SERVICIO DE NEFROLOGÍA

RED ASISTENCIAL ALMENARA

CONVERSATORIO CLINICO ANATOMO PATOLÓGICO Nº 43

- Lugar: Auditorio del Servicio de Nefrología

- Fecha: 13 de diciembre del 2018
- Hora: 7: 30 am
- Presentado por: Garcia Llajaruna Sandra
Médico Residente de Segundo año Nefrología
- Motivo de Presentación: Diagnóstico y Tratamiento

I. ANAMNESIS
PACIENTE L.J.Q OCUPACIÓN Obrero metalúrgico
AUTOGENERADO 4706041 INSTRUCCIÓN Primaria incompleta
EDAD 71 años RELIGIÓN Evangélico
SEXO Masculino PROCEDENCIA Lima
RAZA Mestiza ESTADO CIVIL Casado
NATURAL DE ANCASH DERIVADO DESDE Consultorio externo
Mz.M, Lte: 12 pueblo
joven milagro de
DOMICILIO FECHA DE INGRESO DE Nefrología
oportunidad.
Independencia HOSPITALIZACIÓN 26/11/2018
TELEFONO 981841187

II. ENFERMEDAD ACTUAL

- Tiempo de enfermedad: 6 meses.
- Forma de inicio: Insidioso
- Curso: Progresivo
Signos y síntomas principales: Edema, orinas espumosas.

- Relato
Hace 6 meses paciente refiere notar presencia de orinas espumosas, asociado a disuria,
polaquiuria y aumento de volumen de miembros inferiores (tobillos y tercio inferior de piernas),
el cual era tratado con medicina tradicional (hiervas con acción diurética y antiinflamatoria),
 refiere que dichos síntomas ceden de manera parcial, refiere también persistencia de dolor
abdominal irradiado a zona lumbar que lo presenta desde hace 1 año.
Hace 5 meses refiere que aumento de volumen de miembros inferiores progresa hasta muslo, el
cual es tratado con medicina tradicional (hiervas con acción diuréticas), persistencia de orinas
espumosas y dolor abdominal que se acentúa a cambios posturales.
Hace 4 meses refiere que aumento de volumen de miembros inferiores progresa a abdomen,
cara y parpados, motivo por el cual acude a centro naturista y le recetan extracto de papaya con
zabila el cual dismuye edema forma gradual, refiere también que concomitante presenta
nuevamente disuria y polaquiuria.
Hace 2 meses por persistencia de edema acude a hospital castilla y es referido al hospital Grau
donde fue evaluado y le explican que debe ser visto por la especialidad de nefrología, le dan
como tratamiento analgésico por dolor abdominal (no refiere nombre de dicho medicamento).
Paciente acude por consultorio externo de nefrología donde fue evaluado y se evidencia en los
exámenes de laboratorio, proteinuria de 24h de 6g motivo por el cual se decide hospitalización
para completar estudio y posibilidad de realizar biopsia.

III. FUNCIONES BIOLÓGICAS

- Apetito : conservado.
- Sed : Aumentada
- Sueño : Alterado
- Deposiciones : 1 v/día.
- Orina : Trasparente, amarillas, espumosas, no síntomas urinarios (vol. Urinario
1500)
- Peso habitual: 62kg.
- Talla: 1.60
- IMC: 24.2

IV. ANTECEDENTE
- GENERALES:
 Vivienda: material noble, con servicios básicos.
 Alimentación: variada a predominio de carbohidratos.
 Vestido: de acuerdo a estación.
 Ocupaciones anteriores: niega.
 Residencias previas: Niega
  Viajes recientes: Niega
 Hábitos nocivos: Niega
 Inmunizaciones: No recuerda.
 Transfusiones sanguíneas: niega
 RAM: Niega
 Crianza de animales: Niega

- FISIOLÓGICOS:
 Prenatales: aparentemente normal, producto de parto eutócico.
 Natales: sin complicaciones
 Desarrollo psicomotor: Aparentemente normal

- PATOLÓGICOS:
 HTA hace 15 años.
 Hemorroides: HDB (2013-2014)

- QUIRÚRGICOS:
Prostatectomia transuretral 2000 hospital Grau.
- FAMILIARES:
 Padre: Fallecido.
 Madre: Fallecida hepatocarcinoma.
 Hermanos: Fallecidos.
 Hijos: Aparentemente sanos.

