Lupus Eritematoso Sistémico

Lupus Eritematoso Sistémico

Generalidades

Definición
Es una enfermedad autoinmunitaria en la que órganos, tejidos y células se dañan por la
adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios. Los mas importantes
son los que reaccionan con proteínas del núcleo celular llamados anticuerpos
antinucleares (ANA)

Epidemiología
Mas frecuente en mujeres que hombres. 9:1
80% de estas mujeres están en edad reproductiva

Etiopatogenia

La causa es desconocida
Se dice que es multifactorial y que puede haber alteración de:

Alteraciones inmunológicas
Predisposición genética
Influencia hormonal
Factores del medio ambiente

Anticuerpos
Los ANA son una familia de anticuerpos que reconocen diversas proteínas nucleares, se
encuentran en >95% de px con LES.
Aunque se encuentran distintos anticuerpos contra:

ADN
ARN
RNP (ribonucleoproteína)
Diversos elementos proteínicos
Sm (Smith)
Ro/SSA
La/SSB
 Anti DNA
Se dice que este complejo inmune es el mas importante y el mejor estudiado.
Se ha relacionado con el desarrollo de vasculitis y glomerulonefritis.

Complejos ADN-antiADN se han encontrado en riñón, articulaciones, plexos

coloides, etc.
Igual se dice que el ADN libre se puede fijar al colageno y a otros
componentes de la membrana basal, causando reacciones inmune en estos
sitios.

Igual hay anticuerpos para otras contra otros elementos:

Fosfolipidos
Fragmentos del complemento
Coagulación
Determiantes antigénicos en:
Membrana de eritrocitos
Plauqetas
Leucocitos (>linfocitos)
Tiroides
Neuronas

Los anticuerpos que hay en una persona es muy variable. Un sujeto puede tener ANA
positivos y no mostrar anticuerpos contra algunos de los antígenos específicos señalados
como el DNA, RNP, etc.

La mayoría de los pacientes con SLE presenta autoanticuerpos durante tres

años o más antes de manifestar los primeros síntomas de la enfermedad

Factores hormonales
Se sabe que aumenta la incidencia en edad reproductiva y disminuye durante la
menopausia. Igualmente en estas pacientes se han detectado anormalidades en el
metabolismo de los estrógenos. Se ha logrado identificar que el uso de anticonceptivos
de alto nivel de estrógenos pueden exacerbar la enfermedad

Este efecto hormonal igualmente se pone en manifiesto en personas con con cariotipo
XXY (síndrome de Klinefelter) tienen un riesgo mucho más alto de lupus eritematoso
sistémico.

Por lo que se dice que los estrógenos tienen un papel fundamental en el desarrollo de la
enfermedad.

Factores ambientales
 Luz UVB
Medicamentos (hidralazina, procainamida, isoniazida)
Infeccioso
Virus del Epstein Barr —> Importante
Tabaco
La exposición laboral prolongada al silicio
Ejemplo: inhalación de jabón en polvo o tierra durante actividades agrícolas

La Luz UV provoca exacerbación del lupus en 70% de los pacientes al incrementar la

apoptosis en los queratinocitos y otras células o al alterar el DNA y las proteínas
intracelulares de manera que se tornen antigénicas.

Medicamentos:
Los fármacos con mayor capacidad para inducir lupus son:

Hidralazina
Procainamida
Cloropromazina
Metildopa
Isoniazida
Minociclina

Por lo general, el cuadro clínico del lupus inducido por drogas (fármacos) es menos
severo que el LES idiopático

En resumen..
El LES se desarrolla en individuos:

1. genéticamente predispuestos (a nivel de varios genes),

2. bajo influencia hormonal propicia y
3. con regulación inmunológica lábil,

que es sometido a estrés por un agente ambiental, probablemente de índole diversa para
cada paciente,

Situación que conduciría a la ruptura de la tolerancia a los antígenos propios, a la

activación policlonal de los linfocitos B y T, con la consecuente producción de numerosos
autoanticuerpos, y a la expresión de diferentes ma nifestaciones clínicas

Cuadro Clínico
Estas son muy variables
Se caracteriza por periodos de remisión y exacerbación de actividad clínica y serológica.
Sintomas pueden ser muy leves o muy graves (hasta causar la muerte)

Cualquier órgano y sistema puede estar afectado, los mas frecuentes son:

Piel y mucosas
Articulaciones
Serosas
Elementos sanguíneos
Riñón
Sistema Nervioso

Manifestaciones Mucucutáneas
La dermatitis lúpica puede ser:

Agudo
Subagudo
Crónico

Aguda
El eritema agudo mas frecuente es el Exantema Fotosensible, sucede en la cara (mejillas y
nariz —> en alas de mariposa), es un poco elevado y escamoso en algunos pacientes.
Igualmente este eritema puede aparecer en pabellones auriculares, mentón, región en V
del cuello y tórax, tercio superior de la espalda y superficies extensoras de las
extremidades superiores.
Subaguda
Se caracteriza por lesiones extensas eritematoescamosas, anulares, aspecto
psoriasiforme. Usualmente sobre la parte posterior del tórax, brazos y cara.
Crónica
La dermatitis crónica mas frecuente es el Lupus Eritematoso Discoide. Esto se caracteriza
por lesiones circulares con bordes eritematosos, hiperpigmentados, escamosos y
ligeramente elevados con centros atróficos y despigmentados donde se destruyen de
manera permanente los apéndices dérmicos.

Tx —> Aplicación local de glucocorticoides y en la administración sistémica de

antipalúdicos. 5% de estas personas con padece lupus eritematoso sistémico.

En términos generales, los pacientes con estas manifestaciones son muy fotosensibles y
la mayoría tiene anticuerpos contra Ro (SSA)

Otras manifestaciones mucocutaneas:

Ulceras orales o nasales

Fenómeno de Raynaud
Púrpura palpable
Alopecia (Puede ser difusa o en zonas [areata])

Sistema musculoesquelético
Al inicio usualmente presentan:

Mialgias
Artralgias

Luego los pacientes evolucionan con lo siguiente:

Poliartritis intermitente
 Varía de leve a incapacitante
Se caracteriza por edema de tejidos blandos e hipersensibilidad en
articulaciones
Esta es similar a la AR, compromete las manos, muñecas, codos, rodillas,
tobillos y pies de manera simétrica. Se diferencia ya que esta no es erosiva
ni deformante, aunque en algunos casos si puede haber deformación (10%).
Dolor
Debilidad muscular
Importante tener en cuenta que el tratamiento con glucocorticoides
(frecuentemente) y con antipalúdicos (en raras ocasiones) provoca algunas
veces debilidad muscular; estos efectos adversos se deben distinguir del
lupus inflamatorio activo.

Serosas
Son afectadas en LES, presentan:

Pleuritis
Derrame pleural bilateral y de poca cantidad
Pericarditis
Manifestación cardiovascular + común)
Rara vez causa taponamiento cardiaco
Rara vez peritonitis

Elementos sanguíneos
Todos pueden estar afectados por esta enfermedad

Anemia (común)
Por enfermedades crónicas, o bien secundaria a hemólisis con prueba de
Coombs positiva
Secundaria a hemorragias, insuficiencia renal o al uso de medicamentos
Leucopenia
Linfopenia
Trombocitopenia
Alteraciones de la coagulación
Usualmente está causada por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.
Serologicamente se expresa como:
VDRL falso positivo
Anticoagulante lúpico
TTP prolongado
Manifestaciones Renales
Cerca de 50% de los pacientes tiene alteraciones en el sedimento urinario, aunque en
mas de 90% se encuentra algún tipo de daño en la biopsia renal.

Se puede presentar como:

Síndrome nefrótico
Síndrome nefrítico
Lesion Renal
En la mayor parte de los casos suele ser asintomático. Con alteraciones en el
análisis de orina con:
proteinuria
hematuria
cilindruri
con o sin elevación de la creatinina sérica.

Todo esto se acompaña por anticuerpos anti-DNA e hipocomplementemia.

La glomerulonefritis proliferativa difusa es la que tiene mayor riesgo de evolucionar a

insuficiencia renal y la que requiere tratamiento más agresivo.

Manifestaciones neurológicas
50% de los pacientes lo tienen. Los mas importantes son:

Crisis convulsivas,
encefalopatías difusas,
neuropatías,
infartos y hemorragias cerebrales,
 psicosis y
depresión

pueden presentar síntomas más leves, comocefalea tipo migraña, crisis de ansiedad y
trastornos de la conducta

Manifestaciones Cardiovasculares
Mas frecuente e importante —> Pericarditis. Otras:

miocarditis,
endocarditis con vegetaciones verrucosas no bacte rianas (Libman-Sacks) y
secuelas valvulares

Hígado
Aunque el compromiso del hígado es raro, puede encontrarse hepatomegalia y elevación
leve de las transaminasas.

Fertilidad
La fertilidad en las pacientes con lupus es normal. Durante los periodos de actividad de la
enfermedad ocurre amenorrea, esto se restablece en la etapa de remisión.
Abortos espontáneos y de la pérdida fetal es mayor de lo normal, sobre todo en presencia
de an ticuerpos antifosfolípidos
La presencia de anticuerpos anti-Ro indica la posibilidad de que se desarrolle lupus
neonatal y bloqueo cardiaco del niño,

Síntomas inespecíficos como fiebre, hiporexia, mialgias, artralgias,

 astenia, adinamia y pérdida de peso, son muy frecuentes al inicio del
padecimiento

Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la presencia de síntomas y signos de enfermedad generalizada
y de alteraciones serológicas, principalmentede AAN y de anticuerpos anti-DNA

El paciente debe de tener 4 de los 11 criterios, para poder distinguirse de otros pacientes
con otras enfermedades reumáticas y clasificarse como LES. De los cuales al menos uno
debería de estar en el apartado de manifestaciones clínica y al menos uno en el apartado
laboratorio.

El encontrar en un individuo múltiples autoanticuerpos sin síntomasclínicos

no debe considerarse diagnóstico de SLE, aunque tales personas corren un
riesgo elevado.

Criterios Diagnósticos
Presencia de anticuerpos
Otros exámenes:

Hemograma completa
Sedimentación globular
Examen general de orina
Creatinina
Depuración de creatinina
AAN
Anticuerpos anti-DNA
Cuantificación de proteínas del complemento

Estudios Histopatológicos

La biopsia de piel enferma revela depósitos de Ig en la unión dermoepidérmica

Biopsias renales para diagnosticar la nefritis lúpica
Biopsias de ganglios linfáticos, suelen llevarse a cabo para descartar infección o
neoplasias malignas

Tratamiento
Fármacos utilizados:

AINES
Antimaláricos
Glucocorticoides
Inmunosupresores

Manifestaciones leves —> AINES

Si no hay mejoría y progresa con artritis, serositis y manifestaciones mucocutáneas de

moderada intensidad —> Glucocorticoides + antimaláricos

Severo —> Glucocorticoides (Prednisona 1 a 2 mg/kg o bolos de 1g de metilprednisolona)

+ inmunosupresores para tratar de suprimir la actividad de la enfermedad.

Inmunusupresores:

azatioprina,
ciclofosfamida,
ciclosporina A,
metotrexato y
micofenolato de mofetil