Tórax

El tórax lo podemos dividir en dos grandes regiones cuando hablamos de trauma:

Una región precordial, extremadamente importante por la ubicación del corazón y los grandes
vasos y una región torácica o respiratoria propiamente dicha donde vamos a conseguir las
estructuras respiratorias (traquea, bronquio principal y ambos pulmones).

Limites:
 Región precordial o zona de Shwart y Mordan:
Entre los pezones lateral, borde superior de las clavículas y el epigastrio
Zona D o región toracoabdominal: Todo paciente con una lesión en área precordial hay que realizarle
un protocolo para diagnosticarle una lesión cardiaca.

Todo lo que esta por detrás del tórax es lo que se conoce como área respiratoria.
 Zona D o región toracoabdominal limitada:
1. Por una línea superior que corta el 5to espacio intercostal
2. Una línea inferior que pasa por el borde inferior de las últimas costillas.

Esta zona es de suma importancia porque están los 2 órganos que causan el 80% de la
mortalidad en politraumatizado: hígado y bazo, a parte de eso esta el estomago, páncreas, duodeno
y los 2 hemidiafragmas, entonces por ser una zona tan pequeña con estructuras tan importantes,
tenemos que estar pendiente cuando exista una lesión en esa zona.

TRAUMATISMO:

Agresión o trauma sobre las paredes del tórax que producirá un daño en las estructuras sólidas y
partes blandas comprendidas en la caja torácica.

TIPOS DE TRAUMATISMO:

 Abierto: es toda lesion que rompe la integridad del tejido, atraviesa la pleura parietal.
Predominna armas de fuego
 Cerrado: resulta por apliacion de energia que provoca lesion en los tejidos sin dañar su
integridad. Predominan los accidentes automovilísticos

TIPOS DE MECANISMO:

Directo: Impacto o compresión del agente contra el tórax

Indirecto: Desaceleración (tórax contra el agente) generalmente es la causante de todos los

arrancamientos y las rupturas. Los órganos que se arrancan y se rompen, son aquellos que
tienen fijación, generalmente son los órganos posteriores (asa fija, duodeno, páncreas, aorta)
MECANISMO DE TRAUMA:
Por que nos importa que el paciente sea conductor y tenga el cinturón de seguridad, ya que en un
choque de frente un solo mecanismo puede causar fractura por traumatismo craneoencefálico,
traumatismo cervical, traumatismo torácico cerrado, abdominal en zona D, fractura de tibia y peroné
con luxación de cadera, entonces fíjense lo que hace un traumatismo inédito sin cinturón de
seguridad si el choque es de frente; por eso nos interesa si el choque es de lado, de frente, si se
cayó de una altura, porque cuando el px cae de altura el mecanismo cinético es de abajo hacia arriba
y eso causa disluxion de los diafragmas o una sección de la aorta abdominal y hay que ser un poco
más específicos.

Lesiones mas frecuentes:

 Fractura de arcos costales

 Contusion pulmonar
 Hemoptisis
 Enfisema subcutaneo
PRINCIPALES RIESGOS
1. Hipovolemia,
2. Diferencia entre ventilación-perfusión,
3. Diferencia de las presiones torácica,
4. Depresión de la consciencia.
Estas cuatro consecuencias, a la larga pueden desencadenar

HIPOXIA, HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS.

Manejo de paciente con trauma toracico

Se aplica ATLS Manual avanzado de soporte vital

Accion ante un trauma torácico. Tanto el manejo prehospitalario como el manejo intrahospitalario y
transhospitalaria

Evaluacion primaria:

A:abrir vias aereas y control cervical

B:ventilacion efectiva

C: circulacion, tto del SHOCK y control de hemorragia

D: deficit neurologico

E: exposicion y control de hipotermia

OJO: si el paciente no presenta compromiso de vias aereas y tiene hemorragias que comprometen
su vda el atels comenzaria controlando las hemorragias es decir es vez de ser ABCDE seria CABDE.

Evaluacion secundaria:

Se evaluan las lesiones que comprometen la vida del paciente (lesiones post letales)

Evaluacion terciaria:

paraclinicos
lesiones letales:

 obstuccion de las vias aereas,

 neumotorax a tensión,
 taponamiento cardiaco,
 insuficiencia respiratoria tipo 1 y 2 es decir aquella con cursa con hipoxia y con hipoxia e
hipercapnea, hemotorax masivo en el que la volemia disminuye y el px desfallece

lesiones potencialmente letales:

 contusiones pulmonares
 contusion cardiaca
 lesion traqueo-bronquial
 lesiones de la aorta
 ruptura de diafragma
 lesiones esofagica

La revisión: la vamos hacer en el centro hospitalario, donde hacemos la historia clínica y el examen
físico, buscamos las lesiones potencialmente letales. Como se hace el dx; si el pte tiene un problema
respiratorio con lo primero que va a cursar es con disnea de diferentes grados, dependiendo del
grado o compromiso de la ventilación del px; si aunado a esto el paciente esta pérdiendo sangre, no
hay hemoglobina, el paciente puede presentar problemas respiratorio y de intercambio y por esto se
causa cianosis.