- MEDICACIÓN HABITUAL
 Enalapril 10 mg vo c/24h.
 Omeprazol 40 mg vo ½ hora antes del desayuno.

V. EXAMEN FÍSICO
FUNCIONES VITALES
- Presión arterial: 120/70
- Frecuencia cardíaca: 68 lat/min
 - Frecuencia respiratoria: 18 resp/min
- Temperatura: 36.8°C
- Peso actual: 62.5 Kg
- Talla: 1.60mts.
- IMC: 24.2
EXAMEN GENERAL
- Estado general: Paciente en regular estado general, despierto, activo, ventilando
espontáneamente.
- Estado de Hidratación y Nutrición: Regular estado nutrición, mal estado de hidratación,
mucosa oral seca.
- Piel y Faneras: Palidez +/+++, piel seca, llenado capilar <2 segundos.
- TCSC: Edema +++/+++ en miembros inferiores hasta muslo.

EXAMEN REGIONAL
- CABEZA:
o CRÁNEO: Normocéfalo, no presencia de alopecia.
o REGIÓN ORBITARIA: eminencias supra ciliares simétricas sin alteraciones.
o REGIÓN NASAL: No desviación de tabique, no secreciones.
o REGIÓN ORAL: No lesiones ulcerativas en cavidad oral, no lesiones en la lengua.
Orofaringe no congestiva.
o REGIÓN AURICULAR Y MASTOIDES: No se palpan adenopatías, no secreción
auricular.
- CUELLO: Cilíndrico, móvil.
- TORAX:
o Cardiovascular: IY (-), RCR, BI, no soplos
- Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares
BDOMEN: plano RHA (+) blando depresible, doloroso a la palpación en hemiabdomen
inferior, no signos peritoneales no masas palpables.
- GENITOURINARIO: PRU (-) PPL (-)
- NEUROLOGICO:
o ESTADO MENTAL: LOTEP
o MOTILIDAD: conservada
 o ALTERACIONES POSTURALES: No se evidencia.
o COORDINACIÓN Y METRIA: Sin alteraciones
o REFLEJOS: Bicipital (+) Rotuliano (+), Aquiliano (+).
o SENSIBILIDAD (SUPERFICIAL Y PROFUNDA): Conservado
o SIGNOS RADICULARES Y MENINGEOS: No
- LOCOMOTOR:
o Marcha: Conservada
o Rango Articular: Conservado.
VI. EXÁMENES AUXILIARES
1. LABORATORIO
a. Hemograma
Hemograma 10/10/2018 27/11/2018 2/11/2018 6/12/2018
Completo
Hemoglobina 11.2 10.3 10.1 10.5
(g/dL)
34.2 32.1 31.2 32.2
Hto (%)
92.9 95.4 97.8 95.7
VCM Fl
30.4 30.6 31.5 31.3
HCM pq
Leucocitos 8.56 8.37 7.63 6.35
(mil/mm3)
0 0
Abastonados
67 68.6 62 71.8
Segmentados (%)
25 24.1 25 19.9
Linfocitos (%)
3 1.9 5 1.5
Eosinófilos (%)
0 0.2 0 0.4
Basófilos (%)
5 5.2 8 5.6
Monocitos (%)
422 410 461
Plaquetas
b. Bioquímica

BIOQUIMICA 27/11/2018

101
Glucosa mg/dl

HbA1c 5.4
0.84
INR (1.01)
TIEMPO DE 9.83
PROTROMBINA
TIEMPO PARCIAL
TROMBOPLASTINA 33.97
(27 a 41 seg)
3.81
FIBRINOGENO
VSG (1-8
97
Mmm/h)
Dimero D
1.16
VN: 0-4

c. Perfil Renal
27/11/2014 10/10/2018 13/11/2018 27/11/2018 28/11/2018 3/12/2018
PERFIL RENAL

