SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
El SRA es un complejo sistema enzimático que lleva finalmente a la generación de Ang.
II y otros polipéptidos de gran importancia fisiológica y fisiopatológica en la homeostasis
de la presión arterial y del metabolismo del agua y del sodio y con significativa participación
en las enfermedades cardiacas y cerebrales.
Las células yuxtaglomerulares del riñón constituyen el sitio fundamental de la síntesis, el
depósito y la liberación de la renina que pasará al plasma como sistema endocrino. La
renina se encuentra en gránulos citoplasmáticos en las células epitelioides de la pared
arteriolar preglomerular, formando parte del llamado aparato yuxtaglomerular del riñón. Su
principal característica es que el citoplasma presenta gránulos secretorios (célula secretora)
y miofilamentos (célula muscular lisa). El paso inicial para la síntesis de renina renal es la
formación de preprorenina por el RNA mensajero correspondiente. Esta forma intermedia
es transportada al retículo endoplásmico, donde es activada y libera la prorenina que pasa
a través del aparato de Golgi, es glicosilada y depositada en gránulos lisosomales. En estos
se forma, por hidrólisis, la renina activa. Los gránulos que contienen renina activa migran
hacia la membrana celular y liberan la enzima por exocitosis al lumen vascular o al
intersticio renal. La prorenina, o renina inactiva, también es liberada a la circulación. No se
conoce el rol fisiológico de la prorenina plasmática cuya concentración, en condiciones
basales, es entre 2 y 10 veces mayor que la renina circulante. Se ha postulado la presencia
de receptores de prorenina que podrían activarla en la superficie celular, ligarla e
internalizarla para su inactivación o internalizarla y activarla para actuar como un SRA local.
Su función es motivo de investigación en la actualidad.
La secreción de renina en general, está controlada por el barorreceptor renal, la mácula
densa, las terminaciones nerviosas renales y los factores humorales. El primero es,
probablemente, el de mayor poder. Está situado en la arteriola aferente y estimula la
liberación de renina cuando cae la presión de perfusión renal, y viceversa. La estimulación
crónica del barorreceptor renal contribuye a la fase hiperreninémica de la hipertensión
renovascular que puede llevar a un aumento permanente de la liberación y de la síntesis de
la enzima.
La mácula densa está formada por un grupo de células modificadas del túbulo distal del
nefrón, ubicadas en la parte distal del asa de Henle y adyacentes a las células
yuxtaglomerulares de la arteriola aferente. El triángulo delimitado por las arteriolas
aferente y eferente, la mácula densa y el retículo conjuntivo constituye el llamado
aparato yuxtaglomerular. Las células de la mácula densa serían capaces de detectar cambios
en la concentración de cloruro de sodio que llega al túbulo distal, generando una señal
capaz de activar o inhibir la liberación de renina por el aparato yuxtaglomerular. El
mecanismo de la mácula densa sería un sistema de adaptación crónica, más que un
mediador de ajuste agudo.
Las células yuxtaglomerulares se encuentran ampliamente inervadas por nervios simpáticos.
Existen varios factores humorales que intervienen en el proceso de liberación de renina
renal. Algunos favorecen y otros inhiben la liberación de la enzima. Entre los primeros se
encuentran los agonistas α1-adrenérgicos y las prostaglandinas vasodilatadoras. El segundo
mensajero intracelular primordial en el mecanismo de liberación de renina es el nucleótido
cíclico cAMP, que sería el mediador de los agonistas mencionados por la activación de
adenilciclasa en la célula yuxtaglomerular.
Los mecanismos inhibitorios estarían mediados por un aumento del calcio intracelular,
calmodulina dependiente. En general, existe una correlación negativa entre la
concentración intracelular de calcio y la liberación de renina. La despolarización de las
células yuxtaglomerulares permite la entrada de calcio e inhibe la secreción de renina. Los
factores humorales inhibitorios incluyen la Ang. II, los agonistas α-adrenérgicos, la
endotelina, los agonistas A1 de adenosina, el tromboxano, etc. El nucleótido cíclico cGMP
podría actuar como segundo mensajero del efecto inhibitorio, dado que los factores que
estimulan la guanilato ciclasa como el factor natriurético atrial y el óxido nítrico, inhiben
la liberación de renina.
La Ang. I está ubicada en el terminal amino del sustrato. El componente plasmático se
genera en los hepatocitos, mientras que puede ser también sintetizado en el SNC, corazón,
tejido vascular, riñón y adipocitos (componente tisular).
La concentración plasmática de angiotensinógeno está regulada por factores humorales.
La Ang II tiene un efecto de retroalimentación positiva por medio del receptor AT1.
