonía(s/n)= 1.49 (1.24-1.81) ICh(>4 vs <2)= 3.77 (2.66-
HG:29 5.35)
103 19688 HG 58.8▲
Chen H, 2014, Taiwan Is: 16 En Is Edad(>65 vs <45)= 3.35 (2.56-4.39)
BH Is 67.1▲
IAM(s/n)= 1.95 (1.56-2.43)
Neumonía(s/n)= 4.27 (3.83-4.76)
ÍCh(>4 vs <2)= 4.94 (4.07-6.01)
1 año: 24.1 Solo realizaron Kaplan-Meier e indican que sin ajustar la HSA
Cabral, 2015, Brasil93
407 BP 63 ▲ 3 años:33.4 tiene la mayor mortalidad, siguiendo la HIC y la Is.
a
Mediano plazo, 1 año post-EVC; Largo plazo>1 año post-EVC; BP, Base Poblacional; BH, Base Hospitalaria; ▲, media; IC, Intervalo de confianza al 95%; RR, razón de
c

riesgo; Is, Isquémico; HG, Hemorrágico en general; HSA, Hemorragia subaracnoidea; HIC, Hemorragia intracerebral; NR, no reporta información; (M/H), (Mujer/Hombre);
(s/n), (si/no); TA, Tensión arterial; ICh, Índice de comorbilidad de Charlson; FC, Falla cardiaca; IAM, Infarto al miocardio; HTA, hipertensión; AC, Arritmia cardiaca; EC,
Enfermedad cardiaca; FA, Fibrilación Atrial

Cruz Cruz Copytzy Página 19

6.3 Factores asociados a la recurrencia post-EVC

Se realizó una revisión sistemática de trabajos que evaluaron los factores asociados a la
recurrencia post-EVC, publicados durante el período 2000 al 2016.
Los estudios revisados consistieron en serie de casos hospitalarios y muestras de base
poblacional, en dichos estudios se encontró que la recurrencia post-EVC se asoció al tipo
de EVC; a la edad, sexo y comorbilidad. Ver Cuadro 3

Lee W y colaboradores reportaron que existe menor riesgo de recurrencia en casos con
HIC y HSA en comparación con EVC isquémico (HIC/Isquémico)=0.34 (0.26-0.44);
HAS/Isquémico)= 0.48 (0.29-0.81).89

En cuanto a la edad, al comparar dos sujetos, un sujeto con un año mayor que otro tuvo
mayor riesgo de recurrencia (RR=1.03-1.05).109;110

La recurrencia de EVC fue mayor en hombres en comparación con mujeres (RR=1.03-

1.29).55,111,112

Las comorbilidades presentes en los pacientes con EVC que se asociaron a mayor
recurrencia fueron diabetes (RR=1.16-1.34);89,111,112,113hipertensión arterial(RR=1.15-
1.65);111,112,113 enfermedad cardiaca(RR=1.8);111 infarto al miocardio (RR=1.35)112 e
hiperlipidemia(RR=2.9, p=0.01).114

Adicionalmente, entre los estudios que evaluaron los factores asociados a la recurrencia
post-EVC solo uno fue realizado en México por Arauz y colaboradores, el cual no encontró
factores asociados a la recurrencia.17

A partir de la información obtenida se concluye que a nivel mundial, la recurrencia de EVC

se ha estudiado en menor proporción que la mortalidad y en el caso de México, los
factores asociados a la recurrencia no se han evaluado, desde el enfoque de regresión
múltiple.
Además, los factores asociados a la recurrencia post-EVC son tipo de EVC, edad, sexo, y
comorbilidades.

Cruz Cruz Copytzy Página 20

Cuadro 3. Estudios que evalúan los factores asociados a la recurrencia de EVC
Autor, año y n Edad, en Tipo de Recurrencia Factores asociados a la recurrencia RR (IC)
país años EVC acumulada, %
1 año: 9.5 Edad (c/año)= 1.05(1.02-1.08)
Modrego, 2004, 425 BH 75.4▲ HIC e Is 5 años: 26 Factores de riesgo adicionados(c/factor adicional)=
España109 1.32(1.12-1.57)
1 año: 12.8
Hata J, 2005, 410 BH >40 HSA, HIC e 5 años: 35.3 Edad(>80 vs 40 a 59)= 2.2(0.9-5.4)
110
Japon Is
4 años
Lee W, 2007, 11430 BH > 65 HIC, Is y HIC= 5.1 Tipo de EVC: (HIC/Is)=0.34(0.26-0.44) (HSA/Is)=
Estados HSA HSA= 12.0 0.48(0.29-0.81)
Unidos89 Is= 11.9 Diabetes (s/n)= 1.16 (1.01-1.33)
´ Sexo(H/M)= 1.092 p< 0.01
Lewsey J, 2010, 128511 74 HSA, HIC e 1 año: 40 Diabetes (s/n)= 1.41(1.35-1.50) HTA(s/n)= 1.65(1.58-
111
Escocia BP mediana Is 5 años:56 1.72)
EC(s/n)= 1.18(1.13-1.24) Depresión(s/n)=
1.69(1.52-1.88)

Arauz 2010, 4491 BH NR HIC e Is 2 años: 15 NR

México17
Solo menciona que las mujeres tuvieron una edad media de
Clua E, 201291 553 BH 73.3 ▲ HSA, HIC e 1 año: 7.6 recurrencia mayor que los hombres
Is
Diabetes (s/n)= 1.31 (1.20-1.43) HTA(s/n)= 1.68(1.09-
Andersen,2013 61872 71.5 ▲ HIC, Is y NR 1.30)
Dinamarca112 BH HSA IAM(s/n)= 1.35(1.23-1.49) FA(s/n)= 1.19(1.09-
1.30)
Sexo (H/M)= 1.29(1.20-1.38)
3 años
Sun Y 2013 12559 77.4 HSA, HIC e HSA: 4.8 En Is Edad (c/año)= 1.03(1.03-1.03) Sexo(H/M)=
Singapur55 BH mediana Is HIC: 7.3 1.10(1.04-1.17)
Is: 12.0 En HIC Edad (c/año)= 1.03(1.03-1.03) Sexo(H/M)=
1.10(1.04-1.17)
En HSA Edad (c/año)= 1.03(1.02-1.04)
Pennlert J, 2014 1 año: 6 Edad(c/año)= 1.03(1.02-1.04)
Suecia113 6700, BP Is: 64.2▲ HIC e Is 5 años: 16 Diabetes (s/n)= 1.34(1.15-1.57)
HIC: 10 años: 25 HTA(s/n)= 1.15(1.00-1.32)
62.1▲
Callay E, 2016
Irlanda114 567 BP 70.9▲ HSA, HIC e 2 años: 10.8 Hiperlipidemia (s/n)= 2.9, p=0.01
Is

BP, Base Poblacional; BH, Base Hospitalaria;▲, media; IC, Intervalo de confianza al 95%; RR, Razón de riesgo; Is, Isquémico; HSA, Hemorragia subaracnoidea; HIC,
Hemorragia intracerebral; NR, no reporta información; (H/M), (Hombre/Mujer); (s/n), (si/no); HTA, hipertensión; EC, Enfermedad cardiaca.; IAM, infarto al miocardio

6.4 Factores asociados a las secuelas post-EVC

Después de EVC las secuelas que frecuentemente se presentan son físicas, psicológicas y
cognitivas, a continuación se describen algunas de ellas.

Secuelas físicas
Las alteraciones motoras y sensitivas (alteraciones del tacto, dolor y temperatura) afectan
aproximadamente al 80% de los pacientes con EVC.60
Las convulsiones son otras secuelas frecuentes post-EVC y su prevalencia es 11.5% en
los primeros cinco años, siendo mayor en casos con EVC hemorrágico.115
El dolor del hombro en pacientes con hemiplejia es común después de EVC, con una
prevalencia de 72%, en el primer año. 60

Cruz Cruz Copytzy Página 21

El dolor central es una de las secuelas que se mantienen a largo plazo después de la EVC
y se presenta entre el 2 y 8% de los casos.116
Las secuelas relacionadas a la comunicación son la afasia y la disartria. 60
La disfagia es otra secuela común post-EVC con una prevalencia entre 27 y 69%, de
acuerdo a estudios de base hospitalaria, la mitad de los pacientes que la presentan
disfagia mueren en las primeras dos semanas y el resto presenta alteraciones de la
deglución a largo plazo.117
El disturbio en el control de la excreción urinaria es un problema común post-EVC. Entre el
37% y 79% de los pacientes con EVC experimentan incontinencia urinaria en las primeras
semanas.118,119,120
La hemianopsia es una de las alteraciones visuales que se presenta con mayor frecuencia
post-EVC, adicionalmente, otras afectaciones visuales son la diplopía, nistagmus y visión
borrosa. 60

Secuelas psicológicas
La depresión es una de las consecuencias emocionales más común después de EVC, la
cual afecta a alrededor del 33% de los pacientes.121,122,123
Adicionalmente, la ansiedad tiene una prevalencia entre 25 y 50%.123,124,125

Secuelas cognitivas
La discapacidad cognitiva post-EVC puede ir desde enlentecimiento en el procesamiento
de la información, hasta alteraciones en la orientación, atención, memoria, planeación y
organización. Se calcula que entre el 20 y 80% de pacientes que sufren EVC presentan
algún tipo de deterioro cognitivo.126,127

Considerando la prevalencia de las distintas secuelas post-EVC y que los pacientes

pueden presentar más de una de ellas después de la estabilización aguda, se realizó una
revisión sistemática de trabajos publicados entre el año 2000 y 2015, que evaluaran los
factores asociados a la prevalencia de secuelas físicas, emocionales y cognitivas de
pacientes con EVC isquémico y hemorrágico.

Se consideraron secuelas físicas, las motoras, sensitivas, visuales, de comunicación,

control urinario-fecal, disfagia y convulsiones. Las secuelas emocionales fueron depresión,
ansiedad y otro trastorno psiquiátrico. Y las secuelas cognitivas fueron el deterioro

Cruz Cruz Copytzy Página 22

cognitivo y la demencia. Se incluyeron estudios comparativos, estudios observacionales y
revisiones sistemáticas.
No se encontraron estudios que analizaran los factores asociados al conjunto de secuelas
post-EVC, sin embargo, se encontraron estudios que evaluaron los factores asociados a
ciertas secuelas de manera independiente.

Las convulsiones fueron las secuelas que más se han estudiado, su presencia se asoció a
la localización cortical de la EVC (RR=2.09-3.16) y a menor edad (Razón de posibilidades,
OR= 0.96).59,128

Además, la incontinencia urinaria se asoció a mayor gravedad de la EVC (OR= 2.8) y

mayor edad (OR= 1.04-2.2). 59,129,130

Los trastornos depresivos post-EVC se asociaron a la EVC hemorrágica (OR= 2.28), al

sexo masculino (OR(mujer/hombre)= 0.43) y al sexo femenino (OR(mujer/hombre)= 3.77).131,132

Sintetizando la escasa información sobre los predictores de secuelas post-EVC se

concluye que la edad, el sexo, el tipo de EVC y el estado de gravedad del paciente al
ingreso a la atención médica se asocian a la prevalencia de secuelas.

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 VII. Metodología

7.1 Modelo Conceptual

Esta tesis analizó el efecto de distintas variables sociodemográficas, clínicas y de atención

médica hospitalaria sobre la supervivencia y recurrencia post-EVC, a largo plazo.
Adicionalmente, en este documento se analizaron los factores asociados a la prevalencia
de secuelas en los primeros seis meses post-EVC.
En la Figura 1, se muestran los factores asociados a la supervivencia, recurrencia y
secuelas identificados en la revisión de la literatura e incorporados en el análisis.

Figura 1. Modelo conceptual de los factores asociados a la recurrencia secuelas y

mortalidad post-EVC

Características de la
Características del paciente atención médica aguda
Sociodemográficas Tiempo de retraso a la
Edad atención médica
Sexo Complicaciones hospitalarias
Educación

Clínicas
Comorbilidades, Índice de
Charlso-Deyo
Gravedad a la atención médica
Hipertensión

Secuelas

Tipo de EVC Supervivencia

Isquémico y Mortalidad
hemorrágico

Recurrencia

Desenlaces post-EVC

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7.2 Diseño del estudio y muestra
El presente estudio es observacional de serie de casos de EVC, basado en hospital, retro-
prolectivo.
La definición de caso de EVC se basó en la establecida por la OMS: “Disturbio de la
función cerebral, caracterizado por el desarrollo de signos focales o globales neurológicos,
con duración de la sintomatología mayor o igual a 24 horas o que lleven a la muerte, sin
otra causa que la vascular”.30

7.2.1 Pacientes
La muestra de estudio está integrada por casos consecutivos de EVC que recibieron
atención médica aguda en el INNN-MVS, durante el período de diciembre 2009 a
diciembre de 2012.
Los criterios de inclusión fueron 1) casos con síntomas clínicos agudos sugerentes de EVC
2) hombres y mujeres mayores de 18 años de nacionalidad mexicana.
Los criterios de exclusión fueron 1) casos cuya evaluación intrahospitalaria corroboró
diagnóstico de AIT, lesión traumática cerebral, tumor, hematoma subdural y/o presencia de
lesiones de EVC previas.
Los pacientes fueron eliminados del estudio sino contaban con información basal completa
y/o que al egreso hospitalario tuvieran seguimiento menor a una semana.
Durante el período de estudio se identificaron 761 casos de EVC que ingresaron al INNN-
MVS para atención médica, 150 casos no cumplieron los criterios de inclusión y 46 fueron
excluidos, 21 casos fueron eliminados, por lo tanto, la muestra de estudio quedó
constituida por 544 casos de EVC incidente.

761 casos de EVC atendidos en el INNN

durante diciembre 2009 y diciembre 2013

Excluidos 196 Incumplimiento de criterios de inclusión y presencia de al menos

un criterio de exclusión

565 Pacientes incluidos

Eliminados 21 Cumplimiento de al menos un criterio de eliminación

Muestra final n=544

Figura 1. Flujograma de la muestra de estudio

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Cálculo del poder
Se calculó el poder del estudio para la muestra final de 544 casos (constituida por 45% de
casos isquémicos y 55% hemorrágicos), con la rutina “stpower cox” de STATA, versión 12,
la cual adopta el método de Hsieh y Lavori (2000).133
El cálculo del poder consideró el tamaño de efecto de la variable, tipo de EVC
(hemorrágico/isquémico) reportado por Kapral, 2002 (RR= 2.71 (2.58-2.85)) y Brown, 2013
(RR= 4.11 (2.98-5.68)).76,88 La Razón de Riesgo (RR) reportada por dichos autores fue
obtenida a partir de un modelo de RP ajustado por las covariables sexo, educación,
ingreso, edad y comorbilidades, principalmente.
En el presente estudio, la probabilidad de muerte post-EVC fue 24.8% y la desviación
estándar de la variable tipo de EVC (hemorrágico/isquémico) fue 0.497.
En el Cuadro 4 se presentan los resultados del poder del estudio.