Creatinina sérica 0.8 1.5 1.6 1.76 1.74 1.95

(<0.8mg/dl)
Úrea (15 – 38 40.93 36.38 38.52 77.04
45mg/dl)
Urea
nitrogenada 17 18 36
(BUN)
 TFG- MDRD
(ml/min/1.73m2)
Ac. úrico (2.6 - 4.7 5.5 6.6
6mg/dl)

d. Proteinuria

PERFIL PROTEINURIA 13/11/2018 27/11/2018 28/11/2018 3/12/2018 7/12/2018

Proteinuria de 24 h 6501.3 8996.4 3713.28

(normal<150mg/24h).
Proteinuria en orina 14607.1 15735 15946.6 11091 10194.5
al azar (150 mg/l)
Creatinina en orina al
azar (600 – 1800 223.39 152.68 82.58 75.83
mg/24)
VOLUMEN URINARIO 3000 3600 3200
ml

e. Examen de orina

EXAMEN DE 13/11/2018 29/11/2018 6/12/2018 7/12/2018

ORINA
AMARILLO AMARILLO Amarillo Amarillo
///Color CLARO

Aspecto
TRANSP TRANS Transparente Transparente
 PH
6 6.5 5.5 5.5

Densidad
1.01 1.02 1.025 1.01

Glucosa
Neg 1 1 Neg

Cuerpos Neg Neg Neg Neg

cetónicos

Bilirrubina
Neg Neg Neg Neg

Urobilinógeno
Normal Normal Normal Normal

Nitritos
Neg Neg Neg Neg

Proteínas
3 3 3 2

0-3 XC- 0-3 XC- 2-4 XC- 0-3 XC-

Leucocitos
(PIOCITOS: (PIOCITOS: (PIOCITOS: (PIOCITOS:
NSO) NSO) NSO) NSO)

Hematíes
0 XC 0-2 XC 25-30xc 0-2 XC

Células NSO ESCASOS ESCASOS NSO

epiteliales

Bacterias
NSO NSO ESCASOS NSO

Cilindros NSO NSO NSO NSO

Cristales NSO NSO ESCASOS NSO

f. Perfil Lipídico
13/11/2018 27/11/2018 3/12/2018
PERFIL LIPÍDICO (mg/dl)

Triglicéridos (<150 230 154 140

mg/dl)
Colesterol Total (<200 333 301 284
mg/dl)
55.8 41.7 39.3
VLDL Colesterol
Colesterol HDL (40-60 79.7 77.7 72.5
mg/dl)
Colesterol LDL (0-100 197.5 181.6 172.2
mg/dl)

g. Perfil Hepático

PERFIL
HEPATICO 27/11/2014 10/10/2018 13/11/2018 27/11/2018

Fosfatasa
Alcalina
(49- 90 137 121 102
129)U/L)
 TGP /ALT 18 33 13 18
(10-49 U/L)
TGO –ASAT 17 23 23 28
(0 -34 UL)
GGTP (0 – 23 35 33 27
38 U/L)
Bilirrubina
Total (0.3 – 0.5 0.4 0.5 0.3
1.2 mg/dl)
Bilirrubina
Directa 0.1 0.1 0.1 0.1
(<0.2mg/dl)
Bilirrubina 0.4 0.3 0.4 0.2
Indirecta
Proteínas
totales (5.7 6.6 4.9 5.2 4.5
– 8.2 g/dl)
Albúmina
(3.2 – 4.8 2.3 2.8 2.5
g/dl)
Globulina
(2 – 3.5 2.6 2.4 2
g/dl)

h. Perfil Inmunológico

INMUNOLOGICOS 27/11/2018

PR3 (<3.5) 2
 MPO (<9.0) 2
COMPLEMENTO C3 (90- 96
180 mg/dL)
COMPLEMENTO C4 (10- 37.1
40 mg/dL)
Ac Anti membrana
2
basal
ANTICARDIOLIPINA IG
G (positivo >10 GPL . 1.3
U/ML)
ANTICARDIOLIPINA IG
M (positivo >10 GPL . 1.2
U/ML)
ANTI
B2GLICOPROTEINA 1 1.3
IGG POSITIVO >8 U/ML
ANTI
B2GLICOPROTEINA 1 1.3
IGM POSITIVO >8 U/ML

i. Perfil Viral
27/11/2018
PERFIL DE HEPATITIS VIRAL

HepatitIs C (ANTI HCV) NEGATIVO

Hepatitis B AG SUPERFICIE <1.00 no

NEGATIVO
reactivo, >=1.00 reactivo

Hepatitis B AC CORE TOTAL NEGATIVO

 HEPATITIS B AC.ANTI.AG"S" (AHBS) 0.15

SÍFILIS 27/11/2018

Ac. Treponema Negativo

j. Perfil Trombótico:

PERFIL TROMBÓTICO 27/11/2018

Alfa 2 Antiplasmina
(80-120 %) 84
Anticoagulante Lúpico
(>1.3 Positivo) NEGATIVO. 1.0
Proteina C Funcional
(70-140 %) 140
Plasminogeno
Funcional (75-140 %) 126

k. Inmunoglobulinas

INMUNOGLOBULINAS 27/11/2018

Inmunoglobulina A (40-350
244.8
mg/dl)
 Inmunoglobulina G (650-
617
1600 mg/dl)
Inmunoglobulina M (50-
71.7
300 mg/dl)

l. TORCH

TORCH 27/11/2018

Ac Toxoplasma IgM 0.04

Ac Toxoplasma IgG
NHR
Ac Citomegalovirus
0.21
IgM
Ac Citomegalovirus
250
IgG
Ac Rubeola IgM 0.18

Ac Rubeola IgG 404.29

 m. Perfil de Osteodistrofia Renal

PERFIL
27/11/2018
OSTEODISTROFIA
Calcio (8.3-10.6
7.5
mg/dl)
Fósforo (2.4-5.1
2.8
mg/dl)
PTH (11-67
37.9
pg/ml)

VII. Otros

OTROS 25/09/2018

TEST CA 19-9 MEMO

AFP 1.3

PSA 0.39
TEST B2
4255
microglobulina
I. Ecografía RENO VESICO PROSTATICO 01/03/2018

 RINON DERECHO: 116 X 50 X 16.8 MM DE FORMA Y TAMANO

CONSERVADO. ADECUADA DIFERENCIACION CORTICO MEDULAR.
ECOGENICIDAD CONSERVADA. SENO RENAL: SISTEMA CALICIAL EN
TERCIO MEDIO LEVE APERTURA DE /- 12 MM NO LITIASIS.
 RINON IZQUIERDO: 115 X 52 X 16 MM DE FORMA Y TAMANO
CONSERVADO. ADECUADA DIFERENCIACION CORTICO MEDULAR.
ECOGENICIDAD CONSERVADA. SENO RENAL CON SISTEMA CALICIAL
DE CARACTERES CONSERVADOS. NO LITIASIS, NO HIDRONEFROSIS.
 CONCLUSION:
LEVE CALCIECTASIA FOCAL EN TERCIO MEDIO DE RINON DERECHO.

II. Ecografía RENO VESICO PROSTATICO 14/11/2018

 RIÑONES PROMINENTES GROSOR, PARÉNQUIMA

CONSERVADO, AUMENTO DE ECOGENICIDAD.
 RINON DERECHO: 118 X 50 X 60 P: 17 MM.
 RINON IZQUIERDO: 120 X 64 X 19 MM.
 PROSTATA CON CAMBIOS EN LA MORFOLOGIA POR SECUELA
QUIRURGICA.
 PROSTATA RESIDUAL MIDE 56X50X35 MM VOL.51CC
 VEJIGA 165 CC, PARED 5MM, RESI. 48 CC.
 CONCLUSION:
NEFROPATIA PARENQUIMAL
NO SIGNOS DE UROPATIOBSTRUCTIVA
PROSTATA RESIDUAL CON CRECIMIENTO GRADO III
RPM 29%.
 III. DOPPLER VENOSO DE MMII 10/10/2018

SE REALIZA LA EXPLORACION DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO DE AMBOS

MIEMBROS INFERIORES OBSERVANDO LAS VENAS FEMORALES COMUNES,
FEMORALES SUPERFICIALES, VENAS POLITEAS, CAYADOS SAFENOS, VENAS
GASTROCNEMIAS Y SOLEAS, LAS CUALES SE OBSERVAN COLAPSABLES A LA
ECOPRESION EN TODO SU TRAYECTO, SIN EVIDENCIA DE CONTENIDO
ECOGENICO EN SU INTERIOR. - AL DOPPLER COLOR SE OBSERVA PRESENCIA
DE SENAL DE FLUJO QUE RELLENA TODA LA LUZ DEL VASO.