Figura 1.- Representación esquemática de la cascada enzimática del sistema renina-
angiotensina. ARA: antagonistas de receptores de Ang. II.
La cascada enzimática tiene un papel fundamental en la regulación de la presión
arterial y en la homeostasis hidrosalina a través de la formación de angiotensina. Las
acciones rápidas de la Ang. II constituyen la respuesta inmediata, cuyo objetivo es
mantener la homeostasis circulatoria cuando se encuentra amenazada por una
disminución del volumen intravascular. Los efectos agudos son los siguientes:
Vasoconstricción para disminuir la capacidad del sector arterial.
Aumento de la secreción de aldosterona para promover la retención de sodio.
Efecto dipsógeno y liberación de vasopresina para conservar los fluidos.
Mayor fuerza de contracción miocárdica para aumentar el volumen minuto.
Potenciación de los efectos simpáticos para incrementar la acción
vasoconstrictora e inotrópica de la angiotensina.
En términos generales, la Ang. II aumenta la resistencia periférica por su efecto constrictor
directo y extremadamente potente sobre el músculo liso vascular. Simultáneamente, a
través de la homeostasis hidrosalina modula el volumen plasmático y el volumen minuto
al actuar sobre la segunda variable, que regula la presión arterial. Por otra parte, la Ang. II
posee, además de su efecto presor directo sobre el músculo liso vascular, un efecto presor
indirecto, a través del SNC. La activación de receptores centrales de Ang. II produce un
aumento de la actividad simpática periférica y liberación de ADH.
La Ang. II, administrada en dosis no presoras por períodos prolongados, tiene efectos
tróficos. Entre estos se encuentran la hiperplasia del músculo liso vascular, hipertrofia del
miocardio, aumento de la matriz extracelular y mayor respuesta contráctil vascular a dosis
mínimas de agentes vasoconstrictores.
La Ang. II, como otras hormonas peptídicas, actúa sobre receptores ubicados en la
membrana celular. Básicamente, se han descrito dos tipos principales de receptores de
Ang. II: AT1 y AT2. La mayoría de las acciones del polipéptido se ejercen a través de los
receptores AT1. Los receptores AT1 pertenecen a la familia de los receptores de hormonas
peptídicas con siete regiones intramembrana, ligados a una proteína G. En todos los
órganos en que se ha estudiado, la ocupación de los receptores por la Ang. II activa la
fosfolipasa C, que induce la hidrólisis de un éster del fosfatidilinositol y libera inositol
trifosfato y diacil glicerol. Estos segundos mensajeros aumentan la concentración de calcio
intracelular y activan la proteína cinasa C. Los principales efectos son la contracción del
músculo liso vascular y la liberación de aldosterona. Estimula también la fosfolipasa A2,
que genera la cascada de las prostaglandinas y eicosanoides.
Los receptores AT2 son más prevalentes en el feto que en la adultez.
A pesar de que no existen evidencias, tanto en la hipertensión espontánea experimental
como en la hipertensión esencial humana de una activación, ya sea del SRA renal o del
presente en otros tejidos, toda la información acumulada señala que el sistema enzimático
tiene una clara influencia en los mecanismos de regulación cardiovascular y que la in-
hibición de este no solo disminuye y permite controlar la PA, sino que también tiene
efectos benéficos en la protección de los órganos blanco.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
1.- PRESIÓN ARTERIAL
La presión arterial (PA) es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Esta
presión es imprescindible para que circule la sangre por los vasos sanguíneos y aporte el oxígeno
y los nutrientes a todos los órganos del cuerpo para que puedan funcionar. Es un tipo de presión
sanguínea. No debe confundirse con tensión arterial (TA) que es la presión que los vasos
sanguíneos que ejercen sobre la sangre circulante (Melville, 2017).
La presión sanguínea de los sistemas venosos de la circulación pulmonar y de la sistémica es
considerablemente inferior a la presión de los sistemas arteriales respectivos. Además, la presión
sanguínea de la circulación pulmonar es menor que la presión correspondiente en la circulación
sistémica. La presión arterial sistémica en reposo normalmente es de 120/80 mmHg
(sistólica/diastólica), comparado con los 25/10 mmHg de presión en la arteria pulmonar
(Mulroney, Adam K, & Netter, 2011).
Algunas definiciones importantes relacionadas con la presión arterial son las siguientes:
Presión sistólica: presión arterial máxima que se alcanza durante la eyección de sangre
por el corazón.
Presión diastólica: presión arterial mínima que se alcanza durante la diástole, mientras el
corazón está relajado llenándose (no hay eyección de sangre).
