HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
1. FORMACIÓN Y UTILIDAD:
La glucosa sanguínea se va uniendo a la hemoglobina de forma no enzimática e irreversible
durante los 120 días de vida de los hematíes. Por tanto, la concentración de la hemoglobina
glicosilada (HbA1c) es proporcional a la concentración plasmática media de glucosa durante
ese período de tiempo (6-12 semanas previas).
Los valores normales oscilan entre el 4 y el 6,5%. Su principal utilidad es que contribuye a
monitorizar de forma global la glucemia en el paciente diabético y sirve de guía al
tratamiento, ya que es un excelente predictor de progresión de las complicaciones. De esta
forma, cuando la HbA1c media anual supera en 1,7 veces el límite superior (> 12%), se
producen complicaciones en la mayoría de casos. Asimismo, se considera que, cuando su
valor es superior al 7% en dos determinaciones consecutivas, debe plantearse un cambio
en la estrategia de tratamiento de la diabetes, siempre y cuando el beneficio a largo plazo
de la disminución de complicaciones micro- y macrovasculares supere el riesgo de
hipoglucemia a corto plazo.
2. FORMAS DE LA HEMOGLOBINA
La forma adulta de la hemoglobina normal (α2β2), conocida como HbA, es tan solo una de
las diversas formas normales que están presentes durante la vida prenatal y posnatal.
Algunas de estas otras hemoglobinas contienen cadenas similares a las cadenas α (p. ej., α
y ζ) o a las cadenas β (p. ej., β, γ, δ y ε), mientras que otras presentan modificaciones
postraduccionales. Los tres genes de las cadenas similares a α (todos codifican 141
aminoácidos) se agrupan en el cromosoma 16: en el extremo 5’ del grupo está el gen de una
cadena ζ, seguido por dos para la cadena α. También hay seudogenes para ζ y α. Los cinco
genes de las cadenas similares a β (todos los cuales codifican 146 aminoácidos) están
agrupados en el cromosoma 11: comenzando en el extremo 5’ hay uno para ε, seguido por
dos para γ (γG codifica glicina en la posición 136, y γA alanina), uno para δ y otro para β.
También hay un seudogén para β. Una región de control del locus regula la expresión de
estas cadenas similares a β durante el desarrollo.
Las cuatro hemoglobinas prenatales (tabla 29-1) están formadas por diversas
combinaciones de dos cadenas similares a α (p. ej., α y ζ) y dos cadenas similares a β (p. ej.,
ε y γ). En fases muy tempranas de la vida, cuando la eritropoyesis se produce en el saco
vitelino, los productos de la hemoglobina son las tres hemoglobinas embrionarias. Cuando
la eritropoyesis pasa a realizarse en el hígado y el bazo, aproximadamente a las 10 semanas
de gestación, el producto de hemoglobina es la hemoglobina fetal, o HbF (α2γ2). Los
eritrocitos que contienen HbF tienen mayor afinidad por el O2 que los que contienen HbA,
debido a las propiedades especiales de las cadenas γ. La sangre del recién nacido contiene
HbA y HbF; esta última disminuye gradualmente cuando el lactante tiene 1 año de edad
hasta alcanzar las concentraciones mínimas que son características del adulto (raras veces
>1-2% de la hemoglobina total). Cuando se produce una sobrecarga intensa del sistema
eritroide, como en la hemólisis intensa, la insuficiencia de la médula ósea o la recuperación
después de un trasplante de médula ósea, los precursores eritroides inmaduros pueden
verse obligados a madurar antes de que se hayan diferenciado lo suficiente para producir
HbA. En estas condiciones pueden aumentar mucho las concentraciones circulantes de HbF.
En algunos casos hereditarios la HbF persiste en el adulto, sin consecuencias clínicamente
importantes.