Cuadro 4. Resultados del cálculo de poder para el análisis de supervivencia

Tamaño de la Tamaño Desviación Probabilidad Poder
muestra de efecto estándar del evento
544 2.5 0.497 0.248 0.996
544 4.1 0.497 0.248 1.000

7.2.2 Información basal

544 casos de EVC fueron examinados en la fase aguda y hasta el egreso hospitalario.
La información clínica y sociodemográfica de los pacientes incluidos en el estudio fue
obtenida de sus expedientes clínicos, localizados en el INNN-MVS.
El proceso de recolección de información desde los expedientes clínicos se realizó
utilizando un formato estandarizado de extracción de datos. Las variables recopiladas en
esta etapa fueron características demográficas y clínicas del paciente, características de la
EVC y características de la atención médica hospitalaria.

Características del paciente

Entre las características del paciente se recopiló la edad del paciente en años al momento
de la EVC, el sexo hombre o mujer, el último grado de estudios en las categorías, sin
educación básica, educación básica, educación media superior y educación superior.
Los ingresos familiares mensuales, previos a la EVC índice se obtuvieron como variable
continua en pesos mexicanos y se generaron categorías en terciles.

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Las enfermedades diagnosticadas pre-EVC y hasta un mes post-EVC fueron las que a
continuación se enlistan:
Diabetes mellitus: La historia de diabetes fue definida por la confirmación de alguno de los
siguientes criterios: 1) reporte del diagnóstico de diabetes en expediente clínico, 2) uso de
hipoglucemiantes orales o insulina y/o registro de niveles de glucosa ˃126 mg/dl en ayuno
durante la hospitalización en el INNN-MVS, registrados en expediente clínico. Además, se
corroboró en contacto telefónico.
La presencia de hipertensión fue definida con alguno de los siguientes criterios: 1) registro
del diagnóstico de hipertensión en el expediente clínico, INNN-MVS, 2) uso de
medicamentos antihipertensivos y/o niveles de presión arterial sistólica ˃140 mmHg y
diastólica ˃90 mmHg, durante la estancia en el INNN y se corroboró en contacto telefónico.
Fibrilación atrial (FA), la historia de FA se definió por diagnóstico registrado en expediente
clínico.

Asimismo, se calculó el Índice de Charlson-Deyo de comorbilidad para cada paciente de

acuerdo a la metodología establecida en la literatura.134,135
La construcción de dicho índice incluyó 16 de las 17 enfermedades consideradas en la
literatura, ya que no se incluyó la EVC por ser el padecimiento bajo estudio.
Las enfermedades incluidas fueron infarto al miocardio, falla cardiaca, enfermedad
vascular periférica, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva, enfermedad
reumatológica, enfermedad de úlcera péptica, enfermedad hepática leve, diabetes mellitus
tipo 2 sin complicaciones, diabetes mellitus con complicaciones, hemiplejia o paraplejia,
enfermedad renal, trastorno maligno como leucemia o linfoma, enfermedad hepática grave,
tumor sólido metastásico y síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Cada una de las
enfermedades fue rastreada en expediente clínico y/o en contacto telefónico.
Los niveles de comorbilidad fueron no-comorbilidad (0), comorbilidad baja a moderada (1-
2) y comorbilidad alta (>3).

La información de la gravedad de los pacientes con EVC fue la evaluada durante la

primera atención médica y hasta las primeras 48 hrs siguientes al inicio de la
sintomatología neurológica. Se consideró la evaluación de la gravedad con la escala de
Glasgow y se categorizó en gravedad baja si la puntuación fue entre 15 y 13 puntos;
gravedad moderada entre 12 y 9 puntos; y gravedad alta entre 8 y 0 puntos.136

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Características de la EVC
El tipo de EVC isquémico y hemorrágico (HSA y HIC) fue el registrado en el expediente
clínico, a partir del diagnóstico realizado por los médicos-neurólogos del INNN-MVS y
revisado por el grupo de neurólogos responsables del proyecto.

Características de la atención médica hospitalaria

El tiempo de retraso fue el transcurrido desde la advertencia del déficit neurológico por el
paciente, testigo o cuidador primario, hasta la atención médica efectiva, evaluado en horas.
El tiempo fue categorizado en menos de 4 horas y 4 o más horas.

Las complicaciones médicas acontecidas durante la estancia hospitalaria fueron

hidrocefalia, vaso-espasmo, desequilibrio electrolítico, resangrado, transformación
hemorrágica, neumonía, sepsis, edema cerebral, anemia, otra infección, delirio, coma y
estupor. Dichas complicaciones fueron recabadas desde el expediente clínico. Asimismo,
se contabilizaron las complicaciones y se generaron 3 categorías, las cuales son sin
complicaciones, con 1 complicación y con 2 y más complicaciones hospitalarias.

La información sobre la rehabilitación de los pacientes al egreso hospitalario fue

categorizada como presencia o ausencia.

7.2.3 Seguimiento
El seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio fue entre 3 y hasta 4 años después
del evento índice. Durante el seguimiento se recabó información sobre mortalidad,
recurrencia y secuelas.

La información correspondiente a esta etapa fue recabada desde expedientes clínicos. Sin
embargo, los pacientes que no contaron con datos de mortalidad, recurrencia y secuelas
desde esta fuente, fueron contactados telefónicamente entre 3 y 4 años después del
evento índice para recabar esta información.
El contacto telefónico se realizó desde el INNN-MVS por personal capacitado, en donde
previo consentimiento oral fueron aplicados al menos dos formatos de entrevista
estandarizados, al paciente y/o familiar y/o cuidador primario del paciente.

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Muerte
Se consideraron muertes a aquellas ocurridas durante el período de seguimiento, es decir
entre 3 y 4 años después de la EVC índice. Las causas de muerte fueron 1) muertes
debidas a causas vasculares y 2) muertes debidas a causas no vasculares.

Tiempo de supervivencia
La variable dependiente principal fue el “tiempo de supervivencia”, la cual fue construida
tomando en cuenta el tiempo que transcurrió desde la “EVC índice” (evento inicial), hasta
la muerte (evento final), en días. La “EVC índice” fue aquella instaurada 24 hrs posteriores
al inicio de la sintomatología neurológica.
El tiempo de censura fue definido por los casos de EVC que no presentaron el evento-
muerte durante el seguimiento. Los mecanismos de censura fueron: 1) casos que al
contacto telefónico se encontraron vivos y/o 2) casos de EVC que no se localizaron en el
contacto telefónico y 3) casos de EVC que murieron de causas no vasculares.

Recurrencia
La recurrencia fue definida como un “nuevo déficit neurológico focal clínicamente evidente,
que cumplió la definición de EVC de la OMS y que ocurrió después de la estabilización de
la “EVC índice (más de 24 hrs del primero)”.30,51,53
El tiempo a la recurrencia fue construido considerando el tiempo que transcurrió entre las
24 hrs posteriores a la “EVC índice”, hasta la fecha de recurrencia de EVC (falla), en días.
El tiempo de censura de la recurrencia fue definido por los casos de EVC que no
presentaron recurrencia durante el seguimiento. Los mecanismos de censura fueron: 1)
casos que al contacto telefónico reportaron ausencia de recurrencia, 2) casos no
localizados 3) casos que murieron, sin presentar recurrencia.

Secuelas
Las secuelas post-EVC fueron todas las secuelas diagnosticadas después de la
estabilización aguda y hasta los primeros seis meses del EVC índice. Las secuelas fueron
hemiplejia, sensitivas, visuales, de comunicación, control urinario-fecal, disfagia,
convulsiones, depresión, ansiedad, deterioro cognitivo y demencia.

Las secuelas fueron agrupadas en físicas (de lenguaje, motoras, visuales), psicológicas y
cognitivas para su análisis.

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Las secuelas físicas fue la presencia de al menos una de las siguientes secuelas,
hemiplejia, hemiparesia, alteraciones de la sensibilidad, problemas visuales, problemas
auditivos, espasticidad, dolor de hombro, disartria, afasia, espasticidad, disfagia,
incontinencia, convulsiones y ataxia.
Las secuelas físicas de lenguaje fue la presencia de disartria y/o afasia.
Las secuelas físicas motoras fueron la presencia de hemiplejia, hemiparesia, espasticidad,
dolor de hombro y/o ataxia.
Las secuelas físicas visuales fueron la presencia de algún problema visual como
hemianopsia, ptosis palpebral, etc.
Las secuelas psicológicas fueron la presencia de depresión, ansiedad y/o algún trastorno
psiquiátrico.
Las secuelas cognitivas incluyeron la presencia de deterioro cognitivo y/o demencia.

Adicionalmente, el número de secuelas se agrupó en tres categorías (0 a 2 secuelas, 3 a 4

secuelas y 5 a más secuelas, para realizar su análisis.

Finalmente, se generó la variable “grupo de secuelas reducidas o elevadas” incluyendo

todas las secuelas presentes en cada individuo, mediante un análisis de aglomerados y
evaluación con criterio clínico, en dicho análisis se distinguieron dos niveles diferentes de
secuelas (elevadas y reducidas).

7.3 Análisis estadístico

Esta sección describe la estrategia estadística que se utilizó para responder los objetivos
del estudio.
Análisis descriptivos, de supervivencia y de regresión logística fueron utilizados para
evaluar los objetivos establecidos, con el programa estadístico STATA 12.

7.3.1 Análisis descriptivo de la muestra

Las características basales de la muestra de estudio fueron exploradas por tipo de EVC
(hemorrágico/isquémico) mediante un análisis descriptivo de las variables
sociodemográficas, clínicas y de atención a la salud. Las variables continuas con
distribución normal fueron reportadas como medias con sus desviaciones estándar, y las
variables continuas sin distribución normal fueron reportadas como medianas y su intervalo
intercuartilico; asimismo, las variables categóricas fueron reportadas como porcentajes.

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La prueba t-student (previa validación de normalidad) o de Mann Whitney fue utilizada para
explorar diferencias en variables continuas; y la prueba Chi2 de Pearson en variables
categóricas.

7.3.2 Análisis de supervivencia con regresión de Cox para recurrencia y mortalidad

7.3.2.1 Análisis de supervivencia para mortalidad

La variable resultado principal fue el “tiempo de supervivencia post-EVC”, definido como el
tiempo que transcurrió desde la “EVC índice” (evento inicial), hasta la muerte (evento final).
La variable independiente principal fue el tipo de EVC (isquémico y hemorrágico).

El comportamiento de la función de supervivencia post-EVC, general y por tipo de EVC

(primer objetivo específico) fue explorada mediante tablas de vida y el estimador Kaplan-
Meier.137
Los factores asociados a la supervivencia reportados en la literatura fueron explorados en
la muestra de estudio, gráfica (Kaplan-Meier) y estadísticamente (Log-rank). Dichas
variables fueron sexo, edad, nivel educativo, gravedad de la EVC, nivel de comorbilidad,
presencia de hipertensión, recurrencia, complicaciones acontecidas durante la estancia
hospitalaria, la presencia de secuelas reducidas y elevadas y la incorporación temprana a
un programa de rehabilitación extra-hospitalario.

Finalmente, se propuso un modelo de riesgos de Cox, el cual incluyó las variables

definidas en el marco conceptual y que cumplieron la comparación gráfica y estadística.
El modelo quedó definido con las variables tipo de EVC (isquémico y hemorrágico), edad
(categorías, <65 años y >65 años), sexo (hombre mujer), nivel educativo (categorías, sin
educación básica, educación básica, bachillerato y licenciatura y mas), gravedad al ingreso
(baja, moderada y alta), comorbilidad-Índice de Charlson (categorías, sin comorbilidad,
baja a media y alta), historia de hipertensión, complicaciones hospitalarias (categorías,
ninguna, una, dos y mas), secuelas (categorías, nivel bajo vs nivel alto), rehabilitación al
egreso hospitalario y recurrencia.
Posterior a la definición del modelo, se verificó el cumplimiento del supuesto de riesgos
proporcionales global y para cada covariable incluida en el modelo. Además, se evaluó el
comportamiento de los residuos (Cox-Snell, martingala y Schoenfeld). En este análisis se
encontró que la variable recurrencia, no cumplió el supuesto de riesgos proporcionales, por

Cruz Cruz Copytzy Página 31

lo que después de analizarla se decidió incorporarla como variable cambiante en el tiempo
y de esta manera, el ajuste del modelo fue adecuado.

7.3.2.2 Análisis de supervivencia para recurrencia

La variable resultado principal fue el “tiempo libre de recurrencia post-EVC”, definido como
el tiempo que transcurrió desde la “EVC índice” (evento inicial), hasta la recurrencia
(evento final).
La variable independiente principal fue el tipo de EVC (isquémico y hemorrágico).
El comportamiento de la función del tiempo libre de recurrencia post-EVC, general y por
tipo de EVC (primer objetivo específico) fue explorada mediante tablas de vida y el
estimador Kaplan-Meier.137
Los factores asociados al tiempo libre de recurrencia reportados en la literatura fueron
explorados en la muestra de estudio, gráfica (Kaplan-Meier) y estadísticamente (Log-rank).

Finalmente, se propuso un modelo de riesgos de Cox, el cual incluyó las variables

definidas en el marco conceptual y que cumplieron la comparación gráfica y estadística.
El modelo quedó definido con las variables tipo de EVC (isquémico y hemorrágico), edad
(categorías, <65 años y >65 años), sexo (hombre mujer), nivel educativo (categorías, sin
educación básica, educación básica, bachillerato y licenciatura y mas), gravedad al ingreso
(baja, moderada y alta), comorbilidad-Índice de Charlson (categorías, sin comorbilidad,
baja a media y alta), historia de hipertensión, complicaciones hospitalarias (categorías,
ninguna, una, dos y más) y secuelas (categorías, nivel bajo vs nivel alto).
Posterior a la definición del modelo, se evaluó el comportamiento de los residuos (Cox-
Snell, martingala y Schoenfeld), el cual fue satisfactorio.

7.3.3 Análisis de regresión logística para recurrencia y mortalidad

7.3.3.1 Análisis de regresión logística para mortalidad

La evaluación de los factores asociados a la mortalidad a largo plazo (más de tres años
post-EVC) incluyó el análisis de variables dicotómicas con distribución tipo Bernoulli.138 En
este apartado se compararon los factores asociados a la mortalidad al mes post-EVC y
entre el mes y a más de tres años post-EVC.