Presión arterial del pulso o diferencial: diferencia entre las presiones sistólica y
diastólica. Depende del volumen sistólico (volumen de eyección de un ventrículo durante
una contracción) y de la distensibilidad arterial.
Presión arterial media (PAM): media de presión durante un ciclo cardíaco completo de
sístole y diástole. Depende de la resistencia periférica y del gasto cardíaco (volumen
eyectado por un ventrículo por unidad de tiempo).
Debido a la forma irregular de la curva de presión arterial (fig. 16-4), la presión arterial media no
es la simple media aritmética de las presiones sistólica y diastólica. La PAM puede calcularse de
forma aproximada sumando un tercio de la presión del pulso a la presión diastólica.
1.1 REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Los mecanismos nerviosos y hormonales están destinados normalmente a regular la presión
arterial. Es necesario mantener la presión arterial media (PAM) cerca de su valor normal para que
la perfusión de los tejidos a través de la circulación sistémica sea la adecuada (Mulroney, Adam
K, & Netter, 2011).
La presión arterial se controla en varios puntos del sistema (fig. 12-6):
Barorreceptores del cayado aórtico y del seno carotídeo.
Aparato yuxtaglomerular renal.
Barorreceptores de baja presión (cardiopulmonares).
1.2 REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL (Mezquita, 2011)
1.2.1 A corto plazo (pocos minutos)
En la adventicia de determinadas arterias, principalmente en el seno carotídeo y el cayado
aórtico, se encuentran unos sensores de presión denominados barorreceptores o
presorreceptores( figura 8-9), que son el punto de partida de un reflejo que amortigua los
cambios de presión arterial.
Los glomos carotídeo y aórtico son órganos muy vascularizados que contienen células
quimiorreceptoras (figura 8-14) que se estimulan por la disminución de la PaO2, el
aumento de la PaCO2, la disminución del pH y la hiperpotasemia. La principal función de
los quimiorreceptores, cuando son estimulados, es producir hiperventilación. La activación
de los quimiorreceptores aumenta la actividad simpática y, en consecuencia, eleva la
presión arterial.
Isquemia del sistema nervioso central, que hace una vasoconstricción muy intensa en
caso que le falte flujo al centro vasomotor que está en el bulbo raquídeo.
1.2.2 A medio plazo (minutos a horas)
Mecanismo vasoconstrictor del sistema renina angiotensina. Si las variaciones
de presión no son controladas de manera inmediata, actúan los barorreceptores
renales de la arteriola aferente. Las células granulares barorreceptoras de la arteriola
aferente secretan renina cuando disminuye la presión arterial en la arteriola
aferente. Como se ha mencionado anteriormente, la renina es una enzima
proteolítica que genera angiotensina. La angiotensina II produce vasoconstricción
y aumenta la presión arterial.
Relajación de la vasculatura ante el estrés. Cuando aumenta la presión, los vasos
se estiran y se mantienen cada vez más estirados con el fin de que la presión
descienda a la normalidad.
Desplazamiento de líquidos desde los capilares, cuando la presión capilar
desciende, el líquido de los tejidos se absorbe hacia los capilares; o caso contrario
cuando la presión capilar aumenta, el líquido de los capilares se va hacia los tejidos.
1.2.3 A largo plazo (horas a días)
Si la presión arterial aumenta, el sistema renal produce natriuresis y diuresis.
Sistema renina – angiotensina
Aldosterona, produce reabsorción renal de sodio (y por tanto de líquido).
2.- TRASTORNOS DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Hipotensión arterial: es el descenso de la presión arterial por debajo de los límites
normales.
Hipertensión arterial: es el aumento de la presión arterial, ya sea de la sistólica o de la
diastólica. La hipertensión, junto con la hipercolesterolemia y el tabaquismo, es uno de los
tres factores de riesgo cardiovascular más importante y modificable. Es una enfermedad
silente, en sus primeros estados (Melville, 2017).
3.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La hipertensión es el aumento sostenido de la presión arterial sistémica. Por lo general, se debe al
incremento de la resistencia y es una anomalía muy frecuente en seres humanos. Tal vez sea el
resultado de muchas enfermedades y origina trastornos graves (Ganong, 2013).
Se define hipertensión arterial como el registro objetivo de valores mayores que 130/85 mmHg
para la tensión arterial sistólica y diastólica, respectivamente. Los pacientes con elevación crónica
de la presión arterial sufren daño en los llamados "órganos blanco". Los principales órganos blanco
de la HTA son el corazón, el cerebro, el riñón y la retina (Dvorkin & Cardinali).
Corazón: cuando el VI debe expulsar sangre contra presiones crónicamente elevadas sufre
una sobrecarga de presión. Ante esta circunstancia sobreviene hipertrofia ventricular
izquierda como respuesta adaptativa y se aceleran los procesos ateroescleróticos de los
vasos coronarios. Esto afecta tanto la demanda de oxígeno (el aumento de la masa
ventricular y de las presiones sistólicas incrementadas) como la oferta(disminución del
flujo sanguíneo coronario), lo que aumenta en grado significativo el riesgo de isquemia.
En términos funcionales los hallazgos tempranos que se presentan en un corazón que debe
bombear sangre ante una presión crómicamente elevada es una alteración de la relajación.
Cerebro: la PAS (presión arterial sistólica) elevada es un factor de riesgo demostrado para
la enfermedad cerebrovascular. En la enfermedad cerebrovascular se produce
ateroesclerosis intracraneana y extracraneana. Si la presión arterial elevada tuvo
repercusión cardíaca, el riesgo de ataques cerebrovasculares es mayor.
Riñón: el daño es producido por la hipertensión glomerular, que induce
glomeruloesclerosis y nefroesclerosis. Un marcador del compromiso renal es la pérdida de
proteínas por la orina (proteinuria).
Retina: se estudia mediante el examen del fondo del ojo, donde la hipertensión produce
estrechamiento arteriolar difuso, esclerosis, aumento de la permeabilidad capilar, exudados
y hemorragias que dañan la retina.
3.1 LA HIPERTENSION CRÓNICA DEBIDO AL DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL
Cuando se dice que una persona tiene hipertensión crónica (o «presión arterial alta»), quiere
decirse que su presión arterial media es mayor que el límite superior del intervalo de las mediciones
aceptadas como normales. Una presión arterial media mayor de 110 mmHg (la normal es de 90
mmHg) se considera hipertensión. (Este nivel de presión arterial media aparece cuando la presión
arterial diastólica es mayor de 90 mmHg y la presión sistólica es mayor de 135 mmHg). En la
hipertensión, la presión arterial media aumenta hasta 150-170 mmHg, con una presión diastólica
hasta de 130 mmHg y una presión sistólica que, en ocasiones, puede llegar a los 250 mmHg
(Guyton & Hall, 2016).
La elevación de la presión arterial, aunque sea moderada, acorta la esperanza de vida. Cuando la
presión arterial está muy elevada, con una presión arterial media un 50% o más por encima de lo
normal, la persona no vivirá más de algunos años, a no ser que se trate correctamente. Los efectos
letales de la hipertensión se producen principalmente de tres formas:
Un exceso de la carga de trabajo sobre el corazón que produce insuficiencia cardíaca precoz
y cardiopatía coronaria, provocando la muerte como consecuencia de un ataque cardíaco.
La hipertensión arterial daña algún vaso sanguíneo mayor del cerebro, con lo que mueren
porciones importantes de ese órgano; es lo que se denomina infarto cerebral.
La hipertensión casi siempre provoca lesiones en los riñones, produciendo muchas zonas
de destrucción renal y, finalmente, insuficiencia renal, uremia y muerte.
La «hipertensión por sobrecarga de volumen» tiene que ver con la función del mecanismo de
control del volumen de líquido renal-corporal para la regulación de la presión arterial. La
hipertensión por sobrecarga de volumen significa que la hipertensión está causada por un
exceso de acumulación de líquido extracelular en el organismo.
HIPERTENSIÓN POR SOBRECARGA DE VOLUMEN
El sodio es el catión más importante del VEC (volumen extracelular) y junto con sus aniones
acompañantes, cloro y bicarbonato, constituyen los determinantes más importantes de la tonicidad
del VEC, con lo que las variaciones en la concentración de sodio suponen los cambios más
importantes del VEC. En condiciones normales, el contenido total de sodio y el VEC se mantienen
constantes gracias a la regulación que el riñón es capaz de ejercer. Este equilibrio puede
mantenerse hasta fases avanzadas de insuficiencia renal, pero en estadios terminales de
insuficiencia renal, la excreción de sodio disminuye, dando lugar a un balance positivo de sodio y
a una expansión del VEC. Por ello en la patogenia de la hipertensión arterial de pacientes
hipertensos es la retención de sodio y agua (GÓMEZ, 2015).
Podemos dividir la hipertensión por sobrecarga de volumen en dos etapas secuenciales
independientes: la primera etapa es consecuencia del aumento de volumen de líquido que provoca
el aumento del gasto cardíaco. Este aumento del gasto cardíaco media en la hipertensión. La
segunda etapa de la hipertensión por sobrecarga de volumen se caracteriza por una presión arterial
elevada y una resistencia periférica total alta, pero con un retorno del gasto cardíaco tan cerca de
lo normal que las técnicas de medición habitual no pueden detectar la elevación anormal del gasto
cardíaco (Guyton & Hall, 2016).
