HISTORIA CLINICA DE ENDODONCIA
I.-FILIACION:
Historia Clínica: Nº___________ Año:________ Pieza:___________
Nombre del paciente:_____________________________________________________________
Sexo:_________ Edad:___________ Teléfono:__________________
Dirección:____________________________________________ DNI:______________________
En caso de emergencia llamar a :_____________________________________________________
II: HISTORIA CLINICA EN LA ACTUALIDAD:
Temperatura: _________________ Presión Arterial: ___________________
1.- ¿Se encuentra en buen estado de salud? SI___ NO____
2.- ¿Usted está bajo tratamiento médico actual? SI ___ NO____
¿Por qué ?_______________________________________________
3.- ¿A estado hospitalizado? SI____ NO ____
¿Por qué? ____________________________________________________________
4.-¿Conoce usted algún problema relacionado con su presión? SI___ NO____
¿Cuál?________________________________________________________________
5.-¿Conoce usted algún problema relacionado con su corazón? SI___ NO ___
6.- ¿Padece usted ataques, desmayos, convulsiones? SI___ NO___
¿Por qué?_____________________________________________________________
7.-¿Está gestando?¿Cuantos meses?________________________________________
8.-¿Toma pastillas anticonceptivas? SI___ NO___
9.-¿Es alérgico algún medicamento o alguna sustancia? SI___ NO___
¿Cuál?________________________________________________________________
10.- ¿Sufre o a sufrido alguna de estas enfermedades?
ENFERMEDADES SI NO
INFARTO CARDIACO
ALERGIAS
SOPLO CARDIACO
FIEBRE REUMATICA
ANEMIA
DIABETES
TUBERCULOSIS
ARTRITIS
EPILEPSIA
GASTRITIS
ASMA
VIH
HIPERTENSION
ULCERAS GASTRICAS
SINUSITIS
III.-SIGNOS: Pz Nº__
Marque con una x:
EDEMA FISTULA RESTAURACION CORONA CEMENTO CAMARA
DEFINITIVA PULPAR
ABIERTA
DIENTE
FRACTURA MOVILIDAD OSCURO PROTESIS CARIES FISURA
FIJA
IV.-PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
Escriba SI O NO , SEGÚN CORRESPONDA:
a) Dolor presente _______ Frio :______ Calor: _____
Espontaneo:_______ Al estímulo:______
b) ¿Tuvo dolor antes? : _______
c) Inflamación Presente: ______ Bucal: _____ Lingual: ____ Facial: ____
d) ¿Tuvo inflamación? : _______
e) ¿Tuvo algún trabajo dental reciente?: _______
f) ¿Sufre de bruxismo?: _______
g) ¿Tiene alguna endodoncia previa?: _______
h) ¿Se aprecia alguna restauración defectuosa?: _______
i) ¿Tiene caries?: _______
j) ¿Tiene fractura o fistula? _______
V.-EVALUACION CLINICA:
Marque con un X, según corresponda:
a) Dolor al frio: ________ Tiempo de duración: Segundos:_____
Minutos: _____
Horas: _____
b) Dolor al calor: _______ Tiempo de duración: Segundos:_____
Minutos: _____
Horas: _____
c) ¿Se alivia el dolor con el frio?______
d) Dolor a la percusión:________ Horizontal: _______ Vertical :________
e) Dolor a la palpación:________ Vestibular:_________ Lingual:_______
Palatino:_____
f) No hay dolor: ________
VI.-PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR:
Marque con un X, según corresponda:
a) Prueba al frio:
Responde:___________ No responde:__________
b) Prueba al calor:
Responde:___________ No responde:__________
c) Vitalometro:
Responde:___________ No responde:__________
VII.-EVALUACION RADIOGRAFICA:
Escriba SI O NO , SEGÚN CORRESPONDA:
a) Lesión en furca :________________
b) Lesión Apical :________________
c) Lesión Lateral :________________
d) Reabsorción Radicular :________________
e) Ápice Abierto :________________
f) Raíces curvas :________________
g) Raíces enanas :________________
h) Perno Presente :________________
i) Endodoncia Previa :________________
j) Fractura (coronal o radicular) :________________
k) Calcificación (Total o parcial) :________________
l) Espacio del Ligamento :________________
m) (Normal o ensanchado)
n) Número de conductos aparente: ________________
o) Porcentaje de conductos
p) Según HESS :________________
VIII.-DIAGNOSTICO PULPAR:
Marque con un X, según corresponda:
a) Vitalidad Pulpar :________________
b) Pulpitis Reversible :________________
c) Pulpitis Irreversible :________________
d) Pólipo Pulpar :________________
e) Cementoma :________________
f) Osteítis Condensante :________________
g) Reabsorción Externa :________________
h) Necrosis Pulpar :________________
IX.- DIAGNOSTICO PERIAPICAL:
Marque con un X, según corresponda:
a) Abceso Periapical sin fistula :________________
b) Abceso Periapical sin fistula :________________
c) Abceso Crónico :________________
d) Granuloma :________________
e) Quiste :________________
f) Abceso Periodontal :________________
g) No Presenta :________________
X.- TRATAMIENTO:
a) Recubrimiento Pulpar Indirecto :________________
b) Recubrimiento Pulpar Directo :________________
c) Pulpoctomia :________________
d) Biopulpectomia :________________
e) Necropulpectomia :________________ Tipo I:______ Tipo II:_____
XI.-SECUENCIA DEL TRATAMIENTO:
A) PRIMERA SESION:
Numero de pieza dentaria :________________
Forma de la apertura coronaria :________________
Numero de conductos :________________
Longitud de radiografía inicial :________________
Longitud de la conductometria :________________
Medición Intraconducto: SI:___ NO:___
Tipo de medicación intraconducto: Formocresol:_______Hidróxido de calcio:_____
Paramono clorofenol:___________
Tiempo:
1-7 días____________ 15 días _________ 30 días______ 60 días_______
Medición Vía Oral: SI____NO____
¿Cuál? : _____________
B ) SEGUNDA SESION:
Técnica de instrumentación :________________
Numero de lima inicial :________________ Longitud: _____________
Numero de lima final :________________ Longitud: __________ __
Tipo de medicación intraconducto: Formocresol:_______Hidróxido de calcio:_____
Paramono clorofenol:___________
Tiempo:
1-7 días____________ 15 días _________ 30 días______ 60 días_______
Medición Vía Oral: SI____NO____
¿Cuál? : _____________
B ) TERCERA SESION:
Conometría :________________
Numero de cono de gutapercha :________________ Longitud: ___________
Obturación final del conducto :________________
XII.-EVALUACION:
Después de 3 días :________________
1 semana :________________
1 mes: :________________
FIRMA DEL DOCENTE:____________________
