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Formato de Consentimiento

Este documento presenta un formato de consentimiento informado para un estudio y centro estético. El formato incluye espacios para que el cliente proporcione su nombre e identificación, sea informado sobre el procedimiento o tratamiento, indique que se le explicaron los riesgos y beneficios, y dé su consentimiento voluntario firmando y fechando el documento junto con la firma de la especialista.

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FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estudio y Centro Estético Profesional “GIANEH MAKEUP”, acreditado por el


Ministerio de Educación con Nro. de serie C-912218.

Yo; ……………………………………………………….………, identificada(o) con Nro. de


DNI (documento de identidad o carné de extranjería) Nº ………………………….,
he sido informada(o) por la especialista de GIANEH MAKEUP ESTUDIO respecto
al procedimiento y tratamiento que consiste en
…………………………………………………………………………………………………….…..
………………..
……….............................................................................................................

Me ha indicado los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento, así como la


recomendación de tratamientos alternativos ……….
………………………………………………………………………………………………
He realizado las preguntas oportunas, las cuales han sido absueltas con
repuestas que considero suficientes y aceptables.

Por lo tanto; en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que


se me realice el procedimiento de
…………………………………………………………………………………………………………
Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y
beneficios que podrían desprenderse de dicho servicio.

Puerto Maldonado, …….. de ………………..… del 20…

……………………………………… ………………………………….
Firma del cliente o apoderado Kristel Gianela Minga Medina
DNI Nº Especialista en Estética
DNI Nº 48591837

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