Si hay hemoptisis hablamos de una lesión en via aérea superior, si tiene hematemesis nos orienta a
un problema digestivo alto como una lesión esofágica o de faringe y un signo característico que es la
crepitación, es inequívoco de enfisema subcutáneo ya que hay aire en el tejido subcutáneo, hay
lesión de via aérea.

Y por ultimo esta la traumatopnea o herida soplante, vemos que del torax sale aire (no suturar).

Al examen físico, ver la simetría del torax, si esta sincronico, existencia de algún hematoma, estigma
o si existe algún aumento de volumen que hay que describir. Si existe hematoma saber si es
expansivo o no.

En la auscultación: si el px tiene un neumotórax, cursa con un colapso pulmonar y por ende los
ruidos aéreos estas disminuidos. Si el px tiene líquido porque es un hemotórax un fibrotórax, el px va
a tener una disminución o abolición de los ruidos hidroaereos. Si tiene un trauma cardíaco, puede
cursar con ruidos cardíacos hipofonéticos o ausentes.

El tórax es noble porque la Rx de tórax nos da el 85% del dx de las patologías torácicas por trauma,
cosa que no hace la Rx de abdomen simple, que para lo único que sirve es para una obstrucción
intestinal.
La Rx de tórax se lee de ambos hemilados, siempre hay que comparar

Tenemos que saber la diferencia entre trauma múltiple y un paciente politraumatizado, no es lo

mismo. Cuando tenemos un paciente con una fractura de clavícula, fractura de mano, un golpe en un
ojo, esta sangrando por un pabellón auricular y esta hemodinamicamente estable; hablamos de un
paciente con trauma múltiple, y el diagnostico de ingreso es trauma múltiple:
a. traumatismo en región de pabellón auricular
b. traumatismo craneoencefálico leve
c. fractura de mano
d. fractura de muñeca, etc

Cuando hablamos de politraumatizado es cuando uno de los trauma pone en peligro la vida
del paciente, como ejemplo un traumatismo craneoencefálico severo con 4 fracturas de costillas, ese
es un paciente politraumatizado por el trauma craneoencefálico.
El traumatismo de tórax representa el 25% de las muertes traumáticas en América y el 50% de
las muertes por trauma están asociados a trauma torácico.

Cuando tenemos un traumatizado, sobre todo cuando es un trauma cerrado, no es un trauma

torácico puro sino que generalmente viene acompañado de un trauma abdominal, cervical o
craneoencefálico;

El trauma torácico tiene tres picos de mortalidad: el primer pico inicial ocurre en minutos y
generalemente se debe a una lesión de gran vaso, hay una disección de la aorta, hay una lesión
cardiaca y el paciente fallece en minutos.

Tenemos otro pico que es a las tres horas, y se lo debemos a los hemo y neumotórax.

Y un pico tardío que se habla inclusive hasta semanas y generalmente es por las complicaciones de
los traumas torácicos, un piotorax, un hemotórax coagulado, etc

Existe un tiempo en el cual el paciente debe ser trasladado y eso es lo que significa la HORA
DORADA o media hora de platino consta de 60min. Este se divide en: etapa 1 o etapa inicial que es
cuando se aborda el paciente en el sitio del trauma(20 min prehospitalaria) Etapa 2 que es
hospitalaria para disminuir la morbi-mortalidad de paciente40min)

Primera premisa que nunca se olvide: herida por trauma de tórax NO SE EXPLORA, no se sutura.
Cuando vemos un trauma de tórax suturado, tenemos que quitarlo; porque la primera causa de
neumotórax a tensión es una urgencia iatrogénica, la hacemos nosotros.

aquí vemos una disrupción de la pleura Luego tenemos el trauma

parietal y esto es un trauma abierto. cerrado, esto se conoce como estigma,
hematomas, es un tatuaje de una posible lesión.
Todo paciente politraumatizado, con estigmas en torax o abdomen no se puede egresar, tiene que
permanecer hospitalizado por lo menos 24-48 horas para diagnosticarle o descartar las lesiones
potencialmente letales que en abdomen son hígado y bazo; en torax una lesión de grandes vasos o
lesión cardiaca.

Antriormente decíamos que la primera causa de muerte por trauma en personas jóvenes era
el traumatismo cerrado por accidente de transito, ahora el 70% es por traumatismo por proyectil de
arma de fuego o arma blanca.

Por eso empezamos a utilizar el término balística, porque cuando hay una lesión por proyectil de
arma de fuego se lesiona de dos formas o el mecanismo de la lesión depende de 2 cosas:
1. La velocidad del proyectil
2. Densidad del tejido

Onda de cavitación, el proyectil no viene en línea recta, y hablamos de dos mecanismos de lesión
fundamental: 1. Por lesión directa del proyectil y 2. Por una onda expansiva, por eso es que en
traumatismos vasculares, pseudoaneurismas básicamente se producen por una lesión traumatica
porque es una lesión por quemadura o por onda expansiva.

