Estado actual de la Tomografía de Coherencia Óptica en el Estudio de la
Patología Macular
MARTÍN JUSTICIA A1, CINTRANO GURREA M1
(1) Licenciado en Medicina. Centro de Oftalmología Integral Dr. Cintrano.
INTRODUCCIÓN
Desde que en el año 1995 se comenzase a aplicar la tomografia de coherencia
óptica (OCT) en el estudio de la anatomía macular hasta el momento actual se
han ido descubriendo nuevas indicaciones, definiendo las aplicaciones
antiguas y conociendo las ventajas de esta revolucionaria técnica de
diagnóstico oftalmológico. El objeto de este articulo es analizar el estado
actual de esta técnica en el estudio de la patología macular.
PRINCIPIOS
La OCT es una técnica de diagnóstico por imagen de no contacto que precisa
de una mínima colaboración por parte del paciente. Para obtener imágenes
tomográficas de calidad es necesaria una pupila mayor de 3 mm y que no
exista opacidad de medios.
De un modo sencillo podría considerarse la OCT como «una ecografía con
luz» teniendo en cuenta que la elevada velocidad de la luz nos va a
proporcionar una resolución de 10 micras. La tomografia de coherencia óptica
se fundamenta en la interferometría de baja coherencia para obtener sus
imágenes y mediciones. El sistema emite unos pulsos lumínicos de corta
duración hacia un espejo reflectante que bifurca esos pulsos hacia el ojo y
hacia un espejo de referencia. La reflectividad recibida desde el ojo es
comparada con la emitida desde el espejo de referencia y procesada por un
detector que emite su información al monitor del ordenador que nos mostrará
la imagen final (fig. 2). Las imágenes obtenidas son el resultado de la
realización de 200 medidas de promedio en diferentes puntos de un eje
transversal. Cada medida muestra el comportamiento de un tejido frente a la
luz que recibe y se expresa en función de la reflectividad presente. La alta
reflectividad se representa con colores en el espectro blanco-rojo y expresa el
bloqueo total o parcial al paso de la luz, mientras que la poca o nula
resistencia de los tejidos al paso de la luz se representa con colores negro-azul
(fig. 1).
Fig. 1. Correlación entre imagen tomográfica y anatomía de la retina.
Fig. 2. Esquema que representa el fundamento de la OCT.
EDEMA MACULAR
Es en el edema macular de diferentes etiologías donde el estudio de la macula
nos parece imprescindible (10). Un cirujano cardiaco probablemente
diagnostique con exactitud mediante simple auscultación cardiaca una
estenosis de la válvula mitral, sin embargo nadie podría pensar que este
mismo cirujano plantease un tratamiento sin haber realizado previamente, al
menos, una ecografía cardiaca. No entendemos como algunos retinólogos
plantean, en el momento actual, tratamientos del edema macular sin obtener
previamente un estudio tomográfico de la macula (4). Y es que en el edema
macular la OCT nos va a proporcionar una información objetiva, mensurable
y transmisible tanto al paciente como a otros colegas (fig. 3). Se han realizado
estudios comparando la observación directa con lente de contacto del edema
macular y la OCT, de manera que cuando no existía edema macular (menos de
200 micras) o este era severo (más de 300 micras) existía buena correlación
entre ambas exploraciones , sin embargo, en los edemas maculares moderados
(200 a 300 micras) la exploración con lente resultaba mucho menos sensible
que la OCT (5).
Fig. 3. Mapa de espesor macular que muestra un severo engrosamiento a 3 y a 6 mm de la fóvea en
un edema macular diabético.
Edema macular diabético
Se han descrito tres patrones de edema macular diabético en OCT (4,5,7):
1. Edema macular tipo «esponja» con un engrosamiento difuso y generalizado
de la macula (fig. 4).
Fig. 4. Edema macular cistoide.
2. Edema macular tipo cistoide con formación de espacios quísticos no
reflectivos habitualmente localizados en la plexiforme externa (fig. 5).
Fig. 5. Edema macular tipo esponja.
3. Edema macular tipo desprendimiento retina neurosensorial en el cual existe
una clara separación entre la retina neurosensorial y la banda hiperreflectiva
correspondiente al epitelio pigmentario de la retina (fig. 6).
Fig. 6. Edema macular desprendimiento neurosensorial.
En la actualidad la OCT se emplea para valorar el resultado del tratamiento
del edema macular tanto con láser como quirúrgico; en un futuro será la
información obtenida mediante OCT la que marque tanto la indicación como
el tipo de tratamiento más adecuado en el edema macular diabético
sustituyendo a los criterios aun vigentes del EMCS (7).