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El análisis bivariado de la razón de posibilidades de morir se realizó entre las covariables,
sexo, edad, tipo de EVC, nivel educativo, gravedad de la EVC, nivel de comorbilidad,
hipertensión, complicaciones hospitalarias y recurrencia para las dos etapas mencionadas.
Finalmente, se propusieron dos modelos lineales generalizados de tipo logístico, uno para
evaluar las posibilidades de morir al mes post-EVC y otro para evaluar las posibilidades de
morir entre los sobrevivientes al primer mes y con seguimiento a más de tres años post-
EVC, las covariables incluidas en ambos modelos fueron las exploradas en el análisis
bivariado.
Después de plantear el o los modelos y conocer las variables asociadas a la mortalidad
post-EVC se realizó su diagnóstico, en donde se evaluó la bondad de ajuste de los
modelos, el cumplimiento de los supuestos de independencia, linealidad, la especificación
y la ausencia de colinealidad.138

7.3.3.2 Análisis de regresión logística para recurrencia entre los sobrevivientes al primer
mes post-EVC
Para determinar las variables asociadas a la recurrencia post-EVC a largo plazo se
consideró la presencia de al menos una recurrencia post-EVC. La asociación de las
variables sociodemográficas, clínicas y de atención médica hospitalaria y la “recurrencia a
3 años post-EVC”, fue con un análisis para variables con distribución tipo Bernoulli.139
Para ello, se realizó un análisis bivariado, en donde se estimó la razón de posibilidades de
recurrencia a más de tres años post-EVC por sexo, edad, tipo de EVC, gravedad de la
EVC, nivel de comorbilidad, secuelas y nivel educativo. Finalmente, la asociación de las
covariables definidas en el marco teórico y la recurrencia fue analizada con un modelo de
regresión logística.
Después de plantear el modelo se realizó su diagnóstico, en donde se evaluó la bondad de
ajuste, se verificó la especificación del modelo y ausencia de colinealidad. 139

7.3.4 Análisis de regresión de logística para secuelas

Las secuelas presentes en la muestra de pacientes al egreso hospitalario y hasta seis
meses post-EVC fueron exploradas como parte del análisis de los desenlaces post-EVC.
El análisis de la presencia de secuelas partió de la generación de grupos de secuelas
(elevadas y bajas) mediante clúster. Posteriormente, se realizó el análisis bivariado de la
prevalencia de secuelas por las covariables sexo, edad, tipo de EVC, gravedad de la EVC,
diabetes mellitus, enfermedad reumática, vasoespasmo, resangrado, transformación

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hemorrágica, craniectomía descompresiva, evacuación de hematoma, clipaje de aneurisma
y embolización e hidrocefalia.
Finalmente, para examinar si existe una asociación entre las variables del individuo, de la
EVC y de la atención médica hospitalaria sobre la presencia de secuelas graves o leves
post-EVC se planteó un modelo lineal de tipo logístico, ajustado por las covariables
definidas en el análisis bivariado.
Después de plantear el o los modelos se realizó su diagnóstico, la evaluación de la bondad
de ajuste, especificación y la ausencia de colinealidad.

7.4 Consideraciones éticas

1) El desarrollo del protocolo se apegó al cumplimiento de las disposiciones legales en
materia de protección de datos.
2) Durante la recopilación de la información vía telefónica, los pacientes y/o sus
familiares fueron invitados a participar de manera voluntaria y previo a la realización
de la entrevista les fue solicitado su consentimiento oral.
3) Asimismo, el presente estudio fue aprobado para su realización por el comité de
ética del INNN-MVS y por el comité de ética en investigación del INSP, Anexo 1 y 2.

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 VIII. Resultados
En este trabajo de tesis se generaron cuatro artículos, los cuales se enlistan a
continuación.
El primer artículo se titula “Temporal trends in mortality from ischemic and hemorrhagic
stroke in Mexico, 1980-2012”, Anexo 3. El cual fue aceptado en el Journal of Stroke and
Cerebrovascular Diseases.
Resumen
Background and aim: Over the past decades, the decline in mortality from stroke has been
more pronounced in high-income countries than in low- and middle-income countries.
Mexico is a middle-income country with little published information regarding stroke
mortality. We evaluated changes in temporal stroke mortality trends according to sex and
stroke type.
Methods: We assessed stroke mortality using records from Mexico´s National Health
Information System for the period from 1980-2012. We analyzed age-adjusted mortality
rates by sex, stroke types and age group.
The annual percentage change (APC) and average annual percentage change (AAPC) in
the slopes of the age-adjusted mortality trends were determined using Joinpoint regression
models.
Results: The age-adjusted mortality rates due to stroke decreased between 1980 and 2012,
from 44.55 to 33.47 per 100,000 inhabitants, and the AAPC (95%, confidence interval) was
-0.9 (-1.0 to -0.7). For females, the AAPC was -1.1 (-1.5 to -0.7), and for males, it was -0.7
(-0.9 to -0.6).
People older than 65 years showed the highest mortality throughout the period.
Between 1980 and 2012, the AAPC (95%, confidence interval) for ischemic stroke was -3.8
(-4.8 to -2.8) and was -0.5 (-0.8 to -0.2) for hemorrhagic stroke. For the same period, the
AAPC for intracerebral hemorrhage was -0.7 (-1.6 to 0.2) and was 1.6 (0.4 to 2.8) for
subarachnoid hemorrhage.
Conclusions: The age-adjusted mortality rates of all strokes combined, ischemic,
hemorrhagic and intracerebral hemorrhage decreased between 1980 and 2012 in Mexico.
However, the increase in subarachnoid hemorrhage

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Además, dado que el objetivo general de la tesis fue evaluar la asociación entre las
características del paciente, de la enfermedad y de la atención médica al momento del
primer evento cerebrovascular, sobre la supervivencia, recurrencia y secuelas de pacientes
atendidos en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía-Manuel Velasco Suárez, se
realizaron 3 artículos que cubrieron dichos aspectos.

El artículo titulado: “Supervivencia y recurrencia después de un primer EVC isquémico

y hemorrágico: Seguimiento de 3 años en un hospital mexicano” cubrió el objetivo 1,
2, 4 y 5, Anexo 4.
Resumen
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) contribuye al incremento de la carga global de la
enfermedad, principalmente en países de ingresos medios y bajos. México es un país de
ingresos medios y existe poca información sobre el pronóstico a largo plazo en pacientes
con EVC isquémico y hemorrágico. Este estudio evaluó los factores asociados a la
supervivencia y recurrencia a más de 3 años de la EVC, en pacientes mexicanos atendidos
en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía-Manuel Velasco Suárez (INNN-MVS).

Métodos: Estudio observacional de 544 casos consecutivos de EVC atendidos en el INNN-

MVS, México, desde Diciembre 2009 hasta Diciembre 2012 y seguidos hasta diciembre
2016. La supervivencia, recurrencia y los factores asociados a estos desenlaces fueron
evaluados por el método Kaplan-Meier y log-rank. Modelos de regresión de Cox fueron
usados para analizar la supervivencia y recurrencia ajustada.
Resultados: 544 casos de EVC fueron incluidos en el estudio, 44.85% sufrieron EVC
isquémico y 55.15% hemorrágico. Al final del seguimiento 24.82% de los casos fallecieron
y 20.22% tuvieron recurrencia. Los casos con EVC hemorrágico tuvieron la mortalidad
temprana más alta, mientras que los casos con EVC isquémico tuvieron la mortalidad más
alta a largo plazo.
Los factores asociados significativamente a la mortalidad a largo plazo fueron el tipo de
EVC, edad, nivel de comorbilidad, complicaciones intrahospitalarias y las secuelas. Más de
dos complicaciones hospitalarias se asociaron a la recurrencia a largo plazo.
Conclusiones: La presencia de complicaciones hospitalarias es un factor asociado
significativamente a la mortalidad y recurrencia a largo plazo en pacientes con EVC
isquémico y hemorrágico. La mortalidad a largo plazo post-EVC se asocia a altos niveles
de comorbilidad, ajustado por tipo de EVC.

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El artículo titulado: “Factores asociados a la mortalidad y recurrencia post-EVC
durante el primer mes y a 3 años post-EVC: Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía, México” cubrió los objetivos 3 y 6, Anexo 5.

Resumen
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es la segunda causa de muerte en el mundo y el
75.2% de esas muertes ocurren en países de ingresos medios y bajos. Además, la
mayoría de las defunciones ocurren en la fase aguda y otras a largo plazo.
La distinción de los factores asociados a la mortalidad post-EVC a corto y largo plazo
permiten entender las áreas de oportunidad para el manejo adecuado de los pacientes.
El presente trabajo distinguió los factores asociados a la mortalidad al mes y a largo plazo
después de EVC y aquellos asociados a la recurrencia en pacientes atendidos en el
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía-Manuel Velasco Suárez (INNN-MVS).

Métodos: Estudio observacional de 544 casos consecutivos de EVC atendidos en el INNN-

MVS, México, desde Diciembre 2009 hasta Diciembre 2012. Los factores asociados a la
mortalidad al mes y tres años, así como la recurrencia fueron evaluados con modelos de
regresión logística.

Resultados: Durante el primer mes post-EVC 13.97% (76/544) de los pacientes tuvieron
recurrencia y 10.29% (56/544) murieron. Al final del seguimiento la recurrencia acumulada
fue 20.22% y la mortalidad 24.82%.
La gravedad al ingreso y las complicaciones hospitalarias fueron variables asociadas
significativamente a la mortalidad a corto plazo, bajo un modelo ajustado. Además, el tipo
de EVC se asoció a mayor mortalidad en el corto plazo pero no significativamente.
El tipo de EVC isquémico, las complicaciones hospitalarias, la recurrencia y el nivel de
comorbilidad se asociaron a la mortalidad a largo plazo.

Conclusiones: El tipo de EVC isquémico se asoció a la mortalidad a largo plazo, sin

embargo no lo fue a corto plazo. El número de complicaciones hospitalarias y la edad
avanzada fueron factores asociados significativamente a la mortalidad a corto y largo plazo
en pacientes con EVC.

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El artículo titulado “Prevalencia y factores asociados a las secuelas post-EVC: Datos
desde el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía-Manuel Velasco Suárez”
cubrió los objetivos 7 y 8, Anexo 6.

Resumen
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es la principal causa de discapacidad en adultos,
en países desarrollados, debido a que genera secuelas físicas, cognitivas y psicológicas.
En México, aproximadamente 56% de las personas que sobreviven a la EVC presentan
discapacidad grave hasta 30 días después del evento agudo. La prevalencia de las
secuelas al egreso hospitalario permite entender las necesidades de servicios de
rehabilitación.
El objetivo de este estudio fue describir y evaluar los factores asociados las secuelas de
pacientes con EVC isquémico y hemorrágico en los primeros seis meses post-EVC,
atendidos en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía-Manuel Velasco Suárez
(INNN-MVS).

Métodos: Estudio observacional de 494 casos de EVC sobrevivientes al egreso

hospitalario, atendidos en el INNN-MVS, México. Los factores asociados a la presencia de
secuelas graves y leves fueron evaluados con modelos de regresión logística.

Resultados: El 94.26% de los sobrevivientes a EVC tuvieron al menos una secuela al

egreso hospitalario.
Las secuelas físicas fueron las más prevalentes en la muestra y estas se encontraron en
mayor proporción en los casos con EVC isquémico en comparación con el hemorrágico
(98.17% vs 89.72%).
Los factores asociados a la presencia de secuelas graves fueron EVC isquémico,
hipertensión, gravedad alta al ingreso y el desarrollo de hidrocefalia intrahospitalariamente.

Conclusiones: La prevalencia de secuelas post-EVC es alta y destacan las físicas y

psicológicas en pacientes con EVC isquémico. Los factores modificables asociados a
secuelas altas y graves fueron la historia de hipertensión, gravedad al ingreso y
complicaciones como hidrocefalia, por lo que incidir en su manejo será una prioridad para
mejorar el pronóstico de estos pacientes.

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 X. ANEXOS
Anexo 10.1 Revisión y aprobación del Comité Institucional de Ética INNN-MVS

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Anexo 10.2 Revisión y aprobación de la Comisión de Ética del INSP

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Anexo 10.3 Artículo 1. Temporal trends in mortality from ischemic and hemorrhagic stroke
in Mexico, 1980-2012. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases.
Introduction
Stroke is an important cause of mortality, disability and dementia.(1,2)
According to the “Global Burden of Disease” (GBD) study, between 1990 and 2010, the mortality
due to stroke decreased worldwide; however, the pattern of decline in low- and middle-income
countries was smaller than that in high-income countries (-20% vs -37%, respectively).(2)
In European countries such as Denmark and Netherlands, the mortality from stroke declined
between 1980 and 2005.(3) Similarly, the mortality rates due to stroke decreased in the United
States of America (USA), Canada and Japan.(4,5,6)
The decline in stroke mortality trends in high-income countries has been attributed to improved
prevention strategies and acute management.(7,8,9) Another reason cited for the decline is an
effective control of risk factors such as hypertension, current smoking, abdominal obesity, diabetes
mellitus and physical inactivity.(4,5,10) In comparison, Mexico, which is a middle-income country,
has experienced changes in its epidemiological and demographic profile over the past three
decades, with a progressive increase in cardiovascular risk factors.(11)
In 2010, stroke was the fourth leading cause of death in Mexico.(12) Two previous studies have
reported on the age-standardized stroke mortality rates in Mexico, but they only focused on all types
of stroke. One study found that the stroke mortality in adults aged 35 to 74 years declined between
1968 and 1994 and that the annual percentage change (APC) was -1.2 for males and -1.8 for
females.(13) Additionally, Rodriguez and colleagues showed that stroke mortality decreased in the
Americas between 1970 and 2000; however, the decline was less favorable in Latin American
countries (for example, in Mexico, the APC was -0.56 in females and -0.01 in males) than in the
USA (where the APC was -1.23 for females and -1.03 for males).(14)
The aim of this study was to evaluate the stroke mortality trends in Mexico from 1980-2012. We
describe the results stratified by type of stroke, sex and age group.

Methods
Population
The number of stroke-related deaths over the period from 1980-2012 was obtained from the
Mexican death certificate database. This database is validated by the National Statistics and
Geography Institute (Instituto Nacional de Estadística y Geografía, INEGI) and is available through
the National Health Information System (Sistema Nacional de Informacion en Salud – SINAIS)
webpage.(15)
Deaths from stroke between 1980 and 1997 were identified as those that were registered with
codes 430-438 from the ninth revision of the International Classification of Diseases (ICD-9).(16)
For the period 1998 to 2012, the ICD-10 codes I60.0-I69.8 were used.(17)
To analyze the stroke subtypes, ischemic stroke was coded as 433-434.91 and 435-435.9 (ICD-9)
as well as I63-I63.9 and I65-I66.9 (ICD-10), and hemorrhagic stroke was coded as 430-432.9 (ICD-
9) and I60-I60.9, I61, I62.1, and I62.9 (ICD-10).(16,17) Subarachnoid hemorrhage (SAH) was coded
as 430 (ICD-9) and I60 (ICD-10), and intracerebral hemorrhage (ICH) was coded as 431-432.9
(ICD-9) and as I61, I62.1, I62.0, and I62.9 (ICD-10).(16,17)
Stroke mortality rates for each five-year age group were computed for all strokes using the
population midway through the year for each year under study as the denominator, determined
according to the National Population Census (Consejo Nacional de Población, Conapo).(18)
Age-adjusted mortality rates per 100,000 inhabitants during the 1980 to 2012 period were
calculated using the direct method according to the WHO standard population.(19)
The results were stratified and analyzed by sex, type of stroke (ischemic and hemorrhagic (SAH,
ICH)) and age group (under 20 years of age, 20-44 years of age, 45-64 years of age, and greater
than or equal to 65 years of age).
In addition, the mortality rates were compared between all Mexican states by sex.

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We also used Joinpoint regression analysis to determine points where the linear slope of the stroke
mortality trend changed significantly over the analysis period. We assumed that the ageadjusted
mortality rates followed a Poisson distribution and defined a statistically significant change as one in
which the 95% confidence interval did not cross the zero value.(20) We determined the APC and
the average APC (AAPC) for the 1980-2012 period.
Age-adjusted mortality rates were calculated using the STATA 13.0 statistical software.(21)
Joinpoints were analyzed with the Joinpoint software from the Surveillance Research Program of
the US National Cancer Institute, version 4.1.0.(22)

Results
From 1980 to 2012, the Mexican Mortality System identified 770,838 stroke deaths, 53% of which
occurred in females and 43.68% among adults aged 35 to 74 years.
The population of Mexico increased 72.9%, from 66.65 million people in 1980 to 115.13 million in
2012, in consequence the total number of deaths attributable to stroke in Mexico increased from
15,181 in 1980 to 31,902 in 2012. However, the age-adjusted mortality rates of all types of stroke
decreased, from 44.55 to 33.47 deaths per 100,000 inhabitants, and the AAPC (95%, confidence
interval) was -0.9 (-1.0 to -0.7). The most substantial change occurred from 1997-2012, during
which the AAPC was -1.8 (-2.0 to -1.5) (data not shown in tables).
The mortality rates for males and females due to both hemorrhagic and ischemic stroke decreased
between 1980 and 2012 (Figures 1a, 1b).
Figure 1a shows the trends in age-adjusted mortality rates due to all types of stroke by sex. For
males and females, the APC was flat from 1980-1997, followed by a decline from 1998-2012.
For males, the most prominent mortality change occurred during the 1996-2012 period, when the
APC was -1.46 (-1.7 to -1.2). In contrast, for females, there were two phases of decline; the first
took place between 1997 and 2006, when the APC was -2.53 (-3.0 to -2.0), and the second
exhibited a faster decline (APC = -5.45) from 2010-2012.
For both sexes, all age groups experienced a decline in mortality from hemorrhagic and ischemic
stroke between 1980 and 2012 (Figure 1b).
Over this period, mortality rates for hemorrhagic stroke decreased from 11.23 deaths per 100,000
inhabitants to 9.70 deaths per 100,000 inhabitants; the AAPC was -0.5 (-0.8 to -0.2). Between1980
and 1986, the mortality due to hemorrhagic stroke declined, and the APC was -1.77 (-2.9 to -0.7);
however, between 1986 and 1997, the mortality rates increased, and the APC was 1.78 (1.3 to 2.3).
Finally, from 1997-2012, the mortality rates decreased, and the APC was -1.71 (-2.0 to -1.4) (Figure
1b).
In contrast, the mortality due to ischemic stroke declined for the same period, from 13.77 deaths per
100,000 inhabitants to 3.92 deaths per 100,000 inhabitants, and the AAPC was -3.8 (-4.8 to -2.9).
The greatest changes were observed between 1998 and 2007 (APC = -5.8) and between 2010 and
2012 (APC = -9.5) (Figure 1b).
Between 1980 and 2012, all age groups experienced a decrease in mortality from all strokes
combined, but the pattern of decline differed when the results were stratified by type of stroke and
sex (Table 1).
The hemorrhagic stroke mortality rate decreased in males and females under the age of 65 years.
However, among those over 65 years of age, mortality increased, albeit non-significantly, in both
sexes; in males, the AAPC was 0.3 (-0.1 to 0.7), and it was 0.1 (-0.3 to 0.5) for females (Table 1).
During the studied period, among females aged 65 years and older, the highest age adjusted
mortality rates were for hemorrhagic stroke.
Additionally, for both ischemic and hemorrhagic stroke, males aged 20-44 and 45-64 years old had
higher mortality rates than females. Nevertheless, the mortality rates were higher for females aged
65 years and older than for males in the same age group throughout the period (Table 1).
The results of the Joinpoint analyses of stroke mortality stratified by stroke type, i.e., ischemic
stroke, SAH and ICH, are shown in Table 2. The mortality rate trends for 1980-2012 differed
between the hemorrhagic stroke subtypes (SAH and ICH). ICH mortality decreased from 9.97
deaths per 100,000 inhabitants to 7.62 deaths per 100,000 inhabitants, with an AAPC of -0.7 (-1.6

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to 0.2). In contrast, SAH mortality increased, from 1.29 deaths per 100,000 inhabitants to 2.10
deaths per 100,000 inhabitants, corresponding to an AAPC of 1.6 (0.4 to 2.8) (Table 2).
The states with the highest number of deaths throughout the period were Chihuahua, Mexico City,
Hidalgo, Estado de México, Morelos, Puebla, Querétaro and Tlaxcala (254,321 deaths) (data not
shown in tables).
Also, the states with the highest mortality rates throughout the period were Chihuahua and Mexico
City.
In Chihuahua, mortality increased for females, from 29.80 deaths per 100,000 inhabitants in 1980 to
130.35 deaths per 100,000 inhabitants in 2012; and for males, mortality rates changed from 23.28
deaths per 100,000 inhabitants in 1980 to 270.27 deaths per 100,000 inhabitants in 2012.
Death rates in females from Mexico City were 28.29 deaths per 100,000 inhabitants in 1980, and
44.92 deaths per 100,000 inhabitants in 2012. In males, mortality rates were 21.11 deaths per
100,000 inhabitants in 1980 and 85.43 deaths per 100,000 inhabitants in 2012.
Although mortality rates for all strokes combined declined in Mexico, there were regions where they
increased in the last decade; mainly, the Mexican Southeast states (Figure 2).
The states with the highest mortality rates in 1980 were Coahuila, Jalisco, Colima and Chihuahua.
Also, in 2012, the highest mortality rates from stroke were observed in Mexico City, Oaxaca,
Veracruz, Chiapas and Yucatan (Figure 2).

Discussion
According to our study, stroke mortality rates in Mexico showed an overall decline between 1980
and 2012. This trend in mortality rates was observed for all strokes combined as well as for
ischemic and hemorrhagic stroke, but the pattern of decline differed between hemorrhagic stroke
subtypes (SAH and ICH): mortality rates from ICH decreased, while mortality rates from SAH
increased over the same period.
Additionally, in both ischemic and hemorrhagic stroke, males aged 20-44 and 45-64 years old
showed a more prominent mortality than females. Nevertheless, the death rates were higher for
females aged 65 years and older than males in the same age group throughout the period.
Finally, stroke mortality rates have increased in southeastern Mexican states in recent years.
Over the 32-year period (1980-2012), the decline in mortality rates in Mexico was smaller than that
in the USA,(23) Japan,(6) Europe and some Latin American countries. (3,13,14,24,25)
These differences could be related to changes in stroke incidence and case-fatality rates or to
interactions between these factors.(7,26)
According to the Brain Attack Surveillance in Durango (BASID) study, in Mexico, the incidence of
ischemic stroke was 56.4 per 100,000 at-risk individuals; for ICH, it was 22.6 per 100,000 at-risk
individuals; and for SAH, it was 8.2 per 100,000 at-risk individuals .(27) Additionally, the incidence
of ischemic stroke increased between 1990 and 2010, from 93.30 to 96.53 per 100,000
inhabitants; whereas the incidence of hemorrhagic stroke remained stable during the same period
(from 38.63 to 37.57 per 100,000 inhabitants).(8)
Another factor that could explain the stability in stroke mortality observed in the Mexican population
is the prevalence of stroke risk factors, which have increased in recent years. For instance, the
prevalence of diabetes increased between 2000 and 2012 (4.6% in 2000 and 9.2% in 2012).(11,28)
Similarly, the prevalence of hypertension increased from 30.1% in 2000 to 31.5% in 2012.(11,29)
The prevalence of classification as grade 1 overweight increased from 17.2% in 2000 to 22.1% in
2012,(30) and the prevalence of hypercholesterolemia increased from 42.6% in 2000 to 43.6% in
2006.(31)
Additionally, an increase in case-fatality rates due to a lack of access to a variety of resources, such
as stroke treatment facilities, imaging studies, timely therapies and secondary prevention could be
affecting this trend.(32)
Throughout the studied period, the age-adjusted mortality rates for all stroke combined, ischemic
stroke and SAH in females were higher than those in males. This situation differs from that in
European and Asian countries, where mortality rates in males were higher than those in
females.(3,6) For example, in Austria, during the period from 1980-2008, the stroke mortality rate
declined from 128 to 28 deaths per 100,000 males and from 100 to 22 deaths per 100,000

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females.(33) In Brazil, the mortality rates in females were lower than in males for all types of stroke,
both ICH and ischemic stroke.(25) Some studies have attributed these differences to hormone-
dependent mechanisms, genetic dissimilarities and differences in the accessibility and quality of
healthcare.(34)
On the other hand, the hemorrhagic stroke mortality rate remained the highest and exhibited the
smallest decline in AAPC between 1980 and 2012. This finding may be explained by the
fundamental lethality of hemorrhagic stroke (35,36) and the reduced availability of hemorrhagic
stroke treatments in Mexico.
Stroke mortality rates tended to decrease among those under 20, 20-44, and 45-64 years of age.
However, mortality rates among individuals greater than or equal to 65 years remained high during
the 1980-2012 period. Our findings were similar to results from international studies, in which 85%
of the 5.9 million deaths caused by stroke occurred in people older than 60 years.(37) The reasons
most cited for these findings are the increasing incidence of stroke with age, and age as a risk factor
for mortality.(38)
The mortality rates were similar in males and females aged 0-44 years. However, the mortality in
individuals aged 45-64 years was higher in males than in females. In contrast, females older than
65 years had greater mortality rates than males. This finding was similar to those in 39 Europeans
countries and Central Asia countries, where the stroke mortality was greater in females than in
males older than 75 years.(38,39) The increase in stroke mortality in advanced ages among
females could be a consequence of their post-menopausal status because the post-menopause
stage is characterized by a decrease in hormonal levels, which could modify different physiologic
and pathophysiologic functions of cerebral circulation.(34,39)
In addition, between the subtypes of hemorrhagic stroke, ICH maintained the highest mortality rate;
this result may be influenced by the incidence rate, the seriousness of each event, and the
availability of timely and effective medical care.(9,26)
Additionally, the SAH mortality rate increased during the last decade of the studied period. This fact
requires special attention because SAH is the most lethal and debilitating type of stroke.(8,36)
Therefore, it is necessary to analyze whether the incidence of SAH (risk factors) or the case-fatality
rates are driving this trend.
Mortality is directly related to the incidence of disease, and it is an indirect indicator of access to
care. The increase in stroke mortality during the 1980-2012 period in both sexes in Central and
Southeastern Mexican states could be attributed to changes in lifestyle, with a consequent increase
in the incidence of stroke.(11,27)
Additionally, the Human Development Index of the southeastern region of Mexico (Oaxaca,
Guerrero, Chiapas, Veracruz and Puebla) has been lower than that of the northern region.(40)
Individuals in the southeastern region have limited access to health technology resources.
Moreover, economic, geographical and cultural factors in this region may reduce the likelihood of a
timely diagnosis and treatment of stroke; these factors could explain the increase in stroke mortality
in this area.
These results suggest that the region of Southeastern Mexico is an area that requires clinical,
epidemiologic and public health interventions to decrease the incidence and mortality from stroke.
The strengths of the present study include the national representation, the use of three decades of
stroke information, and the quality of the information coming from the Mexican national death
registry by cause of death. The analysis of stroke mortality by type of stroke allows us to determine
which types require the greatest attention in acute and long-term management.
However, mortality studies should be interpreted with caution due to the limitations in official health
statistics and the quality of surveillance mortality systems. This analysis is not conclusive, and
further epidemiological studies that are population-based will be necessary to identify risk factors
and to elucidate potential preventive strategies.
Another limitation of the study is the change in coding between the ICD-9 and ICD-10, which could
have underestimated or overestimated the mortality rates by type of stroke. Additionally, in future
studies, it will be necessary to study the adequate classification according to the ICD-9 and ICD-10
to avoid misclassification errors.

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In conclusion, the age-adjusted mortality rates from all strokes combined as well as for ischemic
stroke, hemorrhagic stroke and ICH decreased between 1980 and 2012 in Mexico. However, the
increase in subarachnoid hemorrhage mortality makes it necessary to explore the risk factors and
clinical management of this type of stroke.
The mortality in females from both ischemic and hemorrhagic stroke still represents a public health
priority in this country, and these results may aid in designing and improving preventive strategies.

Conflict of interest
There are no conflicts of interest.

Permissions
This study did not require an institutional review board approval or permissions because all
mortality data were freely accessible in the public domain and were not associated with personal
identifiers.

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125-municipios-menos-desarrollo-docto135.pdf. (accessed February 03, 2016).

Figure 1. Age-adjusted mortality rates from stroke, for all age groups, from 1980-2012 in Mexico.
Stroke mortality was grouped as follows: a) by sex and b) type of stroke.

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Anexo 10.4 Artículo 2. Supervivencia y recurrencia después de un primer EVC isquémico y
hemorrágico: Seguimiento de 3 años en un hospital mexicano
Resumen
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) contribuye al incremento de la carga global de la
enfermedad, principalmente en países de ingresos medios y bajos. México es un país de ingresos
medios y existe poca información sobre el pronóstico a largo plazo en pacientes con EVC
isquémico y hemorrágico. Este estudio evaluó los factores asociados a la supervivencia y
recurrencia a más de 3 años de la EVC, en pacientes mexicanos atendidos en el Instituto Nacional
de Neurología y Neurocirugía-Manuel Velasco Suárez (INNN-MVS).
Métodos: Estudio observacional de 544 casos consecutivos de EVC atendidos en el INNN-MVS,
México, desde Diciembre 2009 hasta Diciembre 2012 y seguidos hasta diciembre 2016. La
supervivencia, recurrencia y los factores asociados a estos desenlaces fueron evaluados por el
método Kaplan-Meier y log-rank. Modelos de regresión de Cox fueron usados para analizar la
supervivencia y recurrencia ajustada.
Resultados: 544 casos de EVC fueron incluidos en el estudio, 44.85% sufrieron EVC isquémico y
55.15% hemorrágico. Al final del seguimiento 24.82% de los casos fallecieron y 20.22% tuvieron
recurrencia. Los casos con EVC hemorrágico tuvieron la mortalidad temprana más alta, mientras
que los casos con EVC isquémico tuvieron la mortalidad más alta a largo plazo.
Los factores asociados significativamente a la mortalidad a largo plazo fueron el tipo de EVC, edad,
nivel de comorbilidad, complicaciones intrahospitalarias y las secuelas. Más de dos complicaciones
hospitalarias se asociaron a la recurrencia a largo plazo.
Conclusiones: La presencia de complicaciones hospitalarias es un factor asociado
significativamente a la mortalidad y recurrencia a largo plazo en pacientes con EVC isquémico y
hemorrágico. La mortalidad a largo plazo post-EVC se asocia a altos niveles de comorbilidad,
ajustado por tipo de EVC.