Por eso ningún trauma por proyectil de arma de fuego tiene un trayecto cierto, por eso hay que
revisar todos lo órganos, porque puede haber lesión directa o por onda expansiva.
De que se muere el paciente con traumatismo torácico:
• Hipoxemia.
• Hipercapnia. (mala ventilación Secundaria)
• Acidosis. ( aumento del acido láctico)

El mecanismo fundamental en el trauma es un compromiso en la ventilación, no en la respiración

porque los alveolos están normales, el problema no es en la respiración celular sino en el proceso
ventilatorio porque lo que se esta lesionando es la caja torácica y esta tiene una presión negativa,
entonces si abro un hueco en la pleura parietal esa presión negativa se pierde y por eso el pulmon
se colapsa y ese mecanismo hace que exista una hipoxemia ( presión parcial de oxigeno <65), una
hipercapnia ya que el paciente comienza a retener CO2 y los niveles van a estar por encima de 45 e
inmediatamente por este mismo mecanismo se forma acido láctico y anhídrido carbonico y el
paciente cae en una acidosis respiratoria y es lo que mata al pte.
FRACTURA DE ARCOS COSTALES

 Indice de severidad:
 Frecuente en los traumatismos cerrados.
 Mas frecuente en el 4to al 9no arco costal
 1er-2do arco costal(TRAUMATISMO GRAVE 37% de mortalidad)se asocian a lesiones
cardiacas y de grandes vasos
 Inferiores al 9no arco costal (asociara lesiones abdominales)lesiones esplenicas, hepaticas y
diafragmatica y generalmentecontusion pulmonar y hemoneumotorax
 Se puede acompañar con lesion pulmonar(35-40%) y neumotorax (27-32%)
Predictores de las complicaciones (Indice de Severidad):A mayor número de fracturas, mayor índice
de complicaciones.

Algunas podrían ser:

 Contusiones pulmonares
 Complicaciones respiratorias
 Neumonía, etc.

Manejo del dolor:

Cuando hay fracturas de los arcos costales se presenta una hipoexpansibilidad del pulmón. El px
empieza a hipoventilar (respiración lenta e ineficaz) y el cuerpo no puede eliminar adecuadamente el
Co2. El resultado de esto es un aumento de Co2 y disminución de O2. Se estabiliza la hipoxia y se
favorece la hipoperfusión tisular.

DX: examen físico, radiografia

TTO: analgésico
Si el dolor es muy severo se anestesian los nervios de las costillas afectadas administrando
fármacos (analgesia epidural), bloqueo local

TENEMOS 4 FORMAS DE OPERAR: Como una emergencia, como una urgencia, una electiva y
como un diferido.
Una urgencia es el px que tiene que ser resuelto las primeras 24 horas por el compromiso de vida,
una emergencia es aquel que tiene que ser resuelto las primeras 72 horas, un px electivo es el que
se opera cuando las mejores condiciones del paciente lo dan y un px diferido es aquel que fue
emergencia y por comorbilidad del paciente tuvo que aplazarse la intervención y se opera de 3 a 6
semanas posteriores.

Pregunta de examen ¿cuales son las urgencias en el torax?

1. Obstrucción de vía aérea
2. Neumotórax a tensión
3. Neumotórax abierto
4. Hemotórax masivo
5. Tórax inestable
6. Taponamiento cardíaco

Le pudiéramos agregar una 7ma que no es una urgencia, sino una emergencia, las lesiones
esofágicas.

Ojo con esto: todo Px que tiene una fractura de escápula, clavícula o esternón hay que descartarle
un trauma cardíaco hasta que no se demuestre lo contrario, porque esas son estructuras que
aguantan altos impactos, imagínense la lesión que tiene que haber o el hematoma que tiene que
haber a nivel cardíaco o a nivel pulmonar, si la cinética del trauma fue capaz de lesionar estos
órganos.

Fractura de clavícula:
Pueden estar acompañadas de lesiones de la escapula y de arcos costales
Clínica:
  Dolor a la palpación
 Impotencia funcional
 Hematoma o hematorax si hay compromiso vascular
 Deformidad
 Equimosis
 Hemorragia
 Hay que investigar pulso radial de la extremidad afectada

Fractura de esternón:
Se asocia a traumas encefalocraneal, miembros, contusiones cardiacas, pulmonares y torax
inestable y fracturas multiples
Dx: realizo clínica, paraclinico y confirmo con Rx lateral
Tto: alambres de titanio

TORAX INESTABLE, VOLET O FLAIL CHEST.

 La gravedad del torax inestable dependerá de la pared torácica afectada.

Concepto: dificulta el proceso ventilatorio debido a la fractura de 2 o mas arcos costales contiguos.

El concepto no aplicable en todos los casos porque puedo tener una fractura completa del esternón
junto con fracturas condrocostales y me desencadenan un torax inestable. Puedo tener una fractura
de esternón con fractura de clavicula y fractura de escapula y es también un torax inestable.

Puede presentar respiración paradójica y se alteran las capacidades pulmonares. Puede hacer
taquipnea, bradipnea, etc. La ventilación perfusión, se altera.

Eso desencadena una hipoxemia, hipercapnia y fleja el paciente.