3.2 HIPERTENSIÓN POR EXCESO DE ALDOSTERONA
Otro tipo de hipertensión por sobrecarga de volumen se debe a un exceso de aldosterona en el
organismo o, a veces, por un exceso de otro tipo de esteroides. Un tumor pequeño de las glándulas
suprarrenales a veces segrega grandes cantidades de aldosterona, una afección que se conoce como
«aldosteronismo primario». La aldosterona aumenta la velocidad de reabsorción de sal y agua en
los túbulos renales, con lo que disminuye la pérdida de ambos por orina al mismo tiempo que se
provoca el aumento de volumen de sangre y de líquido extracelular. En consecuencia, se produce
hipertensión. Si al mismo tiempo aumenta la ingestión de sal la hipertensión será aún mayor.
Además, el exceso de presión arterial causa cambios patológicos en los riñones si la situación
persiste durante meses o años, y se retendrá aún más sal y agua además de la retención causada
directamente por la aldosterona. Por tanto, la hipertensión llegará a ser letal en último término
(Guyton & Hall, 2016).
De nuevo aquí vemos las etapas iniciales de este tipo de hipertensión que también aumenta el gasto
cardíaco, pero en las etapas finales el gasto cardíaco vuelve a la normalidad, mientras que la
resistencia periférica total se eleva secundariamente.
3.3 HIPERTENSIÓN EN QUE INTERVIENE LA ANGIOTENSINA: HIPERTENSIÓN
PROVOCADA POR UN TUMOR SECRETOR DE RENINA O POR LA INFUSIÓN DE
ANGIOTENSINA II
En ocasiones aparece un tumor de células yuxtaglomerulares secretoras de renina (las células YG)
que segrega cantidades enormes de renina; a su vez, se forman cantidades igualmente enormes de
angiotensina II. En todos los pacientes en los que se ha dado esta situación se ha desarrollado una
hipertensión importante. Debido a que se infunden continuamente grandes cantidades de
angiotensina II durante días o semanas (Guyton & Hall, 2016).
La angiotensina II aumenta la presión arterial por dos mecanismos:
Al contraer las arteriolas de todo el cuerpo, con lo que aumenta la resistencia periférica
total y la presión arterial; este efecto se produce en segundos después de que comience la
infusión de angiotensina.
Al provocar la retención renal de sal y agua; en un período de días esta situación también
provoca hipertensión y es la causa principal del mantenimiento a largo plazo de la presión
arterial elevada.
3.4 HIPERTENSIÓN EN LA PARTE ALTA DEL CUERPO, CAUSADA POR LA COARTACIÓN
AÓRTICA.
Uno de cada varios miles de recién nacidos tiene una constricción o bloqueo patológico de la aorta
en un punto distal a las ramas que desde la aorta se dirigen hacia la cabeza y los brazos, pero
proximal a las arterias renales. Esta situación se conoce como coartación aórtica. Cuando esto
sucede, el flujo sanguíneo hacia la parte inferior del cuerpo se transporta a través de muchas
arterias colaterales de pequeño tamaño por la pared corporal, con gran resistencia vascular entre
la parte alta y la parte baja de la aorta. En consecuencia, la presión arterial en la parte alta del
cuerpo puede ser hasta un 40-50% mayor que en la parte inferior.
3.5 HIPERTENSIÓN EN LA PREECLAMPSIA (TOXEMIA DEL EMBARAZO)
Entre el 5 y el 10% de las mujeres gestantes desarrollan un síndrome conocido como preeclampsia
(también denominado toxemia del embarazo). Una de las manifestaciones de la preeclampsia es la
hipertensión, que habitualmente remite después del nacimiento del bebé. Aunque se desconocen
las causas exactas de la preeclampsia, se cree que la isquemia de la placenta y la liberación
consecuente de factores tóxicos por una placenta isquémica son los causantes de muchas de las
manifestaciones de este trastorno, como la hipertensión de la madre. A su vez, las sustancias
liberadas por la placenta isquémica provocan la disfunción de las células endoteliales vasculares
de todo el cuerpo, incluidos los vasos sanguíneos de los riñones. Esta disfunción endotelial
disminuye la liberación de óxido nítrico y de otras sustancias vasodilatadoras, provocando
vasoconstricción, descenso de la velocidad de filtración de líquidos desde los glomérulos hacia los
túbulos renales, alteración de la natriuresis renal por presión y desarrollo de hipertensión.