Edema macular inflamatorio (Irvine-Gass)
En el edema macular inflamatorio los fluidos se van depositando
progresivamente en la capa plexiforme externa dando lugar a la formación de
espacios quísticos que se aprecian en la OCT como espacios no reflectivos
intrarretinianos algunos de gran tamaño, redondeados y bien delimitados que
dan lugar a un severo engrosamiento de la macula (figs. 7 y 8). La OCT
resulta muy útil a la hora de detectar tracciones vítreo-maculares que originan
edema macular cistoideo postquirúrgico tras cirugía de catarata con rotura
capsular y que normalmente no va a responder a tratamiento exclusivamente
médico.
Fig. 7. Edema macular cistoideo postquirúrgico (Irvine-Gass) se aprecia en la OCT espacios
quísticos de baja reflectividad.
Fig. 8. A la izquierda, edema macular quístico postquirúrgico antes del tratamiento. A la derecha,
el mismo caso tras una inyección de triamcinolona intravítreo. Abajo representación diferencial del
espesor macular antes y después del tratamiento.
Edema macular tras trombosis venosa
En la trombosis de la vena central de la retina el patrón de la OCT no difiere
del descrito en el edema macular diabético, de manera que la OCT resulta una
herramienta útil en el control evolutivo del proceso.
En las trombosis de rama la OCT proporciona un mapa topográfico que nos
permitirá localizar las zonas de mayor edema y plantear el tratamiento láser
sobre ellas (16) (fig. 9).
Fig. 9. Trombosis de rama venosa que origina edema macular localizado en el área superior de la
mácula.
COROIDOPATÍA CENTRAL SEROSA
La OCT es un test muy sensible para la detección de levantamientos serosos
de la retina neurosensorial, apareciendo una imagen de clara separación por un
espacio no reflectivo de la banda hiperreflectiva correspondiente al EPR y el
esto de la retina ,esta imagen diagnóstica de CCS se acompaña en ocasiones
de desprendimientos serosos del epitelio pigmentario de la retina (fig. 10).
Fig. 10. Coroidopatía central serosa. Espacio no reflectivo separando EPR y retina neurosensorial.
La cuantificación exacta de la separación inducida por líquido subrretiniano
que aporta la OCT la convierte en una herramienta fundamental a la hora de
controlar la evolución clínica de la enfermedad.
MEMBRANAS EPIRRETINIANAS
En la actualidad la prueba de diagnóstico más sensible para detectar
alteraciones en la interfase vítreo-macular es la OCT (6).
En la OCT la membrana epirretiniana aparece respondiendo a 2 patrones (3):
1. Patrón de adherencia global en el cual no existe separación entre la
membrana y la superficie retiniana, de manera que en la OCT se objetiva un
ensanchamiento de la banda hiperreflectiva interna con engrosamiento del
área macular secundario variable (fig. 12). Este patrón parece ser más
frecuente en las membranas epirretinianas primarias.
2. Patrón de adherencia focal en este patrón tomográfico la membrana
epirretiniana aparece como una línea hiperreflectiva de un grosor de 61 ± 28
micras que se dispone claramente separada de la superficie retiniana con
puntos focales de adherencia (fig. 11). Este patrón es más habitual en las
membranas epirretinianas secundarias.
Fig. 11. Membrana epirretiniana. Imagen lineal hiperreflectiva con varios puntos de anclaje a la
superficie retiniana.
El grosor retiniano medido por OCT que producen las membranas
epirretinianas se ha correlacionado con el pronóstico visual tras la cirugía (17)
(fig. 12).
Fig. 12. Membrana epirretiniana que da lugar a un marcado engrosamiento del área macular por
exudación secundaria.
AGUJERO MACULAR Y SDE DE TRACCIÓN VÍTREO-MACULAR
La OCT reproduce de forma precisa los diferentes estadios de formación del
agujero macular tales como agujeros lamelares, quistes maculares (8),
desprendimientos foveales del EPR o pseudoagujeros maculares (figs. 14-17).
Fig. 13. Seguimiento mediante OCT de una membrana antes y tras la cirugía.
Fig. 14. Tracción vítreo-macular y formación de agujero macular lamelar.
Fig. 15. Quiste intrarretiniano foveal.
Fig. 16. Desprendimiento foveal del EPR. Se objetiva también hialoides posterior desprendida y
opérculo libre.
Fig. 17. Agujero macular completo con engrosamiento macular en sus bordes.
La OCT aporta gran precisión a la hora de dividir los agujeros maculares en
los diferentes estadios descritos por Gass (fig. 18).
Fig. 18. Estadios del agujero macular.
La OCT detecta tracciones vítreo-maculares invisibles por oftalmoscopia en
un porcentaje elevado de ojos contralaterales a ojos afectos de agujero
macular.
La precisa información obtenida por OCT nos permite conocer el diámetro del
agujero macular o medir el fluido subrretiniano acumulado y por lo tanto
obtener un pronóstico previo a la cirugía.