Fisiopatologia: aumenta trabajo respiratorio

La restriccion del movimiento + lesion del pulmon subyacente son causas de hipoxia

Disminucion de CRF(medida de gas que queda en los pulmones al final de una respiracion normal)

Disminucion en la expansibilidad pulmonar

Fracaso de los musc. respiratorios

Clasificación

 Volet Anterior o Esternocondral

 Volet Lateral
 Volet Posterior (no se usa)
 Volet Mixto (Los mas graves)
 Volet Lateral Doble o Bilateral
 Volet a Caballo o Diagonal
 Hemivolet
Diagnóstico: es principalmente clinica. Se debe explorar la caja toracica y comparar el aspecto, los
volumenes y la movilidad de ambos hemitorax para detectar diferencias anatomicas, deformidades,
alteraciones de la movilidad, hiperinsuflacion, enfisema subcutaneo. A la inspección: el movimiento
paradojico de la pared toracica durante las excursiones respiatorias. A la palapaciòn: crepitacion de
los distintos foco de fractura y un ocasional enfisema subcutaneo. A la percusion: hipertimpanismo o
la matidez pueden ser signos de neumotorax o hemotorax. En la auscultacion: crepitantes, roncus o
hipofonesis. Se da el aleteo nasal, no hay intercambio gaseoso, el paciente tiene la boca palida, las
uñas palidas, signos de hipoxemia. Se hace una gasometría arterial: alcalosis o acidosis.

Los exámenes imagenológicos (Rx de tórax simple, TC torácica y abdominal, Ecografía torácica,
RMN, etc.) son puramente para argumentar y complementar el diagnostico.

Tratamiento: Un torax inestable se maneja de entrada de forma médica, se hospitaliza. El paciente

pasa a terapia intensiva cuando tenga criterios para terapia intensiva.

ManejoLo primero calmar el dolor. Si empieza a empeorar la cianosis, debo administrarlo

oxígeno, Si la hipoxia empezó avanzada, le quito la cánula nasal y paso una Mascarilla de Venturi,
si no funciona la Venturi hago una Ventilacion Mecanica no Invasiva, se le coloca un BiPAP. Si el
paciente mejora se Hospitaliza, no va a terapia intensiva.

En el lado opuesto, px neurológicamente descompensado debido a la hipercapnia, a la hipoxemia, a

la triada de la muerte en la cual está, gasométricamente tiene una acidosis respiratoria, va para
terapia intensiva y hay que intubarlo para garantizar la perfusión.

Neumotórax: es la acumulación de aire o gas en el espacio pleural, puede ocurrir

espontáneamente o como resultado de un trauma o proceso patológico, o puede ser introducido
deliberadamente.

Cómo se divide el neumotórax, teniendo en cuenta que el pulmón se colapsa de lateral a medial,
debemos trazar una línea que corte la clavícula entonces:
 Grado I: por fuera de línea medioclavicular o menos de 25% del campo pulmonar. Tto:
sintomático, oxígeno al 100%.
 Grado II: a nivel de línea medioclavicular o de 25 a 50% del campo pulmonar. Tto: tubo de
drenaje torácico
 Grado III: por dentro de línea medioclavicular o más de 50% del campo pulmonar. Tto: tubo de
drenaje torácico.

Toracostomia y toracotomía mínima es lo mismo.

El neumotórax se puede dividir en:

Neumotórax simple: con un tubo de drenaje torácico el Px sana.

Neumotórax abierto: se considera una urgencia porque el defecto (hueco) que está en el tórax es
más grande que los 2/3 de la tráquea, entonces toda la presión negativa del tórax se pierde y por
ende va a existir un desplazamiento del mediastino, y quién está allí? Las venas cavas, se angula la
cava, no se llena el corazón (precarga) y el px nos va a hacer una insuficiencia cardiaca, es una
urgencia porque a parte del problema ventilatorio el px cursará con una insuficiencia cardiaca, si no
se corrige en 24hrs el px fallece.

Tto: consiste en un drenaje torácico por un orificio distinto al defecto traumatico y cierre quirúrgico de
este ultimo
¿Como realizar drenaje torácico?
Se hace antisepsia
Se infiltra desde la piel hasta el periostio con anestesia local
Se realiza una incisión horizontal de 2-3cm a nivel del 4to-5to espacio intercostal delante de la línea
media axilar y se prosigue con diseccion roma para no lesionar el paquete vasculonervioso
intercostal
Con la punta del dedo enguantado se atraviesa la pleura parietal y se reconoce la cavidad
Se introduce uno 12-15 cm de un tubo dirigideo al ápice posterior del hemitorax para colocarlo con
un reservorio bajo agua que deberá estar entre 75cm-1mbajo el torax y se completa con una fijación
firme del tubo a la pared torácica.

Neumotórax inestable: el px presenta una respiración paradójica, cuando un tórax se expande el

otro se contrae porque tiene que existir:
- 4 o más fracturas costales anteriores o laterales, ¿Por qué no las posteriores? Porque
estas tienen doble sistema de fijación, que son los músculos intercostales y los músculos
espinales.
- Fracturas simultáneas, que una sola costilla esté fracturada en varios pedazos.
- Fractura esternal, porque allí se fijan todas las costillas, así no tenga ninguna costilla
fracturada.
- Lesión del cartílago condrocostal, va a haber un segmento inestable del tórax con dificultad
para la ventilación.
- El signo fundamental de un Px con tórax inestable es el dolor y es lo que complica al px,
porque si se tiene una fractura de costilla y duele, imagínense que tenga 7 fracturadas,
entonces el Px deja de respira no por un compromiso ventilatorio porque la caja está
normal, la pleura está normal, es px no respira porque le da dolor, y eso hace que caiga
en una insuficiencia aunado a la gran contusión pulmonar por el mecanismo de trauma.