CONCLUSION:

1. NO SIGNOS ECOGRAFICOS SUGESTIVOS DE TROMBOSIS VENOSO

PROFUNDO DE LOS SEGMENTOS EXPLORADOS DE AMBOS MIEMBROS
INFERIORES EN EL PRESENTE ESTUDIO

IV. TOMOGRAFIA ABDOMINO PELVICO 21/09/2018

CONCLUSIONES:
1. PEUQÑO QUISTE RENAL DERECHO.
2. MICROADENIAS RETROPERITONEALES
DE ASPECTO REACTIVO.
3. ANGIOESCLEROSIS DE AORTA.
4. INCIDENTALMENTE SE DEFINE
ESPONDILOSIS DE L5.
5. ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES DEL
RECTO REQUIERE AMPLIACION DE
ESTUDIOS
.
INTERCONSULTAS

 Otorrinolaringología 27/11/2018
Motivo: Deslocalización
Conclusión: No foco infeccioso

 Oftalmología 27/11/2018
Motivo: deslocalización y fondo de ojo
Conclusión: No foco infeccioso, fondo de ojo normal.

 Urología 27/11/2018
Motivo: paciente varón de 71 años con síntomas irritativos (disuria,
polaquiuria), presenta próstata residual se solicita evaluación.
Conclusión:
 tamsulosina 1tb vo c/24h
 flavoxato 1 tb vo c/8h,
 control por consultorio externo,
 ss PSA
 Neurocirugía 03/12/18
Motivo: paciente varón de 71 años que presenta compresión de cuerpo vertebral
L3, se solicita evaluación por su especialidad
Diagnósticos:
Fractura patológica D12
Osteoporosis
Sugerencias:
Al momento no tributario de procedimiento quirúrgico
Requiere ampliación de estudios (TEM vertebral dorso
lumbar con reconstrucción sagital y coronal).
Resonancia magnética dorso lumbar
Densitometría ósea
Debe usar corsee dorso lumbar.

PROCEDIMIENTOS
 Biopsia renal: 05/12/2018
M. FUNCIONES VITALES
a. Hospitalización
26/11/2 27/11/2 28/11/2 29/11/2 30/11/2 01/12/2 02/12/2 03/12/2 04/12/2 05/12/2 06/12/2 07/12/2
018 018 018 018 018 018 018 018 018 018 018 018
FUNCIONES
VITALES

DIAS HOSP. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PA 120/80 140/80 120/80 120/80 100/80 110/70 100/70 90/60 100/70 100/80 120/80 100/80
P 100 76 78 80 120 80 70 80 76 80
T° 36.6 36.8 36.8 36.6 36.8 36.4 36.8 36.6 36.8 36.6
FR 18 20 18 20 20 20 20 18 20 20
PESO 62.5 60.5 60 59.3 59.4 59.3 59.5 59.5 58.4 59 nsp 57.1
ORINA 405 380 650 300 300 150 800 420 150 150 0

BIOPSIA
RENAL
MI. TRATAMIENTO
a. Hospitalización

26/11/20 27/11/20 28/11/20 29/11/20 30/11/20 01/12/20 02/12/20 03/12/20 04/12/20 05/12/20 06/12/20 07/12/20
TRATAMIEN 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
TO

DIAS HOSP. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Losartan 50
mg vo c/12 X x x x x x x x x x x x
h
Omeprazol
20 mg vo X X X X x x x x x x x x
c/12h
Furosemida
40 mg vo X x X x X X x x x x x x
c/12h
Flavoxato
20mg vo X X X X X X x x x x x x
c/12h
Fenazo
piridina 1tb X x x x X X x x x x x x
vo c/12h
b.hoiscina 1
X x x x x x x x x x x x
tb vo c/8h
Metamizol
x x x x x x x x
1g ev c/12h
Bisacodilo
5mg vo x x x x x x
c/12h

BIOPSIA
RENAL