RECURSOS HUMANOS
BIENESTAR SOCIAL
FICHA DE EVALUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA
I. DATOS PERSONALES DEL COLABORADOR:
Nombres y Apellidos EDSON VASQUEZ VALLES DNI Nº 70525158
Domicilio JR. ATAHUALPA 1693
Distrito IQUITOS Referencia: ATHUALPA CON PALMERAS – POR LA VILLA DE LA ATAHULPA
Teléfonos: Fijo: 065226384 Móvil: 995317030
Fecha Nacimiento: 15/02/1994 Lugar de Nacimiento: IQUITOS
Estado Civil Soltero/a ( ) Casado/a( X ) Conviviente ( ) Otro:
Referencia de Familiar/Persona Teléfonos : 967695978
(Aviso Emergencia) Parentesco: ESPOSA
II. DATOS LABORALES
Agencia: OFICINA PRINCIPAL – IQUITOS
Departamento: TECNOLOGIA DE Área: DESARROLLO Cargo: ANALISTA FUNCIONAL
LA INFORMACION
Fecha de Ingreso a Caja Maynas: 18/01/2017 Tiempo en el Cargo Actual:
Promovido: Si ( ) No ( ) Veces ( ) Dpto./Área: Año: Dpto./Área: Año:
Motivo:
Nº Autogenerado : AFP: Nº CUP:
Nº Historia Clínica: Establecimiento de Salud:
III. DATOS PROFESIONALES
Profesión:
Titulado ( ) Bachiller ( X ) Egresado ( ) Estudiantes ( ) Año de Término:2014
Universidad o Instituto:
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONIA PERUANA
Post Grado:
Titulado ( ) Bachiller ( ) Egresado ( ) Estudiantes ( ) Año de Término:
Universidad:
Doctorado:
Titulado ( ) Bachiller ( ) Egresado ( ) Estudiantes ( ) Año de Término:
Universidad:
Diplomados/Cursos de Especialización:
-Gerencia de logística (Diplomado) Año cursado:2014 - 2015
- Año cursado:
- Año cursado:
Si se encuentra estudiando indicar: Tiempo de estudio: Duración Curso:
IV. CONSTITUCIÓN FAMILIAR(Conyugue, conviviente, hijos u otro familiar que esté a cargo del trabajador/ra)
Familiares/otros Edad Parentesco DNI Fecha Ocupación
Nacimiento
INDIRA OTINIANO 19 ESPOSA 73266373 22/02/1997 ESTUDIANTE/MODELO
VASQUEZ
EVANS CALEB VASQUEZ 0 HIJO 79936976 11/11/2016 -
OTINIANO
Observaciones:
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V. INFORMACIÓN DE VIVIENDA
Tenencia Propia (X) Alquilada ( ) Alojado ( ) Otro:
Material Noble ( ) Rústico (X ) Mixto/Construcción ( ) Otro:
Servicios Agua (X ) Luz ( X ) Teléfono ( X ) Otro:
Equipamiento
(artefactos, mobiliario, etc) Cocina, refrigerador, lavadora y televisor
Lugar de la Vivienda: Iquitos
Ciudad: Iquitos Dirección: Jr. Atahualpa 1693
Observaciones:
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VI. INFORMACION ECONOMICA
Ingresos Titular: Edson Vasquez Valles 2000
Familiares Cónyuge/Conviviente: Indira Otiniano Vasquez 400
Hijos: Evans Claeb Vasquez Otiniano
Negocio:
Otros Ingresos: 400
Total Ingresos 2800
Egresos Servicios: (Agua, Luz, teléfonos, etc.) 400
Familiares Alimentación 500
Educación: (colegios, universidades, institutos, etc.) 300
Enseñanzas particulares:
Seguros:
Préstamos/Compromisos:
Entidad:
Entidad:
Entidad:
Recreación: 100
Otros:
Total Egresos 1300
Observaciones:
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VII. ASPECTOS DE SALUD
Estado de Salud físico y mental al ingreso a la CMAC MAYNAS
Bueno ( x ) Regular ( ) Malo ( )
Si su estado de salud es regular o malo continuar llenando
Certificación Médica SI (x ) NO ( ) Nuevo ( x ) Antiguo ( )
Medico que emite: JUAN VICTOR FLORES ZAMORA CMP Médico Nº: 76220
Establecimiento Salud visado:
Contenido/Diagnóstico:
Sus atenciones de salud lo realiza ESSALUD:
mediante: EPS :
Ministerio de Salud:
Otros:
Seguros:
De vida: Si ( ) No ( ) Empresa: Año:
Salud : Si ( ) No ( ) Empresa: Año:
SOAT : Si (X ) No ( ) Empresa: LA POSITIVA Año:
Otro: Empresa: Año:
Tiene vehiculo: Si ( X ) No ( ) Motocicleta ( X ) Automóvil ( )
Tiene Casco de Seguridad : Si (X ) No ( ) Con que frecuencia lo utiliza Siempre ( X ) A veces ( )
Familia:
Tiene algún familiar que posee que alguna enfermedad crónica, SI ( ) NO ( X )
degenerativa y/o se encuentra en condición de discapacitado? Parentesco:
Edad:
Tiempo de Enfermedad:
Motivo de la Enfermedad/
Diagnóstico:
Lugar donde recibe tratamiento:
Tipo de tratamiento: Ambulatorio ( ) Hospitalario ( ) Casa ( ) Otro:
Personas que apoyan el Padres ( ) Hermanos ( ) Otros Familiares:_______________
tratamiento y cuidado del
enfermo. Empleada ( ) Enfermera Particular ( )
VIII. ASPECTO RECREACIÓN
Participa de actividades recreativas SI (X) NO ( )
familiares y sociales ¿Por que?
ES IMPORTANTE PARA LA SALUD FISICA Y MENTAL
Qué tipo de actividades paseos ( ) fiesta ( ) deportes ( X ) otro:
Cada cuánto tiempo: Semanal ( X ) Mensual ( ) Trimestral ( )
Semestral ( ) una vez al año ( ) nunca ( )
Observaciones:
IX. ORGANIZACIONAL
Relaciones Interpersonales (solo para colaborador antiguo).
Cómo aprecia las relaciones interpersonales en Muy buenas ( ) Buenas ( )
su Departamento/Área Regulares ( ) Malas ( ) Otro:
Realizan Trabajos en Equipo/Reuniones SI ( ) NO ( ) Cada cuanto tiempo:
Realizan Reuniones Sociales en su SI ( ) NO ( ) Participa: SI ( ) NO ( )
Departamento/Área
Motivo: Frecuencia:
En general como ve las relaciones Muy buenas ( ) Buenas ( )
interpersonales en la CMAC MAYNAS Regulares ( ) Malas ( ) Otro:
Sugerencia:
Propuestas para acciones de Bienestar Social en la Empresa:
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En caso de colaboradores nuevos:
Expectativas de la institución en general.
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APRECIACION SOCIAL:
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Fecha: ___________ _________________________________
Trabajadora Social / Jefe de Agencia
