I- Caso de Trastorno de Estrés postraumático (TEPT)
Sujeto, motivo de consulta e historia del problema
La paciente MPC de 35 años de edad, está casada y no tiene hijos. Es licenciada y tiene
trabajo estable. Acude a consulta debido a que presentap una intensa sintomatología a raíz de
haber estado expuesta a una experiencia traumática intencionada en un pasado reciente
(atentado del 11 de marzo de 2004, Madrid-España).
El día del suceso, la paciente experimenta disociación y confusión. Es capaz de relatar los
hechos vívida y detalladamente, aun cuando dice tener ciertos vacíos de memoria que ha
completado con la información vertida por los medios de comunicación. Su relato es
secuenciado y va desde el momento de las explosiones, pasando por su salida de la estación
de trenes hasta cuando ya se encuentra acompañada en otro lugar de la ciudad.
Refiere que los síntomas de reexperimentación, evitación y activación comienzan el día
siguiente al suceso. También presenta síntomas de hiperactivación (como tensión muscular)
y despersonalización. A los doce días comienzan pesadillas semanales con gran malestar
psicológico.
Recibe tratamiento médico el mismo día del atentado. Se instaura un tratamiento
farmacológico consistente en 3 mg diarios de bromazepan y 5 mg. de diacepam. Se le otorga
la baja laboral y recibe tratamiento psicológico durante 11 sesiones (frecuencia semanal y 45
minutos de duración) consistentes en varias sesiones de descarga emocional y seguimiento
posterior. Simultáneamente asiste a tres sesiones de grupo a lo largo de una semana. Tras la
segunda sesión de grupo intenta hacer una exposición no dirigida a la estación de trenes de
cercanías de Alcalá de Henares en la que fracasa y se marcha con un gran malestar
psicológico, episodio de llanto y alta activación fisiológica.
Un mes antes de acudir a nuestra consulta recibe el alta médica. Esta situación se
mantiene sólo por quince días, ya que por recomendación del profesional del sistema de Salud
Mental atendiendo a su queja de agobio laboral, pide la baja laboral de nuevo, situación en
la que se encuentra actualmente.
Durante los dos meses transcurridos entre el suceso traumático y el momento actual la
intensidad de los síntomas de reexperimentación y evitación ha ido en aumento, así como la
sintomatología depresiva.
La situación previa al evento traumático, aunque estable, se caracterizaba por la presencia de
dos acontecimientos vitales estresantes de próxima resolución: un evento de evaluación
laboral y la realización de una transacción comercial de envergadura. Ambas situaciones
fueron valoradas por la paciente como muy importantes y trascendentales en su vida.
Evaluación — Entrevista clínica Al acudir a nuestro servicio, la paciente refiere la siguiente
sintomatología de aparición posterior al suceso traumático, que interfiere de forma
significativa en todos los ámbitos de su vida (personal, familiar y laboral).
• Reexperimentación:
Recuerdos recurrentes e intrusivos compuestos por imágenes visuales y olores, pesadillas,
flashbacks, malestar psicológico intenso y respuestas fisiológicas ante estímulos externos que
le recuerdan el suceso traumático.
• Evitación: Evitación de estímulos asociados al trauma: no monta en tren, ni en metro, evita
las noticias referidas a la situación vivida y otras similares.
• Embotamiento afectivo: Falta de muestras de cariño, inapetencia sexual y falta de
comunicación íntima con su pareja; además, la falta de reactividad emocional abarca la
totalidad de las situaciones placenteras.
• Activación fisiológica y dificultades de sueño.
Dificultades para conciliar y mantener el sueño, tensión muscular y problemas de
concentración. Refiere grandes dificultades para estudiar. No presenta hipervigilancia. Es
relevante la aparición de un ritual diario, que la paciente llamó “pasar la película” a la hora
de irse a la cama, consistente en repasar los recuerdos del evento traumático, lo que implica
irse a dormir con un estado de activación elevado.
