OBSTRUCCIÓN INFLAMATORIA
AGUDA DE LAS VÍAS ALTAS
(crup, epiglotitis, laringitis y traqueítis bacteriana)
Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí
9no semestres paralelo “C”
Autora: Daza Barcia Kleiry Gema
INTRODUCCION.
La laringe está conformada por cuatro cartílagos principales que de superior
a inferior son la epiglotis, aritenoides, tiroides y cricoides y por tejidos blandos
que los rodean, hay que denotar que estas estructuras que conforman la laringe
tienen diferencia comparadas con las de un adulto siendo está más corta, las
cuerdas bucales están insertadas en una parte más baja, la epiglotis es más alta ,
la laringe de un niño tiene mas forma de un cono invertido que de un cilindro
como es el caso de un adulto,
correspondiendo la parte más
estrecha al cartílago cricoides que
está justo por debajo de las
cuerdas bucales en niños
menores de los 10 años, en un adulto las cuerdas bucales es la zona más
estrechas.
La inflamación que afecta a las cuerdas vocales y a las estructuras inferiores
a las mismas se denomina laringitis, laringotraqueítis o laringotraqueobronquitis,
mientras que la inflamación de las estructuras proximales a las cuerdas
(aritenoides, repliegues aritenoepiglóticos [cuerdas vocales falsas] y epiglotis) se
llama supraglotitis.
CRUP
El termino crup sugiere a un grupo heterogéneo de procesos infecciosos, en su mayoría
agudos, caracterizados por una tos metálica a modo de ladrido y que se puede acompañar
de estridor inspiratorio, ronquera y dificultad respiratoria.
Se distingue dos tipos de crup:
El crup espasmódico o recidivantede
La laringotraqueobronquitis.
Se consideran que el crup espasmódico tiene un componente alérgico y mejora con
rapidez sin tratamiento, mientras que la laringotraqueobronquitis siempre se debe a una
infección respiratoria por virus.
Causante etiológico en el 75% de los casos es el virus parainfluenza también pueden
ser responsables otros virus, como los influenza A y B, los adenovirus, el virus sincitial
respiratorio (VSR) y el sarampión. La mayor parte de los pacientes con crup tiene entre
3 meses y 5 años, con un máximo de hasta 2 años de edad.
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS.
La mayor parte de los pacientes tiene antecedentes de una infección respiratoria alta
con cierto grado de rinorrea, faringitis, tos leve y febrícula durante 1-3 días antes de la
aparición de signos y síntomas claros de obstrucción de la vía alta.
El diagnóstico es clínico basado en la triada:
“ tos traqueal, disfonía, estridor laríngeo"
El estridor, sonido respiratorio rudo, suele ser inspiratorio, aunque a veces es bifásico.
Al inicio, sólo aparece con la agitación o el llanto pero, al aumentar la gravedad, es patente
también en reposo
Los síntomas suelen empeorar por la noche y en decúbito y desaparecen, generalmente,
en menos de una semana
Puede observarse según la intensidad, una dificultad respiratoria progresiva muy
variable, con tiraje de predominio supraesternal pero, incluso, a los tres niveles.
Predomina una respiración bradipneica; mientras que, suele haber polipnea cuando hay
afectación del tracto respiratorio inferior (laringotraqueobronquitis).
El intercambio gaseoso alveolar es normal, y sólo habrá hipoxia cuando se va a
producir la obstrucción casi completa. Signos sutiles de hipoxia pueden ser la ansiedad o
inquietud en el niño. La hipoventilación marcada, palidez excesiva, cianosis y la
alteración de la conciencia, precisan una intervención inmediata
Laboratorio da normal o con leve linfocitosis
Medidas generales
Debemos explicar el proceso a los padres, y tranquilizar y molestar lo menos posible
al niño. No explorar la faringe de entrada, si no colabora. Podemos aconsejar analgésicos
y antitérmicos que mejoren el bienestar del niño, y líquidos abundantes.
Humidificación y oxigenoterapia
Aunque existe la experiencia general de que, al salir a la calle, el vapor frío de la noche
parece beneficioso, no existen pruebas de su eficacia. La humidificación no ha
demostrado una acción específica, pero puede producir mejoría subjetiva, reducir la
sequedad de las mucosas y puede aportar tranquilidad a los padres, pudiendo utilizarse
siempre que no genere ansiedad en el niño. Si existe dificultad respiratoria, y la saturación
de O2 es inferior al 94%, puede ser útil el uso de oxígeno humidificado.
Corticoides
Los corticoides son los fármacos más útiles en el tratamiento del crup, reducen el edema
por acción antiinflamatoria, y la intensidad y duración de los síntomas.
La dexametasona ha demostrado su eficacia y es el corticoide de elección; en dosis única
si es posible por vía oral. Su efecto se inicia tras 1-2 horas, y dura más de 12. La dosis de
0,15 mg/kg es igual de eficaz que dosis superiores de 0,30 y 0,60 mg/kg (en este caso,
con un máximo de 10 mg). No existe una solución oral comercializada, disponiendo sólo
de comprimidos y ampollas inyectables.
Adrenalina
La adrenalina nebulizada también ha demostrado su eficacia y suele indicarse en crups
moderados y graves, con un efecto similar para la adrenalina racémica y la L-adrenalina.
Disminuye el edema de la mucosa laríngea por la vasoconstricción que produce. Su
acción es evidente ya antes de los 30 minutos de su administración, aunque su efecto es
breve y no va más allá de las 2 horas, con recidiva clínica precoz, mal interpretada como
efecto rebote.
Se utiliza L-adrenalina 1:1.000 a dosis de 0,5 ml/kg, hasta un máximo de 5 ml,
completando hasta 10 ml con suero salino, nebulizado con un flujo de 5-10 L/min. Puede
repetirse en intervalos de 20-30 minutos, hasta un total de 3 ocasiones, aunque en dosis
repetidas conviene vigilar la aparición de taquicardia
SUPRAGLOTITIS O EPIGLOTITIS AGUDA
La epiglotitis ha disminuido drásticamente desde la vacunación universal frente a
Haemophilus influenzae tipo b, y requiere intubación traqueal precoz.
Es la laringitis supraglótica aguda. El agente productor principal es Haemophilus
influenzae tipo b, y su incidencia ha disminuido drásticamente, hasta en un 80-90%, desde
la vacunación universal del mismo. Otros gérmenes mucho menos frecuentes son:
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Staphylococus aureus.
Puede existir un proceso catarral previo que, bruscamente, se agrava, con clínica que
al principio puede recordar a la laringitis, pero con fiebre alta. Suelen faltar la afonía, el
estridor y la tos perruna, presentan voz apagada y la tos es escasa. Hay un intenso dolor
de garganta y dificultad para tragar, produciéndose salivación y babeo constantes (como
en el absceso retrofaríngeo), permaneciendo sentados hacia adelante apoyados en los
brazos, con la cabeza en hiperextensión y la boca abierta. Suele producir un estado tóxico,
con palidez y dificultad respiratoria rápidamente progresiva, incluso con cianosis y coma
Ante la mínima sospecha, hay que evitar maniobras que produzcan ansiedad en el niño,
hasta no tener asegurada la vía aérea
La radiografía lateral del
cuello la confirma, con la
típica imagen en porra o signo
del pulgar, si el paciente no
tiene compromiso respiratorio,
y en el hemograma se suele
observar leucocitosis intensa
y neutrofilia. La epiglotis tumefacta de color rojo cereza a veces es visible en la simple
inspección directa, pero puede llevarse a cabo una laringoscopia confirmatoria, siempre
realizada en quirófano o UCIP.
La evolución espontánea es mala, incluso mortal,
requiriendo establecer lo antes posible una vía
aérea permeable, con intubación nasotraqueal
precoz, incluso traqueotomía si aquella no fuera
posible. Asimismo, debe ser tratada con
antibióticos intravenosos, como cefotaxima,
ceftriaxona o meropenem, hasta recibir el resultado
del hemocultivo y cultivo local. La adrenalina no es eficaz y los corticoides pueden
necesitarse, en ocasiones, para evitar complicaciones. Puede extubarse en general a los 2-
3 días de evolución, por la buena respuesta a antibióticos
LARINGITIS AGUDA INFECCIOSA.
Afecta sobre todo a niños de edad o incluso en niños algo más mayores (hasta los 6
años) y, clínicamente, recuerda a la laringitis subglótica, aunque no suelen referir un
cuadro prodrómico vírico ni fiebre. Se presenta bruscamente de noche en un niño
previamente sano, comenzando súbitamente con tos perruna, disfonía y estridor
inspiratorio intenso. Dura una o varias horas y, al día siguiente, parece estar bien o con
leve disfonía y tos. Puede haber nuevos episodios una o dos noches más, menos intensos.
Suele existir también un predominio invernal.
Se ignora su etiopatogenia exacta aunque, para muchos autores, tiene un componente
alérgico. Sólo en algunas ocasiones se observa una infección vírica asociada.
TRAQUEÍTIS BACTERIANA
La traqueítis bacteriana es una infección aguda bacteriana de las vías respiratorias altas,
que no afecta a la epiglotis, aunque puede provocar una obstrucción respiratoria y poner
en riesgo la vida, igual que el crup
Es uno de los principales diagnósticos diferenciales del crup, y presenta un alto riesgo
de obstrucción de la vía respiratoria. Hay que pensar en ella ante un niño con aparente
laringotraqueítis “grave”, con fiebre alta, afectación general y mayor dificultad
respiratoria, y que no responde al tratamiento.
Los agentes productores son diversos, predominando: Haemophilus influenzae,
Staphilococcus aureus, Streptococcus, Branhamella catharralis, Clamidias y bacterias
entéricas gram negativas. Se debe considerar una laringoscopia para un diagnóstico de
seguridad.
El tratamiento es antibiótico, según antibiograma, o empírico con cefalosporinas
parenterales o vancomicina más un beta lactámico resistente a betalactamasas, como la
oxacilina. Puede precisar intubación y ventilación mecánica, necesitando aspiración
traqueal frecuente. No están indicados los corticoides ni la adrenalina
Bibliografía:
Otorrinolaringología y afecciones conexas– Vicente Diamante
Roosevelt GE. Obstrucción inflamatoria aguda de las vías superiores. En: Kliegman RM
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Geelhoed G. Laringotraqueítis aguda. En: Cameron P, et al. eds. Tratado de Medicina de
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Callén Blecua M, Cortés Rico O. El pediatra de Atención Primaria y la laringitis aguda-
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Disponible en: [Link]/gvr/[Link]