Todo px que curse con un sx de distrés respiratorio del adulto agudo va ventilación mecánica,
ese síndrome consiste en: hipercapnia, más acidosis respiratoria. Se coloca esa ventilación
mecánica para darle una relajación, se le colocan relajantes musculares para que alivien el dolor.

Neumotórax cerrado: se debe hacer una toracotomía mínima, cuando tiene un neumotórax grado II
o III, y colocar ventilación mecánica

Neumotórax a tensión: es cuando existe una vía unidireccional de aire, el px vino con una
traumatopnea y el médico se la suturó, entró gran cantidad de aire con presión positiva y no
encuentra salida entonces pasa lo mismo que en el neumotórax abierto hay desplazamiento del
mediastino con IC; no debe de esperarse la confirmación radiológica.
Clínica de neumotórax a tension: ausencia de ruidos hidroaereos, porque el pulmón está colapsado,
hiperresonancia del tórax por el gran contenido de aire que entró; sensación de muerte inminente
(como en px con infartos) e ingurgitación yugular, esto indica que hay compromiso del llenado
cardiaco
Tto:el neumotórax a tensión requiere una descompresión inmediatay debe de tratarse
inmediatamente con la colocación de una aguja gruesa en el segunkdo espacio intercostal, línea
medio clavicular del hemitorax afectado para permitir la salida de aire y transformarlo en un
neumotorax simple; esto ñfavorece la recuperación hemodinámica del px y da lugar a un tto definitivo
con la colocación de un tubo torácico grueso por delante de la línea media axilar en el 4to espacio
intercostal

Hemotórax: es una hemorragia dentro de la cavidad pleural

Para clasificarlos, trazamos 2 líneas horizontales, una a través del 4to espacio intercostal y otra a
través del 2do espacio intercostal; cuando está borrado el ángulo costodiafragmático decimos que
hay 300 ml mínimo de sangre o de líquido en la cavidad torácica.
Hemotórax grado I: es aquel que está por debajo del 4to espacio intercostal. Y debe existir entre 500
a 600 ml de sangre.
Hemotórax grado II: es el que está entre el 4to y el 2do espacio intercostal. Y debe existir entre 600 a
800 ml de sangre.
Hemotórax grado III: es aquel que está por encima del 2do espacio intercostal. Debe haber por
encima de 1000 ml de sangre en cavidad torácica.
¿Cuál es la otra urgencia? El hemotórax masivo. ¿Cómo definimos un hemotórax masivo? La OMS
lo define: es cuando existe entre 1200 a 1500 ml de sangre en cavidad torácica. Eso es igual a una
toracostomía de urgencia. ¿Cuál sería el tratamiento? Tenemos que restituir la sangre que está
perdiendo y llevarlo a mesa operatoria.

El tubo de drenaje torácico tiene dos condiciones fundamentales:

1. Si es un neumotórax sólo ¿hacia dónde se dirige el aire en la cavidad pulmonar? Hacia el
vértice.
2. Y el líquido hacia la base.

Si nosotros tenemos un neumotórax puro; colocamos el tubo a nivel del 2do espacio
intercostal y colocamos un tubo de drenaje torácico pequeño; porque lo que va drenar es aire.
Si tenemos un hemoneumotórax o un hemotórax; vamos a drenar el líquido y lo colamos a
nivel del 5to espacio intercostal con línea axilar anterior.

Posteriormente tiene que ser colocado en una trampa de agua. Señala la lámina 35; esto es
una trampa rudimentaria; ya existe lo que se llama pleuro-vac o pleure-vac. De todas maneras si
tienen que hacer una trampa rudimentaria; eso es un sistema cerrado; en 1000 cc de solución
fisiológica y va tener 2 tubos; uno sumergido dentro del agua que toque la base y el otro que va a
servir como filtro de aire para que recircule. ¿Dónde vamos a colocar el tubo? En el que está en el
sello de agua; porque el sello de agua es el que va a representar la presión negativa que tenía antes
en el tórax y posteriormente lo fijan; generalmente lo fijan con seda; porque recuerden que es un
tubo resbaladizo y si le colocan nylon el tubo se les puede caer.

Dx: mediante semiología( dismincion de vibraciones vocales y murmullo vesicular, matidez a la

percusión)
Tto: toracotomía de emergencia
Criterios de toracotomía pregunta de examen
¿ un paciente posterior a que le coloco un tubo de drenaje torácico; tengo que llevar corriendo
a mesa operatoria?:

 Cuando al colocar el tubo drena de 1200 ml o más.

 Cuando tiene un drenaje superior a 1000 ml las primeras 4 - 8 horas.
 Cuando existe un drenaje superior a 200 ml/hora en las siguientes 4 horas.
 Hemotórax coagulado.