Tras la cirugía del agujero macular la OCT evalua de manera exacta el cierre
del agujero macular, que se ha demostrado se produce a las 24 horas, así como
el restablecimiento de la anatomía macular (15).
Fig. 19. Desprendimiento seroso del EPR en DMAE.
DEGENERACIÓN MACULAR SENIL
Las imágenes obtenidas mediante la tomografía de coherencia óptica de la
DMAE resultan de gran ayuda en su diagnóstico y seguimiento.
En las formas no exudativas la OCT nos permite diferenciar con claridad
varias lesiones:
Drusas: aparecen como elevaciones localizadas de la banda
hiperreflectiva del EPR (fig. 20).
Placas de atrofia: en la OCT dan lugar a un aumento de la anchura de
la banda hiperreflectiva del EPR por una mayor penetrancia de la luz
debido a la pérdida de la densidad del complejo EPR-coriocapilar.
Desprendimientos de epitelio pigmentario: La banda hiperreflectiva del
EPR aparece sobreelevada, con un espacio no reflectivo en su interior
(fig. 19).
Cambios en el epitelio pigmentario: dan lugar a irregularidades y
fracturas de la linea hiperreflectiva externa.
Fig. 20. Drusas que en OCT aparecen como elevaciones localizadas en la banda del EPR.
En las formas exudativas la OCT presenta dos patrones:
En las membranas localizadas sobre el EPR se objetiva un
engrosamiento fusiforme de la hiperreflectividad característica del EPR
asociado en ocasiones a la presencia de fluido subrretiniano (figs. 21 y
22).
En las membranas localizadas por debajo del EPR la OCT muestra una
elevación de la banda hiperreflectiva externa (EPR) con un espacio no
reflectivo posterior correspondiente a fluido sub-epitelio pigmentario y
la mayoría de las veces con desprendimiento seroso neurosensorial (fig.
23).
Figs. 21 y 22. Lesiones hiperreflectivas fusiformes por encima de la banda del EPR con acúmulo de
fluido subretiniano que corresponden a sendas membranas neovasculares subretinianas.
Fig. 23. Acúmulo de fluido por debajo de la retina neurosensorial y levantamiento localizado del
EPR en una membrana neovascular por debajo del EPR (oculta).
Puliafito et al consideran la OCT una prueba muy sensible a la hora de evaluar
los resultados de los tratamientos aplicados en la neovascularización coroidea.
MISCELÁNEA
En miopía la OCT muestra una retina adelgazada, con placas de atrofia que
dan lugar a un aumento de la penetrancia de la luz (12) (fig. 25). La Oct se ha
mostrado muy útil para diagnosticar membranas neovasculares en miopes (fig.
24) así como desprendimientos planos de polo posterior de difícil diagnóstico
oftalmoscópico (11,14).
Fig. 24. Membrana neovascular miópica, se objetiva algo de fluido sobre la lesión así como mayor
penetrancia de la luz en los bordes de la membrana motivado por atrofia miópica.
Fig. 25. Adelgazamiento retiniano y penetrancia aumentada en una mácula de miopía magna.
Los nevus coroideos en OCT se aprecian como ensanchamientos de la banda
del EPR con bloqueo posterior (fig. 26).
Fig. 26. Nevus. Se aprecia banda hiperreflectiva externa ancha con bloqueo posterior al paso de la
luz.
Hemos obtenido en un caso de distrofia de conos y bastones una imagen
tomográfica consistente en un adelgazamiento del área macular con pérdida
del espacio no reflectivo de la capa de fotorreceptores (fig. 28).
En la distrofia viteliforme del adulto el material viteliforme da lugar a una
imagen que bloquea el paso de la luz dando lugar a un área no reflectiva por
debajo del EPR (fig. 27).
Fig. 27. Lesión no reflectiva bajo la banda hiperreflectiva del EPR en un caso de distrofia
viteliforme del adulto.
Fig. 28. Adelgazamiento del área macular y aspecto compacto de la representación tomográfica de
la mácula motivado por la desaparición de la banda poco reflectiva correspondiente a la capa de
fotorreceptores.
CONCLUSIONES
En cuanto a las indicaciones de la OCT en el momento actual pensamos que la
OCT es la prueba diagnóstica de primera elección en: Membrana
epirretiniana, Agujero macular, Síndromes de tracción vítreo-macular y
Síndrome de Irvine-Gass.
La OCT complementaría la información obtenida por angiografía y tendría un
valor extraordinario para hacer seguimiento evolutivo en Edemas maculares
de cualquier etiología (1,2), Membrana neovascular, Coroidopatía central
serosa y DMAE.
Cada mes aparecen nuevos artículos que describen las imágenes tomográficas
de diferentes patologías maculares, de modo que estas indicaciones actuales se
van a ver superadas en un futuro reciente sobre todo cuando se comercialicen
equipos de aun más alta resolución que los actuales.
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