Introducción
De acuerdo al estudio “Global Burden of Disease 2013” (GBD-2013), la carga de la Enfermedad
Vascular Cerebral (EVC) incrementó el triple en países de ingresos medios y bajos (4.85 millones
de muertes y 91.4 millones de años de vida saludable perdidos- AVISA) en comparación con los
países de ingresos altos (1.6 millones de muertes y 21.5 millones de AVISA), durante el período
1990 a 2013.(1) Y la EVC hemorrágica contribuyó en mayor medida a este comportamiento.
México es un país de ingresos medios, en donde la EVC es causa de mortalidad y discapacidad
grave.(2,3)
El pronóstico de los pacientes con EVC es modificado por la edad, el sexo, tipo de EVC, la
presencia de comorbilidades y algunas características relacionadas con la atención médica
hospitalaria.(4,5,6,7,8,9,10) El estudio del pronóstico a largo plazo de pacientes después de un
primer evento agudo cerebrovascular contribuyen a planear los servicios de atención médica y
salud pública, ya que los sobrevivientes al manejo agudo tienen riesgo de morir y/o presentar
recurrencia.( 5,8,11,12,13)
En México, la información sobre la mortalidad y recurrencia post-EVC procede de los registros
(Primer Registro Mexicano de Isquemia Cerebral-PREMIER, Registro Nacional Mexicano de
Enfermedad Vascular Cerebral-RENAMESVAC, Registro del Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía-INNN y Estudio de vigilancia de ataque cerebral Durango-BASID 2002-2006), los
cuales han sentado bases sobre el conocimiento del pronóstico durante la atención hospitalaria, al
mes y a 1 año post-EVC en México.(14,15,16,17) La mortalidad a 30 días post-EVC, de acuerdo al
registro hospitalario del INNN-MVS es 24.5%.15 Además, datos del RENAMESVAC evidenciaron
que la mortalidad a 30 días post- EVC fue 21.2%, incluyendo casos de EVC isquémico, hemorragia
intracerebral y hemorragia subaracnoidea.17 Finalmente, desde el registro PREMIER, de casos
con EVC isquémico, la mortalidad a 1 año post-EVC fue 30% con recurrencia anual de 11%.16 Sin
embargo, la supervivencia largo plazo de EVC hemorrágico en comparación con isquémico no ha
sido reportada, ni los factores asociados a dicho desenlace. Además, no existe información sobre

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los factores asociados a la recurrencia de EVC en pacientes mexicanos. El propósito de este
estudio fue evaluar los factores asociados al pronóstico a largo plazo post-EVC, en términos de
supervivencia y recurrencia a más de 3 años, en pacientes atendidos en el INNN-MVS.

Metodología:
El presente estudio es observacional de casos consecutivos de EVC atendidos en el INNN-MVS,
México.
Pacientes
Los casos de EVC incluidos en el estudio fueron hombres y mujeres mayores de 18 años nacidos y
residentes en México, que acudieron a atención médica al INNN-MVS, durante el período de
diciembre 2009 a diciembre de 2012 y fueron diagnosticados conforme los criterios clínicos y de
imagenología con Tomografía Axial Computarizada y/o Resonancia Magnética Nuclear. La EVC fue
definida de acuerdo a los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).(18)
Los casos de EVC cuyo diagnóstico final fue ataque isquémico transitorio (AIT), lesión traumática
cerebral, tumor, hematoma subdural o presencia de lesiones de EVC previas fueron excluidos del
estudio.
Información basal y seguimiento
La información clínica y sociodemográfica basal fue obtenida desde del expediente clínico INNN-
MVS con un formato estandarizado de extracción de datos. Además, la información relacionada a
la fecha y causa de muerte y/o recurrencia acontecida durante el período de seguimiento fue
obtenida desde expediente clínico y/o entrevista telefónica, esta última fue realizada por personal
capacitado y estandarizado, en donde cada paciente y/o familiar le fue solicitado su consentimiento
oral de participación.
Las variables sociodemográficas exploradas en este estudio fueron edad, sexo, el último grado de
estudios en las categorías, sin educación básica, educación básica, educación media superior y
educación superior. Además, los ingresos familiares mensuales en pesos mexicanos en 3
categorías.
Las enfermedades diagnosticadas pre-EVC y hasta un mes post-EVC fueron las que a
continuación se enlistan:
Diabetes mellitus: La historia de diabetes fue definida por la confirmación de alguno de los
siguientes criterios: 1) reporte del diagnóstico de diabetes en expediente clínico, 2) uso de
hipoglucemiantes orales o insulina y/o registro de niveles de glucosa ˃126 mg/dl en ayuno durante
la hospitalización en el INNN-MVS, registrados en expediente clínico. Además, se corroboró en
contacto telefónico.
La presencia de hipertensión fue definida con alguno de los siguientes criterios: 1) registro del
diagnóstico de hipertensión en el expediente clínico, INNN-MVS, 2) uso de medicamentos
antihipertensivos y/o niveles de presión arterial sistólica ˃140 mmHg y diastólica ˃90 mmHg,
durante la estancia en el INNN y se corroboró en contacto telefónico.
Fibrilación atrial (FA), la historia de FA se definió por diagnóstico registrado en expediente clínico.
Asimismo, se calculó el Índice de Charlson-Deyo de comorbilidad para cada paciente de acuerdo a
la metodología establecida en la literatura.(19,20) La construcción de dicho índice incluyó 16 de las
17 enfermedades, ya que no se incluyó EVC por ser el objeto de estudio. Las enfermedades
incluidas fueron infarto al miocardio, falla cardiaca, enfermedad vascular periférica, demencia,
enfermedad pulmonar obstructiva, enfermedad reumatológica, enfermedad de úlcera péptica,
enfermedad hepática leve, diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones, diabetes mellitus con
complicaciones, hemiplejia o paraplejia, enfermedad renal, trastorno maligno como leucemia o
linfoma, enfermedad hepática grave, tumor sólido metastásico y síndrome de inmunodeficiencia
adquirida, los niveles de comorbilidad fueron no-comorbilidad (0); comorbilidad baja a moderada (1-
2) y comorbilidad alta (>3).
El tipo de EVC isquémico y hemorrágico (hemorragia subaracnoidea-HSA y hemorragia
intracerebral-HIC) fue el registrado en el expediente clínico, a partir del diagnóstico realizado por
los médicos-neurólogos del INNN-MVS y revisado por el grupo de neurólogos responsables del
proyecto.

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La información de la gravedad de la EVC fue la evaluada durante la primera atención médica y
durante las primeras 48 hrs siguientes al evento. Se consideró la evaluación con la escala de
Glasgow y se categorizó en gravedad baja si la puntuación fue entre 15 y 13 puntos; gravedad
moderada entre 12 y 9 puntos; y gravedad alta entre 8 y 0 puntos.(21)
El tiempo de retraso fue el transcurrido desde la advertencia del déficit neurológico por el paciente,
testigo o cuidador primario, hasta la atención médica efectiva, evaluado en horas.
Las complicaciones médicas acontecidas durante la estancia hospitalaria fueron hidrocefalia, vaso-
espasmo, desequilibrio electrolítico, resangrado, transformación hemorrágica, neumonía, sepsis,
edema cerebral, anemia, otra infección, delirio, coma, estupor. Posteriormente se contabilizaron las
complicaciones y se generaron 3 categorías, las cuales son sin complicaciones, con 1 complicación
y con más de 2 complicaciones hospitalarias.
El grupo de secuelas reducidas o elevadas fue generado con un análisis de aglomerados de todas
las secuelas presentes en cada individuo (las cuales fueron hemiplejia, sensitivas, visuales, de
comunicación, control urinario-fecal, disfagia, convulsiones, depresión, ansiedad, delirium, deterioro
cognitivo y demencia), en dicho análisis se distinguieron dos niveles diferentes de secuelas
(elevadas y reducidas).
La información sobre la rehabilitación al egreso hospitalario de los pacientes fue categorizada como
presencia o ausencia.
Supervivencia y recurrencia
El tiempo de supervivencia fue considerado como aquel tiempo que transcurrió desde la “EVC
índice” (evento inicial), hasta la muerte (evento final), en días. Los mecanismos de censura fueron:
1) casos que al contacto telefónico se encontraron vivos y/o 2) casos de EVC perdidos en el
seguimiento; y 3) casos de EVC que murieron por causas no vasculares.
La recurrencia fue definida como un nuevo déficit neurológico focal clínicamente evidente, que
cumplió la definición de la OMS y que ocurrió después de la estabilización de la “EVC índice (más
de 24 hrs del primero)”(22,23)
El tiempo a la recurrencia fue construido considerando el tiempo que transcurrió entre las 24 hrs
posteriores a la “EVC índice”, hasta la fecha de recurrencia de EVC (falla), en días.
Los mecanismos de censura fueron: 1) casos que al contacto telefónico reportaron ausencia de
recurrencia, 2) casos no localizados 3) casos que murieron, sin presentar recurrencia.
Análisis estadístico
Las características sociodemográficas, clínicas y de atención médica hospitalaria de los pacientes
se muestra como medianas y porcentajes, general y por tipo de EVC. La diferencia de cada una de
las características de acuerdo al tipo de EVC isquémico y hemorrágico se evaluó con la prueba de
Mann Whitney o Chi2 de Pearson.
El método Kaplan-Meier fue usado para evaluar la probabilidad de supervivencia y recurrencia
global 4 años después del evento agudo.
El análisis del tiempo de supervivencia y del tiempo libre de recurrencia entre las covariables se
realizó gráfica y estadísticamente utilizando gráficas Kaplan-Meier y prueba Log-rank.
Asimismo, la regresión de Cox fue usada para evaluar la asociación ajustada de las distintas
variables sobre la supervivencia en la cual se incluyó a la recurrencia como variable cambiante en
el tiempo. El análisis de los factores asociados al tiempo libre de recurrencia fue realizado con un
modelo de regresión de Cox.
Las variables ajustadas en los modelos fueron tipo de EVC, edad, sexo, nivel educativo, índice de
comorbilidad de Charlson, hipertensión, gravedad evaluada con Glasgow, número de
complicaciones hospitalarias y secuelas al egreso hospitalario.
Finalmente, el ajuste y cumplimiento de los supuestos estadísticos inherentes a cada modelo fue
evaluado. Los análisis estadísticos fueron realizados en el paquete estadístico STATA 12.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética del INNN-MVS.

Resultados:
Durante el período diciembre 2009 a diciembre 2012 se identificaron 761 casos de EVC que
ingresaron a atención médica al INNN-MVS, 196 no cumplieron los criterios de inclusión y 21
fueron eliminados.

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La muestra de estudio quedó constituida por 544 casos de EVC incidente, de los cuales 44.85%
(244/544) sufrieron EVC isquémico y 55.15% (300/544) hemorrágico; de los 300 casos de EVC
hemorrágico, 114 fueron HIC y 186 HSA.
75.18% de los pacientes sobrevivieron más de 3 años post-EVC y 20.22% tuvieron una recurrencia
en el mismo período.
En el Cuadro 1 se muestran las características sociodemográficas, clínicas y de atención médica
de los pacientes incluidos en el estudio. La edad mediana de los pacientes fue 53 años (intervalo
intercuartilico 41 a 64 años), los casos con EVC isquémico fueron significativamente mayores a los
casos de EVC hemorrágico (57 años vs 51 años). El 58.64% de la muestra fueron mujeres.
Además, el 69.6% de los casos tenía hasta educación básica.
Los casos con EVC isquémico tuvieron mayor comorbilidad en comparación con los de EVC
hemorrágico (32.79% vs 17.00%).
Aunado a lo anterior, el 82.35% de los casos recibió atención médica después de 4 horas de inicio
de la sintomatología clínica. Además, el 8.29% de la muestra acudió a recibir atención médica
hospitalaria con Glasgow menor a 8 puntos.
La mediana de estancia hospitalaria fue 11 días, con un intervalo intercuartilico entre 7 y 20 días,
sin diferencia significativa por tipo de EVC.
Durante la hospitalización, más del 59% de los casos desarrollo alguna complicación y los casos
con EVC hemorrágico tuvieron más complicaciones que los casos con EVC isquémico.
De 544 pacientes, el 9.19% murió durante la hospitalización, mientras que al final del seguimiento
la cifra incrementó hasta 24.82%. Las causas de muerte fueron 1) muertes debidas a causas
vasculares y 2) muertes debidas a causas no vasculares como cáncer, lesiones o suicidio.
Entre los sobrevivientes al egreso hospitalario, el 20.95% tuvo secuelas elevadas y graves.
544 pacientes con EVC incidente constituyeron 495130 días/persona de tiempo post- EVC.
La supervivencia global y por tipo de EVC fue comparada usando análisis Kaplan-Meier (Figura 1),
el tiempo de supervivencia descendió abruptamente en ambos tipos de EVC durante el primer mes
y hasta el primer año, siendo mayor el descenso en casos con EVC hemorrágico. Después del
primer año y hasta el final del seguimiento, la supervivencia de los casos con EVC hemorrágico se
mantuvo estable; sin embargo, en los casos con EVC isquémico la supervivencia siguió
descendiendo el resto del período.
Por otro lado, en la Figura 2 se muestra el comportamiento del tiempo libre de recurrencia global y
por tipo de EVC. En ambos tipos de EVC, la recurrencia fue alta en el primer mes, sin embargo, al
final del período la recurrencia en casos con EVC hemorrágico se mantuvo estable, mientras que
en los casos con EVC isquémico la recurrencia incrementó.
La supervivencia de los pacientes post-EVC fue menor en casos con mayor edad, mayor nivel de
comorbilidad, presencia de hipertensión, mayor gravedad al ingreso hospitalario, mayor número de
complicaciones durante la hospitalización, recurrencia y mayor número de secuelas. Cuadro 2
Por otro lado, la ausencia de recurrencia fue menor en casos con hipertensión y complicaciones
hospitalarias. Cuadro 2.

Riesgo de muerte
Los factores asociados al riesgo de morir después de EVC isquémico y hemorrágico se obtuvieron
mediante un modelo de regresión de Cox, ajustado por edad, sexo, nivel de comorbilidad,
complicaciones hospitalarias, secuelas, rehabilitación nivel educativo, presencia de hipertensión,
gravedad al ingreso y recurrencia incluida como variable cambiante en el tiempo.
En el Cuadro 3, se muestra que en promedio, un sujeto con EVC hemorrágico tiene 62% menor
riesgo de morir en comparación con un sujeto con EVC isquémico a largo plazo, bajo el contexto de
atención de un hospital de tercer nivel de atención en México y un modelo ajustado por edad, sexo,
nivel de comorbilidad, complicaciones hospitalarias, secuelas rehabilitación, nivel educativo,
gravedad al ingreso y presencia de recurrencia a lo largo del período.
Además, las covariables asociadas con mayor riesgo de morir fueron edad mayor de 65 años,
comorbilidad elevada de acuerdo al índice de Charlson, mayor número de complicaciones en la
atención hospitalaria y mayor cantidad de secuelas (RR= 6.47, 3.61, 2.08, 2.83, respectivamente).

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Finalmente, la rehabilitación oportuna al egreso hospitalario se asoció a 70% menor riesgo de morir
a largo plazo post- EVC.

Riesgo de recurrencia
544 pacientes con EVC incidente representaron 492,210 días/persona de tiempo en riesgo de
recurrencia post- EVC, 22.20% de los casos presentó recurrencia al final del período.
Los factores asociados al tiempo libre de recurrencia de EVC fueron evaluados con un modelo de
eventos recurrentes, en el cual no se evidenció una diferencia significativa del riesgo de recurrencia
por tipo de EVC, ajustando por sexo, edad, índice de comorbilidad, nivel educativo, presencia de
hipertensión, gravedad al ingreso, presencia de complicaciones hospitalarias y secuelas.
Cabe destacar que el desarrollo de más de dos complicaciones durante la atención hospitalaria fue
el único factor asociado al riesgo de recurrencia a largo plazo, ajustando por las covariables
mostradas en el Cuadro 4.

Discusión:
El presente estudio compara la supervivencia y tiempo libre de recurrencia a largo plazo, entre
pacientes con EVC isquémico y hemorrágico, en una muestra hospitalaria de adultos mexicanos.
Además, es el primer estudio en el contexto nacional que analiza el efecto de la comorbilidad
conjunta sobre la supervivencia y recurrencia.
La supervivencia de los casos con EVC encontrada en este estudio (75.18%) fue superior a la
reportada en estudios con períodos de seguimiento similares (46.4- 73.4%).
Adicionalmente, la supervivencia a más de 3 años post-EVC fue mayor en casos con EVC
hemorrágico en comparación con EVC isquémico (80.00% vs 73.36%, respectivamente), dicho
comportamiento difiere de lo reportado por Cabral y colaboradores, quienes reportaron 46.48% de
supervivencia en EVC hemorrágico y 73% en isquémico.10 Sun y colaboradores reportaron 55.4%
de supervivencia en EVC hemorrágico y 59.2% en isquémico.8 Finalmente, Kim y colaboradores
encontraron 70.06% de supervivencia en EVC hemorrágico y 71.39% en isquémico.(24)
Las diferencias encontradas en el presente trabajo podrían atribuirse a las características
intrínsecas de la muestra de estudio (estudio de base hospitalaria vs estudios de base poblacional,
la exclusión de casos recurrentes, así como el año de inclusión de los pacientes, ya que cohortes
más antiguas tuvieron manejos médicos distintos a los que se encuentran disponibles
actualmente).(4,5,8,10)
Por otro lado, el comportamiento de las curvas de supervivencia por tipo de EVC (isquémico y
hemorrágico), caracterizadas por mayor mortalidad en casos con EVC hemorrágico en el primer
año y el incremento posterior de la mortalidad por EVC isquémico, se puede atribuir al efecto de la
recurrencia y comorbilidad elevada en los casos con EVC isquémico, en comparación con los de
EVC hemorrágico, lo cual puede estar contribuyendo a este resultado.
Adicionalmente, el modelo de regresión de Cox que incorporó la recurrencia como una variable que
adiciona riesgo de muerte en el tiempo, corroboró que a largo plazo, los casos con EVC
hemorrágico tienen menos riesgo de morir, ajustando por diversas covariables clínicas y
sociodemográficas, por lo que si bien las medidas de atención aguda benefician la supervivencia
en casos con EVC isquémico en el primer año, será necesario incidir en mejorar el control de la
comorbilidad y recurrencia en estos casos para mejorar su pronóstico a largo plazo.
Aunado a lo anterior, los sujetos mayores de 65 años tuvieron mayor riesgo de morir en
comparación con los menores de 65 años, lo cual es congruente con lo reportado en la literatura,
ya que la edad es un predictor consistente de la supervivencia post-EVC.8,10,25
En cuanto al sexo, este no tuvo una contribución significativa a la supervivencia, lo cual se ha
evidenciado en otros trabajos.
Sin embargo, el efecto de las complicaciones hospitalarias en la fase aguda sobre la supervivencia
a largo plazo merece especial atención, ya que otros estudios han evidenciado su efecto, y este ha
sido explicado al hecho de que complicaciones como las infecciones, resangrado, edema,
vasoespasmo o hidrocefalia retrasan la recuperación natural del paciente.(5,9,24)
Adicionalmente, el nivel de comorbilidad alto se asoció a mayor riesgo de morir a largo plazo post-
EVC, lo cual se ha reportado en trabajos como el de Kapral, 2002 y Chen, 2014 y se explica por el

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efecto que el conjunto de comorbilidades tiene sobre el deterioro del estado de salud del paciente,
de ahí la importancia de abordar el tratamiento de las comorbilidades de los pacientes post-EVC de
forma multidisciplinaria (4,9)
El efecto de las secuelas sobre la supervivencia a largo plazo post-EVC no ha sido evaluado en
forma conjunta, solo se ha incorporado el efecto de la presencia de afasia y de la funcionalidad
evaluada con la escala de Rankin sobre la supervivencia y ambas se han asociado a mayor riesgo
de muerte,(26,27) en este caso se incorporó el efecto de las secuelas en dos categorías (graves y
leves), en donde un paciente con secuelas graves tiene mayor riesgo de morir a largo plazo, este
efecto se puede explicar por qué mayor carga de secuelas retrasa la recuperación del paciente
debido a la inmovilidad, deficiencia en la alimentación, etc.
Finalmente, la incorporación de los pacientes a programas de rehabilitación al egreso hospitalario
tiene un efecto protector sobre la supervivencia a largo plazo, lo cual deberá explorarse e
incentivarse oportunamente entre los sobrevivientes a EVC.
Por otro lado, en el presente estudio basado en hospital, 20.22% de los pacientes con EVC
incidente tuvieron al menos una recurrencia durante el período de seguimiento, dicho resultado fue
similar al reportado en un meta-análisis, en donde la recurrencia a 5 años post-EVC fue 26.4%
(intervalo de confianza entre 20.1% y 32.8%).(23)
Además, bajo un modelo ajustado por sexo, índice de comorbilidad, nivel educativo, presencia de
hipertensión, gravedad al ingreso y secuelas, se evidenció 8% menor riesgo de recurrencia en EVC
hemorrágico en comparación con isquémico pero esta asociación no fue estadísticamente
significativa.
La edad fue un predictor consistente de recurrencia de EVC, en este estudio se encontró 26.8% de
mayor riesgo de recurrencia en sujetos mayores de 65 años en comparación con los menores de
65 años, pero dicha asociación no fue significativa.
Sin embargo, la presencia de complicaciones durante la atención hospitalaria fue factor predictor
de recurrencia a largo plazo, lo cual ha sido reportado en trabajos como el de Wang y
colaboradores, algunas explicaciones al efecto de las complicaciones sobre la recurrencia podría
ser el efecto indirecto de estas sobre el cumplimiento del tratamiento de prevención secundaria, sin
embargo será necesario explorar los mecanismos implícitos que asocian las complicaciones a la
recurrencia, ya que estos pueden ayudar a modificar el pronóstico de los pacientes.(28)
Entre las principales limitaciones de este estudio está el hecho de que la muestra no tuvo un
proceso de selección específico, ya que incluyó casos consecutivos que acudieron al servicio de
urgencias del INNN-MVS, por lo tanto, los resultados obtenidos en el presente trabajo tendrán una
validez externa limitada.
Este estudio no incluyó pacientes que murieron antes de llegar a la atención médica hospitalaria,
por lo que es posible la presencia de sesgo de supervivencia.
Tomando en cuenta que gran parte de la información de este estudio es retro-lectiva, no todas las
variables exploradas en otros estudios se pudieron incorporar en los análisis. Además, este trabajo
tendrá sesgo inherente del tipo de información capturada.
Otra limitación del estudio fue la cantidad limitada de autopsias realizadas en los casos de
fallecimiento, sin embargo, la información de muerte consideró la revisión de expedientes y la
consulta de información desde el certificado de defunción.
Entre las fortalezas del presente trabajo están la captura de información tras un seguimiento
prolongado en EVC isquémico y hemorrágico.
Además, el presente trabajo analiza los desenlaces de una serie de casos actuales (2009- 2012), lo
cual refleja el pronóstico en esta enfermedad bajo el manejo médico actual.
Adicionalmente, la validez interna del presente trabajo es elevada, ya que se cuenta con casos
clínica y radiológicamente bien identificados, ya que a 97% de los casos se les realizó TAC o IRM.
Finalmente, el INNN-MVS es uno de los centros especializados de atención neurológica en el país
que recibe pacientes desde distintos contextos sociales.

Conclusión:
La supervivencia a 3 años post-EVC fue de 75.18%. Además, bajo un modelo ajustado, un caso
con EVC hemorrágico tiene 62% menor riesgo de muerte a largo plazo en comparación con el tipo

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isquémico, otros factores asociados a mayor riesgo de muerte son la recurrencia, mayor edad,
mayor nivel de comorbilidad, mayor número de complicaciones hospitalarias y la presencia de
secuelas elevadas al egreso hospitalario, en contraparte la incorporación temprana a terapia
rehabilitatoria reduce el riesgo de muerte a largo plazo.
La recurrencia a largo plazo post-EVC fue 20.22% y no existieron diferencias por tipo de EVC, el
factor asociado a la recurrencia fueron las complicaciones hospitalarias.

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Figuras y cuadros

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Anexo 10.5 Artículo 3. Factores asociados a la mortalidad a corto y largo plazo post-EVC:
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México

Resumen
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es la segunda causa de muerte en el mundo y el 75.2%
de esas muertes ocurren en países de ingresos medios y bajos. Además, la mayoría de las
defunciones ocurren en la fase aguda y otras a largo plazo.
La distinción de los factores asociados a la mortalidad post-EVC a corto y largo plazo permiten
entender las áreas de oportunidad para el manejo adecuado de los pacientes.
El presente trabajo distinguió los factores asociados a la mortalidad al mes y a largo plazo después
de EVC y aquellos asociados a la recurrencia en pacientes atendidos en el Instituto Nacional de
Neurología y Neurocirugía-Manuel Velasco Suárez (INNN-MVS).
Métodos: Estudio observacional de 544 casos consecutivos de EVC atendidos en el INNN-MVS,
México, desde Diciembre 2009 hasta Diciembre 2012. Los factores asociados a la mortalidad al
mes y tres años, así como la recurrencia fueron evaluados con modelos de regresión logística.
Resultados: Durante el primer mes post-EVC 13.97% (76/544) de los pacientes tuvieron recurrencia
y 10.29% (56/544) murieron. Al final del seguimiento la recurrencia acumulada fue 20.22% y la
mortalidad 24.82%.
La gravedad al ingreso y las complicaciones hospitalarias fueron variables asociadas
significativamente a la mortalidad a corto plazo, bajo un modelo ajustado. Además, el tipo de EVC
se asoció a mayor mortalidad en el corto plazo pero no significativamente.
El tipo de EVC isquémico, las complicaciones hospitalarias, la recurrencia y el nivel de comorbilidad
se asociaron a la mortalidad a largo plazo.
Conclusiones: El tipo de EVC isquémico se asoció a la mortalidad a largo plazo, sin embargo no lo
fue a corto plazo. El número de complicaciones hospitalarias y la edad avanzada fueron factores
asociados significativamente a la mortalidad a corto y largo plazo en pacientes con EVC.

Introducción
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es la segunda causa de muerte en el mundo(1) y el
75.2% de esas muertes ocurren en países de ingresos medios y bajos.(2)
A la fecha, la mortalidad post-EVC se ha estudiado a corto (30 días) y a largo plazo (más de 2
años) y se ha encontrado que la mayoría de las muertes ocurren a corto plazo.(3)
De acuerdo a una revisión sistemática, la mortalidad en el primer mes post-EVC oscila entre 17 y
30%, en países de ingresos altos; y entre 18 y 35% en países de ingresos bajos y medios.(4) Los
factores asociados a la mortalidad al mes son el tipo de EVC hemorrágico,(5,6) edad avanzada, el
nivel de conciencia grave a la admisión hospitalaria y la presencia de comorbilidades,
principalmente.(7,8,9,10,11,12)
Adicionalmente, la mortalidad acumulada post-EVC a largo plazo oscila entre 26.6% y 60.1%; y los
principales predictores son la edad avanzada, la presencia de comorbilidades y la
recurrencia.(13,14,15,16)
En México los factores asociados a la mortalidad a corto plazo se han estudiado a detalle, sin
embargo, no hay información de los factores asociados a la mortalidad tras un período de
seguimiento más largo (3 años). Además, no existe información sobre los factores asociados a la
recurrencia en pacientes sobrevivientes al primer mes post-EVC.
Es por ello, que el presente trabajo distinguió los factores asociados a la mortalidad al mes y a
largo plazo después de EVC y aquellos asociados a la recurrencia en pacientes atendidos en el
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía-Manuel Velasco Suárez (INNN-MVS).

Metodología:
Entre diciembre 2009 y diciembre 2012, pacientes con EVC isquémico, hemorragia intracerebral
(HIC) y hemorragia subaracnoidea (HSA) fueron admitidos en el INNN-MVS, un centro de

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referencia para el tratamiento de patologías neurológicas. Los aspectos relacionados al
reclutamiento y criterios de inclusión han sido descritos en un estudio previo.(17)
La EVC fue definida de acuerdo a los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y
diagnosticada de acuerdo a los criterios clínicos e imagenológico.(18)
Recolección de información
La información basal de los casos de EVC fue obtenida de expedientes clínicos de acuerdo a un
formato estandarizado de extracción de datos. Además, la información de muerte y
recurrencia fue obtenida de expedientes clínicos y/o entrevista telefónica, de acuerdo a lo publicado
en un estudio previo.(17)
El tipo de EVC isquémico y hemorrágico (hemorragia subaracnoidea-HSA y hemorragia
intracerebral-HIC) fue el registrado en el expediente clínico, a partir del diagnóstico realizado por
los médicos-neurólogos del INNN-MVS y revisado por el grupo de neurólogos responsables del
proyecto.
Las variables sociodemográficas exploradas en este estudio fueron edad en categorías (< 65 años
y >65 años), sexo, escolaridad en las categorías, sin educación básica, educación básica,
educación media superior y educación superior.
Las enfermedades diagnosticadas pre-EVC y hasta un mes post-EVC fueron
La presencia de hipertensión fue definida con alguno de los siguientes criterios: 1) registro del
diagnóstico de hipertensión en el expediente clínico, INNN-MVS, 2) uso de medicamentos
antihipertensivos y/o niveles de presión arterial sistólica ˃140 mmHg y diastólica ˃90 mmHg,
durante la estancia en el INNN y se corroboró en contacto telefónico.
Asimismo, se calculó el Índice de Charlson-Deyo de comorbilidad para cada paciente de acuerdo a
la metodología establecida en la literatura.(19,20) La construcción de dicho índice incluyó 16 de las
17 enfermedades, las cuales fueron infarto al miocardio, falla cardiaca, enfermedad vascular
periférica, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva, enfermedad reumatológica, enfermedad de
úlcera péptica, enfermedad hepática leve, diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones, diabetes
mellitus con complicaciones, hemiplejia o paraplejia, enfermedad renal, trastorno maligno como
leucemia o linfoma, enfermedad hepática grave, tumor sólido metastásico y síndrome de
inmunodeficiencia adquirida, los niveles de comorbilidad fueron no-comorbilidad (0); comorbilidad
baja a moderada (1-2) y comorbilidad alta (>3).
La información de la gravedad de la EVC fue la evaluada con la escala de Glasgow, entre la
primera atención médica y hasta las primeras 48 hrs siguientes al evento. La evaluación se
categorizó en gravedad baja si la puntuación fue entre 15 y 13 puntos; gravedad moderada entre
12 y 9 puntos; y gravedad alta entre 8 y 0 puntos.(21)
Las complicaciones se contabilizaron y se generaron 3 categorías, las cuales fueron sin
complicaciones, con 1 complicación y con más de 2 complicaciones.
Las secuelas post-EVC fueron todas las secuelas diagnosticadas después de la estabilización
aguda y hasta los primeros seis meses de la EVC índice.
El número de secuelas se agrupó en tres categorías (0 a 2 secuelas, 3 a 4 secuelas y 5 a más
secuelas.
Mortalidad y recurrencia
La mortalidad al mes incluyó casos que murieron durante los primeros 30 días post-EVC y la
mortalidad a largo plazo incluyó las muertes acontecidas entre los sobrevivientes al primer mes
post-EVC y durante el período de seguimiento (más de tres años post-EVC).
La recurrencia fue definida como un nuevo déficit neurológico focal clínicamente evidente, que
ocurrió después de la estabilización de la “EVC índice (más de 24 hrs del primero)” y que cumplió la
definición de la OMS. (22) La recurrencia a largo plazo fue cuantificada entre los sobrevivientes al
primer mes del evento agudo.
Análisis estadístico
La mortalidad de pacientes post-EVC al mes y a tres años fue evaluada entre los diversos niveles
de las características sociodemográficas, clínicas y de atención médica hospitalaria con la prueba
de Chi2 de Pearson o de proporciones.
Los modelos de regresión logística utilizados para distinguir los factores asociados a la mortalidad
por tipo de EVC fueron ajustados por edad, sexo, nivel educativo, índice de comorbilidad de

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Charlson, gravedad evaluada con Glasgow, número de complicaciones hospitalarias, recurrencia y
dos interacciones, la primera fue tipo de EVC y nivel de comorbilidad; y la segunda edad y
gravedad al ingreso.( 5)

El modelo logístico utilizado para evaluar la recurrencia a largo plazo fue ajustado por tipo de EVC,
complicaciones hospitalarias, sexo, edad, nivel educativo, nivel de comorbilidad, secuelas,
interacción del tipo de EVC y edad, así como la interacción de tipo de EVC y nivel de comorbilidad.
Finalmente, la evaluación del ajuste, especificación y multicolinealidad fue realizada para cada
modelo planteado.
Los análisis estadísticos fueron realizados en el paquete estadístico STATA 12.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética del INNN.

Resultados:
Durante el primer mes post-EVC 13.97% (76/544) de los pacientes tuvieron recurrencia y 10.29%
(56/544) murieron. Al final del seguimiento la recurrencia acumulada fue 20.22% y la mortalidad
24.82%.Cuadro 1
La mortalidad en el primer mes post-EVC fue mayor en los casos con EVC hemorrágico en
comparación con isquémico (12.33% vs 7.79%). Sin embargo, entre los sobrevivientes al primer
mes, la mortalidad a largo plazo fue mayor en los casos con EVC isquémico en comparación con
hemorrágico (22.67% vs 10.65%, respectivamente). Cuadro 2 Las causas de muerte fueron 1)
muertes de causa vascular y 2) muertes de causa no vascular como cáncer, lesiones o suicidio.
Adicionalmente, los sujetos mayores de 65 años tuvieron mayor mortalidad al mes y a largo plazo
en comparación con aquellos menores de 65 años. Cuadro 2
Además, no hubo diferencias de mortalidad en el primer mes post-EVC por nivel de comorbilidad.
Sin embargo, a largo plazo, la mortalidad fue mayor en presencia de 6 comorbilidad alta en
comparación a ausencia de comorbilidad (42.61% vs 5.59%, respectivamente). Cuadro 2
Las complicaciones médicas acontecidas durante la estancia hospitalaria fueron hidrocefalia, vaso-
espasmo, desequilibrio electrolítico, resangrado, transformación hemorrágica, neumonía, sepsis,
edema cerebral, anemia, otra infección, delirio, coma y estupor.
Las secuelas fueron hemiplejia, sensitivas, visuales, de comunicación, control urinario-fecal,
disfagia, convulsiones, depresión, ansiedad, deterioro cognitivo y demencia.
Finalmente, la mortalidad al mes y a largo plazo fue significativamente mayor en los casos que
ingresaron más graves a la atención hospitalaria, aquellos que tuvieron mayor número de
complicaciones hospitalarias y que desarrollaron recurrencia. Cuadro 2
Mortalidad a 30 días y a largo plazo 7
Los factores asociados a la muerte a 30 días y a largo plazo post-EVC fueron explorados mediante
modelos de regresión logística ajustados por nivel educativo, tipo de EVC, sexo, edad,
Comorbilidad evaluada con Índice de Charlson, gravedad al ingreso, complicaciones hospitalarias,
recurrencia, la interacción tipo de EVC-nivel de comorbilidad y edad-gravedad al ingreso.
En el Cuadro 3 se observa que bajo modelos ajustados por las mismas covariables, el efecto de
cada una de ellas sobre la mortalidad fue significativamente diferente.
En los primeros 30 días post-EVC, un sujeto con EVC hemorrágico tiene 84% más posibilidades de
morir en comparación con uno con EVC isquémico, aunque esto no fue significativo (p=0.431). Sin
embargo, entre los sobrevivientes al primer mes, los casos con EVC hemorrágico tuvieron 80%
menos posibilidades de morir en comparación con casos con EVC isquémico a largo plazo
(p=0.044). Cuadro 3
Además, bajo un modelo ajustado, el sexo no se asoció significativamente con las posibilidades de
morir al mes y a largo plazo (p=0.671).
En contraste, la edad avanzada (mayor de 65 años en comparación con menores de 65 años)
aumentó entre 3 y 7 veces las posibilidades de morir a 30 días y a largo post-EVC (p=0.000).
Además, sujetos con más de 1 complicación hospitalaria tuvieron el doble de posibilidades de morir
a 30 días y a largo post-EVC en comparación con sujetos que no presentaron complicaciones
durante su hospitalización (p=0.012).

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La gravedad alta al ingreso fue un factor asociado significativamente a la mortalidad a 30 días post-
EVC pero no significativamente a la mortalidad a largo plazo.
En contraste, el nivel de comorbilidad grave y la recurrencia se asociaron significativamente a la
mortalidad a largo plazo pero no significativamente a la mortalidad a corto plazo. Cuadro 3.
Recurrencia a largo plazo, entre los sobrevivientes a 30 días post-EVC
La recurrencia a largo plazo post-EVC en casos con EVC hemorrágico e isquémico fue explorada
con un modelo de regresión logística ajustado por complicaciones hospitalarias, secuelas, sexo,
edad, nivel educativo, nivel de comorbilidad, la interacción tipo de EVC y edad; y la interacción tipo
de EVC y nivel de comorbilidad. Cuadro 4
De esta manera, entre los sobrevivientes a 30 días post-EVC, un caso con EVC hemorrágico tuvo
56% menos posibilidades de presentar recurrencia a largo plazo del evento agudo en comparación
con un caso con EVC isquémico; sin embargo, esta asociación no fue significativa (p= 0.109).
Adicionalmente, los factores asociados significativamente a la recurrencia a largo plazo fueron el
número de complicaciones hospitalarias (p=0.043) y la presencia de más de 5 secuelas al egreso
hospitalario (p=0.009).

Discusión:
Este estudio compara el efecto de variables sociodemográficas, clínicas y de atención hospitalaria
sobre la mortalidad a corto plazo (30 días) y largo plazo (3 años) post-EVC. Además, evalúa los
factores asociados significativamente a la recurrencia a largo plazo post-EVC, entre los
sobrevivientes a los primeros 30 días.
La mortalidad en los primeros 30 días post-EVC fue 10.29%, siendo mayor en los casos con EVC
hemorrágica en comparación con los de tipo isquémico (12.33% vs 7.79%, respectivamente). Dicho
resultado fue menor al encontrado en el RENAMESVAC, en donde la mortalidad a 30 días fue
21.2%, siendo 17.5% en casos con EVC isquémico y 31.4% con hemorrágico.23 Adicionalmente, la
mortalidad a 30 días post-EVC reportada en registros desde otros contextos de atención médica,
osciló entre 8% y 20%.(24,25,26) Y al igual que en el presente reporte, la mortalidad fue mayor en
los casos con EVC hemorrágico.
La mortalidad a largo plazo, entre los sobrevivientes al primer mes fue 14.53%, la cual es similar a
la reportada en estudios con períodos de seguimiento similares, la cual oscila entre 11.8 y
28.4%.(13,26,27,28)
Al analizar la mortalidad por tipo de EVC se encontró que la mortalidad a largo plazo entre los
sobrevivientes a EVC hemorrágico en los primeros 30 días post-EVC fue 9.34%. Sin embargo, en
casos con EVC isquémico, la mortalidad a largo plazo fue mayor 21.72%. Lo anterior, difiere de lo
encontrado en estudios realizados en países de ingresos altos como Dinamarca, Canadá, donde,
entre los sobrevivientes al primer mes, el riesgo de muerte a largo plazo es mayor en casos con
EVC hemorrágico que isquémico.(29) Este comportamiento puede ser explicado a la recurrencia, la
cual podría estar contribuyendo a estas cifras.
Adicionalmente, los resultados encontrados desde un modelo de regresión logística evidenciaron
que a corto plazo los casos con EVC hemorrágico tienen mayor riesgo de morir en comparación
con aquellos con EVC isquémico, lo cual coincide con lo reportado en la literatura.30 Sin embargo,
entre los sobrevivientes al primer mes, la mortalidad a largo plazo fue 80% menor en los casos con
EVC hemorrágico en comparación con isquémico. Lo anterior refleja que los factores involucrados
en la mortalidad a largo plazo de EVC isquémica deben explorarse para implementar medidas de
control en esta población.
En específico la presencia de comorbilidad y recurrencia son dos variables en las que se ha
evidenciado la contribución al aumento de la mortalidad en EVC isquémico a largo plazo. (22,31)
Por otro lado, la asociación significativa de la edad avanzada sobre la mortalidad a corto y largo
plazo post-EVC concuerda con lo reportado en la literatura.6,7,8 Además, la asociación de las
complicaciones hospitalarias sobre la mortalidad a corto y largo plazo, merece especial atención,
ya que este factor puede ser modificado con el objetivo de mejorar el pronóstico de los pacientes,
por lo tanto, el estudio de las complicaciones que tienen mayor impacto sobre la mortalidad en
casos con EVC hemorrágico e isquémico será una prioridad de investigaciones futuras.

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Adicionalmente, la asociación de la gravedad alta y la mortalidad a 30 días post-EVC concuerda
con lo reportado en la literatura, por lo que será necesario explorar si existen factores
potencialmente modificables asociados a menor gravedad del paciente, bajo un enfoque
inferencial.
En contraste, el nivel de comorbilidad grave y la recurrencia se asociaron significativamente a la
mortalidad a largo plazo pero la asociación con la mortalidad a corto plazo no fue significativa, lo
anterior concuerda con lo reportado en la literatura, ya que estas covariables tienen un efecto
directo asociado al deterioro de la salud de los pacientes post-EVC en el tiempo.(10)
Aunado a lo anterior y dado que la recurrencia se asocia a la mortalidad a largo plazo, en el
presente estudio se evaluaron los factores asociados a esta, entre los sobrevivientes a 30 días del
evento agudo.(11)

Los factores asociados significativamente a la recurrencia fueron las complicaciones hospitalarias y

la presencia de secuelas, en el caso de las complicaciones hospitalarias existe poca información
sobre su efecto en la recurrencia, ya que la mayoría se ha centrado en la mortalidad y
discapacidad, el trabajo de Wang y colaboradores evidenció que las complicaciones hospitalarias
se asociaron a recurrencia en casos con EVC isquémico y su efecto se atribuyó a la probable
mediación con otros predictores de recurrencia.(32)
Además, la presencia de secuelas asociadas a la recurrencia a largo plazo puede atribuirse a que
las secuelas retrasan la recuperación y favorecen el incumplimiento de las medidas de prevención
secundaria en los pacientes con EVC.(33)
El presente estudio logró distinguir los factores en los que se debe incidir para disminuir la
mortalidad en la etapa aguda y a largo plazo post-EVC desde el contexto de atención en el INNN-
MVS.
La gravedad al ingreso y la complicaciones hospitalarias son variables que afectan la mortalidad a
corto plazo de manera significativa y ambas son susceptibles de modificarse, por lo tanto el estudio
y control de ellas permitirá mejorar el pronóstico de los pacientes con EVC, independientemente si
son casos con EVC isquémico o hemorrágico.
Las complicaciones hospitalarias, la recurrencia y el nivel de comorbilidad son las variables
potencialmente modificables asociadas a la mortalidad a largo plazo, por lo que se deberá
investigar e incidir en su control. Ya que por ejemplo en el caso del nivel de comorbilidad es
probable que su efecto sobre la mortalidad se deba a un mal control de las enfermedades lo cual
agrava el estado de salud del paciente.
Entre las principales limitaciones de este estudio está el hecho de que la muestra de estudio
incluyó casos consecutivos, por lo tanto, los resultados obtenidos en el presente trabajo tendrán
una validez externa limitada.
Además, este estudio no incluyó pacientes que murieron antes de llegar a la atención médica
hospitalaria, por lo que es posible la presencia de sesgo de supervivencia.
La recopilación retro lectiva de la información basal es una limitación reconocida del presente
estudio.
Aunado a lo anterior, la cantidad limitada de autopsias realizadas en los casos de fallecimiento es
otra limitación, sin embargo, la información de muerte se contrastó entre la revisión de expedientes
y vía telefónica desde la solicitud de información desde el certificado de defunción.
Entre las fortalezas del presente trabajo están la captura de información tras un seguimiento
prolongado en EVC isquémico y hemorrágico; además, es una serie de casos actuales (2009-
2012), lo cual refleja el pronóstico tras el manejo actual de este padecimiento; la validez interna
desde la correcta identificación de los casos clínica y radiológicamente, ya que al 97% de los casos
se les realizó TAC o IRM.

Conclusión:
Los factores asociados significativamente a la mortalidad a 30 días y a más de 3 años post-EVC
son la edad y la presencia de complicaciones hospitalarias. Sin embargo, la recurrencia tiene un
efecto significativo en la mortalidad a largo plazo pero no en los primeros 30 días. Adicionalmente,
la gravedad al ingreso está asociada a la mortalidad a 30 días post-EVC pero no a largo plazo.

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El factor asociado a la recurrencia a largo plazo fueron las complicaciones hospitalarias y la
presencia de secuelas al egreso hospitalario.