Hemotorax retenido: frecuencia 1-20%

Es una urgencia referida es decir el px llego .con un hemotorax pequeño<300ml, se le coloco tto y no
mejoro. Esos son coaguloos que se infectan y se transforman en una urgencia referida
Tto: quirúrgico(toracostomia)

Hemotorax masivo:es una lesión letal, se hbla de 800-1000ml

Tto: quirúrgico, cirugía clásica

LESIONES DE LA AORTA
Muerte súbita por mecanismo de aceleración y desaceleración
Signos radiológicos
Signos radiograficos:

1. Ensanchamiento mediastinal
2. Anormalidad del contorno aórtico
3. Opacificacion de la ventana aorto-pulmonar
4. Desviación de la tráquea
5. Desviación de la SNG
6. Verticalizacion del bronquio izquierdo
7. Engrosamiento paratraqueal
8. Aparición de un casquete apical
Taponamiento cardiaco: fisiopatología

 Acumulación de sangre en el pericardio

 Disminución volumen latido/min
 Elevación compensatoria de la presión en aurícula derecha(es decir precarga)
 Aumento del llenado diastólico en ventrículo derecho
 Desplazamiento del septo a la izquierda
 Disminución del llenado del ventrículo izquierdo
 Gasto cardiaco disminuido: produciendo signo de shock, hipotensión , isquemia miocárdica,
acidosis sistémica esto lleva a que el px se infarte

El taponamiento cardiaco constituye un síndrome clínico hemodinámica , en el cual se presenta una

compresión cardiaca, lenta o súbita; por acumulación en el pericardio de liquido, coágulos, pus, o
sangre producto de algún derrame, trauma.

Clínica: el taponamiento cardiaco con la triada de beck ( ingurgitación yugular, ruidos cardiacos
hpofoneticos y pulso paradójico) solo se manifiesta en el 40% de los casos. Con mas frecuecia
tienen inestabilidad hemodinámica, estados de agitación e ingurgitación yugular
Grados del taponamiento cardiaco:

Grado I: hemopericardio<200ml, gasto cardiaco normal, presión arterial normal, pvc elevada y
taquicardia

Grado II: hemopericardio>200ml , gasto cardiaco disminuido, presión arterial normal o ligeramente
disminuida, pvc elevada y taquicardia

Grado III: hemopericardio>300ml, con gasto cardiaco severamente deprimido e hipotensión severa

Ejemplo: ¿Cómo hacemos el diagnóstico de un paciente con taponamiento cardiaco?

Método de elección; tanto de diagnóstico como de tratamiento mientras llega a quirófano es una
Ventana Pericardica..
En la ventana Pericardica; se hace una incisión como en el lavado peritoneal de 2-3 cm por debajo
del apéndice xifoides; previa asepsia y antisepsia y colocación de anestesia; se van por debajo del
esternón; ahí no hay tejido celular, no hay músculo; solamente lo que se van a conseguir es la
membrana pericardio frénica; si hay sangre la van a ver abombada y roja; si no y están dudosos la
toman con un crile y le hacen una incisión; si sale sangre; eso es inequívoco de una lesión cardiaca.
Si hay sangre y el paciente tiene de verdad un taponamiento eso va a estar inflado;colocan cualquier
tipo de drenaje; puede ser una sonda de nelaton y luego va para quirófano.
Tabien se puede realizar: Tc de torax, esofagograma,
Tto: orientado a la causa, oxigenoterapia, drenaje y reparación de las lesiones correspondientes

Enfisema subcutáneo: puede ser localizado o no y se presenta cuando el aire penetra dentro de los
tejidos bajo la piel. Generalmente la piel que cubre la pared torácica o el cuello, pero también en
otras partes del cuerpo, las principales causas de esta condición incluye la infiltración de pequeñas
cantidades de aire a través de lesiones en la piel causada por algún trauma contundente, punzante o
herida de bala.

NEUMOMEDIASTINO: Es un signo visible en la radiografía lateral de tórax. El aire extrapulmonar

rodea la porción mediastínica (extrapericardial) de la arteria pulmonar derecha produciendo un anillo
hipodenso alrededor de ésta.
Diafragma
El trauma cerrado y el penetrante constituyen los principales factores etiologicos en las lesiones
diafragmaticas. Se han descrito tambien rupturas espontaneas durante el embarazo. Es necesario
definir area toracoabdominal ccomo aquella zona que al sufrir un traumatismo, este pueda producir
lesiones en el torax, abdomen y diafragma. La mayoria de las heridas penetrantes que
compromenten el diafragma, seencuentra localizado en el area toracoabdominal la cual esta
delimitada:
parte superior: porla union de las dos lineas medioclaviculares con el cuarto espacio intercostl
anterior, sexto espacio intercostal lateral y octavo espacio intercostal posterior. Parte inferior: reborde
costal
diafragma: Cúpula, forma de trébol.

A nivel de trauma, se ve más afectado el lado izquierdo que el derecho, por lo tanto, las hernias
diafragmáticas las encontramos más en el lado izquierdo.
Signo directo y signo indirecto del diafragma en una tomografía.