Incluso la sangre del adulto contiene varias hemoglobinas minoritarias normales (tabla 29-
2), que suponen el 5-10% de la hemoglobina sanguínea total. En la hemoglobina HbA2
(∼2,5% de la hemoglobina total), las cadenas δ sustituyen a las cadenas β de la HbA. Aunque
se desconoce la importancia fisiológica de la HbA2, las cadenas δ reducen la precipitación
de la hemoglobina drepanocítica. Las otras tres hemoglobinas minoritarias se deben a la
glucosilación no enzimática de la HbA. Se forma HbA1a, HbA1b y HbA1c cuando la glucosa-
6-fosfato intracelular reacciona con los grupos aminoterminales de las cadenas β de la HbA.
En la diabetes mellitus mal controlada, una enfermedad que se caracteriza por disminución
de la insulina o de la sensibilidad a la insulina (v. cuadro 51-5) están elevadas las
concentraciones sanguíneas de glucosa y, con ellas, las concentraciones intracelulares de
glucosa-6-fosfato. En consecuencia, la HEMOGLOBINA GLUCOSILADA puede representar el
10% o más de la hemoglobina total. Como la glucosilación de la hemoglobina es irreversible,
y como el eritrocito tiene una media de vida de 120 días, las concentraciones de estas
hemoglobinas glucosiladas tienen utilidad clínica para evaluar el control a largo plazo de
la glucemia en diabéticos.
Hay numerosas hemoglobinas anormales, la mayoría de las cuales están producidas por
sustituciones de un único aminoácido en una de las cadenas polipeptídicas. Una de las que
tiene más importancia clínica es la HbS, o hemoglobina drepanocítica, en la que una valina
sustituye al glutamato que normalmente está presente en la posición 6 de la cadena β.
Aunque la HbS oxigenada tiene una solubilidad normal, la HbS desoxigenada presenta
aproximadamente la mitad de solubilidad que la HbA desoxigenada. En consecuencia, en
entornos con poco O2, la HbS puede cristalizar en fibras largas, lo que da a los eritrocitos un
aspecto similar a una hoz (drepanocitos o eritrocitos falciformes). Los drepanocitos pueden
interrumpir el flujo sanguíneo en vasos pequeños, lo que produce muchos de los síntomas
agudos de la «crisis drepanocítica», como dolor, insuficiencia renal, hemorragias retinianas
y necrosis ósea aséptica. Además, los drepanocitos son propensos al hemólisis (media de
vida < 20 días), lo que produce una anemia hemolítica crónica.
3. LABORATORIO:
3.1. VALORES NORMALES:
Adultos/niños no diabéticos: 4 a 5.9%
Buen control diabético: < 7%
Control diabético aceptable: 8 a 9%
Mal control diabético: > 9%
3.2. INDICACIONES:
Esta prueba se utiliza para diagnosticar y dar seguimiento al tratamiento de la diabetes.
Cuantifica la cantidad de HbA1c en sangre y proporciona un índice preciso a largo plazo del
grado de glucemia promedio del paciente.
3.3. EXPLICACIÓN DE LA PRUEBA:
En adultos, cerca del 98% de la hemoglobina en los eritrocitos (GR) corresponde a
hemoglobina A. Alrededor de 7% de la hemoglobina A consiste en un tipo de hemoglobina
(HbA1) que puede unirse con solidez a la glucosa en un proceso llamado glucosilación;
cuando ésta se presenta, no es reversible con facilidad.
La HbA1 está constituida por tres componentes: A1a, A1b y A1c. La HbA1c es el componente
que se une de modo más intenso a la glucosa, por lo que la medición de HbA1c proporciona
los datos de mayor precisión, ya que contiene la mayor parte de la hemoglobina glucosilada.
Si se cuantifica la HbA1 total, su valor es 2 a 4% más alta que el componente HbA1c.