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Cuadros y figuras

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Cruz Cruz Copytzy Página 77
 Cuadro 4. Factores asociados a la recurrencia en sobrevivientes a 30 días a EVC,
INNN-MVS
Variables OR Intervalo de confianza (95%)
EVC (isquémico) 1
hemorrágico 0.437 0.159 1.203

Complicaciones hospitalarias
(Sin complicaciones) 1
1 2.023 1.023 3.999
>=2 4.069 2.213 7.480

Secuelas(0 a 2) 1
3 a 4 secuelas 1.922 0.983 3.756
5 a 11 secuelas 2.525 1.257 5.073
Ajustado por sexo, edad, nivel educativo, nivel de comorbilidad, interacción de Tipo de EVC* Edad e
interacción Tipo de EVC*Nivel de comorbilidad

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Anexo 10.6 Artículo 4. Prevalencia y factores asociados a las secuelas post-EVC: Datos
desde el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía-Manuel Velasco Suárez

Resumen
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es la principal causa de discapacidad en adultos, en
países desarrollados, debido a que genera secuelas físicas, cognitivas y psicológicas. En México,
aproximadamente 56% de las personas que sobreviven a la EVC presentan discapacidad grave
hasta 30 días después del evento agudo. La prevalencia de las secuelas al egreso hospitalario
permite entender las necesidades de servicios de rehabilitación.
El objetivo de este estudio fue describir y evaluar los factores asociados las secuelas de pacientes
con EVC isquémico y hemorrágico en los primeros seis meses post-EVC, atendidos en el Instituto
Nacional de Neurología y Neurocirugía-Manuel Velasco Suárez (INNN-MVS).
Métodos: Estudio observacional de 494 casos de EVC sobrevivientes al egreso hospitalario,
atendidos en el INNN-MVS, México. Los factores asociados a la presencia de secuelas graves y
leves fueron evaluados con modelos de regresión logística.
Resultados: El 94.26% de los sobrevivientes a EVC tuvieron al menos una secuela al egreso
hospitalario.
Las secuelas físicas fueron las más prevalentes en la muestra y estas se encontraron en mayor
proporción en los casos con EVC isquémico en comparación con el hemorrágico (98.17% vs
89.72%).
Los factores asociados a la presencia de secuelas graves fueron EVC isquémico, hipertensión,
gravedad alta al ingreso y el desarrollo de hidrocefalia intrahospitalariamente.
Conclusiones: La prevalencia de secuelas post-EVC es alta y destacan las físicas y psicológicas en
pacientes con EVC isquémico. Los factores modificables asociados a secuelas altas y graves
fueron la historia de hipertensión, gravedad al ingreso y complicaciones como hidrocefalia, por lo
que incidir en su manejo será una prioridad para mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Introducción
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es la causa principal de discapacidad, en adultos, en
países desarrollados,(1) debido a la presencia de secuelas.(2)
Estudios previos han encontrado que entre el 15 y 20% de los sobrevivientes a EVC son
dependientes o necesitan cuidados para atender las secuelas resultantes de su enfermedad.(3)
Dichas secuelas pueden ser físicas, emocionales o cognitivas; y pueden ser mayores en número o
gravedad dependiendo del tipo de EVC, localización y extensión de la lesión.(4,5)
El reconocimiento y tratamiento temprano de las secuelas mejora el pronóstico de los pacientes
con EVC.(6)
A la fecha el estudio de los predictores de secuelas post-EVC se ha realizado para ciertas secuelas
de manera individual. Por ejemplo, estudios previos han evidenciado que las convulsiones son las
secuelas post-EVC más estudiadas y su presencia se asoció a la localización cortical de la EVC
(razón de riesgo-RR=2.09-3.16) y a menor edad (razón de posibilidades-OR= 0.96).(7)
Además, la incontinencia urinaria se asoció a mayor gravedad de la EVC (OR= 2.8) y mayor edad
(OR= 1.04-2.2).(7,8)
Los trastornos depresivos post-EVC se asociaron a la EVC hemorrágica (OR= 2.28) y al sexo.(9)
Finalmente, Ostwald S y colaboradores analizaron las secuelas (convulsiones, caídas y problemas
cardiacos) como eventos adversos a la EVC, cuya prevalencia fue 27% en el primer año.(10)
A la fecha, en México, no se ha estudiado la prevalencia conjunta de secuelas en pacientes post-
EVC, ni los factores asociados a ellas, ya que los desenlaces de interés han sido la mortalidad y el
proxi de discapacidad evaluado con la escala de Rankin.
De esta manera, el objetivo del presente estudio fue describir y evaluar los factores asociados las
secuelas de pacientes con EVC isquémico y hemorrágico en los primeros seis meses post-EVC,
atendidos en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía- Manuel Velasco Suárez (INNN-
MVS).

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Metodología:
Durante el período de diciembre 2009 a diciembre 2012, 544 pacientes con EVC isquémico,
hemorragia intracerebral (HIC) y hemorragia subaracnoidea (HSA) fueron admitidos en el INNN-
MVS. Los detalles del reclutamiento y criterios de inclusión se encuentran descritos en un trabajo
previo.(11)
La EVC fue definida de acuerdo a los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
(12) El tipo de EVC isquémico y hemorrágico (hemorragia subaracnoidea-HSA y hemorragia
intracerebral-HIC) fue el registrado en el expediente clínico, a partir del diagnóstico realizado por
los médicos-neurólogos del INNN-MVS y revisado por el grupo de neurólogos responsables del
proyecto.
De los 544 pacientes incluidos en la base original, 494 sobrevivieron al egreso hospitalario, los
cuales fueron considerados en el presente trabajo.
Recolección de información
La información clínica y sociodemográfica de los casos de EVC incluidos en el estudio fue obtenida
de expedientes clínicos de acuerdo a un formato estandarizado de extracción de datos.
Las variables sociodemográficas exploradas en este estudio fueron edad en categorías (< 65 años
y >65 años), sexo, escolaridad en las categorías, sin educación básica, educación básica,
educación media superior y educación superior.
La información de la gravedad de la EVC fue la evaluada entre la primera atención médica hasta
las primeras 48 hrs siguientes al evento. La gravedad fue evaluada mediante la escala de Glasgow
y se categorizó en gravedad baja si la puntuación fue entre 15 y 13 puntos; gravedad moderada
entre 12 y 9 puntos; y gravedad alta entre 8 y 0 puntos.(13)
Las enfermedades diagnosticadas pre-EVC y hasta un mes post-EVC fueron
Diabetes mellitus: La historia de diabetes fue definida por la confirmación de alguno de los
siguientes criterios: 1) reporte del diagnóstico de diabetes en expediente clínico, 2) uso de
hipoglucemiantes orales o insulina y/o registro de niveles de glucosa ˃126 mg/dl en ayuno durante
la hospitalización en el INNN-MVS, registrados en expediente clínico. Además, se corroboró en
contacto telefónico.
La presencia de hipertensión fue definida con alguno de los siguientes criterios: 1) registro del
diagnóstico de hipertensión en el expediente clínico, INNN-MVS, 2) uso de medicamentos
antihipertensivos y/o niveles de presión arterial sistólica ˃140 mmHg y diastólica ˃90 mmHg,
durante la estancia en el INNN y se corroboró en contacto telefónico.
Asimismo, se calculó el Índice de Charlson-Deyo de comorbilidad para cada paciente de acuerdo a
la metodología establecida en la literatura.(14,15) La construcción de dicho índice incluyó 16 de las
17 enfermedades, ya que EVC fue excluida por ser el objeto de estudio. Las enfermedades
consideradas en el estudio fueron infarto al miocardio, falla cardiaca, enfermedad vascular
periférica, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva, enfermedad reumatológica, enfermedad de
úlcera péptica, enfermedad hepática leve, diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones, diabetes
mellitus con complicaciones, hemiplejia o paraplejia, enfermedad renal, trastorno maligno como
leucemia o linfoma, enfermedad hepática grave, tumor sólido metastásico y síndrome de
inmunodeficiencia adquirida, los niveles de comorbilidad fueron no-comorbilidad (0); comorbilidad
baja a moderada (1-2) y comorbilidad alta (>3).
Las complicaciones hospitalarias fueron cuantificadas y se generaron 3 categorías, las cuales son
sin complicaciones, con 1 complicación y con más de 2 complicaciones hospitalarias.
Los procedimientos médicos hospitalarios incluidos en el análisis fueron craniectomía
descompresiva, evacuación de hematoma, clipaje de aneurisma y embolización.
Las secuelas post-EVC fueron todas las secuelas diagnosticadas después de la estabilización
aguda y hasta los primeros seis meses del EVC índice. Las secuelas fueron hemiplejia, sensitivas,
visuales, de comunicación, control urinario-fecal, disfagia, convulsiones, depresión, ansiedad,
deterioro cognitivo y demencia.
Las secuelas fueron agrupadas en físicas (de lenguaje, motoras, visuales), psicológicas y
cognitivas para su análisis.
Se determinó que el paciente presentó secuelas físicas si al egreso hospitalario o durante la
entrevista mencionó tener al menos una de las siguientes secuelas, hemiplejia, hemiparesia,

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alteraciones de la sensibilidad, problemas visuales, problemas auditivos, espasticidad, dolor de
hombro, disartria, afasia, espasticidad, disfagia, incontinencia, convulsiones y ataxia.
Se determinó que el paciente presentó secuelas físicas de lenguaje si en el expediente clínico se
encontró el diagnóstico de disartria y/o afasia.
Se determinó que el paciente presentó secuelas físicas motoras si en el expediente clínico se
encontró el diagnóstico de hemiplejia, hemiparesia, espasticidad, dolor de hombro y/o ataxia.
La presencia de secuelas físicas visuales fueron consideradas como el diagnóstico de algún
problema visual como hemianopsia, ptosis palpebral, etc, durante la hospitalización.
La presencia de secuelas psicológicas fueron consideradas como el diagnóstico de depresión,
ansiedad y/o algún trastorno psiquiátrico, durante la hospitalización.
La presencia de secuelas cognitivas incluyó el diagnóstico de deterioro cognitivo y/o demencia,
durante la hospitalización.
Finalmente, se generó la variable “grupo de secuelas reducidas o elevadas” incluyendo todas las
secuelas presentes en cada individuo, mediante un análisis de conglomerados, en dicho análisis se
distinguieron dos niveles diferentes de secuelas (elevadas y reducidas). Se consideraron secuelas
elevadas a la presencia de secuelas altamente discapacitantes como hemiplejia, depresión,
disfagia, disartria, afasia, convulsiones, ansiedad, demencia. Las secuelas leves incluyeron el
diagnóstico al egreso hospitalario de alteraciones de la sensibilidad, hemiparesia, espasticidad,
hemianopsia y ptosis palpebral.

Análisis estadístico
La prevalencia de secuelas físicas, psicológicas y cognitivas por tipo de EVC fueron reportadas
como porcentajes y evaluadas con la prueba de Chi2 de Pearson.
Posteriormente el análisis de la presencia de secuelas partió de la generación de grupos de
secuelas (elevadas y bajas) mediante análisis de conglomerado (cluster analysis en inglés).
Adicionalmente, se realizó el análisis bivariado de la prevalencia de secuelas por tipo de EVC
(isquémico-hemorrágico), edad, sexo, gravedad de la EVC, nivel de comorbilidad y complicaciones
hospitalarias.
Adicionalmente, la asociación del nivel de secuelas y el tipo de EVC fue evaluada mediante un
modelo lineal de tipo logístico, ajustado por edad, sexo, diabetes mellitus, hipertensión, gravedad al
ingreso, enfermedad reumática, vasoespasmo, resangrado, transformación hemorrágica,
craniectomía descompresiva, evacuación de hematoma, clipaje de aneurisma, embolización e
hidrocefalia. Después de plantear los modelos se realizó su diagnóstico, la evaluación de la bondad
de ajuste, especificación y la ausencia de colinealidad.
Los análisis estadísticos fueron realizados en el paquete estadístico STATA 12.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética del INNN.

Resultados:
El 94.26% de los sobrevivientes a EVC tuvieron al menos una secuela al egreso hospitalario.
Las secuelas más prevalentes fueron las físicas y estas se encontraron en mayor proporción en los
casos con EVC isquémico en comparación con el hemorrágico (98.17% vs 89.72%). Cuadro 1
Adicionalmente, entre las secuelas físicas, las secuelas motoras tuvieron la mayor prevalencia,
siguiendo las relacionadas a las de lenguaje y ambas se encontraron en mayor proporción entre los
casos de EVC isquémico en comparación con EVC hemorrágico.
Las secuelas psicológicas tuvieron una prevalencia elevada 27.54%, y fueron más prevalentes
entre los casos de EVC isquémico.
Finalmente, las secuelas cognitivas fueron menos prevalentes (15.04%) y no existió diferencia de
su prevalencia por tipo de EVC.
Las complicaciones médicas acontecidas durante la estancia hospitalaria fueron hidrocefalia, vaso-
espasmo, desequilibrio electrolítico, resangrado, transformación hemorrágica, neumonía, sepsis,
edema cerebral, anemia, otra infección, delirio, coma, estupor.

Adicionalmente al generar los grupos de secuelas, se diferenciaron dos grupos, uno de secuelas
elevadas y graves y otro de secuelas menores y leves. Posteriormente, mediante un análisis

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bivariado se evidenció que la prevalencia de secuelas elevadas y graves fue mayor en casos post-
EVC mayor de 65 años de edad, de mayor nivel de comorbilidad, mayor gravedad al ingreso y
mayor número de complicaciones hospitalarias.
Después del análisis bivariado, se planteó un análisis de regresión logística para evidenciar los
factores asociados a la presencia de secuelas elevadas y graves post-EVC. Cuadro 3
En dicho modelo se encontró que los casos con EVC hemorrágico tienen 54.4% menos
posibilidades de desarrollar secuelas elevadas y graves en comparación con los casos de EVC
isquémico (p=0.027). Además, los factores que se asociaron a mayores posibilidades de presentar
secuelas graves y elevadas fueron la presencia de historia de hipertensión (OR= 2.013, p=0.018),
mayor gravedad al ingreso hospitalario (OR= 6.28, p=0.000) y la presencia de hidrocefalia (OR=
2.876, p=0.004).

Discusión
Este estudio describe y compara la prevalencia de secuelas entre los sobrevivientes al egreso
hospitalario después de EVC isquémico y hemorrágico.
En la muestra de estudio, la prevalencia de secuelas después de EVC fue alta, y las físicas de tipo
motor tuvieron la mayor prevalencia 69.49%, lo cual coincide con lo reportado en la literatura, en
donde al menos 80% de los sobrevivientes presenta una secuela sensitiva o motora.(4)
Aunado a lo anterior, la prevalencia de secuelas psicológicas fue de 27.54%, lo cual de igual
manera coincide con lo encontrado en otros estudios, en donde la prevalencia de depresión y
ansiedad post-EVC oscila entre 24 y 50%.(16,17)
En cuanto a las secuelas cognitivas, su prevalencia fue más baja en esta muestra comparada con
otros estudios, esto se puede atribuir a que el período de evaluación fue agudo y estas secuelas
tienen una progresión lenta, por lo que su prevalencia puede aumentar a largo plazo después de
EVC.(18)
Adicionalmente, al comparar la prevalencia del tipo de secuelas por tipo de EVC se encontró que
las físicas y psicológicas fueron más prevalentes en EVC isquémico en comparación con
hemorrágico, esto se puede atribuir a la fisiopatología intrínseca del tipo de EVC, así como a
factores relacionados al nivel de comorbilidad, que en general es más alta en estos casos. Por lo
que en futuros deberá explorarse los mecanismos relacionados a estas diferencias.
Por otro lado, los factores asociados a la prevalencia de secuelas elevadas en sobrevivientes al
egreso hospitalario, indicaron que los casos con EVC isquémico tienen mayor número de secuelas
graves, esto coincide con lo reportado en la literatura en donde los casos con EVC hemorrágico si
sobreviven a la fase aguda tienen una recuperación posterior satisfactoria.(19)
Adicionalmente, la asociación significativa de la historia de hipertensión y mayor número de
secuelas podría estar relacionado al efecto directo de daño vascular que ocasiona la hipertensión
en el cerebro o a su efecto como factor que potencia los predictores de secuelas post-EVC.(20)

Conclusiones
La prevalencia de secuelas post-EVC es alta y destacan las físicas y psicológicas en pacientes con
EVC isquémico, asimismo la historia de hipertensión, gravedad al ingreso y complicaciones como
hidrocefalia son factores modificables asociados a secuelas altas y graves, por lo que incidir en el
manejo de estos aspecto será una prioridad para mejorar el pronóstico de estos pacientes.

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