Causas:Tarumas cerrados y traumatismo penetrante

Localizacion: es mas frecuente en el lado izquierdo por arma blanca, y las heridas por arma de fuego
tienen igak frecuencia en ambos hemitorax

Factores:

- Papel protector del higado

- Punto debil en el hemidiafragma izquierdo
- Mayor resistencia a la tension en el hemidiafragma derecho

Clasificacion de las lesiones de diafragma según la Asociacion Americanade Cirujanos de Trauma

- Grado I: contusion
- Grado II: laceracion menor o igual a 2 cm
- Grado III: laceracion de 2-10 cm
- Grado IV: laceracion >10cm con perdida tisular menor o igual a 25cm2
- Grado V: laceracion con peridatisular >25cm2

Hallazagos radiográficos en paciente con ruptura de diafragma

Elevacion del hemidiafragma

Borramiento del contorno del hemidiafragma
Derrame pleural
Niveles hidroareos en ttorax
Visualizacion del tubo nasogastrico en torax / visceras en torax
Fractura de costillas inferiores
Desviacion de las estructuras del mediastino en la cavidad toracica

Los accidentes automovilisticos son la causa mas comun de lesion traumatica cerrada de diafragma
como consecuencia directa de la desaceleracion subita producida por el cinturon de seguridad. Las
caidas y los traumas contundente abdominales son otra de las causas bdescritas. Otras causas de
lesion en diafragma son: aumento de la presion toracoabdominal (ocasionan rupturadel diafragma),
los fragmentos costale en trauma cerrado, al desplazarse a la region interna puede tambien lesionar
el diafragma.

Los traumas cerrados toracoabdominales son los que mas frecuentemente producen hernias
diafragmaticas agudas, con paso de organos al torax y produccion de sindrome de dificultad
respiratoria aguda.

Lesiones traquea y bronquio

La moyoria de los pacientes mueren en el lugar del accidente.

Las lesiones no reconocidas se manifiestan tardiamente por estenosis y granulomas que producen
atelectasias einfecciones recuerrente del segmento pulmonar distal.
las manifestaciones clinicas van a depender del mecanismo del trauma, del tamaño de la lesion, y de
la comunicación de esta o no con el espacio pleural. Cuando hay tal comunicación el neumotrax
puede producir colapso pulmonar total, fuga permanente de aire, a traves del tubo de toracostomia,
fracaso en el inento de reexpansion pulmonar.

Sino hay comunicacion con la cavidad pleural se presenta neumomediastino y enfisema subcutaneo
aparece en fosa supraclavicular cuando la pleura esta indemne o en el sitio de la lesion penetrante
de donde puede generalizarse

Lesión de la vía aérea: cuando existe una lesión en la tráquea por una lesión de cuello; que es la
que vamos a tratar en forma de emergencia se le hace al paciente una Cricotiroidotomía. No es lo
mismo cricotiroidotomía que traqueostomía. La traqueostomía no existe para que se haga en la
emergencia. Cricotiroidotomía es punzar el cartílago cricoides y eso si lo hacen de emergencia con lo
que tengan; con un lápiz, con un bisturí, con un jelco 14. Si no se lo hacen al paciente se les va a
morir en 5 minutos. Si ustedes ven que el paciente tiene una herida Soplante en cuello; pueden
pasar el tubo endotraqueal que mejora la lesión; si la lesión está aquí y el tubo pasó hasta acá el
paciente va a respirar y también está resolviendo el problema; y lo refieren; porque ustedes no van
hacer más nada

Características más importantes:

Traquea:

- Traumatismo penetrante mas frecuentes

- Asociadas a lesion de esofago y grandes vasos
- Por traumas cerradosson raras y mortales
Bronquio:

- Ocurre a 2-3cm de la carina

- Clinica: hemoneumotorax, hemoptisis, enfisema, neumotorax a tension

Conducta:

- De acuerdo al porcentaje de circunferencia de la luz, anillos implicados, y caracteristicas de la

lesion
- Rafia o reseccion y anastomosis termino-terminal en pacientes estables
- Pacientes inestables se realiza neumonectomia (alta mortalidad)

Lesiones de esofago

Las perforaciones esofagicas en su segmento servical, toracico y abdominal son cosecuencia del
taruma penetrante, y del trauma cerrado con menor frecuencia. El mayor numero de lesiones por
trauma penetrante se encuentra en el esofago cervical. El trauma cerrado usualmente compromete
el esofago distal.

El sitio de la lesion y el tiempo trascurrido deyterminan las manifestaciones clinicas. El dlor es un

sintoma prominente; puede ser de localizacion abdominal, toracico o cervical dependiendo del
segmento comprometido. El px puede presentar fiebre, disfagia, disfonia o insuficiencia respiratoria;
en las perforaciones de esofago toracico puede encontrarse enfisema subcutaneo en el cuello o
auscultarse un chasquido toracico

Causas y localizacion:

- Iatrogenicas
- Cuerpo extraño
- Roturas espontaneas
- Traumatismos directos
- Post-operatoria
- Traumas penetrantes, enfisema cervical con neumomediastino o sin el
- Ensanchamiento del mediastino
- Neumotorax o hemotorax
- Fracturas costales
- Salida del contenido digestivo por drenaje de torax
- SNG libre en la cavidad pleural

Clinica:

- Dolor, Fiebre, Insuficiencia respiratoria 30%, Disfagia y odinofagia

- Cuál es la clínica del paciente que tiene una lesión esofágica; sobre todo alta? Va a
tener disfagia, odinofagia, hematemesis y hay que hacerle una Esofagograma no es más
que darle contraste oral y se le hacen radiografías; si el paciente hace una fuga de contraste
tiene una lesión de esófago y tiene que ser resuelta las primeras 72 horas. ¿Por qué? toda
lesión esofágica antes de las primeras 72 horas la mortalidad es de un 10% mientras que si se
opera después de las 72 horas; la mortalidad es de un 90%; el paciente hace una
mediastinitis. Imagínense que no hay nada más putrefacto que la boca y la vagina; y todo lo
que está en la boca; la saliva y alimentos; le está cayendo al mediastino.

