HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA - AREQUIPA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
SERVICIO DE NEONATOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA NEONATAL
FILIACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES:
HISTORIA CLÍNICA:
TIPO Y N° DE SEGURO: SIS (FUA): - -
Otro:
DOC. IDENTIFICACIÓN: CNV: DNI:
SEXO: M F Indeterminado
RAZA:
RELIGIÓN:
FECHA DE NACIMIENTO: / / HORA: : h
EDAD: días h min
LUGAR DE NACIMIENTO:
PROCEDENCIA:
DOMICILIO:
ACOMPAÑANTE: TELÉFONO:
FECHA DE INGRESO: / / HORA: : h
FECHA ELABORACIÓN: / / HORA: : h
INFORMANTE CONFIABLE: Sí No
ELABORADA POR:
ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENF: días h min
SÍNTOMAS PRINCIPALES:
MOTIVO DE HOSP.:
HISTORIA DE ENF.:
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Actividad:
Sed: Orinas:
Sueño: Deposiciones:
HC:
NOMBRE:
SERVICIO:
2018 HISTORIA CLÍNICA NEONATAL
HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA - AREQUIPA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
SERVICIO DE NEONATOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA NEONATAL
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PRENATALES (Llene los espacios con letra legible)
Madre: Edad: años GS y Rh:
Padre: Edad: años GS y Rh:
Estado civil: Corticoides prenatales Medicación habitual
Talla Materna: . m Esquema
Peso habitual: . kg Neuroprotección (MgSO4) Ruptura prematura membranas
Peso actual: . kg Gestación múltiple días horas
Índice de masa corp. . kg/m 2
Fetos/N° orden / Inicio trabajo de parto
FUR: / / Preeclampsia/ Eclampsia Espontáneo Inducido
FPP: / / ITU Antibióticos antes o durante TP
Rég. Catamenial: / Diabetes Cuáles:
Fórm. obstétrica: G P VIH Fiebre materna . °C
P (RNT,RNPT, aborto, ectópico, hijos vivos) Sífilis Dolor uterino
Per. intergenésico: años meses HVB Leucocitocicis >15000mm3
N° CPN: . Tuberculosis Corioamnionitis sospechada o confirmada
Dónde: Alcohol Consanguinidad paterna
Eco. Temprana: / / Cigarrillos Otros
EG: sem Drogas
Hallazgos: Otros
ANTECEDENTES PERINATALES (Llene los espacios con letra legible)
Fecha de nacimiento: / / Hora: : h EG: FUR: sem d
Lugar de nacimiento: Ex. Físic: sem d
Tipo de parto: Vaginal Cesárea Causa:
Presentación: Cefálica Podálica Transversa Líquido amniótico:
Placenta:
Apgar: 1min 5min 10min Peso: g (p )
RCP: No Sí Talla: . cm (p )
Estimulación táctil VPP TET PC: . cm (p )
O 2 (FiO 2 ) Masaje Drogas IP: . (p )
Complicaciones: No Sí Cuáles:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (Marque con una X, en caso positivo, describa detalladamente abajo)
Enfermedades Hospitalizaciones Operaciones Transfusiones Intoxicaciones Traumatismos Alergias Medicación
ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con una X, en caso positivo y describa detalladamente a la derecha)
Diabetes Congénita Padre:
Cáncer Epilepsia Madre:
Cardiovascular Tuberculosis Hermanos:
Hipertensión Tabaquismo
Asma Alcoholismo Otros:
Alergias Drogadicción
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS (Marque con una X, en caso positivo y describa detalladamente a la derecha)
Ocupación padre: Ocupación madre: Ingreso mensual: S/.
Padres viven juntos: Sí Vivienda: Propia Material noble Agua Electricidad N° de habitaciones:
No Alquilada Material rústico Desagüe Teléfono Recojo de basura:
Crianza animales: Sí No Cuáles:
HC:
NOMBRE:
SERVICIO:
2018 HISTORIA CLÍNICA NEONATAL
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DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
SERVICIO DE NEONATOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA NEONATAL
EXAMEN FÍSICO
Responsable:
Fecha de examen: / / Hora: : h
FC: x´ Sexo: M F Indeterminado Edad gestacional:
FR: x´ Peso: g (p ) FUR: sem
T: . °C Talla: . cm (p ) Ballard: sem ( pts)
PA: / ( ) mmHg PC: . cm Capurro: sem ( pts)
SatO2: % (FiO 2 ) PT: . cm Score de Silverman:
% (FiO 2 ) IP: . (p ) Score de CANS:
Codifique cada uno como sigue: O Normal X Anormal
CÓDIGO Descripción hallazgo anormal
Apariencia general
Piel y faneras
Cabeza
Pabellones auriculares
Cara
Boca y ORL
Cuello
Clavícula
Tórax
Cardiovascular
Abdomen
Ombligo
Ano
Genitales
Extremidades superiores
Extremidades inferiores
Columna
Sistema nervioso
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA P D R CIEX
1
FIRMA Y SELLO
HC:
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2018 HISTORIA CLÍNICA NEONATAL