• Sintomatología depresiva: Frecuentes episodios de llanto, estado de ánimo triste la mayor
parte del día, pérdida de la capacidad para el placer, reducción total del interés o deseo sexual,
problemas para conciliar el sueño, falta de energía, baja autoestima, sentimientos de
desesperanza, inutilidad que se hacen más evidentes en el momento en que vuelve al trabajo,
aunque abarcan también las tareas cotidianas. En relación a la resolución de los
acontecimientos vitales estresantes próximos, la paciente refiere sentimientos de
incapacidad, temor y agobio. Problemas de concentración y capacidad disminuida para
pensar y quejas de falta de memoria.
• Sentimientos de culpa: La paciente no se reconoce como víctima de la situación, y se
siente culpable por no haber ayudado a los que ella considera verdaderas víctimas del suceso.
“No me veo víctima porque yo estoy bien”. No refiere rabia.
En las entrevistas de evaluación se indaga, junto con los datos anamnésicos, la presencia de
variables que median en el daño psicológico que un suceso traumático puede producir. En
este sentido, la paciente refiere especial malestar y preocupación ante la necesidad de resolver
dos acontecimientos vitales próximos, estando especialmente preocupada por una evaluación
laboral. Como factores protectores al TEPT se encuentra un adecuado apoyo social y
ausencia de traumas previos. La paciente refiere eficacia percibida previa al suceso
traumático, con ejemplos diversos de su capacidad de afrontar y resolver problemas, sin
embargo, en la actualidad refiere fuerte sensación de incapacidad e ineficacia frente a
mínimas dificultades y se confirma con su queja de agobio cotidiano.
Diagnóstico
De acuerdo con el DSM-IV TR la paciente presenta un Trastorno de Estrés Postraumático y
un Episodio Depresivo Mayor.
Objetivos terapéuticos
Se definen los siguientes objetivos terapéuticos:
a) Eliminar las pesadillas y flashbacks
b) Adoptar hábitos adecuados de inicio del sueño.
c) Desasociar el ritual de recuerdo con el momento de meterse en la cama. d) Promover el
reconocimiento como víctima.
e) Validar intentos restauradores como solicitar indemnizaciones.
f) Psicoeducar a la pareja sobre el TEPT y para que reconozca, facilite y refuerce las mejorías
de la paciente. Tratamiento de un caso de trastorno por estrés postraumático con EMDR
dentro de un marco cognitivo-conductual.
g) Involucrar a la pareja en determinadas tareas del tratamiento (como la detección de
estímulos agradables en su entorno, la realización de actividades placenteras, exposiciones
in vivo al metro, etc.).
h) Reprocesar los sentimientos de culpa.
i) Fomentar tareas de autocuidado.
j) Permitir el acercamiento normal a aquellos elementos que le provocan malestar y
reexperimentacion y que han sido objeto de evitación. Prioridad sobre elementos cotidianos
que le afectan en las actividades diarias como la elaboración de comidas y ser capaz de ver
las noticias de la televisión.
k) Facilitar psicoeducación para que no evite, ni combata, los flashbacks.
l) Realizar psicoeducación sobre cómo gestionar el apoyo social existente.
m) Recuperar el grado de acercamiento afectivo y el nivel de actividad sexual que la paciente
tenía con su pareja antes del evento traumático.
n) Restablecer el estado de atención y concentración preexistente al atentado y necesarios
para que la paciente pueda estudiar y se sienta segura para presentarse al evento de
evaluación.
o) Resolver la situación vital estresante de tipo comercial.
p) Validar y movilizar las estrategias de afrontamiento preexistentes en la paciente ante
situaciones de evaluación previas.
q) Potenciar la atribución interna de logros y los sentimientos de competencia y autoeficacia.
r) Reanudación de la actividad laboral.
s) Ser capaz de utilizar el metro como medio de transporte.
t) Ser capaz de utilizar el tren como medio de transporte a su centro de trabajo.