A medida que el eritrocito circula, combina su HbA1 con cierta cantidad de glucosa de la
circulación sanguínea para formar glucohemoglobina (GHb). La cantidad de GHb depende
de la cantidad de glucosa disponible en sangre durante los 120 días de vida de los GR. En
consecuencia, la determinación de la cifra de GHb refleja la cantidad de azúcar en sangre
promedio en un periodo de 100 a 120 días antes de la prueba. Cuanto más esté expuesto el
eritrocito a la presencia de glucosa, mayor será el porcentaje de GHb. Una ventaja
importante de esta prueba es que la muestra puede tomarse en cualquier momento, dado
que no se ve afectada por variaciones de corto plazo (p. ej., ingestión de alimentos, ejercicio,
estrés, hipoglucemiantes, colaboración del paciente). También es posible que los valores de
glucosa muy altos en el corto plazo produzcan una elevación de la elevación del GHb;
empero, por lo general el grado de elevación no es resultado de una cifra alta transitoria,
sino de un incremento moderado persistente durante la vida completa del eritrocito.
Al igual que la GHb, la glucosa puede unirse de manera no enzimática a las proteínas en
proporción al grado promedio de glucosa en sangre. La proteína glucosilada es estable
hasta su degradación. No debe olvidarse que el tiempo de vida promedio de un glóbulo rojo
(y con éste de la GHb) es de 120 días. La GHb puede por tanto no reflejar cambios más
recientes en los valores de glucosa. Puesto que la tasa de intercambio de las proteínas es
mucho más rápida que la de la hemoglobina, la medición de las proteínas glucosiladas
(como la albúmina glucosilada) o fructosamina proporciona información más reciente
acerca de las cantidades de glucosa. Las proteínas glucosiladas reflejan un promedio de la
cifra de glucemia en los últimos 15 a 20 días. Aunque un solo resultado inicial de la proteína
glucosilada tal vez distinga un control bueno de glucosa de uno pobre o malo, una valoración
serial puede representar una indicación mucho mejor del control de glucosa.
La prueba de GHb o de proteínas glucosiladas es en particular benéfica en los siguientes
casos:
1. Valoración del éxito del tratamiento para control diabético y cumplimiento del paciente.
2. Comparar y contrastar el éxito de formas pasadas y nuevas de tratamientos de control
diabético.
3. Determinar la duración de hiperglucemia en pacientes con diabetes de reciente
diagnóstico.
4. Proporcionar un cálculo sensible del desequilibrio de glucosa en pacientes con diabetes
leve.
5. Individualizar los regímenes de control diabético.
6. Proporcionar cierta recompensa a muchos pacientes cuando la prueba muestra un buen
control diabético.
7. Valorar al paciente diabético cuyos valores de glucosa cambian significativamente de un
día a otro (diabetes inestable).
8. Diferenciar de la hiperglucemia de largo plazo en pacientes no diabéticos (p. ej., estrés
reciente o infarto de miocardio [IM]) y diabéticos (en quienes la glucosa ha estado elevada
de manera persistente).
Puede establecerse un diagnóstico de diabetes DM con base en los resultados de dos
pruebas (glucemia en ayuno y PTG) realizadas en dos días separados, pero cercanos
temporalmente. La American Diabetes Association (ADA), la Inernational Diabetes
Federation y la European Association for the Study of Diabetes indican que, siempre que
sea posible, deben usarse dos pruebas anormales de GHb en lugar de la glucosa en ayuno y
la PTG.
Por medio de un cálculo relativamente simple, la GHb puede correlacionarse de manera
precisa con el valor diario de glucosa plasmática media (GPM), la cifra promedio de glucosa
a lo largo del día. Esto ha tenido gran utilidad para los diabéticos y los profesionales del
cuidado de la salud a su cargo para determinar y establecer sus objetivos glucémicos diarios.
Existe una relación lineal entre la A1c (GHb) y la GP:
GPM = (35.6 x GHb) – 77.3
actualidad existen booksmedicos.org varios estudios en curso diseñados para identificar y
documentar la precisión de ecuaciones matemáticas simples para convertir con facilidad la
GHb en GPM.