Diagnostico:

- Endoscopia 90-100%
- Esofagograma en un 89%
- TAC: descubre aire en mediastino, colecciones hidroaereas periesofagicas, demostracion de
cmunicacion entre el esofago

Tratamiento:

- Medidas generales
- Quirurgico: inmediato, sutura y colgajos
- Desfuncionalizacion del esfago: CONTROVERSIAL
- Esofagectomias (orringer y stirling)
- Colgajos pleurales sin pericardio
- Colocacion de tubo en T
- Toracoscopia y toracostomia

TORACOTOMIA
DEFINICIÓN: procedimiento de invasión mínima en el que un tubo fino de plástico es insertado
dentro del espacio pleural el área entre la pared del tórax y los pulmones y puede estar adosado a un
aparato de succión para remover el exceso de fluido o aire. puede ser usado para administrar
medicamentos dentro del espacio pleural.

Técnicas de generación de imágenes tales como la tomografía computada (TAC) y el ultrasonido

(US) pueden ser usadas para ayudar a guiar los instrumentos del radiólogo de intervención.

Cuatro tipos de toracotomia: por trauma, de resucitacion, urgente y tardia

Toracotomia por trauma: Criterios:

 Paro cardiaco traumatico

 Hemotorax masivo
 Taponamiento cardiaco
 Embolismo aereo
 Hemorragia masiva
 Shock hipovolemico

Se realiza en la sala de emergencias y sus funciones son: Aliviar el taponamiento cardiaco,

Pinzamiento aortico y resucitacion cardiaca

Toracotomia de urgencia criterios

 Drenaje por tubo de torax mayor a 1000 Ml o mas

 Taponamiento pericardico
 Lesion traqueobronquial
 Heridas de corazon o sangre vasos
 Lesiones esofagicas

Toracotomia diferida

-Se realizan generalmente cuando hay un neumotórax retenido.

-Hemotorax coagulado

-Fistula broncopleural

-Lesiones traqueobronquiales y esofago no diagnosticada en fase aguda

-Pseudoaneurisma de aorta o grandes vasos

-Infeccion

Criterios de severidad de un traumatismo torácico:

-Más de dos costillas fracturadas

-Más de 65 años
-Dificultad respiratoria con taquipnea o hipoxemia >25 c/min (pulsos-oximetría <90%en elaire o <95%
con oxígeno).

-Insuficiencia circulatoria, donde hay una presión arterial sistólica mayor a 110 mmhg o una
disminución del 30%.

Indicaciones de toracotomia

Indicaciones agudas

 Taponamiento cardiaco
 Deterioro hemodinamico agudo
 Lesion vascular
 Escape de aire masivo
 Lesion traqueal, bronquial esofagica, grandes vasos

Indicaciones no agudas

 Hemotorax coagulado no evacuado

 Hernia diafragmatica
 Lesiones valvulares o septales
 Seudoaneurismas
 Fistulas
 Empiemas
 Hematomas intrapulmonar infectado
 Lesion traqueal o bronquial inadvertida
 Fistula traqueoesofagica

Qué le hacemos al paciente?

 Toracotomía resucitadora: esto se hace en quirófano; cuando el paciente lo están subiendo
y entra en paro; y se abre el tórax. La incisión de trauma para el tórax es una incisión
anterolateral no posterior. Y eso me da a mi cabida por lo menos a las estructuras de mayor
importancia. Hacemos un masaje cardiaco directo. ¿Dónde más hacemos este tipo de
toracotomía? En hemorragias masivas, en shock hipovolémico, se realiza de emergencia,
para aliviar el taponamiento cardiaco o para pinzar la aorta. Esto es lo que se conoce ahorita
como Cirugía Control de Dañoses una cirugía abreviada; porque el paciente está entrando
en lo que se llama la triada mortal. Entonces no da tiempo de hacerle la intervención
quirúrgica; sencillamente lo que se hace es drenar y pinzar; control de la hemorragia y control
de las secreciones; se manda el paciente a terapia abierto, pinzado; esperamos que el
paciente recupere sus signos vitales y se vuelve a intervenir; y se le hace la segunda fase de
la intervención; que es la reparación de los daños que tuvo.
 Indicaciones de la toracotomía de urgencia:
 Drenaje por tubo de tórax mayor que 1000 cc o más
 Taponamiento pericárdico
 Lesión traqueobronquial
 Heridas de corazón o grandes vasos
 Lesiones esofágicas
Todo paciente con lesión en línea media (arma blanco o de fuego) tienen que pensar en una
lesión aórtica y esofágica
 Indicaciones para una toracotomía diferida; para hacerle una limpieza de toda la cavidad
torácica.

Preguntas de clase del Doctor Vieira: