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Formulario Sag

Este formulario solicita información para inscribir un establecimiento de expendio de productos farmacéuticos veterinarios. Solicita detalles sobre la razón social, dirección, contacto, propietario, director técnico y su profesión. También pide indicar los horarios, tipo de medicamentos a vender, categoría de animales y documentos adjuntos requeridos como permiso municipal, iniciación de actividades y título o certificado del director técnico. El representante legal y director técnico deben firmar declarando conocer la normativa vigente sobre estos

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Este formulario solicita información para inscribir un establecimiento de expendio de productos farmacéuticos veterinarios. Solicita detalles sobre la razón social, dirección, contacto, propietario, director técnico y su profesión. También pide indicar los horarios, tipo de medicamentos a vender, categoría de animales y documentos adjuntos requeridos como permiso municipal, iniciación de actividades y título o certificado del director técnico. El representante legal y director técnico deben firmar declarando conocer la normativa vigente sobre estos

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FORMULARIO

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE Código: F-RIS-AEM-PP-003


ESTABLECIMIENTO DE EXPENDIO DE Versión 02
Fecha de Vigencia: 06/11/2017
PRODUCTOS FARMACEUTICOS DE USO Página: 1 de 2
EXCLUSIVAMENTE VETERINARIO

________ , _____ de ________ 20___

Oficina Sectorial SAG

Nombre o Razón Social del


Establecimiento de Expendio

Dirección del Establecimiento


(Comuna/Localidad/Región)

Teléfono/Fax/Correo electrónico

Nombre y RUT Propietario o


Representante Legal

Nombre y RUT Director/a Técnico/a

Profesión Director/a Técnico/a

Horario de funcionamiento del


Establecimiento de Expendio

( ) Comunico que sólo se venderán medicamentos de Venta Libre.

( ) Comunico que se venderán medicamentos sometidos a venta bajo receta


medico veterinaria retenida con control de saldo. Marque X cuando corresponda

( ) Anabólicos ( ) Ketamina

( ) Comunico que se venderán medicamentos de acuerdo a las siguientes categorías


Marque X cuando corresponda

( ) Sólo para animales de companía ( ) Sólo para especies de abasto ( ) Ambos

Documentos adjuntos:
FORMULARIO
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE Código: F-RIS-AEM-PP-003
ESTABLECIMIENTO DE EXPENDIO DE Versión 02
Fecha de Vigencia: 06/11/2017
PRODUCTOS FARMACEUTICOS DE USO Página: 2 de 2
EXCLUSIVAMENTE VETERINARIO

( ) Permiso municipal (1)

( ) Iniciación de actividades (1)


Fotocopia Legalizada del Título Profesional del/de la Director/a Técnico/a u
( )
u de otro documento que lo acredite como profesional (1)
( ) Certificado de trabajo del/de la Director/a Técnico/a (1)

* O* 1 Obligatorio

Por el presente, declaro conocer la normativa vigente: Decreto del


Ministerio de Agricultura Nº 25 de 2005, Reglamento de Productos
( ) Farmacéuticos de Uso Exclusivamente Veterinario y Resoluciones del
Servicio Agrícola y Ganadero, que regulan el expendio de productos
farmacéuticos de uso veterinario.

Firma Representante Legal Firma Director/a Técnico/a

Nombre Nombre

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